Introduccion A La Medicina Clinica El Examen Neurologico Integral PDF

INTRODUCCIN A LA MEDICINA CLNICA
Ortiz Cabanillas, Pedro

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TABLA DE CONTENIDO

Introduccin General
SECCIN 1. LA PERSONALIDAD COMO SUJETO DE EXAMEN
Introduccin
CAPTULO 1.1.
El Sistema de la Personalidad

CAPTULO 1.2.El Sistema Nervioso Humano
SECCIN 2. LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO
Introduccin
CAPTULO 2.1.1.
El Examen Anamnsico

CAPTULO 2.2.2.
El Examen Neurolgico Actual

2.1 El Examen Somtico y de las funciones
2.2 El Examen de la Actividad Personal
2.2.1.Examen de la Actividad Consciente
2.2.2. Examen de la Estructura de la Conciencia
2.2.3 Examen del Procesamiento Consciente
CAPTULO 2.3.3.
Los Exmenes Auxiliares

SECCIN 3. EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL
Introduccin
CAPTULO 3.1.
Pautas para el Examen Neurolgico Esencial

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INTRODUCCIN GENERAL
Tanto desde un punto de vista conceptual como de las condiciones
en que se atiende o debe atenderse a las personas con problemas de
salud de un pas, hemos sostenido que los procedimientos del examen
clnico, as como los de intervencin teraputica, deben adecuarse a
la naturaleza del problema clnico que dichas personas presentan o
sufren; es decir, deben adaptarse a las necesidades de los pacientes,
tomando en cuenta la fase o el momento del desarrollo de su
enfermedad, el grado de complejidad del proceso patolgico, el grado
de dificultad de su atencin (Ortiz, 1996). Como tambin deber tomarse
en cuenta el nivel del servicio mdico donde se le atiende, en especial
los recursos con que cuenta y las capacidades personales del mdico,
que incluyen las de su especializacin (lo que implica sus propias
capacidades).
Lo cierto es que as como no hay servicios mdicos que puedan
prestar todos los niveles de atencin al mismo tiempo, tampoco hay
un examen clnico nico, de tipo todo o nada que pueda aplicarse en
todos los casos. Como es lgico, la mayora de los pacientes con
algn problema de salud acuden en un primer momento a un servicio
mdico perifrico local: en este primer nivel, un examen clnico esen-
cial es sin duda suficiente para delimitar el problema clnico que le
afecta. Por otro lado, si el paciente requiere atencin hospitalaria de
segundo nivel por un problema de mayor complejidad, una vez admitido,
deber ser sometido a un examen clnico integral. Este tipo de examen
es o debe ser lo suficientemente amplio como para decidir si se inicia
un tratamiento o si el paciente necesita exmenes o tratamientos de
tipo especializado en el tercer nivel de los servicios mdicos. De hecho,
no todos los pacientes con algn problema clnico neurolgico requie-
ren de exmenes especializados de este nivel.
La organizacin de los servicios mdicos y la propia atencin de
los pacientes por niveles de este tipo, facilita no slo la racionalizacin
del uso de los recursos, sino una atencin ms oportuna y eficaz de
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los enfermos. Aunque tambin es verdad que en los pases del mundo
subdesarrollado en los que no se dispone de una organizacin
administrativa racional de los servicios mdicos, el trabajo especiali-
zado no puede restringirse a la atencin en los respectivos servicios
de tercer nivel, y el especialista tiene que atender problemas clnicos
de primer o segundo nivel con mayor o menor frecuencia.
Tambin hay muchos otros retos que el especialista debe saber
resolver en los servicios perifricos de salud. As, por ejemplo, debe
estar preparado para la funcin docente en el pregrado y el postgrado,
para ensear al estudiante y al mdico de otras especialidades las
tcnicas y los conocimientos neurolgicos ms esenciales que les
facilite un adecuado enfoque de la atencin a pacientes con proble-
mas clnicos neurolgicos, diferenciando con sentido crtico los pa-
cientes que ellos pueden atender y aqullos que deben referir al ser-
vicio neurolgico en el momento ms apropiado.
Teniendo en cuenta estos criterios es que hemos propuesto un
plan o esquema de examen de carcter genrico que puede adaptarse
al tipo de atencin que recibe el enfermo dentro de una estrategia de
atencin racional en cada nivel de los servicios mdicos de salud.
Dentro de este esquema, as como todo mdico especialista debi
pasar del dominio del examen esencial de primer nivel al dominio del
examen especializado de tercer nivel, as tambin, una vez que el
neurlogo se ha especializado y trabaja en un servicio de tercer nivel,
l podr adaptar su plan de examen neurolgico a los servicios de
segundo y de primer nivel en los que se deben atender los pacientes
con problemas de salud por desrdenes que afectan su sistema ner-
vioso. En cierto sentido, partimos del punto de vista o la posicin
particular del especialista, de modo que tiene sentido disponer de un
plan para un examen neurolgico integral, como tambin de un exa-
men neurolgico especializado y de un examen neurolgico esencial.
Desde un punto de vista muy general, podemos sealar que as
como el examen anamnsico es el procedimiento fundamental del
examen esencial de primer nivel, as tambin el examen actual lo es
respecto del examen integral de segundo nivel, mientras que los pro-
cedimientos auxiliares son parte del examen especializado de tercer
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nivel (y los procedimientos experimentales lo son respecto de la aten-
cin de cuarto nivel). Dentro de los fines ms docentes del presente
manual, tomaremos el examen neurolgico integral (para el segundo
nivel de los servicios) como el examen tipo o de referencia, a partir de
cuyo dominio ser ms fcil disear el examen de los pacientes que
requieren un examen neurolgico de primer nivel, como tambin disear
la estrategia para el estudio neurolgico del especialista en el tercer
nivel de los servicios. En este manual se desarrollan las pautas para
los exmenes neurolgico integral y neurolgico esencial.
El plan para el examen neurolgico integral sirve entonces para
organizar la atencin del paciente una vez admitido al hospital del
segundo nivel de los servicios mdicos. Esta clase de atencin puede
darse en un servicio neurolgico o en un servicio de medicina interna,
en el hospital general o en el de especialidades. Por principio, el
examen neurolgico integral es el tipo de examen que realiza el mdi-
co, as no fuera especialista en neurologa, cuando el paciente hospi-
talizado presenta un problema clnico que ha sido definido, despus
de un examen esencial, como una afeccin del sistema nervioso que
debe ser diagnosticada y tratada con procedimientos neurolgicos ya
estandarizados.
Ya hemos sealado (Ortiz, ob. cit.) que la atencin mdica es o
debe ser la aplicacin de una secuencia ordenada de procedimientos
clnicos de diagnstico y de tratamiento que se eligen de acuerdo al
desarrollo del problema de salud que presenta o sufre la persona.
Como puede verse, esta estrategia de atencin toma en cuenta el
desarrollo de la historia del propio paciente, o como tambin se dice,
toma en cuenta la evolucin de la enfermedad. Sin embargo, si no se
toman las debidas precauciones, esta misma estrategia podra ser
negativa para el enfermo. Por ejemplo, si se acta como si el objeto
de atencin fuese la enfermedad, o slo el cuadro clnico actual, es
decir, el conjunto de sntomas y signos, se puede pensar que lo nico
importante es la enumeracin de estos sntomas para confrontarlos
con un esquema de clasificacin impuesto de algn modo; o peor
an, que lo nico importante para determinar cmo se encuentra el
paciente al momento de la observacin es el examen actual o los
INTRODUCCIN
PEDRO ORTIZ 4
exmenes auxiliares. Es pues la desviacin de la estrategia general lo
que puede parecer un defecto del mtodo, cuando en realidad lo es de
las condiciones de trabajo del mdico. Para el mdico, el estudio de
la historia de esta persona y del desarrollo de los procesos de su
enfermedad que se manifiestan en la evolucin de los sntomas, debe
ser el principal objetivo de su preocupacin y su trabajo. En otras
palabras, debemos repetir lo que ya sabemos respecto del seguimiento
del paciente: que el conocimiento de su historia es de la mayor
importancia para la explicacin patogentica de su estado actual, as
como para su tratamiento y rehabilitacin.
Es pues frecuente que en el seguimiento clnico de un paciente en
diferentes servicios se encuentren diversas relaciones entre los sntomas
y los signos de la enfermedad que en un caso dificultan el diagnstico
y en otro lo facilitan. Pueden presentarse problemas de diagnstico
especialmente cuando no se da importancia al estudio de la evolucin
de los sntomas y no se mantiene el adecuado flujo de informacin
entre los mdicos que atienden al mismo paciente. As, por ejemplo,
puede suceder que el problema clnico de un paciente sea visto primero
en un puesto de salud como un simple dolor de cabeza; el mismo
que puede ser considerado un estado de migraa en un servicio de
medicina, hasta que finalmente se descubre una hipertensin
endocraneana que debe ser atendida en el servicio neurolgico. Otras
veces la forma de presentacin y evolucin del sntoma era sugestiva
de un problema de mayor gravedad desde el comienzo, en cuyo caso
se trata de un error de apreciacin en que se ha incurrido por no tomar
en cuenta la historia de la persona y el desarrollo personal de sus
sntomas.
Sabemos, por otro lado, que por medio del examen actual se
objetivan los cambios que tienen relacin directa o indirecta con los
datos de la anamnesis; esperamos entonces que los datos
anamnsicos y los del examen actual sean coincidentes, o que los
datos de observacin confirmen la existencia del proceso patolgico
en algn punto de su sistema nervioso. Desafortunadamente en los
pacientes reales el desarrollo de la enfermedad es de tal diversidad
que pueden presentarse innumerables posibilidades. As, en algunos
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pacientes, sobre todo al comienzo, el examen actual es totalmente
negativo. En esta situacin, el mdico debe ser consciente de la
posibilidad de que los signos no hayan sido descubiertos por su propia
falta de experiencia, lo que de ningn modo equivale a negligencia. En
otras circunstancias, las manifestaciones ostensibles de la enfermedad
ya han desaparecido o se han modificado de modo que es imposible
relacionar el estado actual con la versin de la historia del paciente.
Se tendr en cuenta, adems, que muchos sntomas simplemente no
tienen una expresin observable ante el examinador en cualquier mo-
mento.
Por todas estas dificultades es importante que la estrategia del
examen clnico en todos los niveles de atencin siga los mismos prin-
cipios y lineamientos, tanto para obtener los datos acerca de la histo-
ria como para obtener los datos por la observacin actual del pacien-
te. Es en este sentido que hemos sugerido se mantenga la concepcin
de que el sistema nervioso humano es el soporte funcional de la acti-
vidad consciente y que sta es el modelo de desarrollo del sistema
integrado de la personalidad. Y respecto del examen, que el mtodo
clnico es el estudio y la explicacin de la historia de esta persona que
facilita la intervencin teraputica del mdico por el hecho de estar
enferma. Por tanto, el examen neurolgico como cualquier otro
examen especializado ser el conjunto de procedimientos que el
mdico emplea para conocer y explicar la historia de una personali-
dad concreta por tener o sufrir una afeccin de su sistema nervioso.
Este enfoque no tiene por qu oponerse a la necesidad de que en
algn momento, al nivel especializado, se proceda a abstraer aquella
parte o aspecto del sistema de la personalidad que requiere de un
mayor anlisis, como es en este caso el estado anatmico y la activi-
dad funcional del sistema nervioso. Pero notaremos de inmediato que
para conocer y explicar el estado interno del sistema nervioso, los
nicos procedimientos posibles son los instrumentales y de laborato-
rio. Esto significa que por medio de los exmenes anamnsico y actual
slo se pueden obtener datos clnicos acerca de los procesos de la
actividad psquica personal, y slo a partir de stos se podrn hacer
las inferencias necesarias para lograr el objetivo de conocer y explicar
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el estado y los procesos del tejido nervioso como lo exige la atencin
del problema clnico actual.
Creemos que slo cuando se disponga de un modelo del sujeto y
de un mtodo de estudio nico, ser posible que a pesar de la divisin
del trabajo entre quienes deben atender a la misma persona, el examen
clnico no ser la simple suma mecnica de los hallazgos acerca de
un aspecto del paciente hechas por un mdico, a los hallazgos acerca
del mismo hechas por otro. La atencin mdica ser ms bien el
conjunto ordenado de acciones de un servicio de salud cuya estrategia
se organiza en torno a la propia historia de cada enfermo. En ningn
caso se puede perder la concepcin integral de la persona, ni los
objetivos del mtodo clnico, ni la unidad de criterios que orientan las
actividades del servicio ante un mismo paciente.
En el presente texto las pautas para el examen esencial del primer
nivel se exponen despus de que en esta seccin hayamos desarro-
llado las pautas del examen integral diseado para el segundo nivel de
los servicios mdicos, teniendo en cuenta que ste es el tipo de examen
que ms frecuentemente utiliza el mdico en vas de especializacin
en el postgrado, y el mismo neurlogo en su prctica intrahospitalaria.
En tal sentido, la atencin especializada que se brinda en el primer
nivel vendr a ser la adecuacin y aplicacin de este esquema adoptado
durante su preparacin especializada inicial.
Pensamos entonces que el dominio de los procedimientos del
examen neurolgico integral permitir al especialista en neurologa
adaptar su estrategia de examen a la atencin ms simplificada de
primer nivel, y extender sus habilidades al dominio de los procedi-
mientos ms especializados del tercer nivel, sin que corra el riesgo de
cambiar el mtodo y el orden de los procedimientos de su actuacin
profesional.
Tambin nos parece adecuado que este esquema del examen in-
tegral sirva al estudiante en los cursos introductorios a la medicina
clnica como parte de su formacin terica. De este modo, l tambin
estar en las mejores condiciones de adoptar y usar el plan del examen
esencial del primer nivel.
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Sabemos pues que independientemente de la especialidad del pro-
fesional, el examen debe ser integral, sobre todo para los pacientes
admitidos en los servicios mdicos de segundo nivel, como son los
hospitales locales o los departamentos de medicina interna, as como
tambin en los servicios especializados de tercer nivel en los que el
examen integral debe aplicarse antes de someter a los enfermos a los
procedimientos ms tcnicos de cada especialidad. Finalmente, la
prctica mdica nos ha enseado que a este nivel de atencin y en
todas las circunstancias en que tenga que hacerse un examen clnico
integral, ste se tiene que aplicar teniendo en cuenta la naturaleza del
problema de salud que nos presenta el enfermo, y por lo mismo ser
necesario que se realice segn el enfoque, la teora y la prctica de la
respectiva especialidad. Por tal razn, si despus del examen clnico
esencial se determina que el paciente tiene un problema clnico que
se debe o puede deberse a una afeccin del sistema nervioso, el
examen integral tendr que ser organizado desde el punto de vista
neurolgico. En otras palabras, si la naturaleza de la queja, los sntomas
o los datos proporcionados por el paciente o los testigos implican un
problema clnico que puede o podra ser explicado por un proceso
patolgico que se genera o compromete el sistema nervioso o
neuromuscular, el examen clnico integral ser de tipo neurolgico.
Es una aspiracin y una necesidad que ciertos pacientes que su-
fren enfermedades del sistema nervioso y muscular de difcil diagns-
tico y tratamiento reciban atencin mdica especializada, puesto que
existen problemas de salud cuya atencin requiere de una prepara-
cin adicional de parte del mdico, en el caso presente, de su espe-
cializacin en ciencias neurolgicas. Sin embargo, creemos que una
especializacin socialmente til no es aqulla que restringe la labor
del especialista a la atencin tecnolgica o instrumental dentro de un
servicio ultraespecializado, aislado en s mismo, sino aqulla que facilita
al mdico especialista cubrir todos los aspectos de promocin,
proteccin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de las personas,
lgicamente tomando en cuenta su experiencia y los puntos de vista
de su propia especialidad. Esto no niega que los problemas de salud
debidos a las afecciones del sistema nervioso ms comunes y
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PEDRO ORTIZ 8
prevalentes en una comunidad, as como las acciones concretas de
prevencin de las mismas deban estar exclusivamente en manos es-
pecializadas: lo nico que queremos decir es que la contribucin del
especialista debe ser importante en todos los niveles de atencin de
salud respecto de las enfermedades de su campo profesional.
Pero, es en la atencin especializada donde se ha vuelto impres-
cindible un replanteamiento de las tradicionales concepciones acerca
de los objetivos del trabajo del mdico y acerca del mtodo y los
procedimientos de la atencin de los enfermos. Creemos al respecto
que se debe superar de una vez por todas la acentuada tendencia del
especialista a reducir y aislar el objeto de su intervencin a un tejido,
un rgano, un aparato organofuncional, haciendo abstraccin de la
totalidad de la persona, y por lo tanto, haciendo abstraccin de la
realidad social dentro de la cual sta se ha desarrollado y donde ha
enfermado realmente.
Es posible que esta proclividad del especialista, que de todos modos
influye en la atencin efectiva del paciente, se deba a que no dispone
de una concepcin adecuada tanto del objeto de su quehacer
profesional como del mtodo por medio del cual asiste a los enfer-
mos. Nos atrevemos a decir al respecto, que es posible que una correcta
conceptuacin del hombre y del mtodo por medio del cual se le estudia
podra no haber sido ni podr ser ya necesaria en un pas desarrollado.
Al fin y al cabo, las condiciones econmicas de vida y la alta calidad
tcnica de los servicios mdicos ya por s garantizan una atencin
mdica oportuna y ptima de por lo menos una inmensa mayora de
los enfermos. Pero, bajo las condiciones del subdesarrollo estamos
seguros de que cada da que pasa se torna ms imprescindible una
correcta concepcin del hombre y la sociedad, inclusive de la ciencia
y la tica, pues aqu es donde el mdico tiene que suplir de algn
modo la insuficiencia de los recursos tcnicos y hasta la carencia de
la informacin cientfica ms actual. Ms an, con excepcin de unas
cuantas ciudades, el nuestro es un pas donde las comunidades que
el mdico debe atender estn aisladas no slo geogrficamente entre
s, sino que por sus propias condiciones econmicas no cuentan con
servicios ms o menos integrados o coordinados de atencin mdica.
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Por lo tanto, la relacin entre el paciente y el mdico tiene que ser
necesariamente ms personal, y dicho mdico debe cubrir la atencin
de todos los niveles de un modo ms integral.
Dentro de los lineamientos tericos de la prctica mdica en general,
y neurolgica en particular, siempre se ha ponderado que el objeto de
nuestro quehacer cientfico y tcnico es el Hombre. Siempre se nos
ha enseado y hemos credo saber que el paciente debe ser atendido
dentro de la concepcin hipocrtica del individuo en su totalidad y bajo
las circunstancias concretas de su vida. Sin embargo, como hemos
dicho en otro lugar, nuestra formacin mdica, desde el lado prctico,
en los hechos, se fundamenta en la anatoma del cadver y en la
fisiologa animal; mientras que desde el lado terico, se basa en una
concepcin contradictoriamente mecanicista e idealista, es decir,
dualista del hombre. Esta situacin se agrava por el hecho de que
para aprender los aspectos tericos acerca de El Hombre en general,
a lo largo de casi toda la carrera mdica, el estudiante cuenta con una
bien definida teora acerca de los organismos que se enmarca en las
ciencias naturales, y con la presencia casi permanente y muy activa
del profesor que le facilita su aprendizaje y, en cambio, para conocer
al individuo en su totalidad no siempre cuenta con la teora humanista
tan esperada; sino apenas con diversas nociones surgidas del sentido
comn organizado y la especulacin, y muy pocas veces cuenta con
la necesaria presencia del maestro paradigma de su formacin
ampliada en tanto personalidad. Por otro lado, el mtodo clnico ha
sido totalmente distorsionado al habrsele identificado con los
procedimientos de observacin inmediata junto a la cama del pa-
ciente, sin tener en cuenta que el mtodo es de naturaleza distinta a
los procedimientos y, sobre todo, que el mtodo clnico es en realidad
el mtodo del estudio de los individuos, los mismos que son, a su vez,
los sujetos de estudio de las ciencias humanas.
Esta misma situacin explica por qu, desde el punto de vista
pedaggico, la instruccin mdica tiende a enfatizar el estudio abs-
tracto de la enfermedad en desmedro del conocimiento concreto del
enfermo, y que para corregir esta desviacin, cuando se trata de evitar
la tendencia del mdico a personalizar la enfermedad, desde
INTRODUCCIN
PEDRO ORTIZ 10
estudiante se le aconseja que preste mayor atencin al paciente di-
cindole sin mayor explicacin que no hay enfermedades sino enfer-
mos; una sentencia que, analizada con seriedad, es contradictoria
en s misma. Con una formacin de esta naturaleza el mdico no
puede hacer nada ms apropiado que atender al paciente desde un
punto de vista objetivo, anatmico y fisiolgico, a veces con alguna
nocin de psicologa, pero siempre basado en los conceptos de las
ciencias naturales, tratando de usar un mtodo que por definicin no
se aplica a los individuos. De all que las deficiencias de algn modo
se corrigen con la aplicacin intuitiva de ciertas reglas del arte de
curar.
sta es la razn principal por la cual al atender a una persona con
un problema clnico de tipo neurolgico, tiene que ser virtualmente
disecada en trminos de las vas y centros nerviosos que aparecen
en los textos de neuroanatoma, y el diagnstico se limita a una
correlacin mecnica entre los signos y la fisiopatologa del sistema
nervioso. En estas condiciones al mdico no le queda otra alternativa
que usar los diagramas como si fuera la nica manera de relacionar el
sntoma con los mecanismos nerviosos alterados por una lesin.
