CEFALEA

Generalidades
Considerado como el sntoma ms comn de la gente
civilizada, esto quiere decir que todos hemos tenido al
menos un episodio de cefalea en nuestra vida, cualquiera que
sta sea.
Presente en una amplia gama de enfermedades, cerebrales y
no cerebrales. Esto signifca que no toda cefalea implica un
problema cerebral, puede estar sucediendo algo en cualquier
lugar del cuerpo.
Es un sntoma sub!etivo.
"otivo de consulta a diversos especialistas. #eneralmente los
pacientes acuden a diversas especialidades antes de llegar al
neur$logo.
Puede incapacitar al individuo en su desarrollo integral. E%iste
una gran cantidad de licencias mdicas e%tendidas por esta
causa, por tanto genera prdidas econ$micas por el
ausentismo laboral. &o puede incapacitar desde el punto de
vista laboral, psicol$gico, familiar y desde el punto de vista
de su relaci$n de pare!a.
&a anamnesis es una herramienta fundamental y m's
importante para llegar al diagn$stico. (ecordar que el
diagn$stico de la cefalea es un diagn$stico estrictamente
clnico y con la anamnesis que hagan van a sacar sobre el
)*+ del diagn$stico e incluso en algunos casos el ,**+ del
diagn$stico como por e!emplo en la migra-a, y todo el
aparata!e de e%'menes complementarios es solamente para
confrmar lo que estamos pensando o para descartar otra
situaci$n patol$gica.
Concepto
.e entiende por cefalea todo dolor locali/ado en la
e%tremidad cef'lica que involucra frente, b$veda craneana,
regi$n occipital y cervical alta.
Es un sntoma cerebral estrictamente sub!etivo. .i se tiene
que estudiar a un paciente con cefalea en urgencias,
independiente de la anamnesis y caractersticas que tenga,
corresponde etiquetarlo como sndrome cefal'lgico o cefalea
primaria o secundaria a estudiar y no se debe poner el
diagn$stico, a no ser que lo que el paciente tenga sea muy
obvio desde el punto de vista de la patologa que estamos
pensando, por e!emplo un paciente de edad media con una
cefalea brusca, intensa ,*0,*, que se comprometi$ de
conciencia y est' en coma, eso es una hemorragia cerebral
hasta que se demuestre lo contrario.
Es un sntoma de alarma que indica alguna afecci$n1 fsica,
org'nica o psquica. Esto quiere decir que la cefalea puede
estar en el conte%to de una cefalea funcional o de un
componente patol$gico org'nico estructural o psicol$gico. Es
un sntoma que puede ser benigno 2sobre el )*+3 o maligno.
&as org'nicas o secundarias constituyen el ,*4,5 +. El resto
son las cefaleas primarias o funcionales.
Epidemiologa
E%isten m's de 6** causas de cefalea.
El )5+ de la poblaci$n sufre un episodio de cefalea alguna
ve/ en su vida. #eneralmente de la adolescencia en
adelante. En los ni-os es m's raro, pero se e%iste y debe
estudiarse.
"'s frecuente en mu!eres que en los hombres. 7ay varias
teoras al respecto, como las hormonales 2la mayora de las
cefaleas son funcionales o primarias, como lo son las cefaleas
vasculares1 migra-a con y sin aura, cluster, hemicr'nea
paro%stica, entre otras y cefaleas tipo tensional1 epis$dica,
cr$nica8 y en la gran mayora se involucra un factor
estrognico3 y cerebrales propiamente tal 2en relaci$n al
sistema lmbico3.
7ay dos clasifcaciones de cefalea, la clasifcaci$n operativa o
funcional las separa en1 Primarias o funcionales 2son la
mayora, y de stas, la tipo tensional es la m's frecuente3 y
las .ecundarias u org'nicas representan el ,*4,5 +. &a
segunda clasifcaci$n es de la sociedad de cefaleas 2las
divide en ,9 tipos, cada uno con subclasifcaci$n3.
Mecanismos Patognicos segn Wolf
:ilataci$n arterial intra4e%tra craneal. &o que duele es la
dilataci$n, no la contracci$n arterial.
,
"ec'nico4compresivo. ;oda situaci$n que me genere un
componente que ocupe espacio o que comprima, por e!emplo
un tumor, un quiste, un granuloma, etc.
<n=amaci$n. Como un encefalitis, una meningitis
>cci$n e%trnseca e intrnseca de los PC de contingente
sensitivo 2?, <@, @3.
Contractura muscular craneal4cervical. 7ace un tiempo atr's
se pensaba que esto era el ,**+ de las causas de las
cefaleas tipo tensionales, pero hoy se sabe que adem's, de
presentar esto, tienen un componente cerebral, porque se
involucran ciertos nAcleos del tronco cerebral como el locus
ceruleus, el rafe medio, etc.
Compromiso de cualquiera de los tres primeros nervios
cervicales 2C,, CB, C63
.omati/aci$n o conversi$n. .on trminos psiqui'tricos, es
cuando la persona comien/a a tener sintomatologa que
originalmente no tena hoy en la maana me dola la guatita
y no fui al colegio, tena prueba, hoy tena prueba y no
estudi lo sufciente y me duele la cabeza desde ue
amaneci!.
