PRO - SELF

PROTOCOLO SELF DE AVALIAO E

ACOMPANHAMENTO DO DESENVOLVIMENTO

DADOS DE IDENTIFICAO
NOME: ______________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ___/___/___
DATA DAS APLICAES:
APLICAO INICIAL
SEGUNDA APLICAO
TERCEIRA APLICAO
QUARTA APLICAO
NOME DO(S) APLICADOR (ES):
APLICAO INICIAL
SEGUNDA APLICAO
TERCEIRA APLICAO
QUARTA APLICAO

A HBITOS DE VIDA DIRIA

I CONTROLE ESFINCTERIANO
1

1 Apresenta controle esfincteriano diurno?

2 Apresenta controle esfincteriano noturno?
3 Pede para ir ao banheiro?
4 Realiza todo o processo sozinho?
Observaes:__________________________________________________
_______________________________________________
II BANHO
1 2
3
4
1 Aceita tomar banho sozinho?
2 Demonstra satisfao no banho?
3 Aceita lavar o cabelo?
4 Realiza todo o processo sozinho?
Observaes:__________________________________________________
_______________________________________________
III ALIMENTAO
1 2
3
4
1 Aceita alimentos variados?
2 Serve-se sozinho?
3 Come sozinho?
4 Mastiga adequadamente?
5 organizado no horrio da alimentao?
6 Mantm-se sentado durante a refeio?
Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
IV ESCOVAO DE DENTES
1 2
3
4
1 Demonstra satisfao em escovar os dentes?
2 Colabora na higiene bucal?
3 Realiza a escovao sozinho adequadamente?
Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
B - AFETIVIDADE
I MOTIVAO
1

1 Realiza atividades novas?

2 Atende s solicitaes prontamente?
3 Mostra-se interessado no ambiente, materiais,
atividades?
4 Demonstra prazer ao brincar / trabalhar?
5 Aprecia a companhia de crianas /pessoas?
6 Demonstra motivao se elogiado?
2

Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
II AUTO CONTROLE
1 2
3
4
1 Consegue lidar com frustraes?
2 Sabe demonstrar adequadamente quando deseja
algo?
3 Quando no quer continuar uma atividade sabe
manifestar-se adequadamente?
4 Apresenta comportamento de birra?
5 Apresenta auto-agresso?
6 Apresenta hetero-agresso?
7 Apresenta choro sem motivo aparente?
Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
III MANIFESTAO DE AFETO
1
2
3
1 Aceita carinho dos familiares?
2 Aceita carinho de outras pessoas?
3 Manifesta carinho?
4 Quando manifesta carinho, este adequado?

Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
IV RESPOSTAS EMOCIONAIS
1 2
3
4
1 Demonstra reaes emocionais de acordo com a
situao?
2 Apresenta comportamento adaptativo em relao a
mudanas?
3 Demonstra noo de perigo em situaes de perigo
real?
4 Apresenta reaes de medo irracional?
5 Apresenta estereotipias?
Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
C COMPORTAMENTO SOCIAL
1

1 Seu comportamento mesa adequado?

2 Mantm contato visual?
3 Comporta-se adequadamente em situaes sociais?
4 Aproxima-se das pessoas estranhas
adequadamente?
5 Participa de atividades em pequenos grupos?
6 Consegue andar sozinho nas proximidades de casa?
3

7 Sabe compartilhar objetos / brinquedos?

Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
D COMUNICAO
1

1 Compreende expresses faciais?

2 Compreende gestos sociais?
3 Compreende ordens simples?
4 Realiza gestos com inteno comunicativa?
5 - Utiliza Comunicao Alternativa?
6- Compreende mudanas entonativas?
7 Responde com o olhar ao seu nome?
8 Emite sons?
9 Fala seu nome?
10 Fala palavras significativas?
11 Comunica-se verbalmente com inteno?
12 Apresenta ecolalia?
13 Usa pronomes?
14 Apresenta inverso pronominal?
15 Apresenta dificuldades na fala?
Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
E MOTOR E PSICOMOTOR
I DESENVOLVIMENTO MOTOR
1

1 Sustenta o pescoo?
2 Senta sem apoio?
3 Se arrasta?
4 Engatinha?
5 Anda sem apoio?
6 Sobe escadas com apoio?
7 - Sobe escadas sem apoio?
8 Sobe escadas alternando os ps?
9 Apresenta rigidez muscular?
10 Apresenta hipotonia?
Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
II ASPECTOS PSICOMOTORES
1 2
3
4
1 Coordena os movimentos dos braos?
2 Faz movimento de preenso?
3 Faz movimento de pina?

