Manual de Guias Clinicas Del Servicio Uci PDF

MANUAL DE GUAS CLNICAS
Cdigo:
MG-SSQ-01

DIRECCIN QUIRRGICA

Fecha:
AGO. 12
SUBDIRECCIN DE SERVICIOS
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 1 de
114

Elabor:
Revis:
Autoriz:
Puesto
Dr. Aguilar Diaz Oscar Arturo
Jefe de Servicio de Terapia
Intensiva
Dr.Len Prez Antonio
Subdirector de Servicios Quirurgicos
de Apoyo
Dr. Madinaveitia Villanueva Juan
Antonio
Director Quirrgico
Firma

F02-SGC01 Rev.2

MANUAL DE GUAS CLNICAS DEL
SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS

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1. Propsito
Establecer los lineamientos necesarios para que la atencin que se brinde a los pacientes que
son tratados en la unidad de cuidados intensivos sea uniforme y de acuerdo a los
conocimientos actuales buscando un mejor pronstico para la vida del paciente.

2. Alcance
Aplica a todo el personal mdico adscrito a la unidad de cuidados intensivos.

3. Responsabilidades

Subdirector de Servicios Quirrgicos de Apoyo:

Implementar y verificar el cumplimiento de este procedimiento.
Brindar los recursos necesarios.

Jefe de Servicio de Terapia Intensiva y Medicina Interna:

Elaborar la gua del padecimiento.
Supervisar el cumplimiento de la misma.
Procurar el cumplimiento de la misma.

Medico Adscrito:

Ejecutar la gua.
Participar en la revisin.

4. Actualizacin.

La revisin de este documento ser cada dos aos antes si fuera necesario.

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1. MANEJO DEL POSTOPERATORIO DE ARTROPLASTIA DE CADERA

1.1 Definicin
Definicin del padecimiento.

Artroplastia de cadera: Es el estado posterior a la intervencin quirrgica por
reemplazo de cadera o reduccin de la fractura de cadera ya sea intra extraarticular, el
cual se considera como una ciruga de alto riesgo.

1.2 |Diagnstico
1.2.1 Cuadro Clnico

Son pacientes que ingresan procedentes de quirfano del rea de recuperacin
generalmente bajo efectos residuales de la anestesia y que pueden presentar
hipotensin arterial, taquicardia, dolor y disminucin de los volmenes urinarios.

1.2.2 Laboratorio y Gabinete

Se solicita biometra temtica completa, qumica sangunea, electrolitos sricos, y en
caso de requerirlo, gasometra arterial y venosa.

1.2.3 Estudios Especiales

Generalmente si no hay complicaciones pulmonares o abdominales no se requieren.

1.2.4 Clasificacin en su caso

N/A

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1.3 Tratamiento
1.3.1 Mdico

Se divide en cinco grupos:

Control del dolor
Control del estado hemodinmico
Reposicin de perdidas sanguneas
Manejo de patologas concomitantes
Profilaxis para enfermedad tromboembolia venosa

1.3.1.1 Medicamentos

Control del dolor:

Se maneja con analgsicos centrales, especficamente buprenorfina asociado o no a
analgsicos no esteroideos del tipo del Clonixinato de lisina y/o ketoprofeno, por va
intravenosa.

Control del estado hemodinmico:

Si el paciente se encuentra estable se indican soluciones cristaloides para 24 hrs.
Si el paciente esta inestable se inicia manejo con solucin salina de cloruro de sodio al
0.9%,1000ml/hr.

Si se requiere se utilizarn expansores plasmticos del tipo de los penta o
hexaalmidones sin pasar de 1.5 litros en 24 horas. En caso de no haber respuesta se
evaluar la utilizacin de monitoreo hemodinmico invasivo y de acuerdo a los
resultados de este se evala el manejo con Dopamina, Dobutamina y Norepinafrina a
dosis respuesta.

Reposicin de perdidas sanguneas:

Se evala si las perdidas sanguneas transoperatorias fueron repuestas y en caso
necesario se repondrn con concentrado eritrocitario y en caso de alteraciones de la
coagulacin con plasma.

Se evala si hay perdidas sanguneas dentro de la unidad de cuidados intensivos y de
presentarse se manejan con vendaje compresivo en caso de no ceder se solicita la
valoracin del cirujano y se reponen las perdidas hemticas presentadas en la unidad
de cuidados intensivos.

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Manejo de patologas concomitantes:

Se realizarn de acuerdo a las guas especficas.


La profilaxis se llevara a cabo de acuerdo al riesgo clasificado en la valoracin
preoperatoria del paciente.
Heparina de bajo peso molecular 12 hrs antes de la ciruga, 12 hrs. antes despus de la
ciruga y posteriormente cada 24 hrs. por va subcutnea.
Utilizacin de medias elsticas de compresin progresiva.
Dispositivo de compresin neumtica que puede ser en zapatillas piernera.

1.3.1.2 Rehabilitacin

N/A

1.3.1.3 Otros

N/A

1.3.1.4 Quirrgico

1.3.1.5 Tcnica sugerida

N/A

1.3.1.6 Manejo Post operatorio

N/A

1.3.1.7 Manejo Preoperatorio

N/A

1.3.1.8 Seguimiento

N/A

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1.4 Evaluacin del resultado
1.4.1 Cuantitativo

Vivo o muerto.

1.4.2 Cualitativo

Estabilidad hemodinmica, estabilidad hematolgica y control parcial de las patologas
concomitantes, con profilaxis completa para enfermedad tromboemblica venosa.

1.5 Criterios de alta

Por Defuncin.
Cuando el paciente se encuentre estable hemodinamicamente sin fallas
insuficiencias agudas que requieran de vigilancia en la unidad de cuidados
intensivos.
Cuando el paciente se encuentre en estado de irrecuperabilidad por mximo
beneficio de su estancia en la unidad de cuidados intensivos.

1.6 Anexos

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1.6.1 Flujograma

DE LA
ANESTESIA
SE RECUPERO
SI NO
DOLOR
VIGILE NIVEL DEL
FUE GENERAL
SI NO
VIGILE PRESENCIA
DE DOLOR
INICIE
ANALGESICOS
ESQUEMA OMS
ESTADO
HEMODINAMICO
ESTABLE INESTABLE
INDIQUE
LIQUIDOS
PARA 24
HRS
SOL. NaCl 0.9 %
L/h
EXPANSORES DE
PLASMA
INDIQUE PLASMA
O CONCENTRADO
EROTROCITARIO
EVALUE
MONITOREO
INVASIVO
EVALUE MANEJO
CON AMINAS
PERDIDAS
SANGUINEAS
PREVIAS ACTUALES
SE
REPUSIERON
CEDEN CON
VENDAJE
COMPRESIVO
SI NO
VIGILE REPONGA
SI NO
VIGILE HABLE AL
CIRUJANO
REPONGA
PERDIDAS
OTRAS
COMPLICACIONES
MANEJO
SEG N
PROTOCOLO
ESPECIFICO
MEDIDAS GENERALES
RECUPERACIN
SE RECUPERO
SI NO
EVALE SI HAY
DOLOR
VIGILE NIVEL DEL
BLOQUEO SI FUE BSA
Y VENTILACIN SI
FUE GENERAL
SI NO
VIGILE PRESENCIA
DE DOLOR
INICIE
ANALGESICOS
ESQUEMA OMS
ESTADO
HEMODINAMICO
ESTABLE INESTABLE
INDIQUE
LIQUIDOS
PARA 24
HRS
SOL. NaCl 0.9 %
L/h
EXPANSORES DE
PLASMA
INDIQUE PLASMA
O CONCENTRADO
EROTROCITARIO
EVALUE
MONITOREO
INVASIVO
EVALUE MANEJO
CON AMINAS
PERDIDAS
SANGUINEAS
PREVIAS ACTUALES
SE
REPUSIERON
CEDEN CON
VENDAJE
COMPRESIVO
SI NO
VIGILE REPONGA
SI NO
VIGILE HABLE AL
CIRUJANO
REPONGA
PERDIDAS
OTRAS
COMPLICACIONES
MANEJO
SEG N
PROTOCOLO
ESPECIFICO
RECEPCIN DEL PACIENTE

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1.6.2 Referencias bibliogrficas y guas clnicas especificas

Asociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de Ciruga General, Editorial, El
Manual Moderno, 2003.

Gutirrez Lizardi, Procedimientos en la Unidad de Cuidados Intensivos, Editorial Mc
Graw Hill, 2004.

Hall Shmidt Wood, Principles of critical care, Editorial Mc Graw Hill, 2006.

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2. MANEJO DEL POSTOPERATORIO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA

2.1 Definicin

Artroplastia total de rodilla: Es el estado posterior a la intervencin quirrgica por
artroplastia total de rodilla, el cul se considera como una ciruga de alto riesgo.

2.2 Diagnstico
2.2.1 Cuadro Clnico

hipotensin arterial, taquicardia, dolor y disminucin de los volmenes urinarios


Se solicita biometra hemtica completa, qumica sangunea, electrolitos sricos, y en




2.3 Tratamiento
2.3.1 Mdico


Control del dolor
Control del estado hemodinmica

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Control del dolor:

intravenosa.


0.9%,1000ml/hr.
evaluar la utilizacin de monitoreo hemodinamico invasivo y de acuerdo a los
dosis respuesta.






Heparina de bajo peso molecular 12 hrs. antes de la ciruga, 12 hrs. antes despus de la

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N/A

2.3.1.3 Otros

N/A

2.3.2 Quirrgico

N/A


N/A


N/A


N/A

2.3.2.4 Seguimiento

N/A

2.4.1.1 Cuantitativo

Vivo o muerto

2.4.1.2 Cualitativo


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Por Defuncin.
Cuando el paciente se encuentre estable hemodinmicamente sin fallas
intensivos.

2.6 Anexos

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2.6.1 Flujograma

MEDIDAS GENERALES
SE RECUPERO
SI NO
VIGILE NIVEL DEL
SI NO
VIGILE PRESENCIA
DE DOLOR
INICIE
ANALGESICOS
ESQUEMA OMS
ESTADO
HEMODINAMICO
ESTABLE INESTABLE
INDIQUE
LIQUIDOS
PARA 24
HRS
SOL. NaCl 0.9 %
L/h
EXPANSORES DE
PLASMA
INDIQUE PLASMA
O CONCENTRADO
ERITROCITARIO
EVALUE
MONITOREO
INVASIVO
EVALUE MANEJO
CON AMINAS
PERDIDAS
SANGUINEAS
PREVIAS ACTUALES
SE
REPUSIERON
CEDEN CON
VENDAJE
COMPRESIVO
SI NO
VIGILE REPONGA
SI NO
VIGILE HABLE AL
CIRUJANO
REPONGA
PERDIDAS
OTRAS
COMPLICACIONES
MANEJO
SEG
PROTOCOLO
ESPECIFICO
SE RECUPERO
SI NO
VIGILE NIVEL DEL
SI NO
VIGILE PRESENCIA
DE DOLOR
INICIE
ANALGESICOS
ESQUEMA OMS
ESTADO
HEMODINAMICO
ESTABLE INESTABLE
INDIQUE
LIQUIDOS
PARA 24
HRS
SOL. NaCl 0.9 %
L/h
EXPANSORES DE
PLASMA
INDIQUE PLASMA
O CONCENTRADO
EVALUE
MONITOREO
INVASIVO
EVALUE MANEJO
CON AMINAS
PERDIDAS
SANGUINEAS
PREVIAS ACTUALES
SE
REPUSIERON
CEDEN CON
VENDAJE
COMPRESIVO
SI NO
VIGILE REPONGA
SI NO
VIGILE HABLE AL
CIRUJANO
REPONGA
PERDIDAS
OTRAS
COMPLICACIONES
MANEJO
SEGN
PROTOCOLO
ESPECIFICO
RECUPERACIN DE LA
ANESTESIA
EVALE SI HAY
DOLOR
BLOQUEO SI FUE BSA
Y VENTILACIN SI
FUE GENERAL

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Asociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de Ciruga General, Editorial El

Graw Hill, 2004.


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3. MANEJO DEL POSTOPERATORIO DE CIRUGA ORTOPEDICA GENERAL
COMPLICADA

3.1 Definicin

Ciruga ortopdica general complicada: Es el estado posterior a la intervencin
quirrgica de ciruga ortopdica en la cual surge una complicacin no esperada y que
requiere de manejo en la unidad de cuidados intensivos aunque no se considere como
una ciruga de alto riesgo.

3.2 Diagnstico
3.2.1 Cuadro Clnico

hipotensin arterial, taquicardia, dolor y disminucin de los volmenes urinarios, estado
post paro cardio respiratorio.






N/A

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3.3 Tratamiento
3.3.1 Mdico


Control del dolor
Control del estado hemodinamico


Control del dolor:
intravenosa.

0.9%,1000ml/hr.
evaluar la utilizacin de monitoreo hemodinamico invasivo y de acuerdo a los
dosis respuesta.


