OTITE MDIA CRNICA

1-Introduo
O Simpsio Internacional sobre Otite Mdia de 1987 definiu Otite Mdia
Crnica (OMC) como um processo inflamatrio da mucosa da orelha mdia
acometendo desde a membrana timpnica (MT) at cavidades anexas tuba auditiva
que dura mais de 3 meses e acompanhada de secreo por trs de uma MT intacta
ou otorria associada com perfurao de MT. Na clnica Otorrinolaringolgica do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-
FMUSP), considera-se OMC uma perfurao da MT que pode estar associada, mas
no obrigatoriamente, a uma afeco de ouvido mdio ou mastide com ou sem
otorria.
Ao contrrio da Otite mdia aguda (OMA), em que o processo inflamatrio se
desenvolve subitamente e a resoluo sobrevm de uma forma rpida e completa, a
OMC geralmente est associada a quadros mais insidiosos, persistentes e destrutivos.
Essas caractersticas conferem a OMC uma agressividade maior, que se traduz
clinicamente por uma srie de complicaes e seqelas anatmicas e funcionais.

2-Etiopatogenia

Apesar da etiologia das OMC ser geralmente decorrente de uma otite mdia
aguda prvia (principalmente oriundas de OMA supurada no tratada ou necrotizante)
ou de outras causas menos freqentes como a disfuno tubria, trauma, otite mdia
serosa, tumores, doenas sistmicas, entre outros, existe uma srie de fatores que
determinam a evoluo da OMC. A seguir, citamos os principais fatores implicados na
patogenia da OMC:
A- Fatores embriolgicos e anatmicos:
grau de pneumatizao das cavidades aticais e mastideas (depende da
absoro do mesnquima).
quantidade de tecido conjuntivo no folheto intermedirio da MT (a qual confere
MT capacidade vibratria e resistncia s foras de retrao) e outras
malformaes.
formao do anel timpnico, que se for irregular propicia a formao de bolsas
de retrao da MT.
drenagem e ventilao da orelha mdia:
a) segmento ntero-inferior (regio tbarea): aberta e bem ventilada, sendo
um local pouco propcio para OMC;
b) segmento pstero-superior (tico-antral): aberto, mas pouco ventilado,
sendo um local de reteno de secreo.
B- Fatores Histolgicos
A orelha mdia apresenta morfologia celular variada em cada poro. As
clulas epiteliais das cavidades mastideas so diferentes daquelas observadas em
regio justa-tubria. No orifcio tubrio, o epitlio pseudo-estratificado ciliado e
contm tecido linfide, j nas partes posteriores da cavidade mastidea o epitlio
simples (plano). As clulas ciliadas e mucosas esto presentes principalmente na
metade anterior da orelha mdia (tuba auditiva e cavidade timpnica). Na mastide, o
epitlio plano e aciliado promovendo um clearance ineficaz das secrees desta
regio.
A inflamao crnica, como na otite mdia secretora (OMS), induz a uma
metaplasia mucosa, ocorrendo hiperplasia mucosa e o desenvolvimento de
vegetaes submucosas. O clearance mucociliar diminui tanto em processos agudos
como crnicos da orelha, diminuindo assim a propulso de muco para a tuba. Isto
conseqncia principalmente da alterao da constituio do muco, que se torna
menos fluido por aumento de protenas.
A lmina prpria sob o revestimento epitelial, constituda basicamente de fibras
colgenas e de elastina, desenvolve no decorrer do processo inflamatrio um aspecto
esclertico devido ao acmulo de substncia hialina, que por sua vez acarreta
alteraes mecnicas de MT.

C- Fatores Bioqumicos:
A vasodilatao inicial do processo inflamatrio agudo acarreta aumento da
permeabilidade capilar, maior aporte de clulas e mediadores da inflamao elevando
a produo de muco na orelha mdia, a qual geralmente mnima em condies
fisiolgicas. Trabalhos recentes demonstram que a substncia predominante na
secreo mucosa na inflamao da orelha mdia um leucotrieno (LBT4), o que pode
explicar porque alguns pacientes no respondem ao uso de AINH (que bloqueiam
somente as prostaglandinas). Alm dos leucotrienos e prostaglandinas, endotoxinas
liberados por bactrias Gram negativas tambm aumentam a produo de muco.
A liberao de citocinas por vrios tipos celulares no processo inflamatrio
conduz a uma metaplasia secretora, por estimularem mitoses, geralmente aps
episdios infecciosos. Isso conduz uma transformao de epitlio ciliar em epitlio
mucoso. Tais citocinas podem tambm induzir uma metaplasia epidermide e
estimular a multiplicao de fibroblastos e sntese de colgeno favorecendo a
evoluo para otite adesiva especialmente.

D- Fatores Bacterianos:
Nos quadros de OMC, com ou sem colesteatoma, os agentes so de flora
microbiana mista (aerbios e anaerbios), sendo os mais comuns:
Aerbios: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus aureus, Proteus mirabilis,
E. coli, Corynebacterium e Klebsiella pneumoniae
Anaerbios: Bacterides spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp,
Prevotella spp, Porphyromonas spp, Fusobacterium spp e Propionibacterium acnes,
principalmente em pacientes com colesteatoma.

E: Fatores Sistmicos:
A mucosa da OM produz imunoglobulinas (IgA, IgA secretora e IgG), que
impedem a aderncia de microorganismos, protegendo a orelha mdia. Assim, em
crianas, por imaturidade fisiolgica do sistema imune e tambm pela horizontalizao
da tuba, e em indivduos com deficincia imunolgica, as afeces da orelha mdia
so mais freqentes.
Vale lembrar que as condies socioeconmicas tambm influenciam na gnese da
otite mdia (OM), em que a carncia alimentar, ms condies de higiene e
habitaes precrias, esto associadas a maior incidncia de OM, pois tais condies
so observadas em comunidades domsticas numerosas, facilitando a propagao de
infeces.
Diabetes Mellitus, hipotireoidismo, doenas consuptivas, auto-imunes e
granulomatoses tambm so determinantes na gravidade e evoluo da OMC.