.e han integrado1 cambios de la presi$n del &C(, es decir la hiper
o hipotensi$n endocraneana.
Semiologa de la Cefalea
.iempre que veamos una cefalea, por m's sencilla que pare/ca,
hay que seguir un protocolo que nos orientar' en el diagn$stico.
"bicaci!n
&ocali/ada1 fronto4orbitaria, parietal, occipital,
temporal ba!o. ;oda cefalea que se localice en la
regi$n frontal, bilateral, que se irradia a la regi$n
orbitaria puede ser por una no%a org'nica 2peor si es
unilateral3, por eso siempre recuerden que las
cefaleas frontales son traicioneras, no as las
occipitales, porque si tenemos una no%a org'nica en
la fosa posterior, afecta a tronco y a cerebelo que son
$rganos que dan una serie de sntomas, por eso una
lesi$n ah, presentar', aparte de la cefalea sntomas
como nistagmo, ata%ia, dismetra, distrofa, paresia,
trastorno de la motilidad, compromiso de conciencia,
etc. Cna cefalea frontal o frontorbitaria puede traducir
meningitis es necesario darle tiempo, por lo tanto
hospitali/ar.
7emicr'nea1 migra-a
7olocr'nea1 no siempre parten de esta forma, pueden
partir como hemicr'nea y luego evoluvionar a
holocr'nea.
#ipo 2orientar al paciente para que e%plique su dolor, tratar
de ser lo m's did'ctico posible, pues ellos algunas veces no
conocen estos conceptos3
Puls'til1 orienta a migra-a.
Dpresivo1 orienta a patologa tumoral u opresiva.
Pun/ante1 orienta a migra-a.
&ancinante 2quemante, irritante, ardor31 orienta a
algAn tipo de neuralgia.
Pesante/1 orienta a cefalea tensional.
$ntensidad 2dos formas1 cantidad de dolor8 escala anal$gica3
Escala anal$gica de , a ,*1 considerando que , es
nada, 5 es la mitad y ,* es insoportable.
>pro%imadamente de 5 hacia aba!o puede ser el inicio
de cualquier cosa, algo compresivo tumoral o algo
tensional8 de 5 a 9 orienta m's a algo tumoral o
tensional, siempre y cuando sea progresiva8 de E a ,*
debemos pensar en una cefalea vascular como una
migra-a siempre y cuando tenga adem's las otras
caractersticas, por e!emplo que sea progresiva, pero
si tenemos una cefalea entre E a ,* y en ,* minutos
el paciente est' en coma debemos pensar en algo
vascular pero de ruptura o isquemia. Cna cefalea
progresiva no debera tener periodos de remisi$n. &o
org'nico en trminos generales es progresivo y lo no
org'nico puede ser intenso pero =uctAa, por eso
tambin es pertinente preguntar en la anamnesis si el
dolor es todos los das, en qu momento del da, si
hay das que no duele, etc.
$rradiaci!n
$nicio
>guda brusco1 cefalea con inicio agudo, brusco,
repentino e intensa8 siempre es de mal pron$stico,
orienta a pensar en una hemorragia cerebral de tipo
parenquimatosa o bien subaracnoidea, disecci$n
arterial, embolia cerebral, trombosis de senos venosos
cerebrales.
B
Progresivo1 orienta a pensar en un proceso e%pansivo
2como por e!emplo un tumor, un absceso cerebral, un
granuloma3 o en un proceso infeccioso del neuroe!e
2meningitis, encefalitis3.
%recuencia
;odos los das1 difcil que sea migra-a, probablemente
es tipo tensional.
.emanal o mensual1 orienta a migra-a
:a por medio
Dcasional1 orienta a vascular.
&uraci!n
"inutos1 pensar migra-a
7oras1 pensar en migra-a si dura hasta F horas, si es
de mayor duraci$n, pensar en tensional.
:as1 pensar en tensional.
Gota1 .i tiene pausas 2por e!emplo si nos dice que le duele B
o 6 veces en el a-o3 nos orienta a favor de algo primario o
funcional y todo lo que no tiene pausa, que es progresivo y
que adem's se van agregando otros elementos es org'nico.
'ntomas asociados
Hono y fotofobia1 molestia a los ruidos y a la lu/, que
es a favor de la migra-a generalmente.
G'useas
?$mitos1 si es una cefalea intensa, aguda, puede estar
en el conte%to de una crisis de migra-a, como
tambin puede ser el comien/o de una hipertensi$n
endocraneana de evoluci$n aguda.
D!o ro!o
;innitus
(inorrea
Confusi$n1 se da generalmente en una cefalea de tipo
org'nica.
%actores precipitantes, agravantes y atenuantes(
&u/ intensa
Dlores
(uidos
;rastornos del sue-o
>limentos1 desencadenan crisis de migra-a los
siguientes1 completos 2por el componente de la
vienesa3, alimentos con nitratos, comida china
2glutamato de sodio3, queso 2tiramina3, vino tinto,
pl'tano, chocolate, tomate, ctricos. Para causar la
cefalea, estos alimentos utili/an una va neuroqumica
mediada por transmisores como la sustancia P y la
neuroquinina >.
