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Jean-Christophe Letard
1
,
Denis Sautereau
2
,
Jean-Marc Canard
3
,
Laurent Palazzo
4
Franois Cessot
2
Bertrand Napolon
5
Christian Boustire
6
Ultrasonographie clinique
abdominale et digestive
(1) Polyclinique de Poitiers, les Hospitalires
42, rue Saint-Simplicien F-86000 Poitiers
(2) Service dHpatogastroentrologie
Hpital Universitaire Dupuytren
2, avenue Martin-Luther-King F-87042 Limoges Cedex
(3) 96, boulevard du Montparnasse F-75014 Paris
(4) 30, rue dAstorg F-75008 Paris
(5) 35, rue Bataille F-69008 Lyon
(6) Les Santonniers 2, Bt. A 6, alle Robert-Govi F-13400 Aubagne
.
3
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Sommaire
PRFACE
INTRODUCTION
LE FOIE
A Anatomie du foie 00
B Les hpatopathies non-cirrhotiques 00
C La cirrhose et lhypertension portale (HTP) 00
D Les tumeurs bnignes du foie 00
E Les lsions kystiques du foie 00
F Les tumeurs malignes secondaires du foie 00
G Les tumeurs malignes primitives du foie 00
H Le Doppler hpatique 00
LES COLLECTIONS LIQUIDIENNES
A Les collections liquidiennes intra-hpatiques 00
B Les collections liquidiennes juxta-hpatiques 00
C Les autres images intra-hpatiques 00
LES VOIES BILIAIRES
A Anatomie de larbre biliaire 00
B Pathologie bnigne des voies biliaires 00
C Les cholcystites 00
D Les tumeurs bnignes de la vsicule biliaire 00
4
E La lithiase de la voie biliaire principale 00
F Les tumeurs malignes des voies biliaires 00
G Conduite tenir devant une augmentation de la gamma GT 00
H Causes des ictres cholestatiques 00
I Piges chographiques dans lanalyse de larbre biliaire 00
LE PANCRAS
A Anatomie des vaisseaux de la partie suprieure de labdomen
et du pancras 00
B Les pancratites 00
C Les tumeurs kystiques pancratiques 00
D Le cancer du pancras 00
E chographie interventionnelle pancratique 00
LA RATE
A La splnomgalie 00
B Hmatome sous-capsulaire et kystes splniques 00
LES REINS
A Les calculs rnaux et lhydronphrose 00
B Les kystes rnaux 00
C La pylo-nphrite aigu 00
D Les tumeurs bnignes et malignes du rein 00
E Les tumeurs malignes de la prostate et de la vessie 00
LE TUBE DIGESTIF
Gnralits 00
Sommai re
5
LA RGION PIGASTRIQUE
A Mthode dexamen de la rgion pigastrique 00
B Les tumeurs gastriques 00
C Les ulcres 00
D La stnose du pylore 00
E Les gastrites 00
LA RGION ILO-CCALE
A Mthode dexamen de la rgion ilo-ccale 00
B Le syndrome appendiculaire 00
C Ladnolymphite msentrique 00
D Les ilites terminales 00
E Les tumeurs malignes appendiculaires 00
LE CLON ET LINTESTIN GRLE
A Les tumeurs coliques et les polypes 00
B Les colites 00
C Les diverticuloses sigmodiennes 00
D Locclusion intestinale 00
E Les carcinoses pritonales 00
LES AUTRES MASSES ABDOMINALES
LES DOULEURS ABDOMINALES RCURRENTES
DE LENFANT
LES MINI-SONDES DENDOSONOGRAPHIE
Sommai re
Cet ouvrage a t ralis sous lgide de la commission Techniques
dImagerie de la SFED
Le principe de lchographie rside dans la rflexion dun faisceau dultrasons sur les interfaces des diffrents
organes. Le message ultrasonique vibratoire rflchi est ensuite transform en un message lectrique qui permet
la construction dune image en noir et blanc. Les lments de faible masse (parenchymes, liquides) sont gris
noirs et les structures plus solides (os, calcifications, parois) naviguent dans lchelle des blancs. En cas dobs-
tacle trs solide, les ultrasons sont en quasi-totalit rflchis crant en arrire de lobstacle, un vide chographique
appel cne dombre . A loppos, si le faisceau dultrasons traverse une structure liquide, lacclration des
ultrasons se manifeste sous la forme dune augmentation de la brillance ( renforcement postrieur ).
ALN ditions ISBN : 2-914703-13-9
127, rue St Dizier 54000 Nancy EAN : 9782914703130
En application de la loi du 11 mars 1957 (art. 41) et du Code de la proprit intellectuelle du 1
er
juillet 1992, toute
reproduction partielle ou totale usage collectif de la prsente publication est strictement interdite sans lautorisation expresse
de lditeur.
Il est rappel cet gard que lusage abusif et collectif de la photocopie met en danger lquilibre conomique des circuits
du livre.
ALN
d i t i o n s
L
interprtation de limagerie mdicale est souvent considre comme oprateur-dpendant . En
effet, limagerie doit sintgrer dans une dmarche, la fois diagnostique et thrapeutique qui
fait appel la connaissance pralable indispensable des donnes pidmiologiques, cliniques, tiolo-
giques, anatomiques des pathologies recherches.
Limagerie chographique nchappe pas cette rgle avec, en plus, des facteurs limitant lis lcho-
gncit du patient. Lvolution technologique dans ce domaine, avec les sondes multi-frquences, le
formatage prcis du faisceau US, lmission composite, les larges bandes passantes, le codage num-
rique et diverses filtrations, a permis de rduire le nombre de patients non-analysables.
Cet ouvrage dont le matre duvre est le D
r
Jean-Christophe Letard, rpond tout fait ce que lon
pourrait dnommer limagerie intgre . On retrouve au sein de cet ouvrage des donnes cliniques,
anatomiques, tiologiques de diffrentes pathologies. Limagerie chographique est intgre dans un
cadre de hirarchisation et de complmentarit des autres explorations complmentaires. Des orien-
tations thrapeutiques sont proposes par les auteurs afin daider le clinicien.
Ce travail a fait appel lexpertise de plusieurs auteurs dans leur domaine dexcellence pour rpondre
au mieux aux proccupations des cliniciens.
On ne peut que fliciter, lauteur davoir su, avec prcision mais sans exhaustivit, placer limagerie
chographique au cur des explorations digestives et, par la mme, prouver son rle indispensable.
Les hpato-gastroentrologues doivent sintresser lchographie, lenseigner et participer lvolu-
tion technologique de cette discipline. Larrive des produits de contraste va probablement donner un
renouveau lchographie en rduisant le nombre dexamens non-contributifs et en modifiant la prise
en charge. Soyons prsents dans lchographie du futur !
P
r
Denis Sautereau
7
{
Prface
PRINCIPE DE LCHOGRAPHIE
Lchographie est la technique dinvestigation qui est programme en premire intention lorsque lon
suspecte une pathologie abdominale, car les sondes en temps rel permettent une exploration dyna-
mique, rapide et non-invasive. Son intrt, dans ltude de la pathologie abdominale et digestive, est
incontestable. Cependant, les informations fournies par lchographie abdominale napparaissent pas
toujours suffisantes aux chographistes et constituent, trop frquemment, un prambule la ralisa-
tion dautres examens.
Le principe de lchographie rside dans la rflexion dun faisceau dultrasons sur les interfaces des
diffrents organes. Le message ultrasonique vibratoire rflchi est ensuite transform en un message
lectrique qui permet la construction dune image en noir et blanc. Les lments de faible masse
(parenchymes, liquides) sont gris noirs, et les structures plus solides (os, calcifications, parois) navi-
guent dans lchelle des blancs. En cas dobstacle trs solide, les ultrasons sont rflchis en quasi-tota-
lit, crant en arrire de lobstacle un vide chographique appel cne dombre . A loppos, si le
faisceau dultrasons traverse une structure liquide, lacclration des ultrasons se manifeste sous la
forme dune augmentation de la brillance ( renforcement postrieur ).
