LECCIONES DE MEDICINA CRITICA

Autores: Diego Mc Loughlin, Eduardo

Malvino y Sergio Muryn

Actualizado: Marzo de 2001

CRISIS HIPERTENSIVAS


1. Qu situaciones diferentes se plantean en las crisis hipertensivas?

En la actualidad, debido al mejor control y tratamiento de la hipertensin
arterial, las crisis hipertensivas disminuyeron como motivo de admisin a las
unidades de terapia intensiva.
Si bien se trata de una enfermedad frecuente en la poblacin general, se
observa mayor prevalencia en sectores de menores recursos, donde coexiste
insuficiente control sanitario y mayor incumplimiento teraputico.
Considerando que persiste algn grado de confusin con relacin a la
identificacin de los distintos cuadros clnicos de presentacin de esta
enfermedad, se requiere identificar correctamente cada uno de ellos para evitar,
no slo la ausencia de respuesta teraputica sino, adems, eliminar el riesgo de
provocar efectos deletreos sobre los rganos blanco.

Podrn observarse distintas situaciones:

Hipertensin arterial crnica severa asintomtica
Crisis hipertensiva:
- Urgencias hipertensivas:
- Emergencias hipertensivas:

Hipertensin arterial crnica severa asintomtica:
Elevacin persistente de la presin arterial con cifras diastlicas superiores a 120-
130 mm de Hg en un paciente asintomtico. Este concurre a la consulta para su
control o por un motivo independiente de la presin arterial.
Esta circunstancia clnica es la ms frecuente y no debe interpretarse como
emergencia hipertensiva por carecer de riesgo inminente y repercusin sobre
rganos blanco.
Los pacientes con hipertensin arterial crnica tienen alterada la curva de
autorregulacin cerebral y renal, con desviacin de la misma hacia la derecha.
El brusco descenso de la presin arterial inducido por la medicacin podra
precipitar fenmenos isqumicos.
Para evitarlo debe adecuarse la medicacin por va oral sin intenciones de
alcanzar niveles normales de presin arterial y se debe asegurar el seguimiento
clnico en forma ambulatoria.



2. Qu es una crisis hipertensiva?

Se denomina as a una elevacin brusca y aguda de la presin arterial con cifras
diastlicas superiores a 120-130 mm de Hg (lmite fijado en forma arbitraria).
Usualmente ste es el motivo por el cual el paciente concurre a la consulta.

Las causas de las crisis hipertensivas son:

Aumento brusco de la presin arterial en pacientes con hipertensin crnica
(situacin ms frecuente).
Efecto rebote por supresin de drogas antihipertensivas (por ej.
Betabloqueantes)
Preeclampsia o Eclampsia
Ingesta de drogas.
Injuria cerebral
Hipertensin renovascular
Glomrulonefritis aguda u otra nefropata
Esclerodermia u otras colagenopatas.
Feocromocitoma
Ingesta de tiramina asociada con uso de IMAO.
Tumor secretor de renina
Vasculitis
Hiperactividad autonmica en pacientes con sndrome de Guillain-Barr o
injuria medular.

El sustrato fisiopatolgico es el aumento de la resistencia vascular perifrica
mediado a travs de angiotensina II, arginina vasopresina y noradrenalina.
Cuando la elevacin es sostenida determina un crculo vicioso con injuria
endotelial, agregacin plaquetaria, necrosis fibrinoide y adicional liberacin de
mediadores que causan mayor vasoconstriccin.

De acuerdo a la repercusin del cuadro se clasifican en:
Urgencias hipertensivas
Emergencias hipertensivas

Utilizaremos una clasificacin clsica pero luego veremos que determinadas
situaciones son emergencias mdicas asociadas a hipertensin arterial


3. Qu es una urgencia hipertensiva?

Es una crisis hipertensiva sin evidencias de lesin aguda ni de progresin de una
afeccin crnica de los rganos blanco. No hay riesgo inminente de muerte y
requiere la reduccin de la presin arterial en el lapso de horas, usualmente con el
uso de medicacin oral.

Pueden considerarse as:
Hipertensin acelerada-maligna
Hipertensin por rebote (supresin de clonidina, betabloqueantes, etc.)
Anemia hemoltica microangioptica
Nefroesclerosis maligna
Hipertensin arterial asociada a quemaduras severas
Ciruga:
- Hipertensin severa en pacientes que requieren ciruga inmediata
- Hipertensin en el postoperatorio
- Hipertensin severa luego de trasplante renal


4. Qu es una emergencia hipertensiva?

Cuadro que implica riesgo de muerte asociado y determinado por hipertensin
arterial severa (presin arterial diastlica mayor de 120 y 130 mm de Hg).
Tiene compromiso severo y agudo de rganos blanco (corazn, cerebro o rin) y
la situacin clnica requiere la inmediata reduccin de la presin arterial en perodo
de minutos con uso de medicacin por va parenteral.
Los pacientes se internan en Terapia Intensiva con monitoreo invasivo o no
invasivo de la presin arterial. Consideramos emergencias hipertensivas:

Neurolgicas:
- Encefalopata hipertensiva.

