REFERAT

KEMOTERAPI


Oleh
Yan Aditya


Pembimbing :
Dr. BudiantoT, SpB(K)-Onk








FK UNPAD/ FK UNLAM
RSHS / RSUD ULIN
BANJARMASIN
2014
KEMOTERAPI

PENDAHULUAN
Pada awal abad ke 20 kemoterapi pertama kali dipergunakan oleh Ehrlich yang
berasal dari agen anti parasit (alkyllating agent) .Pengenalan terhadap obat kemoterapi
dimulai awal tahun 1900 dimana Gas Mustard yang dipakai pada Perang Dunia I dan
II diketahui dapat mensupresi sumsum tulang dan system limfoid. Pada tahun 1940
mulai zat tersebut digunakan untuk terapi Limfoma. Tahun 1950 mulai diperkenalkan
secara luas penemuan ini dan mulai berkembang tahun 1970. Sejak waktu itu makin
banyak ditemukan obat yang dapat dipakai untuk mengobati kanker.Saat ini dikenal lebih
dari 40 jenis obat anti-kanker yang dipakai secara aktif di seluruh dunia.
Awalnya kemoterapi memberi kesan kuat pada masyarakat awam maupun sebagian
dokter bahwa pemberian kemoterapi anti kanker merupakan pemakaian sia- sia serta
membawa dampak toksisitas yang parah. Namun dengan kemajuan ilmu di bidang disiplin
onkologi anggapan yang tak beralasan tersebut dapat dihilangkan. Saat ini kemoterapi telah
berhasil digunakan untuk berbagai penyakit keganasan. Walaupun toxisitas yang ditimbulkan
masih belum dapat dihilangkan seluruhnya namun telah dapat meminimalkan morbiditas
yang berlebihan.
Skipper pada tahun 1960-an mengungkapkan prinsip-prinsip trial kemoterapi sbb:
1. Sel kanker single dapat tumbuh sampai mencapai masa tumor letal
2. Tumor doubling time menurun dengan meningkatnya tumor burden pada stadium
lanjut dari pertumbuhan tumor.
3. Kebanyakan obat kemoterapi menunjukan 'log cell kill kinetics 'dan peningkatan
yang sama dan log cell kill sebanding dengan dosis
4. Tumor burden berbanding terbalik dengan angka kesembuhan
DEFINISI
Kemoterapi adalah pemberian golongan obat-obatan sitotoksik dengan tujuan
menghambat pertumbuhan sel kanker dan bahkan ada yang dapat membunuh sel kanker.
Obat itu disebut "sitostatika atau obat anti-kanker
TUJUAN
Bergantung kepada tipe kanker dan seberapa jauh kanker tersebut telah berkembang,
maka kemoterapi digunakan dengan beberapa tujuan :
1. Untuk tujuan kuratif. Kanker dinyatakan sembuh apabila telah dibuktikan secara
klinis dan laboratorium terbebas dari sel kanker
2. Untuk mengontrol kanker, hal ini dilakukan untuk menjaga penyebaran sel kanker,
memperlambat pertumbuhan sel kanker , membunuh sel kanker yang dapat menyebar
ke bagian lain di tubuh selain lokasi tumor primernya.
3. Untuk tujuan paliatif, meningkatkan kulitas hidup penderita. mengurangi gejala yang
mungkin ditimbulkan oleh kanker. Mengurangi gejala misalnya rasa nyeri,
membantu pasien untuk hidup lebih nyaman.


