Manual de Endodoncia. Parte 4.

Patologa pulpo-
periapical.
Roser Queralt Mort**
Fernando Durn-Sindreu Terol**
Joan de Ribot Porta**
Miguel Roig Cayn*
* Jefe de rea de Restaurain Dental
** Profesor del Mster en !ndodonia

"ni#ersitat $nternaional de Catalunya
%arelona&!s'a(a
1.1. EL COMPLEJO PULPO-DENTIN!IO
La pulpa dental es un tejido conectivo que est situado en un ambiente nico ya que se
encuentra encerrada en una cmara rgida de dentina mineralizada. La composicin y
estructura de la pulpa son bastante diferentes de las de la dentina. Sin embargo, los dos
tejidos estn en relacin ntima embriolgica y funcionalmente por ello son
considerados como un complejo funcional indisociable, el complejo pulpo!dentinario.
"l complejo pulpo!dentinario es un concepto importante para entender la patobiologa
de la dentina y de la pulpa. #urante el desarrollo, las c$lulas pulpares producen dentina,
nervios, y vasos sanguneos. %unque la dentina y la pulpa tienen diferentes estructuras y
composiciones, una vez formadas reaccionan frente al estmulo como una unidad
funcional. La e&posicin de la dentina a trav$s de la atricin, el trauma, o la caries
produce reacciones pulpares profundas que tienden a reducir la permeabilidad dentinal y
a estimular la formacin de dentina adicional. "stas reacciones son llevadas a cabo con
cambios en los fibroblastos, nervios, vasos sanguneos, odontoblastos, leucocitos, y el
sistema inmune.
La relacin funcional entre la pulpa y la dentina se puede observar en varios aspectos'
La pulpa es capaz de crear dentina fisiolgicamente y en respuesta a un estmulo
e&terno.
La pulpa contiene nervios que aportan la sensibilidad dentinaria.
"l tejido conectivo pulpar es capaz de responder a lesiones dentinarias, sin ser
estimulado directamente.
La encapsulacin de la pulpa dentro de la dentina crea un ambiente que
influencia negativamente su potencial de defensa.
1.". #CTO!E$ %UE LTE!N L !E$PUE$T
IN#LMTO!I PULP!
%unque la pulpa dental comparte muc(as propiedades con otros tejidos conectivos del
organismo, su peculiar localizacin la dota de importantes caractersticas especiales.
)uando se lesiona la pulpa coronal se produce una inflamacin. )omo parte de esta
reaccin, (abr un aumento de la permeabilidad vascular y una filtracin de lquidos
(acia los tejidos circundantes. % diferencia de la mayora de tejidos blandos, la pulpa
carece de espacio para (inc(arse.
La pulpa dental dispone de una irrigacin muy rica que, gracias al intercambio dinmico
de lquidos entre los capilares y los tejidos, genera y mantiene una presin (idrosttica
e&travascular en el interior de esta cmara rgida. La presin intrapulpar puede verse
aumentada en una zona aislada de la pulpa y sobrepasar el umbral de las estructuras
sensitivas perif$ricas de la zona de esta manera se generara el dolor.
La fuente principal de irrigacin sangunea de la pulpa se encuentra a una distancia
considerable de la masa principal de tejido coronario. %dems, en la pulpa dental no
e&iste una circulacin colateral eficaz que permita contrarrestar una irritacin intensa,
un fenmeno que es fundamental para la supervivencia de cualquier rgano *no pueden
ser llevadas nutricin adicional ni defensas a la zona+.
#ebido a una serie de caractersticas y restricciones en su entorno, las lesiones pulpares
son a menudo irreversibles y dolorosas'
,n entorno bastante rgido.
,n tejido conjuntivo elstico.
,na circulacin colateral ineficaz.
1.&. ETIOLO'( DE L PTOLO'( PULP!
Las causas de la patologa pulpar pueden clasificarse en'
-. .aturales'
a. )aries
b. /raumatismos *fractura, lu&acin, bru&ismo...+
c. %tricin
d. %brasin
e. %nomalas morfolgicas dentales *diente invaginado, dens in dente...+
f. "nvejecimiento
g. 0diopticas *reabsorcin interna...+
(. "nfermedades generales *(ipofosfatemia (ereditaria...+
1. 2atrgenas *provocadas por el dentista+
a. 3reparacin de cavidades *calor, secado, e&posicin pulpar...+
b. )olocacin de materiales irritantes
c. )olocacin de sustancias medicamentosas
d. 4icrofiltracin
e. 4ovimientos ortodncicos
f. 5aspado periodontal
La reaccin inflamatoria que se desencadena puede ser provocada de una forma directa,
por un contacto directo de irritantes con la dentina e&puesta *productos bacterianos,
elementos de la dentina careada, productos qumicos de alimentos...+. /ambi$n puede
darse una reaccin inmunitaria (umoral o celular. "n ambos casos se produce una
liberacin de mediadores qumicos que inician la inflamacin pulpar.
1.4. PTOLO'( PULP! ) PE!IPICL
%l ser imposible determinar el diagnstico (istolgico de la pulpa, sin e&traerla y
e&aminarla, se (a desarrollado un sistema de clasificacin clnica. "ste sistema se basa
en los sntomas del paciente y los resultados de las pruebas clnicas y pretende ayudar
al clnico a decidir el tratamiento.
