Kemoterapi

Kemoterapidigunakan pada banyak seri dan banyak pasien yang menerima pengobatan ini
bertahan dalam waktu yang lama. Agen kemoterapi yang paling sering igunakan adalah
carboplatin, cisplatin, etoposite, teniposite, cyclophosphamide, ifosfamid, vincristine,
adriamycin, dan lainnya termasuk idarubisin yang dikombinasi. Meskipun banyak laporan
terdahulu yang menyatakan bahwa invasi jelas pada orbit dan preauricular lymph nodes
dihubungkan dengan hasil yang fatal, banyak dari pasien ini bertahan mencapai waktu yang
lama dengan multimodal kemoterapi kombinasi, pembedahan, dan radioterapi pada seluruh
area.

Kemajuan yang signifikan dalam penanganan retinoblastoma intraokular bilateral dalam
beberapa dekade terakhir telah menggunakan kemoterapi sistemik primer. Pemberian
kemoterapi sistemik mengurangi ukuran tumor, memungkinkan untuk penggabungan fokal
terapi dengan laser, krioterapi, atau radioterapi. Saat ini digunakan kombinasi berbagai
regimen seperti Carboplatin, Vincristine, Etoposide dan Cyclosporine. (American Academy of
Ophthalmology, 2007).
Pada tumor berukuran besar, kemoterapi berguna untuk mengecilkan ukuran tumor,
memfasilitasi terapi lokal berikutnya sehingga menghindari enukleasi atau external beam
radiotherapy. Pada tumor berukuran kecil, kemoterapi dapat digunakan tanpa terapi lainnya,
juga untuk melindungi visus sebisa mungkin, tetapi resiko kekambuhan tumor meningkat.
(Kanski, 2007).
Anak-anak yang mendapat obat kemoterapi secara intravena setiap 3-4 minggu untuk 4-9
siklus kemoterapi.

Keberhasilan pengobatan dengan kemoterapi dipengaruhi beberapa faktor yaitu:
1. Beban tumor
Suatu masa tumor yang mencapai berat 1 kg yang terdiri dari sekitar 1012 sel umumnya
menyebabkan kematian pasien. Pemberian kemoterapi tunggal umumnya tidak dapat
membasmi seluruh sel ganas ini. Obat kemoterapi tidak membasmi sel tumor menurut jumlah
absolut, tetapi menurut presentasi tertentu. Bila diumpamakan pemberian satu kemoterapi
dapat membasmi 90% sel tumor dari jumlah 109 sel, maka tersisa sel 108 yang tidak mati dan
kemudian akan tumbuh kembali. Makin besar masa tumor pada awal pengobatan, makin
buruk pula hasil pengobatannya (Setiabudi, 2010).
Bila pemberian satu obat kemoterapi menyisakan 10% sel tumor, maka pemberian kombinasi
2 macam obat dengan mekanisme kerja yang berbeda akan menyisakan 1% sel tumor yang
tidak mati. Dan pemberian 3-4 macam kemoterapi dengan mekanisme kerja yang berbeda,
sepanjang dapat ditoleransi pasien dan sel tumor sensitif terhadap obat itu, akan menyisakan
sel tumor yang masih hidup masing-masing 0,1 dan 0,01%. Teori bahwa terapi kombinasi
kemoterapi yang memberikan hasil lebih baik dari obat tunggal ini telah terbukti pada
berbagai penelitian klinik (Setiabudi, 2010).

2. Heterogenitas sel tumor
Suatu masa tumor terdiri dari sel-sel yang heterogen. Secara genetik sel tumor kurang
stabil dibandingkan dengan sel biasa, karena itu selama pembelahan sel seringkali terjadi
mutasi sehingga terbentuk berbagai subpopulasi sel tumor. Sel-sel tumor yang sensitif
umumnya mati pada tahap awal pemberian keomterapi sehingga hanya subpopulasi sel
resisten yang bisa hidup. Lama-kelamaan tumor yang berukuran besar didominasi oleh sel
yang resisten. Fenomena ini juga menjelaskan mengapa respon pengobatan yang baik terlihat
pada awal pemberian kemoterapi kemudian memburuk dalam terapi lanjutan walaupun obat
yang diberikan tetap sama (Setiabudi, 2010).

3. Resistensi terhadap kemoterapi
Kebanyakan resistensi tumor terhadap kemoterapi disebabkan karena sel kanker secara
genetik tidak stabil. Sifat ini menyebabkan laju mutasi pada sel tumor ini tinggi dan hal ini
mengakibatkan terbentuknya berbagai subpopulasi sel yang heterogen. Sebagian subpupolasi
sel ini bersifat resisten terhadap obat (Setiabudi, 2010).