F: Fisiologia da Tuba:
O fator tubrio , sem dvida, um dos mais importantes na manuteno do
quadro de OMC.
A ventilao, drenagem de secreo e proteo da orelha mdia so as
principais funes da tuba auditiva. A ventilao processa-se quando, ao deglutir,
ocorre abertura intermitente da luz tubria, provocando uma equalizao das presses
atmosfrica e intratimpnica. Em relao drenagem, dois mecanismos esto
envolvidos: o mucociliar e o muscular.
As contraes repetidas do msculo tensor do vu palatino produzem uma
ao semelhante ao bombeamento, drenando os fluidos no ouvido mdio,
especialmente fluidos de baixa viscosidade. A abertura da tuba aps contrao do m.
tensor do vu palatino faz com que a secreo seja aspirada para a luz tubria e
expelida para a nasofaringe com o fechamento da tuba. Quando a viscosidade
aumenta, o papel ciliar aumenta de importncia, havendo, portanto necessidade da
combinao desses mecanismos para uma drenagem global eficaz.
Na disfuno tubria (tuba fechada), a presso na orelha mdia torna-se
negativa (com tmpano ntegro), havendo acmulo de secreo na caixa, alterao da
presso parcial dos gases no ouvido mdio (O2, CO2 e N2) e pH. A pO2 do ar contido
na orelha mdia inferior ao ar ambiente. No havendo a abertura da tuba para
equalizao desta presso, o ar contido na caixa permanece com pO2 diminuda e
pCO2 aumentado e, apesar da mucosa normal equilibrar rapidamente o pO2, este
aumento de pCO2 na caixa pode levar a alteraes da mucosa (hiperplasia secretora,
metaplasia, eliminao enzimtica e txica, paralisia ciliar etc.). Isto explica a presena
de anaerbios principalmente em pacientes com colesteatoma.
A presso negativa na orelha mdia pode tambm provocar alteraes da MT,
como retrao (atelectasia ou otite adesiva) ou perfurao.

G: Trauma
Perfurao traumtica de MT, independente da causa (variao de presso
atmosfrica, exploso, corpo estranho etc.) pode evoluir para OMC. Normalmente
ocorre cicatrizao da MT, mas, quando h perda importante de substncia, esta pode
persistir, tornando-se porta de entrada contaminao vinda pelo CAE, principalmente
pela penetrao de gua.

3- Classificao das Otites Mdias Crnicas( segundo Bluestone e Kenna,1988)

A - Otite Mdia Crnica com Membrana Timpnica Perfurada
OMC Simples
OMC Supurativa (Purulenta)
OMC Colesteatomatosa -congnito
-adquirido 1 - primrio
2 - secundrio
OMC Tuberculosa


B- Otite mdia crnica silenciosa
OMC Atelectasica/Adesiva
C Timpanoesclerose

4 - Quadro Clnico

A origem da otite mdia crnica multifatorial. Geralmente a OMC evolui como
um processo contnuo, de incio na infncia aps OMA supurada ou quadro de OMS,
diferenciando-se nas diversas formas clnicas.
Os sintomas que predominam so otorria e hipoacusia, variando segundo o
tipo de OMC.
Por vezes, torna-se difcil diagnosticar clinicamente a fase evolutiva da doena
ou mesmo em que forma se apresenta, devendo-se solicitar exames subsidirios. A
tomografia computadorizada (TC) fornece informaes detalhadas sobre a natureza e
extenso da doena, que pode no ser clinicamente evidente, alm de informaes
anatmicas para programao cirrgica.
A audiometria tonal e vocal bsica para avaliar o grau de perda auditiva e
confirmar a surdez condutiva. Eventualmente, pode aparecer surdez mista, em casos
de acometimento de orelha interna.
J a ressonncia magntica (RNM), no to importante em casos de OMC,
pois no tem uma definio ssea muito precisa, essencial em otites agressivas, alm
de mais onerosa.

OTITE MDIA CRNICA COM PERFURAO

OMC simples

a) Caractersticas gerais

Esta a forma mais comum de OMC: perfurao da MT associada a episdios
intermitentes de otorria, em que as alteraes da mucosa da orelha mdia e
mastide no so permanentes. Em geral, os sintomas so leves e com longos
perodos de acalmia (ausncia de otorria por um perodo superior a dois meses).
No h evidencias de infeco ativa. As leses podem ser desde um simples
edema de mucosa at formao de granulomas. Em estado avanado pode ocorrer
comprometimento de cadeia ossicular e ostete, afetando o conduto sseo.




b) Quadro clnico:

A queixa principal a otorria intermitente, de aspecto fludo ou mucide, sem
odor caracterstico. Os episdios de otorria podem estar associados infeco de
vias areas superiores ou histria de contaminao extrnseca com gua (banhos de
piscina ou mar) e so facilmente controlados com tratamento antimicrobiano tpico.
A hipoacusia de grau varivel, mais proeminente nos casos de patologia
bilateral. Raramente haver otalgia e esporadicamente pode ocorrer zumbido ou
tontura.

c) Semiologia

Otoscopia:
O CAE pode estar normal, com secreo, edemaciado, hiperemiado ou com
granulaes.
A MT pode apresentar os seguintes tipos de perfurao (figura 1):
-central: envolve a pars tensa da MT, em sua poro central. Raramente leva a
complicaes.




-marginal: estende-se da pars tensa da MT para o anel timpnico que est
destrudo. Pode evoluir para uma otite mdia crnica colesteatomatosa.

-ntero-superior (atical): na pars flcida, mais freqentemente associada OMC
colesteatomatosa. Na figura abaixo v-se acentuada retrao em regio atical, um
dos princpios fisiopatolgico para posterior perfurao e formao de colesteatoma.