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Heparina de bajo peso molecular 12 hrs. antes de la ciruga, 12 hrs. antes despus de la


N/A

3.3.1.3 Otros

N/A

3.3.2 Quirrgico

3.3.2.1Tcnica sugerida

N/A

3.3.3 Manejo Post operatorio

N/A

3.3.4 Manejo Preoperatorio

N/A

3.3.5 Seguimiento

N/A

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3.3.6 Evaluacin del resultado

3.3 Cuantitativo

Vivo muerto

3.4 Cualitativo


3.5.1 Criterios de alta
Por Defuncin
intensivos.

3.6 Anexos

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3.6.1Flujograma

RECUPERACI
ANESTES
SE RECUPERO
SI NO
DOLOR
VIGILE NIVEL DEL
BLOQUEO SI FUE B SA
Y VENTILACIN SI
FUE GENERAL
SI NO
VIGILE PRESENCIA
DE DOLOR
INICIE
ANALGESICOS
ESQUEMA OMS
ESTADO
HEMODINAMICO
ESTABLE INESTABLE
INDIQUE
LIQUIDOS
PARA 24
HRS
SOL. NaCl 0.9 %
L/h
EXPANSORES DE
PLASMA
INDIQUE PLASMA
O CONCENTRADO
EROTROCITARIO
EVALUE
MONITOREO
INVASIVO
EVALUE MANEJO
CON AMINAS
PERDIDAS
SANGUINEAS
PREVIAS ACTUALES
SE
REPUSIERON
CEDEN CON
VENDAJE
COMPRESIVO
SI NO
VIGILE REPONGA
SI NO
VIGILE HABLE AL
CIRUJANO
REPONGA
PERDIDAS
OTRAS
COMPLICACIONES
MANEJO
PROTOCOLO
ESPECIFICO
MEDIDAS GENERALES
RECUPERAC N DE LA
ANESTES IA
SE RECUPERO
SI NO
EVALE SI HAY
DOLOR
VIGILE NIVEL DEL
BLOQUEO SI FUE
FUE GENERAL
SI NO
VIGILE PRESENCIA
DE DOLOR
INICIE
ANALGESICOS
ESQUEMA OMS
ESTADO
HEMODINAMICO
ESTABLE INESTABLE
INDIQUE
LIQUIDOS
PARA 24
HRS
SOL. NaCl 0.9 %
L/h
EXPANSORES DE
PLASMA
INDIQUE PLASMA
O CONCENTRADO
EROTROCITARIO
EVALUE
MONITOREO
INVASIVO
EVALUE MANEJO
CON AMINAS
PERDIDAS
SANGUINEAS
PREVIAS ACTUALES
SE
REPUSIERON
CEDEN CON
VENDAJE
COMPRESIVO
SI NO
VIGILE REPONGA
SI NO
VIGILE HABLE AL
CIRUJANO
REPONGA
PERDIDAS
OTRAS
COMPLICACIONES
MANEJO
SEGN
PROTOCOLO
ESPECIFICO

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3.7 Referencias bibliogrficas y guas clnicas especificas

Asociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de Ciruga General, Editorial El Manual
Moderno, 2003.
Gutirrez Lizardi, Procedimientos en la Unidad de Cuidados Intensivos, Editorial Mc Graw Hill,
2004.
Hall Shmidt Wood, Principles of Critical Care, Editorial Mc Graw Hill, 2006.

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4. MANEJO DEL POSTOPERATORIO DE CIRUGA
DE COLUMNA POR VA POSTERIOR

4.1 Definicin

Es el estado posterior a la intervencin quirrgica de ciruga de columna vertebral en sus
segmentos dorsal, lumbar sacro los cuales por su extensin, el tejido nervioso que se
manipula y el sangrado que se presenta se considera ciruga de alto riesgo y que
requiere de vigilancia estrecha durante las primeras 24 horas.

4.2 Diagnstico
4.2.1 Cuadro Clnico

hipotensin arterial, taquicardia, dolor y disminucin de los volmenes urinarios, as
como sintomatologa neurolgica secundaria a la manipulacin del tejido nervioso de la
columna vertebral.






4.3 Tratamiento

Control del dolor

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4.3.1 Mdico

Control del dolor:
intravenosa.

0.9%,1000ml/hr.
dosis respuesta.

Reposicin de prdidas sanguneas:


Heparina de bajo peso molecular 12 hrs. antes de la ciruga, 12 hrs. antes despus de
la ciruga y posteriormente cada 24 hrs. por va subcutnea.

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Hoja: 23 de
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N/A

4.3.1.3 Otros

N/A

4.3.2 Quirrgico

N/A


N/A


N/A


N/A

4.3.2.4 Seguimiento

N/A

4.4.1 Cuantitativo

Vivo muerto

4.4.2 Cualitativo

Estabilidad hemodinmica, control del dao rgano blanco, control de la presin arterial.

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QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
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Por Defuncin
intensivos.

4.6 Anexos

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4.6.1 Flujograma

MEDIDAS GENERALES
RECUPERACI
ANESTES
SE RECUPERO
SI NO
DOLOR
VIGILE NIVEL DEL
FUE GENERAL
SI NO
VIGILE PRESENCIA
DE DOLOR
INICIE
ANALGESICOS
ESQUEMA OMS
ESTADO
HEMODINAMICO
ESTABLE INESTABLE
INDIQUE
LIQUIDOS
PARA 24
HRS
SOL. NaCl 0.9 %
L/h
EXPANSORES DE
PLASMA
INDIQUE PLASMA
O CONCENTRADO
EROTROCITARIO
EVALUE
MONITOREO
INVASIVO
EVALUE MANEJO
CON AMINAS
PERDIDAS
SANGUINEAS
PREVIAS ACTUALES
SE
REPUSIERON
CEDEN CON
VENDAJE
COMPRESIVO
SI NO
VIGILE REPONGA
SI NO
VIGILE HABLE AL
CIRUJANO
REPONGA
PERDIDAS
OTRAS
COMPLICACIONES
MANEJO
PROTOCOLO
ESPECIFICO
MEDIDAS GENERALES
RECUPERACIN DE LA
ANESTESIA
SE RECUPERO
SI NO
EVALUE SI HAY
DOLOR
VIGILE NIVEL DEL
BLOQUEO SI FUE BSA
Y VENTILACIN SI
FUE GENERAL
SI NO
VIGILE PRESENCIA
DE DOLOR
INICIE
ANALGESICOS
ESQUEMA OMS
ESTADO
HEMODINAMICO
ESTABLE INESTABLE
INDIQUE
LIQUIDOS
PARA 24
HRS
SOL. NaCl 0.9 %
L/h
EXPANSORES DE
PLASMA
INDIQUE PLASMA
O CONCENTRADO
EROTROCITARIO
EVALUE
MONITOREO
INVASIVO
EVALUE MANEJO
CON AMINAS
PERDIDAS
SANGUINEAS
PREVIAS ACTUALES
SE
REPUSIERON
CEDEN CON
VENDAJE
COMPRESIVO
SI NO
VIGILE REPONGA
SI NO
VIGILE HABLE AL
CIRUJANO
REPONGA
PERDIDAS
OTRAS
COMPLICACIONES
MANEJO
SEGN
PROTOCOLO
ESPECIFICO

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MG-SSQ-01

DIRECCIN QUIRRGICA

Fecha:
AGOST.12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 26 de
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Graw Hill, 2004.


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Fecha:
AGO. 12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 27 de
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DE COLUMNA POR VA ANTERIOR

5.1 Definicin

Es el estado posterior a la intervencin quirrgica de ciruga de columna vertebral en su
segmento torcico dorsal el cual por tipo de ciruga se invade el trax requiriendo
posteriormente la colocacin de una sonda de drenaje pleural por lo que se considera
ciruga de alto riesgo y que requiere de vigilancia estrecha durante las primeras 48
horas.

5.2 Diagnstico
5.2.1 Cuadro Clnico

hipotensin arterial, taquicardia, dolor y disminucin de los volmenes urinarios, as
como sintomatologa neurolgica secundario a la manipulacin del tejido nervioso de la
columna vertebral y con una sonda de drenaje y un equipo de sello de agua pleural.


caso de requerirlo, gasometra arterial y venosa, radiografas PA de trax.

5.2 .3 Estudios Especiales

N/A


N/A

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QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
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5.3 Tratamiento
5.3.1 Mdico
Se divide en seis grupos:

Control del dolor
Ventilacin

5.3.2 Medicamentos

Control del dolor:

intravenosa.


0.9%,1000ml/hr.
dosis respuesta.


Se evala si las perdidas sanguneas transoperatorias si fueron repuestas y en caso



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QUIRRGICOS DE APOYO
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F02-SGC01 Rev.2

Ventilacin

Si el paciente no requiri drenaje pleural se vigilara la ventilacin.
Si el paciente tiene sonda pleural revise la colocacin de la sonda pleural.
Revise el tipo drenaje y cantidad
Revise clnicamente la expansin pulmonar, solicite Rx de trax.
Tome gasometra pulmonar si es necesario y confirme la expansin pulmonar
Retire la pleurotomia cuando la expansin pulmonar sea completa y no exista lquido
Intrapleural.


Heparina de bajo peso molecular 12 hrs. antes de la ciruga, 12 hrs. Despus de la

5.3.3 Rehabilitacin

En cuanto retire la sonda de pleurotoma, por re expansin pulmonar completa inicie la
rehabilitacin pulmonar con espirmetro incentivo.

5.3.4 Otros

N/A

5.3.3 Quirrgico

N/A

5.3.4 Tcnica sugerida

N/A


N/A

Cdigo:
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DIRECCIN QUIRRGICA

Fecha:
AGO. 12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 30 de
114

F02-SGC01 Rev.2


N/A

5.3.7 Seguimiento

N/A

5.4.1 Cuantitativo

Vivo muerto

5.4.2 Cualitativo

Estabilidad hemodinmica, estabilidad hematolgica, expansin pulmonar completa y
adecuada ventilacin pulmonar y control parcial de las patologas concomitantes, con
profilaxis completa para enfermedad tromboemblica venosa.

Por Defuncin
intensivos.

5.6 Anexos

Cdigo:
MG-SSQ-01

DIRECCIN QUIRRGICA

Fecha:
AGOST.12
Rev. 02
Hoja: 31 de 114

F02-SGC01 Rev.2

5.6.1 Flujograma

SE RECUPERO
SI NO
DOLOR
VIGILE NIVEL DEL
FUE GENERAL
SI NO
VIGILE PRESENCIA
DE DOLOR
INICIE
ANALGESICOS
ESQUEMA OMS
ESTADO
HEMODINAMICO
ESTABLE INESTABLE
INDIQUE
LIQUIDOS
PARA 24
HRS
SOL. NaCl 0.9 %
L/h
EXPANSORES DE
PLASMA
INDIQUE PLASMA
O CONCENTRADO
EROTROCITARIO
EVALUE
MONITOREO
INVASIVO
EVALUE MANEJO
CON AMINAS
PERDIDAS
SANGUINEAS
PREVIAS ACTUALES
SE
REPUSIERON
CEDEN CON
VENDAJE
COMPRESIVO
SI NO
VIGILE REPONGA
SI
NO
VIGILE HABLE AL
CIRUJANO
REPONGA
PERDIDAS
TIENE
PLEUROVAC
SI NO
VIGILE
REVISE
DE LA SONDA
SOLICITE Rx DRENAJE TIPO
Y CANTIDAD
REVISE LA
EXPNASION
PULMONAR
TOME
GASOMETRIA
ARTERIAL
CONFIRME
PULMONAR
MEDIDAS GENERALES
RECUPERACIN DE LA
ANESTESIA
SE RECUPERO
SI NO
EVALUE SI HAY
DOLOR BLOQUEO SI FUE BSA
Y VENTILACIN SI
SI NO
VIGILE PRESENCIA
DE DOLOR
INICIE
ANALGESICOS
ESQUEMA OMS
ESTADO
HEMODINAMICO
ESTABLE INESTABLE
INDIQUE
LIQUIDOS
PARA 24
HRS
SOL. NaCl 0.9 %
L/h
EXPANSORES DE
PLASMA
INDIQUE PLASMA
O CONCENTRADO
EROTROCITARIO
EVALUE
MONITOREO
INVASIVO
EVALUE MANEJO
CON AMINAS
PERDIDAS
SANGUINEAS
PREVIAS ACTUALES
SE
REPUSIERON
CEDEN CON
VENDAJE
COMPRESIVO
SI NO
VIGILE REPONGA
SI
NO
VIGILE HABLE AL
CIRUJANO
REPONGA
PERDIDAS
VENTILACIN
TIENE
PLEUROVAC
SI NO
VIGILE
VENTILACIN
REVISE
COLOCACIN
DE LA SONDA
SOLICITE Rx
TORAX
DRENAJE TIPO
Y CANTIDAD
REVISE LA
EXPNASION
PULMONAR
TOME
GASOMETRIA
ARTERIAL
CONFIRME
EXPANSIN
PULMONAR

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MG-SSQ-01

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Fecha:
AGOST.12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 2
Hoja: 32 de
114

F02-SGC01 Rev.2



Graw Hill, 2004.

Hall Shmidt Wood, Principles Of Critical Care, Editorial Mc Graw Hill, 2006.

Cdigo:
MG-SSQ-01

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AGO. 12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 33 de
114

F02-SGC01 Rev.2

DE COLUMNA CERVICAL

6.1 Definicin

Es el estado posterior a la intervencin quirrgica de ciruga de columna vertebral en su
segmento cervical el cual por el tipo de ciruga requiere tiempos prolongados de
intubacin y dependiendo del nivel afectado puede ocasionar insuficiencia respiratoria
aguda que pueda requerir incluso de asistencia mecnica ventilatoria, que requiere de
vigilancia estrecha en la unidad de cuidados intensivos.

6.2 Diagnstico
6.2.1 Cuadro Clnico

generalmente bajo efectos residuales de la anestesia, intubados o no y que pueden
presentar hipotensin arterial, taquicardia, dolor y disminucin de los volmenes
urinarios, as como asistencia mecnica ventilatoria y sintomatologa neurolgica
secundario a la manipulacin del tejido nervioso de la columna vertebral y con edema
larngeo y dificultad respiratoria.


caso de requerirlo, gasometra arterial y venosa, radiografas PA de trax.



6.3 Tratamiento
6.3.1 Mdico
Control del dolor
Ventilacin

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AGO. 12
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Rev. 02
Hoja: 34 de
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6.2.5 Medicamentos

Control del dolor:

intravenosa.