Cardacas:
- Diseccin artica aguda
- Edema agudo de pulmn hipertensivo

Postoperatorios
- Hipertensin arterial en el postoperatorio de ciruga cardiovascular
- Hipertensin arterial con sangrado postoperatorio de una sutura
vascular.

Hipertensin y embarazo:
- Eclampsia
- Preeclampsia grave

Exceso de catecolaminas circulantes:
- Feocromocitoma con crisis adrenrgica
- Interacciones de drogas o alimentos con IMAO
- Intoxicacin severa con cocana, u otros simpaticomimticos

Recuerde!



Lo que diferencia una urgencia de una emergencia hipertensiva no es el nivel
de presin arterial registrado sino la existencia de lesin de los rganos
blanco.

5. Qu emergencias mdicas se asocian con hipertensin arterial severa?

Existen diferentes patologas que requieren internacin en Terapia Intensiva y se
asocian con hipertensin arterial.
Si bien se las clasifica de manera clsica como emergencias hipertensivas las
diferenciamos por considerar que, en stas, los niveles de presin arterial no
determinan necesariamente la progresin del dao sino que son fenmenos
secundarios o asociados a la patologa clnica principal.
El tratamiento debe orientarse hacia la enfermedad de base con estricto control de
la presin arterial (monitoreo invasivo o no invasivo) dado que, cambios bruscos
en los niveles de presin arterial pueden ser perjudiciales.
En casos seleccionados y luego de evaluar la enfermedad de base, se tratarn
con drogas por va parenteral.

Injuria cerebral:
- Traumatismo de crneo.
- Hematoma cerebral
- Tumor cerebral con hipertensin endocraneana
- Hemorragia subaracnoidea
- Infarto cerebral con hipertensin arterial

Lesin neurolgica extracraneana:
- Parapleja
- Injuria medular
- Sndrome de Guillain-Barr

Renal
- Insuficiencia renal aguda.

Postoperatorios:
- Hipertensin arterial luego de ciruga cardaca.
- Hipertensin arterial en pacientes con ciruga vascular
- Hipertensin arterial luego de otras cirugas (se debe considerar
supresin de frmacos)

Miscelneas:
- Quemaduras extensas


6. Cmo es la evaluacin inicial del paciente con crisis hipertensiva?

Las manifestaciones de las crisis hipertensivas resultan de la lesin de rganos
blanco. Esto es raro con cifras de diastlica menores de 130 mm de Hg a menos
que se trate de una paciente embarazada o con insuficiencia renal aguda.
Resulta prioritario diferenciar si la hipertensin arterial es aguda o crnica.


Anamnesis:
Antecedentes de hipertensin arterial: la mayora de los pacientes refieren
hipertensin arterial previa. En ese caso deben precisarse las cifras habituales
registradas y el control y cumplimiento de la medicacin.
Sintomatologa asociada: presencia de dolor o estrs emocional. La cefalea es
un sntoma comn en el paciente hipertenso y slo, en una minora, se asocia
a encefalopata hipertensiva.
Uso de drogas: ya sea simpaticomimticos, inhibidores de la
monoaminooxidasa o intoxicaciones con cocana, anfetaminas, etc.

Examen fsico:
Medicin de la presin arterial: en todos los miembros, con el paciente en
reposo y con un manguito del tamao adecuado para la contextura del
paciente.
Evaluacin del estado de hidratacin.
Examen neurolgico.
Examen cardiopulmonar
Examen del fondo de ojo:

Laboratorio:
Hemograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma srico y anlisis de orina.

Radiografa de trax:
Preferentemente una telerradiografa. Se podr evaluar:
Indice cardiotorcico.
Dilatacin de cavidades
Pedculo vascular y arco artico.
Hilios y vasculatura pulmonar

Electrocardiograma:
Este mtodo accesible permite detectar cambios isqumicos o evidencias de
hipertrofia ventricular izquierda, dado que su presencia implica peor pronstico.
Si bien es un mtodo poco sensible para su deteccin, resulta altamente
especfico.