Estrs
Cso de f'rmacos1 el uso y el abuso de ><GE. y
ergotamnicos 2tartrato de ergotamina, sus nombres
comerciales m's conocidos son migranol, migratan,
cefalmin, entre otros3 conlleva a cefaleas cr$nicas
diarias 2corresponde a una cefalea funcional, benigna3,
de rebote. &a ergotamina debe usarse por crisis y no
por horario, se toma un comprimido cuando comien/a
el dolor, se puede repetir un comprimido a las B horas,
sin pasarse de I en una semana. &a ergotamina
produce una vasoconstricci$n, actAa en la segunda
etapa de la migra-a, en la etapa vasodilatadora,
contrayendo el vaso y puede producir problemas
cardiacos o infartos cerebrales silentes. , gr de
paracetamol o de aspirina, por m's de 5 das a la
semana es un factor de alto riesgo para cefalea
cr$nica diaria.
"aniobras de valsalva1 defecaci$n, relaciones
se%uales, tos. ;enemos la obligaci$n de descartar una
malformaci$n arterio4venosa 2">?3 y un aneurisma
en el cerebro8 porque e%isten las cefaleas malignas y
benignas8 en las benignas no encontramos nada, en
cambio en las malignas podemos tener una ">?, un
aneurisma o un tumor.
Estructuras craneales sensiles al dolor
E!tracraneales "ntracraneales
Piel y celular subcut'neo >rterias de base de
cr'neo
.enos mastoideos .enos venosos
.enos paranasales, e!1 en
sinusitis
"eninges,
&eptomeniges.
Jrbitas 2sobretodo globos
oculares3
:ientes
"Asculos de cabe/a y cuello
6
>rterias y venas
superfciales
Periostio
En la e%tremidad cfalica se separan las estructuras en e%tra y
en intracraneanos.
(ecordar que los parnquimas no duelen, por lo tanto el cerebro
no duele, lo que s duele son los vasos de mediano a gran calibre
2los cuales tienen receptores 'lgicos3 y la leptomeninge. >s se
e%plica porqu en una disecci$n arterial el dolor es muy intenso
2dolor $rbito4frontal, agudo progresivo3.
&as arterias de la base del cr'neo son1 cerebral media, cerebral
anterior, cerebral posterior y comple!o vertebrobasilar. "ientras
la arteria es m's grande m's duele, porque tiene m's
receptores.
&os senos venosos corresponden a1 longitudinal superior e
inferior, petroso superior e inferior, rectos, transversos, los que
con=uyen en la protuberancia occipital e%terna 2llamada tambin
t$rtula3, en la llamada prensa de her$flo.
&as meninges son de 6 tipos y cubren encfalo y toda la mdula.
:uramadre, piamadre, aracnoides. :uramadre o paquimeninge,
piamadre y aracnoides 2piaaracnoides porque est'n !untas3 o
leptomeninges.
&a duramadre no duele porque es fbrosa y avascular. &a
piaaracnoides si duele, porque tiene receptores alfa. &a
piaracnoides tiene dos locali/aciones1 basal y cortical 2o de la
conve%idad3. &a que m's duele es la basal, porque presenta m's
receptores.
Cefaleas primarias
?asculares
"igra-a sin aura1 frecuente, es la comAn 2E*+ de las
migra-as comunes3.
"igra-a con aura1 frecuente, es la cl'sica 2B*+ de las
migra-as comunes3.
"igra-a Dftalmopl!ica1 par'lisis de un o!o.
"igra-a (etiniana1 ceguera de un o!o.
"igra-a 7emiple!ica1 par'lisis de un hemicuerpo.
Cefaleas en (acimo o Clusther.
Cefalea confusional.
Cefalea vertebrobasilar.
Cefalea hemicr'nea parao%stica nocturna.
;ipo ;ensional
Cefalea de tensi$n epis$dica.
Cefalea de tensi$n cr$nica.
Cefaleas secundarias
Cefalea asociada a traumatismo craneal
Cefalea postraum'tica aguda.
Cefalea postraum'tica cr$nica.
Cefalea asociada a trastornos vasculares
Enfermedad cerebrovascular isqumica aguda.
7ematoma intracraneal.
7emorragia subaracnoidea.
"alformaci$n vascular sin ruptura.
>rteritis.
:olor arterial carotdeo o vertebral.
;rombosis venosa.
7ipertensi$n arterial.
Cefalea asociada a otros trastornos vasculares.
Cefalea asociada a trastorno intracraneal de origen no vascular
>umento de la presi$n del lquido cefalorraqudeo.
:isminuci$n de la presi$n del lquido cefalorraqudeo.
<nfecci$n intracraneal.
.arcoidosis intracraneal y otras enfermedades
in=amatorias no infecciosas.
Cefalea relacionada con inyecciones intratecales.
Geoplasia intracraneal.
Cefalea asociada a otros trastornos intracraneales.
Cefalea asociada a la ingesta de determinadas substancias o a
su supresi$n
Cefalea inducida por el uso o e%posici$n aguda a cierta
substancia.
