11/12/2013

1
PERICARDITE
Dr. Ruxandra Jurcut
Institutul de Boli Cardiovasculare
Prof.dr.C.C.Iliescu
Anatomia pericardului
Pericard fibros
Pericard seros
Visceral:
membrana seroasa aderenta la epicard
Parietal:
membrana fibroasa cu grosime ~2 mm
Lichid pericardic normal
15-50 ml
11/12/2013
2
Functia pericardului
Functia mecanica
Anvelopa cardiaca relativ elastica
Interdependenta ventriculara
Functie de membrana (protectia inimii)
Functia ligamentara
Limitarea deplasarii excesive a inimii
Clasificarea bolilor pericardului
Pericardita
Tamponada cardiaca
Pericardita constrictiva
Pneumopericard
Chisturi pericardice
Tumori pericardice
Agenezia pericardului
11/12/2013
3
Clasificarea bolilor pericardului
Pericardita
Tamponada cardiaca
Pericardita constrictiva
Pneumopericard
Chisturi pericardice
Tumori pericardice
Agenezia pericardului
Pericardita - Definitie
Sindrom:
caracterizat morfopatologic prin inflamatia
foitelor pericardului,
exprimat clinic prin durere toracica, frecatura
pericardica, febra si modificari EKG specifice.
11/12/2013
4
Pericardita - Definitie
Pericardita:
Acuta vs. cronica: limita 2 luni
Serofibrinoasa vs. lichidiana vs. constrictiva
(sau combinatii, ex. efuziv-constrictiva)
Idiopatica vs infectioasa vs neoplazica etc
PERICARDITA ACUTA
11/12/2013
5
Etiologia pericarditei acute
Idiopatica
Infectioasa
Virala (echovirus, coxsackievirus, adenovirus, CMV, EBV, HVB, HIV)
Bacteriana (Pneumococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Mycoplasma, boala Lyme, Hemophilus influenzae)
Micobacterii (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare)
Fungice (histoplasmoza, coccidioidomyocoza)
Protozoal
Imuna-inflamatorie
Boli tesut conjunctiv (lupus, poliartrita reumatoida, sclerodermie etc)
Reumatism articular acut
Precoce post-infarct
Tardiv post-infarct (sdr Dressler), tardiv post-cardiotomie/toracotomie, tardiv post-trauma
Drog induse (e.g., procainamida, hidralazina, isoniazida, ciclosporina)
Boli neoplazice
Primare: mezoteliom, fibrosarcom etc
Secundare: K mamar, pulmonar, limfom, leucemie
Secundar radioterapiei
Precoce post-chirurgie cardiaca
Post -traumatic
Iatrogena
Angioplastie coronariana, implantare pacemaker, defibrilator, biopsie endomiocardica
Diverse
Insuficienta renala cronica (uremie, dializa)
Hipotiroidism
Disectie de aorta
Etiologia pericarditei acute
Idiopatica
Infectioasa
Virala (echovirus, coxsackievirus, adenovirus, CMV, EBV, HVB, HIV)
Bacteriana (Pneumococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Mycoplasma, boala Lyme, Hemophilus influenzae)
Micobacterii (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare)
Fungice (histoplasmoza, coccidioidomyocoza)
Protozoal
Imuna-inflamatorie
Boli tesut conjunctiv (lupus, poliartrita reumatoida, sclerodermie etc)
Reumatism articular acut
Precoce post-infarct
Tardiv post-infarct (sdr Dressler), tardiv post-cardiotomie/toracotomie, tardiv post-trauma
Drog induse (e.g., procainamida, hidralazina, isoniazida, ciclosporina)
Boli neoplazice
Primare: mezoteliom, fibrosarcom etc
Secundare: K mamar, pulmonar, limfom, leucemie
Secundar radioterapiei
Precoce post-chirurgie cardiaca
Post -traumatic
Iatrogena
Angioplastie coronariana, implantare pacemaker, defibrilator, biopsie endomiocardica
Diverse
Insuficienta renala cronica (uremie, dializa)
Hipotiroidism
Disectie de aorta
11/12/2013
6
Tablou clinic
DEBUT
Pseudogripal: febra, mialgii
Prin durere sau dispnee
DURERE TORACICA
Retrosternala, precordiala sau difuza
Caracter de arsura, apasare
Iradiere brat stang sau gat
In repaus
Accentuata la inspir profund, diminuata la anteflexie
Prelungita, rezistenta la NTG
DISPNEE, TAHIPNEE
ALTE MANIFESTARI: tuse, febra, disfonie, disfagie