Aproximacin teraputica inicial:

Medidas generales:
En general se debe descartar dolor u otras causas que pueden determinar
aumento de la presin arterial.
Los pacientes asintomticos con niveles inferiores a 220/120 mm de Hg deben
guardar reposo y ser observados durante un perodo de media hora antes de ser
tratados.
En la hipertensin arterial crnica se toleran niveles elevados de presin arterial
sin causar encefalopata si las cifras no superan un nivel de 240/140 mm de Hg.
Por esto la mayora no requiere un descenso inmediato de la presin arterial
pudiendo ser observados y tratados con drogas por va oral.
Recuerde!

Se desaconseja el uso de nifedipina por va sublingual o de hidralazina
endovenosa por la posibilidad de inducir descenso no controlado de la
presin arterial con riesgo de precipitar eventos isqumicos.

En cuanto al tratamiento farmacolgico se especificar mas adelante de acuerdo a
cada cuadro clnico
No se tratar el tema preeclampsia grave ni eclampsia por haber sido desarrollado
anteriormente (Leccin N 6)


7. Qu es la hipertensin acelerada-maligna?

Cuando la presin arterial media alcanza los 150 mm de Hg comienzan las
alteraciones en la pared arterial ponindose de manifiesto las lesiones en rganos
blanco. Hay una marcada activacin del sistema renina-angiotensina que favorece
la aparicin de las lesiones arteriales con necrosis fibrinoide.
El trmino "maligna" aplicado a principios del siglo XX, deviene de la
observacin de que esta enfermedad tena un mal pronstico con elevada
mortalidad en el trmino de un ao. Se denominaba de este modo al cuadro de
hipertensin arterial severa que se asocia con edema de papila (Keith-Wagener
grado IV).
Se clasificaba como hipertensin arterial "acelerada" cuando presentaba
hemorragias y exudados en el examen del fondo de ojo (grado III).
Dado que ambas entidades tenan el mismo pronstico y tratamiento se unificaron
con la denominacin hipertensin acelerada-maligna.

Sus caractersticas son:
Presin arterial diastlica mayor de 140 mm de Hg
Hemorragias exudados o papiledema en el fondo de ojo.
Nefroesclerosis maligna con deterioro de la funcin renal, hematuria o
proteinuria.
Progresin del dao en rganos blanco.
Elevada morbimortalidad sin tratamiento.

Metas del tratamiento:
Cifras de presin arterial diastlica cercanas a 100-105 mg de Hg
Descenso inicial que no exceda el 25 % de los niveles iniciales.
Ajuste gradual de la medicacin para normalizar la presin en uno o dos
meses.
Es frecuente observar deterioro leve y transitorio de la funcin renal pero que
revierte con el tiempo. No se debe discontinuar la medicacin excepto en tres
circunstancias:
Deplecin de volumen inducida por diurticos.

Hipotensin arterial por dosis excesiva (requiere reajuste).
Sospecha de estenosis bilateral de la arteria renal en paciente medicado con
inhibidores de la enzima convertidora.


8. Qu es la encefalopata hipertensiva?

Es un sndrome neurolgico agudo causado por hipertensin arterial severa.
Su presentacin depende del aumento de la presin arterial relacionado con los
niveles habituales del paciente.
Normalmente, los cambios en el tono vasomotor cerebral permiten que el flujo
permanezca constante en niveles de presin arterial media que oscilan entre 60 y
160 mm de Hg. Cuando se supera la autorregulacin del flujo cerebral, ste
aumenta con extravasacin de lquido determinando edema y encefalopata.
En los pacientes sin antecedentes de hipertensin arterial la encefalopata puede
presentarse con niveles menores de presin arterial, como sucede en la
preeclampsia, insuficiencia renal aguda, intoxicacin con drogas o el
feocromocitoma.
La hipertensin arterial crnica determina un desplazamiento de la curva de
autorregulacin hacia la derecha con vasoconstriccin de los vasos cerebrales.
Por esto se requieren niveles mayores de presin arterial para causar una
encefalopata hipertensiva.
Las manifestaciones clnicas retrogradan y desaparecen con el progresivo
descenso de las cifras de presin arterial.
Cuadro clnico:
Cefalea: usualmente constante y de intensidad variable.
Cambios en el estado de conciencia.
Alteraciones del lenguaje: disartria
Alteraciones visuales: podrn presentarse disminucin de la agudeza visual,
hemianopsias o amaurosis transitoria con alteraciones a nivel retineano o de la
corteza occipital. Son sntomas reversibles en el lapso de horas o das luego
del descenso de la presin arterial.
Nauseas y/o vmitos
Alteraciones en el fondo de ojo: hemorragias o papiledema. Estos signos no
siempre estn presentes.
Puede haber nistagmus, signos de dficit focal motor o sensitivo, convulsiones.

