Seis actuaciones del profesional de

enfermera para prevenir

los falsos diagnsticos de hipertensin
La hipertensin de bata blanca y el efecto de bata blanca
Isaac Amigo
1
, Concepcin Fernndez
1
, Julio Herrera
2


Resumen Abstract
La hipertensin de bata blanca (HBB) puede considerarse como un falso diagnstico de
hipertensin que puede provocar tratamientos farmacolgicos innecesarios, afectar a la
calidad de vida de las personas e incrementar de un modo notable el gasto sanitario.
Se calcula que la prevalencia de la HBB se situara en torno a un 20% de los pacientes
diagnosticados como hipertensos. Las investigaciones experimentales subrayan que la
enfermera obtiene, en general, medidas ms fiables de la presin arterial (PA) que los
mdicos y que por ello puede desempear un papel fundamental para prevenir estos
falsos diagnsticos. En esta lnea se subrayan seis actuaciones profesionales que
contribuiran de manera decisiva para prevenir estos errores.
SIX PERFORMANCES OF THE NURSE IN ORDER TO PREVENT AN ERRONEOUS
DIAGNOSIS OF ESSENTIAL HYPERTENSION: WHITE COAT HYPERTENSION AND WHITE
COAT EFFECT
White coat hypertension (WCH) can be considerated an erroneous diagnosis of
essential hypertension and can represents a serious problem when we consider the
clinical and pharmacological and economic consequences of an incorrect blood
pressure measurement. The prevalence of WCH is situated around 20% of the patients
diagnosed as having high blood pressure. The results from different studies point out
that the nurses usually obtain more reliable blood pressure readings than the doctors,
because of that they can play an important role in the control of WCH. In relation to
this a total of six specific recommendations are put forward with the aim of preventing
an erroneous diagnosis of essential hypertension.

Introduccin
La medida de la presin arterial (PA) es un proceso tcnicamente sencillo que forma
parte de la actividad clnica cotidiana. A partir del mismo se establece el diagnstico de
hipertensin esencial (HTAe), uno de los factores de riesgo cardiovascular ms
importantes junto con el tabaco y el colesterol. Sin embargo, tras esa sencillez
aparente de la tcnica se ha observado que el resultado de medida suele verse
distorsionado no tanto por aspectos mecnicos (como el tipo de aparato, el sistema de
medida o la pericia del profesional) cuanto por factores del sujeto que inducen una
gran variabilidad (reaccin de alarma ante el contexto mdico y ante los profesionales
de la medicina, nivel previo de actividad o consumo de algunas sustancias).
Estas distorsiones en la medida dan lugar a lo que en la actualidad se conoce como
hipertensin de bata blanca (HBB) o tambin llamada hipertensin clnica aislada que
se refiere a la elevacin de la PA que sufren algunos pacientes cuando se les toma la
tensin en la consulta mdica. Esto puede hacerlos pasar por autnticos hipertensos y
ser sometidos incluso a tratamiento farmacolgico cuando, en realidad, su riesgo
cardiovascular no es mayor que el de una persona normotensa. Adems, a ello habra
que aadir las consecuencias de la medicacin que puede provocar efectos
especialmente indeseables en aquellos sujetos que no la necesitan. Del mismo modo,
esas distorsiones en la medida de la PA tambin pueden producirse en los hipertensos
reales, es decir, en aquellos hipertensos que a pesar de estar sometidos a tratamiento
antihipertensivo siguen mostrando cifras tensionales no controladas en consulta. Esto
es lo que se conoce como Efecto de Bata Blanca (EBB). La prevalencia media de la
HBB puede situarse en torno a un 20% de los pacientes diagnosticados como
hipertensos. Adems, en torno a un 25%-30% de los hipertensos esenciales pueden
tener bien controladas sus cifras tensionales y, sin embargo, mostrar una hipertensin
resistente en la consulta mdica
1,2
.
La mayor fuente de distorsin del proceso de medida parece provocarla el tipo de
interaccin que se establece entre el observador y el paciente, por lo que para obtener
una medida fiable y vlida de la PA resultar decisivo la actuacin del clnico y, en
particular, del profesional de enfermera en la toma de la misma. En este artculo
recogemos seis estrategias fundamentales que permitirn establecer una medida fiable
y vlida de la PA, descartando los casos de HBB y EBB, y asegurar la eficacia de los
tratamientos antihipertensivos al descubrir una de las posibles causas de resistencia a
los mismos.
1. La medida de la PA debera ser realizada por el profesional de enfermera
desde la primera consulta
Un primer aspecto que se tiene que enfatizar es la importancia del papel del
profesional de enfermera en la evaluacin de la presin arterial
3
, ya que se ha
observado que los registros tomados por la enfermera son sistemticamente ms bajos
que los obtenidos por el mdico, e incluso son mucho ms parecidos a los obtenidos a
travs de la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA)
4
. Aunque esas
diferencias entre las lecturas del mdico y la enfermera oscilan entorno a una media de
entre 5 y 10 mm Hg tanto para la PA sistlica como diastlica, no se debera olvidar
que en algunos sujetos dichas diferencias pueden llegar a alcanzar los 50 mm Hg en la
PA sistlica
5
.