1.4.1. PTOLO'( PULP!
1.4.1.1 Pulpa *ana
"l t$rmino pulpa sana se refiere a una pulpa vital, libre de enfermedades puede
presentar una gran variacin en su estructura (istolgica segn su edad y funciones. "s
una pulpa asintomtica que produce una respuesta de d$bil a moderada frente a
estmulos t$rmicos, mecnicos y el$ctricos. La respuesta cesa casi inmediatamente *-!1
segundos+ cuando el estmulo desaparece. "l diente y su aparato de sost$n no tienen una
respuesta dolorosa a la percusin o palpacin. "n las radiografas no e&iste evidencia de
reabsorcin radicular, y la lmina dura est intacta.
Los dientes con calcificaciones pulpares, en ausencia de otros sntomas y signos
adicionales, se consideran dentro de los lmites normales.
1.4.1." +iper*en*i,ilidad dentinaria
,n diente (ipersensible es aquel que reacciona e&ageradamente a estmulos diversos a
causa de dentina e&puesta.
1.4.1.".1 Clnica-
La (ipersensibilidad dentinaria se caracteriza por un dolor agudo, breve y localizado
inmediatamente despu$s de actuar un estmulo. 3resumiblemente el dolor de la dentina
se debe al movimiento de lquidos dentro de los tbulos dentinarios *segn la teora
(idrodinmica+. Si la dentina est e&puesta por abrasin, erosin, atricin, recesin
gingival, tratamiento periodontal, o defectos anatmicos, la pulpa puede reaccionar con
dolor agudo y bien localizado, de corta duracin a los estmulos osmticos, t$rmicos,
qumicos o mecnicos. )uando e&iste un factor etiolgico especfico que causa la
sensibilidad *caries, fracturas, microfiltraciones, tratamiento restaurador reciente+, los
dientes con pulpa vital pueden tener sntomas id$nticos a la (ipersensibilidad dentinaria.
%unque, si aparecen en estas situaciones, es apropiado un diagnstico de pulpitis
reversible.
1.4.1."." Diagn.*tico-
"s necesaria una (istoria clnica detallada, junto a un e&amen clnico y radiogrfico. "l
diagnstico definitivo es ms difcil cuando coe&isten causas clnicas de pulpitis
reversible y una dentina e&puesta.
1.4.1.".& Trata/iento-
3odemos reducir la (ipersensibilidad dentinaria'
#isminuyendo la permeabilidad de los tbulos e&puestos *aplicacin de resinas,
fluoruros y una fina capa de barniz, sales de o&alato, radiacin lser...+
5educiendo la sensibilidad de las fibras nerviosas dentinarias con geles,
dentfricos o colutorios desensibilizantes *con nitrato potsico, flor...+.
1.4.1.".4 Teora 0idrodin1/ica de la 0iper*en*i,ilidad dentinaria 2de 3r4nn*tr5/6
La zona de tbulos dentinarios mejor inervada se encuentra cerca de los cuernos
pulpares muc(os de ellos contienen fibras nerviosas. "stas fibras nerviosas estn muy
pr&imas a los odontoblastos pulpares, aunque las cone&iones directas no son evidentes.
"stos dos tipos de c$lulas podran estar relacionados con cone&iones biomecnicas y
participar en la transmisin de estmulos sensoriales.
La teora (idrodinmica de 6r7nnstr8m postula que el movimiento de fluidos a trav$s de
los tbulos dentinarios provoca dolor. "stmulos como el fro, el desecado o los dulces,
pueden producir movimiento del fluido dentinario. "ste movimiento provocara la
estimulacin de las fibras nerviosas nocioceptivas localizadas en la interfase pulpa!
dentina.
1.4.1.".7 E8ecto* de la in8la/aci.n pulpar en la *en*i,ilidad dentinaria
La respuesta a la estimulacin dentinaria no slo aumenta con la e&posicin de los
tbulos dentinarios tambi$n aumenta con la presencia de mediadores inflamatorios. 3or
ello, la inflamacin pulpar *pulpitis+ por caries, traumatismos o microfiltraciones
predispondra al diente a incrementar su sensibilidad dentinaria, reduciendo el umbral
de activacin nerviosa y aumentando el rea de tbulos dentinarios inervados.
1.4.1.& Pulpiti* re9er*i,le
La pulpitis reversible implica una pulpa inflamada que conserva la vitalidad, y que
mantiene la capacidad reparadora suficiente para recuperar la salud si se elimina el
irritante que la causa.
1.4.1.&.1 Clnica-
#olor agudo a la aplicacin de estmulos t$rmicos o9y osmticos. %l quitar el estmulo
la pulpa permanece asintomtica.
1.4.1.&." Diagn.*tico-
"videncia de caries dental, restauracin fracturada, tratamiento restaurador reciente o
cspides fisuradas. #urante las pruebas de vitalidad la pulpa reacciona ms al fro que
los dientes normales, y con mayor rapidez que al calor. La percusin suele ser negativa.