TAC: Podrn observarse lesiones hipodensas corticales difusas o en la sustancia
blanca con signos compatibles con edema cerebral.
RNM: la extravasacin de lquido podr evidenciarse como imgenes de alta
densidad en T
2
que comprometen frecuentemente los lbulos occipitales.
Las alteraciones presentes en los estudios por imgenes se resuelven en un
perodo de cuatro a seis semanas.

Recuerde!

La encefalopata hipertensiva tiene un comienzo insidioso, a diferencia de
la isquemia o hemorragia cerebral. Sin embargo siempre se requiere TAC
para excluir a estas patologas.

Tratamiento:
Debe iniciarse de inmediato dado que la progresin del edema cerebral establece
un crculo vicioso a travs del reflejo de Cushing (a mayor presin intracraneana,
mayor presin arterial).
Debe disminuirse la presin arterial el 20% del valor inicial durante la primera hora
sin intentar llevarla a niveles normales.
La droga de eleccin es labetalol que no produce vasodilatacin cerebral. Esta no
est disponible para uso endovenoso en Argentina.
Se ha usado el nitroprusiato de sodio con buenos resultados a pesar de su efecto
vasodilatador no selectivo que podra inhibir la vasoconstriccin cerebral con el
consiguiente aumento de la presin de perfusin cerebral.
Debe usarse con bomba de infusin y monitoreo continuo de la presin arterial
(invasivo o no invasivo).
No se aconseja el uso de nitroglicerina ya que tiene menor efecto como
vasodilatador arterial causando, adems, vasodilatacin venosa cerebral, que
aumenta el volumen sanguneo intracraneano.
En caso de presentar convulsiones el paciente podr ser medicado con diazepam
y/o difenilhidantona.


9. Cmo se trata un aneurisma disecante de aorta?

Se trata de un hematoma disecante que compromete la pared de la aorta. El
mecanismo que perpeta y agrava la diseccin es el estrs parietal determinado
por el jet sanguneo que depende de la velocidad de eyeccin del ventrculo
izquierdo.
Por esto se trata de una emergencia hipertensiva siendo prioritario disminuir la
presin arterial y la potencia de la onda pulstil que determinan la progresin de la
diseccin.
Tratamiento:
Ante una elevada sospecha diagnstica ste debe ser iniciado de inmediato
llevando la presin arterial sistlica a 100-110 mm de Hg.

Betabloqueantes: Son de eleccin inicial a pesar de no ser los antihipertensivos
ms potentes. Disminuyen la dp/dT (diferencia de presin en la unidad de tiempo)
que es el mecanismo fundamental que determina la progresin de la lesin.
Propranolol intravenoso: en las dosis indicadas ms adelante.
Esmolol intravenoso.
Posteriormente:

Nitroprusiato de sodio: dosis crecientes de acuerdo a lo indicado.

Estn contraindicadas las drogas que inducen descenso de la presin arterial con
taquicardia o aumento de la onda pulstil, en ausencia del uso previo de
betabloqueantes.


10. Cmo se trata el edema agudo de pulmn hipertensivo?

Se presenta con el cuadro tpico del edema agudo de pulmn y puede darse en un
paciente con o sin antecedentes de cardiopata previa.
En esta situacin existe liberacin de catecolaminas, angiotensina, etc. con
vasoconstriccin severa y aumento de la resistencia perifrica. El incremento en la
postcarga causa insuficiencia cardaca generalmente por disfuncin diastlica.
El paciente puede o no estar sobrehidratado de acuerdo al tiempo de evolucin del
cuadro. Los niveles de presin arterial son variables: la presin sistlica puede no
estar muy aumentada por imposibilidad de incrementar el volumen sistlico y la
diastlica aumenta como consecuencia de la vasoconstriccin perifrica.
Si el cuadro tuviera una evolucin prolongada podran registrarse cifras normales
de presin como consecuencia de la insuficiencia respiratoria y la acidosis
metablica que se presentan en etapas avanzadas del fallo de bomba.

Tratamiento:
Una vez efectuado el diagnstico debe iniciarse el tratamiento de inmediato con
las medidas generales habituales: oxgenoterapia, morfina (en casos
seleccionados), etc.

Nitroprusiato de sodio: es la droga de eleccin con dosis inicial: 0,5 g /Kg/min.
Dada la intensa actividad adrenrgica presente en el edema agudo de pulmn
podrn requerirse dosis elevadas de vasodilatadores en el comienzo del
tratamiento que deben disminuirse luego de la mejora del cuadro, para evitar la
hipotensin.