As, resulta que tanto en el campo de la neurologa como en el de
las dems especialidades mdicas, el mdico cuenta con la anatoma,
la fisiologa y ms recientemente con la bioqumica para explicar los
problemas ms abstractos de la enfermedad en general; pero en su
prctica concreta, ni el estudiante y, a veces, ni el mdico ya formado
encuentran el modo ms apropiado de comprender, explicar y resolver
los problemas clnicos de una persona y se les hace difcil, por no
decir imposible, tener en cuenta que es una integridad indivisible. Por
ello mismo, se concibe y se entiende mejor al enfermo como organismo,
como animal superior dotado de mltiples funciones por medio de las
cuales interacciona con el ambiente. Bajo este criterio, el respeto por
la dignidad del paciente es slo un compromiso idealizado o una
aspiracin. ste es, en realidad, el precio que hay que pagar por
adherirse a unas ciencias naturales que bien se aplican al estudio
abstracto de las enfermedades; pero que tienen serias limitaciones o
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no sirven para comprender y explicar los problemas concretos de los
enfermos.
Por la misma razn las neurociencias como la neuroanatoma, la
neuroqumica, la neurofisiologa, la neuropsicologa han sido plantea-
das y se han desarrollado como ciencias del hombre en general, como
las ciencias naturales que se ocupan de la especie humana en
abstracto. Un ejemplo muy elocuente es el del neurofisilogo que
pretende demostrar la existencia de las motivaciones econmicas,
dndonos el pattico ejemplo de los carnvoros que segn l comen
con rapidez para que otros no les arranchen su presa (Kandel, Schwartz
y Jessell, 1995).
Desde este punto de vista, si la finalidad del acto mdico se redu-
ce a la accin de curar la enfermedad y el diagnstico no es sino el
paso previo que circunscribe el problema clnico a un evento situado
en algn punto del organismo del cual puede ser extirpado con un
medicamento o una intervencin quirrgica, en realidad no sera
necesario complicar ms el tipo de formacin que el futuro mdico
recibe dentro de las aulas universitarias y las salas de los hospitales.
De hecho, si se restringe la prctica mdica a estos objetivos, no
tiene por qu cuestionarse el modelo y no se precisa de modificacin
alguna respecto de la concepcin del hombre y del mtodo clnico que
se aprende y aplica en la prctica tradicional, ni habra razn alguna
para cuestionar la enseanza actual de la medicina.
Pero, contradictoriamente a esta forma de concebir la atencin
mdica, nuestra realidad nos plantea los problemas de la vida y la
salud de las personas de una manera mucho ms compleja y exige
mayores responsabilidades. Por eso debemos decir que en las socie-
dades no desarrolladas en las que casi todas, por no decir todas las
necesidades humanas se encuentran an sin satisfacer y donde
persisten los ms graves problemas de salud que limitan el desarrollo
integral de las personas, es donde se requiere de una actitud crtica,
tica, verdaderamente humanista que nos permita superar las con-
cepciones del naturalismo idealista predominante en las sociedades
desarrolladas, pues son las ciencias naturales las que nos hacen ver
al hombre como animal abstracto y fuera del contexto de su propia
INTRODUCCIN
PEDRO ORTIZ 12
realidad, de modo que cuando se llegan a palpar sus verdaderas
condiciones de vida slo se atina a tomar en cuenta su calidad humana
como un ideal. Como acabamos de decir lneas arriba, estamos
convencidos de que para una sociedad desarrollada la pregunta acerca
de qu es el hombre ya no tiene sentido; en cambio para nosotros
sta es una cuestin vital que requiere de un cambio de actitud que
debe plantearse en otros trminos que no sean los del dualismo, ya
que un cambio de esta naturaleza no puede fundarse en buenos deseos,
ni en reglas morales puramente verbales sin sentido personal; tampoco
en la clase de respeto por la dignidad humana que se funda nicamente
en sentimientos de admiracin ante la naturaleza superior del hom-
bre.
Si es que el mdico quiere contribuir al desarrollo integral de todos
y cada uno de los miembros de una sociedad en formacin realmente
por medio de su trabajo en el campo de la salud, ser preciso que
adopte una concepcin que explique, sin apelar nicamente a los
genes, por qu ms hombres dentro de la pobreza mueren a poco de
nacer o mucho antes de envejecer y, si es que sobreviven, por qu
tienen ms posibilidades de quedar limitados por enfermedades que
ya no deberan existir. Creemos que una concepcin de la personali-
dad y del mtodo clnico por medio del cual se examina y trata a
individualidades concretas como son los enfermos al interior de las
ciencias humanas, puede constituir una base terica que oriente afectiva,
cientfica y ticamente la actividad personal del mdico cada vez que
interviene sobre quienes requieren de su ayuda. Por esta razn, antes
de ocuparnos del examen neurolgico en s tendremos que hacer, en
primer lugar, un esbozo de nuestra concepcin sobre lo que creemos
es realmente un enfermo, en quien todo el conjunto de su actividad, y
por lo tanto tambin su sistema nervioso, es personal; un modelo del
hombre concreto y una concepcin del mtodo clnico que sirva de
fundamento para el trabajo social del mdico en general y del
especialista en neurologa en especial.
As, dentro de una visin crtica del quehacer mdico, ya no se
puede mantener el principio tradicional que identifica el examen
neurolgico con el examen del sistema nervioso pues, como veremos,
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el examen neurolgico es el examen de la persona, slo que desde el
punto de vista de la teora y el mtodo de la neurologa. Igualmente,
con este criterio los clsicos diagramas anatmicos y funcionales y
los modernos diagramas qumicos ms cambiantes, ya no sern los
modelos que sirvan para organizar el examen; sino que usaremos la
teora de la actividad personal que se organiza desde la actividad
consciente como el modelo que facilita la explicacin y la intervencin
del mdico sobre la persona integral que es el enfermo. Demostrare-
mos que el enfoque funcionalista del examen es conceptualmente
contradictorio, pues dentro del marco cientfico natural de la neurologa,
a pesar de que se sostiene que el examen neurolgico es de tipo
funcional, en realidad muchos de los conceptos semiolgicos de la
especialidad estn completamente divorciados de los fisiolgicos, una
circunstancia que implica algo ms que la necesidad de simplificar
los conceptos empleados. Se requiere entonces no slo de un lenguaje,
sino de toda una concepcin que unifique la teora neurocientfica bsica
y la neurolgica clnica. Una cuestin que es posible resolver slo
dentro de una ciencia del hombre concreto.
Por otro lado, el enfoque funcionalista, sobre todo el fundado en el
pragmatismo, es claramente restrictivo de la accin del mdico. Por
ejemplo, se puede comprobar que casi siempre se examina slo aquello
que parece ms obvio y objetivo que coincidentemente es aquello que
mejor se representa en un diagrama. Por eso se examinan mejor o
slo se examinan las funciones sensoriales y motoras perifricas,
que implcitamente son las funciones inferiores ms simples y ms
objetivamente observables, en tanto que las funciones superiores
ms complejas quedan en un segundo plano, a pesar de su
superioridad ciertamente idealizada. Este tipo de examen oculta el
hecho de que lo complejo se toma como lo incomprensible, difcil de
observar o evaluar, o poco til en la prctica. Sin duda que sta es una
de las debilidades del examen del sistema nervioso tomado como
tal, pero no es la debilidad mayor. En realidad, la mayor debilidad del
examen neurolgico es (para tranquilidad de los neurlogos) la debilidad
del mtodo clnico en general, tal como se le concibe y emplea en la
prctica de todas las especialidades mdicas. Consiste en el hbito
INTRODUCCIN
PEDRO ORTIZ 14
de examinar slo el organismo, y dentro de l sus componentes
rganos, aparatos o tejidos por separado, haciendo abstraccin de
la actividad personal, esto es, de la totalidad del individuo. Por ejemplo,
nada parece ms simple que examinar los nervios craneales uno por
uno, tal como los anatomistas del siglo pasado pensaron que era
posible despus de haberlos disecado en el cadver. En la misma
tradicin, en un esfuerzo digno del romanticismo de aquel siglo, las
vas motoras y sensoriales de la mdula espinal y del tronco encefli-
co tambin se las imagina como realidades tan disecables como los
nervios perifricos. De ese modo prevalece y se acenta la concepcin
mecanicista no slo del sistema nervioso, sino del hombre en su
totalidad.
Con ideas de esta clase nadie puede cuestionar el atractivo
simplificador, pero al mismo tiempo simplista, del funcionalismo en
que se basa el examen neurolgico tradicional. La finalidad del exa-
men es prctica e igualmente simple: ubicar la lesin... obviamente
en el diagrama. La localizacin de la lesin por medio de imgenes
obtenidas por computadora, al cumplir mejor estos objetivos, ha con-
tribuido an ms a acentuar esta visin del sistema nervioso y a man-
tener la concepcin mecanicista que se tiene del paciente en s.
En efecto, segn la opinin por desgracia cada vez ms generali-
zada de quienes han sido subyugados por los avances tecnolgicos
de los exmenes auxiliares, las limitaciones del examen neurolgico
para el diagnstico de la lesin, que es uno de los objetivos de nuestro
trabajo, se van a superar o de hecho han sido superadas por estas
sofisticadas tcnicas de diagnstico, como son la tomografa por re-
sonancia magntica o el mapeo cerebral. Con estos exmenes natu-
ralmente se obvian la complejidad del examen de las funciones supe-
riores y las dificultades en la interpretacin de los datos del examen
fsico, y hasta de los diagramas. Pero sta no es otra cosa que con-
fesin de parte, pues con esta salida slo se ha encubierto la carencia
de una concepcin cientfica del hombre real y de un mtodo igual-
mente cientfico que debe emplearse para su estudio integral.
Uno de los errores de este enfoque tecnolgico es que no se valoran
adecuadamente los objetivos particulares de los exmenes auxiliares
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como parte del objetivo ms comprensivo del examen clnico del
paciente integral. No se toma en cuenta que el examen clnico tiene
como objetivo principal el conocimiento de la historia de una
personalidad, mientras que los exmenes instrumentales y de
laboratorio sirven para conocer solamente algn aspecto adicional ms
o menos definido de alguna regin de esa persona en un instante de
su historia. Dentro del examen neurolgico, por ejemplo, los exme-
nes auxiliares sirven para descubrir o constatar la presencia y posible
naturaleza patolgica de una lesin o una falla funcional o metablica
en un punto o regin dentro del tejido nervioso que no es sino un punto
o regin dentro de la totalidad de la historia de una persona, tal como
se encuentra al momento del examen, que es slo un instante de su
vida.
Entonces, si no se toma en cuenta la vida del paciente, su historia,
el desarrollo de sus capacidades personales, sus posibilidades de
producir y crear, presentes y futuras, no atinaremos jams a salir de
nuestro propio entrampamiento y seguiremos atados a nuestras pre-
ocupaciones realistas slo en apariencia acerca de las condiciones
objetivas del organismo que no es sino el nivel de organizacin de los
invertebrados, de modo que para no caer en indignidades slo se
atina a adornar nuestra prctica con las preocupaciones ms idealiza-
das, y por lo tanto irreales, acerca de la superioridad del hombre
abstracto, irreal, que existe slo en el pensamiento, ciertamente ses-
gado, del examinador.
Es, pues, nuestro primer objetivo concebir un examen neurolgico
que como cualquier otro examen mdico especializado mantenga su
coherencia lgica dentro de una concepcin cientfica de la naturaleza
social del hombre. Pues no por tratarse de la atencin especializada
de los problemas de salud que afectan un cierto nivel de la actividad
personal el de la actividad nerviosa vamos a centrar nuestro trabajo
clnico solamente en la anatoma y fisiologa de un sistema nervioso
tan abstracto e idealizado como la misma concepcin de El Hombre,
que deja de lado la realidad concreta del sistema integrado de una
personalidad, lgicamente con su sistema nervioso incluido.
INTRODUCCIN
PEDRO ORTIZ 16
Teniendo en cuenta estos objetivos, nuestra aspiracin o preten-
sin mayor es que este libro no sea un texto de tecnologa neurolgica.
Aspiramos a disponer de un conjunto sistematizado de conceptos y
de principios que sirvan para estudiar, comprender y explicar la histo-
ria de cada hombre tal como es en realidad; en sentido estricto, que
sirva para explicarnos por qu esta persona est enferma, que nos
permita saber por qu y cmo se ha producido el desorden patolgico
de su sistema nervioso que le aqueja, y cmo es que esta perturba-
cin que le limita el desarrollo de sus capacidades personales ms
complejas puede ser tratada, controlada y superada.
Para enfocar en forma cientfica y humanista los problemas de
salud de un paciente, es preciso considerar que ste no es, como
hemos dicho, un simple organismo, ni siquiera un animal superior.
Ms bien, a todo lo largo de este libro argumentaremos a favor de que
cada paciente es una personalidad, convencidos de que una persona-
lidad no es un conjunto de caractersticas o atributos del psiquismo;
como tampoco ste es una estructura inmaterial fijada en el tiempo
que se ha sumado al organismo. Sostendremos que la personalidad
es el sistema integrado del individuo humano cuya actividad total ha
sido estructurada dentro de los procesos de la sociedad humana. Por
eso, desde nuestro punto de vista, la personalidad ha de ser entendida
como un sistema vivo individual organizado a partir de la informacin
gentica de sus clulas, pero reestructurado sobre la base de la infor-
macin social elaborada por la humanidad a lo largo de su historia; es
decir, sostenemos que la personalidad es el sistema del hombre
concreto cuya historia ha sido y es organizada al interior del sistema
de la sociedad donde crece, se forma y desarrolla, y por lo tanto,
donde ella enferma y muere, dentro de las reales condiciones
econmicas y espirituales de su vida. Esta manera de afrontar los
problemas de salud de las personas exige aceptar desde el comienzo
que la actividad psquica consciente, esto es, el nivel de actividad que
organiza la totalidad de la actividad personal, es la nica que expresa
la actividad integrada de todo el conjunto de su sistema nervioso.
17
En el mismo sentido, tenemos necesidad de concebir el mtodo
clnico como el modo de conocer y explicar la historia de esta persona
concreta, que nos facilite intervenir sobre ella, lgicamente sobre la
base del conocimiento de los hombres en general. Dentro de este
planteamiento, el examen neurolgico no es, por supuesto, el exa-
men del sistema nervioso, sino el examen integral de una personalidad,
con la diferencia de que se realiza con el mtodo, la teora y los
procedimientos de las ciencias neurolgicas. Lo nico que hay que
hacer, con esta finalidad, es un intento por aislar y observar en la
prctica aquellos aspectos de la actividad personal que ms directa-
mente expresan el metabolismo y las funciones del sistema nervioso.
Desde este punto de vista, el objetivo central y ms inmediato del
examen neurolgico tiene que ser el estudio de la actividad personal,
porque sta contiene la actividad psquica consciente y la actividad
funcional del sistema nervioso. Por consiguiente, el examen neurolgico
especializado de un paciente, as como todo el examen clnico integral,
empieza con el estudio de su historia, un estudio que necesariamente
comprende el anlisis de su actividad consciente tal como se ha
manifestado en su actuacin personal en el curso de su vida, y tal
como ella misma aparece ante el observador al momento del examen.
No vemos otra salida que la de invertir la esencia de nuestras acti-
tudes y nuestros actos ante un enfermo, en el sentido de que la
cuestin no es examinar el sistema nervioso pensando (que bien podra
significar olvidando) que se trata de una persona, sino de examinar a
la persona imaginando el posible estado de su sistema nervioso que
se deduce de las caractersticas de su actividad objetiva.
Una argumentacin ms amplia de estos presupuestos y plantea-
mientos escapa a los lmites del presente texto, aunque para mantener
la coherencia de nuestro trabajo clnico y docente en el campo
neurolgico vamos a dedicar la primera seccin de este libro a la resea
de nuestra propuesta terica acerca del sistema de la personalidad y
del sistema nervioso que sea suficiente como para organizar
consecuentemente la prctica neurolgica clnica. Una presentacin
ms detallada de nuestros conceptos acerca del hombre (y del pa-
ciente) y del mtodo clnico se encuentra en nuestro trabajo previo
PEDRO ORTIZ 18
dedicado a la sustentacin de nuestros puntos de vista (Ortiz, 1994,
1996, 1997). Las dos secciones subsiguientes estn dedicadas al
tema central, cual es la descripcin de los procedimientos del examen
neurolgico integral y los del examen neurolgico esencial, respecti-
vamente.
1
SECCIN 1
LA PERSONALIDAD COMO SUJETO DE EXAMEN
INTRODUCCIN
Como se ha dicho en la Introduccin General, vamos a sostener el
principio de que el sujeto de la atencin mdica, neurolgica en este
caso, es o debe ser el sistema de la personalidad, es decir, el sistema
de un individuo humano cuya historia se desarrolla dentro de un sistema
social que tiene sus propias condiciones y caractersticas. Ver a un
paciente como la personalidad que es realmente significa, desde nuestro
punto de vista, la posible salida cientfica humanista a las concepciones
que se han formulado dentro del naturalismo mecanicista que en
realidad no diferencia la actividad humana de la actividad animal en
general.
En nuestro texto introductorio (Ortiz, 1996) hemos considerado
que el mtodo clnico no es el procedimiento de examinar al paciente
junto a su cama, sino que es la forma de conocer la lgica de desa-
rrollo de la realidad concreta y singular que es un individuo social; es
decir, es el estudio y la explicacin de los procesos internos de una
LA PERSONALIDAD COMO SUJETO DE EXAMEN
PEDRO ORTIZ 2
personalidad cuya historia ha sido modificada por los procesos de una
enfermedad, por una realidad social que existe por s misma y que es
la que ha puesto en riesgo la integridad de sus capacidades o la
continuidad de su vida.
Al aplicar este mtodo, tendremos en cuenta, entonces, que el
sujeto de examen, esto es, el sistema de la personalidad, puede ser
observada y analizada como estructura activa o como actividad
estructurada; como un sistema organizado en varios niveles a base de
las distintas clases de informacin que se procesan al interior del
sistema vivo en general y del hombre en particular. Por la misma razn,
el examen neurolgico respecto de este complejo sistema individual
no puede ser slo el examen del nivel neural de su organizacin, sino
que debe ser el examen clnico de todos los niveles de su actividad y
estructura, aunque con el sesgo lgico que resulta del nfasis puesto
en el estudio de su actividad nerviosa en vista de la naturaleza del
problema clnico que presenta o sufre. El objetivo principal del examen
realizado por el profesional de salud respectivo tendr que ser entonces
conocer y explicar la historia y el estado actual de dicha personalidad,
en tanto se presume o es obvio que ella ha sido alterada por un desorden
o injuria que ha empezado en su tejido nervioso o lo ha comprometido
secundariamente en algn grado. En el contexto de la especialidad, la
atencin neurolgica de las afecciones del sistema nervioso es
entonces necesaria en razn de que esta personalidad adolece de un
problema clnico que resulta ciertamente de un conjunto de disturbios
anatmicos, metablicos, funcionales o psquicos que le han afectado
o afectan en su totalidad.
El primer objetivo de la atencin mdica es conocer la historia de
la personalidad as afectada, para luego explicar los procesos que han
determinado los cambios patolgicos presentes al nivel de su actividad
nerviosa. Sabemos cun imprescindible es en este caso conocer la
3
historia y el estado actual de dicha persona enferma, especficamente
respecto de su actividad psquica y funcional, lo cual, en sentido estricto
significa tener informacin acerca de la historia de su sistema nervioso.
Lgicamente que un examen clnico tendiente a cubrir este objetivo,
as como el de curar o modificar favorablemente el curso de los procesos
de esta enfermedad, tendr que basarse en la teora neurolgica y
efectuarse por medio de procedimientos tcnicos igualmente
neurolgicos, a sabiendas de que no se atiende una enfermedad, ni
un rgano enfermo, sino a un individuo enfermo afectado en toda su
integridad.
Como se podr colegir, para lograr tales objetivos, es necesario
replantearse el problema de la naturaleza de la personalidad y sugerir
una concepcin que tome en cuenta no slo los dos aspectos ms
accesibles del ser humano: su estructura orgnica y su actividad ps-
quica, sino todos los niveles que puedan abstraerse respecto de su
organizacin interna. Una vez conseguida esta meta, se espera que la
concepcin no tenga utilidad exclusivamente terica, sino que sea de
aplicacin prctica general, accesible e indispensable para todos los
que atienden o sirven a otras personas por estar enfermas. Dentro de
este objetivo, repetimos, era indispensable una concepcin acerca de
lo que es realmente la actividad nerviosa como un nivel ms de organi-
zacin dentro de la unidad de la persona. Para ello hay que llegar a
una definicin del sistema nervioso que exprese claramente su papel
al interior de una personalidad, al interior del individuo concreto una
vez que ha sido o es reestructurado por el sistema de la sociedad
humana a travs de su actividad consciente.
Justamente para comprender los procesos de determinacin so-
cial de la personalidad, hemos sostenido que alguna vez, hace unos
miles de aos atrs, la informacin psquica inconsciente de tipo ani-
mal de los hombres en ese momento miembros de la especie Homo
sapiens, fue el principio o punto de partida de los procesos
sociogenticos por los que tales individuos dieron origen a la sociedad
humana. Que sta una vez estructurada dispone de una clase
totalmente nueva de informacin, la informacin social que desde
entonces es la verdadera base o modelo de desarrollo de cada uno de
PEDRO ORTIZ 4
los hombres. Entonces, al ser incorporada dicha informacin por cada
hombre sociocinticamente, desde la sociedad hacia el individuo y
al ser codificada en su neocrtex cerebral, se convierte en la informa-
cin psquica consciente por medio de la cual toda la actividad individual
de tipo animal se convierte en actividad personal. Con esto queremos
decir que a base de dicha informacin psquica consciente, todo el
individuo se transforma en personalidad y que, bajo las condiciones
actuales, cada hombre se convierte en el soporte activo del sistema
de la misma sociedad.
Ms an, si tomamos en cuenta lo dicho, quedar claro que todo
el proceso de formacin y desarrollo del sistema de una personalidad,
por ser un proceso de naturaleza informacional, ya no es determinado
slo por procesos epigenticos por los cuales la actividad de un nivel
informacional da origen a otro de mayor complejidad, sino que es
ms evidente su doble determinacin, pues por medio de procesos
cinticos cada nivel superior de informacin es el modelo que
reestructura el inferior que le dio origen y as lo transforma en el soporte
activo de la unidad del sistema. Por consiguiente, as como la
informacin social determina cinticamente la estructura de la activi-
dad psquica consciente de una persona, as tambin la informacin
psquica consciente reestructura cinticamente la actividad psquica
animal o inconsciente, la actividad funcional de las redes nerviosas, la
actividad metablica de los tejidos y la actividad gentica de las clulas
de todo el individuo.
