23

Anestesia en Mxico 2008;20(1):

Artculo de Revisin
Dr. Vctor M. Whizar-Lugo, Dr. Roberto Cisneros-Corral*, Dr. Miguel A. Reyes-Aveleyra*, Dr.
Jaime Campos-Len**, Andrey Shakhov**
*Anestesilogo
Servicios Profesionales de Anestesiologa y Medicina del Dolor
Centro Mdico del Noreste
Tijuana B.C., Mxico
vwhizar@anestesia-dolor.org www.anestesia-dolor.org
** Cirujano Plstico
Centro Mdico del Noroeste
Tijuana B.C., Mxico
www.cosmedclinic.com
Anestesia Subaracnoidea en Ciruga Plstica Ambulatoria
Resumen
El uso de anestesia regional para ciruga ambulatoria y control del dolor porquirrgico ha ganado reputacin. La
anestesia raqudea, epidural o combinada son procedimientos seguros que han tenido una difsn amplia en los
pacientes con ciruga ambulatoria por debajo de los dermatomas T4-T6. La anestesia subaracnoidea para ciruga
plstica en casos ambulatorios es bien aceptada por los cirujanos y sus pacientes debido a su rpido inicio y pronta
recuperacin, fcil de administrar, costo bajo, y casi sin efectos secundarios ni complicaciones. Cirugas como
liposuccin, implantes de glteos, de piernas y muchos otros procedimientos se realizan sin problemas con el uso
de la raquianestesia. La nuevas agujas espinales con punta de lpiz han reducido la temible cefalea al 0 a 2%. Hay
varios anestsicos locales que se pueden elegir; ropivacaina, levobupivacaina, bupivacana racmica, prilocana,
mepivacana. La lidocana ya no se recomienda para anestesia espinal. La clonidina y el fentanil intratecales mejor la
calidad y duracin de los anestsicos locales subaracnoideos.
Este artculo revisa las indicaciones, contraindicaciones, ventajas, y frmacos usados en anestesia subaracnoidea para
pacientes ambulatorios de ciruga plstica.
Palabras clave: Anestesia subaracnoidea, ambulatoria, ciruga plstica.
Abstract
Use of regional anaesthesia techniques for ambulatory surgery and post operative pain care have increased in
reputation. Spinal, epidural or combined spinal-epidural procedures are quite safe and have attained widespread
use in for patients undergoing ambulatory surgery below the T4-T6 spinal level.Spinal anesthesia for plastic surgery
outpatient has been well accepted by surgeons and patients due to its rapid onset and offset, easy administration,
minimal expense, and almost no side effects or complications. Procedures as liposuction, buttocks implants, leg
implants, and many more are done properly under spinal anesthesia. Small-gauge, pencil-point needles have an
acceptable rates of 0 to 2 % of postdural puncture headache, the most fearfull side effect. There are several choices
of local anaesthetics for outpatient spinal anaesthesia, including ropivacaine, levobupivacaine, racemic bupivacaine,
prilocaine, mepivacaine. Lidocaine is no longer recommended to be used for spinal anesthesia. Drugs like clonidine
and fentanyl enhance quality and duration of local anestesia spinal blocks.
This article reviews the indications, contraindications, advantages, drugs for spinal anesthesia for ambulatory plastic
surgery patients.
Key words: Spinal anesthesia, ambulatory, plastic surgery
23-33
24 Anestesia en Mxico 2008;20(1):
Introduccin

L
a anestesia subaracnoidea fue incorporada a la
prctica clnica durante la ltima dcada del siglo XIX
por Bier en Alemania y Tuffer en Francia. La primera
raquianestesia en Amrica se atribuye a Tait y Caglieri en
San Francisco California, y en Mxico fue Pardo el primer
mdico en utilizarla en 1900, en la ciudad de Oaxaca.
1,2

Desde entonces esta tcnica anestsica ha tenido una
aceptacin muy variable entre los pacientes, los cirujanos
y los anestesilogos. En 1947, Cecil Roe y Albert Wooley
desarrollaron dao neural permanente despus de anestesia
raqudea con chinchocana administrada el mismo da y por
el mismo anestesilogo. Durante 11 aos el caso ocup de
mltiples discusiones en las cortes Inglesas y fnalmente
produjo un efecto negativo en la evolucin de la anestesia
subaracnoidea, no solo en el reino Unido, sino en todo
el mundo,
3
retrasando el desarrollo de esta modalidad
anestsica. Noble y Murray,
4
Moore y cols.
5
Dripps y Vandam,
6

y Scott y Thorburn
7
revisaron miles de pacientes y dejaron
frme el concepto de que la anestesia por va subaracnoidea
es un procedimiento seguro. Estos estudios y el advenimiento
de nuevos anestsicos locales fueron factores determinantes
para que muchos entusiastas redescubrieran los benefcios
de esta tcnica; sin embargo, la sombra de la cefalea
postpuncin dural (CPPD) ha sido un factor limitante en la
aceptacin de este procedimiento anestsico, en especial
en los pacientes ambulatorios. En 1985 Flaatten y Reader
8

hicieron un estudio prospectivo en 51 pacientes jvenes
ambulatorios manejados con raquianestesia administrada
a travs de agujas 25. Estos autores encontraron CPPD en
37.2%, dolor lumbar postoperatorio en 54.9%. El 31.4% de
estos pacientes hubieran preferido ser tratados con anestesia
general. La conclusin errnea de esta investigacin fue que
la anestesia espinal no es una tcnica adecuada en pacientes
jvenes ambulatorios. Por fortuna esta sugerencia no ha
sido aceptada y existen mltiples estudios que muestran las
bondades de la anestesia espinal con agujas de pequeo
calibre, ya sea de punta roma, cortante o de corte especial
en enfermos sometidos a procedimientos quirrgicos que
son dados de alta el mismo da.
9,10,11
Capdevila y Dadure
12

consideran que las diversas tcnicas de anestesia regional,
incluyendo la raquianestesia, son superiores a la anestesia
general en este tipo de pacientes al limitar los efectos
adversos y readmisiones al hospital, con un mejor control
del dolor posquirrgico. El estudio de Lennox y cols.
13