Cefalea inducida por el uso o e%posici$n cr$nica a ciertas
substancias.
Cefalea debida a la supresi$n de substancias 2uso agudo3.
Cefalea debida a la supresi$n de substancias 2uso
cr$nico3.
I
Cefalea asociada a infecci$n no cef'lica
<nfecci$n vrica.
<nfecci$n bacteriana.
Cefalea relacionada con otras infecciones.
Cefalea asociada a trastornos metab$licos
7ipo%ia.
7ipercapnia.
7ipo%ia e hipercapnia mi%tas.
7ipoglucemia.
:i'lisis.
Cefalea relacionada con otras anomalas metab$licas.
Cefalea o dolor facial asociados a alteraciones del cr'neo, cuello,
o!os, odos, nari/, senos, dientes, boca u otras estructuras
faciales o craneales
7ueso craneal.
Cuello.
D!os.
Ddos.
Gari/ y senos.
:ientes, mandbulas y estructuras vecinas.
Enfermedad de la articulaci$n temporomandibular.
Gota1 generalmente esto se refere a situaciones m's
locali/adas, como osteomastoiditis, amigdalitis, sinusitis,
disfunci$n de la >;", etc.
Geuralgias craneales, dolor de tronco nervioso y dolor por
desaferentaci$n
:olor persistente 2en contraste con el dolor de tipo tic3 de
origen en un nervio craneal.
Geuralgia del trigmino.
Geuralgia del glosofarngeo.
Geuralgia del nervio intermediario.
Geuralgia larngea superior.
Geuralgia occipital.
Causas de origen central de cefalea y dolor facial,
e%ceptuando el tic doloroso.
:olor facial que no cumple los criterios de los grupos ,, y
,B.
Cefalea no clasifcable
Gota1 recordar que la clasifcaci$n operativa, divide a las cefaleas
en primarias y secundarias, y es la que debemos mane!ar. El
resto es una clasifcaci$n comple!a de la sociedad de cefaleas.
Migra#a
:efnici$n
Enfermedad cerebral primaria, caracteri/ada por
episodios de cefalea recurrente y cr$nica, de intensidad
moderada a severa, generalmente hemicr'nea y puls'til,
que duran entre I y 9B horas, frecuentemente asociada a
v$mitos, fotofobia e irritabilidad y de carga gentica
importante.
Predominio en se%o femenino, dado por el factor
hormonal estrognico.
;endencia a disminuir sobre la quinta dcada vida.
#eneralidades
Padecido por el ,*+ de la poblaci$n.
En hombres se inicia entre los ,* y ,B a-os y en mu!eres
entre ,I y ,F a-os. .u inicio se da en la adolescencia
principalmente, pero puede ser hasta a los 65 a-os.
Entonces la etapa de inicio de la migra-a va de los ,5 a
los 65 a-os, aunque tambin puede haber en etapas
escolares o en el adulto mayor, pero son raras.
B a 6 veces m's frecuentes en el se%o femenino. &a
migra-a se relaciona con la susceptibilidad emocional,
involucra al circuito lmbico 2circuito de pape/1 amgdalas
hipocampo, forni%, giro del cngulo3.

;ipos
"igra-a con aura. Cl'sica.
"igra-a sin aura. ComAn.
Kase Geuroqumica
&a participaci$n de factores desencadenantes produce
una :isautonomia que afecta al sistema noradrenrgico.
&iberaci$n de Geuropectidos 2.ustancia P y Geuroquinina
>3 lo cual lleva a ?asodilatacion y aumento de
permeabilidad capilar. Por eso es que el dolor de la
migra-a es puls'til.
5
&iberaci$n de .erotonina, aumenta en pr$dromos y
disminuye en crisis. Esto indica que la liberaci$n de la
serotonina es al inicio del dolor.
Estos eventos ocurren paralelamente.
;eora del .istema ;rigemino4?ascular 2inicialmente eran dos
teoras separadas3
Es lo m's aceptado actualmente.
Consiste en el estmulo de una red fbras sensitivas
perivasculares de la arteria car$tida interna en el seno
cavernoso 2fosa media3 que se distribuyen por arteria
cerebral media 2por fuera3 y arteria cerebral anterior 2por
delante3 del mismo lado 2por esto la migra-a es
hemicr'nea3, igual al .istema ?ertebro4Kasilar y arteria
menngea media 2que son las otras vertientes de la parte
posterior3, este estmulo termina en tronco cerebral
2comple!o nuclear ? PC, nAcleo tracto solitario, nAcleo
motor dorsal del vago y sustancia gris periacueductal3.
;odo esto se encuentra en el mesencfalo y en el puente
2por esto se dice que el centro de la migra-a est' ah3.
;rasmite mensa!es dolorosos.
.e suma liberaci$n de pptidos y neurotransmisores lleva
a vasodilataci$n que produce in=amaci$n estril 2esto
permite que se eleve PC(, como por e!emplo en un infarto
cerebral, se llama estril porque no e%iste un mecanismo
e%terno que la provoque3.
>ura
Go confundir el aura migra-osa con el aura epilptica. En
epilepsia ya no se usa la palabra aura 2vientecillo
anunciador3.
