PENDAHULUAN

Karsinoma esofagus secara umum merupakan tumor yang sangat agresif dengan
prognosis yang buruk. Biasanya tumor ini ditemukan dalam stadium lanjut dimana
penyembuhan sudah sulit dilakukan. Dengan kemajuan dibidang endoskopi dan teknik
pencitraan, tumor esofagus dapat ditemukan sejak dini, sehingga dapat dilakukan tindakan
kuratif. Teknik pencitraan modern, termasuk barium esophagography, contras-enhanced
computed tomography(CT, !agnetic "esonance #maging (!"#, ultrasonografi endoskopik
($us, dan tomografi emisi positron-(%$T, adalah alat yang kuat dalam mendeteksi,
diagnosis, dan menstaging adanya malignancy. "eseksi esofagus masih merupakan pilihan
utama penanganan karsinoma esofagus. Beberapa tahun terakhir, dengan perbaikan standar
teknik operasi dan pera&atan perioperatif, angka morbiditas dan mortalitas operasi karsinoma
esofagus telah menurun. 'ngka kesembuhan meningkat, dan apabila tidak mungkin
disembuhkan lagi dapat diberikan terapi paliatif yang berkualitas. !ayoritas tumor pada
esofagus adalah tumor ganas, hanya kurang dari () yang merupakan tumor jinak. Dari tumor
ganas *+ ) adalah dari jenis karsinoma sel skuamosa yang tersebar merata pada seluruh
esofagus dan sisanya ,+ ) adenokarsinoma yang biasanya ditemukan pada esofagus bagian
distal.
Tumor esofagus pertama kali diuraikan dalam literatur kuno oleh -alen pada abad .
masehi yang menyebutkan pertumbuhan pada esofagus yang menyebabkan kesulitan menelan
dan kematian. Dalam literatur China disebutkan sebagai suatu penyakit yang diderita pada
musim semi dan tidak akan bertemu musim panas berikutnya. %embedahan tumor esofagus
pertamakali dilakukan oleh C/erny pada tahun (011 yang berhasil melakukan reseksi tumor
esofagus pars cer2ikalis. Dengan ditunjang kemajuan dibidang anestesi, 3hsa&a pada tahun
(455 berhasil melakukan operasi tumor esofagus pars thoracalis dan rekonstruksi dengan
menggunakan lambung satu tahap. 6ejak saat itu pembedahan esofagus memasuki era baru
dan memungkinkan melakukan reseksi primer dan anastomosis dengan resiko morbiditas dan
mortalitas yang dapat diterima.
#76#D$7
#nsidens karsinoma esofagus sangat ber2ariasi diberbagai negara, banyak ditemukan
di China, 8epang, "usia, 9ongkong, 6kandina2ia, dan #ran. Di negara-negara barat seperti
'merika dan #nggris jarang ditemukan karsinoma esofagus. Dilaporkan di China insiden
karsinoma esofagus (4,*:(++.+++ pada laki-laki dan 4,0:(++.+++ pada &anita, bahkan pada
propinsi 9unan, 6han;i dan 9ebey insiden mencapai (++:(++.+++ penduduk. 6edang Di
'merika dilaporkan insiden *:(++.+++ pada laki-laki dan (.*:(++.+++ pada &anita. %enyakit
ini terutama ditemukan pada umur <+-1+ tahun, jarang diba&ah <+ tahun. =aki-laki lebih
banyak daripada perempuan dengan perbandingan 5>(.Kulit hitam lebih banyak dibanding
kulit putih dengan perbandingan 5,<>(. Banyak ditemukan pada perokok lama dan peminum
alkohol serta pada golongan sosial ekonomi rendah dengan defisiensi gi/i yang kronis. (
'7'T3!#
$sophagus merupakan saluran yang menghubungkan dan menyalurkan makanan dari
rongga mulut ke lambung. Dalam perjalanannya dari faring keg aster, esophagus melalui tiga
kompartemen, yaitu leher, thoraks dan abdomen. $sophagus yang berada di leher adalah
sepanjang lima sentimeter dan berjalan di antara trakea dan kolumna 2ertebralis, serta
selanjutnya memasuki rongga thoraks setinggi manubrium sterni.,
Di dalam rongga dada, esophagus berada di mediastinum posterior mulai di belakang
lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri, kemudian agak membelok ke kanan berada di
samping kanan depan aorta torakalis ba&ah dan masuk ke dalam rongga perut melalui hiatus
esophagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung. %anjang esophagus yang berada di
rongga perut berkisar dua sampai empat sentimeter.