5adiogrficamente el espacio del ligamento periodontal y la lmina dura son normales.
1.4.1.&.& Trata/iento-
La eliminacin de la causa de irritacin debe (acer que cedan la inflamacin de la pulpa
y los sntomas.
)aries' eliminacin de la caries y restauracin del diente.
/ratamiento restaurador reciente' Se debe ajustar la oclusin para eliminar el
traumatismo oclusal como causa de molestias *no es causa de pulpitis
irreversible+. #ebemos permitir que el diente se recupere durante varias semanas
antes de considerar la necesidad de un tratamiento endodntico.
4icrofiltracin o fractura de la restauracin' eliminacin de la antigua
restauracin y realizacin de una nueva.
1.4.1.4 $ndro/e del diente 8i*urado-
)onsiste en la fractura incompleta de un diente cuya pulpa conserva la vitalidad. %fecta
a esmalte y dentina, y en algunos casos, a la pulpa dental.
,na fractura incompleta fina del diente puede dar lugar a dolor pulpar.
)uando algunas partes de la corona se separan por las fuerzas de la oclusin, la dentina
queda e&puesta de forma momentnea y como resultado del movimiento (idrosttico
del lquido dentro de los tbulos, el paciente e&perimenta dolor. Segn el nivel de la
fisura, el paciente puede tener sntomas de (ipersensibilidad, de pulpitis irreversible, o
la pulpa puede e&perimentar necrosis.
1.4.1.4.1 Clnica-
#olor a la masticacin, con patrones variables de dolor referido y sensibilidad a los
cambios t$rmicos. "l sntoma ms comn es el dolor agudo que ocurre al liberar la
presin al dejar de morder.
1.4.1.4." Diagn.*tico-
"s un diagnstico difcil ya que no se ve una causa evidente de patologa. .os ayudar
(ace morder al paciente una cu:a el dolor al soltar la presin constituye una indicacin
fuerte de la presencia de un diente fisurado. Se puede complementar con la ayuda de
una luz de fibras pticas que transilumine la lnea de fractura, o con el empleo de
colorantes *azul de metileno+ que ti:an la fisura. 5aramente se detectan las fisuras
radiogrficamente. Si la fisura se e&tiende a nivel radicular se puede observar un defecto
periodontal, en forma de una bolsa estrec(a y profunda adyacente a la fractura.
/endremos un sondaje periodontal aumentado en un solo punto. Seguramente la pulpa
ya se (abr necrosado.
1.4.1.4.& Trata/iento-
"l tratamiento urgente consiste en la eliminacin inmediata de los contactos oclusales
del diente. "l tratamiento definitivo intenta conservar su vitalidad con un recubrimiento
cuspdeo completo para evitar la e&tensin de la fisura (acia la pulpa y la raz. Si no
tratamos el diente, la patologa puede avanzar (acia una pulpitis irreversible o una
necrosis as como dar lugar a una fractura vertical radicular. "n principio el sndrome
del diente fisurado cursa con una patologa pulpar reversible, por lo que el tratamiento
de conductos est contraindicado. #e (ec(o, cuando el proceso evoluciona a una
patologa pulpar irreversible *formalmente ya no sera un sndrome de diente fisurado+,
el tratamiento obliga ya a un tratamiento de conductos, y el pronstico empeora
notablemente, al perder la capacidad reparadora de la pulpa dental. Si el tratamiento de
conductos se realiza sin ser necesario, lo cual es relativamente comn por la dificultad
diagnstica de la entidad, el pronstico es igual de malo que en los casos en que e&iste
patologa pulpar irreversible. Si se (ace tratamiento de conductos, el diente se acabar,
con muc(a probabilidad, rompiendo, en el lapso de meses a un par de a:os, y cabe por
ello plantearse la idoneidad de proceder con el mismo.
Figura 1. No debe confundirse el sndrome del diente fisurado, que cursa con pulpitis
reversible, con la fase siguiente, en la que ya existe muerte pulpar. Cuando existe una
muerte pulpar en un diente con una fisura, el pronstico endodntico pasa a ser muy
malo, por lo que realizar el tratamiento de conductos slo se ustifica como
tratamiento temporal.
1.4.1.7 Pulpiti* irre9er*i,le
La pulpitis irreversible puede ser aguda, subaguda *e&acerbacin leve de una pulpitis
crnica+ o crnica. La pulpa con inflamacin aguda es sintomtica, mientras que la
pulpa con inflamacin crnica es asintomtica en la mayora de casos.
1.4.1.: Pulpiti* irre9er*i,le *into/1tica
% causa del entorno en que se encuentra la pulpa, una respuesta inflamatoria intensa
puede conducir a un aumento perjudicial de la presin tisular, que sobrepase la
capacidad de los mecanismos compensadores de la pulpa vital, impidiendo la
recuperacin de su salud. "l proceso inflamatorio se e&tiende de forma circunferencial y
progresiva a trav$s de la pulpa, perpetuando el ciclo destructor.
1.4.1.:.1 Clnica-
La intensidad de los sntomas clnicos vara segn va aumentando la respuesta
inflamatoria depender del grado de presin intrapulpar y de la viabilidad de las fibras
nerviosas.
