Résumé de Gastro

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Cours rsums en mdecine pour la
prparation du rsidanat

Cours Gastro-entrologie

Rsum de Gastro





Rsum de Gastro

1 1- - Hernie hiatale
2 2- - Achalasie
3 3- - Constipation
4 4- - sophagite caustique
5 5- - Diverticulose
6 6- - Fissure anale
7 7- - Maladie cliaque.
8 8- - Diarrhes chroniques
9 9- - Hmorragies diges-
tives
1 10 0- - Gastrites chroniques



1 1- - HERNIE HIATALE
Cest le dplacement de la jonction sogas-
trique et/ou de la grosse tubrosit gastrique
dans le thorax. Il existe 3 types dhernie hia-
tale : par glissement, par roulement et mixte.
Hernie par glissement
La jonction sogastrique se trouve en intra-
thoracique ; le plus souvent elle latente. RGO
lendoscopie objective lascension de la ligne
Z. Une hernie hiatale saccompagne rarement
de RGO ; le RGO et lsophagite sont plus
svres quand il existe une hernie hiatale.
Lindication de la chirurgie doit tre propose
pour les hernies symptomatiques rsistantes
au traitement ou compliques (voir RGO).
Hernie par roulement (hernie para-
sophagienne) :
Passage intrathoracique de la grosse tubrosi-
t, parfois mme de la totalit de lestomac
alors que la cardia reste en place. Elle
nentrane aucun pisode de RGO ; sa symp-
tomatologie est fonction de son volume. Dou-
leur thoracique post-prandiale. Elle se com-
plique danmie par gastrite ou ulcre gas-
trique (du collet) ; la complication la plus
grave est le volvulus gastrique (intolrance
alimentaire absolue, polypne croissante, dou-
leurs abdominales). LASP et le TOGD sont
les examens essentiels. La chirurgie est indi-
que (la confection dune valve anti-reflux
nest pas ncessaire).
NB : la hernie congnitale (hernie de Boch-
daleck) ou hernie postro-latrale ; il existe 3
consquences : hypoplasie pulmonaire, HTAP
et anomalies digestives (de rotation).

2 2- - ACHALASIE DE
LSOPHAGE (mga-sophage
idiopathique)
Caractrise par apristaltisme sophagien
et un dfaut de relaxation du sphincter inf-
rieur de l'oesophage en rponse aux dgluti-
tions. Ceci est responsable dune stase ali-
mentaire qui va distendre progressivement
lsophage. La transmission autosomique r-
cessive est voque. Diagnostiqu le plus
souvent aprs 50 ans.
Anapath : absence ou du plexus msent-
rique de Meissner et dAuerbach ; du
nombre des fibres VIP-ergique au niveau de
lsophage distal ; lsion dgnrative de
linnervation extrinsque ; paississement de
la couche musculaire lisse.
Clinique : dysphagie longtemps intermit-
tente, capricieuse et spasmodique, puis de-
vient quasi-permanente. Elle est le plus sou-
vent basse. Elle est paradoxale (intresse sur-
tout les liquides) ; les facteurs diminuants
cette dysphagie sont, labsorption de leau, la
manuvre de Valsalva et le fait de lever les
bras sur la tte. Les facteurs dclenchant sont
le stress, lmotion et les boissons chaudes ou
glacs. Autres signes : rgurgitations, dou-
leurs thoraciques, amaigrissement (quasi
constante).
Radiographie du thorax : absence de poche
air gastrique, largissement du mdiastin pa-
ra-cordial droit, niveau hydroariques mdias-
tinaux.
Transit baryt de lsophage : aspect en ra-
dis (dilatation fusiforme rgulire de
lsophage) ; aspect en chaussette (dilatation
avec portion verticale et horizontale) ;
lextrmit infrieure de lsophage nest ja-
mais dilate (en bec doiseau) ; dynamique
(rigoureuse ou asystolique).
La biopsie est systmatique (tat prcanc-
reux) ; signe de ressaut et cardia en rosette
la fibroscopie.