Sitokinetik








Pada proses pembelahan sel manusia, terdapat lima fase proliferasi sel, baik pada sel
normal maupun pada sel tumor. Fase-fase tersebut adalah:
Fase G 0 (GAP 0) : Fase istirahat
sel diprogram untuk melaksanakan fungsi-fungsi khusus.
Fase G 1 (GAP 1) : Fase interfase
terjadi sintesa protein dan RNA
Fase S (Sintesa) : Fase sintesa DNA
replikasi DNA yang tunggal (haploid) menjadi ganda (diploid) dengan
bantuan enzim DNA polimerase
Fase G2 (Gap 2) : Fase premitosis
setelah sintesa DNA selesai, sintesa protein dan RNA berlanjut dan
prekursor mikrotubular dari mitosis dihasilkan
Fase M (Mitosis) : Fase pembelahan sel
setelah fase ini selesai maka siklus akan berulang ke awal.


G0
Tumor maligna terdiri dari fraksi sel yang aktif berproliferasi sehingga memiliki
sensitifitas kemoterapi yang tinggi, selain itu bisa juga terdiri dari sel yang non proliferasi
sehingga sensitivitas kemoterapinya rendah. Sebagian besar tumor solid hanya memiliki
sedikit fraksi yang berproliferasi sehingga untuk tumor solid tidak sensitive terhadap
kemoterapi. Jika kita mengetahui tentang kinetik selular maka akan lebih mudah untuk kita
menentukan pemilihan obat anti kanker yang diperlukan.
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemilihan pemakaian obat anti kanker
adalah :
1. Jenis kanker
Untuk keperluan pemberian kemoterapi, maka kanker dibagi menjadi 2 jenis, yaitu :
a. Kanker haemopoitik dan limphopoitik
Umumnya termasuk kanker sistemik. Yang termasuk dalam golongan kanker jenis
ini antara lain : kanker darah (leukemia), limfoma maligna, dan kanker sumsum
(myeloma). Untuk terapi utama kanker golongan hematology adalah kemoterapi, dan
sebagai adjuvantnya radioterapi dan operasi.
b. Kanker padat (solid)
Kanker golongan ini dimulai secara local kemudian menyebar regional atau sistemik
ke organ-organ yang lain. Dalam kanker golongan ini termasuk semua jenis kanker di
luar kanker golongan hematology. Terapi utamanya antara lain dengan operasi atau
radioterapi sedangkan kemoterapi baru diberikan pada stadium lanjut atau hanya
sebagai adjuvant.

2. Khemosensitivitas kanker
Sensitivitas tumor terhadap obat-obatan anti kanker tidak selalu sama, namun pada
umumnya sel kanker dapat bersifat sensitive, responsive dan bahkan resisten.
3. Populasi sel kanker
Dalam sebuah tumor, sel kanker heterogen yakni terdiri dari bermacam-macam sel, yang
asalnya sama. Ada beberapa fraksi :
a. Fraksi klonogen (clonogenic fraction)
Fraksi klonogen ialah fraksi sel yang dapat tumbuh. Klon sendiri ialah sekumpulan sel
yang tumbuh. Fraksi ini dibagi lagi menjadi :
- Fraksi sel yang tumbuh (growth fraction)
Semakin besarnya sebuah tumor, maka semakin kecil fraksi sel yang tumbuh. Tumor
sebesar 1 kg, fraksi sel yang tumbuh tidak lebih dari 10%. Fraksi sel yang tumbuh dalam
tubuh dapat naik menjadi 50% atau malah lebih. Sel yang berada dalam fraksi tumbuh
dapat dihancurkan dengan obat yang bekerja pada fase spesifik. Obat ini memberikan efek
toksis minimal pada sel yang tidak tumbuh
- Fraksi sel yang tumbuh pada keadaan tertentu (stem sel = G0 sell)
Fraksi sel ini tidak tumbuh, namun dapat tumbuh lagi apabila terdapat rangsangan
untuk menggantikan sel-sel yang mati atau rusak sehingga bentuk dan fungsi organ tetap
baik seperti semula. Fraksi sel ini tidak dapat dihancurkan dengan obat yang bekerja pada
sel yang sedang tumbuh, dan dapat dihancurkan oleh obat yang bekerja pada fase non
spesifik. Pemberian rangsangan yang adekuat sel dapat ditarik masuk ke dalam fraksi sel
yang tumbuh, sehingga fraksi sel yang tumbuh dapat menjadi lebih besar.

