Introduccin

La valoracin preoperatoria es una situacin frecuente que el mdico debe afrontar, muchas veces
sin un correcto manejo de la misma y de forma intuitiva.
Lo que se pretende en este trabajo es brindar orientaciones para un correcto manejo con el fin de
detectar factores de riesgo que incrementen la morbimortalidad del acto quirrgico.
Se debe considerar que este es en si una situacin de stress y que la anestesia puede generar
cambios en la hemodinamia y en el metabolismo de los rganos, muchas veces por accin de
frmacos. La anestesia priva al paciente de los indicadores de alarma que le permiten evitar
excesos de actividad fsica nocivos.
El trabajo miocrdico esta relacionado directamente con el consumo de oxgeno y los factores que
afectan este consumo, la frecuencia cardiaca , la contractilidad, la tensin parietal del ventrculo
izquierdo. Por lo cual se debe encontrar la forma de disminuir la carga del trabajo cardaco para
finalizar con xito el procedimiento.
Las situaciones de stress derivan en la liberacin de catecolaminas circulantes para mantener el
gasto cardaco, el agua y conservar el flujo sanguneo a los rganos vitales, sumado sto a las
acciones depresoras del miocardio, vasodilatadoras y favorecedoras de arritmias de algunos
frmacos que determinan un aumento del consumo de oxgeno que en un corazn daado podra
desencadenar una isquemia, descompensar una insuficiencia cardaca .
Cuando se tiene en cuenta estos aspectos permite prever o intentar medidas que eviten
complicaciones de los que se someten a ciruga.
Se debe tener en cuenta que entre un 20 - 40 % de los actos quirrgicos se desarrollan en
ancianos, lo que predispone a un mayor riesgo .
Los riesgos dependen tambin del tipo de ciruga y de la oportunidad de la misma si es de
coordinacin o de urgencia.

Aproximacin al Paciente Cardiopata
Ultimamente han aparecido recomendaciones o guas sobre la valoracin de pacientes con
cardiopata e incluso valoracin preoperatoria. Entre ellos estn los criterios del Colegio Americano
de Cardiologa (ACC ) y de la Asociacin Americana del Corazn (AHA) de los cuales se tomarn
algunos aspectos.
Segn estadsticas, la prevalencia de enfermedades cardiovasculares despus de los 65 aos es
de un 25 % (en USA ) y se estima que llegar a un 35% en los prximos 30 aos.
Como siempre la aproximacin a todo paciente se basa en una correcta historia clnica haciendo
especial hincapi en los factores de riesgo cardiovascular, en alergias y en la medicacin que toma
el paciente. Esto acompaado por un correcto examen fsico orientado a la bsqueda de aquellos
signos que nos pongan en la pista de cardiopatas y factores de riesgo cardaco.
Luego se debe definir la paraclnica bsica para la valoracin que no implique una sobrecarga de
exmenes que aporten pocos datos y mucho costo.
El mayor rendimiento de los exmenes se obtiene cuando stos son pedidos acorde con la historia
del paciente.

Paraclnica: Criterios de la ASA
La Asociacin Americana de Anestesia desarroll los criterios de valoracin segn el estado fsico
del paciente (Tabla 1) y de acorde a ello es la paraclnica sugerida.(Tabla 2)
Tabla 1: Criterios de la ASA
ASA 1 Paciente sano.

ASA 2
Alteraciones sistemicas leves a
moderadas .
HTA controlada, anemia, tabaquismo, diabetes controlada,
asma, embarazo, obesidad, edad < de 1 ao o > de 70 aos.
ASA 3 Alteracin sistmica grave.
Angor, HTA no controlada, Diabetes no controlada, Asma,
EPOC, Historia de IAM, Obesidad Mrbida.
ASA 4
Grave alteracin sistmica que
comprometa la vida.
Angor inestable, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardaca
global, hepatopata, insuficiencia renal.
ASA 5
Moribundo , sometido a ciruga
de urgencia con poca chance.