En tal sentido, el sistema nervioso humano no es slo el soporte
funcional de la actividad psquica personal, sino que la informacin
neural que procesa es la base o modelo por medio del cual se huma-
niza cinticamente todo el sistema del individuo. Slo de este modo
podemos explicar el hecho de que la historia de cada hombre ya no
sigue nicamente la lgica de los procesos informacionales del siste-
ma vivo, y que la actividad del sistema nervioso de una personalidad
ya no sigue slo la lgica de los procesos psquicos individuales de
naturaleza animal en relacin con el ambiente natural, sino que la
historia de la personalidad repite el curso de la historia de la sociedad
humana y de las condiciones del ambiente artificial creado por sta, y
5
por esta razn en el sistema nervioso humano se han invertido los
procesos de su actividad, y en vez de obedecer slo la determinacin
epigentica de su desarrollo, las funciones del mismo siguen
bsicamente los procesos cinticos de su determinacin social.
EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD
1
CAPTULO 1.1
Hemos sustentado la tesis de que la personalidad es un sistema
informacional (Ortiz, 1994). Un sistema individual de esta naturaleza,
puede ser analizado en trminos de: (1) sus niveles de organizacin,
(2) sus componentes estructurales, (3) los procesos de su actividad,
(4) sus formas de determinacin, (5) sus procesos formativos, (6) sus
rasgos, capacidades y atributos, y (7) sus estrategias de actuacin
efectiva. Lgicamente que, como hemos dicho, este sistema como
cualquier otra realidad concreta tambin tiene el doble aspecto de su
estructura y de su actividad. La primera es el aspecto espacial, la
configuracin anatmica que adopta la actividad personal y que apre-
ciamos como el cuerpo individual. La segunda es el aspecto temporal,
la historia de los procesos de la persona que se estructuran desde su
concepcin hasta su muerte y expresan las relaciones interpersonales,
culturales y econmicas de la sociedad.
Es esta personalidad la que una vez convertida en paciente por
tener un problema de salud, o mejor, por ser un problema clnico de
PEDRO ORTIZ 2
salud, debe ser atendida mdicamente. Con este objetivo, esta
persona debe ser examinada y analizada para obtener la informacin
pertinente acerca de todos sus niveles de organizacin, de su estruc-
tura y actividad, de su historia y de sus condiciones sociales de exis-
tencia, que luego deber confrontarse con la evaluacin de sus capa-
cidades y atributos actuales, que seguramente han sido afectados
por el estado patolgico actual. Es por ello que a lo largo de toda la
discusin de los procedimientos del examen clnico neurolgico
inclusive a pesar de las exigencias que la especializacin impone,
no dejaremos de poner nfasis en una concepcin de la unidad vital de
la persona concreta. Ni dejaremos de lado nuestra concepcin del
mtodo clnico como el modelo sobre cuya base organizamos nuestra
propia actividad profesional orientada al conocimiento de dicha historia,
a la explicacin de su enfermedad, y a la justificacin cientfica y tica
de nuestra intervencin teraputica que se efecte sobre esa
personalidad.
Revisaremos muy someramente los aspectos ms importantes de
este sistema en tanto nos sirven para explicar los procesos internos
especialmente los neurales que constituyen el individuo real. Una
visin algo ms detallada de los conceptos bsicos se encuentra en
nuestras publicaciones mencionadas (Ortiz, ob. cit.)
1.1.1. NIVELES DE ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD
La integridad del sistema de la personalidad puede analizarse en
trminos de sus niveles de organizacin, cada uno de los cuales est
determinado por la clase de informacin codificada en sendos siste-
mas de memoria de sus distintos componentes. En tal sentido, hemos
propuesto que el sistema de la personalidad est organizado en cinco
niveles estructurales y de actividad, lo cual, en otros trminos signifi-
ca que al individuo humano podemos verlo o estudiarlo de cinco
maneras:
1. Como individuo personal: significa que podemos verlo como
una persona, esto es, como la estructura de una actividad personal, o
3
la actividad de una estructura personal, que tiene como modelo la
informacin psquica consciente (de base social) que se almacena en
el neocrtex cerebral. Este nivel superior de organizacin corresponde
al sistema de la conciencia, el cual comprende, a su vez, tres
subsistemas: afectivo-emotivo, cognitivo-productivo y conativo-volitivo,
donde todos se integran en los planos de la percepcin, la imagina-
cin, el pensamiento y la actuacin personal.
2. Como individuo animal superior: corresponde al psiquismo
animal que se organiza teniendo como modelo la informacin psquica
inconsciente almacenada en el alocrtex cerebral. Este nivel de orga-
nizacin no consciente comprende nicamente dos componentes: uno
afectivo-emotivo y otro cognitivo-ejecutivo, los cuales se integran en
un tipo de actividad de anticipacin afectivo-cognitiva como la que
organiza la actividad del recin nacido. En el adulto, toda esta activi-
dad inconsciente es subsumida por la de nivel consciente.
3. Como individuo orgnico: corresponde al organismo
conformado por el conjunto de los sistemas rgano-funcionales cuya
actividad es estructurada sobre la base de la informacin neural que
se procesa en las formaciones subcorticales, nucleares y reticulares
del tronco enceflico y la mdula espinal.
4. Como individuo tisular: en tanto que es un conjunto de tejidos
corporales cuya actividad se organiza sobre la base de la informacin
metablica, la misma que se codifica en molculas mensajeras de la
matriz intercelular, como son las del sistema endocrino.
5. Como individuo celular: por ser un cuerpo conformado por
un conjunto de clulas cuya actividad se organiza por medio de la
informacin gentica codificada en el ADN de sus respectivos ncleos.
En el cuadro 1.1.1. se muestra una sntesis de estos niveles de
organizacin de la persona. A estos niveles internos de la persona,
debe aadirse por debajo el nivel fsico-qumico que en realidad es el
ltimo nivel de la actividad personal, y por encima el nivel social, que
corresponde al nivel supraestructural de la sociedad humana.
La separacin de estos niveles no debe significar, sin embargo, la
superposicin de una estructura sobre otra (como cuando se habla de
PEDRO ORTIZ 4
la unidad bio-psico-social de la persona). Debe significar ms bien
que todo el sistema de la personalidad en un momento dado puede
ser descrito en trminos de uno de sus niveles, desde el fsico-qumico
ms elemental hasta el nivel social ms complejo y superior. Esto se
debe a que, como hemos dicho, dentro de la estructura de la persona
cada nivel de actividad fue punto de partida del nivel inmediato superior
o ulterior, y recprocamente, que cada nivel superior una vez organizado
es la base que reestructura no slo el inmediato inferior o anterior,
sino todos los de menor complejidad, los cuales una vez reorganizados
se convierten en el soporte activo de todo el sistema del individuo.
CUADRO 1.1.1
NIVELES DE ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD
Nivel Individuo Estructura Actividad Informacin Codifica-
cin
V. Humano Persona Personal Psquica R e d e s
nerviosas
consciente en paralelo
IV. Animal Psiquismo Psquica Psquica R e d e s
nerviosas superior animal animal
inconsciente en serie
III. Orgnico Organismo Funcional Neural Redes nervio-
sas
Nucleares
II. Tisular Tisular Metablica Metablica Protenas,
5
pptidos,
aminocidos
I. Celular Celular Reproduc- Gentica cidos
tiva nucleicos
0. Molecular Fsica Qumica No existe
1.1.2. LOS COMPONENTES ESTRUCTURALES DE LA PERSONALIDAD
Es nuestra idea que la personalidad, segn el punto de vista que
creemos se ajusta ms a la esencia social de los hombres, tiene tres
componentes estructurales: temperamento, intelecto y carcter, y que
cada uno de estos subsistemas, del mismo modo que todo el conjunto
del sistema, abarca todos los niveles de organizacin del individuo
desde el psquico consciente hasta el celular.
EL TEMPERAMENTO
Desde nuestro punto de vista, el temperamento es la estructura de
la actividad personal que se forma a partir de la actividad visceral y
genital del infante, que adopta su estructura tomando como modelo la
informacin afectiva que ste asimila en el curso de su actividad
interpersonal mientras satisface sus necesidades vitales. La forma-
cin nuclear del temperamento son las disposiciones afectivas que
orientan el comportamiento emocional de la personalidad.
sta es, pues, una estructura cuya actividad tiene por objeto el
mantenimiento de la vida del propio individuo y de la sociedad humana
en su conjunto. El temperamento es el componente primordial de la
personalidad que se organiza a partir de las sensaciones principal-
mente viscerales interoceptivas, olfativas y gustativas que reflejan la
actividad metablica de los tejidos viscerales y genitales al nivel psquico
inicialmente afectivo inconsciente. Por eso podemos decir que la
actividad inicial del recin nacido es bsicamente afectivo-emotiva,
pues las necesidades internas del nio generan sensaciones afectivas
PEDRO ORTIZ 6
de nivel inconsciente, y stas se expresan emocionalmente en su
comportamiento ms temprano. Pero gradualmente, a travs de sus
primeras relaciones con las personas que lo cuidan y rodean, sobre
todo por medio de los aspectos emotivos del habla, el infante accede
a la informacin afectiva socialmente elaborada, y sern finalmente
los sentimientos de base social que el infante asimile cada vez que
solicita y satisface sus necesidades fundamentales los que
reestructuren la totalidad del individuo en esta primera fase de su etapa
formativa.
Debe diferenciarse, en consecuencia, el temperamento de base
inconsciente (el conocido componente biolgico genticamente de-
terminado) del temperamento reestructurado en el curso de la infancia
a base de la informacin afectiva consciente de naturaleza social.
Si el temperamento es un componente de la personalidad, tiene
que comprender todos los niveles de la estructura interna del indivi-
duo. Es decir, el temperamento debe comprender los mismos niveles
de organizacin de la persona tal como han sido estructurados
cinticamente desde el sistema afectivo-emotivo neocortical. Ellos son:
1. El nivel neocrtico-psquico consciente: corresponde a la
estructura personal que se organiza tomando como base la informa-
cin afectiva de origen social. El sistema de memoria que almacena y
procesa esta clase de informacin es el rea lmbica neocortical, que
comprende las reas frontal orbitaria y temporal anterior.
2. El nivel alocrtico-psquico inconsciente: corresponde a la es-
tructura animal superior de la persona que se organiza sobre la base
de la informacin afectivo-emotiva de tipo inconsciente. El sistema de
memoria que almacena esta clase de informacin es el rea lmbica
paleocortical que comprende las circunvoluciones del hipocampo, del
cngulo y de la nsula.
3. El nivel orgnico-funcional: corresponde a la estructura
organovisceral de la persona organizada sobre la base de la informa-
cin neural codificada en las estructuras subcorticales de la amgda-
la, el hipotlamo, los ncleos autonmicos del tronco cerebral, el asta
intermediolateral de la mdula y que se distribuye a travs de los
sistemas viscerales de la sensibilidad y la motilidad, por medio de los
7
que se regula todo el conjunto de los rganos y sistemas viscerales
torcicos, abdominales, pelvianos, vasculares y genitales internos
del organismo.
4. El nivel tisular-metablico: corresponde a la estructura de los
tejidos viscerales de la persona que se organiza tomando como base
la informacin metablica. Dicha clase de informacin se codifica en
los tejidos glandulares desde el hipotlamo y la hipfisis hasta las
glndulas endocrinas y se distribuye por medio de las diversas clases
de molculas mensajeras en la matriz intercelular de los tejidos
viscerales.
5. El nivel celular-reproductivo: corresponde a la estructura celular
de la persona que se organiza desde la informacin gentica de las
clulas del componente visceral de la persona. De este nivel depende
la reproduccin sexual de la persona.
EL INTELECTO
El intelecto es la estructura de la actividad personal que se forma a
partir de la actividad somtica cutaneomuscular del nio y se organiza
tomando como modelo la informacin cognitiva que ste asimila en el
curso de sus actividades culturales: La formacin nuclear del intelecto
son las aptitudes cognitivas que orientan el desempeo productivo y
creativo de la personalidad.
A partir de su actividad sensible exteroceptiva y manipulativa, el
nio estructura primero la informacin cognitiva inconsciente, esto es,
el conocimiento superficial, emprico, respecto de la apariencia de las
cosas. Luego, con la adquisicin de los aspectos cognitivos del habla
y el uso de utensilios e instrumentos el nio adquiere la informacin
social cognitiva y con ella elabora el conocimiento explicativo de los
procesos de la realidad. Dicha informacin se adquiere en las relaciones
culturales, muy especialmente por medio de la educacin formal y la
experiencia en la vida comunitaria.
Es as como en las actividades del juego y el estudio, como for-
mas tempranas de actividad intelectual, se promueve la adquisicin
de conocimientos y habilidades que se estructuran como las capaci-
dades intelectuales, productivas y creativas, que ms tarde se expre-
sarn en el trabajo productivo de la personalidad adulta.
PEDRO ORTIZ 8
Acorde con la organizacin de la personalidad, en la misma forma
que el temperamento, el intelecto abarca todos los niveles de organi-
zacin del sistema, del modo siguiente:
estructura personal que se ha organizado tomando como modelo la
informacin cognitiva consciente de base social. Esta clase de infor-
macin se almacena y procesa en el rea neocortical de asociacin
posterior parieto-occpito-temporal.
2. El nivel alocrtico-psquico inconsciente: corresponde a la es-
tructura animal superior de la persona que se organiza tomando como
base la informacin cognitiva inconsciente que se almacena en el
sistema de memoria de la corteza heterotpica granular y agranular
de las reas sensoriales y motoras.
3. El nivel orgnico-funcional: corresponde a la estructura orgnica
del componente somtico de la persona (de los rganos de los sentidos,
la piel, en los aparatos osteoarticular y muscular, y los genitales
externos), que se organiza por la informacin neural. El sistema de
memoria al mayor nivel funcional de integracin corresponde al tlamo
y los ganglios basales, el cerebelo y los ncleos motores del tronco
cerebral y las columnas anteriores y posteriores de la mdula espinal
en relacin con los sistemas somticos de la sensibilidad y la motilidad.
4. El nivel tisular-metablico: corresponde a la estructura tisular
del componente somtico organizada sobre la base de la informacin
metablica de los tejidos del componente somtico de la persona. El
control es tambin endocrino y su nivel superior corresponde al
hipotlamo y la hipfisis.
5. El nivel celular-reproductivo: corresponde a la estructura celular
del componente somtico de la persona.
EL CARCTER
El carcter es el componente superior y que ms tarda en desa-
rrollarse a lo largo de la historia de la personalidad. Lo definimos como
la estructura de la actividad personal que se organiza a partir de los
sentimientos y los conocimientos del adolescente, se reestructura
tomando como modelo la informacin conativa que ste incorpora al
9
actuar dentro de las relaciones econmicas del trabajo. La formacin
nuclear del carcter son las actitudes conativas que orientan la conducta
volitiva de la personalidad.
Su estructura informacional de motivos y valores es el modelo a
base del cual la personalidad organiza su conducta o actuacin moral
dentro de la sociedad. Las actitudes determinan la forma cmo la
personalidad se muestra ante los dems, el trabajo y las cosas. Ello
presupone la incorporacin del joven adolescente a los procesos su-
periores (polticos y econmicos) de la sociedad donde le toca vivir,
donde l interioriza las reglas morales y los modos de actuar propios
de una determinada forma histrica de individualidad, dentro de la clase
social a la que pertenece. Por eso decimos que el carcter es el
componente tico de la personalidad.
Los niveles de organizacin del carcter corresponden al conjunto
integrado de los dos componentes anteriores, pues en realidad, si se
aprecia el desarrollo de cada componente, podramos imaginarlos como
superponindose el uno sobre el otro, por eso el temperamento lo
vemos empezar a partir de la actividad metablica de los tejidos,
mientras que el intelecto parece partir del nivel funcional de la actividad
personal, y que el carcter tiene su punto de partida en la actividad
afectiva y cognitiva del adolescente. Pero tendremos presente que la
base real de desarrollo del carcter es la informacin social que se
incorpora para formar el sistema conativo-volitivo de la conciencia en
las etapas formativas ms tardas de la personalidad.
Los niveles estructurales del carcter son, en consecuencia:
estructura de la persona tal como se organiza sobre la base del mode-
lo la informacin psquica conativo-volitiva. sta se almacena y procesa
en el neocrtex de asociacin anterior que es el rea prefrontal
dorsolateral.
2. El nivel alocrtico-psquico inconsciente: corresponde a la
estructura animal superior de la persona tal como es reorganizada por
la informacin afectivo-cognitiva integrada en las reas premotoras de
la corteza frontal.
PEDRO ORTIZ 10
3. El nivel rgano-funcional: corresponde a los componentes visceral
y somtico de la persona integrados por la informacin neural desde
los niveles subcorticales del cerebro una vez que han sido
reestructurados cinticamente desde este nivel de la actividad
consciente.
4. El nivel tisular-metablico: corresponde a todos los tejidos
corporales de la persona, que se organizan por la informacin
metablica modulada por la informacin neural integrada en el nivel
anterior.
5. El nivel celular-reproductivo: corresponde a todas las clulas
corporales de la persona tal como son reestructuradas por la informacin
metablica ya modulada del nivel anterior
De este modo, los tres componentes se integran dentro de la unidad
de la persona desde su base social, como tambin se integran desde
su punto de partida, es decir, desde el nivel celular.
En resumen, podemos decir que si bien la actividad de un individuo
animal cualquiera se orienta a partir de sus necesidades internas, a
travs de sensaciones afectivas y cognitivas ms elementales de
naturaleza inconsciente, en la personalidad la organizacin de su ac-
tividad depende bsicamente de la informacin psquica de tipo cons-
ciente, lo cual significa que se pone en marcha por necesidades de
orden social, sobre la base de los sentimientos, los conocimientos y
las motivaciones que ella incorpora desde los procesos de la socie-
dad donde vive y se desenvuelve. Es pues preciso describir y explicar
la estructura y la actividad del sistema nervioso humano tal como
queda organizado a base de estas formas superiores, de naturaleza
obviamente social de la actividad personal.
1.1.3. LOS PROCESOS DE LA ACTIVIDAD PERSONAL
La actividad personal es la actividad del individuo total. Sus
procesos internos se dan, por tanto, en todos los niveles de organiza-
cin del mismo. Vista la personalidad en trminos de su actividad,
estar claro que sta depende bsicamente del procesamiento de la
informacin psquica consciente. Ya hemos mostrado que slo en el
11
hombre se encuentran dos niveles de actividad psquica: uno cons-
ciente neocortical de base social, propio del individuo humano, y otro
inconsciente alocortical de tipo animal, que fue el nivel superior de
actividad de la especie humana tal como existi hasta hace unos de 6
mil aos atrs.
Sin embargo, debe llamar la atencin que an se mantenga el
principio sustentado por Darwin, de que en el nivel superior de la acti-
vidad del individuo se encuentra la cognicin, y en un nivel inmediato
inferior, las emociones. Como se sabe, a partir de la comparacin de
algunos de los aspectos fenomnicos ms superficiales y de algunas
comprobaciones anatmicas, las neurociencias clsicas mantienen
esta dicotoma ligando emocin y motivacin a las estructuras lmbicas
paleocorticales y subcorticales a las que adems se relaciona con el
organismo, mientras la cognicin queda ligada al neocrtex considerada
como parte del psiquismo. Quedar claro que esta dicotoma es una
extensin o rezago de la anatoma y la fisiologa naturales, una suerte
de rezago del dualismo que se limita a la comprensin de la estructu-
ra psquica de los animales superiores, que como hemos visto no
distingue entre los animales superiores y los hombres.
Desde un punto de vista clnico es de suma importancia tomar en
cuenta esta clase de conceptuacin dualista, pues explica por qu la
actividad afectivo-emotiva es un rea tangencial de estudio desde el
punto de vista neurolgico, a tal punto que para diferenciar al paciente
psiquitrico del neurolgico, se da por sentado que si un paciente
tiene un trastorno emocional, el defecto debe considerarse como
reactivo o funcional y por lo tanto de incumbencia del psiquiatra, as
est asociado a una lesin cerebral; y si un paciente tiene algn
trastorno intelectual o cognitivo ello se considera debido a una lesin
orgnica cerebral, que es de responsabilidad del neurlogo. De aqu
surgen, a su vez, ciertos conceptos para interpretar la patogenia de
las enfermedades del sistema nervioso que son claramente falsos.
Por ejemplo, si un paciente tiene defectos cognitivos secundarios a
una depresin, se dir que tiene una pseudodemencia, pues la
demencia verdadera se define en trminos de un deterioro cognitivo
primario.
PEDRO ORTIZ 12
Podemos ver cmo a lo largo de la historia de las ciencias del
hombre, no slo se ha tomado como definitiva la separacin entre
cuerpo y alma, entre cerebro y mente; sino que tambin la actividad
psquica de la persona ha sido escindida en afectividad e inteligencia
como componentes que segn Piaget slo interaccionan como la ga-
solina y el motor de un automvil. Por otro lado, se da por sentado que
la actividad intelectual est realmente separada de la actividad manual,
y a pesar de los intentos de muchos no se ha podido superar este
aspecto del dualismo, y la sola idea de la existencia de una psique
separada del soma, como dos realidades que interaccionan de algn
modo entre s como plante en su momento la medicina psico-
somtica, interesada en aclarar los efectos del ambiente sobre el or-
ganismo explica la pobreza de los alcances tericos y prcticos del
dualismo que, de nuevo, no ha podido diferenciar entre la actividad
psquica humana y la actividad psquica animal.