b. Fraksi non klonogen (non clonogenic fraction)
Fraksi non klonogen ialah fraksi sel yang tidak mempunyai kemampuan tumbuh,
Fraksi sel ini dapat dianggap sebagai sel yang mati. Meskipun masih hidup namun
tidak dapat tumbuh lagi. Dalam keadaan normal dalam tubuh kita antara fraksi sel
tumbuh dan sel yang tidak tumbuh namun mampu tumbuh lagi terdapat keseimbangan
yang harmonis. Pada keadaan kanker keseimbangan tersebut terganggu, pada kanker
yang telah bermanifestasi klinik, fraksi sel kanker yang tumbuh berkisar antara 10-50%
Implikasi klinik dari fraksi sel yang tumbuh ialah:
- Pada tumor besar atau pertumbuhannya lambat lebih baik menggunakan obat cycle
non specific
- Pada tumor kecil atau pertumbuhannya cepat lebih baik menggunakan obat cycle cell
specific atau phase specific

4. Persentase sel kanker yang terbunuh
Sebagian besar obat anti kanker tidak dapat membunuh sel kanker secara bersamaan
seluruhnya, dalam satu tumor tidak semua sel kanker yang terdapat di dalamnya peka
terhadap obat anti kanker. Bila pada pertumbuhan kanker tersebut bertambah secara
logaritmik maka sel yang mati pun secara logaritmik. Jumlah sel kanker yang terbunuh oleh
obat anti kanker bersifat konstan secara proporsional atau persentase tidak tergantung
banyaknya sel kanker yang ada, minimum 0% sel sampai maksimum 99,99% sel. Hipotesa
disebut Hipotesa Log Sel yang Terbunuh (Log Cell Kill Hyphotesis).

Menurut hipotesa ini, pengobatan kanker harus diberikan beberapa kali paparan obat
sampai jumlah sel kanker sisa yang masih hidup minimal. Makin besarnya jumlah beban sel,
semakin banyak paparan obat yang diperlukan. Dan diharapkan sel kanker yang masih tersisa
itu dapat dibunuh oleh imunitas tubuh.
Implikasi klinik dari besar beban sel kanker dan hipotesa sel yang mati secara logaritmik
ialah :
Pengobatan harus diulang beberapa kali untuk dapat membunuh sel kanker sebanyak
mungkin.
Dipakai kombinasi obat secara bersamaan (polifarma) untuk memperbesar daya
bunuh obat anti kanker.
Memulai pengobatan sewaktu tumor masih kecil atau setelah mengecilkan masa
tumor dengan radiasi atau operasi (debulking) lebih disarankan.

5. Siklus pertumbuhan kanker
Obat anti kanker bekerja pada :
Semua siklus (Cell Cycle non specific)
Obat anti kanker jenis ini bekerja pada semua siklus sel, dimana sel sedang berada
pada siklus pertumbuhan sel ataupun tidak. Sel yang pertumbuhannya cepat lebih
sensitive pada obat daripada yang lambat, namun perbedaannya memang tidak terlalu
besar.

Siklus pertumbuhan tertentu pada semua fase (cell cycle non phase specific)
Obat anti kanker jenis ini hanya bekerja pada sel yang berada dalam siklus
pertumbuhan, tetapi tidak pada sel yang tidak tumbuh (G0). Toksisitas sel tergantung
dari dosis obat dan lamanya paparan (exposure).