3tot esophagus sepertiga bagian atas adalah otot serat lintang yang berhubungan erat
dengan otot-otot faring. 6edangkan dua pertiga bagian ba&ah adalah otot polos yang terdiri
atas otot sirkuler dan otot longitudinal seperti ditemukan pada saluran cerna lainnya.
$sophagus menyempit pada tiga tempat. %enyempitan pertama yang bersifat sfingter, terletak
setinggi tulang ra&an krikoid pada batas antara faring dan esophagus, yaitu tempat peralihan
otot serat lintang menjadi otot polos. %enyempiyan kedua terletak di rongga dada bagian
tengah, akibat tertekan lengkung aorta dan bronkus utama kiri. %enyempitan ini tidak bersifat
sfingter. %enyempitan terakhir terletak pada hiatus esophagus diafragma, yaitu tempat
esophagus berakhir di kardia lambung. 3tot polos pada bagian ini murni bersifat sfingter.,
$sophagus mendapat darah dari banyak arteri kecil. Bagian atas esophagus yang berada
di leher dan rongga dada mendapat darah dari a. tiroidea inferior, beberapa cabang a.
bronkialis dan beberapa arteri kecil dari aorta. $sophagus di hiatus esophagus dan rongga
perut mendapat darah dari a. frenika inferior kiri dan cabang a. gastrika kiri. %embuluh 2ena
dimulai sebagai pleksus di submukosa esophagus. Di esophagus bagian atas dan tengah,
aliran 2ena dari pleksus esophagus berjalan melalui 2ena esophagus ke 2. a/igos dan 2.
hemia/igos untuk kemudian masuk ke 2. ka2a inferior. Di esophagus bagian ba&ah, semua
pembuluh 2ena masuk ke dalam 2ena koronaria, yaitu cabang 2. porta sehingga terjadi
hubungan langsung antara sirkulasi 2ena porta dan sirkulasi 2ena esophagus bagian ba&ah
melalui 2ena lambung tersebut. 9ubungan ini yang menyebabkan timbulnya 2arises
esophagus bila terjadi bendungan 2ena porta.
%embuluh limfe esophagus membentuk pleksus di dalam mjukosa, submukosa,
lapisan otot dan tunika ad2entisia. Di bagian sepertiga cranial, pembuluh ini berjalan secara
longitudinal bersama dengan pembuluh limfe dari faring ke kelenjar di leher, sedangkan dari
bagian dua pertiga kaudal dialirkan ke kelenjar seliakus, seperti pembuluh limfe dari
lambung. !etastasis dari keganasan esophagus dapat ditemukan antara kelenjar limfe leher
dan kelenjar limfe seliakus di perut, bergantung pada letaknya, stadium dan tingkat
keganasan tersebut.,
Duktus thorasikus berjalan di depan tulang belakang toraks di sebelah dorsal kanan
esogfagus, kemudian menjelang setinggi 2ertebra Th. ?# atau ?## ke sebelah kiri belakang
esophagus untuk turun kembali dan masuk ke dalam 2. subkla2ia kiri.,
@#6#3=3-#
@ungsi utama esophagus adalah meyalurkan makanan dan minuman dari mulut ke
lambung. %roses ini dimulai dengan pendorongan makanan oleh lidah ke belakang,
penututpan glottis dan nasofaring serta relaksasi sfingter faring esophagus. %roses ini diatur
oleh otot serat lintang di daerah faring, didalam esophagus, makanan turun oleh peristaltic
primer dan gaya berat terutama untuk makanan padat dan setengah padat, serta peristaltic
ringan. !akanan dari esophagus masuk kedalam lambung karena relaksasi sfingter
esophagus kardia. 6etelah makanan masuk ke lambung, tonus sfingter ini kembali ke keadaan
semula sehingga mencegah makanan masuk kembali ke esophagus.,
%roses muntah terjadi karena tekanan di dalam rongga perut dan lambung meningkat serta
terjadi relaksasi sementara sfingter esofagokardia sehingga secara refle; makanan dan cairan
dalam lambung dan esophagus naik ke faring dan dikeluarkan melalui mulut,