Tabla 2: Paraclnica segn nivel ASA
ASA 1
< DE 50 AOS - Hto y Hb.
51 A 52 AOS - igual mas el ECG.
DE 60 AOS - Hto + Hb + ECG + creatinina + glicemia.
DE 70 AOS - igual mas Rx de Trax.
ASA 2
Cualquier edad mas Hto + Hb + exmenes acorde con la enfermedad.
con DIABETES - Hto + Hb + ECG + creatinina + glicemia + ionograma .
ASA 3, 4 y 5
Hb + Hto + ECG + glicemia + Rx de Tx + ionograma y exmenes acorde con la
enfermedad.
El hematocrito (Hto) y hemoglobina (Hb) deben ser determinados en todo paciente, debido a que
una anemia baja el aporte de oxgeno al miocardio lo que aumenta la morbilidad.Debajo de los 10
gr de Hb es considerada crtico para la ciruga.
La glicemia debe realizarse en pacientes con AP de endcrinopatias, con clnica de diabetes (
polidipsia, adelgazamiento, poliuria, etc).
Las alteraciones mas frecuentes del ionograma son las del Na+ y las del K+ las cuales se pueden
despistar por la clnica o por la situacin especial del paciente.
La determinacin de creatininemia se realizar segn la clnica o antecedentes personales del
paciente , de rutina en mayores de 65 aos.
El ECG se hara segn la historia clnica del paciente. El ECG no tiene valor predictivo de
complicacin cardiovascular. Se pide de rutina por encima de los 50 aos. En un 25% de enfermos
con cardiopata isqumica puede ser normal.
La crasis estara indicada segn la historia clnica del paciente.
La radiografa de trax se realiza segn la historia del paciente y se hace de rutina en los sidosos.
Tambin se debe valorar la oportunidad en que se realiza la ciruga ya que la evaluacin previa
ser distinta si esta es de urgencia donde se evala prcticamente la estabilidad del paciente ,su
estado de volumen y se realiza una tira electrocardiogrfica.
Indice Multifactorial de Riesgo Cardaco
En 1977 Goldman y colaboradores luego de un estudio con 1001 pacientes que fueron sometidos a
ciruga , en el cual la mortalidad alcanz el 5,9% , siendo un 1,9% de origen cardaco . A partir de
este desarrolla el Indice Multifactorial de Riesgo Cardaco (Tabla 3), el cual incluye los siguientes
items:
Tabla 3. Indice Multifactorial de Riesgo Cardaco.
ITEM PUNTAJE
Edad mayor de 70 aos. ( 5 puntos)
IAM menor a seis meses. (10 puntos)
Signos de Insuficiencia Cardaca. (11 puntos)
Estenosis Aortica severa. (3 puntos)
Arritmias. (7 puntos)
Mas de 5 extrasstoles ventriculares. (7 puntos)
Ciruga Intraperitoneal , torcica y aortica. (3 puntos)
Ciruga de emergencia. (4 puntos)
CONDICIONES GENERALES - Pao2 < de 60 , Pco2 > de 50 , K < de 3 me, HCO3 < de
20 Meq , Urea > 50 mg/dl, Creatinina > de 3 mg/dl , hepatopata o paciente postrado en
cama .
(3 puntos)
TOTAL 53 Puntos
Segn el puntuacin alcanzada se obtienen diferentes categoras con diferente mortalidad.
CLASE I - de 0 a 5 puntos. 0,2 %
CLASE II - de 6 a 12 puntos. 1 %
CLASE III - de 13 a 25 puntos. 3 %
CLASE IV - mas de 25 puntos. 39 %
A medida que avanza en la clase de clasificacin aumenta los riesgos de padecer complicaciones
cardiovasculares graves ( IAM , edema agudo de pulmn, trombosis venosa, muerte de causa
cardaca).
Zelden y col confirma este ndice en un estudio de 1140 paciente en 1984.
Indice de Necesidad Metablica
Otro factor a tener en cuenta es la necesidad metablica de cada paciente por lo cual en 1996 el
ACC Y la AHA publican el ndice de necesidad metablica del paciente como indicador de las
demandas aerbicas del paciente .
Este indica el consumo de oxgeno del paciente y aproxima a los riesgos quirrgicos.
Este conforma un ndice de clase funcional independiente de la patologa que afecta al paciente ; a
menor clase funcional mayor riesgo quirrgico.
Un MET indica el consumo de O2 para un Hombre de 40 aos y de 70 Kg que es de 3,5 ml/Kg/min.
Los requerimientos se clasifican en :
1. Excelente para aquellos que tiene mas de 7 MET.(clase funcional 1)
2. Moderada para aquellos entre 4 y 7 MET.(clase funcional 2)
3. Pobre para aquellos menores de 4 MET.( clase funcional 3 - 4)
4 MET - Come , se viste , se baa, camina en la casa, camina 2 cuadras en el llano a 3,2-4,8 Km/H
, hace trabajos leves como barrer o lavar platos.
7 MET - Sube caminando un tramo de escalera, camina en el llano a 6,4 Km/H , corre un tramo
corto, hace trabajo pesado en la casa como levantar o mover muebles, realiza actividades como
jugar golf, boliche , bailar, tenis de pareja, ftbol.
10 MET - Realiza deportes como natacin , tenis , ftbol , esqu, basketbol de forma extenuante .
Estadificacin del Riesgo Cardaco de acuerdo al Tipo de Ciruga
Tomado de las recomendaciones de ACC- AHA 1996 se considera: (Tabla 4)
Tabla 4: Riesgo cardaco segn tipo de ciruga.
RIESGO MORTALIDAD DESCRIPCION
Alto > 5 %
Ciruga de urgencia, de gran porte y en sidosos.
Ciruga de aorta y vascular de gran porte.
Ciruga vascular perifrica.
Procedimiento prolongado
Moderado < 5 %
Endarectoma , ciruga de cabeza y cuello, ciruga de
ortopedia, ciruga de intraperitoneal y torcica, ciruga de
prstata.
Bajo < del 1 %
Endoscopa, procedimiento superficial , ciruga de catarata ,
ciruga de mama

