Desvendando o papel dos burocratas nvel de rua no processo de implementao

de polticas pblicas : O CASO DOS AGENTES COMUNITRIOS DE SADE.

A relao entre os burocratas e a implementao de polticas pblicas ESSENCIAL
para entender o sucesso ou fracasso das polticas pblicas. DA A IMPORTNCIA
DE ENTENDER A DISCRICIONARIEDADE DESSES BUROCRATAS.
QUEM SO OS BUROCRATAS A NVEL DE RUA So aqueles que mantm um
contato direto com a sociedade e que executam as polticas pblicas ou seja, a
interveno desses atores fundamental para o bom desempenho das atividades e na
distribuio de bens e servios.

A DISCRICIONARIEDADE DOS AGENTES NVEL DE RUA
Trata dos seguintes questionamentos:
- Como esses lidam com as demandas sociais no dia-a-dia, com a falta de
recursos, com as reclamaes dos usurios, com carga de trabalho...
- Como eles estabelecem os princpios de responsabilidade e responsividade.
- Como eles lidam com certos pblicos com solicitaes especificas.

Inicialmente a autora reala a carncia de estudos referentes fase de implementao
das polticas pblicas, e dispe duas linhas importantes de pensamento para avanar na
compreenso de como acontece de fato o processo de implementao:
a) atravs da anlise das interaes entre os atores burocratas ou no -envolvidos em
todo o processo (atividades,decises, etc...)
b) a partir do reconhecimento da discricionariedade desses atores e a influncia que eles
exercem no processo. introduo de valores e referncias desses atores.
NO NOSSO CASO
BUSCA-SE COMPREENDER O PROCESSO ATRVES DA INTERAO ENTRE
OS BUROCRATAS NIVEL DE RUA COM OS USARIOS DIRETOS DA
POLTICA.
BUROCRATAS A NVEL DE RUA = OS AGENTES COMUNITRIOS DE SADE
(ACS) DO PROGRAMA SADE DA FAMLIA (PSF)
Os ACS convivem dentro das comunidades participando do cotidiano dos usurios. O
relacionamento que eles estabelecem com os usurios e o exerccio da
discricionariedade desses atores influenciam diretamente no processo de implementao
das polticas pblicas.

Analise dos casos: TRS MUNCIPIOS (escolhidos devido as suas particularidades),
TRS UNIDADES BSICAS DE SADE, 24 ACS.
Taboo da Serra SP
230mil habitantes, Programa Sade da Famlia com inicio em 2006 portanto ainda em
fase de adaptao. A Unidade Bsica de Sade se situa em uma rea bastante
desprovida Atende 5000 famlias com 5 equipes do PSF/31 ACS.
Sobral- CE
80 mil habitantes, Programa Sade da Famlia com inicio em 1997 relacionado com a
consolidao do PSF em nvel federal e processo da reforma sanitarista, movimentos
sociais ligados a pastoral da criana tambm exerceram influncia. A Unidade Bsica de
Sade se situa em uma rea rural Atende 4000 famlias com 4 equipes do PSF/18
ACS.
So Paulo- SP
Programa Sade da Famlia j passou por fases de crescimento e descrdito em 2010 o
sistema era administrado atravs de parcerias entre organizaes sociais. A Unidade
Bsica de Sade atende 8000 famlias com 2 equipes do PSF/11 ACS Equipes
completas.

Dados e informaes:
Dados primrios obtidos atravs de pesquisas etnogrficas a abordagem que mais tem
se proliferado em pesquisas de desenvolvimento, implementao, avaliao e monitoramento de projetos
na rea de polticas pblicas e sociais. Etnografia uma estratgia de pesquisa baseada na participao e
na observao em campos abertos e instituies. e levantamentos atravs de redes sociais dos
ACS entre 2007 e 2010. a partir de conversas com outros ACS, usurios e outros
profissionais; aes desenvolvidas e comportamento desses no ambiente de trabalho.
Dessas informaes foram coletadas e sistematizadas as prticas e interaes
desenvolvidas pelos ACS.
As sistematizaes privilegiadas foram aquelas que priorizaram:
a) o exerccio da discricionariedade dos agentes comunitrios de sade burocratas a
nvel de rua.
b)os processos de interao desses burocratas com os usurios e outros profissionais.
Por fim, analisa-se como as diversidades no processo de implementao de polticas
pblicas decises tomadas, os vrios atores, interaes e etc. influencia a atuao e
interao dos burocratas nvel de rua (ACS).