compar anestesia espinal vs. desfurano en pacientes
ginecolgicas ambulatorias y demostraron, adems de un
costo ms reducido con la raquianestesia, que el 50% de
las que recibieron anestesia general requirieron analgesia
postoperatoria vs. 0% en las que se manejaron con bloqueo
subaracnoideo. Otro estudio Canadiense
14
no encontr
diferencias de costo entre ambas tcnicas y si mostr que
administrar anestesia espinal consume ms tiempo (18
8 min vs. 10 3 min), con mayor tiempo en la sala de
recuperacin postanestsica (123 51 min. vs. 94 48 min.).
Los requerimientos de antiemticos fueron mayores en
anestesia general (8% vs. 14%), mientras que la necesidad
de analgsicos en el postquirrigo inmediato fue de tan slo
25% en los que se manejaron con raquia vs. 75% en el grupo
tratado con anestesia general.
El crecimiento de procedimientos ambulatorios en ciruga
cosmtica requiere de tcnicas anestsicas efcaces que
permitan altas domiciliarias seguras al poco tiempo de
terminada la ciruga. La anestesia subaracnoidea llena
estos requerimientos ya que produce un estado anestsico
ptimo, fcil de administrar, de inicio rpido, y de bajo
costo. El fantasma de la CPPD casi ha desaparecido con el
uso de las nuevas agujas espinales y la recuperacin del
bloqueo motor y sensorial puede manipularse de acuerdo
al tiempo operatorio cuando se utilizan en forma racional
los anestsicos locales y frmacos coadyuvantes disponibles
para uso clnico. Los efectos secundarios son de fcil manejo
y las complicaciones son muy raras.
La anestesia subaracnoidea es una opcin de manejo que
cuando es seleccionada con precisin brinda sufcientes
ventajas sobre otras tcnicas, en especial sobre la anestesia
general. En esta charla se revisan los fundamentos, frmacos,
tcnicas y complicaciones de la anestesia subaracnoidea
para cirugas plsticas en pacientes ambulatorios.
Fundamentos generales