Valoracin del Paciente con Coronariopata
La enfermedad cardiovascular es la causa de mayor mortalidad, en USA es de 1 milln por ao ,
con una morbilidad de 2,5 millones por ao.
Dentro de las enfermedades cardacas la de mayor prevalencia es la cardiopata isqumica.
Es disbalance metablico entre la oferta y la demanda de O2 da como resultado una alteracin del
consumo de oxgeno que puede manifestarse como isquemia silente , angor, I.A.M. , insuficiencia
cardiaca , arritmias .
Por eso para evaluar la poblacin de riesgo en la coronariopatia de debe tener en cuenta el riesgo
propio de la ciruga ( cuadro 1) , la historia clnica del paciente, sus factores de riesgo asociados
,enfermedades comorbidas para elaborar una estrategia de prevencin y tratamiento de las
complicaciones .
Es as que se logra identificar 2 grupos de pacientes con coronariopata:
Asintomticos.
Sintomticos - que se dividen en aquellos que presentan :
1- Angor Estable
2- Angor Inestable
3- IAM o historia de IAM previo


Asintomticos
El grupo de pacientes asintomticos es en el que se debe enfatizar la correcta realizacin de una
historia clnica en busca de aquellos factores de riesgo que evidencien o pongan en la pista de la
cardiopata isqumica.
Se toman como factores de riesgo peroperatorio:
Edad - debido a que el aumento de la edad conlleva a un aumento del riesgo de coronariopata y
de mayor morbimortalidad de los casos de IAM. Debemos de tener en cuenta que el
envejecimiento cardaco lleva a la disminucin del N de miocitos.
Sexo - consecuencia de la proteccin hormonal que dan los estrgenos al sexo femenino
retrasando la aparicin de la cardiopata isqumica. Se debe prestar atencin a aquellas pacientes
que estn en menopausia quirrgica por ejemplo.
Diabetes - porque aumenta el riesgo de cardiopata isqumica, e isquemia silente y por las
complicaciones que puede presentarse en el acto quirrgico.
Luego se debe tener en cuenta los factores de riesgo mayores como la HTA, la dislipemia, y el
Tabaquismo.
En este caso despus de la historia clnica pilar fundamental en la evaluacin , valorada la ciruga
a llevar a cabo se debe de pedir un ECG , sabiendo del bajo rendimiento de este y una Ergometra
que nos aproximara al riesgo de la cardiopata.
Debemos saber la sensibilidad de este mtodo para tener presentes sus limitaciones:
68 - 77 % para un vaso.
53 - 86 % para 3 vasos de coronaria izquierda.
66 - 81 % para mltiples vasos.
Si estos pacientes estuvieran invalidados por ejemplo por artritis o artrosis y la PEG no se pudieran
realizar o no es diagnstica (marcapaso, HVI , BRI, ) se puede optar por estudios no invasivos
como el ECO STRESS (farmacolgico) o el CENTELLOGRAMA. Segn el resultado de este ser
la conducta a definir.


