5.- Cules son las primeras medidas en el tratamiento de un intoxicado?

Las intoxicaciones representan cuadros clnicos que muchas veces se convierten segn las
circunstancias, en situaciones difciles de manejar. A su vez los signos y sntomas, adems de ser
variados, pueden carecer de especificidad. Por todo lo anterior, la evaluacin de este tipo de
pacientes requiere tanto un examen fsico exhaustivo, como una historia clnica a partir de una
buena fuente, con el mayor nmero de detalles posibles.
Dado que los txicos pueden producir casi cualquier signo o sntoma, se debe sospechar
intoxicacin de un paciente con:
- Cuadro clnico de inicio sbito (diarrea, nauseas y vmito, falla ventilatoria, convulsiones,
alteracin del estado de conciencia, alucinaciones, cambios de comportamiento, arritmias,
distonas, falla orgnica multisistmica), sin causas clara, en paciente previamente sano.
- Antecedentes de: polifarmacia, intento de suicidio previo, labor relacionada o contacto
previo con txicos, trastorno psiquitrico (adicciones, trastorno depresivo, duelos no
resueltos, entre otros).
- Aliento o sudor con olor extrao.
- Quemaduras de boca, piel y/o mucosas.
- Miosis puntiforme o cambios en la visin.
- Historia Clnica no concordante con examen fsico.
Con el fin de estabilizar al paciente, se deben seguir las medidas referidas bajo la nemotecnia
ABCDE. Posteriormente se deben realizar medidas que sean especficas segn el caso, como
prevenir la absorcin o favorecer la eliminacin del txico, vigilar la evolucin clnica y tener en
cuenta otro tipo de intoxicacin en caso de no responder a antdotos o medidas utilizadas.
En caso de que el afectado sea nio (para guardar relacin con el caso clnico presentado), el
Manejo General ser el siguiente:
1. Aproximacin inicial con valoracin del ABCDE peditrico y aplicacin de medidas de soporte
vital en caso de precisarlas
Como en cualquier otro nio, ante un paciente intoxicado debemos realizar una aproximacin
inicial valorando la situacin real del nio. Debemos tratar al paciente, no al txico.
A. Va area
Mantener va area permeable: aspiracin de secreciones, facilitar su apertura, entre otros.
B. Ventilacin
Valoracin de la ventilacin mediante: auscultacin, frecuencia respiratoria, Sat O2,
capnografa.
Manejo de la ventilacin:
- Si presenta dificultad respiratoria: aplicacin de O2 con mascarilla con reservorio
conectada a fuente de O2 a 15 litros/min.
- Si est en fallo respiratorio: ventilacin con bolsa autoinflable con mascarilla conectada a
fuente de O2 a 15 litros/min.
- Si la va area es inestable: intubacin endotraqueal.
En algunas intoxicaciones en las que el paciente presente vmitos o alteracin del nivel de
conciencia y sea necesario el lavado gstrico o la administracin de carbn activado con el
consiguiente riesgo de aspiracin, la intubacin endotraqueal ser electiva.
C. Circulacin
Valoracin de la circulacin mediante: auscultacin cardiaca, FC, TA, pulsos, temperatura piel y
relleno capilar. Pacientes con alteracin del nivel de conciencia o compromiso cardiorrespiratorio
precisarn monitorizacin continua.
Manejo de la circulacin: en los pacientes con compromiso circulatorio consideraremos:
- Acceso venoso con administracin de lquidos isotnicos. Iniciamos con volumen de SSF a 20
ml/kg rpido en situacin de shock, valorando la utilizacin de drogas vasoactivas si el shock no
responde a volumen.
- Si arritmias cardiacas, frmacos antiarrtmicos.
D. Valoracin neurolgica
Valorar nivel de conciencia: situacin de alerta, respuesta a estmulos verbales, respuesta a
estmulos dolorosos, no respuesta.
Valorar pupilas: tamao y reactividad.
Valorar actividad motora: actitud y tono del paciente, convulsiones...
Ante un nio con disminucin del nivel de conciencia deberemos:
Mantener va area permeable, administrar O2 considerando la intubacin endotraqueal y
conseguir un acceso venoso.
Determinacin de glucemia y en caso de hipoglucemia administrar glucosa 0,5-1 g/kg en forma