Beberapa mekanisme penting dalam timbulnya resistensi ini ialah:
a. Pengeluaran obat dari dalam sel (efluks) dengan P-glycoprotein pada membran sel.
Mekanisme ini menggunakan energi dan dikenal sebagai mekanisme multidrug
resistance (MDR). Obat kemoterapi yang dipompa keluar dari sel dengan mekanisme
ini mengenai banyak obat, antara lain golongan alkaloid dan antrasiklin.
P-glycoprotein secara fisiologis ada di mukosa usus, ginjal, dan pleksus koroideus
sebagai mekanisme tubuh untuk mencegah masuknya zat toksik ke dalam bagian
tubuh tertentu. Beberapa tumor yang pada awal terapi tidak mempunyai P-
glycoprotein dapat berubah menjadi mempunyainya setelah diberi terapi dengan
golongan obat tersebut di atas dan mengalami kekambuhan (Setiabudi, 2010).
b. Pengeluaran obat dari dalam sel dengan mekanisme multidrug resistance protein
(MRP) yang juga menggunakan energi. MRP ini terdapat pada membran sel dan juga
retikulum endoplasmik, tapi tidak mempunyai P-glycoprotein. Obat dikeluarkan
setelah dikonjugasi dengan glutation. Spektrum obat yang dikeluarkan oleh MRP
cenderung mengeluarkan leukotrien yang telah terkonjugasi dari sel (Setiabudi, 2010).
c. Mutasi yang menyebabkan perubahan pada reseptor obat dapat menyebabkan
berkurangnya afinitas antara reseptor dengan obat dan menimbulkan resistensi sel
tumor. Fenomena ini terlihat pada :
Mutasi pada topoisomerase I dan II yang mengakibatkan timbulnya resistensi
terhadap obat-obat penghambat topoisomerase I dan II.
Mutasi pada enzim dihidrofolat reduktase yang menyebabkan metotreksat sulit
bergabung dengan resptornya.
Mutasi pada tubulin menyebabkan alkaloid vinka sulit bergabung dengan reseptor
ini (Setiabudi, 2010).

d. Meningkatkan produksi zat yang menetralisasi obat atau meningkatkan produksi
enzim yang menginaktifkan obat. Fenomena ini terlihat pada resistensi terhadap obat
golongan alkilator. Di sini sel tumor meningkatkan aktivitas glutation S-transferase
yang mengkatalisasi pengikatan obat dengan glutation (Setiabudi, 2010).

4. Intensitas dosis
Intensitas dosis adalah dosis kemoterapi yang diberikan kepada pasien dalam kurun
waktu tertentu. Dalam pemberian kemoterapi, dosis seringkali tidak dapat diberikan secara
optimal karena terhambat oleh toksisitas obat atau pemberian obat terhambat karena pulihnya
kondisi pasien tidak secepat seperti yang diharapkan sehingga pemberian dosis berikutnya
terpaksa ditunda. Hal ini dapat mengakibatkan berkurangnya efikasi pemberian kemoterapi
(Setiabudi, 2010).

5. Faktor spesifik pada pasien
Meskipun sensitivitas sel tumor merupakan determinan utama dalam menentukan
keberhasilan pengobatan kanker, berbagai aspek farmakokinetik yaitu cara pemberian,
bioavailabilitas, metabolisme, dan eliminasi obat juga memegang peran penting. Banyak obat
kemoterapi mempunyai batas keamanan yang sempit dan ini berarti bahwa dosis yang terlalu
kecil mungkin tidak memberi efek terapi, tetapi pada dosis yang sedikit terlalu tinggi sudah
dapat menimbulkan efek toksik (Setiabudi, 2010).

Kemoterapi kanker
Kemoterapi adalah pemberian obat untuk membunuh sel kanker. Tidak seperti radiasi atau
operasi yang bersifat lokal, kemoterapi merupakan terapi sistemik, yang berarti obat
menyebar ke seluruh tubuh dan dapat mencapai sel kanker yang telah menyebar jauh atau
metastase ke tempat lain.