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9
{
Introduction
PRINCIPE DE LCHOGRAPHIE
>
{
L
e parenchyme hpatique normal est constitu de traves dhpatocytes spars par les cellules
endothliales de lespace vasculaire. Ces traves sont disposes en rayons et confluent vers la veine
centro-lobulaire, elles sont aussi disposes de faon sphrique avec, entre chaque lobule, les espaces
portes dans lesquels cheminent les branches de lartre hpatique, de la veine porte et les canaux
biliaires. Les cellules endothliales forment les sinusodes hpatiques qui sont une frontire vasculaire
entre le foie et les autres organes. Lanalyse du foie seffectue en inspiration profonde, sa face antro-
suprieure est lisse et convexe, divise en deux par le ligament falciforme qui fixe la glande hpatique
au diaphragme et la paroi en avant (image hyperchogne arrondie sur une coupe transversale
haute). Le bord hpatique libre contient le ligament rond tendu entre la branche porte gauche et lom-
bilic. Ce ligament rond est situ la face infrieure du foie sur les coupes rcurrentes basses, sous la
forme dune structure linaire chogne. La face postrieure est verticale, elle adhre la paroi pos-
trieure par le ligament coronaire et latralement par les ligaments triangulaires. Le foie est entour
dune capsule qui apparat sous forme dun liser hyperchogne rgulier et dpaisseur constante
(capsule de Glisson et pritoine). Il est compos dchos homognes rgulirement rpartis, au milieu
desquels apparaissent les structures vasculaires et ligamentaires. Sa tonalit est uniforme, de la surface
la profondeur, sans modification de lchelle des gris et du gain en profondeur. Le dbit sanguin
hpatique reprsente 25 % du dbit cardiaque (800 mL/mn 250), dont 80 % dans la veine porte et
20 % dans lartre hpatique. Le tronc porte est bien individualis au niveau du hile par des coupes
obliques 45, son diamtre varie de 8 15 mm et ses parois sont soulignes par un liser hyper-
chogne. Les branches de division portale sont tudies en coupes sous-costales rcurrentes ou inter-
costales. La voie biliaire principale est une structure canalaire rflchissante de 4 6 mm de diamtre,
situe en avant du tronc porte quelle croise sa partie basse. Lartre hpatique chemine aux cts
de la voie biliaire (intrt du Doppler). Les veines sus-hpatiques, facilement reconnaissables en rai-
son de labsence de paroi propre, sont postrieures et visualises par des coupes rcurrentes, obliques
et sous-costales. Leur calibre est habituellement de 5 mm 2 cm de leur abouchement cave. Lana-
lyse du foie comprend ltude de la flche hpatique qui se mesure cliniquement par la percussion et
la palpation. gauche : elle ne doit pas dpasser 10 11 cm, droite : la mesure est effectue au
niveau de la ligne mdioclaviculaire (12 13 cm), le foie droit ne dbordant pas sous le ple infrieur
du rein droit. La mesure de langle marginal infrieur doit tre infrieur 45 au niveau du lobe
gauche et infrieur 75 au niveau du foie droit, cela permet de diffrencier une hpatomgalie dune
ptose ou verticalisation hpatique.
G n r a l i t s
Le foie
11
12
Anatomi e du foi e
>>
A Anatomie du foie
1. Segmentation hpatique.
Lobe gauche est constitu des segments II + III.
Le segment IV (lobe carr) est situ entre le lobe gauche et le foie droit.
Le foie droit est constitu des segments V et VIII (antrieur droit) et de segments VI et VII (post-
rieur droit).
Le segment I (lobe caud) est vascularis par diverses branches de la veine porte et de la veine cave
infrieure. Il augmente de taille en cas de syndrome de Budd-Chiari, son drainage se fait par plusieurs
canaux hpatiques. Il est situ entre : en avant, la bifurcation portale et le sillon veineux dArantius ;
en arrire, la capsule postrieure du foie.
2 4 3
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1
13
Tronc porte et veine msenterique suprieure : aspect normal
Pdicule hpatique : aspect normal
Anatomi e du foi e
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13 12
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Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
>
La statose est un motif de consultation frquent pour augmentation de la gamma GT et des trans-
aminases avec un foie hyperchogne. Elle traduit un dsquilibre entre la synthse hpatocytaire des
triglycrides partir dacides gras et leur scrtion hors des hpatocytes sous la forme des triglyc-
rides. La statose est le plus souvent macro-vacuolaire, asymptomatique (alcoolisme, obsit, court-
circuit intestino-jjunal, nutrition parentrale, malnutrition, diabte, cushing, dysthyrodie). La cause
la plus frquente est la prsence dune dyslipidmie. La statose micro-vsiculaire a une symptoma-
tologie bruyante (douleurs, vomissements), son volution est parfois fatale. Il sagit dun dysfonction-
nement mitochondrial aigu (statose aigu gravidique, infection virale, mdicaments hpato-toxiques,
syndrome de Reye, statose spongiocytaire du virus de lhpatite virale delta). Lorsquelle est prsente,
la statose hpatique micro-vsiculaire est rversible (hyperchognicit diffuse sans attnuation des
chos en profondeur), elle prcde la fibrose hpatique irrversible (htrognicit avec attnuation
des chos en profondeur). Le diagnostic de statose est ais dans les formes diffuses mais, dans cer-
tains cas, latteinte peut tre focale sous la forme de nodules hyperchognes ou de plages htrognes
aux contours irrguliers nentranant pas de compression vasculaire. Parfois, il peut exister quelques
lots de parenchyme hpatique sain dans un foie globalement brillant donnant laspect de nodules
hypochognes. La statose hpatique, par lhpatomgalie quelle entrane parfois, peut tre sympto-
matique (hpatalgies). Il sagit alors dune sensation de pesanteur ou de lourdeur sous-costale droite
qui peut tre gnante et constituer un motif de consultation.
B Les hpatopathies non-cirrhotiques
1. Statose hpatique macro-vacuolaire en histologie. 1
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Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
2,3. Statoses hpatiques diffuses (hyperchognicit sans attnuation des chos en profondeur).
4. Statose hpatique diffuse au scanner (diffrence entre la densit du parenchyme splnique et hpatique).
5,6,7. Statoses hpatiques focalises hyperchognes.
2 3
4 5
6 7
16
Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
8,9. Statose hpatique focalise hyperchogne avant (8) et aprs injection au scanner (9).
10,11. Statose hpatique focalise en IRM. Temps T1 (10), T2 (11).
8 9
10 11
Lhpatite aigu entrane une augmentation franche des transaminases, les causes sont le plus sou-
vent virales mais peuvent tre dautres origines (bactriennes, parasitaires, vasculaires, immunologiques,
mdicamenteuses ou toxiques). A lchographie, il peut exister une hpatomgalie dchostructure
homogne sans attnuation des chos en profondeur, la vsicule biliaire a parfois, une paroi paissie
et une splnomgalie peut tre observe. Un aspect de ponctuation diffuse lie une infiltration pri-
portale chogne, est parfois not. La prsence dune note dhpatite alcoolique aigu peut tre vo-
que par la prsence dun pseudo parallel channel sign (hypertrophie des artrioles hpatiques).
Les hpatopathies chroniques le plus frquemment rencontres sont :
infectieuses : hpatite B et C ou delta, toxoplasmose, brucellose, tuberculose, schistosomiase, chi-
nococcose ;
17
hrditaires et mtaboliques : hmochromatose, maladie de Wilson, dficit en alpha1-antitryp-
sine, pliose, maladie de stockage du glycogne, galactosmie ;
autres : sarcodose, maladie du greffon contre lhte, tyrosinmie congnitale, diabte, intolrance
au fructose, courts-circuits jjunaux, fibrose congnitale, MICI, maladie de Gaucher, syndrome de
Fanconi ;
mdicamenteuses ou toxiques : mthyl dopa, mthotrexate, isoniazide, malate de perhexiline,
arsenicaux, alcalode pyrrolizidine, contraceptifs oraux
Lhpatite virale B (HVB) est engendre par un virus ADN qui a la particularit de sintgrer au
gnome de son hte, ce qui accrot le risque de dgnrescence ultrieure. Il se propage par voie san-
guine ou sexuelle, et entrane dans 10 % des cas une aigue suivie dune hpatite chronique (cytolyse
persistante au-del de six mois). Une hpatite chronique persistante est dfinie en histologie par une
infiltration lympho-plasmocytaire entre les espaces portes, et une hpatite chronique agressive lorsque
linfiltration dborde la lame bordante pour envahir les espaces portes entranant une ncrose. Le dia-
gnostic biologique seffectue par :
la dtection dune protine de surface et de ses anticorps (Ag Hbs/Ac Hbs), ou de capside (Ag
Hbc/Ac Hbc) ;
une recherche de lAg He (Ac Hbe) ; de lADN polymrase ou de lADN. Le traitement de lHVB
est bien codifi et repose sur linterfron alpha (6 mois) qui ngative le plus souvent lAg Hbe.