0.9%,1000ml/Hr.
dosis respuesta.




Ventilacin

Si el paciente no ingreso intubado indique nebulizaciones mantngalo en ayuno y vigile
el edema de laringe y tejidos blandos del cuello que comprometan la permeabilidad de la
va area, intube en caso necesario, vigile la presencia de arritmias.
Si el paciente ingresa con intubacin orotraqueal colquelo con asistencia mecnica
ventilatoria, vigile la cantidad y tipo de secreciones y vigile la mecnica ventilatoria.
Extube al paciente en cuanto cumpla los criterios de extubacin.
Indique nebulizaciones.

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MG-SSQ-01

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Fecha:
AGO. 12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 35 de
114

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6.3.3 Rehabilitacin

N/A

6.3.4 Otros

N/A

6.3.5 Quirrgico


N/A


N/A


N/A

6.3.6 Seguimiento

N/A

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MG-SSQ-01

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Fecha:
AGO. 12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 36 de
114

F02-SGC01 Rev.2

6.5.1 Cuantitativo

Vivo muerto

6.5.2 Cualitativo

Estabilidad hemodinmica, estabilidad hematolgica, adecuada ventilacin y control
parcial de las patologas concomitantes, con profilaxis completa para enfermedad
tromboemblica venosa.

Por Defuncin
intensivos.

6.7. Anexos

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DIRECCIN QUIRRGICA

Fecha:
AGOST.12
Rev. 2
Hoja: 37 de 114

F02-SGC01 Rev.2

6.7.1 Flujograma

ANESTES
SE RECUPERO
SI NO
DOLOR
VIGILE NIVEL DEL
FUE GENERAL
SI NO
VIGILE PRESENCIA
DE DOLOR
ESTADO
HEMODINAMICO
ESTABLE INESTABLE
INDIQUE
LIQUIDOS
PARA 24
HRS
SOL. NaCl 0.9 %
L/h
EXPANSORES DE
PLASMA
INDIQUE PLASMA
O CONCENTRADO
EVALUE
MONITOREO
INVASIVO
EVALUE MANEJO
CON AMINAS
PERDIDAS
SANGUINEAS
PREVIAS ACTUALES
SE
REPUSIERON
CEDEN CON
VENDAJE
COMPRESIVO
SI NO
VIGILE REPONGA
SI NO
VIGILE HABLE AL
CIRUJANO
REPONGA
PERDIDAS
SI NO
INTEGRA
OBSTRUIDA
POR LA ANESTESIA
POR LA CIRUGIA
POR SECRESIONES
TEMPRANA
PROFILACTICA
INDIQUE
NEBULIZACIONES
AYUNO
VIGILANCIA
SI
NO
VIGILE SECRECIONES
VIGILE ARRITMIAS
ASISTENCIA
MECANICA
VENTILATORIA
MEDIDAS GENERALES
RECUPERACIN DE LA
ANESTESIA
SE RECUPERO
SI NO
EVALE SI HAY
DOLOR
VIGILE NIVEL DEL
BLOQUEO SI FUE BSA
Y VENTILACIN SI
FUE GENERAL
SI NO
VIGILE PRESENCIA
DE DOLOR
ESTADO
HEMODINAMICO
ESTABLE INESTABLE
INDIQUE
LIQUIDOS
PARA 24
HRS
SOL. NaCl 0.9 %
L/h
EXPANSORES DE
PLASMA
INDIQUE PLASMA
O CONCENTRADO
ERITROCITARIO
EVALUE
MONITOREO
INVASIVO
EVALUE MANEJO
CON AMINAS
PERDIDAS
SANGUINEAS
PREVIAS ACTUALES
SE
REPUSIERON
CEDEN CON
VENDAJE
COMPRESIVO
SI NO
VIGILE REPONGA
SI NO
VIGILE HABLE AL
CIRUJANO
REPONGA
PERDIDAS
VENTILACIN
VIA AREA
SI NO
INTEGRA
OBSTRUIDA
POR LA ANESTESIA
POR LA CIRUGIA
POR SECRESIONES
INTUBACIN
TEMPRANA
PROFILACTICA
INDIQUE
NEBULIZACIONES
AYUNO
VIGILANCIA
SI
NO
VIGILE ARRITMIAS
ASISTENCIA
MECANICA
VENTILATORIA

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Fecha:
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Rev. 02
Hoja: 38 de
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Graw Hill, 2004.


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Rev. 02
Hoja: 39 de
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7. MANEJO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

7.1 Definicin

Es la necrosis de una parte del msculo cardiaco secundaria a isquemia donde hay una
desproporcin entre el aporte y la demanda de oxigeno.

7.2 Diagnstico
7.2.1 Cuadro Clnico

Se elabora en base a la presentacin de dolor de tipo opresivo en regin precordial con
irradiaciones a brazo, cuello o epigastrio acompaado de fenmenos neurovegetativos,
acompaado de cambios enzimticos, especficos y cambios en el electrocardiograma.


Se solicita Troponina, Creatinfosfokinasa, con fraccin MB, Dehidrogenesa Lctica,
Transaminasa Glutamicopirubica y Glutmico Oxaloasetica.
Electrocardiograma


Gramagrama cardiaco

7.2.4 Clasificacin

Clnica

CLASE DESCRIPCION
I Sin falla cardiaca(ausencia de estertores y
galope)
II Falla cardiaca(estertores <50% de campo
pulmonar, galope o hipertensin venosa)
III Falla cardiaca severa (edema pulmonar)
IV Choque cardiogenico

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Fecha:
AGO. 12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 40 de
114

F02-SGC01 Rev.2

Clasificacin Topogrfica del Infarto del Miocardio.

rea del infarto Anormalidad del E. C. G
Apical Ondas Q en V2- V3,segmento ST elevado en
DIII, aVF
Antero Septal Ondas Q en VI-V2
Anterior Ondas Q o complejo QS de VI-V6
Antero-lateral Ondas Q V4-V6,DI y aVL
Pared lateral Ondas QD1,aVL
Postero inferior Ondas Q en DIIDIII y aVL. Onda R alta en DI,
y aVL
Pared posterior R/S>1.0 en V1 y V2.Onda Q en V6

7.3 Tratamiento
7.3.1 Mdico
Control del dolor
Trombo lisis
Tratamiento complementario.
Criterios de referencia:


Control del dolor:

Se maneja con analgsicos centrales, especficamente buprenorfina, como coadyuvante
ya que el dolor es secundario a isquemia y este ceder con la administracin de Nitratos
IV Sublinguales bien con el manejo a base de trombo lisis, inhibidores de las
glicoprotenas IIA/IIIB y si se contara con el recurso con angioplastia.


Si el paciente se encuentra estable hemodinamicamente se manejara solamente con
500 cc. de soluciones cristaloides.
Si la inestabilidad es en base a disfuncin del ventrculo izquierdo se manejara
bsicamente con Dobutamina o bien con Levosimendan, en ocasiones requerir manejo
combinado de aminas.
Si la inestabilidad es en base a disfuncin del ventrculo derecho el manejo ser en
base a soluciones cristaloides, antes de decidir el apoyo de aminas.

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MG-SSQ-01

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Fecha:
AGO. 12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 41 de
114

F02-SGC01 Rev.2

Trombolisis:

Se realizara con Estreptoquinasa, Actilise, dependiendo del tiempo de evolucin del
infarto, a las dosis requeridas por el paciente previa valoracin de los tiempos de
coagulacin.

Tratamiento complementario:

Se realizar con Acido Saliclico, Betabloqueadores, inhibidores de la ECA, Estatinas y
vasos dilatadores si los requiere.

Criterios de referencia:

Si el paciente es captado durante las primeras 3 horas durante la presentacin del infarto
deber ser referido al Instituto Nacional de Cardiologa, con el fin de que sea sometido a
angioplastia.
Si el paciente est dentro de las primeras 12 horas de la presentacin del infarto, ya sea
que se tromboliso no y estando hemodinamicamente estable deber ser referido al
Instituto Nacional de Cardiologa otro Hospital General.
Si el paciente cursa con ms de 12 horas de evolucin del infarto y no requiere ningn
procedimiento invasivo o especializado, deber ser referido a algn hospital de segundo
nivel.


N/A

7.3.1.3 Otros

N/A

7.3.2 Quirrgico


N/A


N/A

Cdigo:
MG-SSQ-01

DIRECCIN QUIRRGICA

Fecha:
AGO. 12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 42 de
114

F02-SGC01 Rev.2


N/A

7.3.2.4 Seguimiento

N/A
7.4.1 Cuantitativo

Vivo muerto

7.4.2 Cualitativo
Sin dolor anginoso, sin arritmias, sin falla cardiaca.

Por Defuncin
intensivos.

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MG-SSQ-01

DIRECCIN QUIRRGICA

Fecha:
AGO. 12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 43 de
114

F02-SGC01 Rev.2

7.6 Anexos
7.6.1 Flujograma

ASA, BETA-BLOQUEADOR
12 h >12 h
CONTRAINDICADA
TERAPIA
TROMBOLITICA
t-PA O SK
PTCA PRIMARIA
O CABG
NO ES CANDIDATO
PARA TERAPIA DE
REPERFUSUION
OTRO TRATAMIENTO
MDICO INHIBIDORES
DE LA ECA,
CONSIDERAR
TERAPIA DE
REPERFUSION
SINTOMAS
PERSISTENTES?
SI NO
ELEVACIN DE ST
-BLOQUEADOR
<12 h >12 h
TERAPIA TROMBOLITICA
CONTRAINDICADA
TERAPIA
TROMBOLITICA
t-PA O SK
PTCA PRIMARIA
O CABG
PARA TERAPIA DE
REPERFUSUION
OTRO TRATAMIENTO
DICO INHIBIDORES
NITRATROS
CONSIDERAR
TERAPIA DE
REPERFUSION
SINTOMAS
PERSISTENTES?
SI NO

Cdigo:
MG-SSQ-01

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Fecha:
AGO. 12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 44 de
114

F02-SGC01 Rev.2



Anderson JL, CD de Adams, EM de Antman, y otros, Pautas de ACC/AHA 2007 para el
manejo de pacientes con infarto al miocardio, y angina instable sin elevacin del ST. J
Coll Cardiol.2007;DOI:10.1016/j.jacc.2007.02.028.

Harrison, Principios de Medicina Interna, Mc Graw Hill ,17
a
Edicin, 2008.

Cdigo:
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Fecha:
AGO. 12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 45 de
114

F02-SGC01 Rev.2

8. MANEJO DE PACIENTE CON CHOQUE HIPOVOLEMICO
8.1 Definicin


Es la perturbacin aguda en la circulacin que lleva an desequilibrio entre la oferta de
oxigeno y la demanda en los tejidos, provocada por una disminucin en el volumen de
sangre circulante, se acompaa de contenido venoso de O2 reducido y acidosis
metablica.

8.2 Diagnstico
8.2.1 Cuadro Clnico

Choque hemorrgico compensado hay una respuesta adaptativa a la hemorragia pero
con hiperfusin , se mantiene la funcin celular con fuentes energticas anaerbicas y
aerbicas como la perdida es menor del 10% del volumen circulante .
Choque hemorrgico descompensado.
La prdida del volumen intravascular es del 20 al 40%, hay falla de bombas de alta
energa, perdida de la integridad de las membranas, edema celular y disfuncin orgnica
mltiple.


Se solicita biometra hemtica completa, qumica sangunea, electrolitos sricos,
gasometra arterial y venosa, radiografas PA de trax.


Grado I perdidas sanguneas hasta 750ml, Grado II perdidas sanguneas de 750 a
1500ml, Grado III perdidas sanguneas de 1500 a 2000 ml y Grado IV perdidas
sanguneas mayores a 2000 ml.
8.3 Tratamiento
8.3.1 Mdico

Ventilacin

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Fecha:
AGO. 12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 46 de
114

F02-SGC01 Rev.2


Se inicia manejo con solucin salina de cloruro de sodio al 0.9%,1000ml/Hr.
Si se requiere se utilizarn expansores plasmticos del tipo de los Penta
Hexalmidones sin pasar de 1.5 litros en 24 horas, pasar concentrado Eritrocitario y
plasma de acuerdo a las prdidas estimadas. En caso de no haber respuesta se
evaluar la utilizacin del monitoreo hemodinmico invasivo y de acuerdo a los
dosis respuesta.

necesario se repondrn con concentrado Eritrocitario y en caso de alteraciones de la


Ventilacin
Mantenga permeable la va area, intube en caso necesario y coloque con asistencia
mecnica ventilatoria.

La profilaxis se efectuara en cuanto las condiciones clnicas del paciente lo permitan.
Dispositivo de compresin neumtica que puede ser en zapatillas piernera, en cuanto
sea posible.


N/A

8.3.1.3 Otros

N/A

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Fecha:
AGO. 12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 47 de
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F02-SGC01 Rev.2

8.3.2 Quirrgico

N/A


N/A


N/A


N/A

8.3.2.4 Seguimiento

N/A


8.4.1 Cuantitativo

Vivo muerto

8.4.2 Cualitativo


8.4.3 Criterios de alta
Por Defuncin
intensivos.

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Fecha:
AGO. 12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 48 de
114

F02-SGC01 Rev.2

8.5 Anexos
8.5.1 Flujograma

Hipovolemia
Administre
* Lquidos
* Transfusiones de sangre
* Intervenciones
especificas segn la causa
Considere vasopresores
Presin arterial?
PAS
<70 mmHg
Signos/sntomas de
Shock

PAS
70 a 100 mmHg
Signos /sntomas de
Shock
PAS
70 a 100 mmHg
Sin signos/sntomas de
Shock

Signos clnicos: Shock , hipoperfusin
*Noradrenalina
(Norepinefrina)
0,5 a 30 g/min i.v.