Siklus pertumbuhan tertentu pada fase tertentu (cell cycle phase specific)
Obat anti kanker jenis ini hanya bekerja pada fase tertentu saja dalam siklus
pertumbuhan sel. Sel yang pertumbuhannya cepat lebih peka daripada sel yang
pertumbuhannya lambat, tetapi ada juga sel yang tidak peka terhadap obat walaupun
dosisnya tinggi. Untuk sel kanker golongan ini sebaiknya diberi obat anti kanker
dalam waktu yang pendek dan dosis yang tinggi

6. Imunitas tubuh
Penderita kanker yang telah bermanifestasi klinis, imunitas tubuhnya umumnya
tertekan. Diperkirakan kemampuan tubuh untuk mengatasi sel kanker terbatas sampai
sejumlah 10
5
jumlah sel. Setelah jumlah sel kanker dapat dikecilkan sampai 10
5
diharapkan
imunitas tubuh dapat mengambil alih untuk menghancurkan lebih lanjut sisa sel kanker yang
masih ada. Operasi, radioterapi dan kemoterapi juga dapat menurunkan imunitas tubuh.

Mekanisme kerja obat-obat kemoterapi
- Berdasarkan kerjanya pada siklus sel, obat kemoterapi dapat dibedakan :
CCDD (Cell Cycle Depending Drugs)
Obat ini bekerja selam terdapat proses pembelahan sel, dan dikelompokkan menjadi
a.CCDD Specific Phase
Obat jenis golongan ini hanya bekerja pada fase tertentu dalam proses pembelahan
sel, sehingga obat ini dapat efektif bekerja jika terdapat dalam jumlah yang cukup pada
sel tumor yang memasukki fase tertentu tersebut.

b.CCDD Non Spesific Phase
Obat jenis golongan ini bekerja pada sel-sel tumor yang sedang aktif membelah
tetapi tidak tergantung pada proses pembelahan sel, sehingga obat ini dapat efektif
bekerja pada sel-sel tumor yang sedang aktif membelah tanpa tergantung fasenya.

CCID ( Cell Cycle Independing Drugs)
Obat ini membunuh sel tumor pada setiap keadaan dan tidak tergantung pada
pembelahan sel. Obat sitostatika yang hanya dapat bekerja pada satu fase misalnya
golongan alkaloid, sedangkan yang dapat bekerja pada beberapa fase sekaligus
misalnya golongan antimetabolit.
- Berdasarkan mekanisme kerjanya, obat kemoterapi dapat dibedakan :
Alkilating Agent
Obat golongan ini bekerja dengan cara :
Menghambat sintesa DNA dengan menukar gugus alkali sehingga membentuk
ikatan silang DNA.
Mengganggu fungsi sel dengan melakukan transfer gugus alkali pada gugus
amino, karboksil, sulfidril, atau fosfat.
Merupakan golongan sel spesifik non fase spesifik

Yang termasuk golongan ini antara lain:
* Amsacrine *Mephalan
* Busulfan *Streptozocin
* Chlorambucil *Dacarbazine
* Cyclophospamid *Procarbazin
* Ifosphamid *Carboplatin
* Thiotepa * Cisplatin

Antibiotik
Obat anti kanker yang termasuk golongan antibiotik umumnya dihasilkan oleh suatu
mikroorganisme yang bersifat non spesifik, terutama berguna untuk tumor yang
tumbuhnya lambat. Mekanisme kerjanya terutama dengan cara menghambat sintesa
DNA dan RNA.
Yang termasuk golongan ini antara lain :
* Bleomicin * Mitoxantron * Idarubicin
* Mithramicin *Daunorubicin * Epirubicin
* Actinomicin D * Mitomicin * Doxorubicin

Antimetabolit
Obat anti kanker yang termasuk golongan antimetabolit bekerja dengan cara
menghambat sintesa asam nukleat. Beberapa antimetabolit memiliki struktur analog
dengan molekul normal sel yang diperlukan untuk pembelahan sel, sedangkan ada juga
yang bekerja dengan cara menghambat enzim yang penting untuk pembelahan. Secara
umum aktifitasnya meningkat pada sel yang membelah cepat.
Yang termasuk golongan ini antara lain :
* Azacytidine * Fludarabin * Metotrexate
* Capecitabine * Cladribin * Thioguanin
* Mitoguazone * Cytarabin * Mercaptopurin
* Luekovorin * Pentostatin * Hydroxyurea
* Metothrexate * Capecitabine * Fluorouracil
* Mitoguazon * Gemcitabine * Pentostatin