Hpatite aigu gurie :
Ag Hbs ; Ac Hbs + ; Ac Hbc + ; Ag Hbe ; Ac Hbe + ; ADN
Patient vaccin :
Ag Hbs ; Ac Hbs + ; Ac Hbc ; Ag Hbe ; Ac Hbe ; ADN
Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
12. Pseudo parallel channel sign (hypertrophie des artrioles hpa-
tiques) en cas de pancratite aigu alcoolique. 12
18
Porteur sain :
Ag Hbs + ; Ac Hbs ; Ac Hbc ; Ag Hb e ; Ac Hbe ; ADN
Hpatite chronique persistante :
Ag Hbs + ; Ac Hbs ; Ac Hbc + ; Ag Hbe ; Ac Hbe + ; ADN
Hpatite chronique agressive :
Ag Hbs + ; Ac Hbs ; Ac Hbc + ; Ag Hbe ; Ac Hbe ; ADN +
Lhpatite virale C (HVC) est due un virus ARN constitu de 3 protines denveloppe (E) et de
4 protines non-structurales (NS). Le diagnostic seffectue sur la recherche danticorps dirigs contre
les protines E ou NS ou par la dtection par PCR (polymerase chain reaction) de lARN viral cir-
culant. La contamination seffectue dans la plupart des cas par voie hmatogne, rarement par voie
sexuelle. Il existe souvent une asthnie avec une augmentation modre et fluctuante des transami-
nases. Lvolution seffectue vers la chronicit dans 60 70 % des cas et vers lapparition dune cir-
rhose dans 20 30 % des cas avec un risque de carcinome hpatocellulaire (CHC) dans 10 15 %
des cas. Le traitement repose sur linterfron alpha (associ la ribavirine) et les protocoles thra-
peutiques sont encore en voie dvaluation. On note 50 % de bons rpondeurs avec, larrt du trai-
tement, 50 70 % de reprise histologique et 50 % de rponses persistantes 6 mois. En labsence de
cirrhose, la surveillance chographique doit tre annuelle.
Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE DE LHVC (SYSTME MTAVIR)
Activit Fibrose
A0 : sans activit F0 : sans fibrose portale
A1 : minime F1 : avec fibrose portale sans septas
A2 : modre F2 : avec fibrose portale et quelques septas
A3 : svre F3 : avec fibrose portale sans cirrhose
F4 : avec fibrose portale et cirrhose
13. Infiltration lymphocytaire dans lespace porte en histologie (HVC) 13
19
Dans les hpatites chroniques ou granulomateuses (brucellose, toxoplasmose, sarcodose), le foie
peut tre augment de taille avec attnuation des chos en profondeur et prsence de micro-calcifica-
tions, un aspect htrogne pouvant tre not.
Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
14. Hpatite granulomateuse calcifie.
Lobstruction des veines sus-hpatiques nest pas rare et doit conduire la recherche de sa cause.
Les principales raisons, dans les pays occidentaux, sont les syndromes mylo-prolifratifs vidents ou
occultes. En chographie, il peut tre not une dysmorphie hpatique (atrophie dun lobe et hypertro-
phie dun autre, notamment du segment I), un aspect htrogne du foie en carte de gographie, asso-
ci des signes dhypertension portale. Les veines sus-hpatiques peuvent tre grles et sinueuses, voire
absentes, et la veine cave infrieure comprime par lhypertrophie du segment I. Lobstruction dune
veine sus-hpatique par du matriel endoluminal ou sa dilatation en amont dune stnose tant plus rare.
LES PRINCIPALES CAUSES DES OBSTRUCTIONS DES VEINES SUS-HPATIQUES
Mcaniques
Kyste hydatique, abcs amibien, CHC, mtastases, hmatomes...
Les hpatopathies
Primitives
Maladie de Vaquez,
Thrombocytmie essentielle,
Splnomgalie mylode,
Syndrome mylo-prolifratif occulte ou latent,
Hmoglobinurie paroxystique nocturne,
Atteinte vasculaire idiopathique,
14
20
Syndrme hyperosinophilique,
Rectocolite hmorragique,
Maladie cliaque,
Dficit en anti-thrombine III, protine C ou S,
Maladie de Behet.
La pliose hpatique est rare et souvent associe une maladie chronique ou noplasique ainsi qu
une prise dandrognes. Des cavits sanguines hpatiques se constituent, elles sont limites par des
hpatocytes. Lchographie ne met pas en vidence les lsions de petite taille mais le foie peut, dans
certains cas, tre htrogne avec des zones chognes et hypochognes.
Lhmochromatose na pas de caractristique chographique particulire en labsence dHTP. Au
scanner, on retrouve une augmentation de la densit hpatique avec, linjection, une augmentation
du gradient de la diffrence entre le parenchyme hpatique et splnique de 20 UH. Une statose fr-
quemment associe peut contribuer minimiser les densits. En IRM, le foie est hypointense en T1
et trs hyperintense en T2.
Le foie cardiaque cre une hpatomgalie par stase sanguine, elle est homogne et douloureuse. A
lexamen clinique, il existe un reflux hpato-jugulaire, des dmes des membres infrieurs et, parfois,
un panchement pritonal. Les veines sus-hpatiques sont dilates et mesures plus de 10 mm
2 cm de la convergence. Il nexiste pas de diminution de leur diamtre lexpiration. Des signes tra-
duisant laugmentation de la pression veineuse sont prsents : dilatation de la veine cave infrieure qui
est turgescente avec disparition de sa cintique respiratoire, dilatation de loreillette droite et ventuel-
lement panchements pri-cardiaque et pleural, image anchogne liquidienne sus-diaphragmatique.
Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
15 16
15,16. Insuffisance cardiaque avec dilatation des veines sus-hpatiques en coupe transversale (3) ou intercostale (4).
21
Le foie et la grossesse : la grossesse entrane des modifications physiologiques de certains tests hpa-
tiques : lactivit srique des phosphatases alcalines slve au troisime trimestre du fait du passage
dans la circulation maternelle dune isoenzyme hpatique ; la bilirubine et lalbuminmie diminuent
au cours de la grossesse ; les transaminases et le taux de prothrombine doivent tre stable. La vidange
vsiculaire est ralentie chez la femme enceinte, un sludge vsiculaire tant prsent dans 30 % des cas.
La cause la plus frquente dictre chez la femme enceinte est lhpatite virale. Son volution est clas-
sique, le prurit frquent et il existe un risque daccouchement prmatur ou de mort in utero du ftus
lorsquelle apparat dans le troisime trimestre.
Lhypermisme gravidique (premier trimestre, 0,3 1 % des grossesses) entrane des vomissements, une
cholestase centro-lobulaire pure ; il nexiste pas dinsuffisance hpato-cellulaire, le pronostic est bon.
Les phosphatases alcalines et la gamma GT sont normales, les transaminases de 20 30 fois la nor-
male, la bilirubine totale 5 fois la normale dans 10 % des cas, il nexiste pas dhypertension art-
rielle ni de protinurie. Le traitement consiste arrter les vomissements avec ventuel apport
nutritionnel intra-veineux, la gurison apparat en 15 jours.
