Pemphigus vegetans involving nonfold areas Introduccio n El pe ngo vegetante es una variedad poco frecuente del pe ngo vulgar que puede aparecer con 2 tipos de formas clnicas: tipo Neumann y tipo Hallopeau. Cl nicamente se presenta en forma de lesiones ampollares que evolucionan a placas erosivas sobre las cuales aparecen lesiones vegetantes que forman grandes placas localizadas preferentemente en los pliegues, la cara y el cuero cabelludo 1 . Caso clnico Presentamos una paciente femenina de 88 an os que consulto por presentar lesiones en los pliegues inguinales y submamarios de 5 meses de evolucio n y lesiones en el muslo derecho de un mes de evolucio n. Las lesiones del muslo coincid an en su aparicio n con un episodio de trombosis venosa profunda de la extremidad inferior derecha tratada con anticoagulantes orales y vendaje compresivo de dicha extremidad en el mes previo. En la exploracio n se apreciaban placas erosivas con pu stulas sate lites en las exuras subma- marias e inguinales (g. 1) y 2 placas vegetantes exudativas de 15 y 5 cm de dia metro localizadas en la cara anterior del muslo derecho (g. 2) y otra placa de 7 cm de dia metro en la cara lateral de la rodilla derecha. No se objetivaron lesiones en el resto de los pliegues ni en las mucosas. Se realizo un cultivo de las lesiones y un estudio anal tico completo, incluyendo un estudio de autoinmunidad que no mostro hallazgos signicativos. En el estudio histolo gico se objetivo acantosis y papilomatosis, as como acanto lisis intraepide rmica suprabasal con inltrado de eosino los formando microabscesos intraepide rmicos (g. 3). La inmu- nouorescencia directa revelo depo sitos de IgG y C3 intrae- pide rmicos. p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 2 ; x x ( x x ) : x x x x x x Figura 1 Lesiones erosivas con pu stulas sate lites en los pliegues inguinales. Figura 2 Placas vegetantes en la cara anterior del muslo derecho de 5 y 15 cm. PIEL-599; No. of Pages 3 Co mo citar este artculo: de la Fuente Meira S, et al. Pe ngo vegetante con afectacio n extraexural. Piel (Barc). 2012. http://dx.doi.org/10.1016/ j.piel.2012.10.014 PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel Con todo ello, se llego al diagno stico de pe ngo vegetante de tipo Neumann y se inicio un tratamiento con prednisona oral en pauta descendente con buena respuesta al cabo de 4 semanas, mantenie ndose en remisio n hasta el momento actual. Comentario El pe ngo vegetante es una enfermedad ampollar autoinmune considerada como una variedad poco frecuente del pe ngo vulgar (5-10% de los casos de pe ngo vulgar). La forma comu n de presentacio n es en forma de placas vegetantes que afectan a a reas intertriginosas, pudiendo existir hasta en un 60-80% de los casos afectacio n de la mucosa 2 . Presentamos un caso de pe ngo vegetante que, adema s de presentar lesiones en los pliegues, presentaba lesiones extraexurales, siendo esta una forma at pica de presentacio n 3 . En la literatura se han descrito casos de placas vegetantes en localizaciones at picas afec- tando exclusivamente a las extremidades inferiores 4 o el cuero cabelludo 5 y han sido descritas formas atpicas de presen- tacio n en forma de acrodermatitis supurativa 6 . Sobre la etiopatogenia de esta enfermedad no existe un acuerdo una nime acerca de la causa de predileccio n de las lesiones vegetantes por las a reas intertriginosas. Existen estudios que asocian el componente friccional que se produce en las exuras como posible factor etiopatoge nico, aunque este hecho es controvertido ya que esta teor a no explicar a la aparicio n de las lesiones en a reas extraexurales 3 . Se han descrito a su vez como posibles agentes etiopatoge nicos algunos fa rmacos 7 , neoplasias 8 o el consumo de hero na 9 . En el caso que presentamos el antecedente de vendaje compre- sivo de la extremidad donde aparecieron las lesiones extraexurales podr a justicar un mecanismo friccional que hubiese