Mitotic Spindle / antimikrotubuler
Obat anti kanker yang termasuk golongan mitotic spindle berikatan dengan protein
mikrotubuler inti sel tumor, menghambat sintesis dan dan polimerisasi miktotubul
sehingga menyebabkan mitosis berhenti pada metaphase, replikasi sel terganggu.
Yang termasuk golongan ini antara lain :
* Paclitaxel (Taxol) * Docetaxel
* Vinblastine * Vinorelbin
* Vindesine * Vincristine
Topoisomerase Inhibitor
Obat anti kanker yang termasuk golongan topoisomerase Inhibitor bekerja dengan cara
mengganggu fungsi enzim topoisomerase sehingga menghambat proses transkripsi dan
replikasi.

Yang termasuk golongan ini antara lain :
* Etoposit * Irinotecan * Topotecan
Cytoprotective Agents
Yang termasuk golongan ini antara lain :
* Amifostin * Dexrazoxan
Lain-lain
Obat anti kanker yang termasuk golongan ini tidak mempunyai mekanisme khusus.
Yang termasuk golongan ini antara lain :
* L-Asparaginase * Oktreotide * Anagrelide
* Estramustine * Suramin * Interferon alfa
* Lavamisol * IL-2 * Hexamethylmelamine

Cara pemberian kemoterapi
Terapi Utama
a. Kemosensitif, sebagai terapi utama obat anti kanker diberikan pada kanker yang
kemosensitif, yakni pada :
Leukemia
Lyphoma maligna
Choriocarsinoma
Kanker paru Oat cel
Sarcoma Ewing
b. Kanker yang telah menyebar jauh (umumnya stadium IV). Pemberian kemoterapi
pada kanker stadium lanjut yang telah menyebar jauh ialah untuk tujuan paliatif
seperti kanker pada :
Mammae
Serviks
Paru
Kulit
Mulut
Terapi Tambahan
Terapi tambahan kemoterapi pada kanker local atau regional umumnya
diberikan paska operasi dan atau paska radioterapi untuk kanker yang bersifat
kemosensitif. Pada penderita kanker yang setelah beberapa bulan dan tahun timbul residif
yakni pada waktu operasi atau radioterapi masih ada sel kanker mikroskopis
yang masih hidup dalam lapangan operasi atau ada metastase jauh yang subklinik maka
diperlukan pemberian terapi adjuvant. Kemoterapi adjuvant digunakan untuk
mengeradikasi sel sel kanker secara mikroskopik di bagian tubuh yang lain dan juga
dapat mengurangi frekuensi residif dan atau metastase pada :
Mammae
Serviks
Paru
Lambung
Colon
Teknik Pemberian kemoterapi :
Peroral
Intravena
Intrakavitas ( abdomen, pelvis, thoraks )
Intratekal
Injeksi ( intramuskuler, subkutan. Intralesi )
Topikal
Metode pemberian kemoterapi
Pengobatan induksi
Diberikan sebagai pengobatan primer pada penderita dengan keganasan yang
telah lanjut, tidak terdapat alternative terapi lain yang dapat diberikan.
Pengobatan adjuvant
Diberikan setelah tumor primernya dilakukan tindakan dengan modalitas
lain, seperti pembedahan, radioterapi. Dan ditujukan untuk mengobati
micrometastasis.
Pengobatan neoadjuvant
Diberikan sebagai pengobatan initial untuk penderita kanker yang
terlokalisir, terdapat alternative terapi lain yang kurang dapat memberikan
terapi local yang lengkap. Terapi ini dapat mengurangi ukuran dari tumornya
sehingga menjadi operable
Pengobatan setempat
Atau dengan perfusi langsung pada daerah tertentu dari tubuh yang paling
dikenai kanker
Indikasi dan Kontraindikasi pemberian kemoterapi
Indikasi :
Menghentikan progresifitas kanker
Memperpanjang hidup
Memperpanjang interval bebas kanker
Mengecilkan volume kanker
Terapi paliatif