de Glucosmn R50 diluido al medio 2-4 ml/kg o suero glucosado 10% 5-10 ml/kg.
Si sospecha de intoxicacin por opioides administrar naloxona 0,01 mg/kg. Se puede repetir
dosis de 2 mg cada 2 minutos hasta un total mximo de 8-10 mg.
Si convulsiona administrar midazolam 0,3 mg/kg IM (max. 7 mg) 0,1 mg/kg IV (max. 5 mg).
E. Exposicin del paciente valorando posibles lesiones asociadas
Siempre tras la realizacin del ABCDE, o simultneamente si otro mdico puede realizarlo,
trataremos de obtener la mayor informacin posible:
Nombre del producto txico o reclamar el envase del mismo.
Tiempo transcurrido desde el contacto con el txico.
Va de intoxicacin: digestiva, inhalatoria, contacto con piel y/o mucosas. La va ms habitual es
la ingesta. La inhalatoria es casi exclusiva de las inhalaciones de humo y sustancias con fin
recreacional. El contacto de mucosas con sustancias txicas no suele generar situaciones de
compromiso vital pero s la posibilidad de ocasionar lesiones en ocasiones graves, sobre todo en
mucosa esofgica o conjuntival.
Cantidad estimada: volumen de suspensin que quedaba en el recipiente o n de pastillas en la
caja, cantidad del producto derramado o impregnado en ropas. Conviene recordar que un trago de
un nio pequeo supone alrededor de 5 ml y el de un adolescente alrededor de 15 ml.
Si ha presentado vmitos tras el contacto as como su contenido (restos del txico).
Antecedentes personales de importancia en el nio: enfermedades crnicas, toma de
medicacin habitual.
Posibles alergias o intolerancias digestivas.
Manejo especfico
2a. Pruebas de laboratorio
No de rutina. Indicadas segn el txico ingerido o en nios que presenten alteracin del nivel de
conciencia de causa no clara. La mayora de las intoxicaciones se pueden y deben manejar en su
fase aguda sin necesidad de pruebas especficas. Una excepcin son las sospechas de intoxicacin
con fin recreacional en las que conviene determinar el nivel de etanol en sangre y drogas ilegales
en orina.
2b. Evitar o disminuir la absorcin del txico
Segn cmo haya sido el contacto con el txico actuaremos:
Contacto oftlmico: lavado conjuntival abundante durante 20 minutos con agua o suero
fisiolgico.
Contacto cutneo (insecticidas, ciertos disolventes, agentes anestsicos tpicos como el EMLA):
retirar la ropa y lavar con agua y jabn.
Inhalacin: retirar al paciente de la fuente y aplicar O2 al 100%.
Ingestin oral: descontaminacin del tubo digestivo (carbn activado, vaciado gastrointestinal).
Si se decide realizar una descontaminacin gastrointestinal, la tcnica de eleccin es la
administracin de carbn activado, quedando el lavado gstrico como mtodo de reserva para
aquellas situaciones en las que el carbn no est indicado. De manera muy ocasional recurriremos
al lavado intestinal total o la administracin de catrticos. El jarabe de ipecacuana est desterrado
en el manejo del paciente peditrico intoxicado.
Carbn activado
Actualmente est consensuado que el carbn activado es el mejor procedimiento para la
descontaminacin del tubo digestivo. Se administrar si la sustancia txica ha sido ingerida en un
tiempo inferior a 1-2 horas, ya que la mayora de los txicos lquidos se absorben en unos 30
minutos mientras que los de presentacin slida lo hacen en un tiempo entre 1-2 horas. Pasado
este tiempo la descontaminacin ser poco eficaz, salvo ingestas de sustancias que retrasen el
vaciamiento gstrico, como las sustancias anticolinrgicas. Si en 20 minutos no hemos conseguido
que el paciente tome el carbn est indicada su administracin va sonda oro o naso-gstrica.
La dosis es 1 g/kg administrado diluido en agua, zumos de frutas o bebidas de cola. Si se
administra mezclado en leche o yogur se reduce su propiedad absortiva.
En ciertas intoxicaciones se pueden administrar dosis repetidas (1 g/kg/2-4 horas). Esto es
aplicable en intoxicaciones por antidepresivos tricclicos, carbamazepina, digoxina, fenciclidina,