Pode-se observar, muitas vezes, o cabo do martelo e a articulao
incudoestapediana.
A mucosa da caixa tem aparncia normal ou discretamente edematosa, rsea
e brilhante. diferente da OMC supurativa, em que a mucosa freqentemente se
apresenta polipide com abundante secreo. Os ossculos geralmente esto normais,
podendo ocorrer fixao por inflamao crnica ou eroso ssea com disjuno de
cadeia, dependendo da durao e intensidade da infeco e do processo inflamatrio.
A presena de perfurao marginal ou atical apresenta mau prognstico em relao a
evoluo para OMC supurativa ou colesteatomatosa.


d) Testes Audiomtricos:
Na audiometria tonal verifica-se uma hipoacusia de conduo que varia entre 30 e
50dB. Nas perfuraes com menos de 20% da MT ocorrem perdas leves de at 15dB,
j quando h perfuraes maiores e/ou leso ossicular, o dficit condutivo grande.
Pequenas perfuraes anteriores, sem leso da cadeia ossicular, normalmente
so irrelevantes funo auditiva, enquanto que grandes perfuraes posteriores
causam perdas bem mais acentuadas. Neste ltimo caso, ocorre perda da proteo
acstica da janela redonda e o som atinge as duas janelas em concordncia de fase,
alterando a movimentao dos fluidos endococleares, o que pode levar a perdas de
at 45dB.
Perda neurossensorial infreqente e ocorre nas freqncias altas.

e) Exames de Imagem:

Tomografia computadorizada pode ser solicitada em suspeita de OMC
supurativa ou colesteatomatosa.

f) Conduta:
Clnica:
Controle clnico e recomendaes podem ser suficientes em pacientes bem
orientados, evitando-se a cirurgia.
Na fase aguda realiza-se antibioticoterapia tpica e, eventualmente, sistmica;
aspiraes repetidas e cuidados locais. A escolha do antibitico tpico (gotas)
emprica, pois raramente realizada a coleta de material para bacterioscopia e cultura.
Figura 1: perfurao central, atical
e marginal. Fonte: Manual Merck.
Os agentes mais utilizados so neomicina, polimixina B, outros aminoglicosdeos,
cloranfenicol e ciprofloxacino, associados ou no a corticides, sendo todos
comprovadamente ototxicos exceto os dois ltimos que no tiveram esse efeito
comprovados em humanos . J a antibioticoterapia sistmica pode ser utilizada em
casos mais exuberantes. Os mais utilizados so: amoxicilina, amoxicilina + clavulanato
e quinolonas como a levofloxacino.
Segundo o estudo de Martinez et al, a taxa de resistncia de Pseudomonas
aeruginosa a ciprofloxacino de 17,8% e de S. aureus a levofloxacino de 21,6% e a
amoxicilina-clavulanato de 10,8%, demonstrando um aumento dos nveis de
resistncia bacteriana em relao a estudos anteriores.
Preveno: evitar fatores desencadeantes (principalmente a entrada de gua)
a recomendao mais importante, pois evita infeces de repetio, melhorando o
prognstico e prevenindo a evoluo a quadros mais graves.

Cirrgico:
A timpanoplastia com eventual reconstruo de cadeia ossicular o tratamento
indicado. preconizado um perodo de pelo menos 3 meses sem otorria antes da
cirurgia.
Em estudo realizado na clnica ORL-HCFMUSP e publicado em 2007, foram
acompanhados pacientes com OMC simples que apresentavam zumbido no pr-
operatrio, sendo que houve melhora significativa nas queixas de zumbido destes
pacientes, mostrando que a timpanoplastia pode servir, alm do controle infeccioso,
como possibilidade de melhora na funo auditiva.
No h necessidade de ATB profiltica na cirurgia, pois no altera o
prognstico da cirurgia.
Ouvido contralateral: se disacusia neurossensorial importante, no se deve
operar, pelo risco de leso iatrognica. Se OMC simples, operar o lado com pior
prognstico. Se OMC Supurativa/Colesteatoma, operar este primeiro.
OBS: As afeces de rinofaringe, inclusive alergia, devem ser investigadas e
tratadas.







Otite Mdia Crnica Supurativa

a) Caractersticas Gerais:
caracterizada por inflamao crnica da mucosa da orelha mdia e mastide
com presena de perfurao da membrana timpnica, otorria persistente, que pode
melhorar com antibioticoterapia, retornando logo aps seu trmino. devido a
alterao patolgica da caixa, com origem local ou sistmica, que no permite a
remisso do quadro.
mais comum nos primeiros cinco anos de vida, em pases em
desenvolvimento e pacientes com fatores de risco como anormalidades craniofaciais,
otite media aguda recorrente, patologias que acarretam disfuno tubria e doenas
sistmicas (granulomatose de Wegener, histiocitose x etc.).
A patognese multifatorial, envolvendo fatores ambientais, genticos e a
funo da tuba auditiva.
Ocorre hiperplasia e hiperatividade secretora da mucosa, sem a presena de
colesteatoma, com inflamao de toda a mucosa desde mastide at MT, cursando
freqentemente com processo de ostete/osteomielite das clulas mastideas. Essas
alteraes da mucosa da caixa e mastide so de carter irreversvel.

b) Quadro clnico:
O paciente apresenta otorria persistente, em geral, amarelo-esverdeada e
comumente, com odor ftido, podendo cursar com otalgia.
Pode evoluir para metaplasia epidermide observando-se tufos esbranquiados
disseminados ou confluentes sobre a mucosa da caixa, raros ou abundantes, sem
uma matriz (diferente do colesteatoma). Pode regredir com tratamento clnico
prolongado. Em perfuraes marginais pode ocorrer epidermose timpnica por
migrao epidrmica, havendo lamelas brancas ao longo do cabo do martelo (tambm
deve ser diferenciado do colesteatoma).

c) Semiologia
Otoscopia:
Revela normalmente perfuraes grandes, marginais, com retraes. A
mucosa da OM pode estar edemaciada, com tecido de granulao e plipos, que
podem se insinuar atravs da perfurao para o CAE. A mucosa das clulas
mastideas estar invariavelmente envolvida, o que ajuda a manter o processo
infeccioso.
Testes Audiomtricos:
A perda condutiva mais acentuada que na OMC simples, variando de 20 a 60
dB, devido ao maior dimetro da perfurao e leso da cadeia ossicular. Pode haver
tambm algum comprometimento neurossensorial (leso de clulas ciliadas internas
por passagem de mediadores inflamatrios e toxinas bacterianas para a orelha
interna), gerando perda auditiva mista.
Exames de Imagem:
Na TC de osso temporal pode mostrar mastide ebrnea com poucas clulas e
de tamanho pequeno e ausncia de sinais sugestivos de colesteatoma.