Tujuan penggunaan kemoterapi :
a. Terapi adjuvan
Kemoterapi yang diberikan sesudah operasi, dapat sendiri atau bersamaan dengan
radiasi, dan bertujuan untuk membunuh sel yang telah bermetastase.
b. Terapi neoadjuvan
Kemoterapi yang diberikan sebelum operasi untuk mengecilkan massa tumor,
biasanya dikombinasi dengan radioterapi.
c. Kemoterapi primer
Digunakan sendiri dalam penatalaksanaan tumor yang kemungkinan kecuali untuk
diobati, dan kemoterapi digunakan hanya untuk mengontrol gejalanya.
d. Kemoterapi kombinasi
Menggunakan 2 atau lebih agen kemoterapi.
e. Kemoterapi induksi
Digunakan sebagai terapi pertama dari berbagai terapi berikutnya.

Cara Kerja Kemoterapi
Siklus sel sangat penting dalam kemoterapi mempunyai target dan efek merusak yang
berbeda tergantung pada siklus selnya. Obat kemoterpi aktif pada saat sel sedang
bereproduksi sehingga sel tumor yang aktif merupakan terget utama dalam kemoterapi.
Namun oleh karena sel yang sehat juga bereproduksi maka tidak tertutup kemungkinan
mereka juga akan terpengaruh oleh kemoterapi yang akan muncul sebagai efek samping obat
(Sukardja, 2000).

Efek Samping Kemoterapi
Efek samping dapat muncul ketika sedang dilakukan pengobatan atau beberapa waktu setelah
pengobatan. Efek samping yang bisa timbul adalah :
a) Lemas
Efek samping yang umum timbul. Timbulnya dapat mendadak atau perlahan. Tidak
langsung menghilang dengan istirahat, kadang berlangsung hingga akhir prngobatan.
b) Mual dan Muntah
Ada beberapa obat kemoterapi yang membuat mual dan muntah. Selain itu ada
beberapa orang yang sangat rentan terhadap mual muntah. Hal ini dapat dicegah
dengan obat anti mual yang diberikan sebelum/selama/sesudah pengobatan
kemoterapi. Mual dan muntah berlangsung singkat ataupun lama.
c) Gangguan pencernaan
Beberapa jenis obat kemoterapi berefek diare. Bahkan ada yang menjadi diare disertai
dehidrasi berat yang harus dirawat. Sembelit kadang bisa terjadi.
Bila diare: kurangi makanan berserat, sereal, buah dan sayur. Minum banyak untuk
mengganti cairan yang hilang.
Bila susah BAB: perbanyak makan berserat, olahraga ringan bila memungkinkan.
d) Sariawan
Beberapa obat kemoterapi menimbulkan penyakit mulut seperti terasa tebal atau
infeksi. Kondisi mulut yang sehat sangat penting dalam kemoterapi.
e) Rambut rontok
Kerontokan rambut bersifat sementara, biasanya terjadi dua atau tiga minggu setelah
kemoterapi dimulai. Dapat juga menyebabkan rambut rpatah di dekat kulit kepala.
Dapat terjadi setelah beberapa minggu terapi. Rambut dapat tumbuh lagi stelah
kemoterapi selesai.
f) Otot dan saraf
Beberapa obat kemoterapi menyebabkan kesemutan dan mati rasa pada jari tangan
atau kaki serta kelemahan pada otot kaki. Sebagian bisa terjadi sakit pada otot.
g) Efek pada darah
Beberapa jenis obat kemoterapi dapat mempengaruhi kerja sumsum tulang yang
merupakan pabrik pembuat sel darah, sehingga jumlah sel darah menurun. Yang
paling sering adalah penurunan sel darah putih(leukosit). Penurunan sel darah terjadi
pada setiap kemoterapi dan tes darah akan dilaksanakan sebelum kemoterapi
berikutnya untuk memastikan jumlah sel darah telah kembali normal. Penurunan
jumlah sel darah dapat mengakibatkan :
Mudah terkena infeksi
Hal ini disebabkan oleh karena jumlah leukosit menurun karena leukosit
adalah sel darah yang berfungsi untuk perlindungan terhadap infeksi.
Perdarahan
Keping darah (trombosit) berperan pada proses pembekuan darah. Penurunan
jumlah trombosit mengakibatkan perdarahan sulit berhenti, lebam, bercak
merah dikulit.
Anemia
Anemia adalah penurunan jumlah sel darah merah yang ditandai dengan
penurunan Hb. Karena Hb letaknya di dalam sel darah merah. Akibat anemia
adalah seseorang menjadi merasa lemah, mudah lelah dan tampak pucat.