fenilbutazona, fenitona, fenobarbital, glutetimida, meprobamato, nadolol, piroxicam, propoxifeno,
salicilatos, teofilina. En estos casos es recomendable considerar la administracin conjunta de un
agente catrtico para disminuir el riesgo de constipacin que tiene la administracin de varias
dosis de carbn activado. As mismo, debe considerarse su administracin por sonda oro o naso-
gstrica por las reticencias frecuentes de los pacientes a tomar carbn de manera repetida.
Como efectos secundarios pueden existir vmitos, que si se producen antes de 30 minutos tras la
administracin del carbn se podr administrar nueva dosis de carbn a 0,5 g/kg. Otro efecto
secundario menos habitual es el estreimiento y, excepcionalmente, microaspiraciones secundarias
al vmito.
Las principales sustancias no adsorbidas por el carbn activado son: metales pesados (hierro, litio),
alcoholes, hidrocarburos y custicos. En estos casos no debe administrarse.
La asociacin lavado gstrico y administracin de carbn activado puede ser beneficiosa en:
- Intoxicaciones agudas con riesgo vital.
- Pacientes con disminucin del nivel de conciencia previa proteccin de la va area.
- Si existe riesgo de convulsin o si ha habido convulsiones previas.
Lavado gstrico
No se han evidenciado diferencias entre pacientes tratados slo con carbn activado y aquellos
tratados con lavado gstrico ms carbn activado.
Aun as existen una serie de situaciones en las que el lavado gstrico es una tcnica que debemos
realizar.
Se trata de aquellos pacientes con ingestas de grandes cantidades de sustancia txica que pueden
deteriorar al paciente en la 1 hora y, fundamentalmente, en la ingesta de txicos no absorbibles
por el carbn activado. Pasada una o dos horas tras la ingesta su eficacia es menor salvo en casos
de ingesta de sustancias que retrasen el vaciamiento gstrico. Debe realizarse con paciente
consciente. Si no es as, intubacin endotraqueal previa.
Contraindicaciones:
- Ingesta de hidrocarburos (relativa). En aquellas ingestas de hidrocarburos con toxicidad
sistmica debe considerarse la realizacin del lavado gstrico una vez protegida la va
area.
- Ingesta de custicos.
- Objetos punzantes.
Catrticos
En desuso. Escasa efectividad para disminuir la absorcin del txico. Puede evitar el estreimiento
tras la administracin de carbn activado. Dosis: sorbitol al 35% 1-2 g/kg.
Lavado intestinal total
Consiste en administrar una solucin osmtica que produzca una diarrea acuosa que impide la
absorcin del txico por arrastre del mismo. Su utilizacin junto con la administracin de carbn
activado no incrementa el efecto del carbn activado e incluso puede disminuir la eficacia del
carbn ante sustancias bien absorbidas por el mismo.
Dosis: solucin electroltica con sulfato de Na+ y polietilenglicol
9 meses
6 aos: 1/2 litro.
6-12 aos: 1 litro.
adolescentes: 1,5-2 litros.
Indicaciones:
Sustancias no absorbibles por el carbn activado. El caso ms habitual en nuestro medio es
la ingesta accidental de hierro a dosis potencialmente txicas.
Frmacos de liberacin retardada.
Contraindicaciones:
Obstruccin intestinal, hemorragia digestiva.
Compromiso respiratorio, inestabilidad hemodinmica.
Administracin conjunta con jarabe de ipecacuana.
2c. Administracin de antdotos
Los antdotos anulan o disminuyen la toxicidad de la sustancia txica al inhibir su accin en el
rgano diana bien transformndolo en un metabolito inactivo o favoreciendo su eliminacin.
2d. Favorecer la eliminacin del txico
Medidas destinadas a favorecer la eliminacin de la sustancia txica: forzar diuresis, modificar el
pH urinario (alcalinizar orina en caso de cidos dbiles, acidificarla en caso de bases dbiles) o
tcnicas de depuracin extrarrenal (hemofiltracin, hemodilisis) en pacientes ya ingresados en la
Unidad de Cuidados Intensivos.
3. Control evolutivo
Todo nio afecto de una intoxicacin precisar un control evolutivo en el hospital o en domicilio
dependiendo de la sustancia txica y sus efectos, as como de la vida media de la misma.

