CASO CLNICO

Paciente varn de iniciales M. C. M. de 30 aos de edad, de ocupacin polica, que no presenta

antecedentes mdicos de inters, hace 12 das mientras realizaba ejercicios aerbicos mecnicos
(levantamiento de peso) sufre impacto en tobillo izquierdo por objeto de peso contundente,
paciente experimenta dolor intenso en la zona , impotencia funcional y edema, motivo por el
que acude al hospital.
Al ingreso se realiza placa radiogrfica de tobillo (antero-posterior) y se evidencia aumento de
espacio tibioperoneo y disminucin de la superposicin tibio peronea (menor de los 2/3).
Se decide hospitalizacin del paciente para reduccin abierta de la ruptura de la sindesmosis.
Paciente es intervenido 4 das despus colocndose 1 tornillo de esponjosa, y dndose de alta al
da siguiente.
Paciente reingresa 2 das despus y al examen fsico y radiolgico (an se conservaba ligero
aumento del espacio tibioperoneo, y una superposicin de la tibia sobre el peron de solo 1/3) se
diagnostica postoperatorio osteosintesis complicada de tobillo izquierdo, motivo por el que
vuelve a ser hospitalizado para ser reintervenido 5 das despus para correccin en la colocacin
del tornillo de esponjosa (6.5 x 50), tomndose una radiografia antero-posterior de tobillo
izquierdo despus la intervencion evidencindose correcion de los parmetros alterados (
disminucin del espacio tibioperoneo distal y superposion de la tibia sobre el peron de 2/3).

Peso: 100 kg P.A. : 110/70 FC: 79 lat/min
Talla: 1.76 RESP: 20 PUL: 79 lat/min
Grupo sanguneo : A+








LESIONES DE LA SINDESMOSIS TIBIOPERONEA DISTAL
Las lesiones de la Articulacin Tibioperonea Distal (ATPD) representan aproximadamente el 1% de
las lesiones ligamentosas del tobillo. Su magnitud puede ser de diferentes grados en dependencia
de su mecanismo de produccin y su asociacin o no a fracturas.
Para el diagnstico de esta entidad es necesario un alto ndice de sospecha, ya que en ocasiones
esta lesin pasa inadvertida y es confundida frecuentemente con el esguince lateral del tobillo y se
convierte entonces, en una causa de dolor crnico de esta articulacin.
Anatoma
La ATPD est unida por diferentes ligamentos como: el ligamento tibioperoneo antero-inferior
(LTPAI), el ligamento interseo, la membrana intersea, el ligamento tibioperoneo postero-inferior
(LTPPI) y el ligamento transverso inferior.
El LTPAI se origina en la porcin antero-lateral del tubrculo de Chapul de la tibia y se inserta en el
tubrculo de Wagstaffe del peron en su porcin anterior.
Mecanismo de produccin
El mecanismo de produccin de esta entidad es el de rotacin externa del pie en relacin con la
tibia. Las lesiones pueden ser solo ligamentosas o asociadas a fracturas del tobillo causadas por
rotacin externa y pronacin (Weber tipo C), supinacin y rotacin externa (Weber tipo B) y
fracturas proximales del peron (Maisonneuve)
Diagnstico positivo
Antecedentes: estn determinados por la presencia del mecanismo de produccin anteriormente
descrito.
Cuadro clnico: est en dependencia de la intensidad del traumatismo y de la presencia o no de
fracturas.
El paciente, en caso de lesiones ligamentosas sin fractura, puede acudir con dolor e impotencia
funcional varias horas o das despus del traumatismo.
A la inspeccin se observa edema y equimosis en el tobillo que se extiende a la pierna.
Durante la palpacin se constata dolor exquisito sobre la sindesmosis afectada. Se debe explorar la
sindesmosis tibioperonea proximal para descartar lesiones de la misma.
Para el diagnstico de esta entidad existen dos pruebas importantes:
1- Prueba de compresin: descrita por Hopkinson y que consiste en la compresin del peron y la
tibia en un punto por encima de la parte media de la pierna lo cual produce la separacin del
peron y la tibia en su unin distal lo cual causa dolor, si esta prueba es positiva.
2- Prueba de rotacin externa: consiste en estabilizar la pierna con la rodilla en 90 y realizar
rotacin externa del pie, lo cual causa dolor a nivel de la sindesmosis tibioperonea, si la prueba es
positiva.
Imaginologa
La radiografa simple es uno de los exmenes ms importantes. Se deben realizar proyecciones en
vistas antero-posterior, lateral, de mortaja tibioperonea y de rotacin externa en estrs.
Los parmetros radiogrficos que indican dao de la mortaja tibioperonea son: (Tablas 1)
Las vistas radiogrficas en estrs son tiles en caso de dao latente de la sindesmosis y para
establecer la indicacin quirrgica.