:uraci$n de minutos 2,5 a I*3.
El aura migra-oso es el pr$dromo, lo que se antepone a la
crisis de migra-a.
Dcurre por1 hipere%itabilidad neuronal cortical 2en la
corte/a occipital3, que conlleva a una hipoperfusi$n
cortical, dicho de otra forma, a una oligoemia propagada.
&a oligoemia lleva a una vasoconstricci$n Capilar.
.ignifca que el aura est' dado por la fase
vasoconstrictora 2esta fase no duele, por lo tanto el aura
no duele3. El dolor propiamente tal aparece con la
vasodilataci$n. Entonces la migra-a tiene una primera
etapa que es la etapa primaria vasoconstrictora no
dolorosa y una segunda etapa que es dolorosa o
vasodilatadora.
.ntomas :efcitarios 2la gran mayora son visuales porqu
afecta la corte/a occipital31 escotoma centellante,
fosfenos 2luces3, lneas de fortifcaci$n 2patognom$nicas
en migra-a, son encruci!adas de lneas de colores que
van tomando cuerpo como bola de nieve de los monitos
animados, s!lo ue de colores.
Complicaciones
<nfarto Cerebral1 siempre en el conte%to de la crisis de
migra-a o sea yo tengo un dolor fuerte y luego empiezo
con dfcit neurol!gico, no me sirve una migraa de la
semana pasada y ahora un infarto. Es provocado por la
isquemia 2dada por la vasoconstricci$n de la primera
etapa3. Pueden ser infartos silentes.
.tatus "igra-oso1 cuando la migra-a dura m's de 9B
horas. #eneralmente se debe hospitali/ar a estos
pacientes.
Estudios Complementarios
Geuroimagen1 ;>C L ("G.
Estudio &C(1 por punci$n lumbar
Electrofsiol$gico1 EE#
Go aportan mayores datos, as que no se !ustifcan. (ecordar que
lo principal es sentarse a conversar con el paciente y reali/ar un
e%amen neurol$gico, el que debe ser normal, salvo cuando sean
migra-as raras como la oftalmopl!ica, hemipl!ica,
vertebrobasilar, etc.
;ratamiento
;ratamiento de las Crisis o tratamiento abortivo
><GE.1 primera lnea. <dealmente que sea parenteral
como el Metoprofeno 2profenid3, cloni%inato de lisina
2nefersil3, diclofenaco 2lertus3. En va oral, los que me!or
resultado han dado, han sido paracetamol, ibuprofeno,
aspirina, napro%eno, diclofenaco.
Ergotamnicos1 muy buenos, pero siempre , en la crisis,
repetir a las B horas y no m's d I a la semana. >ctAan por
vasoconstricci$n.
F
;riptanos1 parecido a ergotamina, son e%clusivamente
cerebrales. .umatriptan 2el m's conocido3, Garatriptan,
(i/atriptan, Eletriptan. .e toman de la misma forma que
la ergotamina. En Chile est'n disponibles el Garatriptan,
el (i/atriptan y el Eletriptan.
;ratamiento Profl'ctico
.e aplica en pacientes que presentan m's de 6 crisis por mes. .i
el paciente tiene una o dos crisis al a-o, se hace tratamiento
abortivo. Estos f'rmacos tienen una acci$n neuroqumica directa
en relaci$n con neuropptidos y neurotransmisores.
&a serotonina aumenta en el pr$dromo, pero en la crisis
disminuye.
Este tratamiento no debe ser menor a I a F meses, adem's se le
debe decir al paciente que no fume, que controle el estado
nervioso, que duerma bien, etc.
>ntihipertensivos1 Propanolol, >tenolol, ?erapamilo.
>ntidepresivos ;riciclicos1 >mitriptilina, <mipramina.
>ntagonistas canales del calcio1 Hlunari/ina, Cinari/ina.
>ntiepilepticos1 >c. ?alproico, CKN, HG;, Goveles.
>ntiserotoninergicos1 Pi/otifeno.
<nhibidores de la recaptaci$n de la serotonina 2<(..31
Hlu%etina, Paro%etina, .ertralina, otros.
;o%ina Kotulinica.
Cefaleas en racimos
&a cefalea en racimos, cluster, histamnica o de 7orton es una
migra-a asociada a una descarga disauton$mica o auton$mica
de una hemicara.
Epidemiologa
>fecta con mayor frecuencia a los hombres 2I,5 L F,91,3.
"u!eres representan entre el ,* al 6*+ del total.
Pocas veces hay antecedentes familiares.
Edad de inicio promedio los B),F a-os 2B9 a 6, a-os3.
Hactores desencadenantes
>lcohol1 El factor m's concluyente, pero en el perodo
activo.
Estrs.
7istamina1 comprobado desde ,)6), con inyecci$n
subcut'nea de *,6 a *,5 mg.
;rinitrina1 m's especfca que histamina, para
desencadenar crisis en dosis de , mg sublingual.
Criterios :iagn$sticos
>l menos 5 ataques que incluyan1
:olor de intensidad severa, unilateral, en locali/aci$n
orbitaria, supraorbitaria y0o temporal, con duraci$n de ,5
a ,E* minutos sin tratamiento.
