SIMULAO EM PERCIAS MDICAS JUDICIAIS

Por Joo Salvador Reis Menezes *

Em nossa lida diria, seja na qualidade de mdico perito, seja como assistente
tcnico em matria mdica pericial, encontramos um fenmeno interessante, bastante
antigo, qual seja, o da simulao em percias mdicas.
Para os menos familiarizados com o assunto achamos por bem conceituar alguns
termos, ainda que superficialmente, para um melhor entendimento da matria aqui
abordada.
Percia

vem do latim peritia e definida (dicionrio Aurlio), como vistoria ou exame
de carter tcnico e especializado. a mesma conceituao que traz o Cdigo de
Processo Civil, art. 420: a prova pericial consiste em exame, vistoria ou avaliao. Percia
mdica , portanto, um procedimento executado por profissional mdico e consiste numa
avaliao (exame mdico do periciado que pode ser um segurado, um autor, um ru, etc)
quando a questo tratada necessitar do parecer deste tcnico. Uma percia mdica judicial
visa determinar, via de regra, o estado de sade do periciado e sua capacidade,
incapacidade ou reduo de capacidade geral e/ou laborativa. Precisamos lembrar que, na
percia judicial, o juiz no est subordinado s concluses periciais, podendo mesmo
desconsiderar a percia como meio de prova naquele processo.
Perito

a pessoa designada para proceder a uma percia. Trata-se de substantivo
masculino e, por isso mesmo, sempre dizemos o perito.
Mdico perito aquele que proceder percia mdica.
Percia mdica judicial

a percia determinada pelo juiz que nomear um mdico,
dito perito, para sua execuo no curso de um processo judicial.
Simulao

fingir o que no (Aurlio). Para o assunto aqui tratado
conceituada, pela Organizao Mundial de Sade (OMS), como a produo intencional ou
inveno de sintomas ou incapacidades tanto fsicas quanto psicolgicas, motivadas por
estresse ou incentivos externos. Ou seja, h uma motivao consciente