Por nuestra parte, conceptuamos que los niveles de organizacin
psquica de la actividad personal son dos: uno superior que correspon-
de al nivel consciente neocortical de base social, y otro inferior que
corresponde al nivel inconsciente paleocortical de tipo similar a la
actividad psquica del animal superior, pero reestructurado y subsumido
por el anterior, igual que la actividad funcional del sistema nervioso y
los sistemas orgnicos, la actividad metablica de los tejidos y la
gentica de las clulas del cuerpo. Por eso hemos dicho que la actividad
personal involucra la actividad de todos los niveles de organizacin del
sistema del individuo. La accin de caminar, por ejemplo, comprende
no slo los movimientos de las extremidades, sino la intencin de
ejecutar tal accin, la generacin de las seales de accin en las
neuronas motoras respectivas, el incremento de la actividad cardaca
y respiratoria, la contraccin de fibras musculares lisas y estriadas, el
incremento del metabolismo de los tejidos locales, la utilizacin de la
glucosa, los movimientos inicos, etc., hasta la sntesis de
macromolculas estructurales con el ejercicio muscular repetido.
En resumen, la actividad personal no comprende nicamente los
procesos de nivel consciente, sino tambin los de nivel inconsciente,
13
funcional, metablico y reproductivo, que se determinan tanto en sentido
epigentico como cintico abarcando la totalidad del individuo.
1.1.4. LOS PROCESOS DE DETERMINACIN Y DE LA FORMACIN DE LA
PERSONALIDAD
La informacin social es aquella clase de informacin que por
primera vez en la historia de los sistemas vivos ha sido elaborada por
l a acti vi dad conj unta de muchos i ndi vi duos y codi fi cada
extraindividualmente, es decir, en estructuras no vivas que se encuen-
tran fuera de ellos mismos, como son el lenguaje especialmente el
escrito, los utensilios, herramientas, mquinas y toda clase de objetos
y modificaciones hechas sobre la naturaleza como resultado de dicha
actividad colectiva de los hombres. Pero, no debemos quedarnos con
la idea de una interaccin idealizada entre el individuo y la sociedad,
aunque ha sido un avance importante suponer que existe una
interaccin entre el organismo y su ambiente, una relacin que de
hecho se aplica muy bien a todos los seres vivos, pero sin tomar en
cuenta que los hombres disponen de un nivel de organizacin que es
algo o mucho ms que eso: Nos referimos a la superestructura social
a cuyo nivel la informacin social no son slo unas ciertas seales
que se comunican de un individuo a otro, sino una estructura
supraindividual mucho ms compleja, y sobre todo que existe por s
misma, independientemente de los sistemas nerviosos de los indivi-
duos. Es decir, es un tipo de informacin que ya existe por s misma
fuera del cerebro de los hombres. Es por ello que los mismos hom-
bres tienen que incorporarla y codificarla en su cerebro para reestruc-
turarse as cinticamente como seres sociales. Se debe reconocer,
entonces, el hecho fundamental de que esta misma informacin que
constituye la base del desarrollo de la sociedad en su conjunto, es el
modelo real de desarrollo de cada uno de sus miembros, y que de
este modo la misma sociedad cinticamente, esto es, por procesos
opuestos a los epigenticos, determina la reestructuracin del siste-
ma nervioso, y por medio de ste la totalidad del individuo hasta
convertirlo en una personalidad.
PEDRO ORTIZ 14
CUADRO 1.1.2
PROCESOS FORMATIVOS DE LA PERSONALIDAD
CUADRO COMPARATIVO DE LOS SISTEMAS DE ESTADIOS
ORTI Z FREUD PI AGET GESELL WALLON
FORMACIN
DEL
TEMPERA-
MENTO
Tiene como
modelo la
informacin
social afectiva
Se estructura
durante la
infancia
Dentro de las
relaciones
interpersonales
dentro del grupo
inmediato
Desarrollo del
Ello
Satisfaccin de
pulsiones
instintivas
de supervivencia
regida por el
principio del
placer
Etapas oral, anal
y flica
Estadio de
impulsividad
Estadio
afectivo y
emotivo
Simbiosis
afectiva
Conocimiento del
cuerpo
Nocin de su
personalidad
Perodo
sensorimotriz
Reflejos
congnitos
Reacciones
circulares
Uso de medios
para obtener
fines
Descubrimiento
por experimen-
tacin
Comprensin y
permanencia
del objeto
Primer
intermedio
crtico:
contradicciones
afectivo-
cognitivas
Complejo de
Edipo I nt r i ncaci n
afectiva e inte-
lectual
Actitudes duales
de insatisfaccin
Alienacin de s
frente a los dems
Fase de opo-
sicin
Fase contra-
dictoria de
inters por
los dems
FORMACIN
DEL
INTELECTO
Tiene como mo-
delo la informa-
cin social
cognitiva
Se estructura du-
rante la niez
Dentro de las re-
lacionas cultura-
les de la comuni-
dad
Desarrollo e
identificacin del
Yo en contacto
con el mundo ex-
terior, regido por
el principio de
realidad
Fase de latencia
Organizacin del
Psiquismo
P e r o d o
preoperativo y
de operaciones
concretas
Imitacin dife-
rida, juego sim-
blico, dibujo
g r f i c o ,
i ma g i n e r a
mental, lengua-
je
Conservacin
de cantidad,
peso, volumen,
etc.
Inclusin y se-
riacin
Fase de coopera-
cin y disciplina
social
E s t a d i o
proyectivo
Ori ent aci n
hacia el mun-
do exterior
CUADRO 1.1.2
PROCESOS FORMATIVOS DE LA PERSONALIDAD
CUADRO COMPARATIVO DE LOS SISTEMAS DE ESTADIOS
15
Esta determinacin sociocintica de la persona es lgicamente
inversa a los procesos epigenticos ya bien estudiados por las cien-
cias naturales actuales. Ciertamente, no es difcil concluir que la acti-
vidad individual de los hombres slo fue punto de partida del sistema
de la sociedad humana. Pero la sociedad humana actual ya tiene una
estructura cuyos procesos se basan en la informacin social mencio-
nada, y es por eso que quienes somos concebidos, nacemos y vivi-
mos dentro de ella encontramos sentimientos, conocimientos, nece-
sidades, reglas morales, preestablecidos. De esta clase de informa-
cin dependen, en consecuencia, nuestras formas de ser y de actuar,
y por eso podemos decir que la informacin social determina
cinticamente la estructura social de los individuos humanos, es de-
cir, de cada personalidad.
Desde nuestro punto de vista, entonces, si tomamos en cuenta la
forma como se han organizado los niveles estructurales de la persona
que hemos podido diferenciar, podremos deducir que al incorporarse y
Segundo inter-
medio
crtico:
contradicciones
c o g n i t i v o -
conativas
Masturbacin y
homosexualidad
FORMACIN
DEL
CARCTER
Tiene como mo-
delo la informacin
social conativa
Se estructura
durante la adoles-
cencia
Dentro de las re-
laciones econ-
micas de la socie-
dad
Desarrollo del Su-
p e r - Y o , p o r
internalizacin de
valores ticos y
normas sociales
I de nt i f i c a c i n
sexual
Perodo de opera-
ciones formales
Constitucin del
sistema de valo-
res y reglas de
juego
Operaciones lgi-
cas y formales
S i s t e m a
combinatorio
Pensamiento hi-
pottico-deducti-
vo
Afirmacin y or-
ganizacin del Yo
Inters por la vida
social
Se convierte en
miembro del grupo
social
Acceso a los valo-
res sociales
Toma de con-
ciencia como
personalidad
polivalente
Espritu de
responsabili-
dad
Crisis con tenden-
cias a actitudes
extremas
Sentimientos
ambivalentes
PEDRO ORTIZ 16
codificarse la informacin social en el neocrtex cerebral humano, no
slo se estructura el tipo de actividad psquica que constituye la
conciencia, sino que a base de su actividad se reestructuran
cinticamente todos los niveles inferiores que en su momento fueron
punto de partida de los niveles de organizacin ms superiores. Es
por ello que hemos dicho que esta actividad consciente imprime a la
actividad de la persona la lgica de los procesos sociales, es decir, un
curso cualitativamente diferente al de los psiquismos animales. En
otras palabras, la sociocinesis de la conciencia personal no termina
con la estructuracin del neocrtex cerebral nicamente. Ms bien, la
actividad neocortical genera procesos del mismo sentido cintico por
los cuales la actividad consciente reestructura el resto de las redes
nerviosas hasta el nivel celular de la persona.
En el cuadro 1.1.2. se muestran de modo comparativo los siste-
mas de estadios propuestos por Freud, Piaget, Gesell y Wallon y por
nosotros (Ortiz, 1997). De la confrontacin se puede deducir que las
distintas posiciones tericas slo han desarrollado los aspectos psi-
colgicos de la personalidad, y cada uno ha tomado como fundamen-
to solamente alguno de tales aspectos; de este modo los llamados
sistemas de estadios terminan por ser descripciones de las caracte-
rsticas de un cierto aspecto de la actividad psquica tal como se en-
cuentra a edades sucesivas, dentro de una cultura o un pas, y slo en
una cierta etapa de su historia. Es como si describiramos cmo se
comportan los nios, respecto de sus cambios sexuales o de sus
cambios cognitivos, a los seis meses o a los 4 aos, a fines del Siglo
XIX o despus de la Segunda Guerra Mundial en algn pas
industrializado. Y si quien describe grupos de nios y abstrae sus
caractersticas generales respectivos goza de una posicin especial
en el campo acadmico, con muy poco esfuerzo lograr imponer un
esquema que la industria de la educacin o la medicina se encargarn
de difundir y aplicar de all en adelante. Luego vendr su decadencia y
la imposicin de otro esquema, y as sucesivamente.
Pero tambin es verdad que hay algo fundamental en comn entre
stos y otros sistemas tericos: que la formacin de la personalidad
se produce en estadios que se delimitan por perodos intermedios, en
17
cierto sentido crticos. Pero como puede apreciarse, mientras los
esquemas propuestos slo describen ciertas caractersticas de cada
etapa, segn nuestro esquema cada estadio es un perodo formativo
durante el cual se estructura cada uno de los componentes de la
personalidad. As, sostenemos que en un primer estadio, en la infancia,
se organiza el temperamento; en un segundo estadio, durante la niez,
se forma el intelecto; y en un tercero, durante la adolescencia, se
forma el carcter de la personalidad. En estos procesos, las personas
repetimos en sentido epigentico la filogenia de las especies animales
que nos precedieron, pero tambin en sentido cintico las sucesivas
etapas de la historia de la humanidad.
Es lgico pensar que en cada cultura, en cada clase social, en
cada etapa de su historia, cada perodo formativo de cada personali-
dad tendr sus propias caractersticas no slo psquicas; sino tam-
bin funcionales, metablicas y corporales, que cambiarn segn las
condiciones tanto biolgicas como sociales de su existencia. Cabe
preguntarse, por ejemplo, cules seran las caractersticas del desa-
rrollo personal de los nios en condiciones de extrema pobreza, en
comparacin con las de quienes se forman en las condiciones de
mayor riqueza; cabra comparar cmo fue el desarrollo formativo en la
Edad Media, en el Renacimiento, y cmo es en la postmodernidad,
y ms todava podramos comparar el desarrollo formativo de un seor
o de una seora tales que ser claramente diferente de otro u otra. En
tal sentido, nuestro inters ser clnico, para constatar que si bien el
desarrollo de un determinado paciente se amolda a los patrones ob-
servados previamente, ms interesante ser poder contrastar sus
diferencias.
En efecto, si como presumimos, el nio nace como un psiquismo
animal superior organizado sobre la base de slo su actividad psqui-
ca inconsciente, la incorporacin de las tres formas de informacin
social afectiva, cognitiva y conativa deber producirse en una serie
de etapas sucesivas, cada una de las cuales va a depender de un
cierto tipo de relacin social, como son primero las relaciones
interpersonales, luego las culturales, y ms tarde las econmicas,
dentro de las que cada individuo moldea su infancia, su niez y su
PEDRO ORTIZ 18
adolescencia, hasta formarse como personalidad madura. Como pue-
de verse, el modelo de desarrollo del individuo en cada una de estas
etapas son los componentes de la conciencia, esto es, primero el
componente afectivo que se estructura en la infancia; luego el cognitivo
que se estructura en la niez, y finalmente el conativo que lo hace duran-
te la adolescencia.
Sobre la base de esta explicacin del desarrollo formativo de la
personalidad, podemos explicar mejor cules son los procesos esen-
ciales epigenticos y sociocinticos que determinan
la formacin de la conciencia y de los respectivos componentes de la
personalidad que se estructuran en base a la informacin social
respectiva. As, puede decirse que la informacin afectiva determina la
estructura psquica del temperamento; la cognitiva, el intelecto y la
conativa, el carcter. As se puede explicar la conformacin somtica,
la resistencia a las enfermedades, las respuestas idiosincrsicas a
los medicamentos, hasta la esperanza de vida, que claramente depende
de las condiciones sociales de vida de cada uno de los hombres.
Debemos insistir en la necesidad de una correcta explicacin de
aquellos procesos de la vida humana de los cuales depende la
estructura de la actividad nerviosa en tanto sta es el objeto especfi-
co del trabajo mdico neurolgico. Desafortunadamente, como he-
mos insistido, hasta ahora todos los modelos tericos del sistema
nervioso humano son indiferenciables de los del animal, muy a pesar
de todos los esfuerzos, loables por cierto, que se han hecho para
evitar toda extrapolacin ciega de los conocimientos acerca del sistema
nervioso de los animales a la explicacin del sistema nervioso del
hombre. Sin embargo, estos esfuerzos no han podido evitar la conve-
niente tendencia a acentuar realmente las similitudes entre el hom-
bre y los animales, haciendo apologa de la superioridad humana,
siempre de modo idealista y abstracto. Una razn de esta tendencia
puede ser la necesidad de eximir a la sociedad humana de toda res-
ponsabilidad frente al hecho de que la pobreza y las enfermedades,
incluidas las del sistema nervioso, siempre van juntas dentro de unas
condiciones de vida ticamente inaceptables. Se trata, por lo tanto,
de encubrir esta realidad con los consabidos razonamientos del
19
genetismo de la medicina molecular que se promociona como la ni-
ca explicacin de la incapacidad de los pobres para producir y crear
sus propias capacidades de desarrollo (vanse, por ejemplo, las opi-
niones del premio Nobel de Fisiologa y Medicina Jacques Monod,
1971).
Sostenemos, por el contrario, que la nica manera de romper con
toda suerte de ataduras del hombre al reino animal, es acentuar las
diferencias estructurales de su actividad en todos sus niveles de
organizacin, incluido el del tejido neural, pero no slo las diferencias
objetivas, sino las esenciales, es decir, las que toman en cuenta la
naturaleza de los procesos que determinan tales diferencias, que como
ya hemos insistido, no son slo los epigenticos, sino tambin los
cinticos que determinan la estructura definitiva de todos los seres
vivos en general, y de ellos los sociocinticos que determinan la
estructura de cada personalidad en el caso de los hombres en particular.
1.1.5. RASGOS, CAPACIDADES, ATRIBUTOS Y ESTRATEGIAS DE LA
PERSONALIDAD
En el estado actual de desarrollo de la humanidad, todos los hom-
bres somos incorporados desde el momento de la concepcin a los
procesos de la sociedad. Esta situacin determina, a su vez, que
cada uno de nosotros incorpore e interiorice en el curso de su propia
actividad toda la informacin social a la que uno pueda acceder, o
mejor, toda aquella informacin que la misma sociedad deja al alcance
de sus miembros. En otras palabras, dependiendo de una serie de
condiciones y restricciones creadas por la misma sociedad, cada
persona acumula una cantidad finita pero ilimitada de informacin social,
que es la que en ltimo trmino determina la cantidad y calidad de sus
capacidades, no slo psquicas conscientes e inconscientes, sino
tambin anatomofuncionales, histometablicas y citogenticas.
Las capacidades de una personalidad reflejan en consecuencia
toda la cantidad de informacin psquica consciente e inconsciente,
funcional, metablica y gentica que ella es capaz de retener, elabo-
rar y producir en el curso de su vida. Por razones que desde el punto
PEDRO ORTIZ 20
de vista neurolgico ya no es preciso discutir aqu, han sido las capa-
cidades del entendimiento, los conocimientos, las habilidades y des-
trezas las que han sido destacadas como las ms, o tal vez las nicas
importantes. Sin embargo, insistiremos en que las personas disponen
no slo de capacidades cognitivas, sino tambin de las afectivas y
sentimentales, y mejor an, de las motivacionales, volitivas y mora-
les, que destacamos sin desdear sus capacidades funcionales,
metablicas y genticas.
Como se sabe, la cantidad y la calidad de todas estas capacida-
des vara enormemente de una persona a otra, sin duda injustamente,
debido a las grandes diferencias en la formacin y desarrollo de cada
personalidad al interior de las clases sociales. stas, en algunos ca-
sos, por ejemplo, privilegian en unos el desarrollo de las habilidades
cognitivas; en otros, el de las puramente manuales, casi siempre en
detrimento de las capacidades afectivas y ticas que con alguna fre-
cuencia ni siquiera tomamos en cuenta al evaluar el estado clnico de
los pacientes.
Por otro lado, respecto de todo el conjunto de la actividad perso-
nal, podemos apreciar que dichas capacidades adoptan configuracio-
nes especficas, es decir, personales, por cuanto varan en intensidad,
calidad, distribucin, diversidad, potencialidad y disponibilidad de uso,
as como en su carcter negativo o positivo para la sociedad, etc. Es
por ello que los actos de una persona pueden ser calificados aislada-
mente. Pero si se repiten de modo similar, la calificacin ser atribui-
da a la persona en s como uno de sus atributos o propiedades que se
revelan en su actuacin objetiva. De este modo, la persona es
individualizada, y se revela esencialmente distinta de las dems. Es
factible, por lo general, calificar y juzgar tales atributos o cualidades
en cada accin o acto de una persona, y extender a partir de esta
sus convicciones e intenciones, pues en ltimo trmino es la
estructura de motivos y valores la que de modo autoconsciente deter-
mina la estrategia de actuacin de cada persona en las situaciones
ms complejas de su vida. Naturalmente que sus tcticas de realizacin
dependen de las condiciones y circunstancias actuales de la situacin
en que ella acta.
21
Las estrategias que desarrolla una persona muchas veces se pue-
den deducir a partir de la caracterizacin de su actuacin pasada o
presente; inclusive puede predecirse el tipo de estrategia que usar
en el futuro si se le presentaran circunstancias o exigencias simila-
apreciacin la calificacin y valoracin de toda la personalidad. Por
ejemplo, si una persona realiza actos que juzgamos honestos,
rpidamente deducimos que esta persona acta honestamente, y lue-
go con alguna cautela afirmaremos que ella es o puede ser honesta.
Durante el examen neurolgico, sin embargo, muchas veces se
comete el error de evaluar solamente el desempeo del paciente sus
acciones y operaciones ms elementales; poco se toma en cuenta
sus gestos y emociones, y casi nunca sus actos ms complejos.
stos, sin embargo, se pueden evaluar y calificar a travs del examen
de su historia personal. Insistiremos en que evaluar estos aspectos
de la actuacin personal y la calificacin de las capacidades y atributos
de un paciente, es la forma ms humanista de atender a un paciente
dada la situacin de su salud, por cuanto ya no nos preocupa slo el
sistema orgnico alterado patolgicamente, sino fundamentalmente
la integridad de la persona.
Por otro lado, sabemos que la actuacin objetiva, externa, de una
personalidad puede ser calificada y juzgada en tanto expresin de su
actividad consciente, y que no es difcil inferir que dicha actuacin se
desenvuelve siguiendo estrategias que se disean al mismo nivel
consciente a veces de modo autoconsciente, es decir, cuando la
persona se da cuenta explcitamente de lo que dice o hace sobre la
base de planes que se organizan por anticipado desde este nivel de la
conciencia como toda actividad personal. En otras palabras, la
actuacin efectiva esto es, la conducta, desempeo y
comportami ento de l as personas si gue una seri e de
procedimientos que se organizan siguiendo estrategias y tcticas que
son peculiares a cada una de ellas. Estas estrategias de la persona
dependen bsicamente de la forma como ella integra y configura las
distintas clases de informacin psquica de que dispone, en especial
PEDRO ORTIZ 22
res. El estudio de las estrategias de una persona, a travs del examen
anamnsico o del examen actual, es pues parte importante de la eva-
luacin clnica de todo paciente con afeccin del sistema nervioso.
En realidad, el examen clnico de una personalidad tiene por objeto
la observacin, anlisis y descripcin de sus atributos, propiedades o
rasgos diferenciales de sus capacidades y de sus estrategias de
actuacin, tal como se muestran bajo determinadas circunstancias.
Este estudio comprende entonces la identificacin y descripcin de
los atributos a fin de caracterizar la historia de la persona tal como se
ha expresado y se expresa en su conducta, su desempeo y su
comportamiento a lo largo de su vida.
Ya hemos sealado y hemos reafirmado con claridad que no cree-
mos que solamente el conjunto de los rasgos que tradicionalmente se
restringe a la actividad psquica, y excluyen los atributos y las capaci-
dades corporales, constituya por s mismo la personalidad. Sin
embargo, no dejaremos de recalcar que para nosotros la personalidad
es el ser total, fsico y social tal como sentenciara Henri Wallon
dcadas atrs (1965), y que por lo tanto, toda intervencin neurolgica
aun siendo especializada no dejar de estar orientada al conoci-
miento y tratamiento de la integridad de la persona. El mdico no
descuidar el hecho fundamental de que el conocimiento del estado
funcional del sistema nervioso empieza con el estudio de la historia de
la persona; que este estudio se complementa con la observacin de
su actuacin objetiva que expresa sus formas de percibir, imaginar,
pensar y actuar, en tanto stos son slo procesos informacionales
que se reflejan en la actividad funcional del sistema nervioso, y a travs
de ste, en toda la actividad corporal, razn por la cual el campo de
observacin se ampla con el estudio de la persona a partir de su
superficie corporal.
