Manejo de Ictericia Obstructiva

Gua de manejo de ictericia obstructiva
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Gua de prctica clnica.
Manejo de ictericia obstructiva en el adulto
2009

Miembros del Equipo Tcnico Interdisciplinario ETI a cargo del
desarrollo de la gua:

Coordinador: Juan Manuel Lamot

Miembros del ETI:
Daniel Correa
Javier Areta
Javier Sanchez Alipio
Revisin Externa:
Molini Walter Juan
Comit Docencia e Investigacin

Hospital Provincial Neuqun. Dr. Castro Rendn.
Servicio de Ciruga Sector de Hepatobiliopancreas

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ndice as
Introduccin......3-4
Objetivos ...5
Metodologa.... 5-6
Tabla de Preguntas clnicas..7
Tabla de Recomendaciones preliminares. 8
Propsito y objetivo general de la gua ......9
Poblacin diana.. 9
Poblacin de usuarios... 9
Beneficios sanitarios esperados . 9
Planteamiento del problema.....10-16
Sntesis de la evidencia ...17-21
Anexos..22-23
Bibliografa...24-26


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Introduccin:

La ictericia constituye la traduccin clnica de la acumulacin de
pigmento biliar en el organismo que le confiere a la piel y a las
mucosas una coloracin amarillenta.
Se define cuando la bilirrubina plasmtica es superior a
2mg/100ml.y puede deberse a un aumento de la fraccin conjugada,
de la no conjugada o de ambas.
En la prctica quirrgica, la causa ms frecuente de ascenso de
la bilirrubina es la obstruccin biliar. La ictericia quirrgica puede
diferenciarse de otros factores etiolgicos por medios relativamente
simples en aproximadamente el 80% de los casos, los restantes
exigen un conocimiento complejo del metabolismo y excrecin de los
pigmentos biliares.
Clsicamente la presentacin ms frecuente est dada por el
paciente ictrico por colestasis tumoral o litisica, aunque en la
actualidad, se describen formas ms sutiles de obstruccin.
Es esencial un estudio ordenado para instituir la terapia
apropiada en forma oportuna. La variedad de exmenes diagnsticos
y opciones teraputicas que existen actualmente hace imperioso que
el manejo del paciente con ictericia obstructiva sea conducido en
forma racional.
Los avances en la comprensin de los procesos patolgicos y de
las tcnicas diagnsticas han puesto a disposicin del mdico una
gran variedad de procedimientos de investigacin prequirrgica.
La eleccin del mtodo apropiado para cada caso depende, en
gran medida, de la disponibilidad de los distintos centros de trabajo.

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Sin embargo, es necesario desarrollar un enfoque sistemtico, en
particular para los sndromes clnicos comunes, para optimizar el uso
de las distintas tcnicas y lograr un equilibrio entre el objetivo de un
diagnstico correcto y el abuso de estudios que, a menudo son
invasivos y costosos.
La evaluacin preoperatoria es importante ya que permite planificar
una estrategia teraputica que tome en cuenta factores tales como la
condicin general del paciente, la presencia de una enfermedad
benigna o maligna, la extensin de la misma, decidir si es pasible o no
de tratamiento quirrgico, o si debe recurrirse a tcnicas
endoscpicas o percutneas.
Durante la ltima dcada la progresiva habilidad para visualizar el
rbol biliar y facilitar la evaluacin diagnstica de stos pacientes ha
llevado al desarrollo de algoritmos de manejo clnico, asimismo, el
advenimiento de nuevas tcnicas mininvasivas para acceder al tracto
biliar han impulsado una reevaluacin de los principios teraputicos
existentes para pacientes con obstruccin biliar.
La mayora de los mtodos diagnsticos actuales se basan en
imgenes, sin embargo, hay otros que an son de gran importancia en
la evaluacin inicial de estos pacientes.
La importancia de la correcta caracterizacin de este cuadro clnico
radica en los efectos txicos de la bilirrubina para el organismo,
generando cuadros de respuesta inflamatoria que repercuten en
distintos rganos, como por ejemplo insuficiencia renal, insuficiencia
heptica, bacteriemias por traslocacin de grmenes de la flora
intestinal, alteraciones cardiacas y neurolgicas. Actuar en
consecuencia se manifiesta como un beneficio para el paciente y de
esa manera poder resolver la patologa de base sin mayores riesgos.
(24,25)


