LEMBAR KUESIONER PENILITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG

BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN SICK BUILDING SYNDROME

PADA PEGAWAI BADAN PEMERIKSAAN KEUANGAN PUSAT DI
JAKARTA
No. Responden:
Nama : ..
Pilihlah salah satu yang sesuai dengan diri anda.
A.Demografi Di isi oleh
peneliti
A1. Jenis kelamin .
1. Laki-laki
2. Perempuan
[ ] A1
A2. Umur.
1. 20 0 tahun
2. 0 !0 tahun
. !0 "0 tahun
!. #"0 tahun
[ ] A2
B. Deskripsi lama bekerja Di isi oleh
peneliti
$1. Anda sudah %eker&a di ruangan ini selama
1. 0 - " tahun
2. ' - 10 tahun
. 11 - 1" tahun
!. # 1" tahun
[ ] $1
(. Psikososial, lingkari jawaban di bawah ini
(1. Apakah anda menganggap peker&aan anda ini menarik)
a. *ering
%. +adang-kadang
,. Jarang
[ ] (1
1
d. -idak pernah
(2. Apakah anda menganggap peker&aan anda ini dapat
men&adi penyemangat anda)
a. *ering
%. +adang-kadang
,. Jarang
d. -idak pernah
[ ] (2
(. Apakah anda memiliki terlalu %anyak peker&aan yang
dilakukan)
a. *ering
%. +adang-kadang
,. Jarang
d. -idak pernah
[ ] (
(!. Apakah k.ndisi kesehatan anda dapat mempengaruhi
peker&aan anda)
a. *ering
%. +adang-kadang
,. Jarang
d. -idak pernah
[ ] (!
(". Apakah dalam prakteknya anda mem%erikan kesempatan
teman anda mem%antu anda dalalm peker&aan)
a. *ering
%. +adang-kadang
,. Jarang
d. -idak pernah
[ ] ("
('. Apakah hu%ungan anda dengan atasan anda %aik-%aik
sa&a)
a. *ering
%. +adang-kadang
,. Jarang
d. -idak pernah
[ ] ('
(/. Apakah hu%ungan anda dengan teman seruangan %aik-
%aik sa&a)
a. *ering
%. +adang-kadang
,. Jarang
d. -idak pernah
[ ] (/
(0. Apakah anda %ahagia %eker&a disini)
a. *ering
%. +adang-kadang
,. Jarang
d. -idak pernah
[ ] (0
2
D. Kesehatan
Lingkari &a1a%an yang sesuai dengan keadaan kesehatan anda
$.leh pilih le%ih dari 1.
D. Apakah anda mengalami gejala ini !han"a#
pada saat di dalam r$angan ini%
Di isi oleh
peneliti
21.1 sakit kepala
21.2 nyeri punggung
21. kantuk
21.! tangan kram
21." iritasi mata
21.' iritasi tengg.r.kan
21./ kaki dan tangan terasa gatal
21.0 3asalah pendengaran
21.4 5t.t %erkedut
21.10 kaku lengan
21.11 iritasi hidung
21.12 sakit leher
21.1 kaki kram
21.1! kulit kering6mengelupas
21.1" peru%ahan 1arna kulit
21.1' ruam
21.1/ kulit gatal
21.10 3ental kelelahan
[ ] 21.1
[ ] 21.2
[ ] 21.
[ ] 21.!
[ ] 21."
[ ] 21.'
[ ] 21./
[ ] 21.0
[ ] 21.4
[ ] 21.10
[ ] 21.11
[ ] 21.12
[ ] 21.1
[ ] 21.1!
[ ] 21.1"
[ ] 21.1'
[ ] 21.1/
[ ] 21.10
3
21.14 kehilangan mem.ri yang tidak dapat di&elaskan
21.20 +.nsentrasi %uruk
21.21 3em%ran muk.sa kering.
21.22 3ual
21.2 men,ium %au-%auan
21.2! sesak dada
21.2" *tress tingkat tinggi
21.2' +elelahan
21.2/ lainnya
21.20 tidak merasakan ge&ala-ge&ala
[ ] 21.14
[ ] 21.20
[ ] 21.21
[ ] 21.22
[ ] 21.2
[ ] 21.2!
[ ] 21.2"
[ ] 21.2'
[ ] 21.2/
[ ] 21.20
2.2 Apakah anda terganggu dengan ge&ala kesehatan
anda dalam melakukan peker&aan )
a. 7a %. -idak
[ ] 2.2
&. Riwa"at medis masa lal$ ' sekarang
Lingkari &a1a%an yang sesuai dengan keadaan kesehatan anda
$.leh pilih le%ih dari 1
&. Apakah Anda sedang ata$ pernah gangg$an
medis di bawah ini:
Di isi peniliti
81.1 Asma
81.2 Alergi pada kulit
81. 3agh
81.! 2emam
81." 9ns.mnia :*ulit tidur;
81.' <e&ala lainnya= se%utkan .
[ ] 81.1
[ ] 81.2
[ ] 81.
[ ] 81.!
[ ] 81."
[ ] 81.'
4
Terima Kasih atas waktu dan kerjasamanya
5