Alcoholism o

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Ctedra de Psiquiatra
Facultad de Medicina

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ALCOHOLISMO

HISTORIA:

Los problemas relacionados con el consumo de alcohol constituyen, sin duda, los ms frecuentes entre los
derivados del uso de sustancias txicas. La evolucin en Amrica y despus en Europa, de las
toxicomanas en los jvenes como fenmeno masivo, ha transformado los trminos del problema. Bastara
con este punto para demostrar, si fuera preciso, la influencia de los factores sociales sobre la patologa
mental, y para mostrar al mismo tiempo sus lmites. Este problema nos remite en efecto a las embriagueses
dionisicas y a los cultos religiosos de las drogas, y depende en la actualidad ms que nunca de
acontecimientos que desbordan el campo de la medicina y que traducen la evolucin social, econmica y
espiritual de las sociedades. Pero tambin depende, y no en proporcin inferior, del carcter mrbido del
sujeto drogado y de sus mviles inconscientes.

Entre los pacientes del hospital general, hasta un 20-30% cumple criterios de abuso/dependencia de
alcohol pero sin embargo es relativamente frecuente que pase desapercibido por lo que resulta
fundamental la sospecha clnica. Existe un elevado grado de morbimortalidad en relacin con el consumo
de alcohol que contribuye de forma importante al nmero de muertes por accidentes de trfico, suicidios,
homicidios, incendios, etc. La morbilidad medico-quirrgica en relacin con el alcohol abarca la prctica
totalidad de los rganos.

Es de importancia poner en claro que el alcohlico es un enfermo en general, inmunocomprometido,
alterado en sus reacciones, en el que se superponen a veces varias patologas, ya que por ejemplo
ingresa por un traumatismo, a las 24 horas hace un sndrome de abstinencia, tiene una hepatopata
alcohlica, con una suficiencia heptica a evaluar, es un desnutrido y en la radiografa de trax tiene
imagen compatible con una tuberculosis. De todo esto se desprende la complejidad que presentan estos
enfermos, tanto para su evaluacin como para el tratamiento.

En el manejo del paciente alcohlico se requiere muchas veces de la Psiquiatra de enlace. La Psiquiatra
de enlace se puede definir como la parte de la Psiquiatra que se ocupa de los trastornos psquicos en los
pacientes atendidos por otros mdicos, por enfermedades fsicas. Es una parte de la Psiquiatra
subsidiaria, en principio, de la consulta por otros mdicos no psiquiatras. Se suele diferenciar entre
interconsulta psiquitrica y Psiquiatra de enlace.

La primera es la respuesta a la consulta de un colega, dando una opinin experta, sobre un paciente
concreto por el que se ha consultado. La segunda consiste en la formacin de otros mdicos y personal
sanitario sobre problemas o aspectos psquicos que se suelen encontrar en los pacientes que tratan, as
como sobre sus propias reacciones psquicas frente a estos pacientes. Los motivos por los que los mdicos
no psiquiatras consultan al psiquiatra son muy diversos. Tambin son varias las pretensiones que puede
tener Dentro de los trastornos relacionados con sustancias se incluyen los trastornos relacionados con la
ingestin del alcohol.

CONCEPTO Y DEFINICIN
Se llama alcoholismo a toda ingesta de bebida alcohlica, que altere al individuo, a la sociedad, o a ambos.
Esto segn Jellinek, para quin la enfermedad alcohlica consiste en la prdida de la capacidad voluntaria
que tiene el individuo acerca del uso de una bebida. Esto significa que el que la usa no puede discernir
entre la ingestin normal y la patolgica.

EPIDEMIOLOGA
En nuestro pas la incidencia de alcohol se determina por la tasa de mortalidad por cirrosis heptica. Es
evidente que los factores socio-culturales del beber en el pas son los elementos fundamentales para el
estudio epidemiolgico. Esta claro que las distintas pautas socio-culturales de nuestro pas hacen que sea
distinto el alcoholismo del nordeste argentino, del Litoral, del Este que del Sur del pas y a esto hay que
agregar la diferencia de clima y la geografa.

En el marco social tiene importancia el concepto de abuso de ingesta de alcohol y dependencia, marcado
esto por los distintos grupos y rituales sociales del beber. En los ltimos aos en el pas ha comenzado a
descender preocupantemente la edad de inicio en la ingesta alcohlica estando actualmente alrededor de
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los 13 aos. Hace 15 aos atrs la edad de comienzo era aproximadamente a los 20 aos. Hay que
resaltar que esta cifra aumenta considerablemente si incluimos a los bebedores excesivos llamados
Bebedores problema, de all podemos definir dos aspectos fundamentales:

1)El alcoholismo enfermedad.
2) Los problemas que la ingesta que el alcohol produce

ETIOLOGA
Vamos a considerar el tema etiolgico desde dos pticas:
] El alcoholismo causado por el etanol
]El alcoholismo es un sntoma.

Con respecto al primer punto sabemos que el alcohol etlico o etanol se forma en el proceso de
fermentacin anaerbica de algunos azcares (glucosa, manosa, fructosa), producindose en presencia de
levadura las bebidas alcohlicas fermentadas que tiene como materia prima a la uva y son los vinos en
general aquellas que fermentan semillas de gramneas se llaman cerveza, y otras que se obtienen del jugo
de distintas frutas constituyen los licores de las sidras, etc.

Cuando se produce la destilacin de bebidas fermentadas se obtienen productas ms ricos en alcohol,
constituyendo tambin bebidas de consumo humanos a las cuales se las denomina bebidas destiladas,
licores y agua ardiente. El alcohol se encuentra en todas las bebidas en grados variables, que van de 3 a5
gramos por litro en las sidras y cervezas llegando hasta 50 gramos en bebidas destiladas.

Bebidas Grados/litro Ml. Alcohol puro por litro
Cogac
Whisky
Ginebra 45 450
Anis 45 450
Licores aromticos 25 a 60 430
Vinos generosos (Moscatel) 15 a 20 175
Vermouth 15 a 18 165
Vino 8 a 13 100
Cerveza 4 a 8 60

El alcohol se absorbe un 40% en forma directa en el estmago, y 60% en el intestino delgado. Se distribuye
por el organismo siendo metabolizado fundamentalmente en el hgado, en el cerebro, pulmn, testculos y
ovarios. Lugar donde se encuentran la principal enzima que metaboliza el alcohol (alcohol
deshidrogenasa), en el hgado interviene tambin el sistema microsomal. Se elimina por rinn, respiracin y
sudoracin.

Niveles de Alcoholemia:

En la actualidad se considera como consumo excesivo crnico toda ingestin que oscile entre 75 ml y 150
ml. Diarios. Esta cantidad equivale a - 3,5 lts. de vino corrientes de 10, ya que un litro de vino de esta
caracterstica contiene 100 ml de alcohol. En general se considera consumo abusivo con una alcoholemia
de 0,5 a 0,8 grs. Por litro de sangre, que constituye el lmite a la intoxicacin aguda; hay por supuesto
variaciones individuales, otro mtodo es calcular la cantidad de caloras totales de la dieta; en este sentido
la referencia es que por encima del 20% de las caloras totales de una alimentacin diaria esta dada por el
alcohol, en caso se considera consumo abusivo; una dieta normal en nuestro medio est entre 2.500 a
3.000, y en algunos sectores carenciados a veces llega a 2.000. Segn Alonso Fernndez con 840 ml. De
vino comn se llega a este porcentaje de calora en la dieta.

La gravedad sanitaria exige del clnico un conocimiento detallado de toda la trayectoria alcohlica para
poder detectar en los estados primarios esta importante enfermedad sanitariamente hablando.
Evidentemente que los cambios del estado de nimo que el alcohol produce en el hombre, son buscados
por este cuando siente o desea los efectos farmacolgicos del etanol. Es bien conocido el joven que se da
nimo bebiendo una copa de etanol, el que busca cierta alegra cuando est depresivos, todo esto no hace
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nadams que mostrar el efecto hednico del etanol, que lleva a una depresin de los centros corticales con
la disminucin consiguiente de la autocrtica.

La ingesta de alcohol tambin acta sobre el tiempo de reaccin ante distintos estmulos por ejemplo: la
velocidad, el frenado, el manejo de herramientas mecnicas, la baja de la atencin, etc., ha sido estudiado
tambin la accin del alcohol en los accidentes de la industria y viales.Hay pruebas claras de perturbacin
que el alcohol produce a estas funciones, dependiendo de los niveles anteriormente descriptos, la
capacidad conductiva, la claridad de la visin, la percepcin de la distancia en conductores de automviles,
camiones, colectivos, etc.

FACTORES PREDISPONENTES:

Su etiopatogenia es compleja, pero hay tres instancias que se dan con frecuencia:
Las acciones, los efectos del alcohol sobre el organismo
Las caractersticas psicolgicas y fsicas de la persona que ingiere
El ambiente laboral, familiar y cultura en el que vive su vida.

El primer punto nos habla sobre el tema ya mencionado, que las diferentes formas de reaccionar un
organismo al txico; as hay polineuritis, una impotencia o un cuadro agudo o subagudo de alcoholico.

Con respecto al segundo punto se ha hablado mucho y existe bibliografa que menciona un psicotipo
alcohlico que se caracterizara por tendencia a la introversin, la soledad, la tristeza y sentimiento de
incapacidad personal; tambin es cierto que estas caractersticas figuran entre los antecedentes de muchas
enfermedades, en otros casos no registramos caractersticas psicopatolgicas, y es como dice nuestro
tango: YO TOMO PORQUE SI , DE PURO CURDA PARA MI ES SIEMPRE BUENA LA OCASIN.

El tercer punto es ms claro y la mayor parte de enfermos alcohlicos que atendemos en el Hospital San
Francisco vienen de poblaciones marginales, clase media-baja, empleados pblicos con bajo nivel de
remuneracin, en sntesis el alcoholismo de la pobreza.

Estadsticamente hablando el alcoholismo entre relacin hombre mujer est en 10-2. Somos conscientes
de esta no debe ser la verdades proporcin pero la caracterstica del alcoholismo femenino de ser solitario
y reprobado por la sociedad hace que no se manifieste en nuestros datos. Lo que s es claro que el
contacto con el alcohol se hace cada vez a edades mas precoces. No podemos olvidar que en nuestra
cultura est presente en alcohol en muchos acontecimientos de nuestro vivir cotidiano (casamiento,
nacimientos) pareciera no ser posibles festejarlos sin alcohol.

CLASIFICACIN

Gran cantidad de enfoques se han hecho del alcoholismo, nosotros utilizaremos la nosotaxia de Jellinek.
Este autor enumer cinco formas ponindoles las letras del alfabeto griego , desde alfa a epsilon, dejando
abierta para otra forma descriptiva que pueda aparecer en el futuro. Es una clasificacin descriptiva y en
cierto modo evolutiva, pero nos satisface a todos los autores en cuando a su factor etiolgico.
El modelo mdico de enfermedad establece que: 1) La enfermedad tiene una etiologa o causa. 2) Tal
etiologa es de naturaleza orgnica (lesin histca o bioqumica a nivel cerebral, por defecto gentico,
metablico, etc.). 3) La etiologa orgnica produce una serie de sntomas que constituye el cuadro clnico.
4) El conjunto de sntomas agrupados, permite el proceso diagnstico. 5) A travs del diagnstico se puede
emitir un pronstico. 6) Por ltimo el tratamiento dirigido a lo biolgico. Analizando el aspecto etiolgico del
alcoholismo podemos pensar que el mismo es producido por la ingestin del alcohol y por lo tanto su
cuadro sera equivalente a una reaccin exgena tipo Bonhoffer. Pero otras escuelas como la sociolgica,
psicoanaltica y la misma biolgica de Mardones, nos habla que el alcoholismo es el sntoma y no la
enfermedad. Saber porqu una persona ingiere alcohol, cigarrillo o drogas hasta hacerse dao y sin
embargo seguir hacindolo es algo que la ciencia an no ha logrado contestar. Esta es en parte la razn de
A.A. opina muy inteligentemente que el Alcoholista no se cura solo; Est en abstinencia. Frase por
dems dramtica y conmovedora; pero en la historia del desarrollo de las ideas siempre existen diferentes
corrientes, una u otra de las cuales termina por adquirir preponderancia sobre las dems, pero esto no
quiere significar que stas desaparezcan, sino que solamente pierden vigencia; en medicina debemos tener
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siempre en cuenta stas luchas de las ideas, donde un punto de vista puede predominar pero su contrario
permanece siempre activo.

CLASIFICACIN DE JELLINEK

Alcoholismo Alfa

| Es el abuso de la ingesta del alcohol para aliviar un padecimiento fsico o emocional.
| Es generalmente secundario a una psicosis, caracteropata o neurosis.
| No presentando una dependencia fsica, sino psicolgica al alcohol
| El dao est en alteraciones de las relaciones interpersonales, ausentismo laboral, disminucin de poder
productivo, trastornos nutricionales.

Alcoholismo Beta

| Es toda ingesta de bebida alcohlica que produce enfermedades orgnicas, como: polineuropatas,
gastritis, pacreatitis, hgado graso y cirrosis.
| No presentan dependencia fsica ni psquica
| Lo que habra es aceptacin de hbitos culturales de ingesta alcohlica, y la complicacin orgnica
disminuye las expectativas de vida, daan la economa familiar y altera el rea laboral.

Alcoholismo Gamma

| Hay una incapacidad para detener la ingesta una vez comenzada; hace que el paciente beba en forma
de crisis de ingestin, que duran varios das, perdiendo el control de lo que toma
| Hay dependencia fsica y psquica.
| Entre las crisis pueden haber perodos de abstinencia
| Presentan deterioro social , laboral y familiar.

Alcoholismo Delta

| Tiene incapacidad de abstenerse, pero controla la cantidad que ingiere, es aquel que se denomina
Bebedor inveterado.
| Frecuentemente portador de complicaciones como las que vimos en el alcoholismo beta
| No presenta prdida de control (como el Gamma), pero la dependencia psico-fsica no le permite
abstenerse un solo da y a veces ni horas, debe tener una alcoholemia constante, sino aparecen los
sntomas de abstinencia, en estos bebedores de larga carrera suelen disminuir la tolerancia.

Alcoholismo Epsilon

| Se lo denomina Dipsomana o Alcoholismo paroxstico, presentado crisis peridicas donde suelen
causar y causar mucho dao.
| El paciente oscila entre perodos de ingestin totalmente patolgicas a los cuales les suceden otros de
abstinencia total.

En nuestra prctica hospitalaria a esta enfermedad la podemos observar de dos formas, en una faz aguda
(Intoxicacin alcohlica, delirios agudos, delirium tremens), o en una faz de la que se llama la carrera
alcohlica en la cual en lo mejor de los casos el paciente demanda una atencin para su problema.

Volviendo a Jellinek diramos que el alcoholismo Gamma sera una de las formas mas frecuentes del
alcoholismo crnico.

Es una enfermedad que cursa fases. El alcoholista es un enfermo que ha perdido la posibilidad de ejercer
su libertad en cuanto a su enfermedad, es decir ejercer la decisin de no tomar ms y curarse. Todas las
enfermedades pueden ser en cierta forma una manera de perder la libertad.