Asimismo se ha observado que esas grandes diferencias que se constatan entre las
medidas tomadas por el mdico y la enfermera no pueden ser explicadas por
caractersticas de los pacientes de tipo demogrfico, psicolgico o fisiolgico
5-7
. Es por
ello que el observador es el factor que ms peso tiene en la posible variacin que
muestran las cifras tensionales en los pacientes. De ah que se haya sugerido que los
mdicos no deberan tomar decisin alguna sobre el diagnstico o tratamiento de la
presin arterial sobre la primera medida que ellos mismos hayan registrado durante el
primer encuentro
5
. Esta tarea debera pasar a formar parte fundamental de la labor de
la enfermera y tambin debera continuar en el seguimiento de los pacientes ya
diagnosticados como hipertensos. En particular, esta actividad cobra an ms sentido
en el mbito hospitalario que en los centros de salud, ya que se ha observado que el
hospital provoca, aun siendo el mismo profesional el que toma la PA, una elevacin
ms acusada de cifras tensionales, que el centro de salud. Por lo tanto, si es el mdico
el que registra la presin sangunea en el hospital se estar obteniendo, en muchos
pacientes, una lectura doblemente inflada: por el estatus profesional del mdico y por
el marco hospitalario
8
.
2. El establecimiento del diagnstico de la HTAe debe plantearse al paciente
como un proceso no como el resultado de una nica medida
El hecho de conocer las consecuencias que a largo plazo puede tener una PA elevada
puede llevar al mdico, tras un nico registro de la tensin arterial, al establecimiento
de un diagnstico y el tratamiento de un caso de HTAe. Sin embargo, este ejercicio de
prevencin por evitar un posible dao en el paciente omite una consecuencia habitual
que puede tener una comunicacin temprana del diagnstico sobre la medida de las
cifras tensionales en el futuro.
De hecho se ha observado que la simple comunicacin del diagnstico de padecer
una tensin alta puede resultar tan aversivo para las personas que puede dar lugar a
lecturas posteriores de la PA artificialmente altas. En un trabajo con 29 jvenes cuyas
cifras tensionales se haban encontrado elevadas en un examen militar rutinario, se
formaron dos grupos. A uno de los grupos se le envi una carta comunicndoles que su
PA era demasiado alta y que ello poda tener implicaciones importantes en su prueba
de acceso a las fuerzas armadas si la presin se mantena elevada en el siguiente
chequeo. La carta que se envi al otro grupo fue redactada de forma neutral y en ella
se expona la necesidad de repetir la pruebas por problemas tcnicos. Como era de
esperar el primer grupo present unas cifras superiores en 16/10 mmHg a las del
segundo grupo
9
.
Es por ello que el establecimiento del diagnstico de la HTA, salvo que se trate de una
urgencia hipertensiva, debe plantearse como un proceso donde cada una de las
lecturas aisladas no tienen tanto significado como el promedio del conjunto de todas
las lecturas registradas que permitirn tomar una decisin diagnstica final. Al
plantearlo de este modo, el paciente se sentir aliviado, en cierta medida, de la tensin
que le puede generar la expectativa de un mal resultado.
Asimismo, si como suele producirse, las visitas frecuentes a la enfermera acaban
provocando un descenso progresivo de la PA, se podr reducir las posibilidades de
formular un diagnstico de HTAe cuando en realidad se trataba de un caso de HBB y,
se obtendr una evaluacin ms fiable y vlida de la situacin real del paciente
10,11
. En
la medida que se vaya observando ese proceso de habituacin, se podra pensar en
descartar para su anlisis las primeras mediciones de la PA, particularmente si stas
son muy claramente superiores a las restantes
3
.
3. Tomarse algn tiempo antes de iniciar la toma de la PA y no abandonar la
sala si es necesario tomar un segunda medida
Un aspecto de gran inters en la toma de la PA hace referencia al clima que se crea
entre el observador y el paciente. Hemos visto que el mdico, con su sola presencia
puede ser un elemento estresante que induzca una elevacin de la tensin arterial,
especialmente acusada en los sujetos que sufren HBB. Del mismo modo, la enfermera
puede obtener una medida ms o menos vlida en funcin de tiempo que invierta con
el paciente.
Si se muestra distante con el paciente, le toma la PA y le manda salir de la consulta o
ella misma se ausenta de la misma, debe ser consciente que esta espera en soledad y
silencio es una ocasin propicia para que el paciente se intranquilice, se ponga
nervioso y no deje de darle vueltas a una posible lectura negativa de su tensin
arterial. Cuando la enfermera le llame de nuevo y entre en la consulta de nuevo, esto
le provocar una activacin fisiolgica y, por lo tanto, se le estar registrando la PA en
el momento en el que la tendr ms alta.