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Objetivos
1. Seleccionar en forma racional los mtodos de diagnstico ms
apropiados para este sndrome.
2. Sistematizar la utilizacin de las distintas tcnicas diagnsticas para
mejorar resultados.
3. Lograr, a travs de esta sistematizacin, un diagnstico acertado y
un tratamiento correcto.
4. Disminuir el riesgo para el paciente con el uso de mtodos
diagnsticos invasivos.

Metodologa
Esta gua se elabor a travs de un proceso de adaptacin de guas
internacionales de elevada calidad, teniendo en cuenta los estndares
metodolgicos propuestos por la Colaboracin AGREE (Appraisal of
Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estndares
incluyen: la definicin del alcance y objetivos de la gua, desarrollo y
revisin por un equipo multidisciplinario, identificacin sistemtica de la
evidencia cientfica, formulacin explcita de las recomendaciones,
claridad en la presentacin de la gua y sus recomendaciones,
aplicabilidad en el medio, actualizacin peridica e independencia
editorial.
Niveles de evidencia
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
1++ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta
calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien
realizados con poco riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles de alta
calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con riesgo muy bajo de
sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y
con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinin de expertos.

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GRADOS DE RECOMENDACIN
SIGN
A Al menos un Metanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como
1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de
evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia
entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++,
directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como
1 ++ 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como
2 ++.
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 2+.
Su meta es guiar a los mdicos de ATENCIN PRIMARIA a recurrir
en forma adecuada a los procedimientos quirrgicos del aparato bilio-
digestivo y sus rganos relacionados y se basan en la revisin
analtica de la literatura mdica y la opinin de expertos. A partir de
estas dos fuentes de informacin se estableci un consenso
documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se
aplica dentro de los lmites aceptados de la prctica clnica y no debe
interpretrselo como un estndar de atencin mdica. Estas Pautas
deben ser revisadas peridicamente para garantizar que los clnicos
puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector
deber entender que el criterio clnico puede justificar un curso de
accin que escapa a las recomendaciones aqu expuestas.


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Tabla de Preguntas Clnicas
En base a la aplicacin de los Criterios de Adaptacin a cada
Pregunta Clnica (PC), segn el anlisis de la evidencia y
recomendaciones efectuado mediante la Tabla de Guas/RS, se
efectu la siguiente categorizacin de las Preguntas.

Tabla 1. Categorizacin final de las PC sobre la base de la evidencia
contenida en GPC y RS

Preguntas Clnicas
1 Ante un paciente con IO cual es el estudio diagnostico por
imagen inicial?

2 En qu paciente con IO se debe realizar TAC multicorte?

3 En qu paciente con IO se debe realizar CPRM?

4 En qu paciente con IO est indicado realizar CPRE?

5 En qu pacientes con IO est indicado realizar CPTH?


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Tabla de Recomendaciones Preliminares
N Recomendaciones Fuerza de
recomend
acin
1 Ante un cuadro de ictericia con manifestacin clnica
y laboratorio compatible con obstruccin, el primer
mtodo por imagen deber ser una ecografa
hepatobiliopancretica.

A
2 En pacientes con cuadro clnico laboratorio y
ecografa sugestiva de patologa neoplsica se
deber realizar TAC Dinmica con triple fase Arterial
Venosa y Parenquimatosa de la encrucijada
biliopancretica para una correcta caracterizacin
diagnostica
A
3 En pacientes con parmetros clnicos y bioqumicos
de colestasis, sin evidencia de causa obstructiva
biliar evidente pero sospechada, con o sin vescula
biliar se debera realizar
colangiopancreatorresonancia, con el fin de evaluar
la anatoma de la va biliar.