>sociada a uno de los siguientes signos1
<nyecci$n con!untival
&agrimeo
Dbstrucci$n nasal
(inorrea
.udaci$n facial
"iosis
Ptosis palpebral
Edema palpebral
&a frecuencia de los ataques est' comprendida entre un
ataque cada dos das y ocho ataques por da.
:ebe verifcarse uno de los siguientes1
&a historia clnica, el e%amen general y neurol$gico
e%cluyan procesos org'nicos.
;ratamiento
;ratamiento de la crisis
D%geno inhalado por mascarilla 9 a ,* &0min durante ,5
minutos. "ecanismo desconocido, pero se supone que por
vasoconstricci$n.
><GE1 Oetoprofeno, :iclofenaco .odico, D%icanes,
Cloni%inato de &isina. E?.
;riptanes1 .umatriptan, Garatriptan, (i/atriptan,
Eletriptan.
Ergotaminas.
;ratamiento Profl'ctico
Para acortar perodos dolorosos y controlar frecuencia de
ataques.
.on casi los mismos f'rmacos que se utili/an para la "igra-a.
Carbonato de litio1 6** mg c0,B horas. "ecanismo desconocido.
Corticoides1 Prednisona *,5 L ,mg 0 Og.
Cefalea $rg%nica
9
;iempo de inicio
<ntroducci$n
.on todas aquellas cefaleas que tienen una causa
demostrable, e%iste una no%a estructural.
;ienen indicaci$n de estudio inmediato.
Corresponden al ,*4,5+ del total de las cefaleas.
Es importante tenerla en cuenta en todo paciente que
consulta por cefalea y que esta no ceda al tratamiento
habitual. .iempre preguntar al paciente si se siente igual,
me!or o peor.
Go respeta edad, ni se%o.
"ayora en locali/aci$n frontal y orbitaria. Cuando un
paciente tiene un dolor de cabe/a en la regi$n occipital y
no se acompa-a de ningAn sntoma es probable que sea
tensional, pero si ese dolor de cabe/a da sntomas de
tronco o cerebelo tenemos la obligaci$n de descartar una
no%a estructural porque aunque la cefalea tensional se
ubique ah no ataca a ningAn $rgano8 en cambio la otra,
independiente de lo que sea, da sntomas de la parte que
se est' afectando en ese momento 2focali/aci$n3. .i el
paciente refere cefalea intensa que no cede, en regi$n
frontoorbitaria y al agacharse siente que se le saldr'n los
o!os, es indicaci$n de estudio.
En la mayora e%iste focali/aci$n al e%amen neurol$gico
como aalteraci$n en pares craneales, va larga, equilibrio,
tono, nistagmo, re=e!os asimtricos, babinsMi, etc.
Evoluci$n1 Progresiva, independiente del comien/o.
<nicio1 agudo, subagudo, o cr$nico. Es dependiente de la
etiologa.
Gota1 En realidad todas parten de forma aguda, m's bien la
evoluci$n es aguda, subaguda o cr$nica.
Caractersticas Clnicas
Perfl temporal
<nicio brusco, ictal1 orientan a origen vascular1
7emorragia cerebral
Embolia cerebral
;rombosis de seno venoso central
"eningitis y encefalitis
<nicio lento y progresivo1 orienta a lesi$n que ocupa
espacio.
;umor, abscesos, granulomas, hidrocefalia.
&ocali/aci$n
"uy variable dependiendo de la no%a, la gran mayora
parten de locali/aci$n frontal.
;ipo de dolor
:epende de la causa de la cefalea.
Por e!emplo cuando es tumoral es sordo, opresivo,
continuo, que se mantiene todo el da.
Cuando es vascular 2EC?3 es muy intenso, que puede ser
pun/ante, puls'til, pero que es r'pidamente progresiva.
&a hemorraga subaracnodea da un dolor de intensidad
,*0,* e inicio brusco.
Gota1 El tipo de dolor depende de la causa, pero el dolor
generalmente es compresivo, y no pun/ante o puls'til, lo que si
puede hacer a veces es que se asocie un mecanismo de
pesante/ por eso se puede confundir con una cefalea tensional.
Hen$menos asociados
?$mito e%plosivo 2no es precedido de nauseas3.
Compromiso de Conciencia.
:fcit Hocal, ?isual, Equilibrio. Como hemiparesia,
trastorno de la sensibilidad, etc.
Crisis epilpticas.
Hiebre 2cuando e%iste neuroinfecci$n3.
Hactores precipitantes
E!ercicio y "aniobra de valsalva1
:efecaci$n, relaciones se%uales, tos. .iempre
preguntar, porque al paciente le da vergPen/a
referirse a estos detalles.
Proceso e%pansivo.
>ntecedentes
;EC.
Geuroinfecciones1 "eningitis Kacteriana, >bsceso.