*Dopamina
2 a 20 g/kg/min i,v.

*Dobutamina
2 a 20 g/kg/min i.v.

Consideraciones diagnsticas y teraputicas
adicionales.
Identifique y trate las causas reversibles.
Catter para arteria pulmonar
Baln de contrapulsacin intraaortico.
Angiografa e intervencin coronaria
percutnea
Estudios diagnsticos adicionales
Intervenciones quirrgicas
Tratamiento farmacolgico adicional

Cdigo:
MG-SSQ-01

DIRECCIN QUIRRGICA

Fecha:
AGO. 12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 49 de
114

F02-SGC01 Rev.2



Dr. J. Magaon, N.A. Gonzlez, Temas Selectos de Urgencias, Editorial Prado, 2008.

I. R .Gutirrez, A Domnguez Medicina de Urgencias Editorial Panamericana, 2007.

a
Edicin, 2008.

Cdigo:
MG-SSQ-01

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Fecha:
AGO. 12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 50 de
114

F02-SGC01 Rev.2

9. MANEJO DEL PACIENTE CON COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES
MELLITUS.
9.1 Definicin

Las complicaciones agudas hiperglicemicas ms letales de la Diabetes Mellitus son la
Cetoacidosis diabtica y el estado Hiperosmolar Hiperglucemico.
La Cetoacidosis diabtica puede ser la manifestacin inicial de la Diabetes Mellitus tipo 1
resultar de un incremento en los requerimientos de la insulina en los pacientes
diabticos durante el curso de una infeccin, traumatismo, infarto del miocardio o
ciruga.
El Estado Hiperosmolar Hiperglucemico este sndrome se inicia por la deficiencia parcial
o relativa de insulina al disminuir la utilizacin de las glucosas muscular, grasa y
heptica al tiempo que inducen Glucagonemia e incrementan la salida de Glucosa
Heptica.

9.2 Diagnstico
9.2.1 Cuadro Clnico

Cetoacidosis Diabtica.- Se caracteriza por la presencia de deshidratacin severa, sopor
sin llegar al Estado de Coma de inici agudo y con respiracin Acidtica, con Glucosa
entre 250 y 600 mg/decilitro, Bicarbonato menor de 15 Os molaridad de 300 a 325
mOsm generalmente asociada a alguna enfermedad y con niveles de insulina bajos o
negativos.
Estado de Hiperosmolar Hiperglucemico.-Se presenta en adultos con deshidratacin
profunda con estado de coma son frecuentes las convulsiones su presentacin es
crnica no hay Cetoacidosis la glucosa es de 900 ms miligramos por decilitro,
Bicarbonato mayor de 15mEq/L, Os molaridad mayor de 350mOsm.


Se solicita biometra hemtica completa, qumica sangunea, Examen general de orina,
electrlitos sricos, gasometra arterial y venosa, radiografas PA de trax.


Osmolaridad srica

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AGO. 12
QUIRRGICOS DE APOYO
Rev. 02
Hoja: 51 de
114

F02-SGC01 Rev.2


Cetoacidosis Diabtica y Estado Hiperosmolar Hiperglucemico.
9.3 Tratamiento
9.3.1 Mdico

Se divide en tres grupos:
Lquidos y electrolitos e insulina de accin rpida.
Manejo de patologas concomitantes.
Profilaxis para enfermedad tromboembolia venosa.


Lquidos y Electrolitos.
Cetoacidosis Diabtica: En caso de Choque Hipovolemico solucin de Cloruro de
Sodio al 0.9% y/o expansores plasmticos. Con hipotensin leve y sodio srico alto o
normal solucin de cloruro de sodio al 0.45% (de 4 a 14 ml/Kg/hora) segn estado de
hidratacin con sodio srico bajo solucin de cloruro de sodio al 0.9% (de 4 a 14
ml/Kg/hora) segn estado de hidratacin.
Insulina: Intravenosa; insulina regular 0.15U/Kg. en bolo continuar con 0.1 U/Kg/Hora
en infusin I.V., si la glucosa srica no disminuye 50 a 70 mg/dL en la primera hora
duplicar la dosis.
Insulina intramuscular o subcutnea a dosis de 0.4 U/Kg en bolo la mitad I.V y la
mitad IM SC continuar con 0.1 Kg./ hora SC IV, si la glucosa srica no disminuye
de 50 a 70mg/dL en la primera hora administrar bolos de 10Unidades de Insulina I.V.
Potasio. Si el potasio inicial es menor de 3.3 mEq/L administrar 40 mEq/L por hora, si
el potasio inicial es mayor de 3.3 mEq/L pero menor de 5 mEq/L administrar de 20 a
30 mEq/L por litro, si el potasio inicial es mayor de 5 no administrar potasio.
Bicarbonato.- No administrar si el PH es mayor de 7.0.

Estado Hiperosmolar Hiperglucemico.
Lquidos y electrolitos: En caso de Choque Hipovolemico solucin de Cloruro de
Sodio al 0.9% y/o Expansores Plasmticos. Con Hipotensin leve y Sodio srico alto,
Solucin de Cloruro de Sodio al 0.45% (de 250 ml a 500 ml/hora dependiendo del
estado de hidratacin, en caso de sodio bajo solucin de cloruro de sodio al 0.9 % de
250 a 500 ml / hora dependiendo del estado de hidratacin.
Insulina, se utiliza el mismo esquema de insulina I.V que para la cetoacidosis
diabtica.
Potasio: Valorar la funcin renal, orina de ms de 50ml/hora, si el potasio inicial es
menor de 3.3 esperar la infusin de insulina y dar de 20 a 30 mEq/L/ hora hasta que
el potasio sea mayor de 3.3 mEq/L.Si el potasio inicial es mayor de 5.3 mEq/L no
aplicar potasio.

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QUIRRGICOS DE APOYO
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N/A

9.3.1.3 Otros

9.3.2 Quirrgico


N/A


N/A


N/A

9.3.2.4 Seguimiento

N/A

9.4.1 Cuantitativo

Vivo muerto

9.4.2 Cualitativo
Estabilidad hemodinmica, estabilidad metablica.

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Por Defuncin
intensivos.

9.6 Anexos

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9.6.1 Flujograma

ALGORITMO DE MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA
EVALUAR EL ESTADO DE VOLUMEN Y NIVELES DE POTASIO

Insulina Lquidos IV Potasio
*Administrar insulina
regular
IV 0.15U/Kg en bolo
IV.
*Administrar insulina
Regular Iv 0.1
U/Kg/hora.
Choque
hipovolmico?
Si No
*Monitoreo
hemodinamico.
*Administrar cloruro
de sodio al 0.9% 20-
40mL/Kg.
*Reevaluar el estado
de volumen.
Evaluar el
sodio corregido
La glucosa
sangunea cae
en 50-70mg/dL
en la primera
hora?
Si No
Doblar insulina
/hora hasta
lograr una
cada de 50-
70mg/hora
Infusin
contina de
insulina hasta
adquirir niveles
de glucosa de
250mg/dL
1
Glucosa srica
por debajo de
250mg/dL?
1
Sodio normal o
elevado
Sodio bajo
Iniciar solucin
al 0.45% de
cloruro de
sodio
Continuar
solucin al 0.9
% de cloruro de
sodio
K>5.5mEq.
*Detener infusin de
K
* Checar niveles de
K cada dos horas

K3.3-5.5mEq
* Dar 20-30mEq para
mantener niveles de
K en 4-5mEq/L

K<3.3 mEq/L
*Detener infusin de
insulina
*Dar K (40mEq en
adultos) por hora
hasta el K sea mayor
a 3 3mEq/L
1

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Monitoreo de glucosa srica, potasio, sodio, y bicarbonato
cada 1-2 horas por lo menos 18 horas.
Si la glucosa srica cae por debajo de 250mg/dL:
*Continuar infusin de insulina
*Agregar glucosa al 5% IV
*Continuar monitoreo cada 2 horas hasta que el paciente est
estable
*Investigar causa precipitante
*Admitir a UCI

Si No
Continuar
infusin de
insulina.
Agregar
glucosa al 5%
iv.
Continuar con
el monitoreo de
electrolitos y
glucosa cada 2
horas hasta
estabilizacin
del paciente.
Investigar
causa
precipitante.
Admitir a UCI.
Continuar
infusin
insulina

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ALGORITMO DE MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO
Diagnostico probable de
estado hiperosmolar
hiperglicmico
Administrar 1-2 litros de
solucin salina al 0.9%
Evidencia de
descompensacin cardiaca?
Si No
Establecer monitoreo
invasivo
Administrar solucin
salina al 0.9% a
250mL
Se estableci un
gasto urinario
adecuado?
Si
No
Reevaluar estado de
volumen del paciente
Agregar KCL
(40mEq/L) y fosfato de
potasio
Administrar bolo de
insulina 5-10 unidades
IV y despus infusin
de insulina a 5-10
U/hora
Monitoreo de glucosa,
potasio, bicarbonato
cada 1-2 horas por lo
menos 18 horas
Glucosa srica < 300mg/dL?
Si No
Continu infusin
de insulina
Agregar glucosa 5% IV
Disminuir la glucosa
lentamente a lo normal,
disminuir la infusin de
insulina como sea
necesario
Reemplazar el dficit
de liquido en las
siguientes 24-48 horas
Monitorear glucosa
srica, potasio
bicarbonato cada 1-2
horas por lo menos por
18 horas

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Edicin, 2008.

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10. MANEJO DEL PACIENTE CON POLITRAUMA
10.1 Definicin

Es el paciente con un traumatismo de dos o ms rganos que ponen en peligro la vida y
que requiere tratamiento multidisciplinario.

10.2 Diagnstico
10.2.1 Cuadro Clnico

Depender del de los sitios de lesin as como de los o el mecanismo de lesin, son
generalmente pacientes trasladados por los sistemas de emergencias. Estabilizados a
su ingreso en urgencias y sometidos a manejo quirrgico de las reas afectadas y que
invariablemente requieren cuidados intensivos.


Se solicita biometra hemtica completa, qumica sangunea, electrolitos sricos,
Examen General de Orina, Gasometra Arterial y Venosa, Radiografas de Trax,
Crneo, Abdomen, Pelvis, Columna Cervico-Dorso Lumbar.
Extremidades. Tomografa de crneo y considerar de Trax y Abdomen cuando hay
sospecha de grandes Vasos y Vsceras Macizas.
Ultrasonido
Resonancia Magntica


Tomografa de todo el cuerpo.


10.3 Tratamiento
10.3.1 Mdico
Se divide en siete grupos:
Control del dolor
Ventilacin
Manejo de la las cirugas realizadas

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Control del dolor:
intravenosa.
0.9%,1000ml/hr.
dosis respuesta.



Ventilacin
Si el paciente no ingreso intubado indique nebulizaciones, mantngalo en ayuno y vigile
el edema de laringe y tejidos blandos del cuello que comprometan la permeabilidad de la
va area si fue operado de columna cervical maxilofacial, intube en caso necesario,
vigile la presencia de arritmias.
Si el paciente ingresa con intubacin or traqueal colquelo con asistencia mecnica
ventilatoria, vigile la cantidad y tipo de secreciones y vigile la mecnica ventilatoria.
Extube al paciente en cuanto cumpla los criterios de extubacin.
Indique nebulizaciones.

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Manejo de la las cirugas realizadas.

Dependiendo del segmento operado se vigilara los sangrados de la herida quirrgica los
drenajes colocados, el tipo de colecciones, la cantidad y se vigilara las curaciones que
deben de efectuar los cirujanos y se tomaran cultivos en caso de presentar datos de
infeccin.


N/A

10.3.1.3 Otros

N/A

10.3.1.4 Quirrgico


N/A


N/A


N/A

10.3.1.8 Seguimiento

N/A

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10.4.1 Cuantitativo

Vivo muerto

10.4.2 Cualitativo


Por Defuncin
intensivos.

10.6 Anexos
10.6.1 Flujograma

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a
Edicin, 2008.

Asociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de Ciruga General,
Editorial El Manual Moderno, 2003.

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11. MANEJO DE PACIENTE CON HIPERTENSION ARTERIAL (URGENCIA HIPERTENSIVA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA)

11.1 Definicin

Se define como Urgencia Hipertensiva a los pacientes con marcado aumento de TA y
dao agudo de rganos diana (p. Ej., encefalopata, infarto de miocardio, angina inestable,
edema pulmonar, eclampsia, ACV, trauma craneal, hemorragia arterial amenazante para
la vida, o diseccin artica).
Se define como Emergencia Hipertensiva a los pacientes con PA marcadamente alta
pero sin dao agudo de rganos diana no suelen requerir hospitalizacin prolongada, pero
deberan recibir inmediatamente tratamiento antihipertensivo combinado.

11.2 Diagnstico

Pacientes con marcado aumento de TA y dao agudo de rganos diana
(p .Ej., encefalopata, infarto de miocardio, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia,
ACV, trauma craneal, hemorragia arterial amenazante para la vida, o diseccin artica).
O bien los pacientes con PA marcadamente alta pero sin dao agudo de rganos diana,
pero que pueden manifestar cefalea, nausea, vomito, Tinitus, Ofosfenos.


caso de requerirlo, Examen General de Orina, y los especficos si hay ataque a rgano
blanco, radiografas PA de trax.


Electrocardiograma
Fundoscopia
Tomografa de crneo

11.2.5 Clasificacin
Urgencia hipertensiva y Emergencia hipertensiva

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11.3 Tratamiento
11.3.1 Mdico

Control de la presin arterial.
Manejo y control del dao a rganos blancos en su caso.


Control de la presin arterial:
Se realizara seleccionando el medicamento ms adecuado de acuerdo al tipo de emergencia
tomado de la tabla anexa.