Sintomticos
Pacientes con cardiopata isqumica conocida
[3]
.
Se dividen en :
1- Angor Estable
2- Angor Inestable
3- IAM


1- Angor Estable - este es bastante predecible en su comportamiento y pronstico , sabemos que
el angor clase I ( grandes esfuerzos) y clase I I ( moderados esfuerzos) es de bajo riesgo en la
ciruga si este es el nico factor de riesgo .
Por lo cual la progresividad puede ser valorada por la historia clnica o por PEG si esta no fuera
confiable. En caso de imposibilidad fsica del paciente se puede optar por los estudios no invasivos
como el Eco stress o el centellograma . Recordar que el angor clase I y II son de bajo riesgo.
Cuando se enfrenta a un angor grado I I I ( de mnimos esfuerzos) o grado IV ( de reposo) se
considera de igual riesgo que un angor inestable con igual conducta que este ( ver mas adelante).
Otro punto que debe de manejar el consultante es el de la medicacin en el caso del angor estable
grado I o I I .
El tratamiento antianginoso se debe asegurar en la ciruga y en el peroperatorio , a menudo se
necesitan nitratos tpicos o I/ V este el mas preferido por su mejor control.
Los beta Bloqueantes se suspenden en el acto operatorio , pero si se usa uno de vida media corta
como el propanolol se lo cambia en la maana de la ciruga por uno de vida media larga como el
atenolol para evitar la abstinencia. Si la v/o es suspendida por 24 hs se puede optar por la va
intravenosa por ejemplo propanolol 1-2 mg i/v c/ 6 hs o 5 - 10 mg en una hora , seguido de un
goteo de 0,01 a 0,05 mg/ min.


2- Angor Inestable - Es un gran factor de riesgo que debera suspender la ciruga para valorarlo
con una Cineangiocoronariografa y definir su conducta de acorde al resultado de esta.
Si la ciruga fuera de urgencia , se trata como una ciruga con un IAM (vase mas adelante) con
monitorizacin invasiva y baln de contrapulsacin .



3- Infarto - El pronstico de un paciente que ha sufrido un IAM y requiere ciruga extracardaca
depende de la extensin y tiempo evolutivo del IAM ; de la oportunidad operatoria y del riesgo
propio del procedimiento quirrgico .
En una serie de pacientes en el que se realizaron anestesia general en la Clnica Mayo (1967-
1968) se obtuvieron los siguientes resultados . En pacientes operados en los tres meses siguientes
a un IAM conocido la tasa de reinfarto fue de un 37% mientras que disminuye a un 16% cuando la
ciruga se llevo a cabo entre los 3-6 meses despus del IAM y de un 4% cuando se realiza luego
de los 6 meses . (Tabla 5)
Tabla 5: mortalidad segn tiempo del IAM
CLINICA Hasta3 meses 3-6 meses >6 meses
MAYO 37 % 16% 4%
STEEN 27% 11% 5%
RAO

5,7% 2,3%
Con el advenimiento de nuevas tcnicas de monitoreo hemodinmico y nuevos frmacos se ha
logrado reducir la tasa de mortalidad por reinfarto frente a un acto quirrgico.
La conducta frente a un paciente con antecedentes de infarto reciente es minimizar el trabajo
miocrdico para evitar la extensin de la zona del infarto ,previniendo que los requerimientos de
oxgeno excedan el aporte disminuido.
Si la ciruga es en situacin de urgencia se debe de determinar las condiciones clnicas del
paciente y realizar un test de esfuerzo limitado por los sntomas para establecer el umbral
isqumico .
Los pacientes que presentan buena tolerancia al ejercicio con buena funcin ventricular luego del
IAM tienen menor riesgo de complicaciones cardacas durante la ciruga .
Si la ciruga es electiva se plantea frente a un IAM reciente diferir en 6 meses su realizacin .
Frente a un paciente con antecedentes de infarto antiguo se debe de considerar los sntomas del
paciente y la realizacin de una PEG que informe el nivel de Frecuencia cardaca y presin arterial
en la que se desencadena la isquemia ,si la presentara . En casos en que el paciente no puede
realizar ejercicio se har un ECO stress farmacolgico y/o un centellograma.
Un alto porcentaje de pacientes tienen una PEG negativa lo que no significa que el paciente no sea
portador de una coronariopata sino que indica que su corazn puede trabajar a alta carga sin
isquemia severa.
El paciente despus de un IAM de bajo riesgo (no complicado ,libre de isquemia ) tienen menor
morbimortalidad cardaca que el paciente con alto riesgo en los 6 meses siguientes del infarto .
En suma:
La ciruga de eleccin se debe retardar en 6 meses luego del infarto . La ciruga de urgencia se
realiza con el apoyo de las mejores tcnicas de hemodinmicas disponibles .
Si el retardo de la ciruga tiene efectos deletreos potenciales , la operacin se puede realizar 4 a 6
semanas del IAM si el paciente es de bajo riesgo.
Si es de alto riesgo se considerar la realizacin previa de una Cineangiocoronariografa con
tratamiento definitivo segn el resultado de esta .
Las recomendaciones para los pacientes con antecedente de infarto agudo de miocardio son:
IAM antiguo - correcta historia , pruebas no invasivas de deteccin de isquemia ( PEG ,
centellograma de esfuerzo o ECOSTRESS)
Segn resultado de estos se definir la conducta.
IAM reciente -
Ciruga de eleccin - se difiere 6 meses
Ciruga de urgencia - se realiza con monitoreo hemodinmico disponible.
Ciruga Semielectiva - depende del tipo de paciente
Bajo riesgo - valoracin con test de esfuerzo limitado por los sntomas.
Alto riesgo - CACG dependiendo del resultado de esta se realizar o no la revascularizacin.
[4] [5]