A
4 En pacientes con patologa obstructiva baja
evidenciado por otro mtodo diagnostico sin importar
la etiologa, con signos clnicos y bioqumicos de
colestasis (bilirrubina mayor de 10 mg/dl), con
colangitis o con disfuncin heptica tiene indicacin
formal de CPRE con fines teraputicos ya sea
temporizador, paliativo o definitivo.

A
5 En pacientes con patologa obstructiva alta
evidenciado por otro mtodo diagnostico sin importar
la causa etiolgica, con signos clnicos y
bioqumicos de colestasis (bilirrubina mayor de 10
mg/dl), con colangitis o con disfuncin heptica tiene
indicacin de drenaje biliar percutneo con fines
teraputicos ya sea temporizador, paliativo o
definitivo.

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Propsito y Objetivo General de la gua
Esta gua tiene como propsito sistematizar la prctica diagnstica
en el manejo de la ictericia obstructiva en todos los hospitales del
Sistema de Salud de la Provincia del Neuqun.
Orientar al cirujano general al mdico clnico o mdico general en el
uso correcto de los mtodos de estudios ayuda a caracterizar la
enfermedad y las causas de la misma, para una correcta teraputica
sin exponer al paciente a estudios innecesarios y hasta en ciertas
oportunidades riesgosos, teniendo en cuenta que la realizacin de los
mismos sin sentidos pueden generar gastos los cuales pueden ser
diseccionados hacia otros fines. Evitar traslados innecesarios, y
direccionar derivaciones oportunas. Su objetivo general es generar
recomendaciones basadas en evidencia de alta calidad, orientadas a
disminuir la variabilidad en el uso de alternativas diagnsticas de esta
patologa y mejorar la precisin diagnstica.
Poblacin diana
La poblacin diana est constituida por pacientes adultos mayores
de 14 aos con cuadro de ictericia obstructiva que requieren atencin
en el sistema de salud de la provincia
Poblacin de usuarios
El uso de esta gua est dirigida principalmente a profesionales con
actividad asistencial en hospitales y centros de atencin perifrica del
Sistema de Salud de la Provincia del Neuqun
Beneficios sanitarios esperados
1-Mejorar la precisin clnica diagnostica de las ictericias obstructivas
2-Evitar la realizacin de estudios de mayor complejidad innecesarios.
3-Evitar derivaciones innecesarias para la realizacin de estudios de
mayor complejidad desde los hospitales de menor complejidad.
4-Evitar el inicio de tratamiento invasivos innecesario y riesgosos.

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5-Mejorar la solicitud de la TAC helicoidal o multicorte, evitar
realizacin de tomografas no dinmicas, de CPRE, y de CPRM
innecesarias.
Planteamiento del problema
Diagnstico
Factores clnicos y laboratorio
Frente a un paciente con cuadro de ictericia el examen del mismo
comienza con una exhaustiva anamnesis sobre antecedentes
personales y familiares, con un interrogatorio dirigido de acuerdo con
el nivel sociocultural del paciente.
Un examen fsico completo detallado buscando signos
caractersticos y patognomnicos.
Los sntomas iniciales que deben alertar a la prctica mdica hacia
una enfermedad hepatobiliopancretica de caractersticas biliar
obstructiva, que requiera una intervencin invasiva para su
caracterizacin y posterior resolucin son:
Ictericia
Dolor abdominal en hipocondrio derecho
Anorexia
Fiebre
Prdida de peso
Debilidad generalizada
Prurito
De esta manera evaluando la epidemiologa los signos, sntomas,
un correcto examen fsico, y correlacionndolo con tiempo de
evolucin es posible llegar a interpretar si el cuadro es agudo o crnico
si es de procedencia benigna o maligna. 10.11.13.14.21

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Estudios diagnsticos para visualizacin de la va biliar.
Mtodos invasivos
Colangiografa retrograda endoscpica
Colangiografa transparietoheptica