Tratamiento
El objetivo del tratamiento es restaurar y mantener la relacin normal de la mortaja tibioperonea
hasta su cicatrizacin.
El tratamiento puede ser dividido en dos grupos:
1 Dao de la sindesmosis sin fractura: para el tratamiento de esta variedad es importante utilizar
la clasificacin de Edwards y DeLee.
En el tipo 1, el paciente es manejado de forma conservadora mediante reposo, aplicacin de hielo,
elevacin de la extremidad y supresin de la carga de peso corporal por 2 3 semanas despus de
lo cual se le permite la misma, segn tolerancia al dolor, y se recomienda usar una bota de
marcha.
En las lesiones tipo 2 en la que ocurre diastasis tibioperonea evidente en la radiografa inicial, el
tratamiento es quirrgico mediante la colocacin de tornillos.
Cuando el cirujano considera la inestabilidad de menor cuanta, se prefiere colocar un tornillo de
3.5 mm en 3 corticales. Por otra parte, en pacientes con inestabilidad muy marcada, se prefieren
utilizar tornillos de 4.5 mm a travs de 4 corticales.
En caso de las lesiones tipo 3, lo recomendado es el tratamiento conservador mediante la
utilizacin de bota de marcha de 4 a 6 semanas.
2 Dao de la sindesmosis con fractura: en este caso es necesario restaurar la longitud del peron
para evitar la subluxacin del astrgalo. Esto puede ser llevado a cabo colocando un tornillo a
travs de la placa utilizada para la fijacin de este. La restauracin de la longitud del peron puede
ser realizada de forma directa mediante reduccin abierta y osteosntesis o de forma indirecta en
fracturas localizadas en el tercio medio o superior del peron, para garantizar la longitud y la
rotacin del tobillo en el transoperatorio y as lograr la integridad de la lnea de Shenton del
tobillo.
En caso de fracturas del tercio superior y medio se colocan 2 tornillos y en dependencia del grado
de inestabilidad se fijaran 3 4 corticales.
Los tornillos deben ser colocados paralelos a la articulacin del tobillo en el plano sagital, ya que si
no se realiza de esta forma puede causar acortamiento o alargamiento del peron. El tornillo debe
ser colocado 2 cm por encima de la articulacin, en el plano transverso. El tornillo se debe colocar
de 25 a 30 en direccin oblicua del posterolateral al anteromedial, ya que el peron est
localizado posterior a la tibia. Durante la insercin del tornillo o tornillos se debe mantener la
reduccin de la mortaja mediante un clan seo para impedir la prdida de la misma. El orificio
debe estar centrado en el peron para evitar la fractura de este hueso. Se debe realizar flexin
dorsal mxima a la hora de colocar los tornillos, ya que el astrgalo es ms ancho en su porcin
anterior que en la posterior

BIBLIOGRAFA
ALVAREZ LOPEZ A; RODRIGUEZ RODRIGUEZ E; GARCIA LORENZO Y y MUNOZ INFANTE A.
LESIONES DE LA SINDESMOSIS TIBIOPERONEA DISTAL: Review article. Rev Cubana Ortop
Traumatol 2008, vol.22, n.1.