La evaluacin de estos datos determin que en 1996 el ACC y la AHA publicaran los factores de
riesgos en la evaluacin perioperatoria,para minimizar los riesgos quirrgicos.(Tabla 6)


Tabla 6: Factores predictores de riesgo cardiovasculares perioperatorio.
Recomendaciones de ACC - AHA 1996.
Factores de Riesgo Mayores
Sindromes Coronarios Inestables : Angor III y IV , angor inestable, IAM menor de 1 mes.
Arritmias Graves : Bloqueo AV de alto grado, arritmias ventriculares sintomticas, arritmia SV
grave con mal control ventricular.
Valvulopata grave. Ejemplo Estenosis aortica.
Insuficiencia Cardiaca descompensada.
Factores de Riesgo
Intermedio
Angor estable grado I y II
Infarto previo por historia o por ondas Q en el ECG.
I.C. previa compensada
Diabetes Mellitus
Factores de Riesgo Menores
Edad avanzada
Alteraciones en el ECG - HVI, BRI, alteraciones del ST.
Ritmo no sinusal
Indicaciones de Cineangiocoronariografa en la valoracin peroperatoria de ciruga no
cardaca. ACC - AHA 1996.
Clase I -
Resultado de alto riesgo segn estudios no invasivos.
Angor pectoris refractario al tratamiento.
Angor Inestable.
Sin diagnostico o resultado equivoco en el test no invasivo de un paciente de alto riesgo que va a
una ciruga de alto riesgo.
Clase II-
Riesgo intermedio en resultado de test no invasivo.
Sin diagnostico o resultado equivoco en el test no invasivo en pacientes de bajo riesgo que va a
una ciruga de alto riesgo .
Ciruga urgente en paciente convalesciente de infarto agudo de miocardio.
Perioperatorio de infarto agudo.
Clase III -
Ciruga de bajo riesgo en paciente con coronariopata conocida en paciente con bajo riesgo en el
test no invasivo.
Screening para coronariopata por estudio no invasivo no apropiado.
Revascularizado asintomtico con 7 o mas MET de capacidad funcional.
Angor estable en paciente con buena funcin del ventrculo Izq y bajo riesgo por test no invasivo.
Paciente no candidato a revascularizacin por enfermedades medicas.
CACG normal en los ltimos 5 aos.
Severa disfuncin del VI < del 20% en paciente no candidato a revascularizacin.
Paciente no considerado para revascularizacin.
Clase I -
Condiciones para la cual hay evidencia o argumento de que el procedimiento es beneficioso
para la resolucin del paciente.
Clase II -
Condiciones para las cuales hay divergencias o evidencias y / u opiniones acerca del tratamiento.
Clase III -
Condiciones para la cual las evidencias definen que el tratamiento no es beneficioso.

Bibliografa
1- ACC/AHA Guidelines for Peroperative Cardiovascular, Evaluation for non Cardiac
Surgery.Circukation 1996, vol 93 N 6 , 1280 - 1311.

2- Mathias LAST. A Valiaiao Pr-Operatoria , un Fator de Qualidade. Revista Brasileira de
Anestesiologa. 1997. Vol 47 335-249.

3- Blastein Alvin. Cuidados Preoperatorios y Perioperatorios de pacientes cardacos que van a ser
objeto de intervencin quirurgica no cardiaca. Clnicas Cardiologicas de Norteamerica 1995. 153-
165.

4- Kosak Elizabeth,Preparativos para una ciruga : riesgos preoperatorios. Geriatrics 1993 N 48
32-45.

5- Reich Davis : Anestesia en el paciente cardiaco: Clnicas de Anestesiologa de
Norteamerica.1997. 50-91.
6- Orr Rosemary. Anestesia en pacientes ambulatorios. Clnicas de Anestesiologa de
Norteamerica.1997. 50-91.
7- Eagle Kim. Cirugia general en el paciente con cardiopata. La Prctica de
Cardiologa.1991.1689-1707.-