d) Conduta:
Clnica:
De forma parecida a OMC simples, o tratamento se faz com uso de antibitico
tpico e/ou sistemico. Os cuidados locais (aspiraes) e orientaes (proteo
auricular) so fundamentais.
Drogas tpicas a base de polimixina, neomicina, gentamicina, cloranfenicol tem
sido utilizadas com sucesso. Estudos tm comprovado a alta eficcia das quinolonas
tpicas no tratamento das OMC sem necessidade de tratamento sistmico, diminuindo
a resistncia bacteriana e os riscos de ototoxicidade.
No estudo de Acuin et al, em relao melhora da otorreia, verificou-se que:
O uso de gotas base de antibitico ou antisseptico associado a
limpeza local superior conduta expectante ou limpeza isolada.
O uso isolado de antibitico tpico semelhante ao uso de
antissepstico local.
O uso de gotas antibiticas superior antibioticoterapia sistmica.
Porm, as duas vias associadas tem resultado superior ao uso isolado
de gotas.
Os preparados combinados com corticide diminuem a inflamao da mucosa
do CAE assim como melhoram a penetrao do antibitico, diminuindo o tempo de
tratamento. Pode acontecer dor associada aplicao das gotas.
O uso tpico de de aminoglicosdeo em pacientes com perfurao timpnica
demonstrou ser ototxico em estudos com cobaias animais; porm, postula-se que, na
vigncia do processo infeccioso a membrana da janela redonda apresente-se
espessada e, portanto, no permevel gota, evitando-se, assim, a ocorrncia de
ototoxicidade. Na dvida, ciprofloxacina parece ser a gota mais segura.
Quando realizado, o tratamento sistmico deve preferencialmente ser escolhido
de acordo com o resultado das culturas da secreo encontrada. O tratamento
emprico pode conter cloranfenicol, clavulin, bactrim, e, em casos mais graves,
clindamicina e cefalosporinas de terceira gerao.
Cirrgico:
O tratamento definitivo de quadro instalado de OMC supurativa cirrgico. O
objetivo da cirurgia remover todo o tecido doente, inclusive o sseo e fechar a
perfurao timpnica. Geralmente isso conseguido com timpanoplastia associada a
mastoidectomia com cavidade fechada (timpanomastoidectomia). Neste procedimento
no se deve obliterar a tuba.
Ouvido contralateral: se anacsico/disacsico neurosensorial, protelar ao
mximo a cirurgia, tratando clinicamente; se com OMC simples, operar o ouvido; se
com colesteatoma, operar este ouvido.
Em um estudo realizado na UFRGS em 2002, estudou-se o acometimento do ouvido
contralateral em 108 pacientes com OMC, sendo que entre estes 46,3% apresentavam
alteraes significativas na otoscopia.























OTITE MDIA CRNICA SILENCIOSA

definida como a presena de alteraes teciduais inflamatrias irreversveis
na orelha media e/ou cavidade mastidea, associadas a membrana timpnica integra.
So consideradas alteraes irreversveis a presena de tecido de granulao,
alteraes ossiculares, granulomas de colesterol, colesteatomas e timpanoscleroses.
Pode ser dividida em OMC silenciosa indetectada quando decorrente de falha
na investigao diagnostica, ou indetectvel, ou seja, uma orelha sintomtica porem
aparentemente normal pode abrigar um processo patolgico ativo e focal.
No estudo de Costa et al foram analisados 144 ossos temporais, sendo 28 com
perfurao da membrana timpnica e 116 sem perfurao. Foram encontradas
alteraes inflamatrias irreversveis semelhantes, independentemente da perfurao
timpnica, exceto para o colesteatoma que limitou-se s orelhas com perfurao da
membrana timpnica.
Em outro estudo realizado pelo mesmo autor sobre a analise da patologia
ossicular em ossos temporais humanos identificou-se similaridade de alteraes
ossiculares nos grupos com e sem perfurao da membrana timpnica, quanto a
prevalncia, localizao e ossculos mais atingidos. Estes achados tambm atentam
para o fato de que um grande nmero de casos de otite mdia crnica podem estar
sendo subdiagnosticados.
Acredita-se, desta forma, que a perfurao da membrana timpnica tenha
atuado como um tubo de ventilao natural, permitindo a aerao da orelha media.
Portanto, haveria dois tipos de perfurao da membrana timpnica: a perfurao
soluo e a perfurao problema.
Os sinais e sintomas como otorria, ostete, necrose ossicular, perdas auditivas
condutivas e/ou neurossensoriais so ocasionados pela presena do tecido de
granulao.
Portanto, a presena de uma membrana timpnica intacta no exclui a
presena de alteraes patolgicas macroscpicas na orelha media, com ou sem
repercusses na orelha interna e este fato pode justificar sintomas otolgicos que
paream obscuros e inexplicveis em um primeiro momento.
A elucidao destes casos seria mais bem realizada por meio de timpanotomia
exploradora.




OTITE MDIA CRNICA COLESTEATOMATOSA

a) Caractersticas Gerais:
uma leso de tecido epidrmico e conjuntivo, usualmente em formato
cstico que segue a arquitetura da orelha mdia, tico e mastide, constituda de
epitlio escamoso estratificado, com produo exacerbada de queratina. Pode ocorrer
em qualquer poro pneumatizada do osso temporal.
Colesteatoma (choles = bilis; stea = gordura; oma= tumor) um termo errado
adotado inicialmente por J. Mueller em 1838, que o descreveu como um tumor em
camadas, perolado, composto de gordura, que era distinguvel dos outros tumores
gordurosos pela presena de colesterina entre as camadas de clulas polidricas. Na
verdade, trata-se de um crescimento de pele em local ectpico (orelha mdia),
composta de todas as suas camadas epiteliais. O colesteatoma no contm gordura
ou colesterina. Assim, o termo queratoma seria mais correto.
O colesteatoma surge como uma massa compacta, esbranquiada e com uma
matriz lisa e brilhante formada por epitlio escamoso estratificado queratinizado e uma
perimatriz de tecido conjuntivo. A queratina continuamente eliminada pela matriz
preenchendo e distendendo o espao por ela delimitado.
O acmulo de queratina pode causar infeco, destruio ssea, perda de
audio, paralisia facial, fstula labirntica e complicaes intracranianas (abscesso
epidural/subdural/parenquimatoso, meningite e trombose dos seios venosos da
duramter).
O colesteatoma pode ser digitiforme, ou seja, a matriz emite prolongamentos
para o tecido conjuntivo subjacente. H sempre uma camada de granulao em
contato com o osso, a qual produz enzimas (colagenase e outras) que causam eroso
ssea.
As bolsas de retrao aticais com infeces freqentes so consideradas
leses pr- colesteatomatosas, que na prtica, s se diferenciam durante o ato
cirrgico.