La pulpitis irreversible puede ocasionar un dolor agudo con la aplicacin de estmulos
t$rmicos, que persiste despu$s de eliminar el estmulo *afectacin inflamatoria de las
fibras nerviosas %!delta+.
)uando cede el dolor e&agerado puede persistir una molestia sorda de carcter pulstil
*afectacin inflamatoria de las fibras nerviosas ) nocioceptivas+. "l dolor espontneo
*no provocado+ es tambi$n caracterstico de la pulpitis irreversible. Si el dolor de la
pulpa es prolongado e intenso, los efectos e&citadores centrales pueden producir dolor
referido. )uando el dolor de las fibras ) predomina sobre el de las fibras %!delta, el
dolor es ms difuso y disminuye la posibilidad de identificar el diente causal mediante
pruebas de vitalidad.
"n un diente con pulpitis irreversible a veces, el fro proporciona alivio del dolor
intenso *por la vasoconstriccin y disminucin de la presin tisular+. "n ocasiones, los
cambios de postura *tenderse o inclinarse (acia delante+ provocan dolor *por aumento
de la presin+, lo que puede llegar a causar interrupciones del sue:o.
)uando, adems, (ay (ipersensibilidad a la mordida, la pulpitis irreversible se
acompa:a de una periodontitis apical aguda. "n este caso, la inflamacin de la pulpa se
(a e&tendido a los tejidos perirradiculares para producir una combinacin de sntomas
pulpares y perirradiculares.
;ona de dolor re8erido Pulpa dental <ue inicia el dolor
5egin frontal *frente+ 0ncisivos superiores
;ona naso labial )aninos superiores, premolares superiores
5egin ma&ilar por encima de los
molares superiores
Segundos premolares superiores, primeros molares
superiores
5egin temporal Segundos premolares superiores
;ona mandibular por debajo de los
molares inferiores
Segundo y tercer molares superiores
<do
4olares inferiores. <casionalmente los segundos y
terceros molares superiores
5egin mentoniana 0ncisivos, caninos y premolares inferiores
;ona media de la rama mandibular Segundos premolares inferiores
=ngulo mandibular 3rimer y segundo molares inferiores
;ona larngea superior /erceros molares inferiores
3remolares superiores )aninos superiores
4olares superiores )aninos superiores, premolares inferiores
3remolares inferiores )aninos superiores, premolares superiores
3rimer premolar inferior 3rimeros y segundos molares inferiores
!abla 1. "onas donde suele referirse el dolor de los diferentes tipos dentarios
1.#.1.$.% &iagnstico'
)a res'uesta a las 'ruebas de #italidad on esti*ulain t+r*ia 'uede ser igual ,ue
en la 'ul'itis re#ersible& 'ero el dolor 'ersiste des'u+s de ,uitar el est-*ulo. !l alor
intensifia la res'uesta al 'rogresar la infla*ain& y el fr-o tiende a ali#iar el dolor en
las fases a#an/adas de la 'ul'itis 0Fibras 1-delta no #iables2. )a sensibilidad a la
'erusin india una 'ul'itis irre#ersible on 'eriodontitis a'ial aguda.
Radiogrfia*ente la /ona 'eria'ial suele tener una onfigurain nor*al& aun,ue
'ode*os obser#ar un ligero ensan3a*iento en las fases a#an/adas de la 'ul'itis.
1.#.1.$.( !ratamiento'
)a 'ul'itis irre#ersible re,uiere el trata*iento endodntio. !l a4uste de la olusin
redue el dolor 'osto'eratorio en 'aientes uyos dientes tienen iniial*ente
sensibilidad a la 'erusin& #italidad 'ul'ar& y dolor 'reo'eratorio.
1.#.1.$.# &olor refleo
)a e5tensin de la res'uesta infla*atoria al 'eri'ie failita la loali/ain del diente
ausal ya ,ue el te4ido 'eria'ial ontiene ree'tores 'ara el dolor y la 'resin
0'ro'iorree'tores2. !n a*bio& el 'aiente tiene 'roble*as 'ara loali/ar el origen de
una 'ul'itis aguda y rnia. )a 'ul'itis irre#ersible 'uede referirse a otras /onas de la
*is*a arada o de la arada o'uesta& o ta*bi+n a estruturas ale4adas del diente
afetado.
Carater-stias del dolor referido6
!l dolor es referido a la arada o'uesta del *is*o lado 7nia*ente 'or los
dientes 'osteriores.
8o se registra dolor referido de los inisi#os a los dientes 'osteriores& y
#ie#ersa.
!l dolor referido rara*ente 'roede de los dientes anteriores.
!l dolor referido no atra#iesa la l-nea *edia.
1.#.1.) *ulpitis irreversible asintom+tica
)a 'ul'itis irre#ersible asinto*tia es una res'uesta infla*atoria del te4ido 'ul'ar a
un irritante. 8o 'rodue dolor debido a la dis*inuin de la 'resin intra'ul'ar 'or
deba4o del u*bral de los ree'tores 'ara el dolor. !sto es debido a ,ue los 'rodutos
de la /ona e5udati#a6
Drenan 3aia la lesin ariosa.