contribuido como factor etiopatoge nico de dichas lesiones. Para realizar el diagno stico de pe ngo vegetante es imprescindible la realizacio n de una biopsia cuta nea aso- ciando un estudio de inmunouorescencia directa ya que este dato es el u nico hallazgo diferencial respecto a la piodermatitis vegetante, una de las enfermedades que debe ser siempre considerada ante lesiones en los pliegues o en las mucosas en la que el estudio de inmunouorescencia es negativo 10 . Los corticoesterioides siste micos constituyen el trata- miento de primera eleccio n de esta enfermedad. Sin embargo, no siempre inducen la remisio n completa de la enfermedad y es necesario incluir otros fa rmacos inmunosupresores 1 . Presentamos un caso de presentacio n clnica at pica de pe ngo vegetante con afectacio n fuera de los pliegues, probablemente inducido por un componente friccional, y queremos destacar la necesidad de incluir esta enfermedad en el diagno stico diferencial de las lesiones vegentates pese a cual sea su localizacio n, incidiendo en la importancia de la realizacio n de estudios de inmunouorescencia para diferen- ciarlo de otras enfermedades, especialmente la piodermitis- pioestomatitis vegetante. Conicto de intereses Los autores declaran que no existen conictos de intereses. b i b l i o g r a f i a 1. Sa nchez-Pe rez J, Garca-Dez A. Pe ngo. Actas Dermosiliogr. 2005;96:32956. 2. Corredera C, Ara M, Fuentelsaz V, Lorda M, Conejero R, Morales Moya AL, et al. Vegetating mucocutaneous plaques. J Am Acad Dermatol. 2012;66:1278. 3. Zaraa I, Sellami A, Bouguerra C, Sellami MK, Chelly I, Zitouna M, et al. Pemphigus vegetans: a clinical, histological, immunopathological and prognostic study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25: 11607. 4. Ma DL, Fang K. Hallopeau type of pemphigus vegetans conned to the right foot: case report. Chin Med J (Engl). 2009;122:58890. 5. Danopoulou I, Stavropoulos P, Stratigos A, Chatziolou E, Chiou A, Georgala S, et al. Pemphigus vegetans conned to the scalp. Int J Dermatol. 2006;45:10089. 6. De Almeida Jr HL, Neugebauer MG, Guarenti IM, Aoki V. Pemphigus vegetans associated with verrucous lesions: expanding a phenotype. Clinics. 2006;6: 27982. 7. Bastiaens MT, Zwan NV, Verschueren GL, Stoof TJ, Nieboer C. Three cases of pemphigus vegetans: induction by enalapril: association with internal malignancy. Int J Dermatol. 1994;33:16871. 8. Koga C, Izu K, Kabashima K, Tokura Y. Pemphigus vegetans associated with gastric cancer. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21:12889. 9. Downie JB, Dicostanzo DP, Cohen SR. Pemphigus vegetans- Neumann variant associated with intranasal heroin abuse. J Am Acad Dermatol. 1998;39:8725. Figura 3 Epitelio con acantosis, papilomatosis, acanto lisis intraepide rmica y microabsceso de eosino filos intraepide rmicos (hematoxilina-eosina T 200). p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 2 ; x x( x x ) : x x x x x x 2 PIEL-599; No. of Pages 3 Co mo citar este artculo: de la Fuente Meira S, et al. Pe ngo vegetante con afectacio n extraexural. Piel (Barc). 2012. http://dx.doi.org/10.1016/ j.piel.2012.10.014 10. Mehravaran M, Keme ny L, Husz S, Korom I, Kiss M, Dobozy A. Pyodermatitis-pyostomatis vegetans. Br J Dermatol. 1997;137:2669. Sonia de la Fuente Meira*, Mar a Antonia Concello n Don ate, Goretti Lacruz Aus n y Mara Pilar Grasa Jorda n Servicio de Dermatolog a, Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espan a * Autor para correspondencia. Correo electro nico: delafuente.sonia@gmail.com (S. de la Fuente Meira). 0213-9251/$ see front matter # 2012 Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.10.014 p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 2 ; x x ( xx ) : x x x x x x 3 PIEL-599; No. of Pages 3 Co mo citar este artculo: de la Fuente Meira S, et al. Pe ngo vegetante con afectacio n extraexural. Piel (Barc). 2012. http://dx.doi.org/10.1016/ j.piel.2012.10.014