Examen fizic
Aria matitatii cardiace crescuta
Soc apexian diminuat/absent la palpare
Tahicardie
Diminuare zgomote cardiace
Frecatura pericardica
3 componente (presistolica, sistolica, protodiastolica)
Timbru aspru
Localizare * endapexian
DDif: sufluri cardiace, MV, frecatura pleurala
Examen pulmonar
Suflu pleuretic (fals)
Suflu tubar compresia L Inf Stang pulmonar
11/12/2013
7
Paraclinic
Radiografie toracica
Electrocardiograma
Ecocardiografie
Analize de laborator
Sange
Lichid pericardic
Tomografie computerizata / rezonanta magnetica
Biopsie pericardica
Radiografia toracica
Identifica:
- prezenta a peste 200 ml lichid pericardic
- asociere revarsat pleural
- posibile etiologii (tbc, K pulmonar)
11/12/2013
8
Radiografia toracica
Electrocardiograma
Modificat in 50-90% cazuri
Supradenivelare difuza segment ST: DI, DII, aVL, V3-V6 (cu
subdenivelare ST in aVR)
Subdenivelare segment PR
Evolutivitate EKG - stadii Spodick (4)
Eventual: microvoltaj, alternanta QRS
11/12/2013
9
ECG stadiul Spodick I
Apare simultan cu durerea, primele ore dureaza zile
Supradenivelare ST concava
Unde T pozitive
ECG stadiul Spodick II
La zile 2 saptamani
Revenire ST la linia izoelectrica (II A)
Aplatizare unda T ulterioara (II B)
11/12/2013
10
ECG stadiul Spodick III
De la 2 saptamani poate dura mai multe saptamani
Negativare unde T
Absenta unde Q
ECG stadiul Spodick IV
Revenirea fazei terminale la situatia
pre-pericardita
11/12/2013
11
Electrocardiograma
Diagnostic diferential
Ischemie miocardica (IMA! Angina Prinzmetal)
Miocardita
Hiperkaliemie
Repolarizare precoce (varianta a normalului, tineri)
Ecocardiografie
Vizualizare:
- lichid pericardic = spatiu eco-liber in
jurul inimii
- identifica >20 ml lichid
- poate contine fibrina, cheaguri
- impact hemodinamic asupra inimii
- etiologie (infarct, disectie aorta etc)
11/12/2013
12
Analize de laborator sange
Sindrom inflamator: VSH, fibrinogen, leucocite
Enzime miocardice (CK, CK-MB, Troponina):
normale sau usor crescute (miocardita + pericardita);
DDif pericardita post-infarct, post-traumatica
Etiologii posibile
Hemoculturi bacteriene, serologie virala
IRC: uree, creatinina
Mixedem: hormoni tiroidieni
Lupus, boli autoimune: teste imunologice
Neoplazii: markeri neoplazici, anemie, etc
Analize de laborator lichid pericardic
Indicatii pericardiocenteza
Tamponada cardiaca
Suspiciune pericardita purulenta sau neoplazica
Pericardite lichidiene cu volum mare, simptomatice, de cauza necunoscuta la
peste 1 saptamana de tratament (eventual cu cresterea volumului de lichid)
Contraindicatie majora
Disectia de aorta
11/12/2013
13
Analize de laborator lichid pericardic
Biochimie (LDH, glicemie, densitate) DDif exudat/transudat
Bacteriene, virale, Mycobacterium tbc
Adenozin-deaminaza, lizozim
Citologie (tip celularitate, celule neoplazice)
Markeri neoplazici
Tratament
Etiologic
Simptomatic
Masuri generale: repaus pat
Antiinflamatoare nesteroidiene (pana la disparitie lichid) + protectie
gastrica
Aspirina 300 600 mg la 4-6 ore
Ibuprofen 300 800 mg la 6-8 ore
Corticosteroizi: numai pentru boli autoimune, per.reactive, uremie
Prednison 1-1.5 mg/kgcorp
Colchicina 0.5 mg x 2/zi
Pericardiocenteza
Pericardiotomie chirurgicala scleroterapie
Situatii speciale
Uremie: hemodialiaza
Necesitate anticoagulare: heparina! (oprire ACO)
11/12/2013
14
Evolutie si prognostic
Numar mare de pericardite acute autolimitate
Trenante: neoplazice, boli de tesut conjunctiv, infectii
Recurenta 20-30% in urmatoarele luni/ani
Complicatii:
Tamponada cardiaca
Revarsat pericardic cronic
Pericardita constrictiva
Urmarire pacienti pana la disparitie lichid, apoi lunar,
apoi mai rar (functie de etiologie!)