Nitroglicerina: se utiliza si el cuadro se presenta en un paciente con enfermedad
coronaria asociada. Se inicia infusin endovenosa en dosis de 5 g/minuto.

Furosemida: Si bien algunos pacientes no presentan sobrecarga hidrosalina,
resulta conveniente su uso en la fase aguda. Se administran 20 a 40 mg EV.

Inhibidores de la enzima convertidora: Estas drogas son tiles por va oral luego
de la estabilizacin inicial del paciente. Puede utilizarse:

enalaprilat por va endovenosa si bien es menos predecible su respuesta
hipotensora en agudo.
Captopril: tiene la ventaja del comienzo de accin rpido y su efecto de
duracin relativamente corta. Esto permite ajustar la dosis de acuerdo con las
necesidades del paciente. Para el manejo ambulatorio puede ser reemplazado
por otra droga que requiera una o dos tomas diarias (enalapril, lisinopril, etc.).





11. Qu conducta se debe adoptar cuando un evento coronario se asocia a
hipertensin arterial?

Si bien algunos autores clasifican estos cuadros como emergencias hipertensivas,
la injuria primaria no es causada por hipertensin arterial. En la isquemia
miocrdica el aumento de la presin arterial, generalmente, es consecuencia de la
misma, pero agrava el cuadro ya que incrementa el consumo de oxgeno
miocrdica (MVO
2
).
El evento coronario requiere tratamiento de inmediato y, el uso de vasodilatadores
coronarios y betabloqueantes, reducen a su vez la presin arterial.
En el infarto agudo de miocardio la hipertensin arterial podra agravar el cuadro
por diversos mecanismos:
Causando insuficiencia cardaca en un paciente con disfuncin sistlica.
Aumentando el consumo de oxgeno miocrdico (MVO
2
).
Favoreciendo la dilatacin y el remodelado ventricular izquierdo post-IAM.
Predisponiendo a la ruptura cardaca.
Tratamiento:
Ambos cuadros se tratan de igual modo siendo las drogas ms usadas la
nitroglicerina y los betabloqueantes.

Nitroglicerina: por va endovenosa: se inicia con 5 g /min. en dosis crecientes
hasta la desaparicin del dolor o el desarrollo de hipotensin. Tiene potente efecto
vasodilatador a nivel del lecho coronario.

Betabloquenates: Tienen la ventaja de disminuir el consumo de oxgeno
miocrdico (MVO
2
), especialmente en pacientes con aumento de la frecuencia
cardaca (debe excluirse insuficiencia cardaca u otras contraindicaciones).
Pueden usarse por va endovenosa (atenolol, esmolol, propranolol) u oral.
El uso de nitroprusiato de sodio se desaconseja por inducir fenmeno de robo
coronario.

Bloqueantes clcicos: Tienen especial indicacin si hay sospecha de
vasoespasmo o infarto No Q. De lo contrario se utilizan asociados a los
betabloqueantes o cuando estos estuvieran contraindicados.
Diltiazem: 60 mg va oral cada 8 horas.
Verapamil: 80 mg va oral cada 8 horas

Inhibidores de la enzima convertidora: (captopril, enalapril, etc.) se utilizan en el
IAM con el fin de prevenir la dilatacin y remodelado ventricular.
Enalapril: 2,5 mg va oral cada 12 horas.
Captopril: 12,5 mg va oral cada 8 horas
Lisinopril: 5-20 mg. da.

Recuerde!


La nifedipina est contraindicada dado que aumenta el rea del infarto y
empeora el pronstico de los pacientes con angina inestable. En estos
ltimos podr utilizarse luego de los betabloqueantes.

12. Cmo se trata un paciente con crisis adrenrgica?

Se tratarn los cuadros ms frecuentes:

Feocromocitoma:
Esta enfermedad es rara como causa de ingreso en terapia intensiva. Puede verse
en el control del postoperatorio de un paciente con esta patologa, con medicacin
previa.
Requiere bloqueo alfa antes del bloqueo beta y las drogas de eleccin son:
labetalol, fentolamina o nitroprusiato de sodio.
Estn contraindicados los betabloqueantes como droga inicial dado que suprimen
el tono vasodilatador beta, agravando la vasoconstriccin.