La manomtrie est llment de diagnostic :
labsence de pristaltisme primaire est le
signe fondamental (constant) ; de la pres-
sion basale du SIO. Relaxation absence ou in-
complte en cas de dglutition.
Complications : sophagite de stase ; can-
cer (aprs 17 ans) ; diverticule piphrnique.
Bronchopneumopathie ; mdiastinite ; perfo-
ration de lsophage. Phnomne de com-
pression (dyspne, hoquet, tachycardie).
Ne pas oublier le mga-sophage secondaire
caus par la maladie de Chagas (trypanoso-
miase)
Traitement : nifdipine, Risordan, toxique
botulique. Dilatation pneumatique ; traitement
chirurgical : so-cardio-myotomie extra-
muqueuse de Heller (rserv au patients non
rpondeurs la dilatation).

NB : autres troubles moteurs de lsophage
sophage en tire bouchon spasme dif-
fus de lsophage.
sophage casse noisette (syndrome du p-
ristaltisme douloureux)

3 3- - CONSTIPATION
On peut considr comme constip un sujet
ayant moins de trois selles par semaines.
Autres dfinitions : moins de 35 g /j de selles ;
vacuation difficile ou incomplte.
Dfinitions physiopathologiques : La surdi-
gestion des selles (examen coprologique fonc-
tionnel) dfinit le mieux la constipation. Re-
tard dvacuation des matires.
La constipation peut tre due un trouble de
progression du bol fcal ou un trouble de
lvacuation sigmodo-rectale (cest la
dyschsie terminale).
Une hyperspasmodicit segmentaire peut
provoquer un arrt de la progression des ma-
tires. A linverse lhypotonie ou inertie co-
lique ralentit galement le transit.
Constipation iatrogne : opiacs ; anesth-
siques ; gel dalumine ; carbonate de calcium ;
anticholinergiques ; anticomitiaux ; antid-
presseurs et neuroleptiques ; antiparkinso-
nien ; antitussifs (codine) ; diurtique (hypo-
kalimie) ; sels de fer ; hypotenseurs et bta-
bloquants ; IMAO ; abus de laxatifs.
Constipation toxique : intoxication par le
plomb, larsenic, le mercure, le phosphore.
Causes endocriniennes : diabte (neuropa-
thie) ; hypothyrodie ; hypoparathyrodie (par
hypercalcmie) ;
Causes mtaboliques : porphyrie ; amylose ;
insuffisance rnale ; hypokalimie ; hyper ou
hypocalcmie
Causes neurologiques : maladie de Parkin-
son ; atteinte crbro-mninge ; paraplgie ;
sclrose en plaque ; lsion de la queue de
cheval.
Autres : ventration diaphragmatique ; em-
physme ; ascite ; carcinose pritonales ; tu-
meurs abdomino-pelviennes ; malnutrition ;
collagnose ; collagnose ; maladie de Cha-
gas ; amibiase ; affections ano-rectale (prolap-
sus, fistule, abcs, hmorrodes compliques).
Lapparition dune constipation rcente chez
un adulte impose la recherche dune cause or-
ganique. Anuscopie et rectoscopie rigide sys-
tmatiques. La prsence de mlanose signe la
prise de laxatifs au long cours (anthraqui-
nones). La prsence des selles dans lampoule
rectale (ou au TR) dyschsie.
La coloscopie sera prfr au lavement bary-
t aprs 40 ans (dpistage de polypes).
Maladie de Hirschsprung disparition du
rflexe recto-anal inhibiteur

4 4- - SOPHAGITE CAUS-
TIQUE


Lendoscopie digestive permet de porter le
diagnostic immdiat ; classification : stade I
(rythme, ptchies) ; stade II (ulcration) ;
stade III (ncrose) ; stade IV (destruction pa-
ritale).
Les bases (alcalins) sont plus volontiers res-
ponsables de brlures sophagiennes, alors
que les acides provoquent plus souvent des
brlures gastriques. Cette notion valable avec
les produits dilus ne lest plus avec les pro-
duits concentrs.
Critres de gravits : ingestion de 150 ml ou
plus dacide en solution concentre ou de
soude caustique trs concentr ; tat de choc ;
agitation ; dyspne ; acidose mtabolique ;
hypoglycmie ; anmie hmolytique, troubles
de la coagulation ; stade IV endoscopique.
Traitement :
Sauf exception, il ny a pas dantidote ; il ne
faut pas tenter de neutraliser le produit, de
faire vomir le patient, ou de lui demander
dingrer du lait ou un pansement. La convic-
tion dingestion
La conviction dune ingestion massive
dacide ou de base forte conduit lso-
gastrectomie totale en urgence ou (plus rare-
ment) la seule gastrectomie.
Sinon le bilan endoscopique guide le traite-
ment ; stade I et II (alimentation parentrale
pendant quelques jours ; jamais de complica-
tions) ; stade III (alimentation parentrale ex-
clusive et pnicilline G pendant 3 semaines ;
endoscopie et transit la gastrografine la 21
e