Kemoterapi merupakan pengobatan kanker dengan memakai obat-obat anti kanker. Obat-obat
ini seringkali dipakai sebagai bagian dari multimodality therapy, bersamaan dengan
pembedahan dan radioterapi. Proses ini memakan waktu yang lama, tergantung pada tipe dan
sifat tumor. Kemoterapi didefinisikan sebagai suatu terapi pengobatan yang bertujuan untuk
mengurangi volume tumor dan mencegah sel tumor membelah dan menyebar. Kemoterapi
didesain untuk membunuh sel kanker melalui berbagai fase siklus sel yang berbeda.
Kemoterapi dapat diberikan secara intravena, intraarteri, subkutan, intramuscular. Pemberian
secara intravena paling banyak dilakukan (Modul In House Training Kemoterapi RS
Kanker Dharmais, 2012).
Dalam pemberian obat kemoterapi disamping adanya efek samping bagi pasien, juga banyak
resiko yang dapat terjadi pada petugas kesehatan itu sendiri. Harrison (2001) melaporkan
bahwa 6 jenis obat (cyclophosphamide, metrhrotexate, ifosfamide, epirubicin dan cisplatin
atau carboplatin) terdeteksi pada urin hasil pemeriksaan 13 dari 20 petugas kesehatan. Dua
studi terakhir mencatat adanya obat antineoplastik pada urin perawat dan petugas farmasi
(Pethran et al.2003 ; Wick et al.2003).
Obat kemoterapi tersebut juga ditemukan pada urin petugas kesehatan yang berpotensi
terpapar melalui udara, tempat kerja, pakaian atau container obat (Pethran et al.2003).
Bekerja dekat dengan obat yang berbahaya seperti obat kemoterapi dapat menyebabkan kulit
seperti terbakar, infertilitas, aborsi spontan, cacat pada janin, dan kemungkinan terkena
leukemia atau kanker lain (The National Institute for Occupational Safety and Health, 2004).
Obat-obat berbahaya, termasuk obat kemoterapi dapat memicu terjadinya salah satu atau
lebih dari karakteristik berikut ini : karsinogenik, teratogenik atau gangguan pertumbuhan,
gangguan reproduksi, gangguan pada organ dan genotoksik (American Society of Hospital
Pharmacist, 1990).
Berdasarkan hal tersebut maka perawat yang bekerja di bangsal onkologi disamping perlu
mengetahui prosedur pemberian obat kemoterapi yang benar juga harus memiliki
pengetahuan mengenai resiko pemberian obat kemoterapi, baik resiko yang dapat terjadi pada
pasien juga resiko terhadap dirinya pada saat pemberian obat maupun resiko yang dapat
terjadi di masa yang akan datang. Dengan adanya pengetahuan tersebut, perawat akan
memahami dampak apa yang akan terjadi pada dirinya , menyadari bahwa dalam pemberian
obat kemoterapi kita memerlukan alat pelindung diri (APD) sehingga keamanan dan
keselamatan dalam bekerja terjaga, karena tujuan dari penggunaan APD adalah untuk
menghindari kulit dan selaput lendir tenaga kesehatan dari pajanan semua cairan tubuh dan
kontak langsung dengan pasien (Depkes, 2002). Dalam hal ini adalah melindungi perawat
kontak langsung dengan obat kemoterapi.


Kemoterapi sistemik primer (chemoreduction) diikuti oleh terapi lokal (gabungan) sekarang
secara lebih sering digunakan vision-sparing tecnique. Kebanyakan studi Chemoreduction
untuk Retinoblastoma menggunakan Vincristine, Carboplatin, dan Epipodophyllotoxin,
lainya Etoposide atau Teniposide, tambahan lainya Cyclosporine. Agen pilihan sebaiknya
bervariasi dalam jumlah dan siklus menurut lembaga masing-masing. Kemoterapi jarang
berhasil bila digunakan sendiri, tapi pada beberapa kasus terapi lokal (Kriotherapy, Laser
Photocoagulation, Thermotherapy atau Plaque Radiotherapy) dapat digunakan tanpa
Kemoterapi. Efek samping terapi Chemoreduction antara lain hitung darah yang rendah,
rambut rontok, tuli, toksisitas renal, gangguan neurologik dan jantung. Leukemia
myologenous akut pernah dilaporkan setelah pemberian regimen chemoreduction termasuk
etoposide. Pemberian kemoterapi lokal sedang diteliti, berpotensi meminimalkan komplikasi
sistemik.