b) Classificao
-Congnito:
Representam de 1 a 2% dos colesteatomas e originam-se de restos
embrionrios de tecido epitelial na orelha mdia, sem perfurao da MT e sem indcios
de infeco prvia. Segundo a teoria de Michaels (1986) ocorre uma falha na
involuo da formao epidermide, que um aglomerado de clulas escamosas
presente no osso temporal (quadrante antero-superior da orelha media) da 10. 33.
semanas de gestao. Essa a teoria mais aceita para a etiopatogenia do
colestatoma congnito. No entanto, no se sabe o mecanismo exato que acarreta a
transformao da formao epidermoide em colesteatoma. Alguns estudos
demonstraram a presena desse tecido epitelial em crianas e jovens sem otite media
crnica, contrariando esta teoria.
Estudos de biologia molecular demonstraram a presena de atividade
diminuda de telomerase e menor comprimento de telomeros no colesteatoma
congnito, em relao ao adquirido, em que os telomeros tem o mesmo comprimento
dos encontrados no conduto auditivo externo.
So locais freqentes, alm da cavidade timpnica, a regio tmpano-
mastidea, pirmide petrosa, ngulo ponto cerebelar e forame jugular. Quando
desenvolvidos, 2/3 localizam-se no quadrante ntero-superior (QAS). Podem levar a
perfurao secundria da MT.
Tipicamente observa-se na otoscopia uma massa esbranquiada atravs da
poro anterior da MT, adjacente ao cabo do martelo. Os colesteatomas congnitos,
especialmente os de localizao mais profunda podem permanecer assintomticos por
anos. Paralisia facial, perda auditiva ou vertigem podem ocorrer como primeira
manifestao. So identificados por volta dos 4 aos 5 anos de idade, sendo mais
predominante na populao masculina (13 : 1).
Levenson et al estabeleceram critrios diagnsticos para colesteatoma
congnito:
.a) massa esbranquiada medial a MT normal;
.b) pars flcida e tensa normais;
.c) sem histria prvia de otorria ou perfuraes;
.d) sem cirurgias otolgicas prvias; .
.e) episdios de otite mdia prvia no excluem o diagnstico.
-Adquirido:
So mais freqentes, sendo divididos em:
Primrios: a grande maioria, tambm denominado de colesteatoma de
retrao atical, ocorre a partir de defeitos ou bolsas de retrao na regio atical da MT
quase sempre relacionados com disfuno da tuba auditiva. Existem vrias teorias
para explic-lo: invaginao, hiperplasia das clulas basais epiteliais, perfurao da
pars flcida com crescimento subjacente, OMS, entre outras.
Secundrios: Menos comuns, se originam classicamente atravs de uma
perfurao marginal, geralmente por tratamentos inadequados das otites mdias
crnicas. O mecanismo mais aceito atualmente seria a invaginao de tecido
epidrmico do CAE ou do epitlio que reveste a MT, a partir de uma perfurao, para a
orelha mdia. Estudos histolgicos demonstram que no obrigatrio que a
perfurao seja marginal, podendo ocorrer o colesteatoma mesmo em perfuraes
centrais. Nestes casos, a granulao exuberante da mucosa da caixa, pelo processo
infeccioso crnico, comportar-se-ia como uma ponte por onde a pele migraria para
dentro a caixa.

c) Patognese
Existem vrias teorias para a formao do colesteatoma adquirido:
-Implantao: por trauma, corpo estranho ou iatrogenia cirrgica (secundrio
colocao de tubo de ventilao ou timpanoplastia), seria implantado epitlio do CAE
na OM, que em certas condies poderia crescer.
-Metaplsica: Modificao do epitlio respiratrio para escamoso estratificado
queratinizado, secundrio a OMS (otite adesiva), OMA de repetio, OMC ou plipos,
ocorrendo pela presena de fatores inflamatrios irritativos. Apesar de poder existir a
metaplasia, discute-se a conduo deste epitlio para queratinizao exacerbada e
conseqente formao colesteatomatosa. Explica em parte os primrios, mas no
bem aceita para secundrios.
-Invaso epitelial ou Migratria: a mais aceita para os colesteatomas
secundrios. Ocorre pela migrao e crescimento de pele do CAE para a orelha
mdia, pela perfurao da MT, favorecida por certos fatores predisponentes
(processos inflamatrio-infecciosos crnicos e outros). O processo infeccioso acarreta
destruio da mucosa da orelha mdia e esta descontinuidade tecidual impede o
mecanismo de inibio por contato, favorecendo a migrao epitelial atravs da
perfurao timpnica. De acordo com estudos de microscopia eletrnica, a migrao
ocorre atravs dos pseudpodes das clulas da camada basal do epitlio.
- hiperplasia basal: clulas epiteliais basais queratinizadas da parte flcida
que invadem espao subepitelial e lamina prpria, dando origem a colesteatoma atical