TAMPONADA CARDIACA
11/12/2013
15
Definitie
Compresia inimii de catre revarsatul pericardic,
avand ca efecte:
cresterea presiunilor intracardiace
limitarea progresiva a umplerii diastolice ventriculare
reducerea debitului cardiac
Etiologia tamponadei cardiace
Idiopatica
Infectioasa
Virala (echovirus, coxsackievirus, adenovirus, CMV, EBV, HVB, HIV)
Bacteriana (Pneumococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Mycoplasma, boala Lyme, Hemophilus influenzae)
Micobacterii (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare)
Fungice (histoplasmoza, coccidioidomyocoza)
Protozoal
Imuna-inflamatorie
Boli tesut conjunctiv (lupus, poliartrita reumatoida, sclerodermie etc)
Reumatism articular acut
Precoce post-infarct (tratat cu heparina)
Tardiv post-infarct (sdr Dressler), tardiv post-cardiotomie/toracotomie, tardiv post-trauma
Drog induse (e.g., procainamida, hidralazina, isoniazida, ciclosporina)
Boli neoplazice
Primare: mezoteliom, fibrosarcom etc
Secundare: K mamar, pulmonar, limfom, leucemie
Secundar radioterapiei
Precoce post-chirurgie cardiaca
Post -traumatic
Iatrogena
Angioplastie coronariana, implantare pacemaker, defibrilator, biopsie endomiocardica
Diverse
Insuficienta renala cronica (uremie, dializa)
Hipotiroidism
Disectie de aorta
11/12/2013
16
Fiziopatologie
Acumulare lichid pericardic
Crestere presiuni intrapericardice
Limitare umplere cardiaca
+ crestere interdependenta
ventriculi
Scadere debit cardiac
Turgescenta jugulara
Puls paradoxal
Sac pericardic
Tablou clinic
TRIADA BECK
1. Hipotensiune arteriala
2. Turgescenta jugulara
3. Precordiu silentios
Dispnee
Agitatie, anxietate
soc cardiogen
11/12/2013
17
Puls paradoxal
Definitie: Scaderea tensiunii arteriale in inspir cu > 10 mmHg
Cauze puls paradoxal:
Tamponada cardiaca
Tromboembolism pulmonar masiv
Astm bronsic sever (stare de rau astmatic)
Infarct de ventricul drept
Paraclinic
Radiografie toracica
Electrocardiograma
Ecocardiografie
Cateterism cardiac
Analize de laborator
Sange
Lichid pericardic
Tomografie computerizata / rezonanta magnetica
Biopsie pericardica
11/12/2013
18
Radiografia toracica
Electrocardiograma
Tahicardie (*sinusala)
Microvoltaj: complexe QRS cu amplitudine <5 mm in derivatiile
membrelor, <10 mm in precordiale
Alternanta QRS (2:1, 3:1)
11/12/2013
19
Ecocardiografie
Vizualizare:
- lichid pericardic = spatiu eco-liber in
jurul inimii
- efectele sale asupra inimii
(compresia cavitatilor)
- pericardita loculata dupa chirurgie
cardiaca
- dilatarea venelor sistemice (pletora
venei cave inferioare)
Ghidare pericardiocenteza
Tratament
Combaterea colapsului diastolic
administrare fluide parenteral
Cresterea debitului cardiac
inotrop pozitive (dobutamina, norepinefrina)
evitarea vasodilatatoarelor + diureticelor
Pericardiocenteza
Pericardiotomie
percutana cu balon
chirurgicala
Pericardectomie (fereastra pleuropericardica)
11/12/2013
20
PERICARDITA CONSTRICTIVA