Son absorbidos 'or la irulain #enosa o linftia.
Se dise*inan a una /ona de te4ido adyaente.
"san ual,uier o*binain de estas #-as 'ara no ele#ar la 'resin.
Puede re'resentar la on#ersin de la 'ul'itis irre#ersible sinto*tia a un
estado latente.
1.#.1.).1 !ratamiento'
!l trata*iento de las 'ul'itis irre#ersibles asinto*tias& igual ,ue el de las
sinto*tias& es la endodonia.
Pulpiti* re9er*i,le Pulpiti* irre9er*i,le
Sensibilidad o molestia ligera
#uracin corta o sensacin de latigazo
.o severo
"pisodios de molestia poco frecuentes
Slo raramente molesta al morder, salvo que el
diente est$ adems fracturado, o bien la restauracin
est$ suelta y afecte a la oclusin
3uede acabar en irreversible si no se elimina la
3uede (aber o no dolor
Suele e&istir una (istoria de dolor
previo
"l dolor suele ser de moderado a
severo
)on frecuencia el dolor es
espontneo
"l dolor se (ace cada vez ms
causa
Los sntomas suelen desaparecer inmediatamente o
a poco de eliminar la causa
Las causas ms comunes son dentina e&puesta,
restauraciones fracturadas, restauraciones recientes,
ataque inicial de caries o caries rpidamente
progresiva, oclusin alterada.
frecuente, (asta llegar a ser continuo
"l dolor con frecuencia se reduce,
con episodios de reagudizacin
"l paciente con frecuencia precisa
de analg$sicos
La estimulacin t$rmica con
frecuencia desencadena un dolor
sordo severo
Suelen identificarse estmulos
especficos o mltiples
"l dolor irradia, o es difuso, o puede
ser localizado
>ay (istoria de traumatismos,
restauraciones grandes, enfermedad
periodontal o caries e&tensa
recurrente
3uede no (aber cambios
radiogrficos, o presentar
calcificaciones, reabsorciones o
radiolucideces
!abla %. *rincipales diferencias entre las pulpitis reversibles e irreversibles
1.#.1., *ulpitis irreversible asintom+tica abierta
$nfla*ain 'ul'ar rnia ,ue se arateri/a 'or la for*ain de un abseso en el
'unto de e5'osiin ariosa.
8o 'rodue dolor. 1un,ue +ste 'uede a'areer si los ali*entos i*'atados difiultan el
drena4e o se 'rodue una inoulain re'entina de onta*inantes en el te4ido 'ul'ar.
!sto dar-a lugar a una 'ul'itis sinto*tia.
1.#.1.- *ulpitis .iperpl+sica
1 #ees& la irritain rnia de ba4o grado& on abundante #asulari/ain& t-'ia de
'ersonas 4#enes& da lugar a un rei*iento ro4i/o& on for*a de oliflor& del te4ido de
la 'ul'a a tra#+s y alrededor de una e5'osiin ariosa. !sta 'roliferain de te4ido
granulo*atoso se onoe o*o 'li'o 'ul'ar& y suele reubrirse 'or e'itelio de la
*uosa oral.
!l 'li'o ontiene 'oas fibras ner#iosas& 'or lo ,ue es relati#a*ente insensible al
tato. 1un,ue sangra fil*ente al sondar la a#idad. !s indoloro. )as 'ruebas
t+r*ias y el+trias 'ueden dar res'uestas nor*ales. 9 ta*'oo se a'reian signos
radiogrfios 'eria'iales. 1ntes de iniiar el trata*iento de ondutos es neesaria la
eli*inain del 'li'o on una ureta afilada.
1.#.1.1/ *ulpitis asintom+tica cerrada
Pul'itis seundaria a una inter#enin o'eratoria& un trau*atis*o o una lesin
'eriodontal. 8o 3ay 'or tanto e5'osiin 'or aries. Si el da(o 'ul'ar es *-ni*o& la
'ul'itis rnia ini'iente 'uede re*itir.
1.#.1.11 0eabsorcin interna
Situain indolora& originada 'or +lulas osteolstias& ,ue 'roduen destruin de
la dentina. Se desonoe su etiolog-a e5ata 0se onsideran los trau*atis*os& 'ul'itis
rnia 'ersistente...2.
Suele ser un 3alla/go radiogrfio asual. Si no se identifia a tie*'o 'uede 'erforar
la ra-/. 1ntes de 'erforar la orona& la reabsorin se 'uede detetar o*o una *an3a
rosada en la /ona. Slo la nerosis 'ul'ar o el trata*iento endodntio 're#endrn la
destruin del diente& ya ,ue la reabsorin interna esa una #e/ ,ue *uere el te4ido
'ul'ar.
1.#.1.1% Necrosis
Signifia *uerte de la 'ul'a. !s la e#oluin de una 'ul'itits irre#ersible no tratada&
una lesin trau*tia o ual,uier irunstania ,ue origine interru'in 'rolongada
del su*inistro de sangre a la 'ul'a. )a nerosis 'ul'ar 'uede ser total o 'arial 0*s
o*7n en dientes *ultirradiulares2.