TIPO DE EMERGENCIA

FARMACO DE ELECCIN

SEGUNDA ELECCIN
Encefalopata
Hipertensiva
Nitropusiato/
Fenoldopam
Labetalol
Nicardipina
EVC Hemorrgica Labetalol Nitroprusiato,
Nicardipina
Edema agudo de pulmn Nitroglicerina/
Nitroprusiato
Fenoldopam/IECA
Isqumica cardiaca

Nitroglicerina/B Bloq Nitroprusiato/labetalol
Diseccin artica

Nitroprusiato+B Bloq Labetalol
Crisis adrenrgicos

Nitroprusiato + B Bloq Labetalol
Eclampsia
Preclampsia
Labetalol Hidralacina

Manejo y control del dao a rganos blancos en su caso.
Dependiendo del rgano afectado se agregara al control de la presin arterial el manejo
especifico, ya sea cardiovascular, neurolgico, nefrolgico.

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N/A

11.3.2.3 Otros

N/A

11.3 Quirrgico


N/A


N/A


N/A


N/A
11.4.1 Cuantitativo

Vivo muerto

11.4.2 Cualitativo


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F02-SGC01 Rev.2

Por Defuncin
intensivos.

11.6 Anexos

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*Anamnesis y exploracin fsica
Confirmar Hipertensin
arterial PA M >110.
Evaluar factores de riesgo
cardiovascular
Evaluar factores de
riesgo Neurolgico
HTAS
ESENCIAL
Nefrgena Renovascular Otras causas:
Hiperaldosteronismo
.Feocromocitoma
Examen fsico:
*presin arterial ambos brazos.
Evaluar estado Mental
Evaluar fondo de ojo.
Ruidos Cardiacos.
Evaluar pulmones.
Evaluar abdomen en
busca de aneurisma.
Estudios de laboratorio.
Electrocardiograma de 12
derivaciones.
Oximetra de pulso.
Radiografa de trax.
Tomografa de crneo de
existir encefalopata
Hipertensiva.
DAO A RGANO BLANCO
Corazn
SNC.
Isquemia miocrdica.
Nitroglicerina:
Dosis de 5 a 200 Mcg/ Min.
Edema agudo de pulmn.
Nitroglicerina.
Furosemide .
Morfina.
Monitoreo cardiaco
continu.
Oximetra de pulso.
Evaluar IECA. O
Beta bloqueadores
para manejo de base
Nitroprusiato de Sodio.
Dosis de .5 a 10 mcg./Kg./min.
Labetatalol:
Dosis 20- 80 Mg. IV. Se puede repetir
cada 30 a 60 min.
:Monitoreo continuo .
oximetra de pulso.
TAC de control a las 24hrs.
Considerar puncin lumbar.
Considerar medidas antiedema
cerebral.
11.6.1 Flujograma

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a
Edicin, 2008.

G. Mancia; G. Grassi Las Nuevas Guas para el manejo de la Hipertensin Arterial de la
Sociedad Europea de Hipertensin y la Sociedad Europea de Cardiologa, Ther Adv
Cardiovasc Dis .2008;2(1):5-12.

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12. MANEJO DEL PACIENTE CON NEUMONIA NOSOCOMIAL

12.1 Definicin

La neumona nosocomial es una infeccin pulmonar adquirida en el hospital que se
desarrolla al menos 48 horas despus del ingreso del paciente.

12.2 Diagnstico

Se caracteriza por fiebre mayor de 38. hipotermia, secreciones bronquiales purulentas y
en ocasiones acompaada de datos en el aumento del trabajo respiratorio, a la
exploracin fsica se encuentra sndrome de condensacin pulmonar acompaada o no de
insuficiencia respiratoria.


Se solicita biometra hemtica completa, qumica sangunea, electrolitos sricos, gases
arteriales, hemocultivo y cultivo de esputo, y en caso de Derrame Pleural Cultivo Pleural,
Radiografa de trax y Electrocardiograma.


N/A

12.2.4 Clasificacin

Se clasificar la enfermedad de acuerdo a su severidad y en base a ello se podr
seleccionar el antibitico.

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AGO. 12
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SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD

Leve a moderada Severa
Factores de riesgo Factores de riesgo
NO SI SI NO
Inicio en
cualquier
momento
Inicio en
cualquier
momento
Inicio
temprano
Inicio
tardo
Inicio en
cualquier
momento
GRUPO 1
Ver tabla 1
GRUPO 2
Ver tabla 2
GRUPO 1
Ver tabla 1
GRUPO 3
Ver tabla 3
GRUPO 3
Ver tabla 4

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TABLA 1-GRUPO 1.Patgenos normalmente asociados a neumona nosocomial leve a
moderada , sin factores de riesgo inusuales y de inicio en cualquier momento, o pacientes con
neumona severa adquirida en el hospital con inicio temprano y sin factores de riesgo*.
Organismos esenciales
.Bacilos Gram negativos entricos:
Enterobacter spp.
E . coli
Klebsiella spp.
Proteus spp.
Serratia marcescens
H. Influenzae
S. aureus sensible a Meticilina (MSSA)
S. pneumoniae

*Excluye pacientes con inmunosupresin
Nota: cualquiera que se el grupo en el que se clasifique al paciente, es importante que los
organismos esenciales queden adecuadamente cubiertos con los antibiticos de cualquier terapia
emprica.

TABLA 2-GRUPO 2.Patgenos normalmente asociados a neumona nosocomial leve a
moderada, con factores de riesgo e inicio en cualquier momento*.
Enterobacter spp.
E . coli
Klebsiella spp.
Proteus spp.
Serratia marcescens
H. Influenzae
S.aureus sensible a Meticilina (MSSA)
S. pneumoniae
Microorganismos de especial consideracin:
Anaerobios
(Ciruga abdominal reciente, aspiracin comprobada)
S.aureus
(Coma, trauma craneal, diabetes mellitus, insuficiencia renal)
P. aeruginosa**
(Estancia previa prolongada en UCI, esteroides, antibiticos previos, enfermedad pulmonar
estructural, como bronquiectasias o fibrosis qustica)

Excluye pacientes con inmunosupresin
**A estos pacientes se les trata normalmente como pacientes con neumona severa.

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TABLA 3-GRUPO 3.Patgenos asociados normalmente con neumona nosocomial severa con
factores de riesgo e inicio temprano o neumona nosocomial severa de inicio tardo*
Enterobacter spp.
E . coli
Klebsiella spp.
Proteus spp.
Serratia marcescens
H. Influenzae
S.aureus sensible a Meticilina (MSSA)
S. pneumoniae
Microorganismos de especial consideracin:
P. aeruginosa
Acinetobacter spp
S.aureus sensible a Meticilina (MSSA)**
(si el aspirado endotraqueal contiene organismos Gram positivos)
S.maltophilia
Otros Gram negativos resistentes (dependiendo de la bacteriologa local)

*Excluye pacientes con inmunosupresin
**Si el paciente tiene organismos Gram positivo en ausencia de tratamiento previo con
antibiticos. Si se han usado antibiticos, la tincin de Gram no ser de ayuda.

TABLA 4. Patgenos normalmente asociados con neumona adquirida en la comunidad que
requiere admisin en una sala mdica de hospitalizacin *+

S. pneumoniae
H. Influenzae
S.aureus
Polimicrobiana (incluyendo bacterias anaerbicas)
Bacilos Gram negativos aerobicos ( p.e.:E.coli, Klebsiella spp.)
C. pneumoniae
M. pneumoniae
M. tuberculosis
Virus respiratorios
Diversos
Legionella spp. M Catarrhalis, Chlamydiae psittaci, Coxiella
Burnetii,
Hongos endmicos

*Excluye pacientes con riesgo VIH
+ en aproximadamente un tercio a la mitad de los casos no se identifica la etiologa.

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12.3 Tratamiento
12.3.1 Mdico

Terapia antimicrobiana seleccionada de acuerdo a la severidad de la
enfermedad, soluciones cristaloides y colides de acuerdo a las necesidades del
paciente, aminas, vaso activo si es necesario y considere el uso de protena c
activada en caso de apache de 25.
Apoyo mecnico ventilatorio no invasivo invasivo si se requiere.
Medidas Generales.


Antibioticoterapia de acuerdo a la clasificacin de la severidad de la enfermedad.


N/A

12.3.1.3 Otros

N/A

12.3.2 Quirrgico


N/A


N/A


N/A


N/A

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12.4.1 Cuantitativo

Vivo muerto

12.4.2 Cualitativo


Por Defuncin
intensivos.

12.6 Anexos

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F02-SGC01 Rev.2

12.6.1 Flujograma

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Rev. 02
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F02-SGC01 Rev.2






a
Edicin, 2008.

American Thoracic Society, Guas sobre el estudio y Manejo de la Neumona
Nosocomial y la Neumona Asociada al Ventilador.

C. Luna, A. Lomar, C. David, O. Beppu, C. Torres, Guas para Latinoamrica sobre el
manejo de la neumona en pacientes adultos hospitalizados,2006.

F. R. Espinoza, Teraputica en Enfermedades Infecciosas, 5
a
Edicin, Grupo M&M, S.
A. de C. V., 2008.

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13. MANEJO DE PROFILAXIS DE NEUMONA ASOCIADA AL VENTILADOR

13.1 Definicin
Definicin del padecimiento

La neumona asociada con la ventilacin mecnica (NAVM) se define como la neumona
nosocomial que se desarrolla 48 horas despus de la intubacin endotraqueal y la
ventilacin mecnica y que no estaba presente ni se encontraba en periodo de
incubacin en el momento de la intubacin y ventilacin mecnica, o que es
diagnosticada en las 72 horas siguientes a la extubacin y el retiro de la ventilacin
mecnica.
13.2 Diagnstico

El diagnostico clnico se establece con cuando menos dos de los siguientes criterios:
Fiebre superior a los 39 C, secreciones traqueales purulentas, deterioro de la
oxigenacin.


Leucopenia o Leucocitosis con desviacin a la izquierda, Gasometra con hipoxia y mas
del 15% de la disminucin de la relacin PaO2/FiO2, RX de Trax con la presencia de un
nuevo o progresivo infiltrado.


Lavado Broncoalveolar

13.2.4 Clasificacin en su caso.
N/A
13.3 Tratamiento
13.3.1 Mdico

El tratamiento generalmente empieza como un procedimiento emprico ya sea como
monoterapia en combinacin en espera de los resultados de los cultivos.

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F02-SGC01 Rev.2


Deber incluir cuando menos dos antibiticos, la combinacin teraputica consistira en
un Beta-Lactmico de espectro extendido con actividad Antiseudomonica
Carbapenems con una amino glucsido para algunos pacientes y con Fluorquinolonas
para otros.

N/A

13.3.1.3 Profilaxis

1.-Lavado de manos de todo el personal de la unidad.
2.-Precauciones barreras: El uso de guantes, bata protectoras y cubre boca.
3.-La posicin semisentado del paciente en ventilacin mecnica con elevacin entre
30 y 45 de la cabeza; y su fijacin reduce la incidencia de aspiracin y neumona
secundaria.
4.-Los tubos debern de ser retirados cuanto antes, cuanto ms tiempo estn colocados,
mayor es el riesgo de neumona. Por otra parte la reincubacin aumenta el riesgo de
neumona nosocomial en pacientes que requieren ventilacin mecnica. Deber de
utilizarse tubos endotraqueales con la posibilidad de aspiracin subglotico ya que est
demostrada la reduccin significativa de la incidencia de la neumona con este tipo de
dispositivos.
5.-La mejor estrategia para prevenir la NAVM consiste en evitar la intubacin
endotraqueal por lo que siempre deber valorarse la posibilidad del uso de ventilacin
no invasiva.
6.-Evitar el uso innecesario de antibiticos
7.-Valorar la descontaminacin selectiva del tracto digestivo.
8.-El aseo bucal exhaustivo con cepillo dental y clorhexidina cada 6 horas ha mostrado
ser una medida adecuada en la Profilaxis de la NAVM.
9.- Limpieza y esterilizacin del equipo. Limpiar minuciosamente todo el equipo y los
accesorios que van a ser esterilizados desinfectados. Esterilizar desinfectar con alta
eficacia el equipo y accesorios que van a estar en contacto directo indirecto con las
mucosas del tracto respiratorio inferior. No reutilizar el equipo los accesorios que son
fabricados para un solo uso, como los circuitos de los ventiladores.
Medidas aplicables a dispositivos y equipos.
Circuito del ventilador mecnico.-utilizar un circuito nuevo para cada paciente y
substituirlo cuando este sucio daado. Evitar los cambios rutinarios del circuito. Evitar
el uso innecesario de circuitos nuevos, ya que esta intervencin incrementa los costos.
Circuitos cerrados de aspiracin.- Usar sistemas cerrados de aspiracin en los pacientes
que requieran ventilacin mecnica prolongada.

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13.3.2 Quirrgico

N/A
N/A
N/A
N/A

13.4.1 Cuantitativo

Disminucin del nmero de neumonas asociadas de la ventilacin mecnica.

13.4.2 Cualitativo

Extubacin temprana, desinfeccin de la cavidad oral y ausencia de infeccin de las vas
respiratorias bajas con disminucin del tiempo de la asistencia mecnica ventilatoria.

N/A

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13.6 Anexos
13.6.1 Flujograma

Paciente con ventilacin mecnica
Aspiracin de
secreciones con
sistema cerrado
Drenaje subglotico de
secreciones
Uso del antisptico
clorhexidina para la
cavidad oral, cada
seis horas
No utilizar
antimicrobianos
profilcticos
Posicin semi-sentado
(45 grados)
Drenaje frecuente
del circuito
Cambio de
humificador cada
cinco a siete das
Cambiar cualquier
dispositivo en
cuando se detecte
que est daado o
presenta
condensaciones
Cuidados del
ventilador y
accesorios

Cuidados del
paciente

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13.6.2 Referencias bibliogrficas y guas clnicas especficas.