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Conceptos de alcoholismo
OMS (1951): alcohlicos seran aquellos bebedores excesivos cuya dependencia del alcohol hubiese
alcanzado tal nivel que diera lugar a claros trastornos mentales y somticos o a conflictos en sus
relaciones interpersonales, sus funciones sociales y laborales.
Poblacin de riesgo: la que consume ms de 80 g de alcohol diario.
Jellinek (1960): en su definicin inicial poco precisa entenda el alcoholismo como todo uso de bebidas
alcohlicas que comporte un perjuicio para el individuo, la sociedad o ambos. Posteriormente seal dos
caractersticas esenciales: la prdida de control y la incapacidad de abstenerse. Se lleg as al punto
fundamental que es la prdida de voluntariedad que el alcoholismo implica.

El Manual de Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association,
en su 4 Edicin, (DSM-IV), califica al alcoholismo como Trastorno Por Consumo De Alcohol.

Como consecuencia del consumo de alcohol se va produciendo a lo largo de los aos una intoxicacin
alcohlica crnica que comporta una serie de estigmas orgnicos cuyos signos deben investigarse en todo
alcohlico (temblor distal, pituitas matutinas, hepatopata, circulacin colateral abdominal, prdida del vello,
polineuritis, impotencia sexual, etc.)

Efectos del alcohol

El alcohol modifica la funcin gabargica: El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC. El
efecto agudo del alcohol sobre el receptor del GABA implica un incremento de la neurotransmisin
gabargica. La clula Purkinje de la corteza del cerebelo es un sitio importante de modulacin gabargica a
partir del cual se expresan las manifestaciones clnicas del alcohol con el detrimento de la funcin motora
asociada. Con la administracin crnica disminuye la neurotransmisin gabargica que se logra a partir de
cambios en la sensibilidad del receptor GABA-A por medio de diferentes configuraciones de las
subunidades que lo conforman.

Tanbin actua sobre el glutamato. Produce efectos agudos sobre la actividad del neurotransmisor y
tambin efectos crnicos que se observan paralelamente al desarrollo de la excitotoxicidad por la accin
persistente del glutamato durante el alcoholismo crnico, el deterioro cognitivo y las lesiones mnsicas
observables en el alcoholismo dependen de las modificaciones de la actividad glutamatrgica.

Adems acta sobre la dopamina. Es el neurotransmisor ms implicado en el circuito de recompensa
cerebral. El alcohol provoca la activacin de circuitos lmbicos involucrados en el control de la motivacin de
la conducta (reforzamiento del rea cerebral de la recompensa). El sistema dopaminrgico est asociado
con el incentivo, los aspectos preparatorios de recompensa tpicamente experimentada como sensacin de
estremecimiento, urgencia o anhelo (craving). Existen mayores niveles de dopamina en bebedores que en
no bebedores.

Criterios para el diagnstico de Intoxicacin por alcohol (DSM-IV)
A. Ingestin reciente de alcohol.
B. Cambios psicolgicos comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (sexualidad
inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y
deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante la intoxicacin o pocos minutos
despus de la ingesta de alcohol.
C. Uno o ms de los siguientes sntomas que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de
alcohol:
(1) Lenguaje farfullante
(2) Incoordinacin
(3) Marcha inestable
(4) Nistagmus
(5) Deterioro de la atencin o de la memoria
(6) Estupor o coma
D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno
mental.

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Abstinencia de alcohol
El sndrome de abstinencia de alcohol cobra una gran importancia en el contexto del hospital general,
incluye la presencia de sntomas como ansiedad y agitacin, sntomas psicticos (alucinaciones), temblor,
sudor, taquicardia, convulsiones, obnubilacin de la conciencia, delirium tremens y Sndrome de
Wernicke- Korsakoff. Estos sntomas pueden aparecer hasta 48 horas despus de la ltima bebida. Las
convulsiones pueden ocurrir durante las primeras 24 horas. Este sndrome puede ser un proceso
autolimitante o progresar a delirium tremens.

Los pacientes que renen comorbilidad medico-quirrgica adquieren mayor susceptibilidad a desarrollar un
delirium tremens y a padecer complicaciones derivadas de l. De forma especial, procesos como
infecciones, desnutricin, TCE, hepatitis, pancreatitis, etc. tienen especial importancia como factores
predisponentes. Una historia previa de delirium tremens constituye tambin un poderoso factor predictor de
su desarrollo.

Pueden aparecer alteraciones sensoperceptivas as como convulsiones de tipo tnico-clnico, la mayora
en el primer da de abstinencia y que constituyen un importante factor predictor de la presentacin de un
delirium tremens.

El delirium tremens constituye la forma ms severa del sndrome de abstinencia de alcohol y constituye una
emergencia mdica. Su aparicin es ms frecuente en las primeras 72 horas de deprivacin si bien puede
presentarse hasta una semana despus.La sintomatologa caracterstica es la de un delirium. Existe
tambin hiperactivacin autonmica con taquicardia, incremento de la tensin arterial, midriasis etc.
Habitualmente la duracin del episodio es de 2-3 das.

Criterios para el diagnstico de Abstinencia de alcohol (DSM-IV)
A. Interrupcin (o disminucin) del consumo de alcohol despus de su consumo prolongado y en
grandes cantidades.
B. Dos o ms de los siguientes sntomas desarrollados horas o das despus de cumplirse el Criterio A:
(1) Hiperactividad autonmica (por ejemplo sudoracin o ms de 100 pulsaciones)
(2) Temblor distal de las manos
(3) Insomnio
(4) Naseas o vmitos
(5) Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias o ilusiones
(6) Agitacin psicomotora
(7) Ansiedad
(8) Crisis comiciales de gran mal (crisis epilptica)
C. Los sntomas del Criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o en deterioro de la
actividad social laboral o de otras reas importantes de la actividad del sujeto.
D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno
mental.

Intervenciones del cuidado primario.

Los mdicos deben dirigir los esfuerzos de intervencin en base a la consideracin de dos factores
importantes: la severidad del problema del alcohol y la predisposicin a cambiar la conducta de ingesta.

En pacientes que muestran evidencia de dependencia de alcohol los puntos teraputicos deben ser la
abstinencia de alcohol y la referencia a un programa especializado de tratamiento de alcohol. El tratamiento
internado o ambulatorio depender de varios factores. Algunos pacientes resisten el tratamiento formal y
prefieren grupos como el de alcohlicos annimos junto con consejo y control mdico.

En pacientes que estn en riesgo de desarrollar problemas relacionados con el alcohol o que tienen
evidencias de problemas el punto teraputico debe ser la ingestin a lmites de bajo riesgo, para hombres
no ms de dos tragos con alcohol por da y para las mujeres o personas mayores no ms de uno.

Es raro que un paciente se presente pidiendo ayuda. Cuando las personas cambian las conductas de vida
como el uso de tabaco o de alcohol, se mueven tpicamente a travs de estados de cambio. Estos son la
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precontemplacin (no est listo para el cambio), la contemplacin (ambivalencia acerca del cambio),
preparacin (planeamiento para el cambio), accin (acto de cambio) y mantenimiento (mantenimiento de la
nueva conducta). Este modelo de cambio puede ser esquematizado como un continuo con una persona
movindose hacia atrs y adelante en los estados, dependiendo de los costos y beneficios del
comportamiento. La reincidencia es comn y no indica una intervencin fallida. La contemplacin
(ambivalencia) es el estado ms comn de cambio.

El Sndrome de Dependencia Alcohlica:

En el diagnstico de la enfermedad podemos enumerar los sntomas de EDWARDS Y GROSS, quines
determinaron este sndrome:

1. Estrechamiento del repertorio de consumo:
Vemos con el enfermo, a diferencia del bebedor normal se pone normas rgidas para el consumo, as por
ejemplo: dice voy a beber los fines de semana o solamente bebo despus de las seis de la tarde. As
estas modalidades rgidas de consumo, desarrollan hbitos rgidos.

2. Preponderancia del beber sobre otras actividades:
Otra informacin semiolgica lo constituye el hecho de que en la vida del paciente el hbito de beber tiene
una mayor importancia sobre otras actividades diarias.
Se va perdiendo poco a poco el inters de que cualquier cosa que no sea el hbito de beber. El paciente
comienza a ser excluido de las actividades diarias de la familia.

3. Cambios en la tolerancia de los efectos alcohol:
En este sntoma encontramos la presencia de una tolerancia funcional muy aumentada a los efectos que el
alcohol produce en el SNC. El paciente se vanagloria de la cantidad de alcohol que puede ingerir sin que le
afecte o lo embriague. Poco a poco la tolerancia se pierde, y aqu el paciente comienza a preocuparse
sobre todo cuando, luego de un perodo de embriaguez patolgica, aparece amnesia de los hechos
ocurridos durante la embriaguez.-

4. Sntomas de deprivacin:
Aqu se pone de manifiesto la sintomatologa que aparece cuando el paciente deja de beber o cuando
disminuye la alcoholemia.

5) Prevencin o alivio de los sntomas de abstinencia con la ingesta de alcohol:
Para mitigar los sntomas de abstinencia el enfermo puede aprender de otros alcohlicos que si bebe un
poco a la maana (copa matinal autoteraputica) los sntomas de privacin, desaparecen.En algunas
ocasiones es frecuente que el enfermo sustituya a la maana el alcohol por medicamentos de efectos
similares al etanol, para disminuir los sntomas, apareciendo tambin la dependencia a psicofrmacos, por
ejemplo.

6) Compulsin y prdida de control:
Existen ocasiones en que los sntomas descriptos no estn presentes, pero en el interrogatorio podemos
encontrar que el paciente no resiste a beber compulsivamente, y cuando comienza a hacerlo no puede
parar. El paciente expresa que por toda voluntad que puso para no beber, su carcter flaque y fue mas
fuerte que l.

8) Reimplatacin del Sndrome despus de un Perodo de Abstinencia
Es comn encontrar que los pacientes alcohlicos, muy reacios a concurrir al mdico o a autodesignarse
enfermos alcohlicos, dejen por semanas o meses de beber, y luego reinician el beber y aqu ocurre que
los sntomas vuelven a presentarse, la enfermedad no desapareci y all comienza toda la sintomatologa.

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MANIFESTACIONES PSIQUIATRICAS:

1. Deliriums tremens

Est entre las complicaciones graves que presentan los alcoholistas crnicos. Aparecen en general en
forma brusca en personas jvenes entre 35 y 50 aos, luego de enfermedades frecuentemente
respiratorias, en un postquirrgico inmediato, accidente callejero o cualquier circunstancia que lleve a una
abstinencia cortada.

Tambin, segn algunos estudios aparece cuando disminuye la alcoholemia. Es el tpico delirio agudo, los
autores clsicos lo llamaron Delirium refirindose a esta caracterstica aguda, a su cuadro clnico y a su
pronstico en general bueno.

El cuadro clnico puede instalarse en horas, o en otros casos viene precedido de momentos alucinatorios,
pesadillas, que duran algunas horas y que se atenan al amanecer. Posteriormente esta sintomatologa se
hace permanente, el enfermo est tembloroso, disrtrico, casi no entiende lo que habla, mirada fija,
brillante, con expresin de pnico, temblor generalizado, estado general regular, fiebre y la clsica
sintomatologa alucinatoria onrica: alucinaciones visuales de contenido terrorfico, sombras amenazantes,
rostros ensangrentados, animales pequeos o grandes, serpientes que se desprenden del techo de su
habitacin o que rectan por su cuerpo, ademanes incoordinados con objetivos defensivos, o se lo ve en un
estado comatosa mas profundo.

Todo esto cursa con OBNUBILACIN de la conciencia, lo que motiva la amnesia que tiene el paciente al
recuperarse, porque son datos que nos indican la evolucin benigna o la complicacin clnica del cuadro.
La recuperacin en general esta marcada pues el enfermo va recuperando el apetito y el sueo. El cuadro
en general evoluciona en 3 a 7 das.

2. Delirio alcohlico sub-agudo

Es un cuadro muy similar al delirium tremens pero bastante menos grave. Su sintomatologa es casi igual
pero de mucho menos magnitud. Su pronstico bueno.

3. Delirio Celotpico

Las ideas de celos son a veces muy frecuentes en los alcoholistas crnicos, aparece sobre todo en
personalidades inseguras, con compensaciones de psicorigidez, desconfianza, orgullo y tendencias
agresivas.
Se origina, casi siempre, como consecuencia de la impotencia sexual que sufren estos enfermos (por causa
de la polineuritis perifrica) o en otros casos por el rechazo por parte de su pareja, consecuencia de la
degradacin como persona que sufre el alcoholista.
Es un delirio con lucidez de conciencia, bien sistematizado, de mecanismos interpretativos, imaginativo y
autorreferencial con el contenido de celos.
Su crculo de confianza a veces se extiende hasta su propio mdico, no se le debe restar importancia a
estos cuadros pues son potencialmente peligrosos de conducta homicida.

4. Alucinosis Alcohlica

Esta forma de alcoholismo crnico Kraepelin lo llam: delirio alucinatorio crnico de los alcohlicos. La
organizacin de la experiencia sensible de estos pacientes segn H. Ey est bastante bien estructurada, o
en otras palabras hay lucidez de conciencia y el enfermo ejerce sobre ella su autocrtica. Son sobre todo
alucinaciones auditivas que dan origen a experiencias o sensaciones delirantes muy angustiosas; estas
voces ser refieren al enfermo, hablan en tercera persona de l, en otros momentos las voces son confusas,
murmullos, ruidos acompasados que inquietan sobremanera al enfermo. Es como si viviera la mismo
tiempo en un mundo alucinatorio vertiginoso y otro de normalidad y autocrtica, en un momento es un
espectador y otros acta o es protagonista de sus estados alucinatorios. Gran ansiedad paranoide, con un
desorden en todos los aspectos del vivir familiar, social y laboral. En general, deben ser internados y su
pronstico es bueno. Pueden evolucionar hacia un delirio crnico. El diagnstico diferencial por ser una
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persona joven hay que hacerlo con una esquizofrenia, su antecedente alcohlico aclara en general el
diagnstico.

COMPLICACIONES SOMATICAS DEL ALCOHOLISMO:

1. LESIONES HEPTICAS: mas que una complicacin, es un problema frecuente en el alcoholismo, casi
infaltable. Suele manifestarse en forma gastroenterolgica, con las clsicas hepatomegalias o atrofias,
circulacin portal supletoria, y vrices sangrantes sobre todo en el esfago. Se detecta aumento de la
eritrosedimentacin, reacciones de floculacin presentes, aumento de la gammaglobulina. Las
transaminasas suelen estar normales.

2. CARDIOPATIAS: La cardiopata alcohlica (corazn Beri-Beri) es dable de observar en pacientes con
dficit en la alimentacin, alcoholistas, vagabundos o abandonados. Pareciera ser que el acetaldehco es el
principal inotrpico y cronotropico negativo.

3. ALTERACIONES SANGUNEAS: lo ms frecuente es la supresin de la serie trombtica que se
normaliza al suspender la ingesta. Probablemente se deba a la falta de absorcin de hierro y cido flico,
secundaria a la gastritis atrfica que produce el alcohol.

4. COMPLICACIONES PULMONARES: estn relacionados con las malas condiciones de vida
(alimentacin, abrigo, vivienda), siendo las ms frecuentes las infecciones agudas y en otros casos una
enfermedad tuberculosa en estado avanzado.