La cholestase gravidique est la seconde cause dictre chez la femme enceinte (troisime trimestre). Elle
dpend de facteurs gntiques et il existe 50 70 % de risques de rcidives lors de grossesses ult-
rieures. Une suspicion dhypersensibilit aux strognes est voque. Un prurit est prsent dans 20 %
des cas ainsi que des vomissements. Les phosphatases alcalines sont augmentes, la Gamma GT nor-
male, les transaminases de 3 7 fois la normale, la bilirubine totale augmente. Il nexiste pas din-
suffisance hpato-cellulaire, ni de protinurie. Lhistologie retrouve une cholestase centro-lobulaire
pure, labsence dinflammation ou de ncrose. Le pronostic est favorable pour la mre en 15 jours, il
existe un risque de mort in utero pour le ftus multipli par 4 et de prmaturit dans 66 % des cas.
Le traitement consiste en labsorption de cholesterolamine afin dattnuer le prurit et la surveillance
du taux de prothrombine afin dviter une hmorragie de la dlivrance par hypovitaminose K. Une
grossesse future nest pas contre-indique, la contraception par stro-progestatifs doit cependant tre
dconseille.
La statose aigu gravidique est rare et grave (troisime trimestre, 1/13 000 femmes enceintes). Elle
apparat dans la moiti des cas de faon brutale chez les primipares, et associe des nauses, des vomis-
sements une augmentation des phosphatases alcalines, de la gamma GT, de la bilirubine, les trans-
aminases tant de 5 10 fois la normale. Il existe une insuffisance hpato-cellulaire avec chute du taux
de prothrombine et du facteur V et une hypertension artrielle, une hyperuricmie, une augmentation
de lammonimie artrielle. Lchographie retrouve un foie hyperchogne dans son ensemble, lhis-
tologie une statose micro-vsiculaire spongiocytaire. Le traitement consiste pratiquer une IVG, les
troubles de lhmostase ne devant pas la retarder. La statose aigu gravidique peut apparatre aprs
laccouchement, il nexiste pas de prdisposition familiale, ni de risque particulier de rcidive lors de
grossesses ultrieures.
Les lsions vasculaires lies lhypertension artrielle gravidique (troisime trimestre) apparaissent dans 8 %
des grossesses et peuvent saccompagner de lsions hpatiques par dpt de bilirubine. Les phospha-
tases alcalines sont augmentes, la gamma GT est normale ainsi que les transaminases. Il existe une
Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
22
CIVD, une hypertension artrielle, une protinurie, une augmentation de la cratinmie et de luric-
mie. Lammonimie artrielle est normale. Lhistologie retrouve une ncrose hpatocytaire en foyer,
pri-portale avec plages hmorragiques priphriques. Lvolution seffectue par confluence entranant
des hmatomes intra-hpatiques ave risques de ruptures hmorragiques intra-pritonales. Lchogra-
phie peut mettre en vidence les hmatomes (plages hypochognes), voire un infarctus hpatique. Le
traitement repose sur un remplissage vasculaire, un traitement hypotenseur, le traitement de la CIVD
et une protection crbrale. LIVG peut tre discute selon la gravit du tableau clinique.
Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
23
La cirrhose hpatique est une maladie grave qui est, le plus souvent, secondaire une intoxication
alcoolique chronique, une infestation virale (HVB, HVC), une atteinte auto-immune (CBP) ou une
surcharge en fer. La maladie de Wilson (surcharge en cuivre) ou le dficit en alpha1 anti-trypsine tant
plus rare. Elle peut se dcompenser sur le mode de lhypertension portale entranant des ruptures vari-
queuses hmorragiques et une ascite, ou sur le mode encphalopathique. La dgnrescence est la
complication prvisible la plus tardive. Il existe frquemment une hpatomgalie htrogne aux
contours irrguliers avec artrialisation hpatique, associe des signes dhypertension portale. Le foie
pouvant tre de taille normale (virus de lhpatite C) ou atrophique (segment mdian du lobe droit).
Le nodule de rgnration fait partie du processus de la cirrhose mais il grossit parfois de faon anor-
male entranant une image chographique variable. Son volution se fait vers la dysplasie et le carci-
nome hpato-cellulaire, ces nodules sont habituellement iso ou hypointenses aux temps T1 et T2
(surcharge en fer) de lIRM. La dtection dune intensit en T2 sont des arguments en faveur dune
dysplasie ou dune dgnrescence. Le carcinome hpatocellulaire est dhtrognicit variable et nest
pas toujours facile dtecter sur un foie htrogne dautant que la dgnrescence est multifocale
dans 30 % des cas. La ponction biopsie hpatique choguide permet le diagnostic de cirrhose et de
nodules de dysplasie ou de carcinomes hpatocellulaires de petite taille.
La ci rrhose et l hypertensi on portale ( HTP)
>
C La cirrhose et lhypertension portale (HTP)
1. Nodules hpatiques avec bandes de fibrose portale en histologie.
CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DE LA CIRRHOSE (DE CHILD-PUGH)
Il sagit dun indice de gravit de la cirrhose. Chaque critre est quantifi de 1 3 points en fonction
de sa svrit. Le score de chaque malade est tabli en additionnant les points obtenus pour les 5 cri-
tres retenus et les patients sont rpartis en 3 classes :
A : de 5 6 points ;
B : de 7 9 points ;
C : de 10 15 points.
La mortalit opratoire lie linsuffisance hpatocytaire passe de 29 % pour la classe A 38 % pour
la classe B et 88 % pour la classe C.
1
24
La ci rrhose et l hypertensi on portale ( HTP)
2,3. Surface hpatique irrgulire en cas de cirrhose.
4. Parenchyme hpatique htrogne avec attnuation des chos en profondeur en cas de cirrhose.
5. Macronodule hpatique de rgnration en cas de cirrhose.
6,7. Ascite de minime (espace de Morrisson) et moyenne abondance en cas de cirrhose.
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25
Lhypertension portale (HTP) est dfinie par un gradient de pression entre la veine cave et la veine
porte (VP), suprieur 5 mm Hg ou si la pression portale dpasse 10 mm Hg. Elle est la consquence
dun bloc supra (Budd-Chiari), intra (cirrhose) ou sous-hpatique (schistosomiase). Au cours de la cir-
rhose, les rsistances vasculaires augmentent par atteinte des sinusodes en rapport avec des modifica-
tions architecturales et, dans une certaine mesure, sous leffet de la contraction des myofibroblastes. Cela
entrane une augmentation de la rsistance lcoulement du flux portal, une diminution du dbit por-
tal proportionnelle aux anastomoses porto-caves, lesquelles peuvent prendre en charge prs de 90 % de
la circulation porte. Il existe une vasodilatation systmique et splanchnique (rle du monoxyde dazote),
une augmentation du volume plasmatique, une rtention hydrosode et une augmentation de dbit car-
diaque. LHTP cre une circulation collatrale avec dveloppement de varices sogastriques, ou rectales.
Il peut apparatre une gastropathie congestive, des ectasies vasculaires antrales, un dme de la paroi de
lintestin grle avec dilatation des vaisseaux dans les msos. LHTP entrane lapparition dune circula-
tion collatrale dans 80 90 % des cas, les veines ayant un aspect hypochogne sinueux ou arrondi en
coupe. La veine para-ombilicale qui accompagne le ligament rond pour rejoindre les plexus veineux pri-
ombilicaux se repermabilise, cest la seule drivation en aval du tronc porte. Dans lHTP, on note une
perte de la cintique respiratoire de la VP (se 80 %, sp 100 %), les flux devenant monophasiques en
signal Doppler. La VP se dilate (> 15 mm) dans un premier temps puis son calibre diminue. Le flux
portal devient hpatopte en inspiration, hpatofuge en expiration puis sinverse de faon permanente.