Aumento del tono simptico asociado a injuria neurolgica:
Disfuncin autonmica (por ej. Guillain-Barr).
Injuria espinal.
Uso de drogas:
Uso de simpaticomimticos: por ej: fenilpropanolamina, cocana, anfetaminas,
etc.
IMAO con exceso de tiramina.
Estas situaciones son anlogas a las crisis del feocromocitoma y debe efectuarse
inicialmente bloqueo alfa adrenrgico.
No es aconsejable el uso de labetalol dado que no mejora la vasoconstriccin
coronaria y puede inducir convulsiones en animales.
Tambin podr emplearse nicardipina, fenoldopam o verapamil.


13. Cmo es el manejo de la hipertensin en el postoperatorio?

Deben diferenciarse distintas situaciones en los pacientes que cursan
postoperatorio con hipertensin arterial.
La mayora tiene antecedentes de esta patologa y otros casos se relacionan con
cirugas especficas (endarterectoma carotdea o revascularizacin miocrdica).
Se define en forma arbitraria como un registro mayor de 190 mm de Hg de presin
sistlica o 100 de diastlica en dos registros sucesivos luego de la ciruga.
Se observa entre el 4 y el 35% de los casos. Debe recordarse que el dolor en el
postoperatorio determina un aumento de la presin arterial por lo que se debe
asegurar un adecuado nivel de analgesia.


Hipertensin en pacientes con tratamiento previo: la suspensin de la medicacin
(especialmente betabloqueantes) puede generar aumento de las cifras,
especialmente luego de ciruga abdominal que impida la inmediata reposicin de
la medicacin por va oral. En ese caso puede usarse esmolol por va endovenosa
o nitroprusiato de sodio.


14. Cmo se trata el paciente con hipertensin arterial e insuficiencia renal?

Pueden presentarse distintos cuadros:

Hipertensin arterial severa con deterioro progresivo de la funcin renal: debe
efectuarse un tratamiento agresivo de la presin arterial por ser el factor que
determina la progresin del cuadro. Pueden usarse bloqueantes clcicos,
alfametildopa o inhibidores de la enzima convertidora (en ausencia de estenosis
de la arteria renal).

Insuficiencia renal aguda con hipertensin arterial: usualmente est determinada
por sobrecarga de volumen. Dado que estos pacientes generalmente no tienen
hipertensin arterial previa, su tolerancia a la misma es menor.
En presencia de sobrecarga hidrosalina puede intentarse tratamiento con
furosemida en dosis elevadas pero, frecuentemente, requieren hemodilisis.

Insuficiencia renal crnica con hipertensin arterial: puede ser tratada con
bloqueantes clcicos, alfametildopa y, en etapa terminal, con hemodilisis.

Las dos complicaciones posibles que determinan emergencias hipertensivas son
Edema agudo de pulmn hipertensivo (por sobrecarga de volumen).
Encefalopata hipertensiva.

Para su tratamiento inmediato podrn administrarse vasodilatadores endovenosos.
Los diurticos del asa podrn utilizarse en casos seleccionados.

Recuerde!

Estas medidas causan mejora transitoria. En consecuencia debe obtenerse
un acceso vascular para iniciar hemodilisis de inmediato.



15 Cmo se efecta el control de la presin arterial en el paciente con
injuria cerebral?

Hemorragia intracerebral:
Es una emergencia mdica pero no hipertensiva. Requiere un monitoreo
cuidadoso de la presin arterial pero no un tratamiento inmediato. De manera
emprica se sugiere conducta expectante si el paciente tiene TA 180/105 debiendo
ser tratado si la presin arterial es mayor de 230/120 durante ms de 10 minutos.

Isquemia o infarto cerebral:
Mas del 80% de los pacientes presenta hipertensin arterial al ingreso que
desciende en los prximos diez das. Se considera una respuesta de adaptacin
por lo cual se adopta conducta expectante con niveles de 180/105 mm de Hg.

Si los valores son superiores en forma persistente se inicia tratamiento. Deben
utilizarse drogas de corta accin con monitoreo del estado neurolgico del
paciente, sin intentar reducir las cifras en mas del 20% en las primeras 24 horas.
La droga de eleccin es el labetalol por va endovenosa (no disponible en
Argentina). Se utiliza el nitroprusiato de sodio en dosis iniciales bajas, a pesar de
ser un vasodilatador no selectivo.

Hemorragia Subaracnoidea (HSA):
Los aumentos de las cifras de presin arterial son secundarios al evento
neurolgico, dado que la mayora de pacientes no registra antecedentes de
hipertensin arterial. Si bien niveles elevados se asocian con mayor tasa de
resangrado el descenso de la misma podra producir isquemia.
Si la presin sistlica supera los 180 mm de Hg puede iniciarse tratamiento.