6.- Cul es el manejo farmacolgico de un intoxicado por rgano-fosforados?

ATROPINA, en dosis suficientes antagoniza de manera eficaz la efectividad en los sitios de
receptores muscarnicos, incluso el aumento de la secrecin traqueobronquial y de saliva,
broncoconstriccin, bradicardia y actividad moderada central y ganglionar perifrica. Se requieren
dosis mayores para lograr concentraciones apreciables de atropina en el SNC. Esta sustancia
carece virtualmente de efecto contra la alteracin neuromuscular perifrica. La ltima accin
mencionada de los anticolinestersicos, lo mismo que de otros efectos perifricos, se puede
corregir con la administracin de pralidoxina, reactivador de la colinesterasa.

En casos de envenenamiento moderadamente severo (hipersecrecin y otras manifestaciones de
rganos blanco sin depresin del sistema nervioso central), se han utilizado las siguientes dosis:

Adultos y nios mayores de 12 aos: 2,0-4,0 mg repetidos cada 15 minutos hasta que las
secreciones pulmonares sean controladas (hay que administrar atropina en dosis suficiente para
que cruce la barrera hematoenceflica), las cuales podran ir acompaadas de otras seales de
atropinizacin, incluyendo, piel hipermica, boca seca, pupilas dilatadas y taquicardia (pulso de
140 por minuto). Advertencia: En casos de ingestin de lquidos concentrados de pesticidas
organofosfatados, la aspiracin de hidrocarburo podra complicar los envenenamientos. El edema
pulmonar y oxigenacin pobre en estos casos no respondern a la atropina y debern tratarse
como un caso de sndrome de depresin respiratoria aguda.
Despus de la inyeccin inicial de 2 a 4 mg, por va intravenosa si es posible, o bien por va
intramuscular, deben aplicarse 2 mg cada 5 a 10 min hasta que desparezcan los sntomas
muscarnicos que hubieran reaparecido, o hasta que surjan signos de intoxicacin por atropina. A
veces se necesitan ms de 200 mg durante el primer da.
Nios menores de 12 aos: 0,05-0,1 mg/kg de peso corpreo, repetidos cada 15 minutos hasta
que se logre la atropinizacin. La dosis mxima para nios es de 0,1 mg. Mantenga la
atropinizacin mediante dosis repetidas en base a los sntomas recurrentes durante un perodo de
2-12 horas o mayor, dependiendo de la severidad del envenenamiento.

Envenenamiento severo. Las personas que sufren de envenenamiento severo podran exhibir una
tolerancia marcada a la atropina, por lo que podra ser necesario administrar de dos a tres veces
ms la dosificacin sugerida. La dosis de atropina podra ser incrementada y el intervalo
disminuido de la forma necesaria para controlar los sntomas. Podra requerirse una infusin
intravenosa continua de atropina cuando se requieran cantidades masivas de la misma. Se puede
requerir un goteo contnuo de atropina entre 0,01 y 0,08 mg/kg/h que deber retirarse
gradualmente para evitar bradiarritmias. El punto final deseado lo es la reversin de las seales y
sntomas muscarnicos y seales de mejora en el estado pulmonar y oxigenacin, sin un lmite
arbitrario de dosis. Siempre que sea posible, deben usarse productos de atropina libres de
preservativos.