Mtodos no invasivos
Ecografa
Tomografa axial computarizada
Colangioresonancia

El uso racional de estos mtodos diagnsticos, es el fin comn de
esta gua logrando como optimizar recursos y disminuir riesgos para el
paciente.12.12.14.1.2.4.15
Ecografa Hepatobiliopancretica
La litiasis es la principal causa de obstruccin y dilatacin de la va
biliar en nuestro medio, y el reconocerla no parece ser muy dificultoso
a manos de un buen operador en ultrasonido, sin embargo, solo en un
70 a 80 % de los pacientes hay dilatacin de los conductos biliares.
A veces el tiempo transcurrido entre la obstruccin y la dilatacin de
la VB es insuficiente para detectarla en una primera evaluacin.
Algunos estudios en lugares con amplia difusin del ultrasonido
muestran valores predictivos altos en determinar la causa de
obstruccin en pacientes con vas biliares dilatadas.
Sin embargo, las comparaciones formales, acuciosas y actualizadas
entre el diagnstico por ultrasonido abdominal y por CPRM, usando
ERCP o ciruga como estndar, muestran sensibilidad y valores
predictivos positivos mejores para esta ltima modalidad.
La identificacin de escenarios clnicos para las indicaciones de
CPRM y de sus limitaciones es muy importante y ha sido enfatizado en
recientes estudios. Por otra parte el ultrasonido convencional
focalizado a la va biliar, asociado a una prevalencia moderada de la
enfermedad, a una sospecha clnica fundada y a un buen
entrenamiento del operador puede disminuir los costos del algoritmo
de estudio de pacientes con sospecha de coldoco litiasis u
obstruccin de otra causa, colaborando en seleccionar ms
acuciosamente aquellos pacientes que se debieran referir a RM de

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hgado o pncreas y CPRM o a ambos; lo cual involucra ms tiempo y
recursos.
El diagnstico de presencia y causa de obstruccin es clave en el
algoritmo de trabajo en pacientes con sospecha de obstruccin de la
va biliar (VB).
El ultrasonido (US) es una de las herramientas con mayor
sensibilidad (S) y especificidad (E) en el diagnstico de la dilatacin de
los conductos biliares. La sensibilidad y el valor predictivo positivo
(VPP) del ultrasonido en el diagnstico de coldoco litiasis antes de la
ciruga vara segn autores y equipamiento, siendo inferior al de la
colangiopancreatoresonancia (CPRM) y al de la colangiografa
endoscpica retrograda (ERCP); sin embargo su especificidad es
bastante similar a estas dos modalidades diagnsticas.
Por otra parte, su uso, se asocia a rapidez, ausencia de radiacin y
bajo costo Una clave para el diagnstico de obstruccin es una
adecuada evaluacin, con especial atencin a la zona de transicin
entre la va biliar dilatada y la zona no dilatada o el conducto no
visualizado, independiente de la modalidad o tcnica de estudio.
3.10.1.21

Tomografa Axial Computarizada Dinmica.
La tomografa computarizada del abdomen con sustancia de
contraste endovenosa es til para evaluar la posible obstruccin del
tracto biliar. La tomografa computarizada helicoidal o permite detectar
lesiones de 5mm, no depende del operador como la ecografa y es
especialmente eficaz en pacientes en que la obesidad o el gas
intestinal dificulto la misma.
Por otra parte, permite objetivar, en patologa neoplsica, el grado
de invasin de estructuras vasculares para evaluar su resecabilidad.
La tomografa helicoidal proporciona la informacin ms confiable de
la estatificacin, y se asocian con los ndices ms altos de sensibilidad
y de especificidad. Combinando la administracin de contraste
intravenoso en bolo puede proporcionar, informacin til con respecto
al compromiso local y a distancia
Las imgenes deben comprender cortes finos durante la fase
arterial, venoso, y parenquimatosa. La visualizacin de estas diversas
fases permite la detencin de la invasin del tumor en estructuras