1.-Neumona Asociada con la Ventilacin Mecnica, en Nios y Adultos. Consejo de
Salubridad General, Gobierno Federal, Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: SSA-
098-08.

2.-Bentez J., Killen C., Briones M. Neumona Asociada al Ventilador. Medicina Crtica
Volumen II, No.2, Ao 2009.

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14. ANALGESIA Y SEDACIN EN EL PACIENTE CRITCAMENTE ENFERMO

14.1 Definicin
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que ocurre como
respuesta a un dao tisular real potencial.
Los pacientes admitidos en las unidades de Terapia Intensiva a menudo experimentan
algn grado de dolor y frecuentemente cursan con Ansiedad, Confusin Delirio,
particularmente si se encuentran intubados con incapacidad para comunicarse esto
puede dar como resultado alteraciones fisiolgicas incluyendo aumento del tono
simptico, catabolismo de las protenas, los niveles plasmticos de catecolamina,
prostaglandinas, hormona del crecimiento, Prolactina, hormona antidiurtica, Cortisol,
Glucagn y cidos Libres. Estos pueden contribuir a la presencia de Isquemia,
Trastornos Hidroelectrolticos y disminucin del cierre de heridas.
Todos los pacientes crticos tienen derecho a un adecuado manejo del dolor cuando as
lo necesiten.
Se define la Agitacin como la presencia de movimientos frecuentes de la cabeza, los
brazos y las piernas y/o la desadaptacin del ventilador que persisten a pesar de los
intentos de tranquilizar al paciente por parte del personal encargado de su cuidado.

14.2 Diagnstico

Las manifestaciones clnicas son muy variadas y en ocasiones dependen del rgano
afectado al cual lo referir al paciente pero cuyas manifestaciones secundarias de
severidad pueden llevar al paciente incluso al estado de choque adems de las
manifestaciones fisiolgicas ya descritas en el apartado 5.
El diagnstico de agitacin en la actualidad se basa en la aplicacin de diferentes
escalas ya validadas internacionalmente y se complementan con la aplicacin de las
escalas de sedacin una vez que se dio el manejo.
Nuestra unidad aplicamos la escala de agitacin y sedacin de RASS.
*Ver anexo.

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N/A
N/A
Para nuestra unidad se manejara la clasificacin del dolor en agudo y crnico y en casos
complejos y casos no complejos.
La Unidad de Cuidados Intensivos maneja bsicamente dolor agudo.
14.3 Tratamiento
14.3.1 Mdico
El manejo del dolor se llevar a cabo previa clasificacin del mismo para poder iniciar los
medicamentos que se indica.
Se evaluara el resultado de la terapia cada 4 a 6 horas ajustando el manejo segn sea
necesario pero con el objetivo primordial de mantener al paciente sin dolor.
La sedacin se manejar tambin previa clasificacin de las escalas ya mencionadas,
inicialmente el tratamiento ser no farmacolgico por medio de orientacin del paciente
actividades teraputicas, movilizacin temprana, restriccin de drogas psicoactivas,
prevencin del insomnio y mejorar la comunicacin. Todo lo anterior si la escala de
clasificacin lo permite.
En caso de no mejorar o que el estado del paciente no lo permita se iniciaran los
medicamentos que aunque no son especficos es el nico medio con el que se puede
controlar el delirium.

El esquema analgsico debe laborarse tomando en cuenta la edad, el estado fsico,
experiencias dolorosas previas, antecedentes de medicacin habitual, terapias del dolor
anteriormente empleadas, adicciones presentes o potenciales y otras condiciones. En
caso de ciruga o trauma el objetivo primario ser la Analgesia y la secundaria la
Sedacin. En problemas mdicos agudos el objetivo primario ser la Sedacin y el
secundario la Analgesia.
*El Dolor Leve (EVA 1 a 3) es un dolor con caractersticas de baja intensidad y puede
ser tratado con analgsicos no opioide del tipo de los antiinflamatorios no esteroideo
(Clonixinato de Lisina, Ketoprofeno, y Ketorolaco).
*Dolor Moderado (EVA 4 a 7) es un dolor con caractersticas de intensidad media
puede ser tratados satisfactoriamente con analgsicos opioide con efecto techo
Buprenorfina en bolo en infusin contina generalmente en combinacin con AINES.
*Dolor Severo (EVA de 8 a 10) es el dolor intenso que puede ser manejado con opioide
potentes (Fentanilo, Morfina).
Da mejor resultado el tratamiento con infusin contina que con bolo.
*Agitacin el tratamiento farmacolgico en el paciente crticamente enfermo agitado sin
va area artificial puede llevar a una menor cooperacin por parte del paciente.

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Adems los medicamentos por si solos pueden ser la causa de la Agitacin de la
prdida de la Va Area por tanto la monitorizacin del nivel de sedacin es ms
importante que la tcnica seleccionada para sedar.
La eleccin apropiada de los medicamentos sedantes es a menudo difcil y depende de
las necesidades individuales. Si se requiere un rpido despertar como en el paciente
neurolgico se recomienda el Propofol, el Clorazepan y el Midazolam son considerados
frmacos de eleccin para sedacin prolongada. la Dexmedetomidina se puede utilizar
en los casos previos adems de ser un analgsico y de no requerir la adicin de uno.
Se debe recordar que el Fentanilo ms un sedante ocasiona frecuentemente delirium en
los pacientes y que la morfina adems de hipotensin arterial puede presentar
reacciones antihistamnicas severas.

N/A
14.3.1.3 Otros
N/A
14.3.2 Quirrgico
N/A
N/A
N/A
N/A
14.4.1 Cuantitativo
Calificacin de RASS de 0, calificacin de la escala de Eva de 0 a 1.

14.4.2 Cualitativo
Sin dolor, despierto y tranquilo.

N/A

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14.6 Anexos
Escala de agitacin y Sedacin de RASS

Puntuacin Denominacin Descripcin Exploracin

+4 Combativo Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal Observar al paciente
+3 Muy Agitado Agresivo ,intenta retirarse los tubos o catteres
+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propsito; lucha con el ventilador
+1 Inquieto Ansioso , pero sin movimientos agresivos o vigorosos
0 Alerta y calmado
-1 Somnoliento No esta plenamente alerta, pero se mantiene (10 segundos) despierto. Llamar al enfermo
(apertura de ojos y seguimiento con la mirada ) a la llamada por su nombre y
Decirle abra los
Ojos y mreme.
-2 Sedacin Leve Despierta brevemente ( <10 segundos)a la llamada con seguimiento
con la mirada
-3 Sedacin moderada Movimiento o apertura ocular a la llamada (pero sin seguimiento
con la mirada)
-4 Sedacin profunda Sin respuesta a la llamada , pero con movimiento o apertura ocular Estimular al enfermo
al estmulo Fsico sacudiendo su hombro
frotando sobre la
regin esternal
-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz ni al estmulo fsico

Si el valor de RASS es igual a -4 o -5, detngase y reevale el paciente posteriormente.
Si el valor de la RASS es superior a -4 (-3 a +4), entonces proceda, si procede, a la valoracin del delirio.

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14.6.1 Flujograma

DOLOR
CASOS ESPECIALES
PACIENTES CON
HIPOTENSION ARTERIAL
PACIENTE CON
HEMORRAGIA ACTIVA CON O
SIN CHOQUE
POLITRANSFUNDIDO
PACIENTES CON DEPRESION
DEL ESTADO DE ALERTA Y/O
RESPIRATORIO
PACIENTE CON INSUFICIENCIA
RENAL HEPATICA
Manejo de la Hipotensin
con cristaloides y/o
pentalmidones
Si el dolor es moderado:
Clasifique el dolor de
acuerdo a la escala anloga.
Contine con la reposicin
de lquidos y sangre o
plasma segn requiera.
Utilice aminas si es
necesario.
Pase un bolo de 200 mg de
Clonixinato de lisina
Estabilice con cristaloides y
coloides
Reponga paq. Globular,
Plasma, Plaquetas y
Crioprecipitados segn
requiera.
Valore el tipo de sangrado
(grandes vasos sangrado en
capa)
Solicite valoracin del
ortopedista en caso necesario
Valore manejo del sangrado
con factor VIIa. amicar,
desmopresina.
Valore el dolor de acuerdo a la
escala anloga
Valore la T.A
Valore el manejo con lanexat
Trate de evaluar el dolor
Si el dolor es moderado
Pase un bolo de 200mg de
Clonixinato de lisina
Coloque infusin con 400mg de
Clonixinato de lisina+200mgde
ketoprofeno en 200ml
Valore la T.A
Valore la funcin renal o heptica
segn el caso
Evale el sangrado
Retire el infusor en caso
necesario
Evale el dolor
Si el dolor es moderado

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Coloque infusin con 400mg de
Clonixinato de lisina+200mg de
ketoprofeno en 200ml de solucin
glucosada o fisiolgica pasar en 24
hrs.
Haga analgesia de rescate en caso
necesario con buprenorfina en dosis
de acuerdo a la edad del paciente:
menos de 60 aos
Hasta 300mg/dosis, entre 60 y 80 aos
150 mg /dosis, mas de 80 aos 75
mg/dosis 75 mg/dosis.
Hasta 300mg/dosis, entre 60 y 80 aos
150 mg /dosis, mas de 80 aos 75
mg/dosis 75 mg/dosis.
Si el dolor es severo: inicie el manejo
con buprenorfina a dosis segn la
edad y hasta cada 6 hrs., vigile la
posibilidad de depresin respiratoria.
Si el dolor no cede, valore la
utilizacin de:

Si el dolor no cede, valore la
utilizacin de:
Estn proscritos el ketorolaco,
los inhibidores Cox 2 y otros
aines.
Si el dolor es moderado o
severo:
Clonixinato de lisina bolo de
200mg IV, continuar con
infusin de 400mg para 24 hrs.
Buprenorfina como analgesia
de rescate o con horario segn
se requiera
Valore el manejo con sedacin
analgesia con Dexdetomidina,
vigile la TA y F.c.
Valore el manejo con
sedacin/analgesia con
Midazolam o
Propofol/Fentanilo
Con altas posibilidades de
requerir proteccin de la va
area.
De solucin glucosada
fisiolgica pasar en 24 hrs.
Haga analgesia de rescate en
caso necesario con buprenorfina
en dosis
De acuerdo a la edad del
paciente: menos de 60 aos
hasta 300mg/dosis,
Entre 60 y 80 aos
150mg/dosis, mas de 80 aos
75mg / dosis.
Si el dolor es severo
Buprenorfina ajustada segn la
edad del paciente.
Morfina
Si el dolor es severo
Buprenorfina a dosis segn la
edad del paciente
Morfina
Dexdetomidina, la dosis se
ajusta en I. heptica en I. renal
no se requiere de ajuste
Fentanilo
FIN
FIN

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Morfina en bolos vigilando la
posibilidad de depresin
respiratoria
Dexdetomidina vigilando la
posibilidad de Bradicardia e
Hipotensin
Fentanilo
Dexdetomidina
Fentanilo
FIN
FIN

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NECESIDADES DE SUJECIN RELACIONADAS CON EL TIPO DE PACIENTES Y EL USO
DE DISPOSITIVOS PARA MONITORIZACIN Y/O TRATAMIENTO

PACIENTE INCONSCIENTE
CON PARALISIS MUSCULAR
ALERTA Y ORIENTADO
CON OBSERVACIN CONSTANTE
CON VA ENDOVENOSA
PERIFERICA
SONDA NASOGASTRICA
SONDA VESICAL
O2 POR CANULA O MSCARA
DRENAJES SIMPLES
VENDAJES SIMPLES
OXIMETRO DE PULSO
SONDA RECTAL
PRESION NO INVASIVA

PACIENTE ALERTA
ORIENTADO
(3 DIMENSIONES)
CONFUSO
DESORIENTADO
COMBATIVO
NO SUJECIN

PRESION INTRACRANEAL O
DRENAJE VENTRICULAR
CATETER DE ARTERIA PULMONAR
CATETER ARTERIAL
CATETER VENOSO CENTRAL
BALON DE CONTRAPULSACIN
AORTICO
VENTILACION MECANICA
TUBO TORACICO
MARCAPASO TEMPORAL
SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE
CATETER SUPRAPUBICO

FRACASO DE
OTRAS
MEDIDAS
NO SUJECIN

SI SUJECIN

NO SUJECIN

SI SUJECIN

SI
NO
INCONSCIENTE
CON PARALISIS
MUSCULAR
ALERTA Y
ORIENTADO
CON OBSERVACIN
CONSTANTE

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ALGORITMO PARA LA SEDACIN Y ANALGESIA DE LOS PACIENTES SIN INTUBACIN
TRAQUEAL.

SI NO
EVALUAR FACTORES
PREDISPONENTES
DOLOR
NO SI
MORFINA BUPRENORFINA
FENTANILO
EVALUAR DOLOR CADA 10-
15 MINUTOS
AJUSTAR OPIOIDES
EVALUAR CADA 4 HORAS
CON ESCALAS Y AJUSTAR
DOSIS

EVALUAR CAUSA DE
INCOMODIDAD
HIPOXIA
ALTERACIN METABOLICA
REACCION ADVERSA A
FARMACOS
SINDROME DE ABSTINENCIA
CAMA HUMEDA
RETENCION URINARIA
MODO VENTILATORIO
INADECUADO
AGITACIN
EVALUAR CON ESCALAS
DE SEDACION Y OBTENER
METAS

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ALGORITMO PARA LA SEDACIN Y ANALGESIA DE LOS PACIENTES CON
INTUBACIN TRAQUEAL.