Nimodipina: es un bloqueante clcico que se utiliza en la profilaxis y tratamiento
del vasoespasmo cerebral que causa, como efecto adicional, vasodilatacin
perifrica.
Dosis: 60 mg por va oral o por sonda nasogstrica cada 4 horas.
Por lo tanto, esta medicacin promueve un descenso de la presin arterial.
Excepcionalmente hay que agregar otra medicacin antihipertensiva.

Recuerde!

El aumento brusco de los niveles de presin arterial en pacientes con
eventos neurolgico primario son expresin de hipertensin endocraneana.
En ese caso un descenso brusco de la TA puede promover isquemia por
cada de la presin de perfusin cerebral.


Traumatismo de crneo:
La hipertensin arterial es frecuentemente secundaria al aumento de la presin
endocraneana que se produce con el fin de preservar la perfusin cerebral.
Debe efectuarse un estricto control de la situacin, preferentemente con la
medicin de la presin intracraneana, antes de inducir un descenso de la presin
arterial.


16. Qu drogas se utilizan en el manejo de las crisis hipertensivas?

Urgencias hipertensivas:

Nifedipina: es usada por va sublingual u oral a pesar de que no se absorbe en la
boca. Tiene efecto a los 5 minutos con pico de accin a los 30 minutos.
Puede promover descenso brusco de la presin arterial y est contraindicada en
cuadros como el infarto agudo de miocardio o angina inestable.


Clonidina: Oral: comprimidos. 0,1 mg cada 20 minutos. Comienza la accin en 20
minutos a dos horas con una duracin de 6 a 8 horas. Produce un descenso mas
lento que la nifedipina. Como efecto secundario produce sedacin.

Captopril: tiene igual efecto que la nifedipina pero con un comienzo y pico de
accin ms lentos. Es una droga til especialmente cuando hay aumento de la
angiotensina II.

Furosemida: los pacientes con crisis hipertensivas usualmente no tienen
sobrecarga hidrosalina. De utilidad relativa en el tratamiento inicial, tiene especial
indicacin en casos de insuficiencia cardaca y renal.
Dosis inicial: 20 mg por va endovenosa que puede aumentarse de acuerdo con
los requerimientos y la respuesta teraputica.


Emergencias hipertensivas:

Nitroprusiato de Sodio: vasodilatador arterial y venoso de accin directa. Es de
eleccin en un paciente inestable por el comienzo y desaparicin de la accin en
minutos.
Dosis: 0,25 a 0,5 g/Kg./minuto con un mximo 8 a 10 g/Kg/minuto que es la
mayor dosis que se puede metabolizar evitando su acumulacin.
Dado que es vasodilatador no selectivo puede aumentar la hipertensin
endocraneana y promover robo coronario.
Debe protegerse de la luz y su uso prolongado puede generar acumulacin e
intoxicacin por tiocianatos.
Como profilaxis para esta intoxicacin puede administrarse hidroxicobalamina en
dosis de 25 mg/hora.

Atenolol: dosis inicial de 5 mg diluidos a pasar en 10 minutos. De acuerdo a la
respuesta de la frecuencia cardaca se puede repetir la dosis.

Propranolol: betabloqueante no selectivo. Se administra a razn de 1 a 10 mg EV
seguido de 3 mg/hora.

Diazxido: relaja el msculo liso. Accin en un minuto con pico a los 10 minutos y
duracin de 3 a 18 horas.
Minibolo: 1 a 3 mg/Kg con dosis mxima de 150 mg a pasar en 10 a 15 minutos.
Como efecto adverso causa retencin de agua y sodio.

Fentolamina: bloqueante alfa de uso en la crisis del feocromocitoma. Bolo EV 1 a
5 mg con efecto inmediato que dura 15 minutos.

Trimetafan: bloqueante ganglionar. Dosis inicial 0,5 mg/min con un mximo de 5
mg/min.hora. No est disponible para su uso en Argentina.

Nitroglicerina: no es un antihipertensivo efectivo pero tiene especial utilidad
cuando el cuadro clnico se asocia a isquemia miocrdica. Su efecto vasodilatador
predomina sobre el lecho venoso con menor accin sobre el arterial.
Dosis inicial: 5 g/min hasta un mximo de 100 g/minuto.
Dado que aumenta el compartimento venoso intracraneano no es aconsejable su
uso en presencia de hipertensin endocraneana.

Labetalol: bloqueante alfa y beta adrenrgico. Bolo: 20 mg seguidos de 20 a 80
mg cada 10 minutos. Dosis Total: 300 mg. Infusin: 0,5-2 mg/minuto.
Comienzo de accin entre 2 y 5 minutos con mximo a los 15 minutos y duracin
de 2 a 4 horas.
Reduce la presin arterial manteniendo el flujo cerebral.