O estudo se organiza em trs partes:
1) Anlise dos contextos de implementao atravs de fatores organizacionais e
fatores relacionais que incidem sobre esses contextos e as suas especificidades.
2) Anlise do processo de implementao entendendo como as interaes entre os
burocratas e usurios e as aes colocadas em prtica pelos implementadores
influenciam no seu resultado.
3) Concluso.

1- Contexto de Implementao do Programa Sade da Famlia
Compreenso do processo de implementao parte do entendimento que h uma
diversidade de fatores que influenciam as decises tomadas pela burocracia
implementadora. para que se possa entender a implementao necessrio o estudo de
todo o contexto em que ela formada e os fatores que a influenciam e a determinam.

O Programa Sade da Famlia
Criado em 1994. A partir de um amplo debate, militantes da reforma sanitria
conseguiram transforma-lo em uma diretriz federal a ser implementada pelos
municpios.
A implementao efetiva do PSF est a cargo das secretarias municipais de
sade. Os municpios podem optar por aderir o programa e assim, receber
recursos especficos.
O PSF busca garantir ateno bsica com a prestao de servios nos prprios
domiclios buscando um atendimento mais humanizado, intervir sobre fatores de
riscos nas residncias e abordar a sade no contexto social.

As equipes so formadas por: um mdico, um auxiliar de enfermagem, um enfermeiro
coordenador da equipe e QUATRO AGENTES COMUNITRIOS DE SADE. - Cada
equipe responsvel por uma rea que engloba de 600 a 800 famlias.
A Unidade Bsica de Sade (UBS) pode ter mais de uma equipe e profissionais que
no fazem parte do PSF. Em uma mesma Unidade Bsica de Sade possvel encontrar
programas diferentes. sendo todos subordinados a mesma gerencia.
O Agente Comunitrio de Sade Reside na prpria comunidade e se responsabiliza
por uma regio auxiliando, juntamente com a equipe, as famlias a cuidarem de sua
prpria sade e da sade comunitria.


Arquitetura Institucional do PSF


Transformao 0- As normas e regulamentos decididos a nvel federal com negociaes
entre os outros entes e entidades municipais e estaduais.
Transformao 1- Secretarias Municipais organizam equipes, definem a rotina de
trabalho,as unidades bsicas e tudo mais relevante ao processo de funcionamento do
programa
Transformao 2- Todas as rotinas operacionais so passadas aos gerentes das UBS,que
repassam s equipes atravs do enfermeiros coordenadores.
Transformao 3- Esses repassam aos profissionais e aos AGC.

H uma grande complexidade de atores responsveis por diferentes atividades e
decises at a implementao efetiva. A normatizao do PSF acontece a nvel federal a
partir de ampla negociao com os outros nveis de governo e entidades como
conselhos de secretrios de sade e pode sofrer uma srie de transformaes na cadeia
de atores e gerar contextos e formas de implementao bastante diferentes ao longo do
territrio nacional.

Fatores organizacionais especficos da organizao do trabalho.
Analise de cada uma das UBS Comparando-as a partir de aspectos centrais que
refletem no funcionamento cotidiano das unidades.
Organizao da rotina de trabalho reunies de equipe,reunies com a
gerncia da Unidade Bsica, reunies com as secretarias de sade, controle do
trabalho e nmero de visitas domiciliares cobradas.

Sobral (CE) : Acompanhamento mais constate por parte da equipe nota-se um
maior nmeros de reunies,maior controle dos horrios de trabalho, exigncias
por visitas domiciliares e proximidade da gerente da UBS e da secretaria de
sade para com os Agentes Comunitrios.
So Paulo (SP): Acompanhamento com menor frequncia..
Taboo da Serra (SP): Acompanhamento, reunies e controle no so
sistematizados nem frequentes nota-se uma menor relao entre as
equipes,coordenao e secretaria.

Diviso de papeis entre os atores

Sobral (CE) : A diviso de papeis entre os atores bastante clara e integral.
So Paulo (SP): A gerncia da UBS se sobrepe aos outros atores.
Taboo da Serra (SP): Ausncia de alguns dos papis de gesto.

Processos de Educao e Formao das Equipes em todos os casos h
formao bsica exigida pelo Ministrio da Sade, contudo as prticas
cotidianas de formao se do de distintas maneiras.