d) Fisiopatologia:
Apesar de poucas diferenas com a pele, no colesteatoma existe uma
hiperqueratinizao com elevada sntese protica e enzimtica (2 a 3 vezes mais que
a pele normal), que levam a uma invaso, destruio e substituio da mucosa, tecido
conjuntivo e sseo da orelha mdia.
A destruio ssea ocorre por trs mecanimos:
1. Mecnico: a expanso do colesteatoma (acmulo de queratina e debris)
causa compresso dos capilares sseos, levando a necrose e reabsoro ssea.
2. Bioqumico: produo de endotoxinas bacterianas, produtos do tecido de
granulao do hospedeiro (colagenase, hidrolase cida) e substncias relacionadas ao
colesteatoma (fatores de crescimento e citocinas), pH cido das lminas de queratina,
desmineralizando a hidroxiapatita.
3. Celular: atividade osteoclstica os osteoclastos da matriz subepitelial
liberam fosfatase cida e alcalina, colagenase e outras enzimas que reabsorvem o
osso. Infeco secundria tambm ativa os osteoclastos.
A destruio ssea ocorre mais freqentemente na cadeia ossicular (em
particular no ramo longo da bigorna) e no conduto sseo. As eroses sseas,
associadas com a infeco subjacente causam a maioria das complicaes
mastideas e intracranianas que sero abordadas em seminrio especfico.
Vrios estudos tm enfatizado o papel da diferenciao e proliferao celular e
mecanismos de apoptose na fisiopatologia do colesteatoma. Um importante fator
desencadeante parece ser a infeco bacteriana da orelha mdia (Hmophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae so os mais
freqentemente encontrados), depois da qual o hospedeiro desenvolveria uma
resposta inflamatria exarcebada. Vrios fatores imunolgicos, como clulas de
Langerhans, linfcitos T e macrfagos ativados, levariam a um aumento nos nveis de
citocinas inflamatrias (IL1, TNF), proliferativas (IL6) e osteolticas (IL1, prostaglandina
E, TNF, PTHrp), criando um microambiente, que pode levar a danos no genoma
intracelular e conseqentemente perda no controle de proliferao e diferenciao
celular. Essa citocinas tambm esto associadas a atividades de metaloproteinases
envolvidas na lise ssea. Segundo estudo de Choufani et al (2007), a taxa de
recorrncia do colesteatoma dependeria mais do nvel de fatores anti-apoptticos
(galectina3) que proliferativos.

e) Vias de disseminao:
Os colesteatomas so mais frequentemente encontrados, em ordem de
freqncia, no epitmpano posterior, mesotmpano posterior e epitmpano anterior.
1) Epitmpano posterior: Forma-se por retraes aticais no espao de Prussak
(entre a membrana de Sharpnell e colo do martelo); estende-se posteriormente
passando lateralmente ao corpo da bigorna atravessando o tico e antro para
entrar na mastide. Usualmente tambm se estende atravessando
inferiormente o espao de Prussak alcanando o mesotimpano.
2) Mesotmpano Posterior: Forma-se pela retrao da parte pstero-superior da
pars tensa da MT, formando um saco de colesteatoma. Nesse caso o recesso
do facial est geralmente envolvido, tornando-se de difcil resseco. Sua
extenso at a mastide acontece medialmente aos ossculos, diferentemente
do colesteatoma epitimpnico posterior.
3) Epitmpano Anterior: Forma-se por retraes aticais anteriores cabea do
martelo no espao de Prussak. O epitimpano anterior relaciona-se com o
gnglio geniculado e a 2 poro do facial, sendo que estas estruturas podem
ser lesadas. Pode tambm ter extenso ntero-inferior.

f) Quadro clnico:
Os sintomas variam de acordo com o tipo e localizao inicial do colesteatoma,
existindo pacientes assintomticos, com otorria franca caracterstica ou at paralisia
facial como primeiro sintoma.
As queixas mais freqentes so otorria purulenta, constante, com ou sem
laivos de sangue, ftida (odor de ninho de rato), principalmente nos colesteatomas
com infeco secundria (por contaminaao com gua ou infeco de vias areas
superiores), devido microbiologia rica em anaerbios (Peptococcus sp, Bacteroides
sp), Pseudomonas sp e aerbios facultativos (Proteus sp, Staphylococcus sp). A
otorria no tem fator desencadeante e no ocorre no tipo congnito com MT ntegra.
A hipoacusia o sintoma mais importante no congnito. Vertigem e dor so
sintomas excepcionais.
Zumbidos (tons graves), plenitude auricular, otorragia podem ocorrer.
Zumbidos agudos, crise de vertigens, dor, surdez sbita, paralisia facial perifrica
(PFP) e meningite indicam complicaes graves.
Importante questionar sobre cirurgias otolgicas anteriores.

g) Semiologia
Otoscopia:
No CAE otorria com descamaes perlceas e material queratnico;
Retrao atical - vegetao pr-colesteatomatosa;
Retrao pstero-superior associada ou no com invaginao da membrana de
Sharpnell (com aticotomia espontnea) - Pode ter aspecto de pseudo-perfurao;
Perfurao ampla (destruio subtotal do tmpano) ou pstero-marginal com
supurao ntero-atical;
plipo aural /colesteatoma infectado;
plipo atical;
colesteatoma congnito: colesteatoma se no visualizado por transparncia, simula
interrupo de cadeia ossicular (com MT ntegra), caso atinja o estribo;
perfurao com exteriorizao do colesteatoma no aditus;
edema da mucosa da caixa e abundante tecido de granulao.
Na vizinhana do colesteatoma ocorre produo de enzimas secretadas pela
matriz, alm da estimulao de osteoclastos pelo processo infeccioso, ocasionando
reaes sseas, com eroso ou ostete e, mais raramente, esclerose. A destruio
ssea ocorre mais freqentemente na cadeia ossicular (em particular o ramo longo da
bigorna) e no conduto sseo. As eroses sseas, associadas com a infeco
subjacente causam a maioria das complicaes mastideas e intracranianas que
sero abordadas em seminrio especfico.

material queratnico em orelha mdia com perfurao ampla.

Descamaes perlceas (lamelas) em margem de perfurao e formao
queratnica em regio atical.