Periocular Chemotherapy
Periocular Chemotherapy yang akan datang dimasukkan dalam COG trial berdasarkan pada
data terbaru penggunaan carboplatin subconjunctiva sebagai terapi Retinoblastoma pada
percobaan klinis phase 1 dan 2, keduanya baik vitreous seeding dan tumor retina didapati
adanya respon terhadap terapi ini. Toksisitas lokal minor berupa orbit myositis pernah
dilaporkan setelah pemberian Carboplatin subconjuctiva dan respon terhadap kortikosteroid
oral, dan reaksi yang lebih berat termasuk optik atropi pernah dilaporkan.

ASKEP
1. Gangguan persepsi sensori penglihatan Mempertahankan lapang ketajaman
penglihatan tanpa kehilangan lebih lanjut.
Intervensi :
- Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, orang lain di areanya.
- Letakkan barang yang dibutuhkan/posisi bel pemanggil dalam jangkauan.
- Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan tentang kehilangan/kemungkinan
kehilangan penglihatan.
- Lakukan tindakan untuk membantu pasien untuk menangani keterbatasan penglihatan,
contoh, atur perabot/mainan, perbaiki sinar suram dan masalah penglihatan malam
Rasional
- Ketajaman penglihatan dapat digunakan untuk mengetahui gangguan penglihatan
yang terjadi
- Orientasi akan mempercepat penyesuaian diri pasien di lingkungan baru
- Mempermudah pengambilan barang jika dibutuhkan
- Dengan mengetahui ekspresi perasaan pasien dapat mempermudah tindakan
keperawatan selanjutnya
2. Resiko tinggi cidera, berhubungan dengan keterbatasan lapang pandang
3. Nyeri berhubungan dengan metastase ke otak, penekanan tumor ke arah otak.
Intervensi :
- Tentukan riwayat nyeri, misalnya lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dan intensitas (skala
0 10) dan tindakan penghilangan yang digunakan
- Berikan tindakan kenyamanan dasar (misalnya: reposisi) dan aktifitas hiburan
(misalnya: mudik, telefisi).
- Bicarakan dengan individu dan keluarga penggunaan terapi distraksi, serta metode
pereda nyeri lainnya.
- Ajarkan tindakan pereda nyeri
- Beri individu pereda rasa sakit yang optimal dengan analgesik
Rasional:
- Dengan mengetahui skala nyeri penderita maka dapat ditentukan tindakan yang sesuai
untuk menghilangkan rasa nyeri tersebut
- Tindakan kenyamanan dasar dapat menurunkan rasa nyeri
- Persetujuan klien dan keluarga akan mempermudah pelaksanaan terapi
- Untuk selanjutnya klien dapat melakukan tindakan pereda nyeri secara mandiri
4. Cemas berhubungan dengan penyakit yang diderita klien
Intervensi:
- Kaji tingkat ansietas, derajat pengalaman nyeri/timbulnya gejala tiba tiba dan
pengetahuan kondisi saat ini.
- Berikan informasi yang akurat dan jujur. Diskusikan dengan keluarga bahwa
pengawasan dan pengobatan dapat mencegah kehilangan penglihatan tambahan.
- Dorong pasien untuk mengakui masalah dan mengekspresikan perasaan.
- Identifikasi sumber/orang yang menolong.
Rasional :
- Untuk mempermudah rencana tindakan keperawatan yang akan diberikan selanjutnya
- Kolaborasi dengan keluarga pasien akan mempercepat proses penyembuhan.

5. Resiko cidera trauma
Intervensi :
- Orientasikan pasien klien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain yang ada di
areanya.
- Anjurkan keluarga memberikan mainan yang aman (tidak pecah), dan pertahankan
pagar tempat tidur.
- Arahkan semua alat mainan yang dibutuhkan klien pada tempat sentral pandangan
klien dan mudah untuk dijangkau.
Rasional :
- Orientasi akan mempercepat penyesuaian diri pasien di lingkungan baru
- Dukungan keluarga penting dalam proses penyembuhan pasien
- Mempermudah pengambilan mainan

6. Risiko keterlambatan perkembangan
Intervensi :
- Berikan kesempatan anak mengambil keputusan dan melibatkan orang tua dalam
perencanaan kegiatan.
- Melibatkan orang tua berperan aktif dalam perawatan anak
- Lakukan pendekatan melalui metode permainan.
- Buat jadwal untuk prosedur terapi dan latihan.
Rasional:
- Upaya meningkatkan pola pikir klien
- Orang tua berperan penting dalam tumbuh kembang anak
- Cara paling mudah dan efektif unuk anak-anak
4. Gangguan citra diri berhubungan dengan perubahan penampilan pasca operasi
5. Risiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan pembatasan aktivitas.