1.#.1.1%.1 Clnica'
8o e5isten #erdaderos s-nto*as de nerosis 'ul'ar ya ,ue& en esta fase& las fibras
sensoriales de la 'ul'a estn destruidas. Sin e*bargo& se 'uede originar dolor en los
te4idos 'erirradiulares& infla*ados a ausa de la degenerain 'ul'ar.
Cuando la nerosis es 'arial& 'ueden e5istir #arios s-nto*as& debido a la 'ersistenia
de te4ido #ital en una 'orin del onduto radiular.
1.#.1.1%.% &iagnstico'
)a nerosis total no 'rodue dolor en el diente. 8o e5iste *o#ilidad. )a 'al'ain y la
'erusin son negati#as& y los 3alla/gos radiogrfios nor*ales 0a no ser ,ue e5ista
una infla*ain 'eria'ial ono*itante2. )as 'ruebas de #italidad no dan ninguna
res'uesta. Puede obser#arse un a*bio en la olorain del diente.
1.#.1.1%.( !ratamiento'
)a nerosis 'ul'ar re,uiere el trata*iento endodntio del diente.
1.#.%. *1!232451 *6071*7C13
1.#.%.1 *eriodontitis periapical sintom+tica
Son res'uestas infla*atorias del te4ido on4unti#o 'eria'ial a irritantes 'ul'ares. Se
'rodue dolor o*o onseuenia del gran au*ento de 'resin intra'eria'ial.
1.#.%.% *eriodontitis apical aguda
$nfla*ain ini'iente dolorosa de los te4idos 'eria'iales 'roduida 'or
onta*inantes ,ue 'roeden del onduto radiular 0Ta*bi+n 'uede ser una
infla*ain resultado del trau*atis*o *enio o ,u-*io ausado 'or instru*entos o
*ateriales endodntios& o el trau*atis*o de las su'erfiies olusales 'ro#oado 'or
3i'erolusin o bru5is*o.2
1.#.%.%.1 Clnica'
Dolor sensible a la 'erusin. !n estas fases iniiales no suele obser#arse 3in3a/n&
'ero si se 'resiona on fuer/a sobre el e5tre*o radiular se 'uede obtener una
res'uesta dolorosa 'ositi#a.
)as 'ruebas de #italidad son negati#as& aun,ue en las fases iniiales& 'ode*os obtener
res'uestas 'ositi#as debido a la resistenia de las fibras ner#iosas ti'o C.: en dientes
*ultirradiulares ta*bi+n 'ude sueder ya ,ue diferentes ondutos se 'ueden
enontrar en diferentes grados de afetain.
1un,ue e5ista 'eriodontitis 'eria'ial aguda& el liga*ento 'eriodontal 'uede estar
dentro de los l-*ites nor*ales& o *ostrar solo un ensan3a*iento ligero&
radiogrfia*ente.
!abla (. !ipos de patologa periapical de origen endodntico.
1.#.%.%.% !ratamiento'
Trata*iento endodntio. Des'u+s de la endodonia se 'uede 'roduir una
'eriodontitis a'ial& o*o resultado del trau*atis*o de los te4idos 'erirradiulares& o
de la res'uesta infla*atoria frente a los detritus e5tra-dos al 'eri 'ie. Si se 3a
eli*inado todo el te4ido del siste*a de ondutos es 'referible ad*inistrar analg+sios.
)a 'eriodontitis a'ial ausada 'or olusin trau*tia& origina on freuenia dolor
al *order& o*er o al oluir los dientes. Mu3as #ees se 3abr oloado una
restaurain reiente on ontato alto. !l trata*iento inluye el a4uste de la olusin
'ara eli*inar el ontato 're*aturo.
1.#.%.( 1bsceso apical agudo
Res'uesta infla*atoria a#an/ada& on e5udado& de los te4idos 'eria'iales ausada 'or
onta*inantes 'roedentes del onduto 'ul'ar ,ue 'roduen antidades
onstante*ente reientes de e5udado infla*atorio 0ede*a2& infiltrain leuoitaria y
su'urain. Constituye el resultado de la e5aerbain de la 'eriodontitis a'ial aguda
en una 'ul'a nertia.
1.#.%.(.1 Clnica'
Dolor 'al'itante& freuente*ente intenso y ontinuo& ,ue se ao*'a(a a *enudo de
una sensain loali/ada de 'lenitud. !l 'aiente 'uede 'resentar fiebre. 1 *enos ,ue
se estable/a una #-a de drena4e& la res'uesta e5udati#a 'uede e5tenderse de for*a
difusa& reando /onas 'erif+rias de elulitis.
)a infla*ain 'eria'ial de los inisi#os 'uede 'roduir una 3in3a/n de los te4idos
blandos labiales: en los aninos su'eriores 'uede afetar a los te4idos del ala e la
nari/: y en los 're*olares su'eriores 'uede 'roduir 3in3a/n 'al'ebral.
1.#.%.(.% &iagnstico'
)os te4idos blandos #estibulares 'ueden infla*arse y #ol#erse sensibles a la 'al'ain.