SEDACIN
CORTA PROLONGADA
EVALUAR CON ESCALAS 1C
MIDAZOLAM 1C
LORACEPAM 1C
PROPOFOL 1 C
USAR INTERRUPCIN
DIARIA 1B
AGITACIN
SI
EVALUAR
FACTORES
PREDISPONENTES
1 B
DOLOR
SI NO
MORFINA 1C
FENTANILO 1C
EVALUAR DOLOR CADA
10-15 MINUTOS 1C
AJUSTAR OPIOIDES 1C
EVALUAR CADA 4 HORAS
CON ESCALAS Y AJUSTAR
DOSIS 1C
EVALUAR CAUSA DE
INCOMODIDAD 1 C

HIPOXIA
ALTERACIN METABOLICA
REACCIN ADVERSA A
FARMACOS
SINDROME DE ABSTINENCIA
CAMA HUMEDA
RETENCIN URINARIA
NO
EVALUAR
FACTORES
PREDISPONENTES
EVALUAR CON ESCALAS 1C
MIDAZOLAM 1 C
PROPOFOL 1B
DEXMEDE TOMIDINA 1B

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DOLOR

VALORAR CON
ESCALA EVA

EDAD -60 AOS

+60 AOS

NO COMPLEJO

COMPLEJOS

VER ANEXOS

NO COMPLEJO

COMPLEJO

DOLOR LEVE
KETOROLACO
30MG IV C/6HRS
NO MS DE 3
DAS

DOLOR
MODERADO
BUPRENORFINA
150-300MGIV

DOLOR SEVERO
BUPRENORFINA
FENTANILO
MORFINA
DEXMEDETOMIDINA
+
LISINA Y/O
KETOPROFENO EN
INFUSIN
400/200MG
DOLOR LEVE
CLONIXINATO DE
LISINA100MG IV
C/6HRS
NO MS DE 7
DAS

VER ANEXOS

DOLOR
MODERADO
BUPRENORFINA
150MGIVC/6-8
HRS

DOLOR SEVERO
BUPRENORFINA
FENTANILO
MORFINA
DEXMEDETOMIDINA
+
LISINA Y/O
KETOPROFENO EN
INFUSIN
400/200MG

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1.- G. Domnguez Cherit. Manual Prctico de Terapia intensiva. Ed. Corporativo
Intermedica S.A. de C.V. Ao 2000.

2.-Kassian Ranck A. Algologia Gua Diagnostica y Teraputica. Ed. Intersistema, Ao 2004.

3.-Guevara Lpez U. Parmetros de Prctica para el Manejo del Dolor Agudo
Perioperatorio. Ciruga y Cirujanos 2005; 73:003.223-232.

4.- E. Celis Rodrguez, Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia para el manejo de
la sedo-analgesia en el paciente adulto crticamente enfermo. Med. Intensiva 2007; 31 (8):428-
71.

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15. MANEJO DEL APOYO NUTRICIONAL

15.1 Definicin
La incidencia de desnutricin en pacientes hospitalizados es amplia con un rango estimado de
30 a 55 .En una poca la desnutricin se asociaba principalmente con deficiencia de
vitaminas. Mientras estas deficiencias son ahora menos frecuentes, la desnutricin proteico-
calrico se esta detectando en los hospitales en una proporcin alarmante de 44 % para
pacientes no quirrgicos y 50% para los quirrgicos.

15.2 Diagnstico
Existen dos caminos hacia la desnutricin.- La inanicin crnica (Hipometablica) y la
inanicin aguda asociada con el estrs (Hpermetablica).La diferencia entre ambas es la
velocidad a la cual se depleta la energa almacenada y en los patrones de cambio hormonal
asociados con cada condicin.
La manifestacin clnica vara desde prdida de peso, disminucin de ndice de masa
corporal, disminucin del permetro muscular, disminucin de los pliegues, as como el ndice
de grasa, hasta manifestaciones de perdidas especificas de algn nutriente

Se requieren de una Qumica sangunea que incluya encimas Hepticas, hierro srico,
capacidad de fijacin del mismo, prealbumina y albmina, electrolitos sricos, calcio, fsforo,
magnesio, determinacin del nitrgeno ureico en orina de 24 horas as como Biometra
Hemtica con cuenta de linfocitos y pruebas de coagulacin.


Si se cuenta con la posibilidad deber de determinarse por calorimetra indirecta las
necesidades energticas del paciente.

N/A

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15.3 Tratamiento
15.3.1 Mdico

Para poder indicar tratamiento en primer lugar se deber realizar un tamizaje inicial el cual
valora el estado nutricional inicial del paciente, una segunda etapa valorara el riesgo
nutricional que incluye el dao al estado nutricional, la severidad de la enfermedad y la edad
del paciente. Lo que nos indicara la necesidad no de apoyo nutricional.
El clculo de los requerimientos nutricionales para un paciente que no requiere nutricin
especializada se har de la siguiente forma:

Requerimientos Basales 25-35kcal/Kg/da.
Lquidos 25 a35 ml/Kg/da.
Protenas .8-1.75g/Kg/da.
Carbohidratos 50-70% del contenido calrico total (sin contar las protenas).
Lpidos 30-50% del contenido calrico total tambin sin contar las protenas.
Sodio de 2-3mEq/Kg/da.
Potasio 1-1.5mEq/Kg/da.
Fsforo de .15 a .6 mEq/Kg/da.
Magnesio de .3 a .4 mEq/Kg/da.
Calcio de .2 a .4 mEq/Kg/da
Vitaminas una mpula de 5ml al da
Elementos Traza una mpula de 20 ml al da
Cuando se requiera vitamina K Hierro se administra por va I.M 20 mg/semanal

Todo lo anterior para nutricin parenteral.

Para Nutricin Enteral Total se debe estar seguros de la integridad del tubo digestivo, las
dietas artesanales se encuentran en desus por no tener control de los nutrientes
administrados por lo tanto se utiliza formulas nutricionales ya fabricadas en las que
conocemos los componentes nutricionales.
Las necesidades energticas son similares, los requerimientos de agua son mayores y las
protenas y vitaminas generalmente tampoco cambian

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Existe Nutricin Parenteral Total con preparacin en bolsa tricameral que facilitan la
ministracin y disminuyen la posibilidad de infeccin.
Para nutricin enteral existen en el mercado formulas para nutricin estndar de tipo
polimrico y tambin frmulas especializadas e incluso inmuno nutricin.

N/A
15.3.1.3 Otros
N/A
15.3.2 Quirrgico

N/A
N/A
N/A
N/A
15.4.1 Cuantitativo

Aumento de peso, de masa magra, as como de mejora en los parmetros bioqumicos.

15.4.2 Cualitativo

Mejora de la condicin clnica del paciente.

15.6 Anexos

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15.6.1 Flujograma

INGRESO
ESTANCIA DE 72
HRS. MS
EVALUACIN
NUTRICIONAL
SI NO

DESNUTRICIN
APOYO
NUTRICIONAL
CALCULO DE
REQUERIMIENTOS
TUBO DIGESTIVO
INTEGRO?
SI NO
DIETA NORMAL
VIGILAR
INGESTA
DIETA
POLIMERICA

NPT
NUITRICION
MIXTA

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15.6.2 Referencias bibliogrficas y guas clnicas especficas

1. Nutricin Enteral y Parenteral . Villazon Sahagun A.- Ed. Interamericana; 1993.

2. Terapia Intensiva .Domnguez Sherit G.-Ed.Corporativo intermedica S.A. de C.V;
2000.

3. Guas de Nutricin Parenteral y Enteral de la Federacin Latinoamericana de
Nutricin Enteral y Parenteral; 2005.

4. Guas de Nutricin de E.S.P.E.N.; 2005.

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16. MANEJO DEL ESTADO DE COMA
16.1 Definicin del padecimiento

El estado de coma no es un diagnostico es un sndrome de alteracin del estado de
conciencia, el cual es difcil de clasificar debido a la dificultad que existe en la definicin de la
misma. Generalmente se adopta el criterio de diferenciar entre el nivel de la conciencia y su
contenido. El Nivel indica el estado de alerta mientras que el contenido es ms complejo y se
refiere a mltiples funciones especficas como la atencin, orientacin en persona, tiempo y
espacio, memoria inmediata y remota, lenguaje, percepciones sensoriales y razonamiento.
El nivel de conciencia se clasifica segn el grado de deterioro de la misma de la siguiente
manera:
Confusin.-Responde apropiadamente a ordenes verbales simples pero muestra dificultad con
ordenes complejas. Puede estar desorientado en espacio, tiempo o persona.
Somnolencia.- Responde a estmulos verbales o dolorosos, pero a vuelve a dormirse cuando
el estimulo cesa.
Estupor.- No responde y se despierta solo con estmulos verbales o dolorosos repetidos y
fuertes, tras los cuales vuelve a sumirse en un sueo profundo.
Coma.- Ningn estimulo despierta al sujeto, incluso la estimulacin dolorosa no provoca
respuestas intencionadas y pueden producir posturas reflejas de decorticacin o
descerebracin.

16.2 Diagnstico
En los antecedentes personales se debe hace hincapi en la existencia de enfermedades
neurolgicas o metablicas previas, adicciones a alcohol o drogas de abuso y frmacos.
Respecto a la presentacin del coma es necesario precisar si hubo prdromos o sntomas
neurolgicos previos, as como la forma de comienzo; ya que las formas bruscas orientan hacia
enfermedades vasculares cerebrales ,traumatismo craneoenceflicos, sobredosis o intoxicacin
por frmacos; mientras que las progresivas sugieren encefalopata de origen metablico o
herniacin secundaria a lesiones supratentoriales. La presencia de convulsiones o mioclonias
pueden orientar hacia un status epilptico o bien anoxia o isquemia, hipoglucemia, trastornos
electrolticos, intoxicaciones y sndromes compresivos.
Exploracin: Signos Vitales, estado general, buscando estigmas de enfermedad sistmica.
Cabeza y cuello, signos de traumatismo, rigidez de nuca, bocio, e ingurgitacin yugular. Trax.
Signos de traumatismo torxico, ritmo cardiaco, soplos o ventilacin anmala. Abdomen:
Signos de traumatismo abdominal defensas, masas, soplos. Extremidades: Edemas, Pulsos
perifricos, Signos de necrosis, traumatismo o aplastamiento.
Exploracin neurolgica.- El nivel de conciencia se valora mediante la clsica escala de
Glasgow.
En estos casos un nivel de Glasgow mantenido o inferior a 8 indica la existencia de lesin
severa. Examen Ocular: El sistema reticular del tronco del encfalo est prximo a las vas
nerviosas que dirigen las reacciones pupilares lo cual sirve para establecer un diagnostico del

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coma: Pupilas medias arre activas: Lesin del cerebro medio, pupilas puntiformes: Lesiones
Protuberancia les, pupila dilatada unilateralmente: Herniacin del hipocampo.
Posicin ocular en reposo: en lesiones de los hemisferios cerebrales hay desviacin ocular
conjugada hacia el lado contrario de la parlisis del brazo o la pierna. En cambio si los ojos
estn desviados hacia el lado de la parlisis ello indica una lesin del tronco enceflico. Los
movimientos oculares errticos indican que la funcin del tronco del encfalo est intacta,
indican coma metablico y descartan psicgeno. El reflejo culo enceflico o en ojos de
mueca se provoca al girar la cabeza de un lado a otro, en los pacientes comatosos con
integridad del tronco del encfalo los ojos se mueven en direccin opuesta hacia el lado donde
se gira. En cambio si hay lesin troncal los ojos permanecen inmviles o bien los movimientos
oculares no son conjugados.
Respiracin.- Los diferentes tipos de respiracin sugieren trastornos a diferentes niveles.
Cheyne-Stokes indica trastorno difuso de los hemisferios cerebrales. Hiperventilacin
neurgena: Se observa en pacientes con lesin del cerebro medio. Respiracin de Kussmaul:
Indica acidosis metablica y tambin se produce en algunas lesiones mesenceflicas_
protuberanciales. Respiracin apneusica: Indica hemorragia o infarto de la protuberancia.
Respiracin ataxica: Indica lesin del centro respiratorio y medular y es signo de muerte
inminente. Funcin motora: Flacidez generalizada indica afectacin del tronco o coma
metablico profundo. Hipertona generalizada: Suele indicar coma metablico.
Respuesta a estmulos dolorosos: Reflejo de retirada: indica la integridad de las vas aferentes
y eferentes. Postura de decorticacin y postura de descerebracin.
Parecias y reflejos: Las hemiparesias y alteraciones de los reflejos permiten con frecuencia
localizar las lesiones segn la topografa de las vas nerviosas.

Se establece con los antecedentes personales del paciente, las manifestaciones clnicas que
pueda referir el familiar o el personal sanitario que hubiese presenciado las manifestaciones
de enfermedad del paciente y sumados con los hallazgos de la exploracin fsica, integral
neurolgica, segn lo citado en el inciso de diagnstico.
El diagnostico diferencial se puede realizar de acuerdo a las diferentes nemotecnias que hay
para diferenciar la etiologa: Neurolgica, metablica, vascular, infecciosa, por intoxicaciones
por Psicofrmacos, por la utilizacin de opioide, por alteraciones endocrinolgicas e hipoxia.

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De urgencias se debe considerar tres tipos de datos de laboratorio:
a) De carcter vital:

Gasometra arterial, glucemia, hematocrito ECG.

b) De carcter diferible:

Osmolaridad, Urea y creatinina, electrolitos sricos, SECA, GOT, Amilasa, Coagulacin
Sangunea, Niveles de txicos, drogas de abuso y frmacos, sedimento y electrolitos en orina.

c) Estudios posteriores no urgentes.