Para evitar este fenmeno, que se ha explicado en trminos de una respuesta
condicionada de tipo pavloviano que se mantiene a travs de un proceso de
incubacin
3
, el proceso de medida de la PA debera estar encaminado a que el
paciente se habite y se familiarice con el mismo y con todos los elementos que en l
participan, incluido el personal clnico. En este sentido, sera de enorme utilidad que la
enfermera se tomase un poco de tiempo con el paciente antes de tomarle la tensin
para conseguir que se vaya habituando al lugar, charlando sin prisas con l. Del mismo
modo, si hubiese que repetir la medicin sera muy importante que ni el paciente ni la
enfermera abandonasen la sala para entrar justo para realizar la medida, ya que tras
esa pausa la enfermera le tomar la tensin al paciente en momento donde l no ha
tenido tiempo alguno para habituarse a su presencia.
4. Instruir sobre el uso del aparatos de medidas domiciliaria de la PA y
recoger la informacin que el paciente le proporcione
Posiblemente, uno de los indicadores ms fiables y tempranos de la existencia de un
caso de HBB sea la disparidad entre las lecturas de la PA tomadas en el domicilio del
paciente y en consulta. De hecho, si las cifras en consulta son superiores a 140/90 mm
Hg en la PA sistlica y diastlica respectivamente pero en el domicilio del sujeto caen
significativamente por debajo de 135/85 mm Hg, entonces cabra establecer un
diagnstico de hipertensin de bata blanca
12-14
.
Es por ello que, aunque la medicin de la PA por parte de la enfermera en el domicilio
del paciente se ha demostrado una actuacin til para evidenciar los casos de HBB, las
medidas domiciliarias de la PA registradas sin dificultad por el propio paciente gracias a
los actuales aparatos de medida automticos son una alternativa mucho menos
costosa. Adems, esta estrategia permitir al paciente familiarizarse con el proceso de
medida y comprobar las importantes variaciones que se pueden registrar a lo largo del
da. Tambin permitir recoger un mayor nmero de lecturas de la PA de gran validez
debido a que estn registradas en una situacin natural del paciente. No es de
extraar que estas mediciones suelan ser ms bajas que las obtenidas en la clnica y
similares a las obtenidas con monitorizacin ambulatoria de la presin arterial. No
obstante, todava estn por definir los umbrales que permitan formular el diagnstico y
tratamiento de la PA a travs de las mismas
15,16
. A pesar de ello, los autoregistros
domiciliarios son de gran importancia en la medida que pueden ser el primer indicador
de la existencia de un caso de HBB. En este sentido, un trabajo importante de la
enfermera sera la instruccin sobre el uso del aparato de medida y la recogida de
informacin que el paciente le proporcione.
5. En los casos que se observe una hipertensin resistente al tratamiento, se
debera sospechar la existencia de un caso de efecto de bata blanca
Asimismo, en aquellos casos en los que se observe una hipertensin resistente en
la que se haya descartado otras causas (falta de adhesin al tratamiento, hipertensin
secundaria, etc) se podra pensar en un caso del EBB
17
. En este sentido, se ha
observado que en torno a un 25%-30% de los hipertensos pueden tener bien
controladas sus cifras tensionales a travs de la MAPA y, sin embargo, mostrar una
hipertensin resistente en la consulta del mdico,
2,12,18
.
Esto significa que en torno a una tercera parte de los pacientes hipertensos pueden
estar siendo sobremedicados puesto que, aunque las dosis iniciales de
antihipertensivos sean suficientes para normalizar su tensin, el seguimiento rutinario
de la PA en consulta no refleja el efecto teraputico de los frmacos y por ello pueden
recibir dosis ms altas. Esto a su vez puede provocar mayores efectos secundarios del
tratamiento e incrementar el riesgo de abandono del mismo. Es por ello que incluso en
los pacientes hipertensos reales sea conveniente tener en cuenta las precauciones
anteriormente descritas para la evaluacin de su PA. En este sentido es importante
subrayar que la elevacin de la presin arterial que induce la consulta mdica no es
fcilmente bloqueable, ya que aunque en general dependen de la elevacin del gasto
cardaco, ni tan siquiera el uso de beta bloqueantes sirven para evitar esa
elevacin
17
.
6. De cara a un diagnstico lo ms preciso posible de hipertensin esencial
que permita descartar con bastante seguridad aquellos casos posibles de HBB
se ha de recurrir a la MAPA
Finalmente y de cara a un diagnstico lo ms preciso posible de hipertensin esencial
que permita descartar con bastante seguridad aquellos casos posibles de HBB, se ha
de recurrir a la MAPA, que si bien no est disponible para toda la poblacin hipertensa,
si sera de utilidad para aquellos casos donde el personal clnico y, particularmente la
enfermera, pudiese sospechar la existencia de una falsa hipertensin
19,20
.
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