5. LESIONES EN PIEL: Adems de las alteraciones propias de la falta de cido flico con las escamas
gruesas de la piel que se desprenden sobre todo en la planta y palma de las manos, el alcoholista puede
sufrir un mal perforante plantar, que obliga al diagnstico diferencial con Tabes, siringomielia, Hansen, sin
olvidar que esta ltima enfermedad tiene zonas endmicas en nuestra provincia.

Enfermedad de Marchafiava Bignani:

Esta patologa fue descripta en 1903 por estos autores, luego por Morel (1936), se caracteriza por una
atrofia laminar del cuerpo calloso y cuya sintomatologa clnica es una demencia total con evolucin rpida
al marasmo y la muerte. En nuestro pas, opina el Dr. Faccio, a travs de experiencia anatomopatolgica de
algunos casos, que es una degeneracin del lbulo frontal y orbitario, de all la sintomatologa demencial de
estos pacientes. Es una enfermedad rara.

Encefalopata de Wernicke:

Se va instalando en forma progresiva una sintomatologa de tipo gstrico con nuseas e inapetencias;
ansiedad e irritabilidad, insomnio, cefaleas, vrtigos y polineuritis.
En el perodo de estado el cuadro se muestra con momentos de estupor entrecortados con otros de
excitacin. Con el corres de los das aparecen los focos neurolgicos y parlisis de los pares craneanos.
Evoluciona a la muerte en mas o menos 15 das.

Sndrome de Korsakov:

Se denomina as a un sndrome neurotxico frecuentemente de origen alcohlico. Se puede dar en otros
tipos de intoxicaciones como ser monxido de carbono, uso de pesticida y sobre todo en problemas de la
senilidad, donde suele observarse un Korsakov de tipo senil. Se caracteriza por: desubicacin
temporoespacial, polineuritis, tendencia al deterioro fsico, y con frecuencia delirios mal sistematizados,
bastante incoherentes y polimorfos. Fue descripta por este autor en 1890 con el nombre de Cerebropata
Txica.

La enfermedad se va instalando en forma crnica, durante muchos meses, de una manera imperceptible
para los familiares; siente cefalea, dolores en miembros inferiores, insomnios y/o ideas delirantes. Si bien
no es confuso, tiene un aire de distraccin que lo hace parecer un obnubilado, este ltimo sntoma a veces
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es poco evidente, y en una entrevista con las preguntas clsicas, el enfermo se maneja bastante bien y
pasa desapercibido.

Pero con el correr del tiempo el cuadro se va haciendo evidente, sus antecedentes de alcoholismo crnico,
su falla en la memoria y por ende desubicacin temporo-espacial dibuja el cuadro del Korsakov. Es un
cronpata, un enfermo perdido en el tiempo, no tiene nocin del tiempo transcurrido, confunde a familiares
y amigos, el personal del hospital, al mdico.

Como la memoria es una de las funciones mas alteradas, voy a recordar algunas de las caractersticas de
estas. Es lo que permite, o la facultad del cerebro que posibilita: registrar, conservar y utilizar
informaciones.

Comprende:
1. La memoria a corto plazo: que solo permite una retencin de breve duracin.
2. La memoria a largo plazo: que da lugar a adquisiciones nuevas. Sin embargo, en clnica, no
pudiendo juzgar ms que sobre el estado presente, es habitual distinguir en el marco de la memoria
a largo plazo: a ) la memoria antergrada: que permite la retencin de los acontecimientos
recientes.
b) la memoria retrgrada que fij los acontecimientos anteriores al
comienzo de la enfermedad (memoria de los acontecimientos pasados)

En patologa no siempre estas dos memorias estn afectadas en forma simultnea. Por ltimo cabe
describir que las memorias selectivas que permiten registrar y conservar las informaciones de ciertos
sistemas sensoriales, o bien como se habla actualmente de una memoria semntica y episdica.

Los dficits referidos a la memoria a largo trmino son conocidos a travs de este sndromeque afecta a la
memoria antergrada, en este sndrome la amnesia antergrada es predominante, la amnesia retrgrada
es discreta y la memoria a corto plazo est conservada. En el plano antomo-patolgico las lesiones
asientan bilateralmente, con los cuerpos mamilares del circuito, hipocampo-mamilo-tlamo-cortical.

En sntesis, el paciente con Korsakov es un paciente perdido en el tiempo, no tiene nocin del mismo, la
lesin se ubica en el episodio vivenciado para convertirse en un recuerdo. Es la temporalizacin de la
percepcin la que est alterada, por eso decimos que es un cronpata.

Un paciente de nuestro hospital , no comentaba que anoche estuve jugando al billar con los muchachos,
este enfermo haca mucho tiempo estaba internado, pero efectivamente el estuvo alguna vez con sus
amigos jugando al billar, sucediendo que recuerda como actual, algo que sucedi hace mucho tiempo.

Esta patologa se instala luego de una carrera alcohlica de muchos aos, que acompaa a veces de un
delirio, que como ya dijimos es incoherente y disgregado.

A veces tomado a tiempo, y tratado con grandes dosis de vitamina el cuadro retrograda. El
electroencefalograma con frecuencia es asimtrico. La TAC habitualmente muestra una atrofia cortico-
subcortical, marcada a moderada.

La evolucin y pronstico de estos cuadros es reservado.

TRATAMIENTO:

Es polifactico y multidisciplinario. Es importante que se logre hacer un diagnstico correcto de alcoholismo
y de que tipo de alcoholismo se tiene en el enfermo. Muchas veces los consultorios de clnica de los
hospitales no realizan un diagnstico de la enfermedad y el paciente es tratado por las complicaciones de
tipo orgnico que presenta. Una vez identificado el problema, sobre todo si el paciente se encuentra en
estado de embriaguez patolgica comenzamos con:

+ La Abstinencia:

Tratamiento farmacolgico:
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1. Vitamina B1- Tiamina. Es el tratamiento prioritario para revertir la confusin mental secundaria a la
deficiencia tiamnica. La deficiencia de tiamina se debe a la dieta inadecuada, a la mala absorcin, al
aumento de la demanda metablica y a la utilizacin alterada.
2. Benzodiacepinas: El diazepam es considerado el frmaco de eleccin, previene las convulsiones que
pueden aparecer en el paciente con abstinencia, debe elegirse la va parenteral. En otros pases el
lorazepam est considerado como la BZ de eleccin por su corta vida media y porque se metaboliza en el
hgado por glucuronizacin, proceso que no se encuentra alterado en pacientes con hepatopatas y
ancianos. Las BZs deben ser administradas por cortos perodos de tiempo, se indican exclusivamente
como tratamiento sintomtico, por lo que su administracin no debe ser mayor de dos semanas, luego de
las cuales ya no son necesarias, la retirada debe ser gradual.

+ La desintoxicacin:

Se trata de realizar un plan de hidratacin, en una sala preparada para ello, donde el paciente recibe
Dextrosa y solucin fisiolgica, segn necesidad, adems de tratar el sndrome de abstinencia con
diazepam 5 mg/d . Requiere controles clnicos permanentes del enfermo, sobre todo los aspectos que
pueden resultar de una alimentacin deficiente. Si coexiste vmitos y diarreas, tambin hay que tratar
convenientemente estos sntomas.

En los cuadros de excitacin psicomotriz, que acompaan al estado mrbido, se lo trata con Diazepam. Se
evitan usar neurolpticos, como la clorpromazina porque disminuyen el umbral convulsivo, y aparece en el
enfermo lo que se llama epilepsia alcohlica, con convulsiones tnico-clnicas similares a las del gran mal
epilptico.

Adems se debe administrar tiamina

Nosotros decimos que el tratamiento del alcohlico, recin comienza cuando ste fue totalmente
desintoxicado, all en nuestro Servicio de Toxicomana, Alcoholismo y Drogadiccin, le ofrecemos al
paciente la opcin al tratamiento de base.

Dos son las premisas a tener en cuenta:
. Conciencia de enfermedad
. Deseos de curarse

En estos momentos del tratamiento es importante el diagnstico psicolgico o psiquitrico del enfermo.

+ El plan teraputico:

El logro de la abstinencia es evidentemente lo mas difcil en el tratamiento del alcohlico, para ello las
psicoterapias individuales, grupales y familiares tienen un papel importante. Siguiendo al Dr. Roberto
Garca del Cerro, decimos que en el alcohlico hay una crisis de roles, el enfermo pierde su rol en el mbito
familiar y social, debiendo como primera medida recuperar ese rol. Es comn en nuestro medio, que el
paciente alcohlico deje en manos de su pareja el rol masculino, es la mujer la que trabaja la que lleva el
sustento a la familia, quedando el alcohlico pegado a su beber diario y al cuidado de los hijos y de las
tareas domsticas. Ya nada de lo que el enfermo diga o imponga es tenido en cuenta. Cuando la
abstinencia y la recuperacin aparece, el enfermo quiere retomar el rol masculino, muchas veces se
encuentra que la mujer no lo deja y el paciente vuelve a beber. Toda esta situacin hay que tratarla en las
terapias familiares y grupales, donde se debe restituir lo deteriorado.

LOS GRUPOS DE AUTOAYUDA

Los programas de auto-ayuda son un complemento importante y necesario en la teraputica del alcohlico.
Los programas de A.A., hacen ingresar al paciente en grupos exentos de alcohol, y se basan
fundamentalmente en lo inmediato. Ellos afirman: No a la primera copa y No beber por 24 horas.
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Estas pautas de los grupos de auto-ayuda se acomodan bien al enfermo, y aseguran la Alianza
Teraputica por tiempo indefinido. Las caractersticas estructurales de estos grupos le otorgan a los
pacientes innumerables ventajas.
Los grupos de auto-ayuda concientizan al enfermo en la aceptacin del alcoholismo como enfermedad, y
logran que el mismo sepa como solucionar su problema.

LA COMUNIDAD TERAPEUTICA

En el Servicio de Toxicomana, Alcoholismo y Drogadiccin del Hospital San Francisco de Ass de
Corrientes, creamos desde hace varios aos una Comunidad Teraputica. Siguiendo los lineamientos de
Maxwell Jones, adaptamos a nuestra pautas socio-culturales las caractersticas de la comunidad
teraputica normativa.

Esto hace que el enfermo, inmerso en un mundo sin alcohol, aprenda a ganarse con su trabajo y
rehabilitacin, el rol que perdi ante si mismo, la familia y la sociedad.
Un grupo teraputico multidisciplinario tiene a cargo la tarea de rehabilitacin.
Las reuniones matinales diarias, las terapias grupales e individuales, la laborterapia, el deporte y ejercicios
fsicos, son las caractersticas sobresaliente del sistema.
Todo se resuelve en la comunidad, los enfermos coordinan, y en su etapa final trabajan como terapeutas
de los compaeros nuevos que ingresan al sistema.
Las reuniones familiares y multifamiliares se realizan semanalmente, donde el concepto de alcoholismo=
enfermedad es puesto como dogma.

CONCLUSIONES:

Es importante tener en cuenta que el enfoque del tratamiento del alcohlico es multidisciplinario. Las
complicaciones clnicas y neurolgicas deben ser tratadas en su momento, luego de ello, lograr la
abstinencia total. Estas son las premisas del tratamiento.

PSICOFARMACOS

El presente captulo tiene como finalidad que el alumno adquiera conocimientos bsicos que le permitan
prescribir psicofrmacos en los casos de los trastornos psiquitricos ms comunes que enfrentan los
MDICOS GENERALES en la ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD.

La teraputica farmacolgica de los trastornos mentales podra definirse como un intento por modificar o
corregir conductas, ideas o estados de nimo patolgicos con medios qumicos. Las relaciones entre el
estado fsico del cerebro y sus manifestaciones funcionales (conductas, ideas, estados de nimo) son muy
complejas, no se conocen por completo y se encuentran en la frontera del conocimiento biolgico.

Esto determina que la psicofarmacoterapia se desarrolle en un terreno emprico porque los conocimientos
sobre la fisiologa cerebral y sus alteraciones son an incompletos. La psicofarmacoterapia no debe
simplificarse en exceso -por ejemplo, a cada diagnstico le corresponde un agente- porque depende de
muchas variables, como seleccin, prescripcin y administracin; el significado psicodinmico que tiene el
medicamento para el paciente, influencias familiares y ambientales. Algunos pacientes pueden considerar
al frmaco como la panacea y otros como un ataque

Los principios generales que guan la evaluacin del uso de los medicamentos psiquitricos resultan de la
aplicacin de los criterios desarrollados por la Farmacologa Clnica que proporcionan la base cientfica
a la prctica teraputica y de la condicin particular de que la patologa (objeto de los psicofrmacos)
es ms indefinida tanto por las causas y mecanismos etiopatognicos o por los factores que
determinan su evolucin.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL USO DE PSICOFARMACOS

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Los principios fundamentales que deben orientar el uso de psicofrmacos, dentro de la perspectiva
antes mencionada, son los siguientes:

1. Los psicofrmacos no constituyen la totalidad de la respuesta al pedido de ayuda del paciente.
En rigor, solo el conocimiento apropiado de los mismos y del paciente a ser tratado garantizan una
respuesta adecuada.

2. Representan un fragmento de la respuesta, actan como mediadores o facilitadores de un
plan teraputico integral.

Es necesario tener en cuenta que los psicofrmacos no deben considerarse como instrumento nico o
aislado de la terapia. Los frmacos deben incluirse en una estrategia de intervencin integral para
asegurar los efectos farmacolgicos, la eficacia teraputica y un balance favorable riesgo/beneficio.

El perfil de riesgo de un medicamento debe ser tenido en cuenta tanto por el paciente como por el mdico a
fin de decidir si el beneficio que se desea obtener guarda proporcin con el riesgo al cual ser sometido el
paciente que recibir el medicamento.

Adems, para asegurar una atencin psicofarmacolgica eficaz es necesario un examen clnico orientado
a identificar el problema mediante la entrevista ya que se debe enfocar el uso del medicamento en la
condicin concreta del paciente.

Debido a que los psicofrmacos poseen una actividad sintomtica es que su empleo est relacionado con
los sntomas que se presentan, los cuales pueden ser expresin de cuadros diagnsticos heterogneos.

Teniendo en cuenta la gran variedad de medicamentos disponibles se hace necesario establecer los
MEDICAMENTOS ESENCIALES para la prctica mdica. Los medicamentos esenciales son los frmacos
con mejor relacin costo/efectividad para una situacin dada que conducen a una mejor atencin de la
salud y a costos ms bajos. Una seleccin cuidadosa de un rango limitado de medicamentos esenciales
conduce a una mejor calidad de la atencin de la salud y a menores costos.

Existen pruebas de que la elaboracin y uso de guas de tratamiento conducen a una mejor atencin de la
salud. Las guas de tratamiento tambin pueden focalizar el entrenamiento de los trabajadores de la salud y
pueden servir como standard para la supervisin mdica. Los prescriptores y enfermeros conocen mejor los
medicamentos y pueden reconocer mejor las reacciones adversas.