4 Demonstra controle muscular para segurar / largar

objetos?
5 Segue objetos com os olhos?
6 Apresenta equilbrio esttico?
7 Apresenta equilbrio dinmico?
8 Realiza movimentos finos com as mos?
9 Desenha traos retos?
10 Copia traos / desenhos simples?
11 Desenha intencionalmente?
12 Chuta bola com direo?
13 Faz movimento de rosquear?
14 Rasga papel?
15 Recorta com tesoura?
16 Identifica as partes do corpo?
17 Apresenta dominncia lateral?
Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
F COGNIO
I ATENO E CONCENTRAO
1

1 Mantm-se sentado durante atividades dirigidas?

2 Mantmse atento ao ouvir uma ordem?
3 Mantmse atento ao ouvir uma histria?
4 Concentra-se ao realizar atividades?
5 Muda de atividade rapidamente?
6 Completa a atividade iniciada?
Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
II PERCEPES
1

1 Percebe diferena entre sons?

2 Discrimina cores, pareando objetos da mesma cor?
3 Apresenta percepo do espao?
4 Acompanha visualmente o movimento?
5 Orienta-se pelo som?
Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
III MEMRIA
1

1 Reconhece fotos de pessoas conhecidas?

2 Repete dois e trs dgitos?
3 Repete msicas ouvidas?
4 Segue uma ordem verbal de duas seqncias?
5

5 Encontra um objeto guardado horas antes?

Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
IV IMITAO
1

1 Apresenta comportamento imitativo?

2 Imita movimentos e gestos simples?
3 Imita sons?
Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
V ASSOCIAES, PLANEJAMENTO E JULGAMENTO
1

1 Realiza pareamento de objetos?

2 Associa objetos semelhantes?
3 Estabelece categorias de objetos?
4 Associa palavras escritas com os respectivos
objetos?
5 Associa nmeros a quantidades?
6 Realiza atividades de seqncia lgica?
7 Organiza seu espao de atividade / brincadeira
adequadamente?
8 Percebe diferenas e semelhanas em desenhos?
9 Percebe absurdos em figuras?
10 - Brinca de faz de conta ( fazer de conta que est
falando ao telefone, cuidando de bonecas)?
Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
VI USO DO OBJETO
1

1 Utiliza os objetos de acordo com sua funo?

2 Manipula objetos adequadamente?
Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
VII CONCEITOS BSICOS E ACADMICOS
1

1 Identifica cores?
2 Nomeia cores?
3 Identifica figuras geomtricas?
4 Nomeia figuras geomtricas?
5 Possui noes de tamanho?
6 Identifica nmeros?
6

7 Conta de 0 a 10?
8 Sabe contar com seqncia decimal?
9 Representa os nmeros de acordo com a quantidade?
10 Possui noes de espao?
11 Possui noes de tempo?
12 Identifica seu nome?
13 Escreve seu nome espontaneamente?
14 Realiza leitura incidental?
15 Realiza leitura de palavras simples?
16 Realiza leitura com compreenso?
17 Escreve palavras simples espontaneamente?
18 Realiza operaes simples de adio?
19 Realiza operaes simples de subtrao?
20 Monta quebra-cabeas de 5 peas sozinho?
21 Monta quebra-cabeas de 25 peas sozinho?
Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________
G HABILIDADES E INTERESSES
1

1 Gosta de msica?
2 Apresenta ritmo?
3 Canta espontaneamente?
4 Gosta de atividades manuais?
5 Gosta de atividades fsicas?
6 Participa de jogos com regras?
Observaes:____________________________________________________
_____________________________________________

TABELA DE PONTUAO PROTOCOLO SELF

A HBITOS DE VIDA DIRIA
Primeira
aplicao
I.
II.
III.
IV.

Segunda
aplicao

Terceira
aplicao

Quarta
aplicao

Controle Esfincteriano.
Banho.
Alimentao.
Escovao de Dentes.
Soma Total dos Pontos

B - AFETIVIDADE
Primeira Segunda Terceira Quarta
aplicao aplicao aplicao aplicao
I.
II.
III.
IV.

Motivao.
Auto Controle.
Manifestao de Afeto.
Respostas Emocionais
Soma Total dos Pontos

C COMPORTAMENTO SOCIAL
I.

Primeira
aplicao

Segunda Terceira
Quarta
aplicao aplicao aplicao

Primeira
aplicao

Segunda Terceira
Quarta
aplicao aplicao aplicao

Primeira
aplicao

Segunda Terceira
Quarta
aplicao aplicao aplicao

Primeira
aplicao

Segunda Terceira
Quarta
aplicao aplicao aplicao

Primeira
aplicao

Segunda Terceira
Quarta
aplicao aplicao aplicao

Comportamento Social

D COMUNICAO
I.

Comunicao

E MOTOR E PSICOMOTOR
I.
II.

Desenvolvimento Motor.
Aspectos Psicomotores.
Soma Total dos Pontos

F COGNIO
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

Ateno e Concentrao.
Percepes.
Memria.
Imitao.
Associaes,
Planejamentos
Julgamento.
Uso do Objeto.
Conceitos Bsicos e Acadmicos.
Soma Total dos Pontos

G HABILIDADES E INTERESSES
I.

Habilidades e Interesses.