Reactivadores de colinesterasa (Oximas), actan mediante la reactivacin de la colinesterasa
eliminando su grupo fosfato. Idealmente deben ser empleadas en las primeras seis horas para
evitar la unin irreversible entre el txico y la colinesterasa. Aunque existen diferentes oximas y
protocolos de administracin, la ms empleada es la Pralidoxima. Los reactivadores de
acetilcolinesterasa como la pralidoxima, pueden ser de gran beneficio en el tratamiento de la
intoxicacin por anticolinestersicos, aunque su uso es complementario a la administracin de
atropina. En caso de intoxicacin moderada o grave con rganosfosforados anticolinestersico, la
dosis de pralidoxima recomendada para el adulto es de 1 a 2 gramos (25 a 50 mg/kg en el caso de
nios), diluido en 100 cc de solucin salina al 0.9%, administrada en plazo no menor de 5 minutos.
La administracin lenta de pralidoxima es muy recomendable, suministrando la dosis total en
solucin salina normal de 100 ml en 30 minutos o ms. La dosis podr repetirse si la debilidad no
se elimina o si reaparece despus de 20 a 60 minutos. El tratamiento oportuno es muy importante
para asegurar que esta oxima acte sobre la acetilcolinesterasa fosforilada, mientras esta ltima
se pueda an reactivar.

El Glicopirolato ha sido estudiado como una alternativa para la atropina; se ha encontrado un
resultado similar en la utilizacin de infusin continua. Ampollas de glicopirolato de 7.5 mg fueron
aadidas a 200 ml de solucin salina y esta infusin fue titulada a los efectos deseados de las
membranas mucosas secas y a un ritmo promedio del corazn de 60 palpitaciones/minuto.


7.- Cul es la importancia de la funcin heptica y renal en las intoxicaciones?
Funcin Heptica
El hgado ha sido considerado el principal responsable de la detoxificacin de sustancias
exgenas, por un lado debido a su estratgica localizacin lo cual le permite actuar como barrera
contra las toxinas ingeridas y por otro lado, ha desarrollado evolutivamente una gran reserva de
sistemas enzimticos que le permite cumplir dicho rol. Sin embargo, es sabido que los productos
resultantes de algunos procesos metablicos derivan en compuestos de mayor toxicidad. Este
aspecto es de vital importancia en algunos de los mecanismos de hepatotoxicidad y
hepatocarcinogenicidad.
Existen algunos compuestos que son eliminados sin ningn tipo de alteracin. Sin embargo, la
mayora son eliminados luego de sufrir un proceso de biotransformacin que tiene como objetivo
principal introducir una serie de modificaciones qumicas en la molcula que la transforme de
liposoluble en hidrosoluble y de no polar en polar, facilitando de esta manera su excrecin no slo
por orina, sino tambin por bilis y en menor proporcin por sudor y saliva. Por otro lado, los
compuestos exgenos no polares o insolubles en agua tienden a acumularse por lo que es
necesario convertirlos en productos polares para ser eliminados. Lo mismo ocurre con los
metabolitos endgenos, por ejemplo del hemo (bilirrubina) y las hormonas (esteroides).

Las enzimas que intervienen en los procesos de biotransformacin se encuentran en diversos
compartimientos subcelulares. Estos sistemas enzimticos, si bien son ms abundantes en el
hgado, tambin se encuentran en el tubo digestivo, la microflora intestinal, los pulmones, la piel,
los riones y la mucosa nasal.
Independientemente del lugar donde se produce la metabolizacin, el proceso de
biotransformacin de compuestos incluye dos fases: La fase I que incluye reacciones de hidrlisis,
reduccin y oxidacin, prepara los compuestos para la conjugacin (fase II) al proveer o exponer
grupos polares (OH, NH2, SH2, COOH). Estas reacciones ocurren principalmente, pero no
exclusivamente, en el retculo endoplsmico liso, y en menor proporcin en el citosol, las
mitocondrias.
En la fase II, los productos metablicos de la fase I o los compuestos originales si poseen grupos
polares aptos, sufren el proceso de conjugacin con cido glucurnico, sulfatos, acetatos,
glutathion, glicina, etc. Estas enzimas, a diferencia de las enzimas de fase I, son encontradas
principalmente en el citosol y luego en el retculo endoplsmico liso. Los productos resultantes
conjugados son estables e hidrosolubles y se excretan rpidamente del organismo.