Linversion du flux portal serait lie la prsence dune encphalopathie hpatique, danomalies pari-
tales gastriques et la rupture des varices sophagiennes. La thrombose portale est frquente en cas
dHTP, elle se caractrise par la prsence de matriel chogne dans le tronc porte (hypochogne en
cas de caillot frais). Elle peut tre plus ou moins complte et doit faire suspecter la prsence dun hpato-
carcinome (doppler couleur, ventuelle ponction choguide du thrombus). Lors de thrombose portale,
un cavernome portal peut apparatre : il est le plus souvent extra-hpatique (ligament hpatoduodnal)
mais parfois intrahpatique. Les varices du hile hpatique ou de la vsicule biliaire seraient alors plus fr-
quentes. Une thrombose portale peut exister en cas de cirrhose (ascite brutale, fivre, ictre) mais aussi
dtats dhypercoagulation, de syndromes myloprolifratifs, dinfections, de collagnoses ou de prises
mdicamenteuses. Dans lHTP, la veine coronaire stomachique alimente les varices sophagiennes et les
veines pri-sophagiennes. Elle nat, le plus souvent, de la face latrale de la VP. Elle est anormale si
son diamtre est suprieur 7 mm, et son flux est le plus souvent hpatofuge. Le diamtre de cette veine
est proportionnel la taille des varices sophagiennes et il est corrl au risque de rupture hmorragique.
La veine splnique est le sige danastomoses avec la veine rnale gauche (50 % des cas) ou les vaisseaux
courts de lestomac qui alimentent les varices fundiques. Chez le cirrhotique, la paroi gastrique est pais-
sie (> 5 mm) et dstructure dans la moiti des cas. On peut dtecter des vaisseaux pri-gastriques au
niveau du fundus ou de la grosse tubrosit, confirms par le Doppler et, dans certains cas, des veines
perforantes cardiales ou fundiques. Ces perforantes semblent lies au gradient de pression porte, la
taille des varices so-gastriques et leurs ruptures hmorragiques. La prsence dune splnomgalie dis-
La ci rrhose et l hypertensi on portale ( HTP)
Classe 1 Classe 2 Classe 3 Total
Encphalopathie absente fugace, lgre coma
Ascite absente lame modre
Bilirubine (micromole/L) < 26 26 51 > 51
Albumine (gramme/L) > 35 28 35 < 28
Taux de prothrombine (%) > 65 40 65 < 40
26
crtement htrogne est classique au cours de lHTP. Il en est de mme de lascite qui est transsonore
(espace de Morrison). La vsicule biliaire a des parois frquemment paissies (ascite, hypoalbuminmie),
et la lithiase vsiculaire est frquente (hmolyse). Des varices rectales sont prsentes dans 20 % des cas de
cirrhoses, elles sont associes, selon leur taille, des anomalies paritales en chographie endo-rectale
(lment veineux hypochogne dans la paroi). Dans lHTP, des formations veineuses, lintrieur des
msos, peuvent tre mises en vidence. Le Doppler puls apporte des lments intressants dans la com-
prhension de la physiopathologie de lHTP et dans lanalyse de leffet des diffrentes drogues testes.
Le Doppler couleur est prconis dans le suivi des shunts chirurgicaux ou des TIPS. La thrapeutique
durgence de lHTP a beaucoup volu depuis une dizaine dannes grce la vasopressine ou ses ana-
logues (glypressine, terlipressine) et la somatostatine et son analogue action prolonge (octrotide).
Les sclroses de varices sophagiennes tendent tre remplaces par les ligatures lastiques. En ce qui
concerne les TIPS, leur taux dobstruction un an est de 30 % et de 60 % deux ans. Ils sont indi-
qus en cas dhmorragie, dascite ou dhydrothorax rcidivants.
La ci rrhose et l hypertensi on portale ( HTP)
8 9
8,9. Cirrhoses atrophiques
avec ascite.
10. HTP avec cavernome portal. 11. Hypertension portale et gastropathie congestive.
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La ci rrhose et l hypertensi on portale ( HTP)
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12,13,14. Gastropathie hypertensive avec paroi gastrique dstruc-
ture (12), vaisseaux prigastriques (13) et varices perfo-
rantes (14) en cas dHTP.
15. Veines prigastriques pntrantes en choendoscopie. 16. Hypertension portale : varices pri-choldociennes.
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La ci rrhose et l hypertensi on portale ( HTP)
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20,21. Entropathie hypertensive en cas dHTP.
17,18,19. Thromboses portales en cas dHTP
(hyperchognes).
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La ci rrhose et l hypertensi on portale ( HTP)
22. Shunts artrioveineux en cas de cirrhose
dans la sous-muqueuse rectale (chographie endorectale)
23. Prsence de vaisseaux pri-rectaux en cas de
(chographie endorectale).
24. Tips intra-hpatiques.
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1,2,3,4,5. Angiomes hpatiques (hyperchognes).
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Les tumeurs bni gnes du foi e
D Les tumeurs bnignes du foie
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Les tumeurs bni gnes du foi e
Les angiomes capillaires sont les tumeurs bnignes les plus frquentes du foie avec une frquence
de 2 % dans les sries chographiques. Il nexiste aucune manifestation clinique ou biologique et ils
sont, le plus souvent, de dcouverte fortuite. Microscopiquement, on trouve des espaces vasculaires
bords par les cellules endothliales spares par des bandes fibreuses, des thromboses et des calcifi-
cations. Seul, langiome de plus de 4 cm de diamtre (20 %) peut se rvler par des phnomnes dou-
loureux ou, plus rarement, un hmopritoine. Leur localisation est prfrentiellement sous-capsulaire
ou au contact dune veine sus-hpatique. La forme hyperchogne est de loin la plus frquente,
notamment pour les angiomes de diamtre infrieur 3 cm. Laspect chographique typique est trs
vocateur : image hyperchogne, homogne, bien limite, aux contours arrondis ou lobuls, avec ren-
forcement postrieur et image en miroir de lautre ct du diaphragme. Les formes caverneuses, ht-
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6,7,8,9. Angiomes hpatiques hyperchognes
avec images en miroir.
32
rognes correspondent des angiomes gants suprieurs 5 cm. Il sagit de formes volutives de lan-
giome capillaire avec des zones anchognes, parfois des limites irrgulires. Au microscope, seule la
priphrie prsente des lsions vasculaires spcifiques. Le centre est en gnral compos de vastes
zones de fibrose ou dinvolutions kystiques. En gnral, langiome nentrane pas deffet de masse mais
il peut saillir en dehors du foie ou donner une empreinte sur une veine sus-hpatique. Cest une lsion
stable dans la majorit des cas mais larrt des contraceptifs oraux est prconis. Lorsque langiome
mesure moins de 3 cm et quil est typique, une surveillance simple est prconise avec contrle cho-
graphique 6 mois ou 1 an ; si langiome est atypique, un scanner ou, au mieux une IRM, est ra-
lis. En cas de doute diagnostique, il peut tre ponctionn sauf en rgion sous-capsulaire. Le
traitement chirurgical nest envisag quen cas de formes compressives ou hmorragiques. Devant un
Les tumeurs bni gnes du foi e
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10,11,12. Remplissage massif et persistant dun angiome hpa-
tique simple en IRM. Temps T1 (10), T2 (11), injection de
gadolinium (12).
33
risque de rupture hmorragique, une embolisation ou une radiothrapie fibrosante est parfois possible.
Scanner : hypodense avec linjection une hyper-vascularisation prcoce et homogne pour les
angiomes capillaires ou en peloton de la priphrie diffusant vers le centre en 3 60 mn pour les
angiomes caverneux. Stase sanguine avec opacification centrale sur les clichs tardifs. IRM : hypo-
intense en T1, hyperintense en T2 variant avec la taille de langiome. En forte pondration T2,
lhyperintensit de langiome est plus marques que pour les autres lsions hpatiques. Rehaussement
linjection de la priphrie vers le centre et hyperintensit centrale persistante avec un aspect iso-
dense tardif (diagnostic de certitude dans 90 % des cas). Lexistence de plages de fibrose au centre
de langiome caverneux peut tre lorigine dun hyposignal en T2 mimant parfois une hyperplasie
nodulaire focale.
Les tumeurs bni gnes du foi e
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13,14,15. Angiomes hpatiques caverneux htrognes.
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Les tumeurs bni gnes du foi e
16,17,18,19,20. Angiomes hpatiques
caverneux iso ou hypochognes.