$T#3=3-#
%enyebab pasti dari karsinoma esofagus belum jelas. Beberapa peneliti menduga bah&a
faktor lingkungan mempengaruhi epidemiologi karsinoma ini. Dimana perpindahan dari
daerah insiden rendah ke daerah insiden tinggi meningkatkan frek&ensi, sebaliknya
perpindahan dari daerah insiden tinggi ke daerah insiden rendah mengurangi resikonya,
terutama pada usia muda. Diantara faktor-faktor tersebut penggunaan alkohol, perokok berat
dan esofagitis memegang peranan penting. Dua faktor pertama, alkohol dan merokok, bila
terdapat pada seorang indi2idu akan sangat meningkatkan resiko karsinoma esofagus hingga
,+ kali lipat. $fek dari bahan karsinogenik seperti nitrosamin, debu silika dan malnutrisi tidak
semuanya memberikan banyak kontribusi. Bukti epidemiologik meyakinkan bah&a setiap
kelaianan yang mengganggu struktur esofagus, fungsinya dan menyebabkan rangsangan
kronik mukosa merupakan faktor predisposisi indi2idual untuk karsinoma, diperkirakan
karena proses regenerasi-reparatif merupakanlingkungan yang optimum untuk timbulnya
karsinoma.Beberapa keadaan yang merupakan lesi premaligna adalah> BarretAs esofagus,
'kalasia, $sofagitis kronis, tylosis, plummer 2incent syndrome dan striktur kaustik.(,.,5,
9#6T3%'T3=3-#
6ecara makroskopis ada 5 gambaran morfologi dari karsinoma esofagusB
(. Clkus nekrotik > Clkus nekrotik yang merusak sampai ke jaringan sekitar seperti bronkus,
trakea, aorta, mediastium atau perikardium(.<).
..Difus infiltrat > Tumor difus infiltrat yang akan menyebabkan penebalan, kekakuan dinding,
dan penyempitan lumen disertai ulserasi irregular linear pada mukosa ((<)
5. %olypoid > Bentuk polipoid:cenda&an yang menonjol kearah lumen (*+)
6ecara mikroskopis ditemukan beberapa tipe histopatologisB
(. Karsinoma sel skuamosa (*+ ). !empunyai . 2arian >
..'denokarsinoma esophagus (,)
!empunyai 5 tipe
a. Tipe # (adenokarsinoma esofagus Barret
b. Tipe ## (8unctional Carcinoma
c. Tipe ### (-astrik 6ubkardial
5. Karsinoma Basaloid
,. Karsinoma mukoepidermoid
<. 6mall cell carcinoma
*. Karsinoma adenoskuamosa
1. 6arkoma
0. !elanoma
D#'-736#6
-ambaran klinis
Keganasan pada esofagusstadium a&al biasanya asimptomatik. -ejala utama karsinoma
esofagus ialah disfagia progresif yang berangsur-angsur menjadi berat. Keluhan ini dapat
berlangsung beberapa minggu sampai berbulan-bulan. !ula-mula disfagia timbul bila makan
makanan padat, sampai akhirnya makanan cair ataupun air liurpun sangat mengganggu.
(-rading disfagia seperti pada tabel .. 6emua ini menyebabkan penderita menjadi kurus
dengan keadaan gi/i kurang.
Pemeriksaan Fisik
%emeriksaan fisis tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis karsinoma
esofagus. Tidak ada tanda fisik yang spesifik, kelaianan biasanya akibat sumbatan esofagus
atau infiltrasi ke n. laryngeus rekurens yang menyebabkan suara serak. Dapat ditemukan pula
tanda-tanda metastasis, seperti pembesaran kelenjar limfe cer2icalis atau supracla2icularis,
efusi pleura, ascites, hepatomegali dan nyeri tulang. %ada kasus-kasus yang kronis dapat
terjadi penurunan berat badan yang drastis.(
Pemeriksaan Penunjang
(.@oto Thoraks
Dengan foto thoraks dapat ditemukan metastasis pulmoner, massa mediastinum, pergeseran
trachea dan efusi pleura.
..$sofagografi
Dengan barium s&allo& kontras ganda, tampak gambaran filling defect yang irregularatau
striktur yang ulseratif yang mana merupakan gambaran khas untuk karsinoma esofagus.