Particularmente, las reacciones oxidativas de fase I pueden dar como resultados compuestos de
mayor toxicidad, en contraste con la fase II, como por ejemplo en el caso de los insecticidas
rgano fosforados (paratin y malatin a paraxn y malaxn respectivamente) los hidrocarburos y
nitrosaminas del tabaco, el tetracloruro de carbono, el paracetamol, el cloroformo y el halotano
entre otros.

Funcin renal
La excrecin de medicamentos y metabolitos en la orina incluyen tres procesos concretos:
filtracin glomerular, secrecin tubular activa y resorcin tubular pasiva.
La cantidad de frmaco que penetra en los tbulos por filtracin depende de la filtracin
glomerular y la magnitud de la unin del medicamente a protenas plasmticas. En los riones se
produce una ultrafiltracin del plasma que contiene las sustancias extraas o sus metabolitos a la
misma concentracin que su concentracin libre en el plasma. Se filtra solamente el producto
libre, es decir, no fijado.
En el tbulo renal proximal, la secrecin tubular activa mediada por portador tambin puede
aportar frmaco al lquido tubular. Los compuestos excretados por transporte activo, son pues,
sustancias ionizadas lipfobas que pueden ser transportadas contra un gradiente de
concentracin.
En los tbulos proximales y distales, las formas no ionizadas de cidos y bases dbiles
experimentan resorcin pasiva, permitiendo as el paso de sustancias liposolubles no ionizadas.

En general, las sustancias orgnicas polares, lipfobas, se absorben con menos facilidad por simple
difusin y con ms facilidad son secretadas por los mecanismos de transporte activo que los
cuerpos qumicos no polares liposolubles. Las transformaciones enzimticas que sufren las
sustancias extraas tienden a producir metabolitos menos liposolubles, ms polares, que podrn
ser excretados ms fcilmente que el compuesto original. Si el compuesto original liposoluble no
fuera biotransformado en derivados ms polares, casi no sera excretado, ya que sera siempre
ms o menos completamente reabsorbido en el epitelio tubular por simple difusin.

Intoxicacin por insecticidas organofosforados
Una vez absorbidos, los organofosforados y sus metabolitos se distribuyen rpidamente por todo
los rganos y tejidos, aunque las concentraciones ms elevadas se alcanzan en el hgado y los
riones, antes de ser eliminados de manera prcticamente total por la orina y las heces.

El catabolismo de los organofosforados sigue las dos fases habituales de detoxificacin de los
xenobiticos en el organismo en general, las denominadas fase I y fase Il. Paradjicamente, en
ocasiones, el organofosforado requiere que se metabolice antes de convertirse en un compuesto
biolgicamente activo, y por tanto nocivo, en el organismo. El metabolismo de estos compuestos
transcurre principalmente en el hgado, y como resultado final de la transformacin de la molcula
se originan los grupos salientes que son caractersticos de cada organofosforado en particular
(por accin de citocromos P-450), y un total de hasta 8 alquilfosfatos diferentes (por accin de las
esterasas A), que son comunes para el conjunto de los organofosforados. De estos ltimos, los 6
ms frecuentes son los siguientes: el dimetilfosfato (DMP), dietilfosfato (DEP), dimetiltiofosfato
(DMTP), dietiltiofosfato (DETP) dimetilditiofosfato (DMDTP), dietilditiofosfato (DEDTP); el
dimetilfosforotiolato (DMPTh), y el dietilfosforotiolato (DEPTh) son menos frecuentes. Todos
estos compuestos resultantes son solubles en agua y se eliminan por la orina y las heces.

Mecanismo
Despus de su absorcin, la mayor parte de los organosfosforados se excreta casi por completa
como productos de la hidrlisis en la orina. Las esterasas en plasma e hgado originan la hidrlisis
de los correspondientes cidos fosfricos y fosfnicos.
Los organofosforados anticolinestersicos son hidrolizados por dos familias de enzimas: La
carboxilesterasas y las paraoxonasas (A-esterasas). Estas enzimas se encuentran en plasma e
hgado y eliminan e hidrolizan un gran nmero de organofosforados por medio de la segmentacin
de enlaces fosfoster, anhdrido, entre otros.

Bibliografa:
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