.iflis, ;KC, .<:>. > todo paciente con .<:> que tenga una
cefalea importante debemos estudiarlo, ya que hay que
tener mucho cuidado porque al estar
inmunocomprometidos en ellos se produce una situaci$n
muy interesante que es una disociaci$n clnico4
imagenol$gica, que se refere a que clnicamente
podemos tener mucho pero imagenol$gicamente muy
poco o viceversa8 entonces es importante estudiarlos
porque pueden tener desde una meningitis por el propio
virus hasta una por criptococos, una to%oplasmosis o un
linfoma primario.
E
>gudo brusco &ento progresivo
&esi$n e%pansiva ?ascular
7emorragia
cerebral
Embolia cerebral
;rombosis del
seno venoso
cerebral
"eningitis aguda
;umor
.ospecha
Cefalea aguda intensa, sin antecedentes previos.
Portador de cefalea y cambio repentino de patr$n.
Cefaleas que no respetan el sue-o.
Empeoramientoo con maniobras de ?alsalva.
?$mitos.
Hiebre, compromiso del estado general.
Go ceden a ><GE.
Cambios emocionales y conductuales.
Crisis Epilpticas. .iempre orientan a estudio.
.<:> y cefalea. ;odo paciente con .<:> que presente
cefalea, requiere neuroimagen.
Cefalea org'nica de inicio agudo
Cefalea org'nica de inicio subagudo
)
QCu'les son las causas de cefalea org'nica vasculares que
siempre hay que tener presenteR
7emorragia cerebral.
7emorragia .ubaracnodea.
<nfarto Cerebral Embolico.
;rombosis ?enosa Cerebral.
:isecciones arteriales.
Cefalea asociada a enfermedades cererales agudas
7emorragia Cerebral
Cefalea aguda brusca e intensa.
Compromiso de conciencia.
?$mitos.
:fcit focal, principalmente motor. Puede tener
hemiparesia, debilidad, etc.
Crisis Epilpticas.
.ignos menngeos al e%amen. Esto ocurre cuando una
hemorragia se ha vertido al sistema ventricular o
subaracnoideo.
7emorragia .ubaracnoidea
"'s frecuente en adultos.
<nicio sAbito locali/ada.
<ntensidad )4,*0,*.
.e describe como la peor cefalea de su vida.
Puede asociarse a v$mitos, compromiso de conciencia,
signos focales y signos menngeos.
&as caractersticas de la cefalea por hemorragia en general son1
Krusca
<ntensa de partida, parte de <ntensidad E4)0,*
Progresiva
.ignos y sntomas neurol$gicos
&ocali/aci$n.
Hocal1 debe pensarse en una disecci$n arterial
7olocr'nea1 debe pensarse en una hemorragia
parenquimatosa.
Cefalea Asociada a &EC
Horma parte de un .ndrome Post4;EC.
.e asocia a insomnio, irritabilidad, nerviosismo, n'useas,
vrtigos. Esto es variable, no siempre es tan cierto.
Cuadro de duraci$n variable, puede prolongarse de meses
a a-os.
:iagn$stico diferencial1 7.: cr$nico 2intensidad
progresiva, compromiso de conciencia y0o focalidad
neurol$gica.
:escarte por ;>C de cerebro.
Cn paciente que ha sufrido un ;EC siempre le echar' la
culpa de cualquier problema cerebral que tenga, pero
deben tener claro que siempre que quieran echarle la
culpa a algo cerebral como consecuencia de un
traumatismo craneal tiene que cumplir ciertas
caractersticas1
,*
Sue el ;EC haya sido grave
Sue haya producido de alguna forma fractura
craneal, hundimiento, contusi$n hemorr'gica en la
corte/a o laceraci$n menngea. Esto se ve en el
esc'ner
Sue el paciente haya evolucionado con un
compromiso de conciencia importante o incluso
con estado de coma.
Sue el paciente posterior al traumatismo haya
sufrido crisis epilpticas dentro de su inconsciencia
Sue dentro del e%amen el paciente haya tenido
algAn dfcit motor, como una hemiple!ia o una
hemiparesia.
Gota1 todos esos elementos nos hacen pensar que a
futuro puede tener algo, pero no deben echarle la
culpa a cualquier ;EC porque si.
Cefalea Asociadas a Enfermedades "nfecciosas Agudas del
S'C
&o m's frecuente son las meningitis agudas.
Cuadro clnico agudo r'pidamente progresivo cuando es
una encefalitis.
"eningitis Kacteriana1 comien/o progresivo, con
compromiso del estado general, febre y casi siempre la
cefalea es frontal, con signos menngeos y compromiso
sensorial.
Cefalea dentro de un conte%to de .ndrome de
7ipertensi$n Endocraneana.
:iagn$stico1 Estudio de &C(, previo ;>C Cerebral.
Cefalea Asociada a Proceso E!pansi(o Cereral
#eneralidades
Cefalea subaguda, progresiva. Gunca es brusca, sino que
es lenta, progresiva y gradual.
&ocali/aci$n bifrontal u occipital.
;ipo opresiva 4 pesante/. >l comien/o se puede parecer
mucho a una cefalea tensional
>umenta con maniobra de ?alsalva.
Go respeta el sue-o.
Puede tener trastorno del equilibrio, crisis epilpticas y
dfcit neurol$gico, sobretodo motor.