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arteriales, venosas, rganos adyacentes, como la evaluacin para la
linfadenopata local y metstasis a distancia
La angiografa-TAC con multicanal tiene valores de sensibilidad y
especificidad mayores que generaciones previas de tomgrafos
presentando series mas bajas de falsos negativos para la
estatificacin de pacientes en situaciones fronterizas con respecto a la
resecabilidad.
Evala satisfactoriamente la enfermedad distante (las metstasis
hepticas, metstasis linfticas a distancia y metstasis peritoneales)
invasin de rganos adyacentes con excepcin del duodeno y tambin
la invasin vascular.1.2.3.10.12.16.21
Colangiopancreatoresonancia magntica nuclear
La CPRM muestran una buena correlacin y concordancia entre
observadores al evaluar la VB y la presencia de litiasis ya que puede
reproducir imgenes colangiogrficas en cortes gruesos y en una sola
adquisicin, adems se puede hacer estudios con cortes finos y
dinmicos a nivel de la papila, que requieren menos tiempo de trabajo
para el radilogo, obteniendo similares resultados que la ERCP. Es
frecuente recurrir a secuencias adicionales y uso de medio de
contraste con el objeto de evaluar en forma completa la zona de
transicin. La terminacin abrupta del conducto es un signo de alta
sospecha de malignidad, en cambio una reduccin gradual del calibre
se correlaciona ms con un proceso benigno como causa de
obstruccin.
De aqu la importancia de adicionar imgenes convencionales de
RM a la CPRM para el diagnstico de enfermedades
pancreatobiliares, siendo la CPRM, actualmente el paso previo a la
ERCP en la caracterizacin de lesiones pancreticas obstructivas.
Los mejores resultados obtenidos con la CPRM se encuentran en las
vas biliares dilatadas. Se ha publicado desde un 91% de efectividad
en el diagnostico de la patologa biliar en va biliar dilatada,
reducindose al 40% en va biliar fina. Dentro de las limitaciones de la
CPRM, se encuentra el que la bilis no tiene la exclusividad de resonar
con estas caractersticas. Cualquier fluido corporal esttico o de bajo
flujo, en la etapa de relajacin de T2, como por ejemplo contenido

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intestinal, ascitis o quistes; presentara igual intensidad, pudiendo
quitar resolucin al estudio.
Una segunda limitacin es que la presencia de sangre, protenas,
aire o detritus podrn simular estenosis o confundir con diagnostico de
litiasis.
Otra limitacin de la CPRM comparada con los mtodos invasivos
es la imposibilidad de realizar en el mismo acto el tratamiento de la
patologa en estudio.
La CPRM no remplaza a la colangiografa retrograda endoscpica y
a la colangiografa transparietoheptica cuando este indicado
simultneamente un tratamiento de desobstruccin biliar, pero si
puede disminuir las indicaciones de mtodos invasivos para el
diagnostico.
La CPRM podra tener indicacin como primer paso antes de una
intervencin endoscpica o percutnea, con el fin de objetivar la altura
y extensin de una lesin y aconsejar la va de acceso. Tambin
podra ser una interesante indicacin en los casos con alteraciones de
las enzimas hepticas y sntomas del abdomen superior. La
demostracin de una va biliar normal descartara la necesidad de otro
tipo de estudios invasivos. 21

Colangiopancreatografa retrograda endoscpica:

El manejo de los pacientes con ictericia obstructiva fue
revolucionado por la introduccin de este mtodo hace mas de 25
anos. Desde aquella temprana comunicacin, la instrumentacin y la
tecnologa de este procedimiento han sido mejoradas y su uso se ha
vuelto estndar. La colangiografa retrograda endoscpica (CRE) es
un procedimiento endoscpico y radiolgico combinado que permite la
inspeccin del duodeno y de la regin periampular as como la
intubacin directa y la visualizacin radiolgica de los conductos biliar
y pancretico.
Esta indicada para una modalidad teraputica, ya que proporciona
acceso a los conductos biliar y pancretico de forma directa. Los
procedimientos que pueden realizarse incluyen la papilotoma, la
extraccin de clculos, la dilatacin de una estenosis y la ubicacin de
un stent.
En pacientes con anatoma gastroduodenal conservada el
porcentaje de xito en la canulacin del conducto se aproxima al 98%.