La teraputica psicofarmacolgica en la Argentina, ocurre en un mercado que tiene las siguientes
caractersticas:
1. Presencia de numerosos medicamentos que carecen de eficacia teraputica demostrada cientficamente
en ensayos clnicos controlados, para las indicaciones que se anuncian.
2. Numerosos medicamentos conteniendo drogas en combinaciones irracionales, peligrosas para el
paciente e inaceptables desde el punto de vista farmacolgico (por ejemplo: combinacin de
Benzodiacepinas con anfetaminas, o procinticos).
3. Frecuentes incorporaciones de productos que no representan innovacin alguna con respecto a otros, ya
aprobados (por ejemplo: aparecen nuevos antidepresivos con igual mecanismo de accin y efectividad que
los ya existentes).
4. Presencia de medicamentos con capacidad de provocar adiccin o efectos txicos, sin anunciarse
cuidados especiales, como las benzodiacepinas por ejemplo.
5. Un numero muy elevado de drogas genricas, muchas innecesarias, y ms de 15.000 formas
farmacuticas diferentes.
6.Necesidad de manejar los nombres genricos cientficos de los frmacos, y al mismo tiempo varios
nombres de fantasa, comerciales, de cada uno de ellos.
7. Frmacos diferentes, dispensados con un mismo nombre de fantasa comercial en diferentes formas
farmacuticas.
8. Variaciones de costo de un mismo frmaco, difciles de comprender.
9. Informacin con la que se abruma a los mdicos, frecuentemente distorsionada.

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Por lo tanto, podemos decir que los psicofrmacos solo deben ser usados cuando:

- Resultan beneficiosos en relacin con los riesgos que conlleva el tratamiento mismo.
- Reducen el malestar general (real o imaginario del paciente)
- Son eficaces y efectivos (Efectividad y eficacia demostrada en Ensayos Clnicos Controlados)
- Existen condiciones diagnsticas especficas, prestando atencin adems, a los posibles efectos
adversos y a las contraindicaciones

El uso de los psicofrmacos representa una actitud responsable en relacin con la demanda del paciente.
Es necesario mostrar una actitud receptiva, aceptando la funcin de receptor de los problemas del
paciente. Adems se debe realizar la activacin de los recursos disponibles de apoyo como la familia, el
trabajo y la comunidad.

Siguiendo las bases para una Buena Prescripcin que preconiza la Organizacin Mundial de la Salud,
deberan seguirse los siguientes pasos para alcanzar una teraputica razonada:
1- Definir el problema a tratar.
2- Especificar el objetivo de la teraputica (qu se desea conseguir con el medicamento?)
3- Comprobar la efectividad y seguridad del tratamiento.
4- Iniciar el tratamiento con el frmaco adecuado para ese paciente.
5- Brindar informacin, instrucciones y advertencias al paciente (posibilidad de causar adiccin, no
suspender bruscamente sin consultar, etc).
6- Supervisar el tratamiento.

Resulta de utilidad adoptar un vademcum personal de medicamentos que se encuentre limitado a algunos
frmacos existentes dentro de cada grupo a fin de obtener un mejor conocimiento para su uso de acuerdo
con las opciones de dosificacin y teraputica para cada paciente.

ACTIVIDAD SINTOMTICA DE LOS PSICOFRMACOS

Los psicofrmacos poseen esencialmente una actividad sintomtica y por lo tanto su empleo no est tan
relacionado con el diagnstico sino ms bien con uno o ms sntomas, independientemente de que tales
sntomas sean expresin de cuadros diagnsticos heterogneos.

El mdico se enfrenta con algo ms complejo que un simple sntoma. En efecto, el sntoma no es ms que
parte de un problema para el cual no existe respuesta. A menudo se hace necesaria la eleccin entre una
estrategia de gestin a mediano o largo plazo para afrontar un proceso de disminucin de las capacidades
y funciones del paciente o de respuesta inmediata para hacer frente a las manifestaciones sintomticas de
esta misma disminucin.

Los psicofrmacos representan un instrumento de control en algunas de las expresiones de la disminucin
de las capacidades y funciones del paciente. En la prctica, su uso se refleja en una actitud responsable y
solidaria en relacin con la demanda del paciente. Esto significa:
- Mostrar una actitud afectiva y receptiva.

- No pretender, a toda costa, dar respuestas sugerencias o consejos, sino mas bien aceptar la
simple funcin de depositario del malestar y de los problemas del paciente.

- Adoptar el silencio como un instrumento teraputico, sin negar los aspectos materiales,
concretos que a menudo constituyen la parte dominante de un problema psicolgico.

- Ayudar al paciente a travs de la activacin de una red de posibles recursos de apoyo y sustento,
por ejemplo la familia, el trabajo , la comunidad en general.

Las opciones farmacolgicas se limitan a tres clases principales:
1. Neurolpticos
2. Benzodiacepinas (BZ)
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3. Antidepresivos (ATD)

A. NEUROLPTICOS

FARMACOLOGA Y CRITERIOS TERAPUTICOS DE LOS NEUROLPTICOS

La baja prevalencia de prescripciones de esta clase de teraputica en la ATENCIN PRIMARIA subraya su
caracterstica de instrumento farmacolgico reservado para los especialistas.

Los neurolpticos son frmacos eficaces para controlar las manifestaciones positivas de psicosis tales
como: las alucinaciones, los delirios la excitacin manaca y la agitacin psictica. Sin embargo pareciera
se que no son tan eficaces sobre los llamados sntomas negativos de la esquizofrenia (autismo, dficit
cognoscitivo, apata, abulia, deterioro intelectual).

La documentacin clnica controlada permite confirmar la eficacia de los mismos sobre los sntomas en la
fase aguda del episodio psictico. En cambio, es an materia de discusin la definicin del perfil
beneficio/riesgo de los neurolpticos usados de manera prolongada con el propsito de prevenir las
recadas. Estudios repetidos de ms de 20 aos, evidencian que la eficacia de los neurolpticos en la
prevencin de las recadas es muy variable, dependiendo, entre otros factores importantes, de las
condiciones ambientales en que el paciente vive: mientras ms desfavorables son estas ms indispensable
resulta el frmaco, y viceversa, en condiciones ambientales ms favorables el frmaco va perdiendo su
eficacia.

Las fenotiazinas neurolpticas, fueron los primeros agentes utilizados con xito en el tratamiento de las
psicosis, y los que inauguraron la era de la psicofarmacologa. En la actualidad tienen una utilizacin clnica
sumamente amplia como antipsicticos, antiemticos, antihipertensivos, antihistamnicos y otros
usos teraputicos.

MECANISMO DE ACCION DE LOS NEUROLPTICOS

El mecanismo de accin de las drogas neurolpticas, se relaciona posiblemente con las causas orgnicas,
genticas, gestacionales u otras, que determinan la esquizofrenia y otras psicosis. En tal sentido, se han
sugerido varias hiptesis, como factores etiolgicos, sobre todo de los sndromes esquizofrnicos:

1- Exceso de actividad dopaminrgica central.

2- Alteraciones del sistema serotoninrgico.

Los neurolpticos seran drogas teraputicamente tiles por sus conocidas acciones bloqueadoras de los
receptores dopaminrgicos D2 del SNC, a nivel del sistema mesolmbico y mesocortical, este efecto
sera proporcional a la potencia antipsictica del frmaco, aunque el bloqueo del receptor tarda horas y el
efecto clnico antipsictico tarda semanas. El efecto antipsictico se refiere a la desaparicin de las
alucinaciones y delirios, efecto que empieza a verse recin a las dos o tres semanas de iniciado el
tratamiento. Tienen un efecto sedante mas inmediato, por lo que son tiles en situaciones agudas para
aliviar la angustia del paciente.

Sin embargo, las drogas antipsicticas poseen un perfil farmacolgico complejo, ya que tambin
interaccionan con otros receptores autonmicos, como los adrenrgicos alfa-1, muscarnicos (M),
histaminrgicos (H1 y H2), e interfieren con los mecanismos serotoninrgicos.
El sistema 5 HT2 puede tambin estar implicado y el equilibrio entre D2 y 5HT2 puede ser importante.
Frmacos como la clozapina bloquean los receptores D2 solo de forma moderada, pero tienen alta afinidad
por los receptores D4, que a diferencia del D2 se localiza en regiones corticales.

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Una propuesta fue realizada por Crow en 1980, en la cual la esquizofrenia sera un cuadro con 2 tipos
sintomatolgicos. El tipo 1, cursara con una hiperfuncin dopamnica reversible con sntomas positivos
principalmente,y buenas respuestas a neurolpticos clsicos. Por el contrario la esquizofrenia de tipo 2,
cursa principalmente con sntomas negativos y no existira hiperfuncin dopamnica por lo que los
neurolpticos generan respuestas escasas.

CLASIFICACION CLINICA DE ANTIPSICTICOS:

I. TIPICOS O CONVENCIONALES: PRINCIPALES ACCIONES
FARMACOLGICAS
PRINCIPALES EFECTOS
ADVERSOS
a) Sedativos
*Clorpromazina (Ampliactil)
Levomepromazina (Nozinan)
Prometazina (Fenergan)

Sedativos
(Potencian efectos de
hipnticos y analgsicos)

Hipotensin

b) Incisivos:
*Haloperidol (Halopidol) (cuadros agudos)
Bromperidol (Bromodol)
Trifluoperazina (Stelazine) crnicos
Pimozida (Orap 24)
Fluspirileno (Imap)
Penfluridol (Semap)
Pipotiazina (Piportyl L4)
Sulpirida (Vipral)

Alucinolticos
Antidelirantes
(Efectos Antipsicticos)

Reacciones
Extrapiramidales

c) De transicin:
Clotiapina (Etumina)
Tioridazina (Meleril) ancianos
Comparten efectos sedativos
y antipsicticos

d) De depsito:
Haloperidol decanoato (Halopidol decanoato)
Bromperidol decanoato (Bromodol
decanoato)
Pimozida (Orap 24)
Fluspirileno (Imap) I.M.
Penfluridol (Semap) Oral
Pipotiazina (Piportyl L4) I.M.
Formas de depsito, que se
aplican cada 15 das o cada
mes.
Util para pacientes reticentes
a tomar medicamentos por via
oral.

II. ATIPICOS PRINCIPALES ACCIONES
FARMACOLGICAS
PRINCIPALES EFECTOS
ADVERSOS
ANTAGONISTAS 5-HT, DA 2, Alfa 1:
Risperidona (Risperdal)
Clozapina (Lapenax)
Olanzapina (Zyprexa, Midax, Tiantrex)

Actuaran sobre sntomas
negativos.
Utiles en pacientes :
- Resistentes a antipsicticos
tpicos
- O que presentan reacciones
adversas a exageradas
antipsicticos tpicos
Sedacin
Aumento de peso
*Protopipos del grupo

EFECTOS ADVERSOS DE LOS NEUROLPTICOS

Las reacciones adversas que pueden aparecen con la administracin de neurolpticos son las siguientes:

1. Reacciones extrapiramidales: una de las mas frecuentes (ver tabla)
2. Efectos anticolinrgicos: sequedad de boca, estreimiento, alteraciones de la acomodacin, retencin
urinaria, inhibicin de la eyaculacin.
3. Efectos antidrenrgicos: hipotensin ortosttica, crisis hipotensivas
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4. Alteraciones endocrinas: Sndrome hiperprolactinmico: amenorrea, galactorrea, ginecomastia,
impotencia. Aumento ponderal.
5. Arritmias cardacas.
6. Alteraciones drmicas: fotosensibilidad, despigmentacin, urticaria y erupciones maculopapulares..
7. Discracias sanguneas: agranulocitosis ( en especial clozapina)

AGUDAS: Sntomas Tratamiento
REACC. DISTNICAS Espasmos musculares sostenidos
Aparecen a los 3-4 das
+ la dosis
o dar un anticolinrgico de accin
central *
PARKINSONISMO Temblor, rigidez, aquinesia
Trast. Marcha, lenguaje, escritura
+ la dosis, o
cambiar de droga , o
dar un anticolinrgico de accin
central *
ACATISIA Efecto subjetivo y en relacin con
la Conducta
+Dosis,o
Cambiar de neurolptico o
Indicar Bz o
Indicar B-bloqueantes
CRONICAS
TARDIAS
DISKINESIAS
Altera la respiracin, masticacin ,
Deglucin.(Aparece a los 12
meses)
Es ms frecuente con los de :
Liberacin Retardada y Ancianos
No dar anticolinrgicos
Mejoran al aumentar la dosis
O suspender la medicacin

* Los anticolinrgicos de accin central son:
Biperideno (Akineton)
Trihexifenidilo (Artane)

Estos medicamentos anticolinrgicos no ejercen un efecto teraputico sobre las psicosis, se administran
exclusivamente cuando el paciente presenta como reaccin adversa una distona aguda o parkinsonismo.

PRINCIPALES INDICACIONES TERAPEUTICAS

PSIQUITRICAS:
1.Cuadros esquizofrnicos
2.Trastorno bipolar (manaco-depresivo) .
3.Otras enfermedades que cursen con alucinaciones o delirio (intoxicaciones, demencia)
4. Psicosis txicas producidas por alucingenos como LSD, amfetaminas, cocana y fenciclidina. El agente
de eleccin es el haloperidol.
5.Psicosis inducidas por el alcohol (alucinaciones) No olvidar que disminuyen el umbral convulsivo
pudiendo causar convulsiones graves.
6. En estados manacos e hipomanacos :Las sales de litio son los agentes de eleccin aunque tiene una
latencia en su comienzo de accin, por eso para calmar el paciente se suelen utilizar neurolpticos en las
fases iniciales del tratamiento. Su empleo como antimanaco es una de las indicaciones ms
.caractersticas de estos agentes. Se suele usar haloperidol parenteral
7. Enfermedad de Guilles de Latourette: Son drogas de eleccin

NO PSIQUITRICAS:
1.Enfermedad de Huntington,
2. Vmitos refractarios e hipo incontrolable.
3. Para aliviar cierto tipo de dolor crnico (neuralgia del trigmino, hepes zoster) o terminal.
4. Como antihistamnicos (la prometazina)
5. En anestesia (neuroleptoanestesia), para disminuir la temperatura corporal en el quirfano.

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BENEFICIOS DE LA TERAPIA CON NEUROLPTICOS
Reducen el nmero de enfermos hospitalizados
Mejoran sustancialmente algunos de los sntomas, en especial los positivos
Facilitan el desarrollo de programas de rehabilitacin individual y comunitaria
Permiten al enfermo pensar con mas claridad y relacionarse mejor con su medio ambiente
PRINCIPALES LIMITACIONES
Contina habiendo recadas a pesar de mantener el tratamiento
Hay sntomas que no responden y aspectos de la conducta que no mejoran.
Provocan reacciones adversas que complican o perturban la vida del enfermo

B. BENZODIACEPINAS

El uso indiscriminado de ansiolticos, implica la necesidad de realizar un buen diagnstico
previo a la administracin de psicofrmacos

Las Benzodiacepinas son un grupo de psicofrmacos relativamente extenso, cuyo auge en el mercado
farmacolgico mundial es preciso tener en cuenta. No solamente constituyen, uno de los frmacos mas
prescriptos en el mundo, sino tambin uno de los de mayor venta.

Durante las dcadas del 50 y 60 las benzodiacepinas reemplazaron gradualmente a los barbitricos en el
tratamiento de la ansiedad y los trastornos del sueo. La industria farmacolgica afirm, que este grupo de
nuevos medicamentos, eran mucho ms seguros. A partir de la primera benzodiacepina comercializada (el
clordiazepxido), se ha introducido una benzodiacepina tras otra, como sustitutos seguros , que no
producan adiccin. Para comprobar finalmente que el nuevo medicamento era tambin adictivo, y que, sus
diferencias con los anteriores eran, ms bien, de tipo farmacocintico, sin representar una verdadera
innovacin en la teraputica.