jour ; risque de perforation ; dhmorragie
gastrique ).
Squelles : stnose sophagienne (si ten-
due ncessite une sophagoplastie gastrique
ou colique) ; une stnose antrale ncessite une
gastrectomie partielle ; tardivement risque de
dgnrescence.

5 5- - DIVERTICULOSE
La diverticulose colique est frquente dans
les pays industriels (diminution de la con-
sommation de fibres) ; troitement lie
lge.
La formation des diverticules coliques serait
la consquence de troubles de la motricit co-
lique et des anomalies des parois musculaire
du clon. Ces anomalies sont maximales au
niveau du clon sigmode.
La localisation prfrentielle des diverticules
est lanse sigmode (90% des cas). Le plus
souvent il sagit de pseudo-diverticules for-
ms par une hernie de la muqueuse et de la
sous-muqueuse travers la musculeuse et si-
gent le plus souvent aux points de pntration
des artres dans la sous-muqueuse.
La diverticulose colique non complique est
gnralement asymptomatique. Le diagnostic
est port par le lavement baryt (images
daddition) ou la coloscopie.
Dans le cas de diverticulose simple, aucun
traitement nest ncessaire ; rgime riche en
fibres alimentaire.
Complications infectieuses dans la majorit
des cas (diverticulite, abcs prisigmodiens) ;
pritonite ; fistules ; occlusions. Lhmorragie
digestive basse est une complication rare.
Les AINS semblent favoriser la survenue des
complications infectieuses de la diverticulose.
Diverticulite (sigmodite diverticulaire)
douleurs de la FIG, paroxystiques, fivre,
trouble de transit (constipation ou diarrhe).
Douleur ou dfense de la FIG la palpation ;
la TR est douloureux dans les localisations
pelviennes. La rectosigmodoscopie a un int-
rt limit. Le traitement sera mdial (antibio-
tiques).
En cas de rcidive de la pousse de diverti-
culite, un traitement chirurgical doit tre pro-
pos froid et aprs prparation colique : r-


section sigmodienne avec rtablissement
immdiat de la continuit.
Fistule : colo-vsicale ; colo-vaginale ou co-
lo-utrine ; colo-cutane. La fistule colo-
vsicale se manifeste par une pneumaturie,
une fcalurie, une pyurie, des infections uri-
naires rptition ou de la fivre.

6 6- - FISSURE ANALE
La fissure anale est caractrise par sa prdi-
lection polaire postrieure et sa difficult ci-
catriser, associant cliniquement douleurs et
contractures sphinctriennes.
Elle doit tre diffrencie des ulcrations fis-
suraires margino-canalaires dtiologie spci-
fique, non lie une maladie du sphincter in-
terne de lanus.
La fissure anale gurie spontanment bien
que volontiers rcidivante, ne sinstalle dans
la chronicit que dans un tiers des cas, et im-
posant le recours la chirurgie.
Constamment dans laxe vertical du canal
anal, lulcration allonge en raquette dborde
peine sur la marge anale. Son extrmit in-
terne, natteint jamais la ligne des cryptes.
Syndrome fissuraire : cest une douleur d-
clenche par la selle, avec une accalmie im-
mdiate, puis une recrudescence sur quelques
heures. Un trouble de transit (le plus souvent
constipation) ; frquente association avec des
rectorragies de faible abondance, un prurit
peut tre associ.
lexamen constate la contracture sphinct-
rienne ; il sagit dune ulcration en raquette
(parfois surmont par un capuchon mariscal) ;
la fissure est commissuraire, 4/5 au ple pos-
trieur. La fissure peut tre annonc par une
marisque sentinelle.
Fissures secondaires : il faut les suspecter
ds quil sagit dune forme non commissu-
raire. Cancer du canal anal ; maladie de
Crohn ; syphilis anal.
La syndrome fissuraire peut aussi tre se-
condaire : une maladie de Crohn, une tuber-
culose ano-prinale, une hmopathie, une
diarrhe infectieuse, des squelles de radio-
thrapie.
Les examens complmentaires ne doivent
tre raliss quen cas de doute pour liminer
un diagnostic diffrentiel : srologie syphili-
tique, biopsie, transit du grle.
Seule la fissure jeune, rcente, non infecte
peut tre rapidement traite par injection scl-
rosante.
Le traitement chirurgical sadresse aux fis-
sures rcidives, anciennes, chroniques,
bords dcolls. Le but du traitement chirur-
gical est de faire cder le spasme sphinctrien.
Il consiste en une sphinctrotomie.