Formao polipide sugestiva de colesteatoma

h) Exames Audiomtricos
Realizar sempre pr e ps-cirurgia. A audiometria tonal demonstra disacusia
condutiva progressiva. Quando maior que 40 dB indica descontinuidade ossicular.
Pode ocorrer perda neurossensorial por passagem de toxinas bacterianas pela janela
redonda, ou mesmo destruio do ouvido interno. A intensidade parece ser maior
quanto mais longa a histria do tumor.

i) Radiologia
Os exames de imagem so importantes para o planejamento cirrgico e
recomendveis em revises de mastoidectomias.
A tomografia computadorizada de osso temporal hoje o exame de escolha:
avalia-se a extenso da eroso ssea e a penetrao tumoral. Verifica-se o clssico
apagamento do esporo de Chausse alm de eroso ossicular, pneumatizao da
mastide, aumento do espao de Prussak e cavidades alargadas (figura2). No
entanto, um esporo ntegro no invalida o diagnstico de colesteatoma e a presena
de material na caixa timpnica ou mastide pode corresponder a tecido de granulao
e no necessariamente epitelial. Portanto, apesar dos recursos de imagem, o
diagnstico ainda eminentemente clnico, baseado na histria e exame fsico
detalhado.


Na ressonncia nuclear magntica, em imagens pesadas em T1, o
colesteatoma levemente escurecido, com iso ou hipo-sinal comparado ao crebro.
Em T2, apresenta hiper-sinal.
A RNM mais utilizada para avaliar complicaes intracranianas,
principalmente devido tcnica de difuso que permite caracterizar alteraes na
motilidade das molculas de gua no interstcio do parnquima cerebral. Embora este
mtodo tenha sido mais enfatizado no estudo das doenas cerebrais vasculares
isqumicas, a difuso fornece importante "insight" fisiolgico, trazendo importante
contribuio para melhor diagnosticar e caracterizar uma extensa gama de patologias
que acometem o sistema nervoso.
A ressonncia magntica com seqncia de difuso e ps-contraste tardia
permite a diferenciao entre tecido de granulao e recidiva de colesteatoma maiores
que 0,5cm. Abscesso e colesteatoma no podem ser diferenciados pela difuso ou
caractersticas de sinal em T1 e T2, exceto pelo intenso e espesso realce anelar
perifrico.
Com uso de contraste, tanto na CT como na RNM, o colesteatoma apresenta-se
realado somente em sua regio perifrica a regio central avascular (importante
para a diferenciao com outros tipos de tumores).

J) Conduta:
A OMC colesteatomatosa uma patologia cirrgica. O objetivo principal a
retirada do tumor e restaurao de um ouvido sem otorria. Como objetivo secundrio
temos a preservao ou recuperao funcional da funo auditiva.
Previamente cirurgia deve-se conter, ou mesmo diminuir, a quantidade de
otorria. Usam-se gotas otolgicas com antibiticos dando preferncia a frmulas que
no contenham aminoglicosdeos devido ototoxicidade, associada a ATB sistmica,
se necessrio.
O objetivo remover o mximo de tecido doente possvel. Quando no for
possvel garantir que toda a doena foi removida ou ante a dificuldade de programar
um second look (o que comum em nosso meio) deve se realizar mastoidectomia
com cavidade aberta.
O potencial osteoltico do colesteatoma pode ser incrementado pelo aumento
de presso causado pelo crescimento do colesteatoma em um espao fechado e pela
superinfeco, como descrito anteriormente. Esse o princpio da cirurgia de mastide
de cavidade aberta, em que h diminuio da compresso e da possibilidade de
reabsoro ssea pelo colesteatoma. Ao se realizar uma mastoidectomia cavidade
aberta h possibilidade de se deixar colesteatoma, principalmente em regies de risco
(nervo facial, canal semicircular lateral, janela oval), visto que ele dever perder sua
caracterstica de eroso ssea.
Ouvido contralateral: se anacsico ou com disacusia neurosensorial, a cirurgia
deve ser realizada com o devido cuidado para manipulaes prximas a janelas
labirnticas e canais semicirculares.


OTITE MDIA ATELECTSICA/ADESIVA

Otite mdia atelectsica/adesiva uma seqela decorrente de um processo
inflamatrio da orelha mdia de longa durao, normalmente associado a um quadro
de disfuno tubria importante.
Para entender melhor a fisiopatologia dessa doena so necessrios conhecimentos
bsicos a respeito da regulao da presso da orelha media. Essa regulao de
presso depende de 3 mecanismos bsicos:

Difuso de gs atravs da orelha mdia
A concentrao de gases na orelha mdia se assemelha bastante respectiva
no sangue venoso j que as foras de conveco na orelha mdia so pequenas e o
ar relativamente esttico nessa cavidade. Essa troca gasosa bem parecida com a
ocorrida nos alvolos pulmonares dependendo da presso parcial dos gases e do
fluxo sanguneo local. Dessa forma inflamaes na mucosa aumentam
significativamente a taxa de absoro gasosa. Entretanto como a mucosa da orelha
mdia bem heterognea esses mecanismo tambm sofrem alteraes de regio
para regio sendo que ao redor do antro mastideo ocorre a maioria das trocas
gasosas.

Aerao das clulas mastideas
As propriedades anatmicas e fisiolgicas das clulas mastideas contribuem
para o bom funcionamento da orelha mdia. Mastides menos aeradas tendem a
sofrer maiores alteraes de presso, concluindo-se que o volume da regio aerada
da mastide tem importante papel na complacncia da membrana timpnica.
Flutuaes de presso da orelha mdia na presena de uma mastide ebrnea
resultaro em maiores foras exercidas sobre a membrana timpnica em comparao
com uma mastide saudvel.
Por outro lado, a aerao das clulas mastideas tambm responsvel por
aumentar a superfcie mucosa responsvel pelas trocas gasosas, contribuindo para a
ventilao da mastide e orelha mdia.

Troca gasosa atravs da tuba auditiva
A tuba auditiva se encontra normalmente fechada, abrindo-se apenas quando
h contrao do msculo tensor do vu palatino. A troca gasosa entre a rinofaringe e a
orelha mdia ocorre no momento em que a tuba se encontra aberta. Porm em alguns
casos de hipofuno tubria h uma diminuio na ventilao da orelha media
causando uma presso negativa local j que a mucosa absorve o nitrognio do ar
restante. Entretanto a tuba pode ser tambm hiperfuncionante gerando sintomas como
a autofonia. Paciente que sofrem desse distrbio freqentemente assoam o nariz para
criar uma presso negativa na orelha mdia capaz de fechar a tuba auditiva
voluntariamente. Porm essas atitudes podem levar ao desenvolvimento de uma otite
mdia atelectsica a longo prazo.