No obstante las ventajas de la anestesia subaracnoidea,
muchos mdicos la evitan argumentando efectos colaterales
perioperatorios y recuperacin lenta que puede prolongar el
alta domiciliaria.
15
La aparicin en el mercado internacional
de agujas espinales mejoradas, y la disposicin de novedosos
anestsicos locales levoisomricos y frmacos adyuvantes
menos txicos y de larga duracin de accin han hecho de
la raquianestesia un procedimiento que hoy en da vuelve
a ser utilizado con ms frecuencia y seguridad. An en los
pacientes jvenes y en los ambulatorios, que haban sido
considerados como de alto riesgo para desarrollar CPPD la
anestesia espinal es ahora utilizada con frecuencia creciente,
si bien, persisten algunas controversias.
16
Las personas que son sometidas a procedimientos de ciruga
plstica lo hacen en bsqueda de mejorar su apariencia fsica.
Hay dos grupos de pacientes; a) Aquellos que se someten a
la ciruga por el solo hecho de lucir mejor y b) Los que lo
hacen por las exigencias laborales, sociales o profesionales.
Esto hace que sean pacientes con aspiraciones especiales,
con exigencias que en ocasiones rayan en la perfeccin y con
poca tolerabilidad para errores, por mnimos que estos sean.
Las complicaciones por anestesia no estn en su margen
de tolerabilidad. Estas caractersticas tan diferentes a las
que tienen las personas que son intervenidas por alguna
enfermedad nos deben de hacer an ms precavidos cuando
planeamos la anestesia y siempre considerar las alternativas
de manejo posibles, as como la posibilidad de error y
complicaciones. Estos pacientes son sujetos que pueden ser
anestesiados mediante diversas tcnicas (Figura 1).
23-33
25 Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.
Figura 1. Tcnicas anestesiolgicas empleadas para ciruga
ambulatoria
Tabla 1. Procedimientos frecuentes y tcnicas regionales en ciruga cosmtica ambulatoria
Ciruga
Raquia Peridural APEC
Anestsico Adyuvante Anestsico Adyuvante Anestsico Adyuvante
Liposuccin L, B, LB, R, M C, F L, R, B, LB, M C, F L, R,B, LB, M C, F, S
Lipoescultura B, LB, R, M C, F L, R, B, LB, M C, F L, R,B, LB, M C, F, S
Implantes glteos L, B, LB, R, M C L, B, LB, R, M C L, R,B, LB, M C, F, S
Implantes de pantorrillas L, B, LB, R, M C L, B, LB, R, M C L, R,B, LB, M C, F, S
Mamas con liposuccin B, LB, R, M C, F L, R, B, LB, M C, F L, R,B, LB, M C, F. S
Mamas - - L, R, B, LB, M no - -
APEC= Anestesia peridural-espinal combinada
L= lidocana, B= Bupivacana racmica, LB= Levobupivacana, R= Ropivacana, M= Mepivacana,
C= Clonidina, F= Fentanilo
Indicaciones
La raquianestesia se usa para procedimientos quirrgicos
que involucran el abdomen, el perin, y las extremidades
inferiores. Las diversas tcnicas de anestesia subaracnoidea
tienen indicaciones muy variadas en ciruga, y han sido muy
controvertidas en ciruga ambulatoria y de estancia breve.
Es vlido mencionar que todo procedimiento quirrgico
ambulatorio por debajo de la sexta metmera torcica es
viable de manejarse con anestesia raqudea. En algunos
procedimientos de ciruga plstica ambulatoria es posible
usar bloqueo subaracnoideo lumbar con difusin hasta las
metmeras T2-3, para ciruga de mamas y liposucciones
de trax.
17
La tabla 1 enumera los procedimientos de
ciruga cosmtica ambulatorios ms frecuentes en los que
es posible utilizar anestesia subaracnoidea, incluyendo los
casos mencionados hasta T2-T3. En algunas circunstancias
es prudente utilizar la tcnica epidural-intratecal combinada
para garantizar la duracin sufciente en algunos
procedimientos, como se discute mas adelante.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones para que un enfermo reciba anestesia
subaracnoidea se han ido modifcando a travs del tiempo;
por ejemplo, las pacientes con toxemia del embarazo
acompaada de crisis convulsivas y/o alteraciones de la
coagulacin eran tratadas con anestesia general cuando el
embarazo se deba terminar mediante operacin cesrea.
Este concepto se ha modifcado por completo, y ahora se
recomienda la anestesia regional, muy en especial la anestesia
raqudea realizada con agujas de pequeo calibre.
18
En los
pacientes jvenes se recomendaba evadir la puncin dural
por temor a la CPPD; diversos investigadores han mostrado
que el uso de agujas de pequeo calibre, con puntas de
diseos especial logran abatir la CPPD a cifras cercanas al
cero. En nuestro medio, Carrada y cols.
19
compararon tres
agujas raqudeas; Atraucan 26, Quincke 26 y Whitacre 27 en
pacientes jvenes y encontraron una incidencia muy baja de
CPPD, sin signifcancia estadstica entre los tres grupos.
Las contraindicaciones para utilizar anestesia subaracnoidea
en pacientes ambulatorios se enumeran en la tabla 2.
Tabla 2. Contraindicaciones generales para anestesia
subaracnoidea
Absolutas
Rechazo del paciente
Alteraciones severas de la coagulacin
Sepsis cutnea en el sitio posible de puncin
Relativas
Septicemia
Enfermedades pre existentes del sistema nervioso
central
o Esclerosis mltiple
o Espina bfda
o Neoplasias
o Hidrocefalia derivada
Anticoagulacin
Trombocitopenia y tromboastenia
Alteraciones anatmicas severas
Condiciones dependientes de la precarga
o Estenosis artica
o Cardiomiopata hipertrfca obstructiva
Viaje en avin en post anestsico mediato
Adems de estas contraindicaciones generales, existen
pocas situaciones en las que no es recomendable utilizar
raquianestesia en este grupo de pacientes. Los enfermos
que planeen un vuelo en los das inmediatos a su ciruga
no debieran recibir anestesia raqudea ya que los cambios
de presin en las cabinas de los aviones pudieran facilitar
salida del LCR a travs del agujero en la duramadre.
21
Los
pacientes que viven lejos del sitio donde son anestesiados
y que no estn dispuestos a regresar al sitio donde fueron
26 Anestesia en Mxico 2008;20(1):
Tabla 3. Procedimientos de ciruga plstica ambulatoria y dosis de anestsicos locales intratecales*
Ciruga Concentracin del anestsico local y dosis total en mg
Ropivacana 0.75% Levobupi 0.75% Bupivacana 0.5 a 0.75% Lidocana 2%
Liposuccin 10 a 22.5 7.5 18 7.5 15 50 -100
Lipoescultura 10 a 22.5 7.5 18 7.5 15 50 - 100
Implantes de nalgas 15 10 10 100
Implantes de pantorrillas 15 10 10 100
Implantes de mama y liposuccin 22.5 18 18 No
* Anestsicos locales hiperbricos. La adicin de adyuvantes depender del tiempo esperado de ciruga
Abordaje lumbar, con anestsico local hiperbrico. Con o sin catter peridural lumbar alto
operados, en caso de que tuvieran CPPD, no deberan de
ser manejados con raquianestesia, ya que si bien el riesgo
de CPPD es muy bajo, el solo hecho de no poder regresar al
sitio de la anestesia, implica que debern recibir manejo por
otros colegas en su lugar de origen. Esta situacin podra
facilitar problemas medicolegales innecesarios.
Anestsicos locales
La toxicidad sistmica de los anestsicos locales no es un factor
en anestesia raqudea ya que las dosis utilizadas por esta va
son muy pequeas si se comparan con las dosis epidurales.
Sin embargo, debido al uso cada vez ms frecuente de
anestesia neuroaxial combinada (subaracnoidea-peridural)
en pacientes ambulatorios y a las inyecciones de altas
dosis de lidocana durante liposuccin, nos obliga a tener
presente la posibilidad de toxicidad sistmica por inyeccin
intravenosa inadvertida y dosis elevada total de anestsicos
locales. Estos frmacos bloquean los canales rpidos de
sodio no solo de las neuronas, sino de las clulas de otras
estructuras anatmicas incluyendo los miocitos cardiacos,
toxicidad que se manifesta por convulsiones, coma, arritmias,
o falla cardiaca. En teora todos los anestsicos locales
disponibles para uso clnico se pueden utilizar en el espacio
subaracnoideo, sin embargo, la eleccin del anestsico
depender del tipo y duracin de la ciruga plstica planeada,
del paciente, de nuestra experiencia y de la disponibilidad
de frmacos. El perfl de recuperacin anestsica de los
anestsicos locales intratecales es un parmetro vital que se
debe de considerar cuando se planea la anestesia.
No obstante la posibilidad de irritacin transitoria de las
races posteriores (ITRP) por lidocana, este frmaco sigue
utilizndose en la anestesia intrarraqudea para ciruga
ambulatoria. Dosis de 40 mg han demostrado ser sufcientes
y se comparan con los resultados obtenidos con 7.5 mg
de bupivacana.
21
Dosis de 15 mg de lidocana con 15 g
de sufentanil producen excelente anestesia con tiempo
de recuperacin mejor que 50 mg de lidocana, pero 50%
desarrolla prurito.
22