Papiledema al Hondo de D!o.
En el e%amen fsico
Hiebre
.ignos menngeos
Cualquier signo neurol$gico focal
Compromiso de Conciencia
Edema de Papila al Hondo de D!o
.ignos de alarma
<nicio sAbito o durante e!ercicio
Cambio de car'cter o progresi$n
Cualquier edad
Primera o peor cefalea de su vida
Empeora ba!o la observaci$n
.ntomas asociados 2>lt. Conciencia, ?rtigo, >lt. ?isuales3
E%amen neurol$gico anormal 2edema de papila, signos
menngeos, focalidad3
.ignos vitales anormales 2febre3
Condici$n mdica como c'ncer o .<:>
Crisis epilpticas
E%'menes Complementarios
7emograma
;>C
Cambio de car'cter
<nicio brusco
Progresiva
Edad tarda o preco/
.ignologa neurol$gica
;eraputico
(G"
.ospecha de trombosis seno venoso
"eningitis cr$nicas
?asculitis u otra enfermedad in=amatoria
Estudio de &C(1 ante sospecha de neuroinfecci$n, y
siempre con ;>C en mano.
Criterios para derivar
Paciente solicite un especialista
,,
Paciente con inadecuado nivel de confort en diagn$stico y
tratamiento
:iagn$stico inicial dudoso
Paciente no responde a tratamiento
&a condici$n del paciente es invalidante, continAa o es
progresiva
7abituaci$n o rebote
Cefalea cr$nica diaria intratable
Cefalea tensional
#eneralidades
Cefalea primaria m's frecuente. D sea es m's frecuente
que la migra-a.
"ayor en mu!eres que en hombres.
>dolescentes y adultos !$venes.
7abitualmente ambiente psicol$gico 2emocional3
alterado en portadores 2de pare!a, de dinero, de traba!o8
algunas personas se afectan m's que otras3.
Go interrumpen las actividades diarias. Esto las
diferencia de las migra-as y es importante hacer esa
pregunta en la anamnesis. El migra-oso de!a de hacer
sus actividades.
Gota1 para la producci$n de cefaleas, debe haber una
predisposici$n gentica y un umbral cefal'lgico ba!o en el
tronco cerebral. Para epilepsia es casi lo mismo, se requiere
del factor gentico y de un umbral convulsivo ba!o.
Criterios de diagn$stico de la cefalea de tensi$n
>l menos ,* episodios de cefalea 2algunos dicen 93, que duren
entre 6* minutos y 9 das y que tengan al menos B de las
siguientes caractersticas1
Calidad1 opresiva o pesante/ 2sensaci$n de saco de
arena3, no puls'til.
<ntensidad leve o moderada 25 a 9 en escala an'loga3.
&ocali/aci$n bilateral, cervico4occipital )se me va a los
hombros3. Es la caracterstica de la cefalea tensional
Go se agrava con esfuer/os fsicos, cosa que no ocurre en
cefaleas org'nicas 2por e!emplo por un tumor3, las cuales
tambin se agravan con valsalva.
Go se acompa-a de n'useas ni v$mitos.
>usencia de fonofobia y fotofobia.
Cefalea de tensi$n epis$dica1 GAmero de episodios T ,5
das0mes 2T ,E* das 0a-o3.
Cefalea de tensi$n cr$nica1 GAmero de episodios U ,5 das0mes
durante F meses 2U ,E* das0a-o3.
Caractersticas Clnicas
:olor
)) + leve a moderado
Go interfere con las actividades habituales
Go empeora con el e!ercicio
(espeta el sue-o 2a pesar de aparecer en
cualquier momento del da y ser capa/ de durar
todo el da3, se duerme con cefalea y se despierta
,B
sin cefalea. &a cefalea org'nica no respeta el
sue-o, el paciente suele despertarse en la
madrugada por el dolor, se duerme con cefalea y
se despierta con cefalea.
.ntomas asociados
>stenia
<rritabilidad
;rastorno del 'nimo.
Patr$n de presentaci$n
Cualquier momento del da
Progresi$n diaria
Gota1 .e han confundido cefaleas tensionales con tumores
cerebrales, meningitis tuberculosa, cistesarcosis. En estas
patologas, hay sintomatologa agregada, hay focali/aci$n
neurol$gica como un nervio craneal o una va larga 2motora,
sensitiva, cerebelosa o vestibular3 comprometido8 edema de
papila al fondo de o!o y e%amen neurol$gico anormal. &a cefalea
org'nica es una cefalea diaria, continua, que respeta el sue-o,
sin nauseas ni v$mitos, sin foto o fonofobia, generalmente en el
se%o femenino y es bien llevada en pacientes que se
acostumbran a vivir con ella. Estos pacientes tienen e%amen
neurol$gico normal.
(ecordar que el diagn$stico es ,**+ clnico.
;ratamiento
><GE.
>ntidepresivos triciclicos, <(..
>ntiepilepticos.
(ela!antes musculares.
Psicoterapia.
;erapias alternativas
Gota1 todo tratamiento profl'ctico no debe ser menor a I meses,
aunque el paciente se sienta bien.
,6