1
CAPTULO 1.2
EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO
Sabemos que, en esencia, la actividad de los sistemas vivos indi-
viduales es autogenerada a partir de sus condiciones o necesidades
internas, ya sean seres unicelulares o multicelulares. Naturalmente
que en los invertebrados superiores, esto es, en los animales con
sistema nervioso ganglionar, la clase de informacin que organiza la
actividad individual son slo seales neurales o patrones de impulsos
nerviosos que se procesan al interior de una red nerviosa conformada
por grupos o ncleos de neuronas, que reflejan o representan los
rasgos ms distintivos tanto del estado metablico interno del indivi-
duo como de los elementos externos que el animal necesita usar o
evadir.
Pero en los vertebrados superiores con la encefalizacin del siste-
ma nervioso, y sobre todo con la corticalizacin del cerebro a partir de
los reptiles, puede asegurarse que aparece la representacin psquica
tanto respecto de su mencionado medio interno como de su ambiente
exterior. En estos animales la informacin psquica viene a ser el modelo
PEDRO ORTIZ 2
que orienta todo el conjunto de la actividad individual hacia la satisfaccin
de sus necesidades. Por esta razn, tiene sentido afirmar que al
reestructurarse psicocinticamente la totalidad de su sistema nervioso,
estos organismos se convierten en psiquismos, esto es, en individuos
estructurados sobre la base de informacin psquica naturalmente
inconsciente, pues sta es la clase de informacin que organiza y
estructura en sentido cintico todo el sistema del individuo animal.
En estos animales las redes corticales del cerebro codifican una
clase de informacin psquica afectiva que representa dichas necesi-
dades internas, las cuales tienen que satisfacerse desde su entorno.
Precisamente para ubicar y distinguir aquellos elementos que necesita,
el animal genera otra clase de informacin psquica que es la
informacin cognitiva respecto del ambiente exterior. De este modo,
de la confrontacin de estas dos formas de informacin el animal
organiza la actividad de orientacin hacia el medio exterior donde
encuentra los elementos con los que ha de suplir las necesidades
referidas.
Por consiguiente, en los mamferos y especialmente en los primates
aunque ya disponen de una corteza cerebral ms desarrollada, es
evidente que la actividad psquica tiene slo los dos componentes o
subsistemas mencionados cuyo soporte neural son las estructuras
alocorticales del cerebro: uno que refleja afectivamente sus condiciones
funcionales y metablicas, y otro que refleja cognitivamente las
condiciones del entorno. Visto de otro modo, si consideramos que el
cuerpo animal tiene dos componentes, uno visceral y otro somtico,
podemos deducir que el sistema nervioso tambin se divide en los dos
respectivos componentes. Naturalmente que habr una estrecha
relacin entre el componente visceral y el sistema psquico afectivo
que organiza su actividad intraindividual, y entre el componente
somtico y el sistema psquico cognitivo que organiza su actividad
extraindividual. En todo caso, estos animales como cualquier otro
sistema vivo relativamente aislado, sobre la base de estas clases de
informacin psquica autogeneran libremente su propia actividad
individual.
3
Aparentemente el sistema nervioso y el cerebro de las personas
tambin siguen un patrn de organizacin similar. En efecto, tambin
stos son sistemas vivos individuales relativamente aislados que
intercambian materia y energa con el medio fisicoqumico y seales
psquicas con otros seres vivos. Sin embargo, hemos insistido en que
los seres humanos intercambian un tipo de informacin que no po-
seen las especies animales. Todo esto porque las personas forman
parte de una superestructura mucho ms compleja que es la sociedad
organizada sobre la base de informacin social. Y aunque podemos
comprobar que aun dentro de ella las personas tambin autogeneran
libremente su actividad, en este caso la libertad se ejerce slo des-
pus de que ellas han incorporado la informacin social, la han codifi-
cado en su neocrtex cerebral y as la han convertido en la informa-
cin psquica que constituye su conciencia. Entonces, slo despus
de que han incorporado las necesidades creadas por la humanidad,
las han hecho suyas y pueden satisfacerlas por s mismas, mejor
dicho, slo despus de que en el neocrtex de cada uno de los
hombres esta clase de informacin se ha convertido en informacin
psquica consciente y por medio de su sistema nervioso ha sido
transformado en una personalidad, recin podemos decir que es libre
en sentido humano, social, y no animal.
Es en estos trminos que vamos a esquematizar nuestro conoci-
miento del sistema nervioso humano cuyo estado funcional, metablico
y anatmico deseamos conocer en un paciente dado. Para tal fin,
debemos precisar que el tejido nervioso de un paciente es un sistema
rgano-funcional tan singular y personal como la misma personalidad
de la que forma parte. Por eso es que el estudio del tejido nervioso
idealmente aislado de la unidad e integridad de la persona, desde un
punto de vista clnico slo puede hacerse a travs de la observacin
de su actuacin efectiva para lo cual se requiere de los mtodos
especiales de la psicologa humana, y a partir de su superficie corporal
para lo cual necesitamos usar los mtodos especiales de la anatoma
y fisiologa igualmente humanas o sociales. Y es que el examen
neurolgico comprende tanto el anlisis de la actividad psquica de
PEDRO ORTIZ 4
base neocortical, como de la actividad funcional que se inicia en los
receptores y termina en los efectores, lo cual, en ltimo trmino significa
que el conocimiento del estado actual de la actividad funcional y
metablica, y de la estructura anatmica del sistema nervioso de una
persona se deduce nicamente del anlisis de las propiedades o
caractersticas de su actividad personal total.
1.2.1. EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO COMO SISTEMA DE INFORMACIN
SOCIAL
Hemos sustentado la idea de que al interior del sistema vivo hay
varios niveles de organizacin de complejidad creciente, debido justa-
mente a la aparicin de nuevas clases de informacin en el curso de la
historia del sistema (Ortiz, 1994, 1997). Por eso es que cada ser vivo
individual contiene todos los niveles de organizacin de los sistemas
inferiores que le antecedieron, aunque reestructurados por la informacin
del mayor nivel que le corresponde como especie. Por lo tanto, al
interior de la sociedad humana, que consideramos el mayor nivel de
organizacin de los sistemas vivos, encontraremos informacin
gentica, metablica, funcional, psquica y social. Y es que en la
sociedad humana es la nica vez que encontramos la clase de
informacin que llamamos social sistemticamente codificada fuera
de los individuos. Esto es lo que ha sucedido con los smbolos, las
costumbres, las tradiciones, y principalmente con los conocimientos
y las reglas morales que se han codificado en diversos medios fsicos
y qumicos no vivos, lo que hace posible la permanencia de la
informacin creada y producida por los hombres ms all de su propia
existencia individual. sta es la clase de informacin que cada hombre,
a su turno, tendr que incorporar, codificar y elaborar como informacin
psquica consciente en las redes neuronales de su sistema nervioso
mientras viva.
No hay duda de que el tejido nervioso humano tiene algo en comn
con el tejido nervioso animal. Pero si se recuerda la diferencia que hay
entre la actividad psquica humana y la animal, y sobre todo, la enorme
5
diferencia que hay entre las formas de determinacin de la estructura
psquica del animal y de la personalidad, no queda otra alternativa que
plantear que es justamente la informacin psquica consciente de base
social la que determina el salto de la especie Homo sapiens a la
humanidad, toda vez que la informacin social es la que determina la
organizacin de esta especie como sociedad.
Por la misma razn, habr que tener en cuenta que as como el
sistema de la personalidad comprende todos los niveles de organiza-
cin del sistema vivo, as tambin el sistema nervioso humano va a
comprender todos los niveles de organizacin del sistema de la perso-
CUADRO 1.2.1
NIVELES DE ORGANIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
HUMANO
NIVEL INDIVIDUO ESTRUCTURA ACTIVIDAD INFORMACIN CODIFICACIN
V
IV
III
II
I
0
Personali-
dad
Animal
superior
Organis-
mo
Tisular
Celular
Molecular
Neocortical
Alocortical
Subcortical,
tronco y
mdula
espinal
La red
nerviosa
Neuronal
Fsica
Conscien-
te
Incons-
ciente
Funcional
Metablica
Expresin
gentica
Qumica
Psquica
Consciente
Psquica
Inconsciente
Neural
Metablica
(sinptica)
Gentica
No existe
En redes
neocorticales
En redes
alocorticales
En ncleos
subcorticales
y espinales
En las
sinapsis en
Neurotrans-
misores
En las
neuronas: en
cidos
nucleicos
PEDRO ORTIZ 6
na, y por lo tanto contiene toda clase de informacin que corresponde
a la totalidad del sistema individual, es decir, informacin psquica
consciente, psquica inconsciente, funcional, metablica y gentica.
Y ms importante todava, no slo la totalidad del sistema nervioso
refleja todos los niveles de organizacin del sistema de la personalidad,
sino tambin el cerebro y especialmente el neocrtex cerebral, de lo
cual podemos deducir que esta ltima estructura es la nica que en el
hombre codifica la informacin psquica consciente de base social,
como se puede apreciar al comparar los cuadros 1.2.1, 1.2.2 y 1.2.5
con el cuadro 1.1.1.
No cabe la menor duda de que el sistema nervioso humano es un
sistema ya dispuesto a almacenar y procesar informacin social al
mayor nivel de organizacin de la persona. Esta situacin es entonces
la que debe explicar cmo es que las redes neurales de este sistema,
desde el neocrtex hasta la ltima de sus unidades celulares, desde
los receptores sensoriales hasta las sinapsis neuroefectoras, en la
personalidad se han convertido en un procesador de informacin social.
Es importante destacar al respecto que as como toda la red neural
expresa en sentido epigentico la actividad funcional de los dems
aparatos y sistemas orgnicos no neurales, la actividad metablica
de los dems tejidos y la actividad gentica de las clulas del indivi-
duo total, as tambin toda la actividad del sistema nervioso abarca la
integridad del individuo y se expresa cinticamente en todos los niveles
del sistema de la persona.
Por lo mismo, para comprender en qu sentido el sistema nervioso
es un sistema que procesa informacin social ya no seguiremos la
tradicin de intentar diferenciar mecnicamente entre procesos
funcionales reales y ciertos procesos psquicos de dudosa existen-
cia. Tampoco volveremos a las lucubraciones idealistas y mecanicistas
que mantienen vigente el problema de la relacin cuerpo-alma
convertido ahora en el problema cientificonatural de la relacin cerebro-
mente.
Ciertamente que es preciso comprender y explicar la diferencia
que hay entre la actividad psquica y la actividad funcional, pero lo
7
haremos teniendo en cuenta que son dos niveles de organizacin de
la actividad personal que se determinan epigentica y cinticamente
entre s. De modo que si hemos comprendido bien la historia del
desarrollo del sistema vivo del que formamos parte, un sistema que
imaginamos es de naturaleza informacional, ya no ser difcil com-
prender y expl i car cmo l a acti vi dad funci onal determi n
epigenticamente la aparicin de la actividad psquica inconsciente y
sta la actividad social de los hombres, para as mismo comprender y
explicar cmo la informacin social determina cinticamente la
estructuracin de la informacin psquica consciente (neocortical) y
con sta la sucesiva reorganizacin de la informacin psquica incons-
ciente y los dems niveles de organizacin del sistema nervioso y de
la totalidad de la persona.
En otras palabras y esto ya lo hemos sealado reiteradamente,
sostenemos que el sistema nervioso humano, a diferencia del de los
animales superiores, no slo refleja epigenticamente al nivel cons-
ciente los procesos de los niveles ms inferiores del sistema de la
persona, sino que tambin refleja sociocinticamente los procesos de
la sociedad humana. Podemos decir que en el sistema de la persona-
lidad los procesos funcionales de las redes neurales del sistema
nervioso son estructurados desde su base psquica consciente, que a
su vez refleja la estructura de los procesos de la sociedad. En otras
palabras, si la informacin social es el modelo de desarrollo de la
personalidad, la actividad neocortical consciente, adems de reflejar
en sentido cintico la actividad social humana, tambin se refleja en el
mismo sentido cintico en los niveles inferiores de la actividad personal.
Si analizamos cmo se suceden estos procesos durante la gesta-
cin, tendremos que abstraer y delimitar primero el nivel de la activi-
dad personal que depende de la informacin neural, que es el mayor
nivel de organizacin de la actividad del embrin durante los primeros
meses de la gestacin. En efecto, as como sucede en los animales
inferiores, las seales qumicas que generan las clulas de los tejidos
se codifican en la forma de seales neurales que reflejan el estado
metablico del embrin. Por eso en el individuo maduro las variaciones
de la osmolaridad de la sangre, por ejemplo, son detectadas por
PEDRO ORTIZ 8
osmorreceptores que generan las seales neurales que activan los
procesos de regulacin neuroendocrina necesaria para retener el agua
que se necesita. De este modo, a lo largo de toda la vida de una
persona, la regulacin autonmica perifrica de los procesos de la
respiracin, digestin, circulacin, reproduccin, el tono muscular, etc.,
se efectuarn sobre la base de esta clase de informacin neural o
funcional.
Con el proceso de telencefalizacin que ocurre en las ltimas eta-
pas del desarrollo fetal, y con la aparicin del alocrtex surgen las
formas de representacin psquica de dichas necesidades internas
sealizadas a travs de la informacin funcional: a este nivel, la infor-
macin psquica de tipo inconsciente afectiva y cognitiva asume el
control de la actividad personal, tal como se aprecia en el nio desde
su nacimiento y durante los primeros meses de su vida postnatal.
Siguiendo con el ejemplo anterior de la osmolaridad de la sangre,
hemos dicho que a partir de la informacin funcional aparece la repre-
sentacin psquica del medio interno en la forma de la sensacin afectiva
de sed que enseguida organiza la actividad emotiva por la cual el nio
expresa en sus gestos la necesidad de ingerir agua. Al mismo nivel, la
situacin externa debe representarse en sensaciones cognitivas que
son confrontadas con las afectivas, y si no hay congruencia entre
ambas el recin nacido no encuentra el agua tendr que generar
una forma de actividad tendiente a recibir el agua que necesita: el nio
grita, consigue, discrimina, reconoce y toma el elemento que necesita,
as como en otro momento elude y se defiende de lo que puede afectar
su integridad.
Por eso, podemos decir que el recin nacido es un psiquismo animal,
es decir, un individuo psquico al mismo nivel de un animal superior,
pues por medio de los procesos cinticos de determinacin ya
explicados, la informacin psquica inconsciente que refleja su medio
interno y los aspectos ms superficiales de su ambiente exterior, ya
se han estructurado no slo las redes nerviosas de su cerebro; sino la
totalidad del individuo. Pero ya sabemos que al encontrar la informacin
social disponible, inclusive desde el momento de su concepcin, la
personalidad en formacin tiene que incorporarla progresivamente a
9 EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO
partir de su propia actividad individual, y as una vez codificada en su
neocrtex cerebral quedar convertida en informacin psquica de tipo
consciente. Dada la enorme cantidad y diversidad de esta clase de
informacin disponible, as como la variedad de combinaciones en
que estas formas de informacin pueden codificarse en el neocrtex
cerebral de cada uno de los hombres, es que resulta posible la
diferenciacin personal de los mismos.
En conclusin, el sistema nervioso humano es un sistema que
procesa informacin social codificndola en el nivel psquico cons-
ciente, psquico inconsciente, funcional, metablico y gentico de las
redes neurales. Es decir, una vez que hemos planteado que el sistema
nervioso humano es el componente fundamental del sistema integrado
de la personalidad, desde un punto de vista clnico la atencin
neurolgica de las personas implica que su sistema nervioso en s
tendr que ser estudiado como el soporte funcional de la actividad
psquica consciente que la caracteriza como una personalidad, y como
modelo de desarrollo de la totalidad de la misma.
En lo que sigue de este captulo haremos una breve revisin de la
organizacin del sistema nervioso, no desde la neurona hasta la corteza
cerebral, sino al contrario, desde el nivel superior neocortical de la
conciencia hasta el nivel celular inferior de la red nerviosa, hasta el
punto que consideramos indispensable para organizar el trabajo clnico
personal del mdico ante el enfermo. Mayores detalles sobre la
anatoma, fisiologa, bioqumica y gentica del sistema nervioso
tendremos que aadir al discutir la patogenia de los desrdenes y los
sntomas neurolgicos.
1.2.2. EL CEREBRO Y EL NIVEL PSQUICO DE LA ACTIVIDAD PERSONAL
Bajo las condiciones de la atencin de salud, tanto los procedi-
mientos del examen clnico como los de intervencin teraputica se
inician y deben proseguir como la relacin consciente entre dos per-
sonas, una de las cuales es el paciente, quien as estuviera confuso o
en coma debe ser tratado como tal, es decir, como una personalidad
cuya actividad ya ha sido estructurada desde su conciencia. Y si bien
PEDRO ORTIZ 10
bajo ciertas circunstancias se le debe observar desde la superficie de
su piel o de sus movimientos, nadie podr decir que esta piel y estos
movimientos no son expresin de una actividad superior, la expresin
de una actividad personal que ya estuvo y est organizada, siempre,
desde su conciencia. Por estas razones, jams podremos evadir el
principio de que el estudio cientfico humanista de un paciente tiene
que empezar por el estudio de su actividad consciente, as estuviese
comprometida por la enfermedad. Respecto del examen clnico
neurolgico, en consecuencia, este principio es an ms perentorio y
nos obliga a empezar nuestro estudio terico del sistema nervioso
humano desde el plano de la actividad cerebral en tanto el cerebro es
el soporte funcional de la actividad psquica, consciente e inconsciente.
Efectivamente, como ya se ha sealado lneas arriba, el cerebro
humano es la nica estructura anatmica del sistema nervioso huma-
no cuya organizacin comprende los cinco niveles que caracterizan la
estructura de la persona (cuadro 1.2.2). Es que la actividad cerebral
es slo punto de partida del desarrollo de la actividad psquica
consciente del hombre, es decir, es la nica estructura que en el pro-
ceso epigentico tiene en el neocrtex homotpico o eulaminar las
condiciones para incorporar la informacin social. De este modo, una
vez codificada esta clase de informacin en la forma de informacin
psqui ca consci ente, esto es, una vez reestructurada
sociocinticamente la actividad de las redes neocorticales, el cerebro
de los hombres queda convertido en el soporte funcional de la con-
ciencia.
Tendramos que explicar entonces qu clase de atributos tiene el
cerebro humano para haberse convertido en el soporte de esta estruc-
tura superior. En la bsqueda de posibles explicaciones, siempre ha
habido el inters cientfico por destacar las diferencias entre el hom-
bre y el animal, aunque creemos que el problema no fue planteado
apropiadamente desde el comienzo. As, por ejemplo, el problema se
plante nicamente en el marco de las ciencias naturales, que como
sabemos son las ciencias de lo general y no de lo individual. Por ello
mismo result ms razonable plantear el problema no tanto de las
11
diferencias sino de las similitudes que parecen existir entre las capa-
cidades psquicas de los hombres y las distintas especies animales.
Desde nuestro punto de vista, no vamos a negar que tales compa-
raciones son necesarias, pero slo como un aspecto, sin duda el ms
elemental, de la explicacin cientfica de la actividad cerebral humana
ya que nuestro inters no est solamente en medir la capacidad
anatmica y funcional, sino la capacidad de procesar informacin
social; es decir, en explicar cmo es que el cerebro humano se ha
convertido en el sistema de la conciencia y base de desarrollo del
individuo como persona, y tambin cmo de este modo la personali-
CUADRO 1.2.2
NIVELES DE ORGANIZACIN DEL CEREBRO HUMANO
V.
IV.
III.
II.
I.
0.
Personali-
dad
Animal
superior
Organis-
mo
Tisular
Celular
Molecular
Neocortical
Alocortical
Subcortical
y del tronco
enceflico
Tejido
cerebral
Neuronal
Fsica
Consciente
Incons-
ciente
Funcional
Metablica
Expresin
gentica
Qumica
Psquica
Consciente
Psquica
Inconsciente
Neural
Metablica
Gentica
No existe
En redes
neurales en
paralelo
En redes
neurales en
serie
En redes
nucleares
En
microrredes
locales
En cidos
nucleicos
PEDRO ORTIZ 12
dad se convierte en soporte consciente de la sociedad. Por lo mismo,
creemos que es imprescindible afrontar directamente la explicacin
de los procesos que han determinado las capacidades psquicas del
hombre desde el punto esencial de sus diferencias.
Vamos a recordar, entonces, algunas de las diferencias objetivas
que se han comprobado entre el cerebro humano y el de los animales.
Quiz uno de los procedimientos ms empleados haya sido la com-
paracin del volumen y otras caractersticas cuantitativas del cerebro,
pero como quiera que el peso absoluto del cerebro no explica las
diferencias esenciales entre los hombres y los animales se han com-
parado ciertas relaciones, como por ejemplo, las que se establecen
entre el peso cerebral, por un lado y el peso, la talla o la superficie
corporal, por otro. As, sabemos que el peso absoluto del cerebro
humano es de 1300 g (1200 a 1400 g), y que el de la ballena es de
unos 6 kg, lo cual ciertamente no explica la superioridad humana; sin
embargo, la relacin peso cerebral/peso corporal es de 1/40 en el
hombre y 1/10 000 en la ballena, lo cual es un dato que ya adquiere
una mayor importancia explicativa.
En este sentido es interesante el procedimiento de comparacin
empleado por Bauchot y Stphan (citados por Changeux, 1985), quie-
nes han establecido ndices que permiten ubicar algunas especies de
mamferos en una escala progresiva de acuerdo a la relacin peso
cerebral/peso corporal convertida en un ndice de encefalizacin, y
ms importante todava, segn la relacin corteza cerebral/peso cor-
poral igualmente convertida en un ndice de corticalizacin. En tal caso,
dicha relacin respecto de los insectvoros, que son los mamferos
inferiores, se toma como la unidad de comparacin respecto de las
otras especies. Entonces, si segn esta escala el ndice de
encefalizacin es de 1 para la musaraa, resulta ser de 15 para la
foca, de 20 para el delfn, 26,2 para el chimpanc y 28,7 para el hombre,
sin que haya ningn animal con un ndice superior a este ltimo. El
ndice de corticalizacin lo apreciamos mejor en cuadro 1.2.3.