Debido a la controversia no resuelta sobre la neurotoxicidad
local de lidocana intratecal, que ha hecho que este anestsico
se use cada vez menos en anestesia subaracnoidea, algunos
investigadores han tratado de determinar la utilidad de otros
anestsicos locales en el campo de la ciruga ambulatoria,
teniendo presente que el tiempo de recuperacin post
anestesia raqudea es importante para los pacientes, los
mdicos, los terceros pagadores y las unidades de ciruga
ambulatoria. La disponibilidad de los anestsicos locales
de la familia pipecoloxilida (PPX) (bupivacana racmica,
mepivacana, levobupivacana y ropivacana) ha facilitado el
manejo de la anestesia neuroaxial en la ciruga ambulatoria,
en especial con el uso de bupivacana racmica. Las
modifcaciones en las dosis y/o aadiendo algunos frmacos
coadyuvantes ha sido un campo creciente en esta lnea de
investigacin. Ropivacana y levobupivacana no han sido
aprobados para su uso intratecal, sin embargo, los mltiples
reportes en la literatura y el hecho de que estn libres de
conservadores los hacen seguros cuando son inyectados en
el espacio subaracnoideo.
23-27
Frey y su grupo
28
compararon
en voluntarios sanos 100 mg de lidocana, 15 mg de
bupivacana y 15 mg de tetracana, los tres hiperbricos,
y encontraron que lidocana tiene el mejor perfl de
recuperacin, aunque hubo variables paciente-dependientes
entre los tres anestsicos locales comparados, con algunos
sujetos que se recuperaron mas rpido entre los tratados
con bupivacana o tetracana. Estos autores mencionan que
el tiempo de regresin de dos y cuatro segmentos no es un
parmetro fable para predecir si un paciente ambulatorio
estar apto para su alta domiciliaria. Se ha demostrado
que mepivacana intratecal es una buena alternativa a
la lidocana intratecal. Pawlowski y cols.
29
estudiaron en
forma prospectiva el perfl de recuperacin anestsica
en 60 pacientes ambulatorios manejados con 60 y 80 mg
intratecales de mepivacana y concluyeron que ambas dosis
son adecuadas, si bien los pacientes que se manejaron con
60 mg se recuperaron ms rpido (20 a 30 minutos), sin que
hubiera efectos secundarios. Un estudio con 1273 pacientes
ambulatorios
30
manejados con mepivacana 1.5% intratecal
o intratecal-peridural demostr que 1.7% de las raquias
fue inadecuada y el 6.4% tuvo ITRP. La edad promedio de
los enfermos que desarrollaron ITRP fue de 4814 aos),
edad signifcativamente mayor que los que no tuvieron ITRP
(4116) (P < 0.001).
Los anestsicos locales que utilizamos con mayor frecuencia en
anestesia subaracnoidea para procedimientos ambulatorios
de ciruga plstica son ropivacana 0.75% hiperbrica,
bupivacana 0.5% y 0.75% hiperbrica, y levobupivacana
0.5% hiperbrica. En nuestra prctica evitamos el uso de
lidocana intratecal por la posibilidad de neurotoxicidad
local ya discutida. Para los casos breves preferimos dosis
bajas de un anestsico local de la familia PPX, adicionado
de clonidina con o sin fentanilo o sufentanilo. La tabla 3
muestra los anestsicos locales recomendados en relacin
a los procedimientos ms frecuentes en ciruga plstica
ambulatoria.
Cuando la ciruga programada es superior a dos horas, es
recomendable adicionar algn frmaco coadyuvante. En
nuestra prctica usamos clonidina en dosis de 75, 150 a
23-33
27 Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.
Figura 2. Anestsicos locales subaracnoideos y aditivos para ciruga
plstica ambulatoria
300 g y solo ocasionalmente aadimos un opioide como
fentanilo 12.5, 25 y hasta 50 g, o sufentanilo 5 a 10 g.
Es prudente considerar que el tiempo operatorio sea ms
prolongado del que estiman los cirujanos ya que existen
muchos tiempos muertos que prolongan el tiempo total
que se requiere para fnalizar la ciruga. Por otro lado, en
ciruga cosmtica suelen modifcarse los planes quirrgicos
durante la intervencin, lo cual es otro factor para que se
incremente el tiempo.
La fgura 2 muestra un esquema simple de las posibilidades
de mezclas de anestsico local ms adyuvantes de acuerdo
con los tiempos quirrgicos esperados. Ntese que se incluye
la posibilidad de cirugas de una hora de duracin, lo cual
es poco frecuente en este campo; revisiones de cicatrices,
liposucciones de reas pequeas, plastias perineales, etc. La
combinacin de procana + clonidina + fentanilo es excelente,
sin el fantasma de ITRP propio de la lidocana intratecal. Las
dosis bajas de anestsico local PPX son buenas, pero suelen
durar ms tiempo y en un entorno muy ocupado, pudieran
prolongar el tiempo de alta domiciliaria. Para cirugas de
hasta 2 horas de duracin los anestsicos locales PPX en
dosis bajas y adicionados de drogas adyuvantes son una
combinacin idnea.
Los anestsicos locales hiperbricos tienen una difusin
ceflica intratecal ms amplia que los isobricos lo cual es til
en procedimientos altos. Los isobricos son mejor en pelvis
y extremidades inferiores. No se recomienda la epinefrina
ya que alarga el tiempo de recuperacin a diferencia de los
opioides o la clonidina. Los opioides, en especial el fentanilo,
mejoran la calidad de la anestesia sin afectar la recuperacin.
Tcnicas