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Las complicaciones de la CPRE incluyen pancreatitis, colangitis y
hemorragia. La mortalidad ronda el 0,2%. 1, 3, 5 8.16.21

Colangiografa percutnea transheptica

La primera colangiografa percutnea transheptica fue realizada en
1921 por Burckhardt y Muller. En 1937 Huard y Do- Xuan- Hop
rellenan el rbol biliar mediante la introduccin de sustancia de
contraste a ciegas, por va transparietoheptica percutnea (CPT).
En la Argentina, Goni Moreno desarrollo gran experiencia con este
procedimiento, presentando sus trabajos a la Academia Argentina de
Ciruga. Con la incorporacin del intensificador de imgenes y
televisin en 1962,
Recin en 1968, Otho y Tsuchiya, en la Universidad de Chiba,
Japn, inventan una aguja metlica de gran flexibilidad y pequeo
calibre, que se emplea actualmente. La gran difusin que adquiere el
empleo de la aguja de Chiba se debe a los trabajos y publicaciones de
Okuda y col. en 1974.
Es as como en la actualidad, la CPT con aguja de Chiba es un
mtodo invasivo, rpido, sencillo, seguro y con un porcentaje mnimo
de complicaciones. Permite visualizar todo el rbol biliar en el 98% de
los pacientes que presentan dilatacin de los conductos biliares y en el
75% de aquellos que no tienen dilatacin de sus vas biliares.
Debido al empleo de la Colangiografa retrograda endoscpica
(CRE), las indicaciones de la CPT han disminuido en los ltimos aos,
quedando reservadas para el estudio de la va biliar proximal en las
lesiones iatrognicas o tumorales altas de la va biliar, en los fracasos
o imposibilidad tcnica de la CRE operaciones derivativas gstricas,
papila incanulable y como primer paso para la colocacin de drenajes
o prtesis por va percutnea en la va biliar.
Harbin y col. en un estudio donde recopilo la experiencia de varias
instituciones, observo una tasa de complicaciones del 3,28% en 3596
casos. La mortalidad atribuida al mtodo fue del 0,14%.
En lo que respecta a las imgenes obtenidas con estos mtodos, la
obstruccin maligna completa se caracteriza por una finalizacin
abrupta del conducto. El extremo opacificado del rbol biliar es
frecuentemente de contorno irregular y puede presentar un aspecto de
punta de lpiz o ser excntrico y ulcerado. En los casos de estenosis
benignas por ejemplo iatrognicas- la estenosis se encuentra
centrada y con contornos regulares.

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Por el contrario, cuando la obstruccin se debe al enclavamiento de
un calculo, el extremo distal de la columna de contraste puede mostrar
una convexidad como consecuencia de la muesca producida por el
lito.
En los casos de obstruccin incompleta, la constriccin maligna
puede ser excntrica con respecto a la dilatacin proximal, presentar
varios centmetros de longitud y puede acompaarse de una
desviacin hacia la izquierda del conducto comn. Por el contrario, las
estenosis benignas se caracterizan por la presencia de un
estrechamiento progresivo, concntrico con respecto a la dilatacin
proximal y de escasa longitud. La altura de una obstruccin
frecuentemente ayuda a determinar su etiologa.16,21

Ecoendoscopa:

La utilizacin de la ecografa transendoscpica ha permitido mejorar
el estudio de la patologa en el coldoco distal y evaluar en caso de
tumores su invasin, siendo este un buen procedimiento para evaluar
su resecabilidad.
En esta era de reduccin de costos, debemos evaluar por completo
el papel de esta tcnica en el manejo global del paciente con ictericia
obstructiva. 16


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Sntesis de la evidencia y recomendaciones
A continuacin se presenta la sntesis de la evidencia contenida en las
GPC y RS seleccionadas para el proceso de adaptacin que responde
las PC N 1, 3, 4 y 5 as como las Recomendaciones correspondientes
a cada una de las preguntas.
Diagnstico
Pregunta clnica N 1:
Ante un paciente con IO cual es el estudio diagnostico por
imagen inicial?
Sntesis de la Evidencia:
La ecografa de abdomen hepatobiliopancretica se deber realizar de
rutina en los pacientes con cuadro de ictericia obstructiva, pudiendo
diferenciar si la causa es de origen alta o baja, siendo el lmite por
arriba del coldoco supra duodenal. Este estudio es fundamental para
el algoritmo diagnostico. Es un estudio econmico con buenos ndices
de sensibilidad y especificidad para el primer estudio diagnstico.
Bibliografa: 1,2,3,4,13,16,18,21
Evidencia 1++
Grado Recomendacin

A
Ante un cuadro de ictericia con manifestacin clnica y
laboratorio compatible con obstruccin, el primer mtodo
por imagen deber ser una ecografa
hepatobiliopancretica.