13
CUADRO N 1.2.3
Corteza externa Bulbo
olfatorio
Insectvoros: 1 1
Chimpanc: 58
0,07
Hombre: 156
0,02
1.2.3. EL NEOCRTEX CEREBRAL Y LA CONCIENCIA
En realidad, lo que hace bsicamente diferente al hombre respecto
de los animales superiores es su corteza cerebral, y dentro de ella
especficamente su neocrtex homotpico. Algunas de las caracters-
ticas cuantitativas de la corteza cerebral del hombre que marcan su
diferencia respecto de los primates superiores se aprecia en el cuadro
1.2.4 (cifras aproximadas tomadas de Changeux, 1985).
CUADRO 1.2.4
CARACTERSTICAS DE LA CORTEZA CEREBRAL HUMANA
Primates
Hombre
Superficie cortical: 260 a 490 cm
2
2 200 cm
2
Nmero de neuronas: 7,10
9
3,10
10
Nmero total de sinapsis: 6,10
8
10
15
Nmero de sinapsis por neurona: 2 000 150 000
PEDRO ORTIZ 14
CUADRO 1.2.5
NIVELES DE ORGANIZACIN DEL NEOCRTEX EULAMINAR
V.
IV.
III.
II.
I.
0.
Personali-
dad
Animal
superior
Organis-
mo
Tisular
Celular
Molecular
Epicons-
ciente
holocortical
Subcons-
ciente
multimodular
Modular
Columnas
cristales
burbujas
Neuronal
Fsica
Percepcin
Imagina-
cin
Pensa-
miento
Actuacin
Afectivo-
emotiva
Cognitivo-
productiva
Conativo-
volitiva
Funcional
Metablica
Expresin
gentica
Qumica
Psquica
consciente
Psquica
consciente
Neural
Metablica
Gentica
No existe
En
macrorredes
supramodales
interconectadas
en paralelo
En
macrorredes
multimodales
interconectadas
en paralelo
En redes
unimodales
interconectadas
en serie
En
microrredes
submodales
conectadas
potencialmen-
te
En
microrredes
modificadas e
interconectadas
anatmicamente
15
CUADRO 1.2.6
DIVISIN FUNCIONAL
DE LA CORTEZA CEREBRAL HUMANA
ALOCRTEX
Corteza heterogentica
NEOCRTEX
Corteza homogentica
Archicrtex
Corteza
olfatoria:
bulbo, cinta y
estras.
Espacio
perforado
anterior
reas septales
Septum
Circunvolu-
cin dentada
Circunvolu-
cin fasciolar
Indusium
griseum
Hipocampo
Paleocrtex
lmbico
Circunvolu-
cin
parahipocm-
pica
Circunvolu-
cin del
cngulo
Lbulo de la
nsula
Neocrtex
heterotpico
reas recepti-
vas primarias:
tactil, auditiva
y visual
rea motora
primaria
Neocrtex de
transicin
reas
yuxtaalocor-
ticales
reas recepti-
vas secunda-
rias
reas
premotoras
Neocrtex
homotpico
Neocrtex de
asociacin
posterior:
rea parieto-
occpito-
temporal
Neocrtex de
asociacin
prefrontal:
rea
prefrontal
dorsolateral
Desde este punto de vista, debemos llamar la atencin acerca de
cmo el comportamiento de los roedores sirvi de modelo experimen-
PEDRO ORTIZ 16
tal para explicar muchos aspectos de la vida humana. La superficie
cortical del cerebro de la rata es de 4,5 cm
2
, y el nmero de sus
neuronas no pasa de los 65 millones. Resulta, pues, inaceptable que
a partir de experimentos con estos animales se hayan propuesto mo-
delos para explicar el aprendizaje, nada menos que los procesos
formativos de la personalidad, como lo hizo a su turno el conductismo.
Como se ha dicho, tambin hemos podido hacer notar que el
neocrtex eulaminar es el nico sistema neural donde nuevamente se
repiten los cinco niveles de organizacin de la personalidad (ver cua-
dro 1.2.5). Este hecho lo interpretamos en el sentido de que las redes
nerviosas neocorticales son las nicas que pueden codificar la infor-
macin psquica consciente, y as podemos afirmar que el neocrtex
homotpico es el nico sistema neural de memoria que codifica la
informacin social que la personalidad incorpora, usa y elabora como
base de su actividad integral.
Si seguimos los lineamientos que se deducen del cuadro anterior,
se torna imprescindible replantearse el problema de la clasificacin de
las reas de la corteza cerebral que, como se sabe desde los estudios
pioneros de Brodman y de muchos otros que intentaron explicarse
histolgicamente las funciones corticales, hasta el estudio de Bailey
y Von Bonin (1951), se ha seguido la tradicin darwiniana de separar
las reas de la corteza basal y mesial como alocrtex soporte de las
emociones, y las reas de la corteza lateral como neocrtex soporte
de la cognicin. Segn este esquema puramente anatmico, las reas
sensoriales y motoras quedan formando parte del neocrtex a pesar
de sus diferencias sustanciales con la corteza homotpica y sus
semejanzas con el paleocrtex, y ms an sin tomar en cuenta sus
caractersticas evolutivas y funcionales.
En el cuadro 1.2.6 clasificamos la corteza cerebral humana tal
como hemos sugerido es estructurada por las tres clases de informa-
cin social afectiva, cognitiva y conativa que codifica y procesa
al nivel consciente, y por la informacin psquica de nivel inconscien-
te. De este modo, la corteza cerebral queda mejor dividida en un
componente alocortical soporte de la actividad psquica inconscien-
te y un componente neocortical soporte de la actividad psquica
17
consciente, con reas de transicin interpuestas entre ellas que
vienen a ser el soporte del sistema del habla personal.
Sin embargo, como decamos, las caractersticas cuantitativas no
dicen mucho acerca de las verdaderas caractersticas del cerebro y la
corteza cerebral de los hombres, pues stas son en realidad de tipo
cualitativo, propiedades que lgicamente dependen de los procesos
esenciales que las determinan. Esto quiere decir que el cerebro humano
debe ser estudiado tomando en cuenta por lo menos cuatro de sus
aspectos ms accesibles al anlisis clnico:
Como el sistema de la conciencia, es decir, como un sistema
informacional que procesa informacin psquica consciente de
base social;
Como un sistema de memoria que retiene dicha informacin
social en varios niveles de codificacin: psquica consciente,
psquica subconsciente, funcional, metablica y gentica;
Como un sistema semitico que recodifica la informacin
psquica en diversos sistemas de signos verbales que reflejan
el lenguaje de naturaleza social, y
Como un sistema de integracin de la actividad personal por
medio del cual la informacin psquica consciente estructura
todo el conjunto del individuo humano.
En lo que sigue de este captulo haremos una breve resea de los
aspectos psquicos, funcionales, metablicos y celulares de la corte-
za cerebral que nos sirva de marco conceptual para el estudio clnico
del paciente. Enseguida veremos cmo se pueden apreciar sobre esta
base los procesos funcionales de la sensibilidad y la motilidad que es
de primera importancia en el estudio clnico de un paciente desde el
punto de vista neurolgico. En realidad, debe quedar bien establecido
desde ahora que el estudio clnico, anamnsico y actual de todos
estos sistemas funcionales del sistema nervioso en la persona entera
slo es posible desde el anlisis de su actividad personal, ya que
tales procesos estn subsumidos, incorporados, por la actividad cons-
ciente de la personalidad. Por lo tanto, el conocimiento y la explica-
PEDRO ORTIZ 18
cin de sus desrdenes se deducen del anlisis de la actividad
epiconsciente tal como se expresa en lo que la persona dice o hace;
es decir, en su actuacin objetiva ante su ocasional observador. sta
es otra razn por la que empezamos el estudio del sistema nervioso
humano desde los planos de la conciencia, y para no apartarnos del
principio de que nuestro sujeto de estudio es el sistema integrado de
una personalidad, seguiremos con el estudio de los procesos perifricos
del sistema nervioso como parte de los componentes del sistema, es
decir, como soporte funcional del temperamento, el intelecto y el
carcter. Quedar para los exmenes instrumentales y de laboratorio
la posibilidad de examinar ms directamente el estado anatmico,
funcional y metablico del sistema nervioso de un paciente.
1.2.3.1. EL SISTEMA DE LA CONCIENCIA
El sistema de la conciencia corresponde al mayor nivel de organi-
zacin de la personalidad. Esta aseveracin se contrapone a las ideas
darwinianas de la psicologa tradicional y por ende de la neurologa
que considera que el control del comportamiento emocional
corresponde a las estructuras subcorticales del circuito lmbico, acer-
ca de los cuales uno puede tener conciencia o no, mientras que a
mayor nivel de la corteza cerebral estaran los procesos cognitivos, o
como tambin se dice, los contenidos de la conciencia sin mayores
especificaciones. Por supuesto que dentro de esta concepcin, la
conciencia es un concepto tan abstracto, que resulta ya por s indefi-
nible y por esta razn, para evitar cualquier dificultad, el trmino con-
ciencia se usa solamente en su sentido vulgar de estar despierto, de
darse cuenta, estar consciente o ser consciente de..., al mismo tiempo
que se deja de lado su sentido ms filosfico de autovaloracin, de
autocrtica, de autoconciencia (en el sentido de ser responsables de
nuestros actos, por ejemplo). Ms an, en neurologa clnica para facilitar
las cosas se prefiere no discutir el asunto y con el pragmatismo que
caracteriza la atencin mdica tradicional, los desrdenes de la actividad
consciente se definen en trminos del trastorno o la prdida de las
funciones cerebrales. De este modo, slo es posible definir qu es un
19
estado confusional o de coma sin preocuparse por definir la concien-
cia y sin intuir siquiera las implicancias que pudiera tener esta forma
de evadir el problema.
Por otro lado, a partir del freudismo se ha hecho ya de dominio
general la diferenciacin entre las esferas de lo consciente y de lo
inconsciente. Pero al darse mayor preeminencia a este segundo com-
ponente del psiquismo o del organismo se disminuye la impor-
tancia de la conciencia, y se enfatiza que el inconsciente es el
fundamento del comportamiento individual del hombre que de este
modo prcticamente ya no se diferencia del animal.
Ya hemos visto que dentro de nuestro enfoque tambin se ha con-
siderado la existencia de dos niveles de actividad psquica humana: el
de la inconsciencia y el de la conciencia. Pero, a diferencia de los
conceptos freudianos, mantenemos el principio de que ambos niveles
tienen procesos muy diferentes de determinacin. As, hemos podido
concluir en que el sistema del inconsciente contiene y procesa una
clase de informacin psquica que se forma a partir de las condiciones
internas del individuo en gestacin, y cuya base de desarrollo son los
aspectos naturales del ambiente que el nio encuentra y registra al
nacer. El sistema comprende la informacin afectiva que ya viene
codificada en el alocrtex lmbico, y la informacin cognitiva que se
codifica a poco de nacer en la corteza heterotpica al reflejar
cinticamente las caractersticas fsicas y qumicas naturales del men-
cionado ambiente exterior.
Insistimos, entonces, que slo a nivel superior encontramos el
sistema de la conciencia, cuyas clases de informacin se codifican
progresivamente en el neocrtex cerebral: clases de informacin que
sostenemos son determinadas epigenticamente a partir de la infor-
macin psquica inconsciente, y sociocinticamente sobre la base de
las clases de informacin social disponibles, a las que cada persona
accede en el curso de su vida.
En vista de esta formulacin, definimos el sistema de la concien-
cia como el mayor nivel de organizacin del sistema de la personali-
dad conformado por toda la informacin social que ella ha sido capaz
de incorporar y codificar en su neocrtex cerebral como informacin
PEDRO ORTIZ 20
psquica consciente en el curso de su propia actividad, tal como se
desenvuelve al interior del sistema de la sociedad donde el individuo
humano se forma y desarrolla. Efectivamente, as como la energa
electromagntica de una cierta frecuencia se representa psquicamente
como luz de un cierto color, as tambin las distintas clases de
informacin social al transformarse en informacin psquica adoptan
la forma de sentimientos, conocimientos y motivaciones, que a su vez
se procesan como emociones, producciones y voliciones, respectiva-
mente. Por lo tanto, la configuracin que adopten las distintas formas
de informacin psquica consciente en cada persona reflejar
bsicamente la etapa de la historia de la sociedad en que ella fue
concebida, naci, creci, y se forma y vive como tal.
Como todo sistema, el de la conciencia puede ser analizado en
trminos de su estructura y su actividad. De este modo, desde este
punto de vista, podemos diferenciar los aspectos que adopta la infor-
macin psquica consciente en trminos de representaciones que
reflejan sus entradas sensoriales, y de procedimientos que se refle-
jan en sus salidas motoras.
Desde otro punto de vista, es posible diferenciar dos subniveles:
subconsciente y epiconsciente de la conciencia como si fueran dos
planos superpuestos. El primero corresponde al plano de la informa-
cin tal como est codificada en los respectivos sistemas de memoria
del neocrtex cerebral, mientras que el segundo corresponde a la
informacin en uso, tal como se integra y emerge como actividad
holocortical; es decir, de todo el cerebro en el curso de la actividad
personal.
Por consiguiente, al estudiar el sistema de la conciencia desde
ambos puntos de vista, el nivel subconsciente parecer corresponder
al aspecto estructural de la conciencia, mientras que el nivel
epiconsciente parecer ser el aspecto de actividad de la misma. En el
cuadro 1.2.7 se esquematiza la estructura de la actividad psquica
personal tal como la acabamos de plantear.
A) LA ESTRUCTURA DE LA CONCIENCIA
21
Si consideramos el nivel subconsciente como la estructura de la
conciencia, podemos ver que comprende los tres subsistemas o com-
ponentes de cada hemisferio cerebral que ya hemos mencionado a
propsito de la explicacin de los componentes estructurales de la
personalidad, que son: el sistema afectivo-emotivo, el sistema cognitivo-
productivo y el sistema conativo-volitivo. Como tambin se ha dicho, el
soporte funcional de cada sistema es el neocrtex cerebral que
almacena y procesa las clases de informacin que corresponden a
cada uno de ellos, cada cual con su aspecto representacional o de
entrada y su aspecto de procedimiento o de salida. Por lo tanto, cada
uno de los tres dispone de sus respectivos sistemas funcionales de
entrada de la sensibilidad y de salida de la motilidad.
CUADRO 1.2.7
ESTRUCTURA DE LA ACTIVIDAD PSQUICA PERSONAL
Comprende:
1. El sistema de la inconsciencia, que comprende:
1.1. El sistema afectivo-emotivo inconscien-
te
1.2. El si stema cogni ti vo-ej ecuti vo
inconsciente
2. El sistema de la conciencia, que comprende:
2.1. Un nivel subconsciente, constituido
por:
2.1.1. El sistema afectivo-emotivo
2.1.2. El si stema cogni ti vo-
productivo
2.1.3. El sistema conativo-volitivo
2.2. Un nivel epiconsciente, que se
organiza en:
2.2.1. El plano de la percepcin
2.2.2. El plano de la imaginacin
2.2.3. El plano del pensamiento
2.2.4. El plano de la actuacin
PEDRO ORTIZ 22
CUADRO 1.2.8
EL SISTEMA AFECTIVO-EMOTIVO
1. EL NIVEL INCONSCIENTE: Las sensaciones afectivas:
1.1. Intrapersonales: sed, hambre, cenestesia, nusea, dolor, calor, fro
1.2. Interpersonales: tacto afectivo (protoptico), cosquillas, sensacio-
nes genitales
1.3. Extrapersonales: olor y sabor; miedo y rabia
2. EL NIVEL CONSCIENTE: Los sentimientos:
2.1. Intrapersonales:
En relacin con la alegra: dicha, placer, felicidad, xito, jbilo,
alivio, entusiasmo, animacin, orgullo, optimismo
En relacin con la tristeza: sufrimiento, abatimiento, pena, depre-
sin, nostalgia, abandono, vergenza, culpa, remordimiento, me-
lancola, malestar
2.2. Interpersonales:
En relacin con el amor: cario, ternura, estima, deseo sexual,
lujuria, orgasmo
En relacin con la clera: agravio, frustracin, indignacin, des-
precio, envidia, celos, odio, ira, venganza, disgusto
2.3. Extrapersonales:
En relacin con la sorpresa: admiracin, incredulidad, estupor,
xtasis, asco
En relacin con la angustia: alarma, susto, horror, terror, tensin,
preocupacin, pavor, pnico, resentimiento
3. LAS DISPOSICIONES AFECTIVAS:
Humor alegre Humor triste Humor irritable
Humor angustiado Humor tranquilo
4. ATRIBUTOS PSQUICOS DEL TEMPERAMENTO:
Sensible/insensible Impulsivo/reflexivo Calmado/nervioso
Tenso/relajado Tolerante/rgido
23
EL SISTEMA AFECTIVO-EMOTIVO
Ya sabemos que ste es el sistema nuclear del temperamento.
Apreciamos el aspecto estructural del sistema cuando hablamos de
los afectos en trminos de sensaciones afectivas, sentimientos, dis-
posiciones afectivas, estados de nimo o de humor, y su aspecto de
actividad cuando hablamos de emociones y gestos emocionales.
En el cuadro 1.2.8 se incluyen varios aspectos de la estructura
psquica del temperamento, que como sabemos depende del sistema
afectivo-emotivo de la conciencia, como son las clases de informacin
afectiva ms fciles de indagar en el contexto clnico, todo ello como
parte de la estructura psquica del temperamento. Debemos decir, sin
embargo, que nuestra forma de clasificar los afectos es slo una manera
de categorizarlos a fin de recordarlos mejor; muchos de ellos podran
ser en un momento de tipo intrapersonal, en otro interpersonal, y en
otro extrapersonal; y como ellos son vivenciandos en el plano
epiconsciente tendrn adems connotaciones cognitivas y
motivacionales en algn caso.
Podemos diferenciar, en consecuencia, entre las sensaciones
afectivas que contiene y procesa el sistema afectivo-emotivo incons-
ciente y los sentimientos que contiene y procesa el sistema del nivel
consciente. En este nivel es importante el aspecto prosdico del ha-
bla tanto para comprender el estado afectivo de los dems como para
expresar el de uno mismo. En el nivel funcional, as como las estruc-
turas afectivas reflejan procesos sensoriales especficos, as tambin
los procesos emotivos se reflejan en los procesos motores que se
expresan a su vez en los gestos del comportamiento.
Si las capacidades afectivas son toda la cantidad de informacin
afectiva que una personalidad ha logrado acumular en el curso de su
vida, las disposiciones afectivas son las configuraciones que preferen-
temente asumen las sensaciones afectivas y los sentimientos de una
personalidad, quien de modo caracterstico las expresa en el talante
que muestra tanto en la rutina de su vida como frente a las contingen-
PEDRO ORTIZ 24
cias ms extraordinarias de la misma. Entonces, la configuracin que
adopta todo el conjunto de la actividad consciente sobre la base de
las disposiciones afectivas que predominan por un perodo ms o
menos prolongado de tiempo es lo que llamamos el estado de nimo
o el humor. Por otro lado, no es difcil deducir que las caractersticas
psquicas del temperamento necesariamente tienen que depender de
la forma que suelen adoptar los procesos emotivos de dicha estructura
afectiva de la conciencia. En otras palabras, las caractersticas
psquicas del temperamento que se observan a travs del
comportamiento expresan necesariamente las caractersticas de la
actividad afectivo-emotiva de la personalidad.
Por tal razn, cuando se tenga que examinar la estructura del
sistema afectivo-emotivo de un paciente, tendremos en cuenta que
ella slo podr estudiarse en trminos de las disposiciones afectivas
predominantes, ya que sera imposible indagar por todas las clases
de informaciones afectivas que constituyen el sistema afectivo de la
persona.
El soporte funcional del sistema afectivo-emotivo es la corteza
lmbica organizada a dos niveles: uno inconsciente paleocortical
conformado por las circunvoluciones parahipocmpicas, del cngulo y
del lbulo de la nsula; y otro consciente neocortical conformado por
la corteza de asociacin paralmbica que comprende las reas
orbitofrontales y temporal anteriores. Con toda razn podemos decir
que estas reas corticales constituyen dos sistemas de memoria afec-
tivo-emotiva, una de nivel inconsciente y otra de nivel consciente: son,
por lo tanto, las reas afectivas del cerebro humano.
EL SISTEMA COGNITIVO-PRODUCTIVO
Hemos dicho que este sistema contiene la informacin nuclear del
intelecto. Dentro de este componente tambin encontramos los dos
niveles de actividad psquica personal, pero dentro de ste es an
ms clara la diferencia entre los sistemas que contienen y procesan
la informacin cognitiva consciente que son los conocimientos, y la
informacin cognitiva inconsciente que son las sensaciones cognitivas,
25
aunque en la personalidad formada las formas elementales de actividad
cognitivo-ejecutiva de tipo inconsciente ya quedan subsumidas y
reestructuradas por la actividad cognitiva-productiva de nivel consciente.
La actividad cognitiva inconsciente solamente permite diferenciar
en el ambiente exterior las caractersticas superficiales de las cosas
que uno necesita o que nos pueden afectar, pues las sensaciones
cognitivas slo reflejan las caractersticas externas, superficiales de
algunos elementos del mundo exterior tal cual se muestran ante
nuestros receptores propioceptivos y exteroceptivos, caractersticas
que conocemos como la apariencia de las cosas. Es pues una clase
de actividad cognitiva que genera una representacin objetiva del am-
biente, la cual facilita nuestros desplazamientos y operaciones sobre
el mundo exterior.