En 1951 es introducido al mercado el Clordiazepxido, y en 1961 ya aparecen los primeros reportes de
dependencia; del mismo tipo que producan los barbitricos. Para 1963, el laboratorio que lo comercializaba
haba monopolizado el mercado de medicamentos contra la ansiedad con el lanzamiento de la segunda
benzodiacepina, el diazepam; que se convirti rpidamente en el medicamento ms ampliamente prescrito.
Tambin se transform en el prototipo para toda la categora de sustancias sedantes. La seguridad,
particularmente en sobredosis, fue el principal punto de promocin. Sin embargo, no pas mucho tiempo
hasta que se descubri que ambas causaban dependencia.

Un patrn claro de conducta comenz a surgir con estas benzodiacepinas y las que salieron despus: el
producto, aunque, igual a sus rivales anteriores era lanzado con gran promocin centrada en la seguridad
del medicamento, comparado con los barbitricos, sin mencionar la posibilidad de dependencia y tratando
de establecer una dbil diferencia sobre la base de pruebas insatisfactoriamente controladas.

Sin embargo, las benzodiacepinas estn lejos de ser seguras. Entre el 15 al 44% de los consumidores a
largo plazo se convirtieron en dependientes a estos medicamentos. Su facilidad en la administracin,
reducidos costos en general, y amplias posibilidades teraputicas, atribuidas por las propias industrias que
la comercializan, hacen que este grupo sea de elevado consumo, y que adems, frecuentemente se realice
un abuso de las mismas.

El desarrollo del problema suele ser gradual, comenzando con el uso prolongado de benzodiacepinas para
el tratamiento del insomnio y ansiedad, o el consumo diurno para el tratamiento de la ansiedad. En un
porcentaje significativo de pacientes el abuso de benzodiacepinas y el uso indiscriminado, ocasiona la
aparicin de farmacodependencia y franca adiccin con un uso compulsivo y sndrome de abstinencia ante
la supresin, sin embargo esta situacin de dependencia suele pasar desapercibida por el mdico y por el
paciente.

Las benzodiacepinas tienen indicaciones precisas como por ejemplo: en el tratamiento a corto plazo (2 a 4
semanas) de la ansiedad o el insomnio severo, incapacitante o que somete a la persona a una extrema o
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inaceptable afliccin. As como tambin en la Ansiedad por traumatismo, Abstinencia alcohlica, Crisis
convulsivas, y en las crisis de pnico, siempre por cortos perodos de tiempo.

Las benzodiacepinas no estn indicadas para el tratamiento de la ansiedad presente en la vida cotidiana,
este umbral emocional normal, equivalente a un adecuado estado de alerta, es la ms comn y universal
de las emociones bsicas del ser humano y se encuentra presente a lo largo de toda la vida, permite
mejorar el rendimiento y la actividad del individuo. Se la considera patolgica slo cuando es desmedida y
persistente, planteando un futuro incierto o amenazante y, que va restringiendo la autonoma, adaptabilidad
y el desarrollo personal de quin la sufre.

En el mercado farmacolgico argentino, existen 22 genricos con 128 nombres comerciales, 114 como
monodrogas y 14 asociaciones irracionales. Con tantas marcas comerciales disponibles, alentando la
nocin de una pastilla para cada enfermedad y, la atribucin desmedida de eficacia teraputica para un
sinnmero de enfermedades, no es de extraar que los mdicos no slo comiencen a sobreprescribir, sino
tambin, a sobrediagnosticar.

En un Estudio Multicntrico realizado, en 271 pacientes internados en Hospitales Psiquitricos del Nordeste
Argentino, por las Ctedras de Farmacologa, Psiquiatra y Psicologa Mdica de la UNNE, el 74% reciban
BZs, siendo la mas prescripta el Lorazepam. 18 pacientes, con diagnsticos de esquizofrenia, retraso
mental y dependencia alcohlica; reciban crnicamente benzodiacepinas como nica medicacin.

Otros efectos secundarios, comunes a estos medicamentos incluyen: somnolencia, dificultad en la
concentracin sedacin excesiva, confusin mental, disartria, ataxia, incoordinacin motora, debilidad
muscular, alteraciones de la memoria. La alteracin en la memoria de fijacin, puede tambin presentarse
en pacientes que han usado circunstancialmente las benzodiacepinas.
Adems, el uso de BZs est implicado en muchos problemas sociales y psicolgicos, incluyendo dificultad
para concentrarse en sus tareas habituales, accidentes de trnsito y sntomas psiquitricos relacionados
con depresin. Estos problemas son una carga emocional enorme sobre los individuos y sus familias y son
un gasto financiero grande para los sistemas de salud y social.

Contrariamente a su efecto depresor, en algunas circunstancias pueden ocasionar reacciones paradojales:
agitacin, euforia, comportamiento violento, reacciones afectivas, y efectos endocrinos que inducen
irregularidades en la menstruacin, ginecomastia, congestin de las mamas, galactorrea, y otras. Algunas
reacciones adversas slo se observan con el uso crnico, como los efectos neurotxicos, (relacin
ventrculo-cerebral anormal) que fueron detectados por tomografia axial computada de cerebro. La
benzodiazepinas pueden tambin provocar uso abusivo, tolerancia y franca adiccin, que se desarrolla con
dependencia fsica y sndrome de abstinencia ante la supresin brusca luego del uso crnico.

Frecuentemente, su utilizacin es francamente irracional en el paciente ambulatorio, por lo que en la
actualidad la seguridad social de varios pases, sobre todo de la comunidad europea, cubren nicamente
las prescripciones de benzodiazepinas, para pacientes internados.

La aparicin de problemas mdico-teraputicos, y de otros numerosos aspectos, polticos, sociales,
econmicos, hasta los ms especficos relacionados con la racionalidad cientfica de su prescripcin hacen
que sea necesario ciertos estudios con respecto a su utilizacin en nuestra regin.

TODAS LAS BENZODIACEPINAS PUEDEN PROVOCAR DEPENDENCIA

En las sociedades modernas el hombre vive rodeado de sustancia qumicas que se utilizan con las
finalidades ms diversas. El uso indebido o abusivo de frmacos se relaciona generalmente con fines no
mdicos o con fines mdicos pero en forma irracional. Existen personalidades predispuestas, en las que se
desarrolla una tendencia al uso permanente e indiscriminado de sustancias qumicas que modifican el
estado de nimo. Otras veces se crea un ambiente propicio para el uso indebido de los frmacos, muchas
veces inducido por el mismo mdico, generndose efectos adversos o distintas formas de dependencia o
franca adiccin con el uso de ansiolticos.

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La caracterstica esencial de la dependencia consiste en un grupo de sntomas cognoscitivos,
comportamentales y fisiolgicos que indican que el individuo necesita seguir consumiendo la sustancia, a
pesar de la aparicin de problemas significativos relacionados con ella.

TOLERANCIA: La tolerancia es un fenmeno farmacolgico que consiste en la prdida progresiva de los
efectos de una droga ante su uso reiterado en el tiempo, lo que obliga a incrementar las dosis para
recuperar el efecto inicial. Ante el uso permanente de la dosis mayor, nuevamente el efecto tiende a
perderse con el transcurrir del tiempo, lo que obliga a un nuevo aumento de dosis y as sucesivamente.

La tolerancia, es un fenmeno, que se desarrolla frecuentemente en pacientes consumidores crnicos de
BZS y merced a su desarrollo un individuo puede finalmente tolerar dosis tan grandes que seran mortales
en muchos casos, si se las utiliza de entrada. Los mecanismos de la tolerancia han sido estudiados
profundamente a nivel celular, subcelular y an molecular.

De acuerdo con la Asociacin mdica Americana (A.M.A.) su uso clnico es solo para el alivio de sntomas
graves, siendo necesario evaluar y tratar la patologa subyacente. Se debe evitarlas cuando hay
antecedentes de abuso y si se detecta abuso hay que planificar la retirada. En tratamientos prolongados es
necesario controlar las posibilidades de dependencia, limitando las cantidades prescriptas a las necesarias
entre consultas. Informar sobre las interacciones con otros depresores del sistema nervioso central y solo
prescribir las dosis necesarias. Aconsejar que las benzodiacepinas se reserven solo para uso personal y
recordar que son solo una parte del tratamiento.

Recordar siempre que las Bzs son agentes sintomticos, es decir no actan sobre la enfermedad en
s, modificando su curso y mejorando su pronstico, tan solo disminuyen los sntomas presentes
en ella y se indican en tratamientos a corto plazo debido a lo expuesto precedentemente y al
desarrollo de tolerancia de las acciones farmacolgicas.

Es importante sealar que no se ha podido demostrar ninguna diferencia entre las BZs en relacin a su
actividad hipntica y ansioltica. Los distintos usos que a veces se hace de ellas son ms la consecuencia
de presiones comerciales o de sugestin, tanto del paciente como del mdico, que de verdaderas
diferencias farmacolgicas. En realidad todas las BZs actan actan a travs de los mismos mecanismos
cerebrales y casi todas a travs de los mismos metabolitos. La diferencias entre ellas residen en las dosis
recomendadas y en sus caractersticas farmacocinticas.

CLASIFICACION Y CINTICA DE LAS BENZODIACEPINAS
1)- Benzodiacepinas principalmente ansiolticas
a)- Vida media prolongada (ms de 24 hs.)
Diazepam (Valium, Glutasedan, Saromet)
Bromazepam (Lexotanil, Movilal, Octanyl, Sipcar)
Clordiacepxido (Librium)
Clobazam (Karidium)
Clorazepato (Tranxilium)

b)- Vida media intermedia (menos de 24 hs.)
Lorazepam (Trapax, Emotival)
Alprazolam (Xanax, Alplax, Tensium, Prinox, Tranquinal)

2)- Benzodiazepinas principalmente hipnticas
a)- Vida media prolongada (ms de 24 hs.)
Flurazepam (Somlan)
b)- Vida media intermedia (menos de 24 hs.)
Flunitrazepam (Rohypnol, Primum)
Loprazolam (Dormonoct)
c)- Vida media corta (menos de 6 hs.)
Midazolam (Dormicum)

3)- Benzodiacepinas predominantemente anticonvulsivantes
Clonazepam (Rivotril, Clonagin)
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Diazepam (Valium, Glutasedan, Saromet)
Lorazepam (Trapax, Emotival)

Las caractersticas farmacolgicas y, la utilizacin clnica (frecuentemente irracional) inducen el uso
indebido, autoadministracin y abuso de las benzodiacepinas.
La autoadministracin es una situacin habitual, lo que determina el uso irracional y la aparicin de efectos
adversos que son consecuencia de sobredosis o del incremento de las acciones farmacolgicas propias de
estos frmacos.

PRINCIPIALES EFECTOS ADVERSOS
Los Efectos colaterales de las benzodiacepinas:
Se relacionan con la automedicacin y la medicacin crnica o excesiva.
Son parcialmente dosis-dependientes.
El riesgo de efectos colaterales sobre el SNC aumenta con la edad y la dosis.
Producen amnesia antergrada con prdida de la memoria reciente debido a que impiden la
consolidacin de la memoria por activacin de receptores ubicados en hipocampo. (lorazepam con mayor
incidencia).
Los peligros ms serios de las benzodiacepinas son el abuso y la dependencia, que se pueden evitar con
la prescripcin precisa y por perodos de tiempo cortos.
La toxicidad directa por sobredosis no es muy elevada al administrarse por va oral, al tener un ndice
teraputico amplio por su mecanismo de accin.
No existen estudios a largo plazo sobre los efectos adversos del uso permanente, aunque se ha
descripto el desarrollo de efectos neurotxicos permanentes en personas mayores de 70 aos que
las utilizaron por ms de quince aos.
Uso indebido de ansiolticos
1- Reacciones adversas por sobreutilizacin:
a- Excesiva sedacin y depresin del sistema nervioso central
Debilidad muscular.
Disartria y diplopa.
Ataxia, vrtigo, prdida del equilibrio.
Confusin mental.
Sedacin residual matinal.
b- Efectos cognoscitivos.
Alteraciones del aprendizaje.
Alteraciones de la memoria.
c- Reacciones psicoafectivas y emocionales.
Apata, confusin mental, indiferencia afectiva, "anestesia emocional"
Agravacin de depresiones psquicas (reactivas o endgenas)
d- Reacciones psicoafectivas paradojales
Sindrome de ansiedad grave.
Comportamiento antisocial.
Ataques de ira, irritabilidad.
Pesadillas y alucinaciones.
e- Efectos endcrinos.
Ginecomastia, aumento de estradiol en el hombre.
Tensin premenstrual, irregularidades menstruales, galactorrea.
Inhibicin del orgasmo femenino.
Aumento de cortisol, prolactina y somatotrofina.
f- Efectos neurotxicos
Mayor relacin ventrculo cerebral. Daos estructurales.
g- Efectos adversos en el embarazo.
Utero inhibicin, prolongacin del parto.
Dificultades en el ajuste funcional neonatal.
Depresin respiratoria y sindrome de abstinencia del RN
Teratogenicidad del comportamiento.
2)- Farmacodependencia a las benzodiacepinas
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Se desarrolla en un tercio de los pacientes.
Los sntomas de abstinencia aparecen 2 a 10 das despus de la supresin (benzodiacepinas de vida
corta, media o larga).
Todas pueden producir dependencia. Se considera que Lorazepam, flurazepam, triazolam y alprazolam
pueden producir dependencia en una semana.
Sindrome de abstinencia:
-Psicolgicos - neurolgicos. Sntomas gastrointestinales, cardiovasculares.
-Otros: respiratorios, urinarios, prdida de la lbido, sindrome "gripal" prolongado.
Sntomas de abstinencia a las benzodiacepinas
Despus de dosis moderadas: ansiedad, agitacin. Aumento de la sensibilidad a la luz y los ruidos.
Parestesias. Calambres musculares. Crisis mioclnicas. Disturbios del sueo. Vrtigos.
Despus de dosis altas: Convulsiones, delirios, alucinosis.

USOS TERAPUTICOS
1. En el tratamiento a corto plazo (2 a 4 semanas) de la ansiedad o el insomnio severo incapacitante
o que somete a la persona a una extrema o inaceptable afliccin.
2. Trastorno por stress postraumatico
3. Abstinencia alcohlica: Se utiliza el lorazepam o el diazepam en la abstinencia alcohlica aguda
(control de insomnio, agitacin).
4. Crisis convulsivas: se utiliza el diazepam o el lorazepam, por va EV.
5. Crisis de pnico (son drogas de segunda lnea)

C. ANTIDEPRESIVOS

Los frmacos antidepresivos mejoran el humor o estado de nimo por lo que son tiles para el tratamiento
de la depresin.

En la actualidad existen numerosas drogas antidepresivas de eficacia teraputica demostrada, an para las
formas mas graves de depresin. Los frmacos antidepresivos se utilizan ampliamente en el tratamiento
patologas como la depresin, ataques de pnico, agorafobia, neuralgia del trigmino, bulimia y anorexia.