Diagnstico:
En qu paciente con IO se debe realizar TAC multicorte?

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La TAC helicoidal (simple o multicorte) tiene alta sensibilidad para
la detencin del cnceres bliopancretico, obteniendo imgenes
despus de la inyeccin rpida de material yodado (140-150ml a 4-5ml
por segundo) Esta tcnica es apropiada para aquellos tumores
pancreticos isointensos con relacin al parnquima el tumor
relativamente hipovascular es mejor detectado durante la fase
parenquimatosa pancretica, aproximadamente 35-50sec despus del
principio de inyeccin del medio de contraste
En relacin a las metstasis del hgado se realzan ms durante la
fase venosa portal aproximadamente 60-70 segundos despus el
principio de la inyeccin del medio de contraste.
El uso del agua como contraste oral el agente ha demostrado ser
til para la deteccin de los tumores hipervasculares de clulas del
islote que se sitan en la pared duodenal, logrando un buen contraste
entre tumor y el lumen del duodeno.
Se realizan cortes de 2,5 a 3mm durante la fase pancretica y
durante el la fase portal venosa, con cortes de 5.0mm a nivel heptico
y para cada fase se reconstruye a la mitad de ese grosor.
La angiografa-TAC con multicanal tiene valores de sensibilidad y
especificidad mayores que generaciones previas de tomgrafos.
Presentando series ms bajas de falsos negativos para la
estatificacin de pacientes en situaciones fronterizas con respecto a la
resecabilidad.
Evala satisfactoriamente la enfermedad distante (las metstasis
hepticas, metstasis linfticas a distancia y metstasis peritoneales)
Invasin de rganos adyacentes con excepcin del duodeno y
tambin la invasin vascular. Las linfadenopatas se consideran
metastticos si el dimetro axial era >1cm.
Es por eso que en pacientes con Ictericias obstructivas tumorales
tanto baja como alta caracterizada ya sea por ecografa previa por
colangiopancreatoresonancia magntica o incluso con Colangiografa
percutnea, deber realizarse una TAC multicorte de la encrucijada
biliopancretica con correcta evaluacin del eje mesentrico, el

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pedculo portal, metstasis hepticas, linfoganglionares regionales y
peri articas
Bibliografa:1,2,3,4,13,16,17,18,21,30
Evidencia 1++
Grado Recomendacin

A
En pacientes con cuadro clnico laboratorio y ecografa
sugestiva de patologa neoplsica se deber realizar TAC
Dinmica con triple fase Arterial Venosa y
Parenquimatosa de la encrucijada biliopancretica.

Diagnstico
En qu con IO se debe realizar CPRM?
En aquellos casos en que la ictericia tiene parmetros bioqumicos
de colestasis obstructiva con clnica y antecedentes favorables la
Colangiopancreatografa por resonancia magntica tiene una alta
sensibilidad y especificidad para el correcto diagnostico del nivel de la
obstruccin y el diagnostico etiolgico. Sensibilidad y especificidad
desde 70%96%
Bibliografa: 3,4,19,9,8,10,11,13,16,17,18,19,21
Nivel de evidencia: 1++
Grado Recomendacin

A
En pacientes con parmetros clnicos y bioqumicos de
colestasis, sin evidencia de causa obstructiva biliar
evidente pero sospechada, con o sin vescula biliar se
debera realizar colangiopancreatorresonancia, con el fin
de evaluar la anatoma de la va biliar.