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Ladnome hpatique est une lsion rare qui prdomine chez la femme et dont la frquence aug-
mente par la prise des contraceptifs oraux. Une masse abdominale peut parfois tre palpe et il nest
pas rare que la biologie rvle une augmentation de la gamma GT, des phosphatases alcalines, de la
vitesse de sdimentation ou des globules blancs. Il sagit dune masse dhpatocytes bien diffrencis et
regroups de faon intense et dense, il ny a pas de branches vasculaires portale ou sus-hpatique, ni
de connexion avec les canaux biliaires. Ladnome est pourvu dune riche vascularisation artrielle et
Les tumeurs bni gnes du foi e
21 22
21,22. Angiomes hpatiques caverneux au scanner (21) et en IRM (22) aprs injection (remplissage priphrique en motte).
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25 24
23,24,25. Adnomes hpatiques iso ou hyperchognes.
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Les tumeurs bni gnes du foi e
26,27. Adnomes hpatiques htrognes.
26 27
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28. Remplissage fugace dun adnome
hpatique en TDM aprs injection
29. Faible intensit de ladnome hpatique
en IRM au temps T2 (7)
37
ses principales complications sont le risque de rupture hmorragique et la dgnrescence. Il est plus
frquent chez les femmes surtout entre 15 et 45 ans. Ses aspects chographiques ne sont pas caract-
ristiques. Il sagit dun nodule unique, dans la plupart des cas, avec de rares formes multinodulaires.
Ladnome est habituellement arrondi avec des contours rguliers et bien limits. Parfois, on note un
liser hypochogne en priphrie de la tumeur (capsule, fibreuse). Il est souvent lgrement hypo-
chogne, parfois lgrement hyperchogne ou isochogne. Dans les formes htrognes, il existe des
remaniements hmorragiques et ncrotiques. Le diagnostic dadnome peut tre tay par le scanner
ou lIRM mais seule, lhistologie permet de le confirmer. Il ne faut cependant pas mconnatre le risque
hmorragique de la cytoponction en cas dadnome. Lhistologie montre une perte du caractre aci-
naire et une diminution du nombre de canaux biliaires. Le traitement rside en lexrse chirurgicale,
les stro-progestatifs doivent tre arrts. Chez les patients fragiles, une surveillance chographique
annuelle est de rgle en cas dabstention chirurgicale. Scanner : hypodense (statose) ou isodense avec
linjection, une hyper-vascularisation nette et fugace, sauf dans les zones centrales hmorragiques. Il
est isodense au temps tardif portal, le produit diffusant cependant dans les zones ncrotiques ou hmor-
ragiques. IRM : iso ou hyperintense en T1 parfois htrogne (saignement ou dgnrescence), faible-
ment hyperintense en T2 ou isointense (typique dans 59 % des cas). Rehaussement linjection souvent
htrogne avec rehaussement parfois tardif de la capsule (typique dans 59 % des cas).
Lhyperplasie nodulaire et focale (HNF) est une lsion moins rare que ladnome et, le plus souvent,
fminine. Son histoire naturelle est mal connue, mais le pronostic favorable. LHNF est un remaniement
nodulaire du parenchyme hpatique sans fibrose autre que le pdicule fibro-vasculaire central. Elle est
habituellement asymptomatique mais peut se manifester, rarement, par des douleurs abdominales, une
hypertension portale ou une cholestase (augmentation de la gamma GT et des phosphatases alcalines).
LHNF se prsente sous la forme dune tumeur unique dans 80 % des cas, arrondie ou ovalaire, dcho-
structure discrtement hyper ou hypochogne. Elle est parfois isochogne avec une dformation des
contours du foie et refoulement des structures vasculaires. La ncrose centrale, ou lhmorragie, est excep-
tionnelle, ce qui diffre des gros adnomes htrognes. On peut observer une fine ligne hyperchogne
centrale (cicatrice fibreuse toile) avec une augmentation du calibre de lartre hpatique et un signal
doppler de type artriel. Elle nvolue pas vers la malignit mais, compte tenu du lien de lHNF avec la
prise de contraceptifs oraux, larrt des stro-progestatifs est prfrable. Le diagnostic peut souvent tre
affin par scanner ou IRM mais, dans certains cas, lhistologie est ncessaire. Laspect histologique res-
semble une cirrhose mais la lsion est localise, les nodules sont composs dhpatocytes normaux, par-
fois atrophis proximit des dilatations sinusodes. Dans les septas fibreux cheminent des vaisseaux de
grosse taille ; la priphrie des nodules, on note une prolifration des canaux biliaires et on peut obser-
ver une augmentation des graisses ou du glycogne. La scintigraphie avec un collode muqueux marqu
au techntium 99 peut tre une aide au diagnostic dHNF. La surveillance doit tre chographique et un
traitement chirurgical nest envisag quen cas de complications. Scanner : souvent isodense et parfois
hypo ou hyperdense avec linjection une hyper-vascularisation centrale rapide, homogne et modre
(fugace) la phase artrielle suivie dune hypodensit localise, centrale la phase portale. Laspect de la
lsion pouvant tre hyperdense du fait de la diffusion du produit de contraste dans la composante
fibreuse. IRM : iso ou hypointense en T1 (cicatrice centrale hypointense), iso ou hyperintense en T2
(cicatrice centrale hyperintense). Rehaussement linjection hyperintense homogne parfois hypointense
sur les clichs tardifs (cicatrice hyperintense sur les clichs tardifs) (typique dans 14 43 % des cas).
Les tumeurs bni gnes du foi e
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Les tumeurs bni gnes du foi e
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30,31,32,33. Hyperplasie nodulaire focale iso ou hypochogne avec signal artriel dans la lsion (32,33).
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Les tumeurs bni gnes du foi e
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34,35. Hyperplasie nodulaire focale iso ou hypochogne (34) avec signal artriel dans la lsion (35).
36,37. Hyperplasie nodulaire focale au scanner inject et en IRM au temps T2 (cicatrice centrale fibreuse et vasculaire toile).
La ponction cho-guide est souvent massive, elle peut ventuellement tre pratique en ambulatoire,
mais il est prfrable de contrler la survenue dun hmatome intra-hpatique 12 ou 24 heures. Elle se
ralise chez un sujet jeun ayant une coagulation normale, des plaquettes normales, dans un contexte de
stricte asepsie cutane. La sonde est enveloppe dans un sac strile, de la vaseline strile est rpandue sur
la peau du patient, et une aiguille fine de 19 22 gauges est utilise lors dtudes cytologiques. Laspi-
ration tant effectue laide dune seringue, un talement et une fixation sur lame sont raliss pour la
cytologie. Le matriel aspir est projet sur une lame de verre (une partie est fixe, lautre sche), un
pistolet peut amliorer la dpression. De plus grosses aiguilles permettent la pratique dune tude histo-
logique. Les contre-indications de la ponction cho-guide sont : lascite, les lsions sous-capsulaires
(risques hmorragiques), les troubles de la coagulation, langiome superficiel, la proximit de vaisseaux,
une dilatation des voies biliaires intrahpatiques (cholpritoine), le kyste hydatique.
40
Les lsi ons kysti ques du foi e
E Les lsions kystiques du foie
>
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1,2,3,4,5. Kystes biliaires simples.
