CENTRO DE FORMACiN TCNICA SANTO TOMS PUENTE ALTO

DIRECCIN ACADMICA
DIRECCIN CENTRO DE APRENDIZAJE


Plan de Cuidados de Enfermera
Nivel II

Nombre estudiante

Carrera Curso Seccin
Hospital

Servicio Fecha

PRESENTACIN DEL USUARIO

Nombre usuario

Edad
Ocupacin actual

Escolaridad Previsin
Estado civil

Hijos Religin
Direccin domicilio

Comuna
Nombre del tutor:

Relacin con el tutor

ANAMNESIS PROXIMA
Motivo de consulta



ANAMNESIS REMOTA
Antecedentes Mrbidos: Patolgicos ( ) Quirrgicos ( ) Alergias ( )




Hbitos : Automedicacin
Tabaco
Alcohol
Drogas

DIAGNOSTICO MEDICO de INGRESO



Conocimiento bsico de la Patologa.



Medicamentos Vas de administracin Efectos
teraputicos y colateral








Exmenes de laboratorio
Sangre y Urinario

Valores actuales

Valores normales






Exmenes de Imagenologa, biopsias, otros. Nombre y resultado





EXAMEN FISICO GENERAL

NOMBRE ____________________________Edad _______ Fecha Ingreso _________________

ESTADO de CONCIENCIA
Lcido Orientado Vigil Desorientado Somnoliento Sopor Coma

COMPORTAMIENTO
Cooperador Tranquilo Indiferente Agitado

MOTRICIDAD LENGUAJE
Conservada Disminuida Nula Conservado Disartria Afasia

PIEL y MUCOSAS
Hidratada Rosada Aseada Cianosis Indemne Equimosis
Deshidratada Plida Sucia Ictericia Erosionada Edema

SIGNOS VITALES
T

p FR PA EVA

Oximetra de pulso ________ HGT _________

PESO ____________________ TALLA _______________________ IMC ____________

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO CEFALO CAUDAL

Cabeza :

Ojos y
Pupilas:
Conjuntivas :

Nariz :

Odos

Boca:

Dentadura:

Cuello:

Trax:

Mamas:

Abdomen:

Zonas de Apoyo:

Genitales:

Extremidad superior derecha Izquierda

Extremidad inferior derecha Izquierda


No olvide de registrar todo dispositivo como va venosa, dren, sondas, apsitos en la zona anatmica que se
encuentra. Ej VVP en vena ceflica derecha.
VALORACION del ENFERMO
Evaluacin cefalocaudal de las caractersticas del enfermo en el da de atencin del TENS
(Evolucin)

Fecha: Hora: Nmero da de hospitalizado:











Para realizar una valoracin y prevenir la aparicin de UPP se aplica una escala de riesgo segn Protocolo del
Establecimiento de Salud aplicar


ESCALA de BRADEN
Tabla
Percepcin
sensorial
Humedad Actividad Movilidad Nutricin Friccin y
Rozamiento
Sin deterioro

4
Raramente
hmedo
4
Anda con
frecuencia
4
Sin
limitaciones
4
Excelente

4
Sin
problemas
aparentes
4
Ligeramente
limitada
3
Ocasionalmente
Hmedo
3
Anda
ocasionalmente
3
Ligeramente
limitado
3
Adecuada

3
Problema
potencial
3
Muy limitada

2
Hmedo

2
Sentado en la
silla
2
Muy limitado

2
Probablemente
inadecuada
2
Existe
problema
1
Completamente
Limitada
1
Constantemente
hmedo
1
Encamado

1
Inmvil

1
Muy mala

1


Valore al usuario en cada categora, asignndole puntuacin, luego los suma. Puntuacin de 16 o inferior se
considera de alto riesgo de desarrollar lcera por presin.

ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS J. H. DOWTON

Cadas Previas
No 0
Si 1



Medicamentos
Ninguno 0
Tranquilizantes Sedantes 1
Diurticos 1
Hipotensores (no diurticos) 1
Antiparkinsonianos 1
Antidepresivos 1
Otros medicamentos 1
Dficit Sensorial
Ninguno 0
Alteraciones Visuales 1
Alteraciones Auditivas 1
Extremidades (ictus) 1
Estado Mental
Orientado 0
Confusa 1
Deambulacin
Normal 0
Segura con ayuda 1
Insegura con ayuda/ sin ayuda 1
Imposible 1

BAJO RIESGO con puntaje menor o igual a 2 puntos, se aplican las medidas estndares de prevencin
ALTO RIESGO puntaje mayor de 2 se aplican las medidas estndares y las especficas de prevencin


Organizacin de trabajo segn:
Problemas de Enfermera Necesidades
Actividades:
Rol del TENS
(Tcnicas Med.Quirurgico)













































































OBSERVACIONES