En realidad, la estructura cognitiva inconsciente de la personalidad
madura corresponde a la estructura cognitivo-ejecutiva de los animales
superiores y la que muestra el recin nacido antes de incorporar la
informacin cognitiva de base social. Por medio de ella, el animal se
representa subjetivamente las cualidades o el aspecto objetivo de las
cosas. Estas representaciones son imgenes sensoriales que reflejan
las seales neurales generadas en los receptores sensoriales que a
su vez reflejan los rasgos distintivos de las cosas y el ambiente. Por
ltimo, sobre la base de la integracin de estas imgenes con las
sensaciones afectivas se organizan por anticipado los procedimientos
que han de ejecutarse enseguida: entonces el nio, de modo similar
al animal superior, puede desplazarse (caminar, trepar, nadar), coger
(sus alimentos, sus juguetes), morder, masticar, deglutir. Es evidente
que esta forma de actividad ejecutiva es slo una extensin ms ela-
borada y adaptativa de los gestos de la actividad emotiva de tipo
inconsciente.
En cambio, la informacin cognitiva de base social comprende las
representaciones que llamamos conocimientos, que son una especie
de mapas o copias de los aspectos primordialmente espaciales de la
realidad que, por un lado, van ms all de la apariencia de las cosas,
y por otro, se refieren a realidades jams experimentadas o vividas
PEDRO ORTIZ 26
directamente. Por ejemplo, al ver un plato de sopa, no slo apreciamos
sus colores, contrastes, formas, distancia, sino que podemos saber
acerca de su composicin qumica, sus propiedades nutritivas, cmo
se prepara, para qu se la ingiere, qu sucede despus de deglutirla,
etc. Asimismo, nunca hemos medido el tiempo que demora en llegar
a la tierra la luz del sol, pero sabemos que toma ms o menos 8
minutos; tampoco hemos visto la llegada de Coln a Amrica; sin
embargo, podemos describirla con algn detalle basndonos en
imgenes que nosotros mismos hemos creado despus de haber ledo
o escuchado la historia. Como se sabe, la importancia del aspecto
cognitivo del habla para generar estas formas de conocimiento es
enorme.
A este nivel superior, los conocimientos comprenden los aspectos
cognitivos del habla y las habilidades o conocimientos prcticos que
se expresan en las acciones manipulativas por medio de las cuales
las personas toman parte en la actividad productiva de la sociedad:
inventan, construyen, crean, producen. Esto quiere decir que el aspecto
procesal de la produccin es slo el aspecto estructural de la cognicin,
es decir, el conocimiento se convierte en la habilidad o destreza que
en algn momento se realiza en el desempeo productivo de la
personalidad. En otros trminos, la misma informacin cognitiva aparece
en la forma de un proceso productivo que parece efectuarse a nivel
psquico por medio de reglas lgicas, de clculo, de procedimientos
, hasta que puede expresarse en las acciones y operaciones corporales
de la persona, como son: caminar, comer, vestirse, asearse, mirar,
escuchar, coger, empujar, golpear, manipular, armar, ensamblar, gesti-
cular simblicamente, hablar, leer, escribir, dibujar, calcular; emplear
utensilios, instrumentos, herramientas, manejar mquinas, orientarse,
desplazarse, viajar, etc.
Por lo que podemos ver, las acciones humanas ya no son mera-
mente ejecutivas, ni mucho menos slo movimientos mecnicos, sino
que son estructuras activas que reflejan el tipo de informacin cognitiva
que por su enorme importancia en la sociedad actual ha llegado al
extremo de ser considerada como la nica clase de informacin
existente, aquella que se denomina la informacin a secas. sta es
27
la forma de conocimiento con la cual no slo es posible hacer, sobre
la base de la experiencia de otros, las cosas, las herramientas, las
mquinas, etc.; sino que tambin se preven los sucesos posibles o
probables que puedan hacerse realidad en un futuro aunque fuese
muy lejano, y hasta especular con lo imposible.
En el cuadro 1.2.9 se resumen los diferentes aspectos de la es-
tructura psquica del intelecto, cuya base de desarrollo sabemos que
es el sistema cognitivo-productivo de la conciencia. En l se sealan
especialmente las modalidades de informacin ms importantes que
hay que tomar en cuenta al hacer el estudio clnico de un paciente. Tal
como hemos visto respecto del componente anterior, en este cuadro
podemos ver que algunas formas de informacin cognitiva no
necesariamente se encuadran dentro de los parmetros sealados,
pues muchos conocimientos se dan en el plano epiconsciente e
incluyen, por lo tanto, aspectos afectivos y conativos. Con todo, se
tendr en cuenta que las imgenes y los conceptos a nivel
epiconsciente alcanzan una complejidad mayor que la informacin
puramente cognitiva, como veremos ms adelante.
De modo similar al componente afectivo, diremos que las capaci-
dades cognitivas de una personalidad son toda la cantidad de informa-
cin cognitiva que ella ha sido capaz de incorporar durante toda su
vida. Vamos entonces a denominar aptitudes cognitivas a las
configuraciones que preferentemente asumen las sensaciones
cognitivas y los conocimientos de una personalidad, quien de modo
caracterstico las expresa en las acciones y operaciones que realiza
tanto de rutina como frente a situaciones ms o menos extraordina-
rias en tanto tiene que elaborar, producir, crear, modificar y usar las
condiciones y las cosas de su ambiente social y natural para poder
vivir e inclusive contribuir al desarrollo humano.
Entonces, la configuracin que adopta todo el conjunto de la
actividad consciente en base a las aptitudes cognitivas que predomi-
nan por un perodo ms o menos prolongado de tiempo es lo que
llamamos las habilidades de una personalidad. Por otro lado, no es
PEDRO ORTIZ 28
difcil deducir que las caractersticas psquicas del intelecto tienen
que depender de la forma que suelen adoptar los procesos producti-
vos de dicha estructura cognitiva de la conciencia. Por lo tanto, las
caractersticas psquicas del temperamento que se observan a travs
del comportamiento necesariamente expresan las caractersticas de
la actividad cognitivo-productiva de la conciencia.
El examen de este componente de la conciencia tambin se reali-
za a travs de una evaluacin de las aptitudes cognitivas, es decir, del
potencial cognitivo de la persona y de la calificacin de su rendimiento
en tareas productivas se obtiene, adems, una idea acerca de los
atributos psquicos del intelecto de esa persona. En efecto, cuando
se tenga que examinar la estructura del sistema cognitivo-productivo
de un paciente, tendremos en cuenta que ella podr estudiarse slo
en trminos de las aptitudes cognitivas predominantes, ya que sera
imposible indagar por toda la cantidad de informacin que constituye
el sistema cognitivo de esa persona.
CUADRO 1.2.9
EL SISTEMA COGNITIVO-PRODUCTIVO
1. EL NIVEL INCONSCIENTE: Las sensaciones cognitivas:
1.1. Intrapersonales:
Cinestesia y posicin segmentaria
1.2. Extrapersonales:
sensaciones visuales: contraste, color, movimiento, posicin
sensaciones auditivas: sonidos, ruidos
sensaciones tactiles cognitivas: tacto epicrtico
2. EL NIVEL CONSCIENTE: Los conocimientos:
2.1. Respecto del espacio:
Respecto del espacio corporal: el esquema corporal, bordes,
lmites, forma y tamao del cuerpo y los segmentos corporales
Respecto de los rostros de las personas
29
Respecto del espacio exterior: distancia, perspectiva,
ubicacin, tamao, forma, textura; de las relaciones espaciales
de las cosas entre s y en relacin a uno mismo
Respecto de la distribucin de las cosas y lugares en el
espacio abstracto: uso de mapas
2.2. Respecto del tiempo:
Sentido del tiempo, nocin de historia, nocin de secuencia
Respecto de las unidades de tiempo para la orientacin: hora,
da, fecha, mes, ao, estacin
Respecto de los sonidos en general (meloda, armona, ritmo)
Respecto del habla (fonemas, palabras, reglas sintcticas,
reglas semnticas)
2.3. Respecto del espacio-tiempo:
Los conocimientos cientficos acerca del universo
La imaginativa, artstica, artesanal y tcnica
3. LAS APTITUDES COGNITIVAS:
De sentido comn y logicomatemticas
De astucia y pericia
Intuitivas y reflexivas
Artsticas y cientficas
Tericas y prcticas
De anlisis y sntesis
De particularizacin y generalizacin
De concrecin y abstraccin
4. ATRIBUTOS PSQUICOS DEL INTELECTO:
Vivaz/lento
Hbil/torpe
Eficiente/deficiente
Capaz/incapaz
El sistema cognitivo-productivo humano tiene su soporte funcional
organizado tambin a dos niveles: uno que corresponde al nivel
PEDRO ORTIZ 30
inconsciente (paleocortical) que es la corteza heterotpica, conforma-
da por las reas sensoriales y motoras primarias, y otro consciente
(neocortical), que es el neocrtex eulaminar de asociacin posterior,
especficamente las reas occipital anterior, parietal posterior y temporal
posterior. Estas reas neocorticales que codifican esta clase de
informacin cognitiva son entonces el sistema de memoria cognitivo-
productiva del cerebro humano, y constituyen por lo tanto el rea
cognitiva del mismo.
EL SISTEMA CONATIVO-VOLITIVO
ste es el sistema psquico ms caracterstico de la conciencia
de una personalidad. Ya hemos sealado las profundas diferencias
que hay entre los procesos afectivos y cognitivos del nivel inconscien-
te (de tipo animal) y los de nivel consciente exclusivos del hombre;
pero respecto del sistema conativo sealaremos que ste no tiene su
respectivo nivel inconsciente, lo cual simplemente significa que ni
siquiera existe en los animales por ms superiores que sean.
En los animales superiores la corteza cerebral prefrontal, que es
una extensin de las reas motoras, se ampla y se convierte en el
sistema funcional que es soporte de las formas ms elaboradas de
integracin afectivo-cognitiva (o interoceptivo-exteroceptiva) que de
hecho ampla la capacidad de anticipacin del animal. Esta clase de
actividad permite al animal integrar mejor los dos bloques psquicos
de nivel alocortical, es decir, los sistemas afectivo-emotivo y cognitivo-
ejecutivo inconscientes, y con ello se les hace posible anticipar una
actividad motriz ms diversificada, aunque siempre dependiente de
las necesidades internas o de la situacin actual e inmediata de la
vida del animal. Es posible que este tipo de actividad de anticipacin
facilite al nio pequeo el aprendizaje de procedimientos simples tipo
copia, como son los de orientacin de las manos hacia los objetos
que le atraen afectivamente.
La base misma de esta forma de actividad psquica conativo-volitiva,
ya no son las necesidades internas de la persona; sino las necesidades
externas que ha creado la humanidad. Luego, al ser incorporada la
31
CUADRO 1.2.10
EL SISTEMA CONATIVO-VOLITIVO
1. EL NIVEL INCONSCIENTE:
La anticipacin premotora
2. EL NIVEL CONSCIENTE: Los motivos fundamentales:
Las convicciones
Las intenciones
Las expectativas
Las obligaciones y los deberes
Las aspiraciones, las perspectivas y las pretensiones
Los intereses, los objetivos y los propsitos
Las creencias, los prejuicios
Los ideales y las pasiones
3. LAS ACTITUDES CONATIVAS:
2.1. Las tendencias y la postura ante la sociedad:
Justicia, bondad, maldad, respeto, sensibilidad, exigencia, insolen-
cia, malcriadez, solidaridad, prepotencia, valenta, cobarda
2.2. Las tendencias y la postura ante el trabajo:
Dedicacin, escrupulosidad, responsabilidad, negligencia, haraga-
nera
2.3. Las tendencias y la postura ante las cosas:
Esmero, orden, meticulosidad, cuidado, desorden, descuido
2.4. Las tendencias y la postura ante s mismo:
Autonoma, soberbia, ambicin, amor propio, sencillez, modestia,
dominio de s, sumisin, seguridad
4. ATRIBUTOS PSQUICOS DEL CARCTER:
Libre/dependiente Estable/inestable
Profundo/superficial Perseverante/inconstante
Flexible/inflexible Consecuente/inconsecuente
Fuerte/dbil
PEDRO ORTIZ 32
informacin social respecto de esta clase de necesidades por cada
persona se convierte en la clase de informacin psquica que definimos
como los motivos y valores que conforman este tercer y ms superior
componente de la conciencia. Dentro de este componente, el aspecto
conativo de la informacin se convierte en los procesos de decisin
volitiva, y por medio de stos se organiza la actividad autoconsciente
de la personalidad. sta es la clase de actividad por la cual la persona
se autovalora y es consciente de s misma y de las consecuencias
sociales de sus actos. En efecto, en el curso de su actividad personal
encaminada a la satisfaccin de tales necesidades, cada hombre
incorpora las reglas que le permitirn tomar las decisiones apropiadas
para actuar dentro de las relaciones econmicas del trabajo social.
Aqu tambin tendremos en cuenta la importancia del habla personal
como el medio que facilita la adquisicin, codificacin y uso de esta
clase de informacin conativa.
Toda esta informacin conativa en el curso de la actividad cons-
ciente se convierte en voliciones: dentro de stas, las decisiones se
toman siguiendo reglas de valor que son bsicamente morales, que
son peculiares a cada cultura y, por tanto, a cada personalidad. Es
caracterstica nica y exclusiva del hombre que su accionar se haya
convertido en conducta, es decir, en una forma de actuacin personal
en la que se integran su comportamiento emotivo y su desempeo
productivo, organizada primordialmente en base a dichas reglas morales
que traducen la estructura tica de la sociedad.
Las clases de informacin que se procesan al interior de este
sistema los sealamos en el cuadro 1.2.10. Como en los componen-
tes anteriores, las distintas configuraciones que adoptan los motivos
y valores que conforman el sistema conativo-volitivo, constituyen las
actitudes conativas de la personalidad. Por lo tanto, la configuracin
que adopta todo el conjunto de la actividad consciente sobre la base
de las disposiciones conativas determina las tendencias y postura
que la personalidad adopta frente a la sociedad, ante el trabajo, ante
s mismo y ante las cosas. Finalmente, tampoco es difcil deducir que
las caractersticas psquicas del carcter tienen que depender
necesariamente de la forma que suelen adoptar los procesos volitivos
33
de la estructura conativa de la conciencia. Por tal razn, las caracte-
rsticas psquicas del carcter que se observan a travs de la conduc-
ta expresan las caractersticas de la actividad conativo-volitiva de la
conciencia.
De modo similar al examen de los componentes anteriores de la
conciencia, el estudio clnico de la estructura del sistema conativo-
volitivo se realiza a travs del anlisis de las actitudes que se mues-
tran en la forma de tendencias y la postura que adopta la persona ante
el examinador y la situacin que le plantea su enfermedad.
El soporte funcional del sistema conativo-volitivo es el rea de aso-
ciacin anterior, es decir el neocrtex prefrontal dorsolateral, que bien
podramos reconocer como el neocrtex conativo. Sus redes
funcionales se conectan directamente con las otras dos reas
neocorticales a travs de vas transcorticales e interhemisfricas, a
travs del circuito lmbico paleocortical, y a travs de los ncleos
subcorticales, del tronco enceflico y del cerebelo.
B) LA ACTIVIDAD CONSCIENTE Y EL PROCESAMIENTO CONSCIENTE
Por lo que hemos visto, las distintas clases de informacin psqui-
ca consciente mencionadas tienen una estructura neural bien defini-
da, es decir, que se encuentran codificadas o almacenadas en siste-
mas de redes neurales que se pueden delimitar desde la superficie de
la corteza cerebral. Sin embargo, en el curso de la actividad personal
efectiva, tal informacin se desenvuelve o se usa en los procesos de la
actividad consciente, que son lgicamente parte de la historia de la
persona. De all que la actuacin efectiva de la personalidad no expresa
sino la actividad consciente actual que se organiza en base a la
informacin que se recupera durante la actividad neocortical integra-
da. Es lo que algunos algo tarde han empezado a vislumbrar como
salida a las contradicciones del holismo y el localizacionismo: la
oposicin entre quienes suponen que el cerebro funciona como un
todo, y los que suponen que funciona por partes, es decir, la vieja
controversia entre Gall y Flourens de comienzos del siglo pasado, o
entre Ramn y Cajal y Golgi de comienzos del actual. Ahora la contra-
diccin se intenta superar diciendo que: Las funciones localizadas en
PEDRO ORTIZ 34
regiones discretas del cerebro no son las complejas facultades de la
mente, sino las operaciones elementales. Las facultades ms
elaboradas se construyen a partir de las interconexiones distribuidas
en serie y en paralelo entre diversas regiones del cerebro (Kandel,
Schwartz y Jessell, 1991).
Dentro de nuestra concepcin del sistema de la personalidad,
preferimos decir que en el curso de la actividad personal las diversas
clases de informacin psquica que se han codificado en las redes
neurales especficas y apropiadas del neocrtex cerebral de una
persona se mantienen en el plano subconsciente, y que ellas mismas
se activan o recuperan y se organizan en el plano de la actividad
epiconsciente, que no es sino la actividad integrada de toda la estruc-
tura cerebral en especial, y de todo el sistema nervioso y la persona,
en general.
Hemos sugerido que la actividad que llamamos epiconsciente surge
de la activacin, integracin, confrontacin y seleccin de los datos
que contienen la informacin psquica en las distintas redes cerebrales
del nivel subconsciente. Entonces, durante la organizacin actual de
la actividad personal, dicha informacin se estructura en los planos o
mapas (o estados mentales) que reflejan la realidad total del individuo
y la sociedad en un momento de su historia. Estos planos son los de
la percepcin, la imaginacin, el pensamiento y la actuacin de la
personalidad. En otras palabras, la informacin psquica codificada en
el neocrtex cerebral que ocupa el nivel subconsciente de la estructura
de la conciencia se convierte en actividad epiconsciente al organizarse
como la actividad psquica que organiza todo el conjunto de la actividad
personal actual. Podemos decir que esta clase de actividad consciente
es lo que subjetivamente vemos como la sucesin de estados mentales
que slo parece interrumpirse durante las fases de sueo profundo a
lo largo nuestra vida.
Es lgico pensar que los procesos de la imaginacin y del pensa-
miento son los planos ms centrales y subjetivos de este nivel de la
actividad consciente. Estos procesos reflejan, respectivamente, el
aspecto espacial y el temporal de la realidad. Podemos decir enton-
ces, que las imgenes son representaciones que reflejan los sucesos
35
que se dan en el espacio resultan de la integracin de los aspectos
estructurales de la informacin afectiva, cognitiva y conativa de la
conciencia; y de igual manera, que los conceptos son procedimientos
que reflejan los mismos sucesos tal como se dan en el tiempo resultan
de la integracin de los aspectos de actividad de dicha informacin,
es decir, de los procesos emotivos, productivos y volitivos de la con-
ciencia.
Desde este punto de vista, los procesos de la percepcin resultan
de la confrontacin entre la actividad imaginativa y la realidad o situacin
externa actual que se refleja como informacin psquica inconsciente
(como sensaciones afectivas y cognitivas), en tanto que los procesos
de la actuacin resultan de la integracin del pensamiento y la actividad
motora objetiva del cuerpo, tal como ocurre al hablar o al manipular
dicha realidad o situacin.
Desde el punto de vista de la organizacin funcional del cerebro
humano es evidente que existe una diferenciacin respecto de la forma
cmo cada hemisferio cerebral codifica y procesa la informacin
correspondiente de cada uno de estos seis componentes en este caso.
As, como veremos al estudiar los aspectos mnsicos de la actividad
cerebral, todo indica que los datos respectivos se codifican de modo
diferenciado en cada hemisferio, de tal modo que el almacenamiento
y procesami ento de l os datos respecto de l os aspectos
representacionales afectivo, cognitivo y conativo se efecta predo-
minantemente a las redes neurales del hemisferio derecho, mientras
que el almacenamiento y procesamiento de los datos respecto de los
aspectos procesales emotivo, productivo y volitivo de la misma
informacin se lleva a cabo mayormente en el hemisferio izquierdo.
Por otro lado, desde un punto de vista mnsico, podemos decir
que todos estos planos a la actividad consciente resultan del paso de
los datos de la memoria del plano subconsciente al plano epiconsciente;
y por eso podemos concluir que percibir, imaginar, pensar o actuar
depende de los procesos de recordar. De modo similar, como es
necesaria la incorporacin de nueva informacin a travs de la actividad
perceptual y la actuacin personal, diremos que aprender depende
principalmente de los procesos de percibir y actuar. Podemos decir,
PEDRO ORTIZ 36
entonces, que los conceptos de recordar y aprender hacen referencia
al proceso por el cual se reproduce o se incorpora conscientemente
informacin, segn el caso.
EL PLANO DE LA PERCEPCIN
Como sabemos, la realidad exterior a la superficie de los recepto-
res sensoriales del sistema nervioso, tiene un aspecto interno, el del
interior del individuo, y un aspecto externo, el de los sucesos exteriores
al mismo. Por eso cada personalidad es capaz de captar la realidad
de s y del resto del mundo. Como podemos apreciar a todo instante,
esta realidad respecto de los hombres es sobre todo un mundo artificial,
y algo del mundo natural no modificado por la humanidad a lo largo de
su historia. Si algo natural queda del mundo que nos rodea, ello se
debe a su extremada lejana o porque influye sobre nosotros en
trminos energticos, como puede ser la luz del sol, el mar, las
montaas. Todo lo dems incluido el clima, la atmsfera, el propio
individuo humano ya han sufrido los efectos de la actividad social
humana en mayor o menor grado, intencionalmente o por negligencia,
para bien o para mal.
En sentido estricto, este mundo artificial, y por extrapolacin el
natural, es perceptible slo para el hombre pues los animales nica-
mente sienten su presencia y slo captan los rasgos de su superficie,
de su apariencia. Y si bien los animales pueden diferenciar la natura-
leza de las cosas si una planta es, por ejemplo, comestible, su
discriminacin se basa slo en la congruencia o incongruencia que
surge entre su estado subjetivo y los rasgos distintivos del objeto, una
confrontacin que depende de la interaccin afectivo-cognitiva de nivel
inconsciente, alocortical.
Decimos que el mundo es perceptible slo para los hombres, porque
su conocimiento respecto del mismo va mucho ms all de su
experiencia sensible, porque su actividad cognitiva es productiva (no
slo ejecutiva como del animal), y por eso podemos destruir la natura-
leza para volverla a construir; por eso, de un rbol se obtiene una
mesa, de los minerales se obtienen utensilios, herramientas, joyas.