7 7- - MALADIE CLIAQUE
La dfinition repose sur 3 critres : syn-
drome de malabsorption ; atrophie villositaire
totale ou subtotale ; amlioration franche et
rapide des anomalies sous rgime sans gluten
(bl, orge et seigle) ; lavoine nest plus in-
crimin.
Latrophie villositaire est constante langle
de Treitz puis diminuant progressivement vers
lilon. Latteinte duodnale est constante.
La diarrhe est de mcanisme complexe :
malabsorption, entropathie exsudative, os-
motique, scrtoire.
Diarrhe (90%) avec statorrhe (peut tre
remplace par une constipation !). douleur
abdominal ; amaigrissement ; asthnie ; crise
de ttanie (hypocalcmie) ; douleurs osseuses
(ostomalacie) ; ecchymose
Manifestations associes : dermatite herpti-
forme (dficit en IgA) ; aphtose ; arthropa-
thie ; neuropathie ; pneumopathie intersti-


tielle ; gastrite ou colite lymphocytaire ; ma-
ladies auto-immunes (diabte, thyrodite,
PR).
Complications : noplasies (lymphome T de
lintestin; pithlioma de loropharynx et de
lsophage ; adnocarcinome de lintestin).
Ulcrations de lintestin ; cavitation ganglion-
naire (pc mauvais).
Hyposplnisme (75%) : corps de Jolly, cel-
lules cibles + thrombocytose.
Test de D-xylose (perturb dans 95% des
cas). de la clairance de lalpha-1-AT
Ac antigliadine et Ac (IgA) anti-
endomysium (trs sensible).
Transit du grle : normal dans 10% des cas.
Endoscopie : (bleu de mthylne) aspect
en mosaque parsem de pt nodules
Biopsie duodnale : atrophie () ; entro-
cyte dform ; lymphocytes ; infiltrat lym-
phoplasmocytaire de la lamina propria ; al-
longement cryptes + mitoses.
Tout cart de rgime sans gluten expose au
risque de rechute rapide ; la prise de corti-
codes peut restituer la sensibilit ce rgime.
Les autres causes de malabsorption :
Dficit primitif en Ig A
Maladie de Whipple
Maladies des chanes ; lymphome mditer-
ranen

8 8- - AUTRES DIARRHEES
CHRONIQUES

Entropathie
exsudative

Dfinie par lexagration des pertes digestives de
protines plasmatiques.
La mesure de la clairance fcale de l1-
antitrypsine est lexamen de choix (mais le test de
rfrence est la clairance fcale de lalbumine au
chrome 51).
Maladie de Waldmann : hyperpression lympha-
tique (lymphangiectasie intestinale I
ive
)
Causes secondaires lhyperpression veineuses :
pricardite chronique constrictive, insuffisance
cardiaque droite, thrombose veineuse cave sup-
rieur.

Diarrhe
scrtoire
Etiologies

Laxatifs irritants (anthraquinones, phnolphta-
lines) : mlanose colique
Mdicaments : colchicine, digitaliques, biguanides
Endocrinopathies : syndrome de Zollinger-Ellison ;
syndrome de Verner-Morrison (vipome ou cholra
endocrine).
Autres : giardiase (lambliase) ; polypose familiale ;
adnome villeux ; colite microscopique ; stnose co-
lique ; rsection ilale courte (action laxatif des sels
biliaires).