assim como um
produo consciente de sintomas: uma tentativa de engodo. Na Classificao Estatstica
Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade da Organizao Mundial de
Sade (OMS) a simulao tem seu cdigo prprio Z 76-5 (pessoa fingindo ser doente;
simulao consciente; simulador com motivao bvia), alm do cdigo F 68.1 (produo
deliberada ou simulao de sintomas ou de incapacidades, fsicas ou psicolgicas).
Estamos falando, ento, da simulao como uma produo intencional de sintomas
(e at sinais) fsicos e/ou psicolgicos falsos (ou flagrantemente exagerados), sendo essa
produo e motivao conscientemente compreendidas e desejadas pelo paciente (in Cecil,
Tratado de Medicina Interna). No estamos falando aqui da somatizao ou do transtorno
doloroso persistente ou de outras entidades conhecidas e afins e que mantenham motivao
inconsciente por parte do periciado. Se o assunto simulao, naturalmente infere-se que
o paciente com doena verdadeira est excludo destas ponderaes.
O tema no novo. Teixeira (citado in Manual de Psiquiatria Forense, Heber Soares
Vargas), narra que Davi, fugindo s iras de Saul, refugiou-se na Corte do Rei Aquis e como
ali fosse malvisto, recorreu ao ardil de simular loucura, o que lhe valeu a piedade dos
inimigos, permitindo sua permanncia na dita Corte. Galeno, mdico grego que viveu entre
131 (ou 138) e 201 depois de Cristo, escreveu um tratado de doenas simuladas.
Dentro da medicina, a simulao tema especialmente estudado pela Medicina
Legal. A simples leitura dos captulos deste tema na medicina legal mostra-nos o quanto so
ingnuos (ou inexperientes ou mal informados) aqueles que no conhecem (ou no
reconhecem) a simulao nas percias mdicas. Desde os primeiros anos da formao
mdica os ento acadmicos aprendem, nos livros bsicos de medicina, que o paciente
apresenta-se ao mdico clnico com inteno de cura de um mal; sua preocupao a
teraputica que lhe restitua o bem-estar perdido (in Exame Clnico, Celmo Celeno Porto).
Contudo, na percia mdica, ao contrrio, a pessoa deseja se mostrar doente, portadora de
grande incapacidade e, s vezes, digna de ajuda.
Alguns autores subdividem a simulao dando-lhe tipos. Assim, por exemplo, para
Mills e Lipian (citados em Psiquiatria Forense - Taborda, Chalub e Abdalla-Filho) a
simulao pode ser: (a) pura: a falsificao de uma doena ou incapacidade quando ela
no existe; (b) parcial: o exagero consciente de sintomas que no existem; ou (c) falsa
imputao: a atribuio de sintomas reais a uma causa conscientemente entendida como
no tendo relao com os sintomas.
Para a questo do paciente simulador dois conceitos se tornam particularmente
importantes: o ganho secundrio e o reforo ambiental. Pelo ganho secundrio, o paciente
busca um benefcio no trabalho, um repouso adicional, uma vantagem pessoal, etc. O ganho
secundrio expressa as vantagens que o paciente pode alcanar usando um sintoma para
manipular e/ou influenciar outras pessoas. Atravs da simulao o periciado tem a
pretenso de controlar o examinador por meio de queixas (queixar-se de dor fortssima que
o obriga a manter as mos junto ao corpo, por exemplo) e posturas (entrar no consultrio
mancando, dentre outros) tendo por finalidade convencer o examinador com o fim de obter
ou perpetuar a percepo de um benefcio previdencirio, ainda que o quadro diagnstico
detectado seja considerado passvel de cura ou pelo menos de controle.
O reforo ambiental existe na medida em que as organizaes ou mesmo o
ordenamento legal vigente permitem a dispensa de uma tarefa rdua ou responsabilidade,
como no treinamento militar, ou a perspectiva de um ganho financeiro significativo, como em
litgios judiciais, como explicado em Cecil, Tratado de Medicina Interna.
Os mesmos mecanismos que favorecem o ganho secundrio e o reforo ambiental
esto presentes na chamada neurose de compensao. Trata-se de um quadro induzido,
exacerbado ou prolongado, como resultado de polticas sociais (sistema previdencirio) ou
socioculturais. quadro muito comum em todos os pases que tm sistema previdencirio
com legislao que estimula este comportamento (OMS). Polticas sociais equivocadas
fazem surgir uma legio de pessoas com potencial comportamento de ganho secundrio e
neurose de compensao e conseqentemente simulao de sintomas. Um exemplo seria a
postura da legislao previdenciria ao dizer que o desacordo com patro e colegas de
trabalho configura-se como possvel doena/acidente ocupacional; isso equivale a dizer que
tal condio passvel de gerar benefcios, estabilidade no emprego, aposentadoria, o que
termina por estimular a adoo do comportamento de doente. Lembramos que a CID-10
descreve exatamente o desacordo com patro e colegas de trabalho sob o cdigo Z56.5,
constituindo-se num dos motivos que pode favorecer a procura de um paciente pelo servio
mdico.
Do que vimos acima, preciso notar que a situao de desentendimento com o
patro ou com algum colega de trabalho condio esperada em qualquer agrupamento
humano e no h que se falar em incapacidade severa ou invalidez por causa disso.
Contudo, como nossa legislao previdenciria prev que tal condio configura um