2
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Les kystes biliaires simples sont les lsions kystiques du foie les plus frquentes. Ils prdominent
chez la femme, et leur prvalence augmente en fonction de lge. Ils sont retrouvs chez 3 % des
patients subissant une chographie abdominale et sont dfinis par leur caractre non-communicant, et
la prsence dun pithlium actif de type biliaire. Ils sont gnralement asymptomatiques et nentra-
nent des douleurs que lorsque leur taille est suprieure 8 cm ou lorsquils sont compliqus dun sai-
gnement intra-kystique. Ils nvoluent dfavorablement que rarement. Leur aspect chographique est
typique dune image transsonore liquidienne (arrondie ou ovalaire, anchogne, renforcement post-
rieur, dlimite de faon rgulire par une paroi fine sans cloison interne, ni calcification). Cet aspect
est trs caractristique mais il faut le distinguer des tumeurs ncroses, des lsions trs hypochognes
(lymphome) et du kyste hydatique jeune. Lhmorragie intra-kystique donne des chos intra-lsion-
nels mobiles. Les autres critres cliniques ou biologiques sont normaux, une ponction vise dia-
gnostique ou thrapeutique nest indique quen cas de kyste atypique ou compliqu (infection,
hmorragie, compression, rupture). Scanner : hypodensit rgulire sans prise de contraste linjec-
tion. IRM : hypointense en T1, hyperintense en T2 sans rehaussement linjection. Les kystes
biliaires hpatiques simples peuvent tre multiples avec un aspect chographique habituel ou un aspect
Les lsi ons kysti ques du foi e
6. Polykystose hpatique (hypochogne).
7,8. Polykystose hpatique hyperintense en IRM (T2). 6
7 8
42
multinodulaire (hypochogne). Les kystes multiples sont aussi non-communicants et associs une
atteinte rnale : la multikystose hpato-rnale qui peut poser le problme dpisodes de surinfection ou
dune insuffisance hpatique ; la polykystose hpato-rnale gntiquement transmise dont le pronostic
est au rein. La maladie de Caroli correspond une ectasie des voies biliaires intra-hpatiques quil
faut distinguer de la polykystose hpato-rnale, les kystes hpatiques sont communicants. Les kystes
revtement cili sont rares. Ils sigent plus frquemment dans le segment IV sans capsule.
Les tumeurs pseudo-kystiques : le cystadnome du foie est une tumeur kystique rare, en gnral,
unique et volumineuse. Sa prvalence est estime entre 1/10 000 et 1/100 000 (8 femmes pour
2 hommes). Lchographie met en vidence une masse anchogne de grande taille, daspect liquidien
avec renforcement postrieur et prsence dchos internes correspondant des logettes intra-kystiques
chognes avec, dans certains cas, des vgtations hyperchognes dveloppes partir de ces cloisons
(les mucines et le CA 19.9 intra-kystique sont frquemment augments). Le scanner confirme la
nature kystique de la lsion et montre un rehaussement aprs injection de la paroi des septas ou des
structures tissulaires. La ponction ramne un liquide mucineux, le traitement est chirurgical, la tota-
lit de la lsion devant tre enleve en raison du risque de rcidive et de dgnrescence. Les hamar-
tomes msenchymateux peuvent se prsenter sous une forme kystique chez lenfant, les cloisons sont
frquentes. Les adnomes hmorragiques ou les kystes hydatiques, certaines tumeurs primitives hpatiques
(carcinome hpato-cellulaire, lymphomes) et les mtastases de cancers pithliaux peuvent avoir un
aspect pseudo-kystique. Les mtastases des tumeurs ovariennes ont la rputation de donner, le plus
souvent, un aspect kystique.
Les lsi ons kysti ques du foi e
PRINCIPALES TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS, PSEUDO-KYSTIQUES DU FOIE
Mtastases (ovaire, carcinode, sarcome,
liomyosarcome, angiosarcome, voies
arodigestives suprieures, rein).
Lymphome.
Adnome hmorragique.
Hmangioblastome.
Hmatome ancien.
Bilome ancien.
Cystadnome.
Tratome.
Pseudo-kyste pancratique.
Endomtriose.
Hamartome juvnile.
Abcs.
9 10
9. Cystadnome hpatique (cloisons). 10. Maladie de Rendu-Osler hpatique.
43
Les mtastases hpatiques sont les plus frquentes des tumeurs malignes du foie. On peut noter
une saillie localise et convexe des contours hpatiques (signe de la bosse). Ce signe trouve son int-
rt dans les mtastases isochognes. Les mtastases hpatiques entranent louverture des angles mar-
ginaux (signe de la marge). Elles retentissent sur les structures vasculaires ou canalaires avoisinantes
(compression ou refoulement). En cas de mtastases, les modifications de lchostructure hpatique
sont : nodules hyperchognes dans 60 % des cas, multiples donnant une image en tempte de
neige ; nodules hypochognes dans 20 % des cas, multiples donnant une image en passoire ;
nodules en cocarde centre hypochogne et priphrie hyperchogne parfois entours dune cou-
ronne externe hypochogne cre par refoulement du parenchyme hpatique sain ; nodules isocho-
gnes ; masse htrogne associant des zones hyper et hypochognes ; plages liquidiennes
anchognes de ncrose contours irrguliers ; images en nappe infiltrative ou plages chognes en
carte de gographie . Le nombre de nodules est variable et lassociation de nodules de diffrentes
chostructures est frquente. Scanner : nodules hypodenses sauf si calcifis, saignement ou sur un
foie statosique avec linjection une hyper-vascularisation priphrique la phase artrielle et por-
tale. IRM : hypointense en T1, hyperintense en T2 modr. Rehaussement priphrique linjection.
Le centre ncrotico-fibrineux se rehausse tardivement et la priphrie peut prendre laspect dun halo
hypointense. Les mtastases des cancers colo-rectaux sont hyperchognes dans plus de 60 % des cas
avec parfois des calcifications centrales. La chirurgie, en cas de mtastase unique dorigine colique,
doit tre propose aux patients en association avec une chimiothrapie. Les mtastases du cancer du
sein non-trait, sont hypochognes et multiples dans plus de 80 % des cas, elles peuvent galement
tre hyperchognes ou se modifier sous leffet dune chimiothrapie. Les mtastases des tumeurs
Les tumeurs mali gnes secondai res du foi e
>
F Les tumeurs malignes secondaires du foie
1 2
1. Mtastase hpatique isochogne de petite taille,
signe de la bosse
2. Mtastase hpatique unique
isochogne.
44
carcinodes sont associes la prsence de flushs vasomoteurs et sont de mauvais pronostic. Elles ont
une tendance particulire la ncrose, un aspect de pseudo-polykystose peut tre observ. Les mta-
stases des tumeurs endocrines (grle, pancras, estomac, rectum, thyrode) sont le plus souvent
hyperchognes. Elles peuvent poser des problmes diagnostiques avec les hmangiomes dont elles
miment laspect chographique, scintigraphique et mme, parfois, IRM.
Les tumeurs mali gnes secondai res du foi e
5
3
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6 6
3,4. Mtastases hpatiques ncrotiques.
5,6. Mtastases hpatiques multiples. 6. Mtastases hpatiques diffuses hypochognes.
45
Les tumeurs mali gnes secondai res du foi e
8. Mtastases hpatiques multiples compressives avec dilatation
des voies biliaires intra-hpatiques.
9. Mtastase hpatique calcifie dorigine colique.
11. Mtastases hpatiques dun cancer digestif en histologie.
8
7. Mtastases dun cancer gastrique TDM (ncrotiques) hypo-
intense.
7
9
11
10. Mtastase hpatique kystique dorigine ovarienne.
10
46
Les carcinomes hpato-cellulaires (CHC) sont de prsentation clinique et biologique polymorphe,
ils apparaissent le plus souvent sur cirrhose alcoolique et HVB/HVC. Cest la tumeur maligne primi-
tive la plus frquente du foie, et la dgnrescence est souvent multifocale. Le pronostic est catastro-
phique et ils reprsentent 3 % des cancers en Europe. Sur un foie de cirrhose, peuvent apparatre des
nodules hyperplasiques ayant une tendance la dgnrescence (multifocale). Le dpistage est impor-
tant afin de permettre un diagnostic prcoce notamment de CHC unique de petite taille sans throm-
bose portale. Laspect chographique est trs variable, on distingue deux formes : nodulaire unique
ou multiple (les plus frquentes), diffuse infiltrante (8 31 % des cas, plages dchostructure htro-
gne avec parfois hpatomgalie globalement htrogne). Les formes nodulaires comportent : des
nodules hyperchognes (les plus frquents), des nodules hypochognes (CHC infrieur 3 cm). Il
Les tumeurs mali gnes pri mi ti ves du foi e
G Les tumeurs malignes primitives du foie
>
1. Infiltration de cellules hpatiques carcinomateuses en histologie.
2,3,4. Hpatocarcinomes sur cirrhoses hypochognes.