Sobral (CE) : A formao interna promovida pelas enfermeiras.
So Paulo (SP): Processos mais formalizados promovidos pela organizao
social.
Taboo da Serra (SP): Processo de formao no sistemtico e raramente ocorre.

Seleo de Agentes Comunitrios processos de seleo, e prioridades na
escolha do perfil de seleo.

Sobral (CE): No havia processo seletivo formalizado. O perfil prioritrio era de
agentes comunitrios de sade com envolvimento comunitrio ou que sejam
lideres em seus bairros.
So Paulo (SP): Processo seletivo sendo implementado. Com a chegada da
organizao social, o perfil prioritrio era de agentes que sejam bons em
dinmicas de grupo e no processo formal de seleo.
Taboo da Serra (SP): Processo seletivo funcionando e oficializado. Os perfis
prioritrios so os com melhor nvel educacional em detrimento dos aspectos de
vivencia comunitria.

H diferenas na forma como a cadeia de formuladores e implementadores adaptam e
formatam o programa. - Sendo essas diferenas frutos do processo de construo de
uma poltica pblica no Brasil, que procuram deixar brechas para transformaes
necessrias a fim de que os programas sejam conduzidos da melhor forma possvel.
H uma srie de decises e operaes construdas ao longo de uma ampla cadeia de
atores e instituies, estas geram diferentes contextos organizacionais especficos para a
implementao do programa. E atravs dessas decises que a poltica publica vai
sendo desenhada e implementada de fato. .

Fatores Relacionais. Ligados s redes sociais dos implementadores.
Analise do levantamento das redes sociais dos Agentes Comunitrios de Sade
buscando compreender sua estrutura e particularidades. .
Tamanho das redes sociais dos ACS.
percebe-se que as redes sociais dos agentes so maiores do que das demais
pessoas de baixa renda e, inclusive, das de classe mdia justamente em funo
da profisso e do prprio critrio de seleo em alguns casos.

Os contatos existentes so provenientes ou no do exerccio da profisso dos
ACSs.
Na medida em que trabalham dentro das comunidades onde vivem, ao longo do
tempo, eles fortalecem suas redes. Nesse aspecto as redes sociais de Taboo da
Serra se distinguem dos outros municpios.

A origem dos vnculos dos ACS
O exerccio da profisso, ao longo dos anos de trabalho, torna as suas redes mais
complexas e potencializa os vnculos com origem na vizinhana. Os vnculos
profissionais pessoas fora na comunidade tambm vo aumentando.

Sobreposio de vnculos anlise do fato de os ACS possurem contatos
provenientes de mais de uma esfera (como trabalho e igreja,trabalho e
vizinhana e etc.)
A maior parte dos vnculos so sobrepostos, de forma que os agentes possuem
mais de um vinculo com os usurios.Essa sobreposio torna-se importante na
medida em que permites os ACS adaptarem as polticas a realidade local.

Na medida em que possuem mais de um tipo de vinculo, os ACS so capazes de
transformar e adaptar as prticas e a linguagem, levar e trazer informaes, permitir
uma conexo entre o Estado e a sociedade no apenas em termos relacionais conhecer
as pessoas- mas tambm se comunicar e trocar informaes com essas pessoas.

2- Anlise do Processo de Implementao.
NO FIZ.

3- Consideraes


4 Elaborar duas questes para reflexo

Como poderamos avaliar o impacto dessas diferentes formas de implementao
na sade pblica?

E como buscar atravs dessa avaliao melhorar o padro de desempenho do
Programa Sade da Famlia?

R: Tendo o entendimento de que todo o contexto (prticas, interaes, atores
envolvidos e etc.) em que a implementao desenvolvida influencia
diretamente no resultado do programa, h a necessidade de se pensar em
meios que pudessem priorizar e estimular certos tipos de atuao desses
burocratas a nvel de rua que tem se caracterizado em polticas pblicas com
melhores resultados. (ex: um maior envolvimento comunitrio).
A discricionariedade dos ACS e a proximidade desses atores com a sociedade
de extrema importncia para o bom desempenho das atividades, sendo assim
seria interessante tambm criar meios que pudessem dar a esses atores um maior
poder de participao e influncia, buscando aproveitar essas interaes para
potencializar a conexo entre o Estado e a sociedade.