)a reabsorin del 3ueso ortial su'er'uesto y la loali/ain de la *asa su'urante
ba4o la *uosa 'roduen una 3in3a/n. )a tu*efain 'uede ser loali/ada o difusa
0elulitis2& flutuante o fir*e.
!l diente res'onsable es sensible a la 'erusin& 'uede tener un ligero au*ento de la
*o#ilidad y las 'ruebas de #italidad son negati#as. Radiogrfia*ente se 'uede
obser#ar desde una ausenia total de a*bios& si la infla*ain es *uy r'ida& 3asta
una radioluide/ deli*itada.
1.#.%.(.( !ratamiento'
Sie*'re ,ue sea 'osible& debe*os de4ar drenar el abseso a tra#+s del onduto 0a
#ees es neesario instru*entar 3asta una li*a n; <= 'ara ,ue drene2. !l drena4e se
failitar *ediante una 'resin digital sua#e en la *uosa adyaente a la tu*efain
y la as'irain 'ositi#a de la *ara de la 'ul'a Si no es 'osible ter*inar el
trata*iento de ondutos& debe*os de4ar una *ediain intraonduto y errarlo on
una obturain 'ro#isional. )a inisin y el drena4e a tra#+s de los te4idos tienen 'oas
indiaiones 0inaesibilidad al 'ie a tra#+s de los ondutos2. 9 sie*'re ,ue la
3in3a/n est+ loali/ada y tenga una onsistenia flutuante.
Si se onsigue el drena4e se onsidera inneesario el trata*iento antibitio en
'aientes on tu*efaiones loali/adas. Se onsidera a'ro'iado usar un antibitio
sist+*io 'ara ual,uier tu*efain difusa: en 'aientes in*unode'ri*idos y en
'aientes on signos sist+*ios de enfer*edad 0fiebre& *alestar general...2.
1.#.%.# 1bsceso f8nix
1bseso doloroso ,ue deri#a de una 'eriodontitis a'ial rnia 'ree5istente al ,uedar
onta*inada o infetada 'or ele*entos 'roedentes del onduto radiular nertio o
endodoniado.
1.#.%.#.1 &iagnstico'
)os s-nto*as del abseso f+ni5 y los del abseso a'ial agudo son id+ntios. Cuando se
a'reia una radiotrans'arenia 'eria'ial e5tensa& la lesin se deno*ina abseso
f+ni5.
1.#.%.9 *eriodontitis periapicales asintom+ticas
Res'uestas defensi#as infla*atorias del te4ido 'eria'ial ante un irritante 'ul'ar. 8o
'roduen dolor debido a la dis*inuin de la 'resin intra'eria'ial& 'or deba4o del
u*bral.
1.#.%.9.1 Clnica'
)esin 'eria'ial asinto*tia& ,ue slo se *anifiesta en las radiograf-as.
1.#.%.9.% &iagnstico'
Tanto la 'erusin o*o las 'ruebas de *o#ilidad dan resultado negati#o. Mu3as
#ees& el 'aiente dir ,ue aun,ue el diente no le duele& lo siente >diferente? o
>3ueo? a la 'erusin. 1 #ees se obser#a *o#ilidad debido a una gran '+rdida de
3ueso 'erirradiular. Con freuenia se obser#a un a*bio de olorain debido a la
'+rdida de transluide/& la 3e*lisis de eritroitos o la deso*'osiin de te4ido
'ul'ar. Todas las 'ruebas de #italidad son negati#as& ya ,ue las fibras ner#iosas son
in#iables. )os dientes 'olirradiulares 'ueden dar res'uestas 'ositi#as uando
onser#an te4ido ner#ioso #iable en uno de sus ondutos. Radiogrfia*ente se 'uede
obser#ar una /ona radiol7ida grande o 'e,ue(a& difusa o irunsrita. )a infla*ain
y destruin son sie*'re *ayores ,ue lo ,ue se obser#a en las radiograf-as. !s
i*'osible diagnostiar lesiones 'eria'iales on *ayor o *enor e5atitud sin una
bio'sia& aun,ue los ,uistes son *s freuentes entre las lesiones de *ayor ta*a(o.
1.#.%.9.( !ratamiento'
!ndodonia. 1 #ees ser neesario el aborda4e ,uir7rgio 0,uistes #erdaderos2.
1.#.%.$ *eriodontitis apical crnica incipiente
!sta res'uesta rnia del te4ido on4unti#o 'eria'ial a alg7n irritante 'ul'ar se
arateri/a 'or un ligero ensan3a*iento del es'aio 'eriodontal a'ial.
1.#.%.$.1 !ratamiento
!ndodonia. Su ob4eti#o onsiste en su'ri*ir el irritante del onduto y *antenerlo
ale4ado *ediante una obturain tridi*ensional.
Si no se su'ri*en los onta*inantes 'ul'ares& la res'uesta se intensifia 3asta
on#ertirse en una de las for*as agudas o rnias a#an/adas.
1.#.%.) 4ranuloma periapical
For*a *s a#an/ada de 'eriodontitis a'ial rnia. Desarrollo de un te4ido de
granulain o*o res'uesta a la irritain 'ul'ar *antenida. Si los onta*inantes
'ul'ares in#aden este te4ido se for*a un abseso agudo 0a. F+ni52.