Definitie
Afectiune datorata prezentei unui pericard fibros,
ingrosat si aderent care restrictioneaza
umplerea diastolica a inimii
pericardita constrictiva
pericardita efuziv-constrictiva
11/12/2013
21
Etiologia pericarditei constrictive
Majoritar similare cu pericardita acuta
Cele mai frecvente cauze:
tuberculoasa
virala
neoplazica
uremica
radica
colagenoze
idiopatica
Fiziopatologie
Limitarea umplerii cardiace
Staza venoasa sistemica
Scadere presarcina
Scadere debit cardiac
Calcificari sant atrioventricular
Stenoze valvulare
Bloc atrioventricular
+
11/12/2013
22
Tablou clinic
Congestie venoasa sistemica + debit cardiac scazut
dispnee efort + ortopnee
tuse, astenie, fatigabilitate
hepatomegalie, hepatalgii, edeme
dureri abdominale, meteorism
Examen fizic
Insuficienta cardiaca dreapta
Hepatomegalie, edeme, ascita
Turgescenta jugulara, RHJ +
Semn Kussmaul (accentuarea turgescentei jugulare in inspir)
Revarsat pleural (frecvent bilateral)
Icter, angioame
Insuficienta cardiaca stanga (scadere debit)
Hipotensiune arteriala
Retractie sistolica impuls apical
Vibranta pericardiala (diastolic pericardial knock)
Aritmii cardiace (20-30% FiA)
11/12/2013
23
Paraclinic
Radiografie toracica
Electrocardiograma
Ecocardiografie
Cateterism cardiac
Analize de laborator
Tomografie computerizata
Biopsie pericardica
Radiografia toracica
11/12/2013
24
Tomografia computerizata
Tomografia computerizata
11/12/2013
25
Electrocardiograma
Modificari nespecifice
QRS voltaj redus
Ritm sinusal cu SAS sau Fibrilatie atriala
Modificari faza terminala (T negative)
Bloc atrioventricular de diverse grade
Ecocardiografie
Vizualizare:
- ingrosare + calcificari pericard
- ventriculi de dimensiuni si functie
sistolica normale
- dilatare atrii
- dilatare vena cava inferioara
11/12/2013
26
Cateterism cardiac
Vizualizare:
- aspect dip-plateau (semnul
radicalului) al curbelor de presiune
ventriculare
- egalizarea presiunilor telediastolice
ventriculare
- observare aspect tipic de la inceput
sau dupa administrare 1000 ml ser
fiziologic
Diagnostic diferential
Cardiomiopatia restrictiva
Lipsa zgomotului pericardic diastolic
Soc apexian palpabil
Puls paradoxal absent
Pericard normal (eco, Rx, CT)
Ecografic: semne de disfunctie sistolica VS (~subclinice)
Aspect dip-platou la cateterism dar cu:
Presiune teledia VS > VD
Presiune sistolica VD > 50 mmHg
11/12/2013
27
Tratament
Medical
Masuri generale: repaus relativ (evitare efort), regim hiposodat
Diuretice (doza mica, evitare hipotensiune)
Digoxin: in fibrilatie atriala cu AV rapida
Evitare medicamente bradicardizante betablocante, blocante calciu
(tahicardie = mecanism compensator mentinere 80-90 bpm)
Pericardectomie
Singurul tratament eficient
Excizie pericard parietal visceral (dupa inspectie)
Succes in > 60% cazuri
Mortalitate operatorie 5-15%
Supravietuire la 5 ani ~ 85%
(deces mai ales daca operatia este tardiva in evolutia bolii)