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Diagnstico
En qu paciente con IO est indicado realizar CPRE?
ERCP es un procedimiento sobre todo teraputico para el manejo
las enfermedades pancretico biliares, no tiene indicacin previa a la
colecistectoma programada, es eficaz para el paliacin de la
obstruccin biliar maligna. Los stents metlicos son el mejor recurso
para paliar la ictericia obstructiva en pacientes con ictericia obstructiva
irresecable con mas de seis meses de sobreviva que los stents
plsticos los cuales suelen tener mayor ndice de obstruccin pasados
los cuatro meses de colocados.
No tiene indicacin formal en el diagnostico de ictericias
obstructivas bajas, debido a la alta morbilidad y mortalidad. El empleo
de este mtodo deber ser utilizado como tratamiento temporizado en
pacientes con cuadros de hiperbilirrubinema mayor de 10 mg/dl, con
colangitis y con aquellos que presentan alteraciones en la funcin
heptica esto servira como puente para mejora del estado metablico
del paciente, completando posteriormente una correcta estatificacin
con exmenes complementarios.
El fin es paliar la ictericia para una resolucin definitiva ya sea un
stent metlico, definitivo o ciruga. En pacientes con buen estado
general y con bilirrubina menor de 10 mg/dl sin disfuncin heptica y
sin colangitis estara indicado realizar una correcta estatificacin con
TAC y luego evaluar la ciruga paciente.
Bibliografa. 1,2,3,5,19,8,12,14,17,18,19,7,11,21,25, 27
Nivel de evidencia: 1+
Grado Recomendacin
En pacientes con patologa obstructiva baja evidenciado
por otro mtodo diagnostico sin importar la etiologa, con

P
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i
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2
1

A signos clnicos y bioqumicos de colestasis (bilirrubina
mayor de 10 mg/dl), con colangitis o con disfuncin
heptica tiene indicacin formal de CPRE con fines
teraputicos ya sea temporizador, paliativo o definitivo.

Diagnstico
En qu pacientes con IO est indicado realizar CPTH?

Grado Recomendacin

A
En pacientes con patologa obstructiva alta evidenciado
por otro mtodo diagnostico sin importar la causa
etiolgica, con signos clnicos y bioqumicos de colestasis
(bilirrubina mayor de 10 mg/dl), con colangitis o con
disfuncin heptica tiene indicacin de drenaje biliar
percutneo con fines teraputicos ya sea temporizador,
paliativo o definitivo

El drenaje biliar de rutina tiene indicacin en pacientes con cuadro
claro de ictericia obstructiva progresiva, colangitis, o con insuficiencia
heptica. En aquellos pacientes con diagnostico de ictericia obstructiva
alta vista por ecografa con algunos de estos factores de riesgo, al
realizar la puncin de la va biliar se contrasta la misma y se evidencia
el nivel de obstruccin y las caractersticas de la misma pudiendo
acercar el diagnostico definitivo, siempre se dejara un drenaje en la va
biliar ofrecido solo a la va biliar y en lo posible realizar la progresin
de la estenosis y el drenaje biliar interno externo ofrecido al duodeno.
Bibliografa: 1,2,3,4,7,9,11,12,,18,19,21, 27,28,32,33
Evidencia: 1-

P
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2
2

Clnica

Ecografa Laboratorio Factores
Hepatobiliopancretica bioqumicas de colestasis

Presuncin diagnstica Presuncin diagnostica
Patologa maligna patologa benigna

Interconsulta Cirujano
Derivacin a centro especializado General

Ictericia Obstructiva Neoplsica

Va Biliar dilatada Va Biliar no dilatada CPRM

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3

Alta Bilirrubina Total > de 10 mg/dl Drenaje percutneo
Transparietoheptico

Bilirrubina Total < de 10 mg/dl Colangioresonancia
Angioresonancia
Resonancia Magntica Nuclear
O
TAC multicorte y
colangioresonancia

Baja
Bilirrubina Total > de 10 mg/dl CPRE fines descompresivo o
eventual ciruga

Bilirrubina Total < de 10 mg/dl TAC Multicorte triple fase Arterial
Venosa Parenquimatosa de la
biliopancretica


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