1.#.%.).1 !ratamiento'
!ndodonia. Si eli*ina*os la nerosis y la infein de los ondutos radiulares& el
granulo*a 'uede o*'letar su iatri/ain y re'arain.
Figura %. 4ranuloma apical en el +pice de un diente extrado
1.#.%., 1bsceso periapical crnico :periodontitis apical supurante;
1'ariin de un fle*n y for*ain ati#a de 'us ,ue drena a tra#+s de un trayeto
sinusal. Se suele desarrollar a 'artir de una 'eriodontitis a'ial rnia& aun,ue
ta*bi+n 'uede ser seundario a un abseso 'eria'ial agudo ,ue 3a enontrado una
#-a de salida y drena a tra#+s de la *uosa oral.
1.#.%.,.1 &iagnstico'
Se reali/ar una radiograf-a on una guta'er3a del n; <@ a tra#+s de la f-stula 'ara
onoer el origen de la lesin.
1.#.%.,.% !ratamiento'
!ndodonia.
Fig. (. <olar superior que presenta una fstula palatina y una imagen radiol=cida
periapical. >e coloca una punta de gutaperc.a del calibre (/ en el trayecto fistuloso,
y se toma una radiografa, para ratificar que el origen de dic.o trayecto est+ en el
peri+pica aparentemente causal.
1.#.%.- ?uiste
Res'uesta infla*atoria rnia del 'eri'ie ,ue se desarrolla a 'artir de lesiones
rnias on te4ido granulo*atoso 'ree5istente. Pero no todas las lesiones de
'eriodontitis a'ial rnia se transfor*an en ,uistes. Se arateri/a 'or la 'resenia
de una a#idad entral reubierta 'or e'itelio y llena de l-,uido& rodeada 'or te4ido
granulo*atoso y una 'sula fibrosa 'erif+ria.
!5isten dos ategor-as distintas de ,uistes radiulares6
Quiste a'ial #erdadero6 a#idad o*'leta*ente enerrada dentro de una
*uosa e'itelial.
Quiste a'ial en bolsa6 a#idad re#estida 'or e'itelio& 'ero abierta a los
ondutos radiulares.
1.#.%.-.1 !ratamiento'
!s 'robable ,ue un ,uiste 'eria'ial en bolsa iatrie des'u+s e la tera'ia
endodntia on#enional. Sin e*bargo& la 'resenia de un ,uiste 'eria'ial #erdadero
'uede ser una de las ausas de fraaso endodntio 0este ti'o de lesiones tienden a la
auto'er'etuain ya ,ue no de'enden de la 'resenia de irritantes en el onduto
radiular2. !n estos asos ser neesaria la irug-a 'eria'ial.
Fig. #. 3esin periapical en el diente %.%. *ese a que la apariencia puede inducir a
pensar en un quiste, la existencia de 8ste slo puede ser confirmada por medio del
estudio anatomopatolgico. @am+s puede ser diagnosticado slo en base a la
radiografa.
A.B.C.A= Dste-tis ondensante 0oste-tis eslerosante& osteoslerosis 'eria'ial2
Res'uesta del 3ueso 'eria'ial a una irritain 'ul'ar de ba4o grado y 'rolongada&
,ue se *anifiesta o*o un au*ento en la densidad del 3ueso 'eria'ial. !sta 'atolog-a
se obser#a on *ayor freuenia en 'ersonas 4#enes alrededor de los 'ies de dientes
*andibulares on aries e5tensas& grandes restauraiones: y 'ul'as #itales
rnia*ente infla*adas& o nertias.
1.#.%.1/.1 Clnica'
)a oste-tis ondensante 'uede *anifestarse on s-nto*as y signos di#ersos debido a
,ue se relaiona on una gran #ariedad de lesiones 'ul'o'eria'iales. Seg7n la
intensidad de la ausa ,ue la 'ro#oa 'uede ser asinto*tia& o estar asoiada a una
3istoria de dolor y *olestias.
1.#.%.1/.% &iagnstico'
Con freuenia se trata de una lesin asinto*tia ,ue se desubre en e5*enes
radiogrfios rutinarios. Seg7n el grado de afetain 'ul'ar las 'ruebas de #italidad
'odrn ser nor*ales& au*entadas o negati#as 0en asos de nerosis 'ul'ar2.
1.#.%.1/.( !ratamiento'
De'endiendo de la ausa de la 'atolog-a se debe seguir un 'rotoolo de trata*iento&
basado en los signos y s-nto*as del 'aiente. Si es asinto*tia y benigna no re,uiere
trata*iento de ondutos.
!l trata*iento endodntio 'uede 'roduir la reu'erain de la trabeulain sea
nor*al& on desa'ariin de la /ona radio'aa.
Fig. 9. 6n la aleta de mordida se aprecia una obturacin oclusal que pudiera ser
cercana a las astas pulpares. 1l tomar una radiografa periapical, se aprecia una
imagen osteocondensante alrededor de la raz distal del diente (.$. &ecidido un
diagnstico de ostetis condensante, se opta por realizar un tratamiento de conductos.
1 los seis meses del tratamiento se observa una reduccin significativa de la zona
radiodensa.