Como se observa en las tablas 1 y 3, diversos procedimientos
de ciruga plstica ambulatoria por debajo de la metmera
T2 se pueden realizar con anestesia neuroaxial, ya sea
esta peridural, subaracnoidea, o combinada. La anestesia
subaracnoidea tiene la ventaja sobre el bloqueo extradural
de ser de ms fcil aplicacin, de rpida instalacin, proveer
excelentes condiciones operatorias para las diversas
necesidades quirrgicas, bajo costo, y sin toxicidad sistmica
por anestsicos locales. La eleccin de una tcnica sobre la
otra depender de factores tan variados como las habilidades
del anestesilogo, caractersticas de los pacientes y de la
unidad quirrgica.
31,32,33
La anestesia subaracnoidea en los procedimientos de ciruga
plstica ambulatoria se puede hacer con inyeccin simple,
con o sin frmacos adyuvantes, en dosis usuales o dosis bajas,
o combinada con anestesia extradural. La anestesia espinal
contnua con catteres subaracnoideos no ha sido descrita en
procedimientos ambulatorios de ciruga plstica. Nosotros
preferimos la inyeccin simple, adicionada con clonidina y
solo ocasionalmente aadimos fentanilo o sufentanilo. Como
se discute ms adelante, no es recomendable adicionar
morfna por sus efectos prolongados.
Inyeccin simple. La anestesia raqudea con monodosis es
una tcnica fcil de hacer, muy segura, econmica, que
produce un bloqueo anestsico y motor profundos, y con
una baja incidencia de falla y efectos colaterales indeseables.
Es el procedimiento ms utilizado en cirugas breves y de
mediana duracin. Se recomienda usar agujas de pequeo
calibre 26,27, 29, de punta roma, cortante o de corte especial.
Dosis bajas. La disminucin de la dosis intratecal, ya sea
en el total de mg, en la concentracin del anestsico local
(volumen), o en ambas, es una prctica cotidiana en anestesia
intratecal. Se asume que la dosis total es ms importante
que el volumen. Las dosis bajas de anestsicos locales de
accin prologada tienen un papel muy importante en los
pacientes ambulatorios. Un estudio comparativo con 6 mg
de bupivacana hipobrica (0.5% en 1.2 mL) vs. 6.1 mg de
bupivacana casi hipobrica (0.18% en 3.4 mL) tuvieron efectos
semejantes sobre el nivel anestsico, duracin del bloqueo
sensitivo y motor en pacientes sometidos a artroscopia de
la rodilla,
34
independientemente del volumen en que fueron
administrados. Gupta y cols.
35
estudiaron 40 pacientes
ambulatorios sometidos a plasta inguinal comparando 6
mg de bupivacana vs. 7.5 mg de bupivacana, ambas dosis
adicionadas con 25 g de fentanilo encontrando resultados
semejantes en cuanto a difusin, duracin y regresin del
bloqueo sensitivo. El grupo que recibi 6 mg requiri de ms
analgesia complementaria transoperatoria, pero tambin
tuvieron una recuperacin motora ms rpida. Siete casos
requirieron sondeo vesical y dos se retuvieron durante la
noche. El tiempo de recuperacin para ser dados de alta fue
de 350 y 445 min respectivamente. Estos autores concluyeron
que 7.5 mg de bupivacana subaracnoidea mezclados con 25
g de fentanilo son una alternativa a la anestesia general, sin
embargo existe riesgo de retencin urinaria.
Dosis entre 5 y 8 mg de ropivacana, levobupivacana o
bupivacana proporcionan hasta 150 minutos de anestesia
intratecal. Este tiempo es sufciente para la mayora de los
procedimientos ambulatorios en ciruga cosmtica, tiempo
que se puede prolongar con la adicin de clonidina. La
prolongacin del tiempo de accin del anestsico local
al adicionar clonidina es dependiente de la dosis de esta
ltima. Dosis de 150 a 300 g pueden prolongar la anestesia
raqudea hasta 3 a 4 horas. Somnolencia, bradicardia e
hipotensin arterial de fcil control son los efectos mas
frecuentes con estas dosis intratecales.
Subaracnoidea-peridural combinada. En aquellos casos ms
prolongados o cuando no se cuenta con anestsicos locales
de larga accin, es prudente colocar un catter peridural
28 Anestesia en Mxico 2008;20(1):
lumbar inerte, con direccin ceflica. Esto garantiza que
en caso de que la ciruga se prolongue se pueda aumentar
el tiempo anestsico. Cuando se usa esta tcnica siempre
se debe de inyectar una dosis epidural de prueba ya que
es posible que el catter pueda migrar al espacio subdural
o subaracnoideo, o haber migracin del anestsico o
adyuvantes a travs del orifcio dural previo.
36

Inyeccin con adyuvantes. El uso de drogas adyuvantes de
los anestsicos locales subaracnoideos tiene tres objetivos:
a) Disminuir las dosis de los anestsicos locales, y b)
Prolongar el efecto anestsico y c) Analgesia postoperatoria.
La eleccin de los adyuvantes se basa en el tipo y duracin
de la ciruga. La adrenalina es con mucho, el adyuvante
que ms se utilizaba en anestesia subaracnoidea antes de
la llegada de los opioides neuroaxiales. Yaksh y Rudy en
1976
37
demostraron que los opioides intratecales producen
analgesia potente y selectiva, sin efecto supraespinal. El
mecanismo de accin que explica este resultado analgsico
es debido a; 1) La interaccin tanto de ligandos endgenos
como de ligandos naturales, semisintticos o sintticos de
origen exgeno con los nociceptores espinales disminuyen
la liberacin de pptidos neurotransmisores en las fbras
aferentes pequeas y 2) Producen una disminucin de
la respuesta excitatoria del glutamato.
38
La aplicacin de
opioides por va espinal con fnes analgsicos fue descrita
por primera ocasin en humanos en 1977 cuando Wang
39

inform sus investigaciones en ratas y mencion su estudio
clnico con morfna intratecal en pacientes con dolor rebelde
secundario a cncer. En este informe el autor hace hincapi
en la importancia de tratar el dolor sin afectar otras funciones
neurolgicas. Dos aos despus Behar y cols.
40
mencionaron
el uso de la morfna peridural en pacientes con dolor
secundario a cncer y Wang y su grupo
41
publicaron el uso
de morfna intratecal en 8 pacientes con dolor oncolgico
a los cuales les inyect 0.5 a 1.0 mg de morfna obteniendo
analgesia de 12 a 24 horas. Ya en este estudio Wang sugera
la posibilidad de utilizar analgesia epidural opioide en
obstetricia y en dolor postoperatorio. En 1980 Tung y cols.
42