transtorno do comportamento relacionado ao trabalho e, portanto, passvel de percepo de
benefcios, basta o segurado alegar tal desacordo para que possa correr o importante risco
de se ver acolhido pela Previdncia Social. A partir deste ponto pode ser muito difcil o
paciente reassumir o status de saudvel. Ou seja, temos uma legislao previdenciria
que poderamos chamar iatrognica. Iatrogenia a condio em que a doena foi gerada
pelo tratamento institudo. Neste paralelo, temos doenas geradas por uma legislao
previdenciria.
A simulao ocorre, em geral, em situaes de conflito. Numa percia mdica judicial
o que temos exatamente uma situao de conflito (resultante do embate entre pretenso X
resistncia). O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR) da
American Psychiatric Association diz que a caracterstica essencial da simulao a
produo intencional de sintomas fsicos ou psicolgicos falsos ou amplamente exagerados,
motivada por incentivos externos, tais como esquivar-se do servio militar, fugir do trabalho,
obter compensao financeira, evadir-se de processos criminais ou obter drogas. A
prpria OMS em publicao mdica especializada (psiquiatria) ensina que pessoas sob
demanda onde a causa de pedir verse sobre "estar doente", no reconhecem nem aceitam
sua capacidade (em estando capazes, no conseguiro o xito que desejam em suas
demandas).
O DSM-IV-TR traz as diretrizes para se suspeitar de simulao. H que existir
qualquer das combinaes a seguir: a) contexto mdico legal de apresentao (p. ex. o
paciente encaminhado por um advogado para um exame mdico); b) acentuada
discrepncia entre o sofrimento ou deficincia apontados pelo pacientes e os achados
objetivos; c) falta de cooperao durante a avaliao diagnstica e de aderncia ao regime
de tratamento prescrito; d) presena de um transtorno da personalidade anti-social.
Embora testes como o Mennesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) tenha
mostrado certa eficcia na identificao de simuladores, pensamos que uma identificao
mais precisa se d pela experincia e habilidade do mdico examinador. comum, por
exemplo, um periciado se queixar de dor forte em membro superior, dor esta que o obriga a
ficar com o membro constantemente inativo ou imobilizado. Em geral o periciado chega ao
exame utilizando uma tala para causar mais impacto. Contudo, o que o periciado
desconhece que a imobilizao acarreta hipotrofia de membro. Observa-se, nesse
momento, ento, um dado que vem contradiz-lo: que vemos ao exame ambos os
membros com musculatura normal, sem flacidez, sem atrofia, sem espasmos e, no raro,
com mos calejadas. De fato, a falta de coerncia entre os sintomas/sinais e os achados
objetivos o principal indicador de simulao. O simulador, por no ser mdico, desconhece
estas e inmeras outras correlaes entre sintomas e achados objetivos (o mais triste que
muitos mdicos tambm desconhecem ou no se reciclam). A discrepncia entre as
queixas e os achados objetivos torna lcita a hiptese (hiptese, repita-se) de simulao. De
fato, se o mdico no ficar atento sua conduta, poder gerar mais doena em seu
paciente, configurando a j mencionada iatrogenia. O Cdigo de tica Mdica prev como
infrao (art. 60) a conduta errtica do profissional. Vejamos: vedado ao mdico: exagerar
a gravidade do diagnstico ou prognstico, ou complicar a teraputica, ou exceder-se no
nmero de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos mdicos.
Terminamos nosso breve artigo com o alerta de que tal prtica, a de simulao de
doenas, somente se presta para onerar o judicirio, dificultar a lida do perito, expor
profissionais menos atentos ao risco de atestados falsos, dentre outras conseqncias,
sempre com reflexos para toda a sociedade. Cabe ao mdico perito e aos assistentes
tcnicos estarem cientes da possibilidade de tal comportamento para que possam identificar
e diferenar, com imparcialidade e boa tcnica, o paciente com problema orgnico/mental
verdadeiro daquele que est simulando uma doena como forma de compensao/ganho
secundrio.
Como nos ensina Afrnio Peixoto, a simulao, motivada pelo que chama
indenisofilia (ou sinistrose, segundo Brissaud), a luta desonesta pela vida que em
todos os tempos, segundo Flamnio Fvero, faz concorrncia luta honesta. (in Percia
Mdica Judicial, Hermes Rodrigues de Alcntara).

* Mdico do trabalho.
Ex-mdico perito do INSS.
Mdico Perito na Justia Estadual, Federal e do Trabalho.
Bacharelando em Direito.
Professor do Curso de Percia Mdica da Fundao Unimed.
Co-autor dos seguinte livros:
a) Questes tico-Jurdicas em Medicina do Trabalho, Editora Health, Belo Horizonte.
(Esgotado).
b) PCMSO em perguntas e respostas, Editora LTr, So Paulo
c) O Acidente do trabalho em perguntas e respostas, 2 ed. Editora LTr, So Paulo
d) Sobre acidente do trabalho, incapacidade e invalidez, 2 ed. Editora LTr, So Paulo
e) Co-Autor do captulo agentes biolgicos do livro Higiene do Trabalho e Programa de
Preveno de Riscos Ambientais (Autor: Tuffi Messias Saliba, Editora LTr, So Paulo).
f) Co-Autor do captulo efeito do rudo no organismo do livro Rudo - PPRA (Autor: Tuffi
Messias Saliba, Editora LTr, So Paulo).
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