Los que indique el especialista al que se interconsulte.

De acuerdo al diagnostico etiolgico final se indicaran

16.2.4 Clasificacin
N/A

16.3 Tratamiento
16.3.1Mdico
Proteccin de la va rea en todos los casos, cauterizacin de una va central, y catter de
foley, valoracin del estado circulatorio, las arritmias graves o el paro cardiaco, valoracin
neurolgica inicial ms el tratamiento especifico de acuerdo al diagnostico etiolgico del coma.

16.3.1.1Medicamentos
En forma general soluciones salinas al 0.9 % o solucin glucosada al 5 o 10% ms los
medicamentos especficos de acuerdo al diagnostico etiolgico.

N/A
16.3.1.3 Otros
N/A
16.3.2 Quirrgico
N/A
N/A
N/A

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N/A


16.4.1 Cuantitativo
Control de la etiologa del estado de coma.

16.4.2 Cualitativo
Recuperacin del estado de alerta del paciente con un Glasgow mayor de 8.

Recuperacin del estado de alerta con Glasgow mayor de 8 y sin fallas.
Orgnicas agudas.

Defuncin.

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16.6.1 Flujograma
ALGORITMO DE ACTUACIN INICIAL

COMA DE ORIGEN
DESCONOCIDO
VALORAR
EXISTENCIA DE
COMPROMISO DE
VA EREA
VENTILACIN
CIRCULACIN
APERTURA VIA AEREA
RETIRAR CUERPOS
EXTRAOS
GUEDEL
OXIGENO AL 100%
VENTILAR CON AMBU
NO
RECUPERA
TRATAR
PARADA CARDIACA
HEMORRAGIAS
ARRITMIAS
SHOCK
FRACASO CARDIACO
ADMINISTRAR
GLUCOSA
FLUMACENIL
NALOXONA
TIAMINA
NO
RECUPERA
SI
RECUPERA
NO
RECUPERA
NO
RECUPERA
INTUBACIN
RECUPERA
MEDIDAS
SECUNDARIAS

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17. MANEJO DE LA DIALISIS PERITONEAL AGUDA
17.1 Definicin

La dilisis es el proceso por el cual existe paso de solutos de un compartimiento de mayor
concentracin a uno de menor concentracin es decir con gradiente de concentracin a travs
de una membrana semipermeable; en el caso especifico de la dilisis peritoneal la membrana
es el peritoneo del enfermo. El intercambio de solutos se realiza a travs de dos procesos
fsicos, la difusin y la conveccin.

17.2 Diagnstico
17.2. 1 Cuadro Clnico
Se establece con los antecedentes del paciente de ser portador de insuficiencia renal o el
diagnostico elaborado en el instituto basado en la elevacin de azoados, electrolitos o
retencin de lquidos. Los objetivos especficos sern remocin de elementos nitrogenados,
correccin del desequilibrio acidobsico, correccin del desequilibrio hidroelectroltico o
remocin de agentes txicos.
Las indicaciones de dilisis son en agudo Urea>100, acidosis metablica refractaria a
tratamiento, pericarditis urmica, hiperkalemia con traduccin electrocardiogrfica (Kalocitosis)
o hemodinmicas como la sobre carga de volumen, ditesis hemorrgica atribuible a uremia,
alteraciones digestivas por uremia y encefalopata urmica.


Los exmenes para elaborar el diagnostico de falla renal aguda o crnica agudizada son
Qumica Sangunea, electrolitos sricos, gasometra arterial, examen general de orina,
osmolaridad srica y urinaria. Los criterios para dializar un paciente sern hipercalemia igual o
mayor de 7meq/L que no pueda ser controlada mdicamente acidosis metablica, con
bicarbonato srico igual o menor a 10meq/L y pH menor de 7.1 que no responda al
tratamiento con bicarbonato, BUN mayor a 100mg/100ML o elevacin diaria de la
concentracin del BUN de 30 mg/100 ml ms electrocardiograma con datos de kalocitosis.


Depuracin de creatinina en orina de 24 horas.

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La insuficiencia renal se clasifica actualmente en insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal
crnica y crnica agudizada.

17.3Tratamiento
17.3.1Mdico

17.3.1.1Medicamentos

Solucin dializante al 1.5, 2.5, o 4.25% precalentada a 37C con aditamentos como Xilocana
heparina, potasio e insulina cuando se requiere.


17.3.1.3 Otros

17.3.2 Quirrgico


Exploracin general del paciente
Asegurarse que la vejiga este vaca
Si el paciente esta consiente, explicarle el procedimiento y maniobra de Valsalva
Rasurar el sitio de insercin en el abdomen, el mejor sitio de insercin es a 2.5 cm por
abajo del ombligo en la lnea media o en su defecto alrededor del mismo.
Lavar la piel con solucin antisptica.
Infiltrar el sitio de incisin con 3 ml de xilocana simple al 2%
Incisin aproximadamente de 2 a 3 cm
Diseccin por planos hasta la vaina del recto.
Con el trocar, con el estilete o con ambos se atraviesa el peritoneo que se reconoce
por un pop; en este momento se extrae el estilete de 2 a 3 cm y se avanza el catter
hacia la pelvis menor. Si presenta resistencia o hay queja de dolor dirigir a otra
direccin.
Una vez corroborado el buen funcionamiento se fija a la piel con seda.
Durante los primeros intercambios evitar el uso de soluciones hipertnicas sobre todo
si el paciente presenta disnea.
En caso de colocar catter blando el procedimiento igual a los 10 primeros pasos
anteriores y despus:
Cerrar la vaina del recto anterior conde seda o Vicrilo.
Sacar el catter hacia la piel a travs un tnel subcutneo de 5 a 7 cm
Cerrar el tejido subcutneo y la piel con puntos separados.
Proteger con gasa estril.

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Todo el procedimiento se realiza con tcnica estril.
Una vez fijo el catter iniciar el procedimiento dialtico.
Completar a treinta cambios y valorara suspensin del procedimiento.


Vigilar las complicaciones mecnicas relacionadas con la instalacin del catter.
Dolor abdominal, Hemorragia, Fuga de la dilisis, drenaje deficiente, perforacin o
laceracin de rganos internos, perdida intraperitoneal del catter.
Control de signos vitales y vigilancia del estado neurolgico.
Mantener fijo y cubierto el catter para evitar tanto extraccin como infeccin.
Solicitar control de laboratorio para evitar descontrol metablico y electroltico.
En caso de lquido turbio enviar muestra de lquido de dilisis para recuento de
leucocitos polimorfo nucleares con diferencial para descartar infeccin.

N/A

N/A

17.4.1 Cuantitativo

Disminucin de azoados, normalizacin del Ionograma, normalizacin del pH en la gasometra
y disminucin de los edemas.

17.4.2 Cualitativo

Recuperacin del estado de alerta de la paciente, disminucin de los edemas, normalizacin
de la respiracin con ausencia de datos de acidosis, mejora en los volmenes urinarios.

Mejora de la funcin renal, ionograma normal y gasometra sin acidosis.

Por defuncin.

17.6 Anexos

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17.6.1 Flujograma

Requiere Dilisis

Manejo mdico
SI NO

Tiene contra
indicacin
NO

No se dializa
SI NO

Colocar catter

Valorar abdomen

til?

Iniciar dilisis a 30
cambios

Termino de la
dilisis

Valorar suspensin
de dilisis

Valorar el traslado a
hemodilisis

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17.6.2 Referencias bibliogrficas y guas clnicas especificas.

Brenner BM, Rectors FC. The Kidney. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996:2507-
60.
Goldberger E. Water, Electrolyte and Acid-base Syndromes. 6th ed. Philadelphia: Lea&
Febiger, 1990:232-44.
Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH. Principles of Critical Care. 1st ed. New York: Mc Graw-
Hill, 1992:468-71.
Jenkins JL, Loscalzo J. Manual of Emergency Medicine,2nd ed. St.Louis: Little Brown
and Co; 1990:417-20
Maher FJ. Fisiologa del peritoneo .Med Clin North Am 1990;4:1003-27.
Massry SG,Glassock RJ. Textbook of Nephrology.3rd ed.Baltimore: William and Wilkins,
1995:1556-88.
Ramek K. Dilisis peritoneal, Manual de cuidados del paciente Renal. 1. Ed. Mxico:
Interamericana, 1987:333-53.
Twardoski ZJ,Nolph KD, Khanna R. Contemporary Issues in Nephrology. Peritoneal
Dialysis. 1 st ed.New York: Churchil Livingstone Inc.; 1990:67-126.

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18. GUA CLNICA DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA
INTRAHOSPITALARIA EN ADULTOS.
18.1 Definicin

Se define al paro cardiaco o cardio-respiratorio a la ausencia de pulso con o sin
Respiraciones o con respiracin jadeante, de origen cardiaco o no cardiaco.

18.2 Diagnstico

El cuadro clnico se caracteriza por prdida del estado del estado de alerta, respiracin
jadeante (agnica) y en ocasiones con crisis convulsivas generalizadas o con la
presencia de cianosis labial, a la exploracin fsica se corrobora la ausencia de pulso
y/o de respiraciones, lo que indica una situacin de urgencia para la vida del enfermo.


18.3 Tratamiento
18.3.1 Mdico
El soporte bsico de vida (BLS) es una secuencia bsica de pasos para que un
rescatador (medico, enfermera o paramdico dentro de un hospital) apliquen con el fin
de priorizar las acciones a tomar en caso de una parada cardio-respiratoria para
aumentar las posibilidades de sobrevida (dentro de un hospital es menester contar con
un team de atencin al soporte bsico de vida).
Secuencia del BLS:
a).- El rescatador identifica la parada cardiaca
b).- En no ms de 10 segundos verifica la ausencia de pulso, activa al team de BLS y
solicita un desfibrilador, (si no hay otra persona inicie compresiones torcicas y espere
otro rescatadora para llamar al team de BLS ) si no hay pulso o tiene dudas de la
presencia del pulso:
inicia compresiones cardiacas que consiste en la compresin rtmica en la mitad baja
del esternn, las cuales debern de ser lo suficientemente fuertes como para deprimir 5
cm el trax, la compresin y el ritmo debern poder proveer 100 compresiones por
minuto, (ya no se inicia con respiracin de rescate). Se darn 30 compresiones y 2
ventilaciones de 1 segundo cada una, las cuales debern de tener un volumen suficiente
para movilizar el trax (utilice el dispositivo bolsa mascarilla). El tiempo de duracin ser
de 2 minutos (5 ciclos) y se checar el pulso en espera de la llegada del desfibrilador.

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c).- Al llegar el desfibrilador: se colocan las paletas y se suspenden las compresiones, y
se identifica en el trazo del desfibrilador si el paciente tiene arritmia cardiaca que sea
tratada con desfibrilacion, de una primera descarga monofsica de 360 joules, verifique
el ritmo nuevamente si continua en ritmo desfibrilable reinicie RCP por 2 minutos,
mientras se recarga el equipo y descargu nuevamente, considere el uso de anti
arrtmicos.(RCP avanzado).
Si el ritmo no es desfibrilable contine con las compresiones por 5 ciclos ms (2
minutos) y cheque el ritmo cada 2 minutos, contine as hasta que el paciente se
recobre o se inicie manejo especializado

18.3.1.3 Otros
18.3.2Quirrgico
18.4.1 Cuantitativo

Vivo o muerto

18.4.2 Cualitativo

Los expresados en los Procedimientos de la Unidad de Cuidados Intensivos, Vease PR-
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19.6 Anexos

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19.6.1 Flujograma

No hay movimiento ni respuesta
NO respira o la respiracin es
Jadeante
ACTIVE EL TEAM DE BLS

Consiga un DEA (DESFIBRILADOR)
O que esto lo haga el segundo reanimador
(Si hay otro presente)
Cheque el pulso
DEFINA EN 10 SEGUNDOS

No tiene pulso
Administre1
Respiracin cada
5 a 6 segundos
Vuelva a verificar
el pulso cada
2 minutos
Tiene
pulso
Evale A, B, C, D, E,
reconozca y de
tratamiento, O2,
moni-toreo, acceso
Djelo en manos del
Team de reanimacin

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LLEGA el DEA/desfibrilador
Verifique el ritmo
El ritmo es desfibrilable?
Administre 1 descarga
Reanude la RCP
Inmediatamente iniciando
con compresiones
Y realice 5 ciclos
Reanude la RCP
inmediatamente
Y realice 5 ciclos
Verifique el ritmo cada 5 ciclos;
Contine hasta que la vctima
empiece a moverse
Desfibrilable No Desfibrilable
Administre ciclos de 30 COMPRESIONES y
2 RESPIRACIONES
Comprima fuerte y rpido (100/min) y permita que el
pecho regrese a la posicin original
Minimice las interrupciones en las compresiones

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19.6.2 Referencias bibliogrficas y Guas clnicas especificas

Guas para la resucitacin cardiopulmonar y cuidados para la emergencia cardiovascular
de la American Heart Associatin 2010. CIRCULATION 2010; 122; S685- S705

European Resucitatin council guide lines for. RESUSCITATION 2010
RESUCITATION 81 (2010) 1219- 1276.

16. Control de cambios
Revisin Descripcin del cambio Fecha
00 Inicio del Sistema de Gestin de la Calidad Febrero 2009

01
Se agregaron los puntos
13. Profilaxis de Neumona Asociada al Ventilador
14. Analgesia y Sedacin en el Paciente Crticamente
Enfermo
15. Apoyo Nutricional.

Noviembre 2010
02 Se agregaron los puntos
16. Manejo del estado de coma
17. Manejo de la dilisis peritoneal aguda
18. Profilaxis de neumona asociada al ventilador
19. Gua Clnica de reanimacin cardiopulmonar bsica
intrahospitalaria en adultos.

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