CLASIFICACION

Los agentes antidepresivos (ATD) pueden ser clasificados de distintas formas. Segn su estructura
qumica los ATD pueden ser:

. Tricclicos: Efectos adversos Precauciones -
Contraindicaciones
Imipramina (Tofranil)
Desipramina (Nebril)
Nortriptilina (Ateben)
Amitriptilina (Tryptanol)

(Los mas antiguos pero an no
superados en eficacia y
efectividad)

-Principalmente efectos
Anticolinrgicos:

Evitar su uso en pacientes con:
- Glaucoma (por | de la presin
intraocular)
- Hipertrofia prosttica (pueden
causar retencin urinaria aguda
- Cardiopatas (riesgo de arritmia)
- Insuficiencia heptica
- Embarazo (primer trimestre)

. Inhibidores Selectivos de la
Recapt. de Serotonina (IRSS):

Fluoxetina (Prozac, Foxetin)
Trazodone (Taxagon AD)
Paroxetina (Aropax)
- Anorexia
- Disfunciones sexuales
- Sntomas extrapiramidales

. Inhibidores de la MAO:
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Irreversibles:
Tranilcipromina
Reversibles:
Moclobemida (Aurorix)
Sus efectos colaterales limitan su uso:
Se consideran frmacos tiles en pacientes resistentes a otros
antidepresivos, y son de uso del especialista
. Sales de litio:

Los antidepresivos tambin pueden ser clasificados desde un punto de vista clnico en antidepresivos
activantes y sedativos, esto puede ser de utilidad segn nos encontremos frente a un paciente depresivo,
en el que predomine la ansiedad y el insomnio (donde sern de eleccin los ATD sedativos), o bien frente a
un paciente depresivo con marcados sntomas de inhibicin psicomotriz (donde sern de eleccin los ATD
activantes). Cabe acotar que el efecto sedativo, es un efecto colateral de ciertos ATD que puede ser de
utilidad en la teraputica pero que no se correlaciona con el mecanismo de accin intrnseco de estas
drogas.

CLASIFICACION CLINICA DE ANTIDEPRESIVOS
SEDANTES:
Tricclicos:
Amitriptilina
Clorimipramina
IRSS:
Trazodone
Paroxetina

SOMNOLENCIA (Administrar por la noche)

ACTIVANTES:
Tricclicos:
Desipramina
Nortriptilina
IRSS:
Fluoxetina

ANSIEDAD (Administrar por la maana)

MECANISMO DE ACCION

El mecanismo de la accin timoanalptica de los antidepresivos es an un tema de discusin. Previamente
se consideraba que la depresin psiquica se originara en una desregulacin del sistema noradrenrgico
cerebral, sobre todo de las neuronas localizadas en el locus coeruleus, cerca del piso del IV ventrculo,
neuronas que se proyectan ampliamente a centros cerebrales superiores. Posteriormente cobr vigencia la
desregulacin del sistema serotoninrgico, localizado principalmente en el cerebro medio y ncleo del rafe,
que tambin se proyecta ampliamente en el cerebro. Sin embargo, como los sistemas monoaminrgicos
cerebrales estn interconectados, es posible que el origen del problema depresivo incluya a mas de un
sistema.

Los antidepresivos que se utilizan actuan de acuerdo a uno de los siguientes mecanismos: reducen la
degradacin de neurotransmisores, como por ejemplo los inhibidores de la MAO, o bloquean la
recaptacin de los mismos en las sinapsis, como por ejemplo los tricclicos o los IRSS. En cualquier caso,
la concentracin de los neurotransmisores en el espacio intersinptico se incrementa marcadamente. Sin
embargo, aunque esta accin ocurre inmediatamente, la respuesta clnica antidepresiva se observa recin
despus de varias semanas. Esto indica que se desarrollan mecanismos de adaptacin, compensacin o
autoregulacin de los receptores involucrados y que dichos mecanismos son mas importantes que la
disponibilidad inmediata de los neurotransmisores en las sinapsis para la determinacion del comienzo de
la accin antidepresiva..

Los siguientes efectos sobre los receptores a monoaminas se desarrollan por la accin de los agentes
antidepresivos tricclicos y por los inhibidores de la recaptacin de 5-HT. Se produce un bloqueo de la
captacin axonal de NA y de 5-HT , lo que produce aumento de la concentracin y mayor disponibilidad de
los neurotransmisores en la sinapsis. Como consecuencia, se produce un estmulo desencadenado por la
NA y 5-HT sobre los autoreceptores presinpticos Alfa 2 y de 5-HT. Como el tratamiento es continuado, la
actividad de las neuronas sufre una progresiva adaptacin, que incluye una desensibilizacin de los
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receptores presinpticos, continuamente activados. Ello da lugar a un retorno progresivo al estado previo y
un aumento de la respuesta a los agonistas Alfa 1 y posiblemente a una aumentada sensibilidad a la 5-HT.

En la administracin crnica, por la mayor disponiblidad de NA, se reduce el nmero y la sensibilidad de
los receptores Beta adrenrgicos, por regulacin en descenso. Tambin se observa un aumento de la
respuesta de los receptores Alfa 1, por aumento del nmero y sensiblidad de los mismos. Ello ocurre
porque los antidepresivos tricclicos son tambin bloqueadores Alfa 1, lo que origina una regulacin en
ascenso de estos receptores, situacin opuesta a lo que ocurre con los receptores Beta.

En tratamientos prolongados, la inhibicin de la recaptacin de 5-HT, sobre todo por los agentes inhibidores
especficos, se traduce por un aumento de la disponibilidad de 5-HT y potenciacin de la transmisin
serotoninrgica postsinptica. Tambin disminuye la sensibilidad de los autoreceptores presinpticos de 5-
HT.

EFECTOS COLATERALES DE ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS:

1. Trastornos en acomodacin visual, Midriasis: Glaucoma
2. Retencin urinaria.
3.Trastornos Aparato Digestivo: Sequedad bucal. Constipacin. Secreciones. Retardo vaciamiento gstrico
4. Efectos sobre SNC: Alteraciones de la Memoria, Confusin, Sedacin, Debilidad, fatiga, Delirio,
Reacciones extrapiramidales, Convulsiones Tnico-clnicas, Hipomana, mana franca.
5. Efectos sobre el Aparato Cardiovascular: Hipotensin ortosttica, Taquicardia.
Modificaciones en el ECG: Prolonga: P-R /QRS/ QT - Bloqueo AV (Depresin miocrdica
6. Alteraciones Sexuales: lbido, anorgasmia, impotencia, retardo de eyaculacin.
7. Erupciones cutneas, agranulocitosis, ictericia colestsica, aumento de peso, sudoracin.

EFECTOS COLATERALES DE ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DE LA MAO:
1. Hipotensin ortosttica. Crisis hipertensiva (Sindrome Tiramnico)
2. Hepatotoxicidad
3. Irritabilidad, hiperreflexia, alteraciones eyaculacin y lbido, alucinaciones

EFECTOS COLATERALES DE INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA
1. Digestivo: nuseas, anorexia, diarrea
2. SNC: Ansiedad, nerviosismo, insomnio, fatiga
3. Disfuncin sexual
INTERACCIONES DE LOS TRICCLICOS:

1. Es importante recordar el efecto aditivo producido por el uso concomitante del alcohol, cuyos
efectos son potenciados
2. Los frmacos anticolinrgicos (antiparkinsonianos) y con propiedades anticolinrgicas (como
antihistamnicos) agravan la accin anticolinrgica de los TC.

CONSIDERACIONES CLINICAS CON RESPECTO AL USO DE ANTIDEPRESIVOS

El uso de frmacos antidepresivos est bien documentado en la literatura en los casos diagnosticados
como depresiones primarias o endgenas, mayores o psicticas. El beneficio del tratamiento
farmacolgico a largo plazo ha sido demostrado claramente solo en pacientes ambulatorios con
depresin mayor . Nosotros no podemos asumir que los mismos beneficios pueden ser obtenidos en
pacientes con depresiones leves, y casos heterogneos de depresin encontrados en la prctica mdica
diaria.

Por lo tanto no deberamos prescribir a largo plazo a personas con perodos cortos y poco frecuentes de
depresin leve, y aquellos cuyo bajo estado de nimo se debe a cambios en circunstancias de su vida
social, a menos que haya evidencia convincente en pacientes individuales del beneficio de tal tratamiento.
No deberamos, tampoco prescribir a largo plazo a pacientes en quienes la depresin es un sntoma
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episdico de un trastorno de personalidad, y efecto del alcohol o abuso de drogas, o un fenmeno
perpetuado por el deseo de permanecer en el papel de enfermo.

En las llamadas depresiones neurticas la utilidad de los antidepresivos no ha sido demostrada en
ensayos clnicos controlados, su uso aunque frecuente por muchos mdicos- no est respaldado
cientficamente.

Deben emplearse con cautela, reservndolos para cuadros clnicos en los cuales la depresin es severa y
se acompaa de uno o ms de los siguientes factores, sntomas o signos:

1. Antecedentes de depresin en el paciente o sus familiares
2. Sntomas depresivos acompaados de fenmenos de enlentecimiento psquico o motor (desnimo,
anhedonia)
3. Presencia de sentimientos de culpa, autoacusacin con sentimiento de minusvala.
4. Insomnio marcado y persistente.
5. Anorexia y prdida de peso.
6. Duracin prolongada del episodio actual

Algunos estudios comparativos a largo plazo de la eficacia de las diferentes drogas han sido
llevados a cabo , y el metanlisis de los resultados de los ensayos clnicos de cortos tiempos de duracin
han fallado en demostrar importantes diferencias entre diferentes tipos de antidepresivos. Factores como la
tolerabilidad, efectos indeseados, la toxicidad en sobredosis, y el costo deben determinar qu droga usar
por consiguiente.

Es importante resaltar que ningn frmaco antidepresivo acta sin una psicoterapia acompaante. En la
casi totalidad de los pacientes con depresin psiquica, la psicoterapia acta sinergsticamente con las
drogas antidepresivas.

CRITERIOS ESENCIALES PARA EL USO Y EVALUACIN DE LOS ANTIDEPRESIVOS:

Ensayos clnicos controlados que comparan la eficacia entre los distintos tipos de antidepresivos no han
demostrado diferencias significativas entre los viejos antidepresivos (TC) y los nuevos (IRSS). Se acepta
actualmente como regla general la equivalencia teraputica entre los diversos antidepresivos disponibles
en el mercado, por lo que se puede decir que:

1. Los antidepresivos tricclicos son drogas de primera lnea para el tratamiento de la depresin
2. Los IRSS se consideran menos txicos , siendo su uso de inters en pacientes con riesgo
respecto a las contraindicaciones de los TC y en pacientes previamente tratados con tricclicos que,
a pesar de una buena respuesta teraputica, han desarrollado efectos secundarios importantes.
3. En los esquemas de tratamiento debe tenerse presente la modalidad del uso de dosis crecientes,
recordando que el efecto antidepresivo puede tardar 2 a 3 semanas en aparecer.

RESUMEN:
Aunque la mayora de las depresiones se resuelven con el tiempo, los antidepresivos tienen un
papel acelerando la recuperacin y disminuyendo el sufrimiento. Los antidepresivos son eficaces y no
pierden eficacia con el uso prolongado. Estn indicados en los casos donde la relacin beneficio- riesgo
demuestra que son tiles, en depresin moderada o grave con sntomas incapacitantes. Se necesitan dosis
adecuadas de antidepresivos para poder obtener una buena eficacia clnica y el tratamiento durante un
perodo de tiempo adecuado, previene la recada.

Bibliografa

Ao 2003

121
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Editorial Panamericana. 1996.
- Moizeszowicz, J. Psicofarmacologa psicodinmica IV. Editorial Paids. 1998.

PSICOTERAPIAS

Los postulados de la estrategia educativa de la UNESCO, "APRENDER A APRENDER, APRENDER A
HACER Y APRENDER A SER", expresan una visin de futuro en cuanto al aprendizaje, aprender haciendo
y entrenamiento en servicio. El tema de las psicoterapias es aprender a hacer, bajo esta ptica los
docentes deben asumir su condicin de falcilitadores, de guas del aprendizaje y, recordar que nadie debe
pretender ser un pozo de sabidura u orculo. Los alumnos sern los protagonistas, nadie puede aprender
por s mismo, asumiendo el papel que en el modelo tradicional les estaba vedado.
Entre enseanza y aprendizaje, si bien son formulaciones tericas diferentes, son ms los nexos que las
discrepancias.
En este captulo el tema de las psicoterapias ser estudiado como un mdulo. Qu quiere decir esto?. Un
mdulo es la parte sustancial de un tema, en este caso de las psicoterapias y, se estudiar como un todo.
Un mdulo contiene:
Objetivos.
Diagrama conceptual.
Contenidos.
Bibliografa.
Objetivos: que al terminar este captulo el estudiante sea capaz de distinguir las distintas formas de
psicoterapia, pueda mantener una entrevista con orientacin psicoteraputica bsica y/o aconsejar sobre
las mismas.
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122
Diagrama conceptual:
Contenidos Historia: sin duda el ms fabuloso invento del hombre fue su lenguaje, esto sucedi a lo largo
de millones de aos en el paleoltico superior, poca en que aparecen los primeros utensilios. Al comienzo
se comunicaba con gestos y ruidos, pero no lo poda hacer en la oscuridad.
Estos ruidos y gestos se fueron separando de la escena inicial y se convirtieron en elementos de
comunicacin refinados; el lenguaje comienza a servirle al hombre como medio de reflexin; como lenguaje
interno y fue, incluso, el que organiz sus pensamientos.
Ahora bien. Qu es una psicoterapia? : "es el ms singular de los coloquios singulares". H.Ey.
Personalmente la definira como el proceso psicolgico por el cual el terapeuta trata de cambiar el modelo
interno del mundo externo que tiene el paciente, a los efectos de mejorar su autonoma y adaptacin al
mundo, a travs de medios psicolgicos.
Kernberg, describe la personalidad depresiva como "sumamente serios, responsables, conscientes,
sombros y crticos consigo mismo y los dems, rasgos que reflejan un funcionamiento excesivamente
severo del super yo, demasiado dependiente del apoyo, del cario y de la aceptacin de los dems. Tienen
dificultades en la expresin de la agresividad". Esta es la estructura de la personalidad depresiva. Si se
enfermara, lo hara como dicen los estructuralistas, quebrndose por estas lneas de debilidad.
Yendo al tema de la definicin anterior, la psicoterapia tendra como objetivo fortalecer estas lneas
estructuralmente dbiles ; resalto este concepto, pues si bien es un mtodo psicolgico impacta sobre la
organizacin biolgica del cerebro.
An cuando el cuerpo humano tiene muchos canales de comunicacin (los gestos, la marcha, las manos)
es evidente que el fundamental descansa en su lenguaje.
La psicoterapia es justamente, comunicacin verbal.
Pero es bueno preguntarse por qu la psiquiatra avanz tan poco en tanto tiempo, sobre todo si la
comparamos con otras disciplinas mdicas y ms an con una muy cercana a ella como la Neurologa.
Sucede que si el cerebro fuera simple, nosotros tambin seramos simples y no lo podramos explicar, pero
tambin puede que nos contentemos con poco.
Chovski dice "cmo con tantas cosas a la vista vimos tan poco", pero es evidente que el no conocer la
etiologa de casi todas las enfermedades mentales ha hecho que aparezca una multitud de mtodos
teraputicos que parten de determinados esquemas tericos. Entre estos mtodos estn las psicoterapias,
pero es bueno aclarar que todas ellas tienen a la introspeccin (la accin de meterse en uno mismo y leer
I- PSICOANLISIS.