publicaron el primer trabajo con morfna intratecal para tratar
el dolor postoperatorio. El uso de los opioides intratecales es
un procedimiento rutinario que ha infuido dramticamente
en la optimizacin de la anestesia subaracnoidea y el
control del dolor posquirrgico. Fentanilo en dosis de
12.5, 25 y 50 g o sufentanilo 5 y 10 g son los frmacos
de eleccin para coadyuvar la anestesia subaracnoidea en
pacientes ambulatorios. En este grupo de enfermos no es
recomendable utilizar morfna subaracnoidea ya que puede
inducir imposibilidad para la miccin, lo cual produce
distensin de la vejiga con dolor intenso. En nuestra prctica
hemos tenido dos pacientes especiales de liposuccin
ambulatoria que se manejaron con 150 y 200 g de morfna
+ 10 mg de ropivacana 0.75% y desarrollaron retencin
urinaria que amerit sondeo vesical en su domicilio. Como
se mencion al inicio de esta charla, los pacientes de ciruga
plstica tienen un perfl especial y efectos secundarios como
estos les parecen serias complicaciones anestesiolgicas
que pudieran inducir confictos medicolegales. La fgura 2
muestra algunas de las combinaciones que utilizamos en
nuestra rutina.
Complicaciones
No obstante que la raquianestesia se inici con un
caso complicado de CPPD hace ms de 100 aos, se ha
demostrado que la anestesia subaracnoidea es una tcnica
muy segura, tanto en los pacientes ambulatorios como en
los no ambulatorios. El estudio de las complicaciones por
neurotoxicidad local de los anestsicos locales ha tenido dos
etapas; las investigaciones posteriores al caso de Wolley y
Roe en Gran Bretaa y los estudios que se han hecho para
explicar los casos de cauda equina y de ITRP que fueron
publicados en la ltima dcada del siglo pasado. Se hace una
descripcin muy breve de las complicaciones ms frecuentes
o importantes. Para una descripcin ms amplia de las
complicaciones de la anestesia neuroaxial se recomienda
al lector revise nuestro artculo insertado en este libro de
memorias.
Inmediatas. En este grupo se incluyen los efectos
deletreos que se presentan de inmediato, ya sea por falla
en la colocacin del bloqueo o por efecto de la anestesia
subaracnoidea.
Falla de la raquia. Aunque la anestesia subaracnoidea es muy
segura y fracasa en pocas ocasiones, se han descrito diversos
mecanismos para explicar esta falla, incluyendo la posicin
parcial de la punta de la aguja espinal en el espacio subdural
o en el espacio peridural, dosis inadecuada, caducidad del
anestsico local, inyeccin en una apndice del saco dural,
dosis inadecuada, puncin raqudea muy baja, acumulo
inadecuado de anestsico local hiperbrico en sitios sacros
sin la difusin ceflica deseada (distribucin inadecuada)
y en ocasiones cuando la ciruga se prolonga ms all
del tiempo de la raquianestesia. Cuando falla un bloqueo
subaracnoideo es posible repetirlo despus de cuando
menos 20 a 30 minutos, lo cual permite la seguridad que el
primer intento de inyeccin no tendr efectos sumatorios
con la segunda dosis de anestsico local. Se debe estar
seguro de que la primera dosis alcanz su mximo efecto.
Recordar que la difusin de los anestsicos locales puede
ser muy lenta en algunos pacientes. La espera de 20 a 30
minutos nos asegura que la mayor parte del anestsico
que alcanz el espacio subaracnoideo se ha fjado en el
tejido neural. La inyeccin repetida en el mismo espacio, o
an mejor en espacios superiores usualmente produce un
bloqueo subaracnoideo adecuado. Se ha recomendado que
durante el segundo intento de raquia no se utilicen opioides
(si estos se usaron en el primer intento) ya que eventualmente
podra producirse depresin respiratoria tarda. Tambin es
prudente no volver a usar vasoconstrictores en la segunda
inyeccin que podran conducir a dao neural severo por
isquemia.
43
La adicin de clonidina podra ser mas segura
durante la segunda raquia, ya que las dosis intratecales de
este frmaco son muy amplias (30 hasta 450 g).
Anestesia espinal total. Esta complicacin es mas frecuente
durante el intento de bloqueo extradural al producirse una
puncin dural inadvertida seguida de inyeccin de volmenes
altos de anestsicos locales. En la raquia intencionada es
raro que el anestsico inyectado alcance nivel torcicos
altos o metmeras cervicales no planeadas. Esto sucede
por dosis inapropiadas, descuido en manipular la posicin
23-33
29 Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.
del paciente cuando se inyectan anestsicos locales hipo o
hiperbricos. Si el nivel es muy alto, se puede acompaar de
bradicardia, paro cardiaco y/o falla ventilatoria que requiere
apoyo farmacolgico y ventilatorio.
Trauma directo. Con todas las tcnicas anestsicas se han
descrito casos aislados de dao neural, que por fortuna
en su mayora evolucionan a la curacin espontnea. Sin
embargo, algunos pacientes han desarrollado lesiones
neurales permanentes y ha sido extraordinariamente difcil
probar que no en todos estos desafortunados enfermos, la
causa no fue la anestesia, es especial, cuando se trata de
anestesia intratecal. El contacto suave de la aguja con la
mdula espinal o en las races nerviosas puede manifestarse
por parestesias, y no se consideran como dao defnitivo. El
dao directo sobre la mdula espinal o los nervios de la cola
de caballo puede manifestarse con dolor quemante intenso
en la cintura, pelvis o extremidades inferiores, acompaado
con disestesia, alodinia y sensacin de adormecimiento que
puede no seguir los dermatomas correspondientes a las
estructuras daadas. Se acompaa de disfuncin vesical,
intestinal, sexual, etc. El trauma neurolgico por la aguja de
raquia es un evento muy raro que sucede por punciones
accidentales en el cono medular, sobretodo cuando este se
localiza por debajo de L2.
Hipotensin arterial, bradicardia y paro cardiaco. En 1988
Caplan
44
llam la atencin al publicar 14 casos de paro cardiaco
no esperado durante anestesia espinal evento que continua
presentndose hasta 1 por cada 1000 raquianestesias.
45,46,47,48