'danya de2iasi dan angulasi dari barium dalam esofagus merupakan tanda lain dari
keganasan esofagus. Dapat pula ditentukan panjang lesi, luasnya jaringan yang terlibat, dan
derajat obstruksi. 6ensitifitas dari pemeriksaan ini 1,-4,).
5.$ndoskopi dan Biopsi ($sofagoskopi
Dengan esofagoskopi dapat dilihat secara langsung besar dan letak tumor sekaligus dilakukan
biopsy untuk menentukan jenis tumor secara histologis.
,.CT 6can
Dengan CT scan dapat diketahui tumor primernya, penyebaran lokal tumor, penyebaran ke
struktur mediastinum, keterlibatan limfonodi suprakla2ikula, mediastinum dan abdomen
bagian atas.
<.!agnetic "esonance #maging
9ampir sama dengan CT 6can, pemeriksaan ini kurang populer.
*.$ndoultrasonografi ($C6
!enilai kedalaman penetrasi tumor.< lapisan berselang hiper:hipoekoik.
Dapat !enilai kel limfe> ukuranB bentukBdemarkasiB intensitas dan tekstur eko. Deteksi
kelenjar soeliakus1+-0+)B sensitifitas 41)
1.%ositron $mission Tomografi (%$T
Ketepatan deteksi tumor primer 10),nodul metastase 0*)
!enilai respon tumor terhadap kemoterapi
0.Torakoskopi dan =aparoskopi
!enentukan resektabilitas tumor, biopsi kelenjar limfe soeliakus yang mencurigakan atau
tempat-temat yang sering mengalami metastasis.
%$7'T'='K6'7''7
!engenai penanganan penderita dengan kanker esophagus belum ada kesatuan
pendapat.6taging, performance status dan usia merupakan hal yang perlu dipertimbangkan.
'dapun modalitas terapi dan tujuan terapi adalah sebagai berikutB(,4
Kuratif
(. %embedahan
"eseksi merupakan pendekatan terbaik untuk karsinoma esofagus pada pasien muda tanpa
ditemukan penyebaran jauh.Bila dikombinasikan dengan kemoterapi preoperatif dengan
cisplatinD<-fluorouracil (<-@C dapat meningkatkan .-year sur2i2al rate (+) dibandingkan
dengan pembedahan saja.
Beberapa metode esofagektomi>
-!cKeo&nAs operation
%endekatan 5 lapangan operasi, meliputi laparotomi, thorakotomi dan #nsisi ser2ikal, dibuat
anastomosis antara lambung keesofagus di ser2ikal.
-#2or =e&is operation
%endekatan . lapangan operasi, meliputi laparotomi dan thorakotomi, dilakukan anastomosis
antara lambung dengan oesophagus di thoraks.
-Thoracoabdominal approach
Dengan insisi tunggal mele&ati abdomen kiri atas, diaphragma dan thoraks kemudian
dilakukan anastomosis lambung dengan esofagus di thoraks.
-Transhiatal approach
!eliputi laparotomidan insisi ser2ikal dilanjutkan dengan diseksi tumpul dari thoracic
oesophagus, mengangkat gastric pedicle ke ser2ikal untuk ser2ikal anastomosis.
-=aparoscopy-assistedesophagectomy
9ampir sama dengan transhiatal approach tetapi menggunakan laparoscopic instruments
untuk mobilisasi esophagus intra thoracic.
Beberapa metode rekonstruksi post esofagektomiB
Beberapa pilihan rekonstruksi esophagus post esofagektomi meliputi penggantian dengan
lambung, jejunum atau colon seperti terlihat pada diagram.
.. "adioterapi
"adioterapi atau kombinasi kemo-radiaterapi merupakan terapi pilihan untuk sebagian besar
skuamous sel karsinoma esofagus (:5 tengah dan atas, karena dari penelitian ditemukan
penurunan resiko mortalitas operasi dan meningkatkan sur2i2al. %reoperatif radiotherapy
telah diteliti dengan randomi/ed trial dan tidak ditemukan peningkatan sur2i2al. 'dju2ant
radiotherapy diindikasikan hanya jika resection margins masih mengandung tumor.
5. Chemotherapy
$fektif untukskuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma.Cntuk skuamus sel karsinoma
kombinasi chemotherapyDradiation terbukti memberi manfaat daripada radioterapi atau
khemoterapi saja dan memberikan 5-year sur2i2al rate sama dengan tindakan pembedahan.