Diarrhe
motrice
Etiologies

Causes endocriniennes : hyperthyrodie ; Kc mdul-
laire de la thyrode ; syndrome carcinode ; diabte
(dysautonomie).
Anatomique : rsection ilale courte ; vagotomie ;
gastrectomie
Autres : intestin irritable ; alcoolisme chronique ;
stress.

Syndrome
carcinode

Secondaires la scrtion de substances polypepti-
diques et/ou hormonales par des cellules entrochro-
maffine ou entrochromaffine-like (ECL)
apudome.
Signes : diarrhe, flush, rythrocyanose, dyspne as-
thmatiforme, hypotension artrielle, insuffisance tri-
cuspide.
Le diagnostic se fait par le dosage de la srotonin-
mie


Dans 90% des cas la tumeur est digestive (appendice
+++ ; grle ; pancras).

9 9- - HEMORRAGIES DI-
GESTIVES
Hmatmse
La persistance de sang a sonde gastrique
nest pas un lment fiable pour tablir la
persistance du saignement. Llment le plus
important est la persistance des anomalies
(hmatocrite bas, TA basse) malgr des
transfusions rptes du sang.
Jusqu preuve de contraire lhmatmse
est due une rupture dune varice sopha-
gienne. En urgence le traitement endosco-
pique par sclrose ou ligature lastique de la
varice doit tre entrepris. Sinon on prescrit
terlipressine (Glypressine) ou somatostatine.
En cas dchec en place une sonde de
Blackemore.
En cas de syndrome ulcreux, le lavage gas-
trique abondant est associ au Mopral (80
mg/j en IV pendant 72h per os). En ur-
gence la fibroscopie doit tre entreprise pour
sclroser lulcre.
Si lhmorragie ne sarrte pas chirurgie.

Rectorragie
On appel hmorragie digestive basse une
hmorragie dont lorigine se situe en aval de
langle duodno-jjunal (de Treitz).
Certaines hmorragies digestives hautes
peuvent saccompagner de rectorragies, mais
le saignement est alors abondant avec tat de
choc et hmatmse.
La prsence de rectorragie impose
lexploration de lensemble du cadre colique
mme sil existe des hmorrodes qui saignent
(coloscopie +++).
En cas de rectorragie grave, lorientation d-
pend de la sonde gastrique : si elle ramne du
sang rouge, cest une hmorragie haute fi-
broscopie gastrique. Si, il ne ramne pas du
sang, on ralise comme mme la fibroscopie ;
mais lexamen cl dans ce cas est
lartriographie slective. La coloscopie est
impraticable en urgence ; on tente une rectos-
copie au tube rigide.

Melna
En premire intention en pratique demble
une endoscopie gastrique et une coloscopie
(ou un lavement baryt). Les lsions hautes
sont trs souvent en cause mais il peut exister
des associations.
Secondairement, on peut pratiquer un transit
du grle (si les autres sont ngatifs)

1 10 0- - GASTRITES CHRO-
NIQUES
Gastrite de type A : fundique, atrophique
(maladie de Biermer). Elle est due un d-
sordre auto-immun ; saccompagne
dachlorhydrie ; hypergastrinmie (Ac anti-
cellules paritales)
Gastrite de type B : le plus frquent (90%
des cas) ; la scrtion gastrique acide est nor-
male ; pas dauto-Ac ; gastrinmie normale
Linfection par Helicobacter pylori est res-
ponsable dune gastrite atrophique (90
100%). Surconsommation de sel ; AINS ; ta-
bac ; alcool. La gastrite du moignon est quasi-
constante (reflux du suc biliaire et pancra-
tique) ; risque de cancer aprs 10 ans
dvolution. Cirrhose
Gastrite varioliforme : (lymphocytaire) gros
plis gastrique
Gastropathies gros plis : maladie de Mn-
trier ; syndrome de Zollinger-Ellison
Maladie de Mntrier : hypertrophie glandu-
laire portant sur les cellules mucus et raret
des cellules principales et des cellules bor-
dantes.


Syndrome de Zollinger-Ellison
(gastrinome) : hypertrophie portant
sur les cellules principales.


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