La intensidad del dao es considerablemente alta y existen
actualmente 170 casos de paro cardiaco durante anestesia
subaracnoidea o peridural en el informe de la ASA (Close
Claims Study), donde casi el 90% de estas demandas son
por dao cerebral o muerte.
49
Se ha encontrado disminucin
del dimetro ventricular izquierdo en voluntarios sanos
con bradicardia secundaria al bloqueo simptico, la cual se
revierte con posicin de Trendelemburg e infusin rpida
de lquidos i.v. que recupera el retorno venoso. La anestesia
espinal reduce la presin auricular derecha un 36% con
bloqueos por debajo de T4 y hasta un 53% con niveles
ms altos,
50
debido a vasodilatacin con redistribucin del
volumen central hacia la zona esplcnica y las extremidades
inferiores. Esta disminucin de la precarga propicia
bradicardia mediada por tres mecanismos refejos diferentes:
disminucin de la frecuencia del marcapaso cardiaco por
disminucin de la distensin de sus fbras, disminucin de
la presin de disparo de los baro receptores de la aurcula
derecha y la vena cava superior, y el involucro del refejo de
Bezold-Jarish al estimularse los receptores del ventrculo
izquierdo por la cada del volumen ventricular. La respuesta
vagal a la baja de la precarga produce aun ms bradicardia
que puede acompaarse con nausea, vomito, diaforesis
y sncope, que puede progresar a colapso cardiovascular
y muerte.
51
La hidratacin prebloqueo y transbloqueo, la
posicin de Trendelemburg y el uso oportuno de atropina,
efedrina, fenilefrina, epinefrina o norepinefrina son parte del
manejo preventivo y/o curativo de estos efectos deletreos
de la raquianestesia.
Mediatas. En este grupo se incluyen las complicaciones que
ocurren una vez que ha desaparecido el bloqueo anestsico
y antes de un mes de evolucin.
Sndrome de irritacin transitoria de races posteriores.
En 1993 Schneider y cols.
52
llamaron la atencin sobre
la neurotoxicidad de lidocana intratecal manifestada
por irritacin transitoria de las races posteriores (ITRP),
sndrome que puede ser producido por diversos anestsicos
locales. Existe especulacin sobre las posibles causas de la
neurotoxicidad local de los anestsicos locales habindose
demostrado alteraciones mitocondriales, en la homeostasis
del calcio, apoptosis, necrosis neuronal en grado variable,
con degeneracin axonal en las races y columnas
posteriores,
53,54
y que al parecer no se modifcan al disminuir
la concentracin ni la baricidad del anestsico local. Este
sndrome se caracteriza por dolor lumbar moderado a
severo, con irradiacin hacia las nalgas y/o las extremidades
inferiores. Estas manifestaciones se inician 12 a 36 horas
despus de aplicado el bloqueo subaracnoideo y duran de
2 a 5 das, desapareciendo de manera espontnea. Ha sido
descrito con todos los anestsicos locales intratecales, si
bien, es ms comn con lidocana entre el 4% al 40 %. Se
ha relacionado un riesgo mayor en posiciones de litotoma
o durante artroscopia de rodilla, trauma por la aguja, y
espasmos musculares. Si bien se le ha relacionado con
anestesia ambulatoria, Silvanto y su grupo
55
demostraron
que no existe relacin con la ambulacin temprana y la ITRP
despus de 50 mg intratecales de lidocana 2% en pacientes
sometidos a artroscopia de rodilla.
Cefalea postpuncin dural. August Bier fue el primero en
informar el desarrollo de CPPD y la atribuy a la salida del
LCR hacia el espacio extradural a travs del orifcio en la
duramadre. Este concepto sigue siendo vlido y es mucho
lo que se ha escrito en relacin a su prevencin y manejo.
Reina y cols.
56
puncionaron duras madres obtenidas de
cinco personas recin fallecidas, encontrando que las agujas
Quincke 25 producen agujeros bien defnidos sin reaccin
infamatoria, mientras que las agujas Whitacre 25 dejan un
agujero dural por separacin y disrupcin de las fbras de
colgena con un componente de reaccin infamatoria. Estos
autores argumentan que el edema que se produce por esta
reaccin infamatoria es el responsable del cierre del agujero
dural, que clnicamente se traducira como menor incidencia
de CPPD al evitar mayor prdida de LCR. Si bien, este
argumento parece razonable, persiste la pregunta sobre los
cambios infamatorios que se suceden horas o das despus
de la puncin dural, recordando que la CPPD clsica se
presenta en el segundo o tercer da de la puncin dural.
Con un patrn tisular infamatorio como factor protector
de CPPD cabe la pregunta; Los esteroides peridurales
estaran contraindicados en el tratamiento de la CPPD?. Otro
cuestionamiento no resuelto; Es mejor producir mayor
trauma dural con la aguja espinal para disminuir la incidencia
de CPPD? Se trata de una complicacin muy restrictiva de las
actividades de la vida diaria, que cuando se presenta puede
prolongar la convalecencia de los pacientes o ser un factor
determinante para su rehospitalizacin. Su frecuencia vara
de acuerdo a los autores consultados y a diversos factores,
entre los cuales el tamao y la forma de las agujas de raquia
son determinantes. Agujas de pequeo calibre, con punta
roma o de corte especial se asocian con menor incidencia de
CPPD 0 a 2.9%.
19
El 70% al 90% de los pacientes pueden tener
una resolucin espontnea dentro de una a seis semanas
30 Anestesia en Mxico 2008;20(1):
Tabla 4. Criterios de alta domiciliaria
Estabilidad hemodinmica El retorno de los signos vitales a las cifras pre-anestsicas es mandatorio
Despierto
Paciente despierto, bien orientado. La anestesia raqudea favorece este estado de alerta lo cual
facilita altas domiciliarias ptimas
Va oral permeable Tolerar la ingesta de lquidos o slidos sin nausea ni vomito
Analgesia
Dolor postoperatorio controlado (EVA < 2/10) con analgsicos orales. La anestesia subaracnoidea con
adyuvantes provee de un periodo prolongado de analgesia que facilita alta domiciliaria temprana y
reduce la dosis de analgsicos. Es conveniente prescribir una combinacin de analgsicos opioides y
no opioides acordes al dolor postoperatorio esperado y al perfl de cada paciente.
Miccin espontnea
Este es un requerimiento controvertido. Algunos centros lo consideran como obligatorio para evitar
reingresos por globo vesical. En nuestra prctica no consideramos este requisito como indispensable
y se le explica al paciente la posibilidad remota de difcultad para orinar. Evitamos el uso de morfna
intratecal para disminuir este riesgo.
Deambulacin
La regresin completa del bloqueo motor es conveniente. El paciente puede intentar caminar cuando
ha recuperado la sensibilidad perianal, pueda fexionar y extender el pie. En algunos casos es factible
su alta sin recuperacin al 100%.
Cefalea
Si bien la CPPD clsica se presenta a partir del segundo da postbloqueo, hay pacientes que
la pueden desarrollar en el postoperatorio inmediato. Es prudente investigarla con el enfermo
semisentado o parado.
Diversos
Ausencia de sangrado en el sitio operatorio, asegurar compaa, transporte y estancia a los pacientes,
que no manejen, establecer las vas posibles de comunicacin como telfono, FAX, correo electrnico.
despus de la puncin dural.
57
El manejo conservador con
reposo en cama, lquidos, analgsicos y cafena entre otros,
puede ser efectivo. El manejo defnitivo es con el parche
epidural con 15 a 20 mL de sangre autloga.
Sangrado e infeccin. Estas son complicaciones severas que
por fortuna son raras cuando se siguen los lineamientos de
asepsia y antisepsia, as como las recomendaciones de la
ASRA para el manejo del paciente con anticoagulacin.
58
A largo plazo. Los anestesilogos no estamos habituados
a seguimientos prolongados postanestesia lo cual facilita
la ausencia de datos sobre las complicaciones tardas
de los procedimientos que empleamos. Existen datos
muy escasos sobre este punto y en ocasiones es difcil de
atribuir efectos a la anestesia neuroaxial. La aracnoiditis es
tal vez la excepcin ya que ha sido estudiada ms de cerca.
Aracnoiditis. Los estudios recientes sobre la incidencia de
aracnoiditis secundaria a la anestesia neuroaxial (peridural
o intratecal) parecen sealar a esta entidad como un nuevo
fantasma, como un efecto deletreo que debemos de
considerar en cada ocasin que un enfermo ser sometido
a una inyeccin neuroaxial para un procedimiento de
diagnstico o teraputica. Esta entidad puede presentarse
inicialmente como ITRP, sndrome de cauda equina o de cono
medular, y posteriormente evolucionar a radiculitis, fbrosis,
deformidades cicatrizales del saco dural, paquimeningitis,
pseudomeningocele y siringomielia entre otros. Se le
ha relacionado con la anestesia neuroaxial despus de
punciones traumticas, anestsicos locales, detergentes,
antispticos, conservadores y otras sustancias inyectadas
por accidente o intencional en el espacio subaracnoideo o
subdural.
59
Dolor lumbar. El dolor lumbar crnico que se presenta
aos despus de una anestesia neuroaxial es atribuido por
los pacientes al procedimiento anestsico. El dolor lumbar
bajo es un sndrome muy comn que puede ser secundario
a factores precipitantes muy variados. Se ha demostrado
que el solo hecho de reposo prolongado postquirgico,
independientemente de la anestesia utilizada, induce
dolor lumbar mediato. No ha sido posible demostrar
que la raquianestesia sea una causa importante de dolor
lumbar crnico. No se ha confrmado la hiptesis de que la
ambulacin temprana es un factor etiolgico en la aparicin
de dolor lumbar transitorio, Lindh y cols.
60
encontraron
una incidencia de 23% de dolor lumbar transitorio en 107
enfermos que se manejaron con lidocana 2% hiperbrica,
la mitad de ellos se movilizaron inmediatamente despus
de terminado el efecto del bloqueo subaracnoideo y la otra
mitad se mantuvieron en reposo por ms de 12 horas. Hubo
12 y 13 casos de dolor respectivamente, lo cual no concuerda
con la idea de que este sntoma tardo sea atribuido a la
raquianestesia.
Otras complicaciones tardas muy raras son la radiculopata,
cauda equina, parestesia persistente, paresis, parapleja y
exacerbacin de las manifestaciones de hernia discal.
Criterios de alta domiciliaria y seguimiento
domiciliario
Los pacientes ambulatorios de ciruga plstica que se
anestesiaron con raquia deben de cumplir los criterios de
alta domiciliaria que se han establecido para otras tcnicas
anestsicas.
61
Estos criterios bsicos tienen la meta de dar de
alta a los pacientes de una forma segura y evitar reingresos
por complicaciones que si bien no ponen en peligro su vida,
si son molestas. Dolor, nausea y vomito, retencin urinaria
son ejemplos usuales. En algunos pacientes no es del todo
necesario reunir el 100% de estos criterios de alta, pero se
les debe de advertir la evolucin natural de la desaparicin
paulatina de los efectos secundarios de la anestesia espinal y
facilitarles la comunicacin telefnica con la unidad quirrgica,
el cirujano y el anestesilogo. Estos pacientes requieren de
indicaciones postanestsicas y posquirrgicas apropiadas,
transporte, compaa profesional ocasional. Es vital que cada
unidad de ciruga ambulatoria defna sus propios criterios de
alta, acorde con sus caractersticas propias y las necesidades
23-33
31 Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.
de sus pacientes.
62
La tabla 4 muestra los criterios de alta
ms usuales. Marley y Swanson
63
discuten la importancia de
la evolucin domiciliaria de los pacientes ambulatorios con
la idea de identifcar pacientes con riesgo de complicaciones,
al igual que prevenir y diagnosticar complicaciones en forma
temprana.
Conclusiones
La ciruga ambulatoria est creciendo de manera logartmica
alrededor del mundo, incluyendo nuestro pas. Los
anestesilogos nos vemos con mayor frecuencia sometidos
al reto de proveer anestesia a estos enfermos, que por otra
parte, cada da se programan para procedimientos mas
prolongados y con riesgos que antes los descalifcaban para
procedimientos ambulatorios. Para favorecer una evolucin
adecuada en este grupo de pacientes ambulatorios sanos
y no tan sanos-, los anestesilogos debemos orientarnos al
uso racional de los frmacos de accin breve e intermedia,
con la meta de disminuir la morbimortalidad. Tcnicas
que prevengan el dolor, nusea y el vmito, y ambulacin
temprana sern los procedimientos de mayor aceptacin.
64