Classificao

Tipo I retrao sem contato da membrana timpnica com estruturas da
orelha mdia (figura3)
Tipo II membrana timpnica em contato com bigorna ou estribo (figura4)
Tipo III membrana timpnica em contato com o promontrio (figura5)
Tipo IV retrao ao redor do anulo timpnico (figura6)
(figura 3) (figura 4)
(figura 5) (figura 6)

Tratamento

O tratamento da otite mdia adesiva / atelectsica ainda algo bastante
controverso na literatura. Em estudos realizados por Sade com acompanhamento de
308 pacientes por 3 anos chegou-se a concluso que:
Metade dos pacientes permanece com quadro inalterado ou regridem com o
tratamento adequado
Retraes nveis I, II e III tem menor tendncia a progresso
Quando a membrana consegue ser visualizada com nitidez em toda sua
extenso pode-se optar por conduta expectante
Tubos de ventilao no tm eficcia comprovada j que h uma melhora
temporria da retrao porem logo aps a extruso do mesmo ocorreria
recidiva do quadro com a mesma gravidade

Pode-se por outro lado sintetizar o tratamento baseado na classificao citada
acima:
I e II Observao clinica, valsalva, corticide nasal
III Observao clinica, valsalva, corticide nasal
Considerar colocao de tubo de ventilao se refratrio ao tratamento clinico
Considerar timpanoplastia se houver progresso do quadro
IVTimpanoplastia
Mastoidectomia se houver extenso da bolsa de retrao para o antro mastideo

TIMPANOSCLEROSE
a) Consideraes gerais
um processo localizado na orelha mdia e caracterizado por uma
degenerao hialina de tecido conjuntivo. Estas fibras hialinas formam lminas densas
que se agrupam entre o osso e o epitlio da mucosa ou mesmo no estrato fibroso da
MT. Em longo prazo, sofre calcificao ou neoformao ssea.
Ocorre aps processos inflamatrios, j com substituio do tecido conjuntivo
da MT por material hialino, denso, vascular e acelular, e depsito de clcio. H
vacolos lipdeos aps necrose por infeco. Sobre esta degenerao conjuntiva o
revestimento epitelial tambm se degenera.
b)Diagnstico
Atinge pacientes jovens (20 a 30 anos), com hipoacusia progressiva e OMAs
de repetio. Manifesta-se clinicamente como placas calcreas, normalmente
limitadas lmina prpria da MT (forma mais superficial e menos aderida), podendo,
s vezes, infiltrar totalmente o ouvido mdio, fixando ossculos, msculos e tendes e
o movimento de bscula das janelas oval e redonda (forma invasiva, mais aderente s
estruturas adjacentes)
Otoscopia: placas calcreas, duras ou posteriores, puntiformes ou em placas.
Pode comprometer toda a MT exceto a Membrana de Sharpnell, que nunca
acometida pelo processo. Uma perfurao anterior freqente.
Audiometria tonal: hipoacusia de conduo, com gap varivel com o grau de
envolvimento do ouvido mdio.
Impedanciometria: pode ocorrer abolio do reflexo do estapdio (por alterao
da cadeia ossicular).
A evoluo estvel e lentamente progressiva
b) Conduta: a melhor abordagem, caso necessria, a timpanotomia com explorao
de cadeia. Recidivas aps cirurgia so freqentes.
OTITE MDIA CRNICA TUBERCULOSA
a) Caractersticas gerais
Apesar de sua incidncia ter diminudo nas ltimas dcadas, a tuberculose
uma infeco bacteriana necrotizante, com manifestaes mltiplas e ampla
distribuio, e que ultimamente vem ressurgindo, devido a abandonos de tratamento e
principalmente pela pandemia de SIDA, trazendo inclusive cepas multiresistentes.
causada basicamente a partir de disseminao hematognica de foco
pulmonar pelo bacilo lcool-cido resistente Mycobacterium tuberculosis, podendo
tambm ocorrer disseminao ascendente via tuba auditiva em pacientes bacilferos.
excepcional a infeco primria do ouvido, sem foco pulmonar detectvel.
Atualmente, rara a contaminao pelo M. bovis. Novas espcies esto sendo
incriminadas em imunocomprometidos (M. avium-complex, M. kansasii, outras).
A principal manifestao otorrinolaringolgica a tuberculose larngea, seguida
pelo acometimento otolgico.
b) Quadro clnico:
H duas formas de apresentao:
Aguda (rara): que provoca destruio total da pars tensa da MT, edema
de mucosa e granulaes com destruio dos ossculos e at ouvido
interno, com evoluo rpida.
Crnica: apresenta-se com perda condutiva importante e
desproporcional aos achados, acompanhada de otorria indolor.
Acompanha aumento de gnglios periauriculares.
A otoscopia semelhante a OMA, com maior vascularizao do cabo do
martelo. Na evoluo surge a clssica imagem de mltiplas perfuraes da MT, que
coalescem e formam uma nica perfurao. Nesta fase surgem plipos hemorrgicos
no CAE.
c) Diagnstico
Critrios para diagnstico de OMC tuberculosa
-OMC resistente ao tratamento com antibiticos, exceto tuberculostticos
-Tecido granulomatoso na OM, extendendo-se at o CAE
-Disacusia de conduo importante
-Histria de Tuberculose (ativa ou curada)
-Linfadenite regional, principalmente em crianas
-Reaao de Mantoux (PPD) +
-Presena de paralisia facial

Suspeita-se na presena de trs sinais e faz-se o diagnstico quando cinco
sinais acima descritos esto presentes.
O diagnstico fica mais evidente quando h sintomas de atividade da doena
(bacilferos), com febre, adinamia, sudorese noturna, tosse, emagrecimento, etc.
A confirmao deve ser realizada com bacterioscopia, cultura e antomo-
patolgico (diagnstico patognomnico: presena de granuloma caseoso).
d) Conduta
Tratamento etambutol +RIP para tuberculose e cuidados auriculares. As
seqelas sero tratadas como qualquer OMC.

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