Kontraindikasi kemoterapi:
1, Kontraindikasi absolut
Penyakit stadium terminal
Hamil trimester pertama, kecuali akan digugurkan
Septikemia
Koma
2. Kontraindikasi relative
Usia lanjut
Keadaan umum yang sangat jelek
Ada gangguan fungsi organ vital
Demensia
Penderita tidak dapat mengunjungi klinik secara teratur
Tumor resisten terhadap obat, tidak ada fasilitas penunjang
Efek samping, resistensi dan kemoterapi kombinasi
Efek samping kemoterapi
Sumsum tulang : leukopeni, anemi, trombositopeni
Saluran cerna : mual, muntah, stomatitis, gastritis, diare, ileus, konstipasi
Kardiovaskuler : kardiomiopati, hipertensi, dekompensasio kordis
Paru : fibrosis
Hepar : fibrosis
Ginjal : nekrosis tubulus
Kulit : hiperpigmentasi, rashes, berjerawat
Kuku : hiperpigmentasi, kuning, retak retak, adanya garis vertical pada kuku
Syaraf : parestesi, neuropati, tuli, depresi,
Pankreas : pankreatitis
Uterus : perdarahan
Kandung kemih : sistitis
Fatigue
Rambut rontok ( alopecia )
Infeksi
Flu like symptom
Gangguan pada organ reproduksi

Kemoterapi Kombinasi
Keuntungan menggunakan kemoterapi kombinasi yaitu :
Membunuh sel tumor secara maksimal dengan rentang masing-masing zat
kemoterapi yang masih dapat ditoleransi oleh tubuh
Memberikan cakupan sensitifitas yang lebih luas terhadap populasi tumor yang
berbeda
Mencegah atau memperlambat terjadinya resistensi baru

Prinsip pemberian kemoterapi kombinasi
Hanya obat obat yang terbukti keefektivannya yang dapat digunakan.
Obat yang digunakan memiliki mekanisme kerja yang berbeda,
Masing-masing obat diberikan dalam dosis dan jadwal yang optimal
Obat yang digunakan memiliki spectrum toksisitas dan resistensi yang berbeda
Masing masing obat digunakan pada dosis yang maksimum
Obat yang memiliki toksisitas yang sama dapat digunakan dengan mengurangi
dosis, dengan resiko terjadi pengurangan efek.
Kombinasi ini diberikan dengan interval terpendek yang dibutuhkan oleh
jaringan tubuh normal untuk mengadakan penyembuhan

Pemantauan kemoterapi
Obat anti kanker bersifat sangat toksis, sehingga pemberian kemoterapi perlu
dipantau. Sebelum pemberiannya harus diketahui status penderita sebagai data dasar. Hal
yang perlu diperhatikan, antara lain :
- Fisik penderita, terutama keadaan umum, dan berat badan
- Fungsi sumsum tulang, ginjal , paru paru, dan hepar
- Skor performa : dalam hal ini digunakan skala Karnofsky atau Zubrod. Pasien