II- PSICOTERAPIA PSICOANALITICA : Psicoterapia de familia.
Psicoterapia de grupo.
Psicoterapia de pareja.
Psicoterapia de Addler.
Psicoterapia de Insigh.
Psicoterapia de apoyo.

III- PSICOTERAPIA SOCIAL : Ludoterapia.
PSICOTERAPIAS Laborterapia.
Comunidad teraputica.

IV- MODIFICADORAS DE CONDUCTAS :
Conductismo-cognitivismo.
Grupos de autoayuda.
Alcohlicos annimos.
Lucha contra la anorexia,obesidad.
Grupos contra el cncer de prstata.
Grupos familiares de Alzheimer y
enfermos crnicos
Grupos de adictos.

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123
nuestros pensamientos) como una modalidad de trabajo fundamental. A.Comte, creador del conductismo,
deca con respecto a la introspeccin "este pretendido mtodo de la psicologa es absoluta y radicalmente
intil".
El psicoanlisis fue inventado por Freud, quien naciera en Freiverg (Moravia), en 1.856, estudi medicina
en Viena siendo los fisilogos Bruckei y Meyner sus principales maestros. Luego asisti a las Ctedras de
la Salpetriere y a Nancy, con Charkot y Liebaut respectivamente.
De regreso a Viena aprende con Breguer, clnico distinguido, que los accidentes histricos podan curarse
cuando el paciente recuerda en estado hipntico los hechos traumticos que determinaron los sntomas.
As Freud fue elaborando pacientemente su teora, el edificio del psicoanlisis. Trabajaron junto a l:
Addler, Jung, Stekel, Jones y Ferenzi, algunos fueron sus fieles seguidores y otros como el caso de los tres
pioneros Addler, Jung y Stekel ,crearon sus propias teoras. Para poder explicar sus teoras cre el aparato
psquico; no es que el mismo exista materialmente; sino que es una abstraccin para poder explicar sus
teoras. No nos olvidemos que l viva en pleno siglo del positivismo donde deba materializar en algo sus
pensamientos, en pleno auge de la teora neuronal de Cajal y la patologa hstica de Virchof.
Este aparato psquico fue enfocado en un comienzo por una teora topogrfica, denominada primera
tpica vale decir de terrenos y zonas conformadas por el inconsciente, el preconsciente y el consciente. De
esta primera tpica, Freud presenta un nuevo elemento, este se superpone, completando o modificando
el anterior, pero nunca lo destituye del todo. De esta tpica, permanece, el pensamiento de proceso
primario en el inconsciente y el pensamiento de proceso secundario en el consciente.
Estos aspectos son importantes pues tienen vigencia en la creacin de las instancias; el proceso de
pensamiento primario que se caracteriza por la satisfaccin del inconsciente, y la descarga instintiva va
asociado al principio del placer y no tiene una relacin causal, es atemporal y por lo tanto carente de
conciencia del tiempo transcurrido. Todo es actualidad. El pensamiento de procesos secundarios, en
cambio, se maneja con un principio de realidad e inhibicin de los impulsos.
El pasaje del inconsciente al pre consciente se realiza a travs de la censura que est ubicada entre ambas
instancias; los impulsos del inconsciente se reflejan en sta que es como un espejo, retornando al
inconsciente o, ingresar a la conciencia deformados como sntomas. Cuando desaparecen totalmente en
las profundidades del inconsciente se debe a que la represin funcion correctamente.
Para Freud la actividad psquica es fundamentalmente inconsciente y todo proceso mental tiene su origen
en l, contrariamente el consciente est en contacto con la realidad. Es fcil darse cuenta lo poco
importante que es la conciencia en la concepcin freudiana, en contrapartida con otras teraputicas, sobre
todo la existencial.
La segunda tpica del aparato psquico se expone en el ao 1.923. Aqu se considera que la personalidad
est formada por tres instancias, ello, yo y super y; en ingls y se denomina ego, por lo que es
habitual encontrarse con esta terminologa. El ello se maneja con las leyes del pensamiento del proceso
primario, y est muy relacionado con lo biolgico, aqu habitan las fuerzas profundas que dirigen la vida
humana tal como se expresa en un recin nacido, por lo que est compuesto de impulsos innatos. El y es
la parte consciente, y tiene tambin una parte inconsciente que son los mecanismos de defensa, el yo es la
parte inconsciente en contacto con la realidad, es la cscara del queso, pero tiene tambin una parte
inconsciente formada por los mecanismos de defensa, es el inconsciente transformado en contacto con la
realidad. Se maneja con un pensamiento de proceso secundario, por lo tanto causal, es lo que le da
autonoma y adaptacin a la persona. El super y o super ego, es el y ms las influencias sociales y
culturales, todo lo asimilado como conductas de convivencia social, y alberga tambin el yo ideal, es decir
el modelo al que el yo se subordina para reconocerse aceptable para si mismo. Es una instancia represiva,
en parte consciente y en otra inconsciente. As se podra asimilar al padre, a todo lo que es autoridad, por
ejemplo los diez mandamientos de la ley de Dios.

PALABRAS CLAVES PARA ENTENDER EL TEMA.
Regresin : son pensamientos, conductas o actividades que aparecen en el tratamiento psicoanaltico.
Ejemplo es el nio que vuelve a orinarse en la cama al ver que sus padres van a separarse. Tambin la
conducta de entrega y dependencia que tenemos cuando vamos al mdico y esperamos o tememos una
noticia dramtica para nuestra salud, no slo nos ponemos en sus manos sino que al mismo tiempo lo
vemos como nuestro salvador. Lo mismo sucede con la situacin de subordinacin y regresin que tiene el
penitente ante Dios. En el mundo animal lo vemos en la inmovilidad cadavrica que representa el animal en
estado de miedo.

Transferencia: Se refiere a los cambios psicolgicos producidos entre el terapeuta y su paciente durante el
tratamiento. Lagache, defini a la transferencia como una repeticin en la vida actual, y en particular en la
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relacin con el psicoanalista, de actitudes inconscientes que se desarrollaron durante la infancia dentro del
grupo familiar y en especial con sus progenitores.

Contratransferencia: como si fueran pocas las complicaciones, el psicoanalista posee su inconsciente y,
puede tener pensamientos mgicos e ideas infantiles en relacin con el enfermo. Pero contar con
mecanismos a su alcance para poder manejar estas situaciones. Si esto no es as, es muy probable que el
terapeuta no comprenda los conflictos del enfermo y ms an, se sienta molesto ante su presencia. Esta
contratransferencia es la principal razn por la cual en psicoanlisis, la formacin del candidato a analista
incluye necesariamente su propio anlisis. Con el advenimiento de la teora lacaniana, surge la postulacin
de una transferencia nica, es decir, no pensar ms en una transferencia (propia del paciente) y una
contratransferencia (propia del psicoanalista) como reaccionando frente a la transferencia del paciente, lo
que supondra que sta ocupara un segundo tiempo. Ambas existiran simultneamente entre ambos
actores del anlisis.
Asociacin libre: es la actitud con la cual el enfermo se acomoda en el sof, en un ambiente silencioso y,
se lo induce a que hable, que diga todo lo que sienta o piense en voz alta, (trenes de pensamiento) que sea
honesto y sincero, que no ejerza ninguna censura. No es fcil pero muchos lo logran despus de un
tiempo. Es bueno aclarar que el enfermo aplica la censura en forma inconsciente, en una palabra no est
dispuesto a dejar sus defensas, es decir sus sntomas, a cambio de nada. Con el correr del tiempo esto se
va venciendo.

Represin: es el dispositivo mediante el cual son desplazados de la conciencia contenidos mentales
desagradables o angustiantes. Es uno de los principales mecanismos de defensa, ms an si la represin
funciona correctamente y no hay presencia de sntomas.
As llega el paciente para una terapia de tipo psicoanaltica un psicoanlisis, luego de arreglar con su
terapeuta, las vacaciones, los honorarios, horas de frecuencias de las sesiones, etc, etc,. El paciente es
invitado a echarse en una otomana, relajarse y expresar lo que le viene en mente. El terapeuta a sus
espaldas registra todo, en general manteniendo silencio o interrumpiendo, segn las necesidades. En
psicoanlisis manejan dos tipos de psicoterapias: el psicoanlisis clsico y la terapia de tipo psicoanaltico.
La tcnica es el paciente echado en la otomana, en una actitud de relajacin, que va favoreciendo la
regresin psicolgica. Se le pide al enfermo que asocie libremente, mientras el terapeuta va reparando lo
que va sucediendo, para interpretar en el momento oportuno. Desde el vamos se intenta poner en marcha
la neurosis de transferencia qu es esto?, es reemplazar la neurosis que trae el paciente por una neurosis
teraputica creada en el tratamiento, pero aqu estar controlada e interpretada y tiene el objetivo de su
disolucin. Esta transferencia se define generalmente, como la repeticin con relacin al analista, de
actitudes emocionales, inconscientes, amistosas, hostiles o ambivalentes que el paciente estableci en su
infancia con sus padres. El enfermo repite actuando en la posicin analtica la situacin traumtica de su
infancia y lo hace en relacin con el terapeuta, favorecido por la regresin que se va produciendo. Por ej.:
el hijo de un pap ausente, se le queja al analista por su indiferencia y falta de aporte.

Psicoterapia Psicoanaltica: esta tcnica es ms laxa en sus aplicaciones, se realiza dentro del marco de
la teora psicoanaltica pero difiere en que est ms adaptada a las necesidades del enfermo. Se puede
efectuar sus entrevistas una o dos veces por semana hasta cada 15 das. La duracin puede ser de 30
minutos y puede asociarse con psicofrmacos. En el libro de Kaplan se manifiesta que puede emplearse
mientras se realiza terapia convulsiva (esto me parece exagerado). No se usa divn y la tcnica
fundamental es el esclarecimiento y la confrontacin careo, que quiere decir, la discusin del sntoma. Es
notable el papel activo del terapeuta en contrapartida con la pasividad observada en el anlisis clsico. No
se utiliza la neurosis de transferencia ni se estimula la regresin.
Es recomendada en todas las enfermedades mentales en general, pues se trata de tcnicas reeducativas
y de auto conocimiento.

Otras formas de psicoterapias.
Psicoterapia de apoyo: es una forma de intervencin que se puede utilizar en cuadros agudos, como:
ansiedad generalizada, crisis del pnico, situaciones psicolgicas agudas. Se aplica la transferencia, la
confrontacin y la comprensin. Es cara a cara; el terapeuta es activo y se puede acompaar con
psicofrmacos. Es til en instituciones hospitalarias y, efectiva en casos de tener que comunicar una
informacin desagradable.
En este tipo de psicoterapia el mdico le va dando forma de acuerdo a la personalidad el enfermo.

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Psicoterapia de esclarecimiento insight tambin de auto observacin: tambin llamada
psicoterapia de visin interior. Como se podr observar su definicin es ambigua, pues todas las
psicoterapias, en ltima instancia, son de visin interior, de conocimiento de s mismo, y usan la
introspeccin como mecanismo bsico para cambiar la conducta. Tiene como objetivos aumentar la
autonoma del paciente, estn centradas en los problemas fundamentales del enfermo, son cara a cara, se
utiliza la confrontacin y se maneja la transferencia sobre todo cuando un problema aparece reiteradas
veces.

Psicoterapias breves: como su nombre lo dice, son breves en el tiempo, pueden durar una semana a un
mes. Se focaliza el sntoma y se trabaja en l, es fundamental la aceptacin del paciente y la capacidad de
aprendizaje. Puede estar indicada en situaciones como ser una intervencin quirrgica, o una internacin.

Psicoterapia no directiva de Rogers: manifiesta que el hombre no es un mecanismo de estmulo
respuesta; sino que es capaz de auto-realizacin y de darle sentido a sus cosas. La psicoterapia rogersiana
considera que el hombre tiene la capacidad de vivir en armona consigo mismo y con el medio, pero es
obstaculizado por una educacin creadora de estereotipos, que no le permiten expresarse. Si l pudiera
verbalizar sus problemas, captara mejor la vida, y no tendra miedo a sus sentimientos ni a tratarlos, no
pensara "de esto no se habla". Encarado as es muy similar a la psicoterapia centrada en el yo de S.
Freud, pues en sta el Yo no es juguete de los instintos ni de su pasado sino que tiene el poder para dar el
golpe de timn a su vida y saber lo que le conviene. Un ejemplo es el caso de un padre que sienta marcada
animosidad hacia su hijo, pero este sentimiento inconscientemente reprimido aparece en la conciencia
como hipocondra o ansiedad. Si l pudiera verbalizar esto y manejarlo, los sntomas desapareceran.

Terapia individual de Addler : la dificultad con que tropezamos consiste en la necesidad de comprender
claramente las bases tericas de toda tcnica teraputica y por otra parte, en coordinar estas con el
tratamiento. Las bases tericas del tratamiento de Addler se encuentran en la concepcin fundamental de
la naturaleza humana.
La psicologa de Addler es holista, en esa poca este trmino no era conocido, hoy sabemos que quiere
decir personalidad total. La Gestalt lo confirma cuando dice que el todo es ms que la suma de sus partes
el estudio teleolgico es indispensable para la comprensin del hombre total, este principio presupone una
auto-determinacin, y una auto-direccin del hombre. Addler retoma el camino dejado por el psicoanlisis,
insisti en la naturaleza fundamentalmente social del hombre, expres que todas las cualidades humanas
son frutos de sus relaciones sociales, movimiento de otros contra otros, hacia circunstancias sociales
contra ellas. Cabe la posibilidad que por efecto de un complejo de inferioridad subjetivo, se desarrolle
insuficientemente su sentimiento de comunidad; su incorporacin social est entonces, severamente
perturbada. Para el psicoanlisis el hombre es impulsado por sus instintos, que aspiran a la satisfaccin de
necesidades biolgicas. Para Addler las necesidades sociales no son ajenas a la esencia del hombre, sino
que son fundamentales para la vida. La terapia de Addler es educativa, teraputica y de consulta.

Psicologa analtica compleja de C. G. Jung: tiene una concepcin dinmica de la psique, utiliza el
concepto de inconsciente que l lo ampla con el inconsciente colectivo que se puede manifestar en los
arquetipos y mndalas. Tambin dentro de la psicologa de C. G. Jung se crean los tipos introvertidos y
extravertidos. El primero es el que se orienta al sujeto y el segundo al objeto, esto es constitucional y va
ms all de lo psicolgico en el enfermo mental. Se ha sealado que el acceso y la necesidad de la
comprensin, es simblico, y la labor teraputica consiste en comprender y descifrar estos smbolos, sta
es la llave de la cura, "el pronstico de la esquizofrenia depende mucho de su mdico".