Las tcnicas anestsicas para ciruga ambulatoria diferen en
mucho de los procedimientos para los pacientes de corta
estancia, ya que estos ltimos estn programados para
permanecer internados en los hospitales o en los sitios de
estancia breve durante un mnimo de 24 horas, a diferencia
de los ambulatorios, en los que prolongar su estancia mas
all de las 5 de la tarde, se puede considerar como un
fracaso en el plan anestsico quirrgico. Un tiempo breve
de recuperacin despus de la anestesia es muy importante
para el paciente, sus mdicos y la unidad quirrgica.
La ciruga plstica que se realiza en las unidades de ciruga
ambulatoria tiene algunos benefcios potenciales como
facilidad de programacin, disminucin de los costos,
comodidad para el paciente y el personal quirrgico. Por
otra parte, es prudente mencionar los inconvenientes de la
anestesia general ambulatoria como son la nausea y el vmito,
el dolor posquirrgico no controlado, la hospitalizacin no
planeada, y fnalmente, la muerte ocasional. Esta ltima es la
ms temida de las complicaciones y no debera de suceder.
Las diversas operaciones cosmticas ambulatorias se
pueden manejar potencialmente con cualesquier tcnica
anestesiolgica. Si bien, la mayora de los anestesilogos
utilizan anestesia general para estos procedimientos, las
tcnicas de anestesia regional han demostrado ciertas ventajas
como mejor control del dolor, atenuacin de la respuesta
al estrs operatorio, preserva la funcin inmunolgica peri
operatoria, mejor conservacin de la oxigenacin y de la
capacidad funcional residual, mejora del fujo vascular
visceral, recuperacin temprana del leo posquirrgico, y
reduccin de enfermedad venosa trombtica y embolismo
pulmonar.
65
La anestesia subaracnoidea rene los requisitos
para el manejo apropiado de los pacientes sometidos a
procedimientos de ciruga cosmtica por debajo de la
metmera T6 y algunos de los pacientes donde se requieran
bloqueos anestsicos ms altos.
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