Nicardipina: Bloqueante clcico hidrosoluble vasodilatador arterial de uso
intravenoso. Dosis inicial: 5 mg/hora hasta un mximo de 15 mg/hora.
Puede ser de utilidad para el control de la hipertensin arterial en el
postoperatorio.

Hidralazina: luego de 15 minutos de su administracin IM o EV produce descenso
de la presin arterial que dura 12 horas.

Enalaprilat: Es un metabolito del enalapril que inhibe la enzima que convierte la
angiotensina. Su efecto se relaciona con los niveles de renina y angiotensina
presentes, que tienen roles decisivos en el cuadro de hipertensin maligna.
Comienza su accin en 15 minutos y su duracin es de 12 a 24 horas y
usualmente no provoca hipotensin sintomtica
Dosis inicial 0,625 mg cada 6 horas.
Est contraindicado durante el embarazo.

Esmolol: betabloqueante cardioselectivo de corta accin. Su accin comienza en 1
minuto y dura 10 a 20 minutos. Es ideal en presencia de taquiarritmia o crisis
hipertensivas postoperatorias. Puede utilizarse en el infarto agudo de miocardio.
Dosis: 0,5 mg/Kg seguido de 25-300 g/Kg/min.

Fenoldopam: agonista de la dopamina de corta accin. Tiene como ventaja el
aumento del flujo renal y la excrecin de sodio.
Acta selectivamente sobre receptores DA
1
y es diez veces ms potente que la
dopamina como vasodilatador renal. No tiene efecto alfa ni beta.
Comienzo de accin en 5 minutos con mximo en 15 minutos y una duracin entre
30 y 60 minutos. No tiene efecto rebote.
Dosis inicial: 0,1 g/Kg/minuto.
Es la droga de eleccin en pacientes con hipertensin y deterioro de la funcin
renal pero no se encuentra disponible para su uso en Argentina.



Lectura recomendada:
1. Kaplan NM; Hypertensive Crises; Clinical Hypertension; Sixth Edition1994.-.
2. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; Vol
137; 3413-3446.
3. E. Laffaire. Crisis hipertensiva. En Terapia Intensiva; 3 Edicin; Editorial
Panamericana 2000.
4. D.A. Calhoun and S. Oparth. Treatment of hypertensive crises. N Engl J Med
1990; 323; 17; 1177-1783.
5. Varon J Marik P; The Diagnosis and Management of Hypertensive Crises;
Chest 2000; 118; 1; 214-227.
6. James Burris, Edward Freis. Hypertensive Emergencies. En Messerli
Cardiovascular Drug Therapy. Chapter 17;148-160. W.B. Saunders 1996.
7. Mann SJ, Atlas SA: Hypertensive Emergencies. En Laragh JH, Brenner BM:
Hypertension Pathophysiology, Diagnosis and Management, 2
nd
ed. New York:
Raven Press 1995, pp 3009-3022



Autoevaluacin:

1. Qu conducta inicial debe adoptarse frente a un paciente con hemorragia
subaracnoidea e hipertensin arterial?

a. Infusin de nitroprusiato de sodio con el fin de normalizar la presin arterial.
b. Administracin de nimodipina para prevenir el vasoespasmo cerebral.
c. Bolo de diazxido
d. Enalaprilat por va endovenosa
e. Ninguna es correcta.

2. Cul es la droga de eleccin en el edema agudo hipertensivo no asociado a
cardiopata isqumica?

a. Betabloqueantes por va endovenosa
b. Nitroprusiato de sodio
c. Diazxido
d. Clonidina
e. Ninguna es correcta


3. Qu situaciones requieren internacin en cuidados intensivos?

a. Encefalopata hipertensiva
b. Diseccin artica aguda
c. Eclampsia
d. Edema agudo de pulmn
e. Todas son correctas
4. Qu situacin requiere la inmediata reduccin de la presin arterial como
medida inicial?

a. Traumatismo de crneo
b. Hemorragia intracerebral
c. Insuficiencia renal
d. Encefalopata hipertensiva
e. Todas son correctas.




5. Qu drogas se usan en el tratamiento de un evento coronario agudo asociado
a hipertensin arterial?

a. Nifedipina por va oral
b. Nitroprusiato de sodio en dosis crecientes
c. Betabloqueantes en ausencia de contraindicaciones
d. Nitroglicerina por va endovenosa
e. c y d son correctas



E.Malvino & D.McLoughlin;2001