Existencialismo y psicoterapia: est basada en la filosofa existencial del germano Heidegger.
L. Binswangeres, idelogo de la psicopatologa existencial, toma de esta filosofa el marco terico. Gran
parte de su terminologa es un enfoque relativamente poco conocido, tiene s importante repercusin para
la comprensin de la persona que sufre un trastorno mental y la psicogenia del sntoma.
En este marco terico se trata de ver al enfermo como un ser libre capaz de auto-determinarse, descubrirlo
tal como es, en tanto que-ser-en-el-mundo se considera a la persona humana como un proceso en
formacin y no un producto final, el existencialismo insiste en que la persona humana puede influir en las
relaciones de l con su destino.
El va forjando su vida, no como un ser aislado sino en relacin con su prjimo, donde crea su mundo y este
lo crea a l. Dice Ey "organiza su experiencia sensible pero es dueo de esta experiencia y le da el sentido
que l quiere, en una palabra, le da futuro y planificacin, y este futuro termina en la nada que es la
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muerte". Una persona sana es aquella que se desenvuelve en un devenir y va eligiendo; viviendo y
creciendo en la medida que elige y decide en relacin con las personas. La enfermedad aparece cuando el
hombre se engaa y en lugar de crecer y aprender en una situacin superior busca una salida hacia la
enfermedad, salida que por otra parte, no es autntica. Tanto el terapeuta como el paciente son
compaeros de este camino de curacin. Por consiguiente el concepto de ser-en-el-mundo es fundamental
en el enfoque existencial, el enfermo debe descubrir su propio ser. Los tres conceptos fundamentales de
esta teora son la voluntad, la angustia y la muerte. Slo me voy a detener en este ltimo concepto, pues lo
anterior ya es tratado.
R. May destacado psicoanalista, que se dedic al existencialismo, observa que el problema de la muerte,
es el nico hecho absoluto de la vida que individualiza al hombre (nadie puede morir por m) esto es lo
nico que estoy obligado a hacer por m mismo.

Culturalismo: las tendencias culturalistas estn representadas por la lnea de pensadores como H.
S.Sullivan, Khorney, E. Fromm. En el caso de Fromm es bueno destacar su gran actividad literaria y
claridad de conceptos, siendo algunos de sus libros casi verdaderos best sellers ("El arte de amar, Miedo a
la libertad"). Estos pensadores le dieron mucha importancia a las influencias culturales, considera que el
hombre no vive actualizando su pasado y lucha contra la sociedad para conseguir, (psicoanlisis) sino que
es la sociedad o la cultura que por su influencia en el desarrollo infantil, determina la evolucin psicolgica.
Estas influencias son distintas cualitativamente en un pas del norte o en Latinoamrica. Cul ser la
salud de un nio latino sometido a la violencia de un padre desocupado, y violentado en la calle al no poder
subvenir a las necesidades bsicas de su familia?. Actualmente esta lnea de pensamiento est teniendo
mucha influencia.

Psicoterapia de grupo: en Boston en la dcada de 1.900, el tisilogo Pratt, comenz a reunirse con
pacientes enfermos de TBC, para conversar y luego dar conferencias de concientizacin. Es de all que
parten los grupos de discusin que luego terminan siendo teraputicos. El ser humano no es una isla, vive
con otros seres con quienes comparte sus alegras, tristezas, logros y fracasos, es por lo tanto, en el seno
de estos grupos donde se deben analizar sus conductas, pues en ltima instancia es all donde se
manifiestan sus problemas.
Los propugnadores de esta psicoterapia la consideran como la nica vlida. Este modelo se extiende por
los Estados Unidos de la mano de Slavson y por Europa de Tavistock Clinic con Balint. Merecen destacarse
Bion, Foulkes, quienes le dieron su sello especial, y es as como existen terapias de grupo psicoanalticas,
existenciales, y otras.

Laborterapia: esta tcnica est ms relacionada con la rehabilitacin de pacientes con enfermedades
mentales; obviamente est presente en la recuperacin de las mismas. Concretamente se refiere al efecto
curativo del trabajo en las personas. Lo sintetizo en un escrito de M. Rosenberg, " Todos los individuos
tienen ciertas potencialidades creadoras que encuentran una expresin mayor o menor en el trabajo.... La
riqueza de la experiencia humana estriba, en parte, en nuestra habilidad para dedicarnos a una actividad
que desafa nuestras ms amplias potencialidades y, que las inspira". Por consiguiente, la probabilidad de
vivir una vida caracterizada por la produccin, la actualizacin, el cumplimiento con nosotros mismos.

Terapia por el juego: los problemas con los nios pueden resolverse, a veces con xito, por medio del
juego. Un nio que no puede conversar o directamente no lo desea, puede encontrar menos difcil
expresarse a travs del juego. En la situacin teraputica pueden utilizarse tizas, pinturas, muecos, y otros
materiales.

Terapia ocupacional y recreativa: la mayora de las instituciones psiquitricas tienen en este momento
grupos de profesionales dedicados a la recreacin y auto expresin. Muchos pacientes encuentran que
este trabajo les resulta gratificante y recuperador de su imagen.
Es conveniente que el trabajo sea grupal para facilitar de esta manera la comunicacin, es tambin una
forma de dar riendas sueltas a la creatividad.

Comunidad teraputica: se puede o no estar de acuerdo con los sistemas socio teraputicos, pero lo que
no se puede evitar es reconocer que estos modelos causaron un impulso renovador en la psiquiatra de los
aos 70 particularmente en nuestro pas. Luego de un gran movimiento, en la actualidad, ha perdido algo
de vigor no por que haya demostrado ser insuficiente sino ms bien por que los sistemas autoritarios
imperantes fundamentalmente en los pases latinos, termin tomando el manejo arbitrario en las
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instituciones. El sistema se basa en la horizontalizacin de su organizacin, de su democratizacin, es una
comunidad donde cada persona, desde el primer empleado al ltimo enfermo poseen capacidades
teraputicas que se pueden volcar en la curacin del paciente. Su mecnica de funcionamiento se apoya
en las reuniones de sector y en las asambleas de comunidad donde todo el establecimiento se une a
discutir sus problemas y necesidades; de esta manera el enfermo deja de ser pasivo para tornarse en
activo, hacedor de la cura de los dems lo que disminuye su culpa y mejora su auto imagen. El psiquiatra
se acostumbra a trabajar fundamentalmente en sistemas multidisciplinarios y las responsabilidades son
compartidas entre todos los integrantes de la comunidad.

Grupos de auto ayuda: estn formados por pacientes o por familiares de los mismos, en ambos casos son
personas que tienen los mismos problemas y buscan las mismas soluciones; nada mejor para comprender
un problema que aqul que lo padece . Estos grupos solidarios ayudan a mucha gente, incluso les ha
cambiado la vida, los ha autoafirmado. Son universales y los ms conocidos son de alcohlicos annimos,
los de lucha contra la obesidad, para jugadores compulsivos, consumidores de sustancias o para muchas
patologas de tipo orgnicas (cncer de mama, mal de Alzheimer, prstata, leucemia). Estos grupos han
comenzado siendo de discusin pero en muchos casos luego fueron transformndose en verdaderas
organizaciones que pueden llegar a manejar marcados intereses econmicos; por ejemplo aconsejar el uso
de determinado medicamento para cierta enfermedad, y evitar de esta manera que el familiar consuma sus
ahorros en frmacos sin posibilidades teraputicas. Repito, son sistemas solidarios de mucha
trascendencia en la vida de la gente.

Terapia de conducta: la misma tiene como base el estudio de los cambios en la conducta humana. Esta
teora fue consecuencia de la bsqueda de una explicacin del proceso de aprendizaje en el siglo XIX.
Pavlov y sus colaboradores, fueron quienes demostraron los principios bsicos del aprendizaje y los
modos de adquisicin, extincin y generalizacin a nuevas asociaciones.
Skinner y sus colaboradores, demostraron la influencia del ambiente en la modificacin de la conducta
voluntaria a travs de conceptos tales como reforzamiento, castigo, control de estmulos, etc.
Los principios bsicos de la terapia de conducta son:
a) Tanto las conductas anormales, como las normales, tienen la misma forma de aprendizaje y
mantenimiento, por consiguiente, los procedimientos que alteran las conductas normales, tambin son
efectivos para modificar las anormales.
b) El ambiente social influye en gran parte del aprendizaje y mantenimiento de las conductas normales y
anormales.
Por lo tanto, se debe modificar el mismo, con el fin de conservar las conductas aprendidas
recientemente y prevenir las recadas.
El conductismo fue evolucionando a travs del tiempo.
En el primer perodo existi una tendencia diferencial y antagnica respecto a la teora psicoanaltica, ya
que esta ltima centra su enfoque en constructos internos e hipotticos, mientras que la anterior acenta la
importancia de la influencia del ambiente en la conducta humana. A partir de all, se fue independizando
como disciplina, a medida que crecan los hallazgos cientficos vinculados al campo de las terapias de
conducta. Posteriormente este tratamiento experiment una nueva modificacin, la teora del aprendizaje
social se transform en el puntal terico mejor aceptado por los investigadores, esta teora incluye
conceptos tantos Pavlovianos como Skinnerianos, pero v ms all postulando la existencia de una
interaccin ambiente-conducta-procesos cognitivos. Es conveniente acotar que no solo el ambiente influye
sobre el individuo, tambin se puede dar la relacin inversa, afectando as la conducta futura.
Con respecto al tratamiento, su objetivo principal es la conducta problema en s misma, y por lo tanto
especificar sta y la circunstancia que la mantiene.
Las tcnicas teraputicas deben especificarse de modo que puedan replicarse. Esto implica
frecuentemente la elaboracin de manuales de diversas formas de tratamiento adecuado al caso clnico.
Estos procedimientos deben ser evaluados y controlados en forma apropiada.
Los trabajos realizados demostraron que la experiencia previa y la identificacin de la relacin entre
sucesos, son decisivos para este tipo de aprendizaje, comprobando como los procesos cognitivos modulan
la conducta. En estos se encuentran las expectativas de resultados, es decir, como el grado de certeza de
una conducta concreta provocar una consecuencia particular.
Como conclusin se puede afirmar que la terapia de conducta no es un proceso monoltico sino que abarca
un conjunto de tcnicas teraputicas especficas destinadas a aplicarse en el tratamiento y prevencin de
diversos trastornos.

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Terapia Cognitiva: la psicoterapia de la primera mitad del siglo XX, fue marcada por dos posturas
tericas fundamentales: las concepciones psicodinmicas del psicoanlisis y los principios del aprendizaje
de la terapia del comportamiento. Hasta la aparicin del ahora clsico libro de Beck sobre la Terapia
Cognitiva de la Depresin, no haba surgido una alternativa vlida diferente a estas dos escuelas.
La psicoterapia cognitiva es un sistema basado en el MODELO DEL PROCESAMIENTO DE LA
INFORMACIN en los trastornos mentales. La misma tiende a modificar las cogniciones distorsionadas o
desadaptativas y las disfunciones conductuales vinculadas.
Generalmente las intervenciones teraputicas tienen un objetivo, estn dirigidas a los problemas.
El empleo de tcnicas especficas es una de sus caractersticas esenciales, existiendo una flexibilidad y
creatividad considerable en su aplicacin clnica. Esta terapia centra su tratamiento en forma efectiva en los
trastornos depresivos y por ansiedad.
Tambin se describen procedimientos teraputicos para tratar problemas alimentarios, caracteriales y otros
estados psiquitricos. Autores como Frankl, Mahoney y Guidano, enfatizaron la importancia de los factores
cognitivos para hallar significados en la vida y para la promocin de un crecimiento personal.
Esta teora incluye conceptos y mtodos derivados del conductismo. Procedimientos tales como la
programacin de actividad, gradualidad de tareas, exposicin y entrenamiento en habilidad social, cumplen
un papel importante en la terapia cognitiva.
En los ltimos treinta aos se realizaron esfuerzos para que la terapia estableciera los criterios para
configurar un SISTEMA DE PSICOTERAPIA.
Los mismos incluyen:
-Una teora exhaustiva que abarca un cuerpo de conocimientos empricamente fundados.
-Un programa integrado de estrategias y tcnicas.
-Una demostrada eficacia en el tratamiento.
Este modelo de psicoterapia se enmarca en la teora de que existen errores caractersticos en el
procesamiento de la informacin en trastornos tales como Depresin, Ansiedad y otros estados
psiquitricos.
Beck (1.976) seal la existencia de tres reas principales de distorsin cognitiva en la depresin (la triada
cognitiva referida a la visin negativa con respecto a uno mismo, el entorno vital y el futuro).
Las distorsiones cognitivas, entendidas como percepciones errneas en la lgica o en las atribuciones,
redundan en conductas desadaptativas. Adems el crculo vicioso se perpeta cuando la respuesta
conductual confirma y aumenta en forma negativa las distorsiones.
La interaccin entre las influencias ambientales, la cognicin, la emocin y la conducta tiene una
importancia capital en este modelo.
Se asume tambin que la mayora de las formas psicopatolgicas tienen etiologas complejas y
multifactoriales que comprenden influencias cognitivas, sociales e interpersonales, existiendo una
diversidad de enfoques potencialmente tiles de tratamiento.
La ciencia general de la terapia cognitiva es que la respuesta emocional es altamente dependiente de la
informacin derivada del entorno; por ejemplo la tristeza es probable que aparezca cuando es percibida en
forma negativa (como una prdida, derrota o rechazo).
El modelo cognitivo abarca tambin aspectos de la emocin en el proceso cognitivo y enfatiza que la
misma puede estimular e intensificar las distorsiones.
Se describen dos modelos principales del procesamiento de informacin disfuncional. El de los
pensamientos automticos y el de las creencias bsicas incorporadas en esquemas.
Los pensamientos automticos son cogniciones que aparecen rpidamente en una situacin determinada y
no sujetos a un anlisis racional. Generalmente se basan en una lgica errnea.
Los distintos tipos de lgica defectuosa se denominan errores cognitivos.
Las creencias bsicas incorporadas en esquemas, se refieren a estructuras cognitivas ms profundas que
incluyen las reglas bsicas para la seleccin y codificacin de la informacin proveniente del entorno.
Estos constructos organizativos se van desarrollando a travs de la experiencia de la primera infancia y de
las influencias posteriores.
Como conclusin puede sealarse que existe un gran nmero de aplicaciones de terapias conductuales y
cognitivas a los problemas psiquitricos, dando lugar a una literatura extensa que hace imposible de
encararla en su totalidad.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:
Tratado de Psiquiatra de H. Ey. Editorial Toray Masson.
Introduccin a la Psiquiatra y a la Psicopatologa de Vallejo Ruiloba y Otros. Editorial Salvat.
Psiquaitra. Vidal. Alarcn.Editorial Mdica Panamericana.
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Compendio de Psiquiatra. H.Kaplan.Editorial Salvat.
Curso Bsico de Psicoanlisis.A.Tallaferro. Editorial Biblioteca del Hombre Contemporneo.
La Psicoterapia en la actualidad. E.Stern. Editorial Eudeba.
Historia Universal de la Medicina. L. Entralgo. Tomo VII Captulos Psicoterapias.
Historia Universal de la Medicina Tomo VI El Conductismo.
El y y los mecanismos de defensa. A. Freud. Biblioteca del Hombre Contemporneo .
Introduccin a la obra de Melanie Klein. H.Segal Editorial Paids.
Tratado de Psiquiatra. Robert. E. Hales, M.D.
Stuart C. Yudofsky M.D.John A. Talbot.
Editorial Angora S.A.

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