Pasien dengan Zubrod skor 3-4 atau Karnofsky skor kurang dari 30% biasanya bukan
merupakan kandidat untuk dilakukan kemoterapi.
WHO, SAKK,
ECOG
Definisi Karnofsky
0 Asimptomatik 100 Aktivitas normal, tidak ada
keluhan, tidak ada tanda
1 Simptomatik, fully
ambulatori
90 Gejala dan tanda minor
Aktivitas normal
80 Penurunan aktivitas normal
2 Simptomatik, di tempat
tidur <50 % per hari
70 Tidak dapat melakukan
aktivitas normal, masih
mampu mengurus diri
60 Kadang-kadang
membutuhkan bantuan,
tapi masih mampu
mengurus kebutuhan yang
paling dasar
3 Simptomatik. Di tempat
tidur > 50 % per hari
tapi tidak bedridden
50 Sering membutuhkan
bantuan dan perawatan,
penanganan medis
40 Tidak mampu, butuh
penanganan khusus dan
bantuan
4 Bedridden 30 Berat, indikasi rawat,
perawatan aktif
20 Sakit berat, wajib rawat,
butuh penanganan suportif
yang aktif
10 Sekarat


Hasil kemoterapi
A. Subyektif
Mengukur hasil subyektif atas hasil terapi kanker cukup sukar, tetapi sebagai pegangan
dapat dipakai parameter :
* Berat badan
* Status penampilan

B. Obyektif
Hasil obyektif dapat diukur dan diperiksa secara klinis, radiologi, biokimia, pemeriksaan
stadium klinik patologi
Hasil Obyektif dapat berupa :
1. Respon komplit semua tumor menghilang ( melalui pengukuran massa, gejala,
tanda, dan perubahan secara biologi ) sekurang kurangnya 4 minggu dan tidak ada
lesi baru yang muncul
2. Respon partial Reduksi / pengurangan ukuran tumor > 50 % selama 4 minggu dan
tidak ditemukan lesi baru atau terjadinya perbesaran dari lesi yang lama. Bila terjadi
pada lesi di hepar, maka reduksi > 30 % diukur dari batas linea midklavikula dan
processus xiphoideus.
3. Tidak berubah tumor mengecil kurang dari 50% atau membesar kurang dari 25%
dan tidak terjadi pertumbuhan dari lesi baru selama 8 minggu
4. Penyakit progresif Tumor membesar 25% atau lebih atau timbul tumor baru yang
dulu tidak diketahui

Komplikasi kemoterapi
Segera
- Syok
- Nyeri pada tempat suntikan
- Aritmia
Dini
- Mual / muntah
- Panas
Lambat (beberapa hari)
- Stomatitis
- Nefrotoksis
- Diare
- Neuropati
- Alopesia
- Depresi sumsum tulang, dapat terjadi :
- Setelah 1-3 minggu : sebagian besar obat anti kanker
- Setelah 4-6 minggu : nitrosourea
Lambat (beberapa bulan)
- Hiperpigmentasi kulit
- Lesi organ
Adriamycin : hati
Bleomycin, Busulfan : paru
Methotrexate :hati
- Gangguan kapasitas reproduksi
Amenorreae
Penurunan konsentrasi sperma
- Gangguan endokrin
Feminisasi





DAFTAR PUSTAKA

1. De Vita V.T. Jr: Principles of Cancer Management: Chemotherapy, in De Vita V.T.
Jr. Hellman S, Rosenberg. S. A.,:Cancer Principles and Practise of Oncology,
Volume 1. 7
th
edition, Philladelphia : Lippincott Raven Publisher
2. Daly J.M, Bertagnolli, De Cosse JJ, Morton D.L : Oncology in Schwartz :
Principles of Surgery .8
th
Edition. Mc Graw-Hill book, New York, 2005
3. Martin D Abeloff, james O Armitage, John E. Niederhcuber, Clinical Oncology 3
rd

ed, Elsevier Churchill Livingstone, 2004 page 485 535
4. Noorwaty, SpPD KHOM, Cancer Ina, Media informasi kanker Indonesia,
www.dharmais.co,id. Browsed April 21 2007
5. Wan Desen. Peditor : Willie Japaries. Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi 2. Penerbit
FKUI. Jakarta.2008. hal 140-161