%aliatif
%enatalaksanaan terapi paliatif disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan gejala yang
predominan dan kemampuan untuk melakukan tindakan terapi paliatif.
Termasuk dalam terapi paliatif
(. "adiotherapieksterna atau intraca2itary techniEue.
Baik untuk skuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma
.. #ntubation
Dengan endoscopically placed stent D terutama berguna untuk mengatasi tracheo-oesophageal
fistula
5. =aser therapy
Terapi paliatif untuk dysphagia yang disebabkan oleh e;ophytic tumours
,. $thanol injection
6ecara endoskopi dapat memberikan terapi dysphagia jangka pendek untuk pasien yang
kurang fit untuk menjalani pembedahan.
<. By-pass procedure.
Kanker esofagus yang unresectable dapat dilakukan prosedur bypass dengan menggunakan
jejunum atau colon sebagai conduit.
%"3-736#6
%rognosis karsinoma esofagus adalah buruk, ketahanan hidup < tahun .) untuk laki-laki dan
*) untuk &anita. 6esudah reseksi, ketahanan hidup . tahun .+) dan ketahan hidup < tahun
(,). Dengan prognosis yang kurang menggembirakan maka pasien dengan resiko kematian
yang rendah lebih cepat dilakukan reseksi, sedangkan pasien dengan resiko kematian yang
tinggi akan dilakukan kemoterapi dan operasi dilakukan pada penderita yang paling
memungkinkan. %rognosis untuk kanker esophagus yang ditangani dengan pendekatan
standar seperti operasi dan : atau radiasi. 6tudi retrospektif pada pasien yang dilakukan
radioterapi saja atau operasi telah menunjukkan tingkat ketahanan hidup < tahun sebesar *)
untuk radioterapi dan (() untuk operasi.(,*
K3!%=#K'6#
karsinoma esofagus mudah meluas melalui dinding esophagus yang tipis karena tidak adanya
lapisan serosa . 6truktur mediastinum penting yang berdekatan dengan esofagus termasuk
trakea, bagian kanan dan kiri dari bronkus, arkus aorta dan aorta descendens , perikardium,
pleura, dan tulang belakang. #nfiltrasi tumor ke dalam struktur yang paling serius dan,
kadang-kadang, komplikasi yang mengancam ji&a seperti kanker kerongkongan.
Kebanyakan komplikasi akibat kanker kerongkongan yang disebabkan obstruksi lumen dan
in2asi tumor lokal. %asien sering tidak sadar, mereka menyesuaikan diet makanan lunak atau
cairan untuk menghindari disfagia makanan padat. Ketidakmampuan progresif untuk menelan
makanan padat menyebabkan menurunnya berat badan dan kekurangan nutrisi. "egurgitasi
makanan atau cairan oral juga dapat terjadi dalam penentuan obstruksi lumen yang
signifikan. !ungkin halitosis stasis hadir karena makanan dan regurgitasi. komplikasi paru
dari aspirasi termasuk pneumonia dan abses paru. !assa tumor dapat menyebabkan obstruksi
kompresi dari cabang tracheobronchial, menyebabkan dispnea, batuk kronis, dan pada &aktu
pneumonia postobstructi2e. @istula esophagoair&ay dapat berkembang dengan in2asi tumor
trakea atau bronkus. 'ir&ay fistula sangat rapuh dan dihubungkan dengan kematian yang
signifikan karena tingginya risiko komplikasi paru seperti pneumonia dan abses.
!eskipun arkus aorta dan aorta descendens terletak berdekatan dengan kerongkongan,
ekstensi ke dalam struktur ini kurang sering daripada in2asi napas. $rosi melalui dinding
aorta dapat mengakibatkan pendarahan parah dan sering fatal. %ertumbuhan tumor dari
perikardium dilaporkan sebagai penyebab aritmia dan kelainan konduksi. (+
%$7C$-'9'7
Tembakau dan alkohol adalah faktor risiko utama dalam pengembangan sel skuamosa
kanker esophagus,penghentian tembakau dan alkohol secara signifikan dapat mengurangi
resiko terjadinya kanker ini. Buah buahan dan sayur sayuran yang segar dibandingkan dengan
asupan makanan tinggi nitrosamine atau yang terkontaminasi dengan racun bakteri atau
jamur dapat menurunkan risiko sekitar <+) .*