2 3 4
5
47
est possible de trouver galement des nodules en cocarde et des nodules mixtes (associant des zones
hypo et hyperchognes) ou ncross. Les volumineuses tumeurs ont frquemment une chostructure
mixte, htrogne, prdominance hyperchogne. Le diagnostic repose sur la clinique, la biologie
(cholestase, hypoglycmie, polyglobulie, alpha-fto-protines) et lhistologie cho ou scanno-guide
lorsque le TP est suprieur 25 % et les plaquettes 50 000/mm
3
. Il existe des cellules hpatocytaires
gantes, irrgulires, avec inclusions intra-cytoplasmiques PAS ngatif, hyalines et trs acidophiles.
Limmuno-histochimie permet, dans certains cas, la dtection de lantigne Hbs. Le traitement cura-
Les tumeurs mali gnes pri mi ti ves du foi e
5,6,7. Hpatocarcinomes chognes.
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tif repose sur la chirurgie (CHC unique et de petite taille) avec une mortalit opratoire de 10 60 %,
une survie 3 ans de 20 50 % et 5 ans de 11 30 %. La chimiothrapie nest, pour linstant, pas
efficace et la radiothrapie a t abandonne. Il peut tre ralis une embolisation artrielle ou une
chimio-embolisation lipiodole. Lalcoolisation choguide des CHC uniques consiste linjection,
dans la tumeur, dalcool absolu 95 strile de volume variable (20 mL) en plusieurs sances ou bien
en une seule sance sous anesthsie (gros volume). Aprs alcoolisation, lchographie montre une
lsion devenant hypochogne puis, secondairement, hyperchogne par fibrose. Les CHC sous-cap-
sulaires sont une contre-indication de lalcoolisation. Il existe des formes de CHC volution rapide
(aneuplodes) et des formes volution plus lente (diplodes). Scanner : tumeur de densit variable
(fistules artrio-veineuses) pouvant tre hypodense en cas de thrombose artrielle. A linjection, une
pseudo-capsule peut tre visualise au temps artriel avec une opacification prcoce de laxe porte par
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8,9,10,11,12. Hpatocarcinomes htrognes.
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les fistules artrio-veineuses. Le scanner lipiodol fixe prfrentiellement les cellules hpatiques carci-
nomateuses (contrle 15/21 jours). IRM : hypo, iso ou hyperintense en T1, hyperintense (graisse)
ou htrogne en T2. Rehaussement priphrique linjection (pseudocapsule).
CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DES HPATOCARCINOMES (OKUDA)
Elle permet de dfinir 3 stades avec une mdiane de survie chez les patients non-traits :
Stade I : 0 point, survie de 8 mois ;
Stade II : 1 2 points, survie de 2 3 mois ;
Stade III : 3 4 points, survie de quelques semaines.
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CRITRES SCORE = TOTAL
Taille de la tumeur
< 50 % du foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
> 50 % du foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Ascite
absente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
prsente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Albumine
> 30 g/l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
< 30 g/l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Bilirubine
< 50 micromoles/l . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
> 50 micromoles/l . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Les lymphomes entranent une hpatomgalie non-spcifique. Lchostructure peut tre normale ou
des altrations franches peuvent tre observes (nodules hypochognes le plus souvent multiples). Les
signes associs sont la prsence dune splnomgalie et dadnopathies hypochognes. Ces derniers
tant, le plus souvent, le mode de rvlation de la maladie.
13. Atteinte hpatique en cas de leucmie lymphode chronique.
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Les tumeurs malignes primitives hpatiques rares : langiosarcome est une tumeur vasculaire
iatrogne ou professionnelle de mauvais pronostic (chlorure de vinyl). Il se compose de plages hmor-
ragiques. Laspect chographique est non-spcifique, cest une tumeur de grande taille, htrogne.
Au scanner, il sagit dune masse hypodense avec des zones hmorragiques, la prise de contraste est
intense, priphrique et tardive, pseudo-angiomateuse. Lhmangio-endothliome pithliode est rare et
se rencontre lge adulte. Laspect chographique est non-spcifique et, au scanner, il existe des
nodules hypodenses confluents avec rehaussement priphrique linjection. Il existe cependant des
calcifications diffuses en mottes dans 1/3 des cas. Le cystadno-carcinome a une chostructure liqui-
dienne (kyste) dont les parois sont paissies avec des nodules muraux, des cloisons compltes ou
incompltes et un contenu parfois chogne. Lhpatoblastome est la tumeur primitive du foie la plus
frquente chez lenfant. Il sagit dune masse unique bien circonscrite ou multifocale dans 20 % des
cas. Elle est de nature solide, daspect lobul lorsquil existe des bandes de fibrose, les calcifications
sont frquentes. Le scanner retrouve un aspect hypodense, se rehaussant linjection. Lalpha-fto-
protine est le plus souvent leve.
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GNRALITS
Le flux artriel hpatique normal est caractris par un flux diastolique permanent et intense. Le flux
portal subit une modulation respiratoire et cardiaque. Le flux veineux sus-hpatique est normalement
triphasique, il est constitu de deux dflexions positives lies aux diastoles auriculaires puis ventricu-
laires et dune dflexion ngative correspondant la systole auriculaire. Lchographie Doppler cou-
leur permet une analyse en temps rel des vaisseaux hpatiques en fonction du sens et de la vitesse de
propagation des lments mobiles intra-vasculaires. Par convention, un flux est cod en rouge lors-
quil se rapproche de la sonde, en bleu lorsquil sen loigne. Schmatiquement, lintensit du signal
doppler reflte la vlocit sanguine et langle de tir. Ce dernier doit tre infrieur 60 afin de mini-
miser les erreurs et amliorer le rapport signal/bruit. Lorsque la sonde est perpendiculaire au vaisseau
tudi, il nexiste pas de signal Doppler et donc pas de remplissage couleur. La dispersion des vitesses
se traduit par lapparition de teintes jaunes ou turquoise. Limagerie Doppler couleur a, pour intrt,
dapprcier rapidement et semi quantitativement les flux vasculaires, elle facilite le dpistage des
thromboses et des stnoses et permet un reprage des flux anormaux. Son intrt dans ltude des
masses intra-hpatiques a fait lobjet de nombreux travaux et les rsultats ne sont pas univoques. Les
lsions intrahpatiques de moins de 2 cm sont difficilement analysables en doppler couleur. Linjec-
tion intraveineuse de Levovist
dysplasie
Carences Vit B12, folates (trouble synthse DNA), carence, chirurgie (gastrique, grle), parasitoses
(bothriocphale), achlorydrie gastrique, Biermer +++ (Imerslund).
Anmies Normochromes Normocytaires Argnratives
Cirrhose/ Insuffisance rnale / Insuffisance thyrodienne et hypopituitarisme /
Dysmylopoese / Aplasie / Infiltration mdullaire.
Les douleurs abdomi nales rcurrentes de l enfant
1,2. Encoprsie de lenfant.
2 1
{
L
es minisondes dendosonographie (MS) sont dveloppes depuis plus de 15 ans. Elles ont t ini-
tialement proposes dans lexploration du tube digestif et dans lexploration biliaire en introdui-
sant la sonde par voie transhpatique, aprs un drainage interne/externe pralable. Secondairement,
les amliorations successives ont permis dtendre lexploration la sphre pancratique en introdui-
sant la sonde par voie endoscopique rtrograde. Lutilisation de hautes frquences (jusqu 30 MHz)
permet une dfinition ingale par les autres explorations. Neuf couches sont ainsi identifiables dans
la paroi du tube digestif. Des anomalies intracanalaires ou pricanalaires de lordre du millimtre sont
aisment identifiables dans la sphre biliopancratique. Lamlioration de la dfinition apporte par
les hautes frquences se fait au dtriment de la profondeur de champ. Cette limite les rend compl-
mentaires de lchoendoscopie conventionnelle (EE) mais ne leur permet pas de prtendre un exa-
men aussi exhaustif (en particulier pour lexploration ganglionnaire). Actuellement, les indications sont
mieux cibles et les limites de la technique sont connues. Deux grands domaines se dgagent : la
pathologie tumorale du tube digestif et la sphre biliopancratique.
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Les minisondes
dendosonographie
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Conception graphique, mise en page et impression
bialec, nancy (France)
Dpt lgal n 59188 - dcembre 2003