Esta experiencia derivada de la manipulacin de la naturaleza la he-
37
mos codificado, adems, en diversos instrumentos, en el lenguaje
hablado, en frmulas matemticas, en herramientas y mquinas. Po-
demos decir que esta transformacin del mundo ha sido y es, en
realidad, una reestructuracin de la naturaleza que se ha hecho en
base a informacin socialmente elaborada. Luego, percibimos este
mundo humanizado porque contiene o porque le atribuimos toda
aquella informacin que la humanidad ha elaborado y ha codificado de
esa manera en las cosas exteriores a su propia estructura viva inter-
na. Por eso percibimos cada vez que sentimos o actuamos, o cada
vez que creemos sentir o pretendemos actuar.
El proceso perceptual, por tanto, no es una simple transduccin
de energa en los receptores. En realidad, es la codificacin de infor-
macin social en informacin psquica, todo lo cual, como podremos
deducir, corresponde a otro plano de la realidad: el de las relaciones
yuxtaestructurales que se traban entre una persona y la sociedad. Se
trata, entonces, de un proceso de adquisicin de informacin social,
aunque fuese solamente para confrontar lo que la situacin actual
significa respecto de lo que uno imagina, piensa o hace en un instante.
Todo este procesamiento perceptual epiconsciente, tiene su punto
de partida en los canales o vas sensoriales y las reas receptivas
afectivas y cognitivas, de tal modo que las seales sensoriales reor-
ganizan la actividad psquica inconsciente en curso, y al final la activa-
cin, integracin, confrontacin y distribucin de las seales psqui-
cas determinan la organizacin y seleccin de sentimientos, conoci-
mientos y motivaciones que en un momento dado se integran en un
mapa que refleja la mencionada realidad interior y exterior de la perso-
na. En otros trminos, respecto de los procesos perifricos que
determinan el plano perceptual de la actividad consciente, podemos
imaginar todos los receptores sensoriales formando una superficie
externa que delimita la totalidad del sistema nervioso; a partir de esta
superficie se generan las seales sensoriales que codifican las
caractersticas informacionales de la situacin exterior al sistema
nervioso, como son el estado interno del individuo y las necesidades
externas a l que se generan en la sociedad donde vive, y que a base
PEDRO ORTIZ 38
de toda esa informacin sensorial se elabora el proceso perceptual
que involucra a toda la actividad cerebral.
EL PLANO DE LA IMAGINACIN
Es el plano o mapa mental que refleja el aspecto espacial de la
realidad. Se organiza a partir de la activacin e integracin de la
informacin psquica previamente almacenada y codificada en el sis-
tema de memoria de la corteza cerebral. Se trata, como hemos dicho,
de la organizacin de dicha informacin en la forma de imgenes por
la seleccin e integracin de los aspectos representacionales de la
informacin del nivel subconsciente.
En el plano de la imaginacin se integran y estructuran sentimien-
tos, conocimientos y motivaciones en la forma de imgenes que
representan el mundo. En las operaciones de sntesis de la imagina-
cin, por medio de imgenes: a) se reconstruye, recuerda, reconoce o
usa la informacin respecto de situaciones o hechos vividos o experi-
mentados en el pasado; b) se representa el propio cuerpo, como agente
o sujeto que ocupa un lugar en el espacio; c) se representa el espacio
exterior, se forma el plano topogrfico del espacio extrapersonal, con
la ubicacin relativa de las cosas entre s y en relacin con uno mismo,
lo cual permite al mismo tiempo, orientarse y desplazarse, hacer uso
de los objetos ubicados en el espacio, ensamblar o construir un objeto
a partir de sus elementos, dibujar y escribir, guiar una herramienta o
ejecutar una meloda, y d) se reelabora nueva informacin a partir de la
previamente adquirida, tal como ocurre durante la actividad creativa y
la fantasa, o de solucin de los problemas concretos de la vida. Toda
esta actividad imaginativa, se expresa lgicamente en toda forma de
actuacin en que la persona que ocupa su propio espacio se relaciona
con el espacio exterior.
EL PLANO DEL PENSAMIENTO
Este plano o mapa mental de la realidad se organiza tambin a
partir de la activacin e integracin de la informacin psquica ya
previamente almacenada y codificada en el sistema de memoria del
neocrtex cerebral. En este plano de la actividad epiconsciente, se
39
refleja el aspecto temporal de la realidad: se integran, evalan y selec-
cionan emociones, producciones y voliciones en conceptos. En las
operaciones de anlisis del pensamiento, por medio de los concep-
tos: a) se reproducen aquellos sucesos de la realidad que no han sido
experimentados personalmente sino indirectamente, por lo general a
travs de la funcin referencial del lenguaje; b) se explica la historia y
la estructura de uno mismo; c) se representa tanto el curso de los
sucesos de la realidad, como el de las propias acciones por medio de
las cuales se acta sobre las cosas a fin de comprenderlas, explicarlas
y usarlas, y d) se reelabora nueva informacin sobre todo respecto de
los hechos que se necesita explicar o transformar, o de las situaciones
abstractas que requieren de una solucin.
En todos estos procesos de la imaginacin y el pensamiento, las
formas de informacin psquica en uso, se recuerdan, se relacionan
entre s, se comparan, clasifican, comprenden, generalizan, abstraen,
sistematizan, en un sentido ms amplio, se analizan y sintetizan si-
guiendo diversos procedimientos, para finalmente concretarse en la
realizacin de los objetivos tanto especficos o inmediatos,
como generales o de largo alcance dependiendo de los objetivos de
la propia personalidad.
EL PLANO DE LA ACTUACIN
El plano de la actuacin es el reflejo del pensamiento en un progra-
ma de accin. En efecto, los procesos del pensamiento casi siempre
se reflejan en los de la actuacin. Pero, durante la actuacin de la
persona as como se diferencia el plano perceptual del plano de la
sensibilidad debemos diferenciar entre el plano subjetivo de la actua-
cin que es el programa o plan de accin, y el plano de la motilidad
que se traduce en la actuacin objetiva y efectiva de la personalidad
en la realidad exterior, o sobre ella. En otras palabras, la actuacin
subjetiva es el modelo o plan que refleja al pensamiento en el mundo
real; dicho plan se expresa o se ejecuta en los procedimientos de la
motilidad, por medio de los cuales, a su vez, la actividad mecnica de
la musculatura moviliza el cuerpo.
Por eso, estos dos planos de la actividad epiconsciente parecen
espacialmente simultneos (como si uno se superpusiese al otro),
PEDRO ORTIZ 40
pero tambin parecen sucederse en el tiempo (como si uno precedie-
ra al otro). As, despus de tomar una decisin voluntaria, la actuacin
de la personalidad reproduce los algoritmos inicialmente abstractos,
normativos de su pensamiento, en procedimientos de accin concreta,
que pueden ser evaluados antes, durante o despus de su realizacin
efectiva. En el plano epiconsciente, la actuacin toma la forma de lo
que tambin se llama el saber hacer, aunque en este caso, ya no se
est en el plano productivo de la actividad cognitiva, sino en el plano
de la actuacin que resulta de la integracin, como en el plano del
pensamiento, de emociones, producciones y voliciones, como una
forma de actividad consciente que organiza todo el conjunto de la
actividad personal, es decir, de la totalidad del individuo que se expresa
por medio de una serie de operaciones motoras, como son la expresin
verbal o la manipulacin por las que se liga con la situacin concreta,
con las dems personas y las cosas en general.
Las formas que finalmente adopte la actuacin en el curso de la
actividad personal, dependen entonces del predominio de una de las
tres clases de informacin de la conciencia, por lo que resultan hasta
tres formas bsicas de actividad personal objetiva:
a) La conducta, cuyas unidades son los actos de la persona que
se organizan en base a informacin conativa y por medio de la actividad
volitiva que traduce las actitudes de la personalidad. Los actos se
expresan en acciones y emociones integradas como parte de las
tendencias y la postura de la personalidad. En otros trminos, los
actos son los segmentos constitutivos de la conducta moral que
expresan el carcter de la personalidad.
b) El desempeo, cuyas unidades son las acciones que se
organizan sobre la base de la informacin cognitiva y por medio de la
actividad productiva que traduce las aptitudes cognitivas. Las acciones
se expresan en las operaciones motoras que se organizan sobre la
base de seales motoras de carcter somtico, como son la expresin
verbal y la praxis para el uso de instrumentos y la manipulacin de
objetos. Las operaciones finales incluyen las respectivas actividades
41
sensorial, muscular, osteoarticular, vegetativa, metablica y celular
del componente intelectual de la personalidad.
c) El comportamiento, cuyas unidades son las expresiones emotivas
(las emociones del sentido comn) que se organizan en base a
informacin afectiva y por medio de la actividad emotiva que traduce
las disposiciones afectivas de la persona. Estas expresiones se
efectan por medio de los gestos los que se organizan a travs de
seales motoras de carcter visceral. Los gestos, que incluyen los
ademanes y la mmica, resultan finalmente de las actividades muscular,
vegetativa, visceral, endocrina, metablica y celular del temperamento,
la personalidad.
CUADRO 1.2.11
GRADACIN DE LA ACTIVIDAD CONSCIENTE
Grado de arousal
I. Ansiedad
II. Atencin
III. Despierto relajado
IV. Somnolencia
V. Sueo ligero
VI. Sueo profundo
VII. Sueo paradjico
Grado de actividad EEG
Desincronizado
Ritmo beta dominante
Ritmo alfa dominante
Ritmo theta dominante
Ritmo theta, husos de sueo
Ritmo delta dominante
Desincronizado
Tipo de actividad
cognitiva
Excesiva, dispersa
Focalizada
Neutra, desordenada
Vaga, fluctuante
Disminuida
Ausente
Ensueos
Todas estas formas de actuacin estn, como toda actividad per-
sonal, integradas y en cierto sentido subsumidas una dentro de la
otra. La conducta refleja entonces externamente los procesos inter-
nos del sistema de la personalidad. Esta clase de actuacin se orga-
niza desde la actividad consciente, pues las seales motoras (contra-
parte de las seales sensoriales) que codifican la estructura de las
PEDRO ORTIZ 42
emociones y acciones, se organizan desde las reas corticales y se
distribuyen a lo largo y lo ancho de los sistemas funcionales motores.
Estos, a su vez, distribuyen las seales que dan origen a las opera-
ciones y los gestos finales que ejecutan los efectores (sobre todo
musculares) perifricos que reflejan la actividad motriz del sistema nervioso
de la persona.
Es importante tener presente desde ahora que a travs del exa-
men clnico de estas formas de actuacin objetiva se puede conocer y
explicar el estado y las condiciones internas de su actividad psquica,
para luego inferir a partir de sta, el estado y las condiciones del
sistema nervioso de una personalidad. De hecho, la historia de la
personalidad slo se conoce a partir de sus actos, aunque tambin el
estado de su sistema nervioso puede deducirse a partir del anlisis de
la conducta, desempeo o comportamiento que pueda mostrar ante el
observador en el tiempo que dura el examen.
Desde un punto de vista neurolgico, entonces, cuando es impres-
cindible conocer el estado del sistema nervioso de una persona, se
tendrn que observar los efectos de su actividad interna desde dos
frentes: desde su conducta, que expresa el nivel consciente de la
actividad personal, y desde su superficie corporal, es decir, desde el
nivel celular de la estructura personal. Este enfoque expresa la idea
de que el sistema nervioso humano, como tal, es un nivel de organiza-
cin de la personalidad que desde el punto de vista del examen clnico
es inaccesible a la observacin directa, excepto por los procedimien-
tos auxiliares del examen.
CARACTERSTICAS DE LA ACTIVIDAD CONSCIENTE
Desde el punto de vista del examen global no analtico de la
actividad objetiva de un paciente, es usual observar las variaciones
cuantitativas respecto de la intensidad y amplitud de la actividad
espontnea y de la reactividad de un paciente ante su situacin o la
estimulacin externa, respecto de su grado de organizacin cualitati-
va y respecto de su capacidad para comunicarse con los dems. En
otras palabras, desde un punto de vista ms cualitativo, tambin im-
porta analizar las diferentes formas de organizacin que adopta la
43
actuacin objetiva del paciente, teniendo en cuenta que sta depende
de la forma como se organiza, a su vez, la actividad consciente que
sirve de base o modelo de desarrollo de toda la actividad personal; por
otro lado, del grado de actividad y de la forma como se organiza esta
actividad en su conjunto, depende tambin la forma como se comunica
el paciente, especialmente con el examinador.
GRADOS DE ACTIVIDAD Y REACTIVIDAD CONSCIENTES
Respecto del grado de actividad y de reactividad, se dice que la
actividad consciente vara en una escala de intensidad que va desde el
menor hasta el mayor grado de actividad. As, decimos que normal-
mente las personas pueden estar dormidas o despiertas. Se supone,
entonces, que se puede medir la intensidad y la amplitud de la actividad
personal que se extiende entre estos dos extremos. Es entonces
necesario disponer de una explicacin neurolgica de estas variaciones.
El problema es que las explicaciones vigentes dentro del dualismo
mecanicista, lgicamente slo tratan de correlacionar los grados de
actividad consciente con los grados de actividad cerebral, como si se
tratara nicamente de variaciones energticas del tono cortical. Es
as como se ha sugerido la existencia de un mecanismo activador, de
un motor subcortical que intensifica o acelera la maquinaria de la corteza
cerebral. De hecho, ya no podemos aceptar este tipo de razonamiento
que conduce al supuesto de que la actividad consciente depende de
la activacin de la corteza cerebral por las neuronas de los ncleos
de activacin extratalmicos que tendran una especie de capacidad
intrnseca para decidir si una persona debe dormir y soar o estar
alerta y concentrarse en un cierto estmulo.
Por supuesto que en un paciente dado es importante graduar sus
estados de confusin, estupor o coma por efecto de una enfermedad.
Pero creemos que el modelo que debe orientar el trabajo del mdico
no es un modelo del cerebro enfermo, sino que es o debe ser el de la
personalidad sana. Aqul sirve para atender una enfermedad idealiza-
da; este ltimo sirve para atender a una persona real, justamente por
estar enferma; as no se corre el riesgo de atender a un cerebro en
abstracto, dejando de lado al paciente concreto. En efecto, se puede
PEDRO ORTIZ 44
usar una escala objetiva y por lo tanto simple respecto de una serie de
estados mentales que por lo menos en apariencia se diferencian por
la intensidad o cantidad de actividad de una persona. La escala tradi-
cionalmente usada (algo modificada), podemos apreciarla en el cuadro
1.2.11.
En realidad, no es difcil graduar los niveles de actividad y de
reactividad de una persona, aunque hay que tener presente que esta
medicin es slo objetiva y superficial, porque no toma en cuenta las
grandes diferencias que existen entre los procesos internos que de-
terminan las distintas formas que adopta dicha actividad. En otras
palabras, no se trata solamente de grados de actividad consciente
que se pueden medir en una escala que se obtiene en base a estmulos,
sino que estos grados objetivos, observables, expresan formas de
organizacin de la actividad personal que varan de un momento a
otro, siguiendo lgicamente las estrategias de actuacin de la propia
personalidad y de la situacin en que se encuentra. En una persona
dormida, por ejemplo, entre el estado de sueo profundo y el de sueo
REM, las diferencias no son slo de profundidad, sino mayormente
de calidad de su organizacin subyacente. Si est despierta, los grados
y formas de organizacin de la actividad varan dentro de lmites an
ms amplios, y al mayor grado de actividad, es evidente que entre un
estado de concentracin y otro de excitacin las diferencias no son
solamente de intensidad, sino tambin y fundamentalmente de calidad.
Si analizamos el curso de la actividad de una persona, podremos
constatar que sus formas de organizacin varan de un estado a otro
segn sus necesidades; veremos inclusive que dicha actividad refleja
la historia de la sociedad humana; comprobaremos que la forma como
se configura el conjunto de la informacin psquica consciente en cada
segmento de su vida, es el modelo que organiza toda la actividad
personal en cada perodo de su vida; que una vez que empez a
organizarse conscientemente, o desde el momento en que apareci
esta forma de actividad psquica, la conciencia continuar organizan-
do cinticamente todos los dems niveles que conforman la unidad de
la persona, inclusive cuando est enferma, siguiendo sus propias
45
tendencias, su propia postura, sus habilidades y disposiciones ante
la sociedad, las dems personas y ante las tareas que se le imponen.
FORMAS DE ORGANIZACIN DE LA ACTIVIDAD CONSCIENTE
Sabemos que todas las formas de actividad de los sistemas vivos
individuales son formas de actividad autogenerada de anticipacin que
se organizan a partir de sus necesidades internas, tomando como
modelo las contingencias que ocurren regularmente en su ambiente;
de esta manera la actividad de cada ser vivo se orienta a la satisfac-
cin de sus necesidades. Sabemos que por procesos similares las
personas tambin adoptan diversas formas de actividad, con la dife-
rencia de que stas ya no dependen nicamente de sus condiciones
internas o del ambiente, sino primordialmente de su actividad
consciente, que se organiza tomando como modelo la estructura de
los procesos de la sociedad de la que son su soporte activo.
Ms concretamente, respecto de la organizacin de la actividad
personal, podemos decir que ella depende de la forma como se orga-
niza la actividad consciente que orienta su actuacin objetiva en un
momento dado. Ya sabemos que sta adopta dos formas bsicas de
organizacin, que son los estados de vigilia y de sueo que se alter-
nan cclicamente siguiendo un ritmo circadiano, cercano a las 24 horas.
Sin embargo, cuando una persona est despierta las formas de actividad
que muestran las personas tambin varan cualitativamente, por
ejemplo, cuando dirigen su mirada a un cambio fortuito de su entorno,
siguen el hilo de una conversacin, se empean en resolver un problema
o tratan por todos los medios de lograr un objetivo. Gran parte de los
conceptos que giran en torno a estas formas de actividad se han
formulado dentro del cognitivismo, ignorando para el efecto la impor-
tancia de los sentimientos y las motivaciones, y slo tomando en
cuenta las circunstancias de un experimento, generalmente de tipo
estmulo-respuesta, y es as como, de modo simtrico a los grados
de profundidad del sueo, tambin se han considerado distintos
grados de atencin dentro de la vigilia.
As, por ejemplo, la forma de actividad que llamamos atencin ha
sido un rea de investigacin tal vez nica al respecto, y es por ello
PEDRO ORTIZ 46
que debemos empezar por hacer una resea de las contribuciones
ms importantes hechas en este campo. Los trabajos fundamenta-
les al respecto han sido los de D. Broadbent y A. Treisman; pero
aqu vamos a tomar en cuenta slo los de Posner (1975, 1994), pues
creemos que el modelo que propone se puede interpretar de un modo
ms coherente si se sigue el esquema que propugnamos acerca de la
estructura de la actividad consciente de nivel neocortical sobre cuya
base se organiza la actividad personal.
El mencionado autor en una primera versin de su enfoque terico
sobre este tema (Posner, 1975) sostuvo que aquello que llamamos
CUADRO N 1.2.13
ORGANIZACIN DE LA ACTIVIDAD EPICONSCIENTE
DE ORIENTACIN
Forma de
organizacin
1. ANSI EDAD
2. ATENCI N
3. EXPECTACI N
Trminos
cognitivistas
Alerta
Atencin
selectiva
Esfuerzo
consciente
Informacin
de base
Afectivo-emotiva
Cognitiva-productiva:
Conativo-volitiva:
Efecto futuro
Recepcin
del estmulo
Seleccin
de la respuesta
Decisin
de actuar
atencin no es un estado que pueda delimitarse, sino un proceso que
consta de fases. Ms an, diramos que tiene una serie de variantes
que dependen ms de las circunstancias (los procedimientos de
experimentacin, por ejemplo) que de los procesos internos de orga-
nizacin de la actividad consciente en s. Traducido a una formulacin
47
sencilla, para el autor exista una situacin bsica, la de estar despierto
el estado tnico de alerta, sobre el cual se suceden los verdaderos
procesos de la atencin: el primero sera el estado fsico de alerta
que surge cuando se provoca un incremento de la capacidad de
respuesta ante cualquier situacin novedosa, como puede suceder al
recibir un aviso o advertencia; el segundo correspondera a la atencin
selectiva durante la cual se bloquean los estmulos irrelevantes para
facilitar el procesamiento selectivo de una sola clase de informacin o
de un aspecto de la misma; el proceso terminara en una tercera fase
no bien definida en ese entonces que pareca estar en relacin con la
sensacin de esfuerzo que se experimenta al tomar una decisin o
elegir una respuesta, o cuando uno toma conciencia de su decisin;
de all el trmino de procesamiento consciente con que Posner (ob.
cit.) alude a esta fase del proceso de atencin.
En una versin ms moderna, el mismo Posner (1994) sostiene
que la atencin puede separarse en dichas tres fases, pero que stas
pueden quedar mejor definidas en trminos de: 1) alerta, 2) orienta-
cin y 3) deteccin (que incluye el atender a las ideas). Con estos
conceptos se reemplazan a los anteriores, sin cambiar su significado
en lo fundamental (Posner, comunicacin personal). Quedan as dos
conceptos bien definidos: de alerta y de atencin selectiva, y otro que
sigue todava oscuro, el de esfuerzo consciente o de deteccin. Otros
conceptos ligados al de atencin, adems de los de emocin y
motivacin, son los de activacin, reaccin de susto, reflejo de orien-
tacin, vigilancia, quedarse con la mente en blanco, y el supuesta-
mente subyacente a todos ellos, de arousal, que corresponde al des-
pertarse, activarse, excitarse, animarse, y que tcnicamente sera el
efecto conductual de la estimulacin cortical desde los sistemas de
activacin del tronco cerebral.
Lo que podemos deducir de este somero anlisis de los concep-
tos, es que, de un lado, se entablan relaciones superficiales entre
alerta, arousal y emocin, y de otro, se deja sin explicacin la relacin
entre atencin y emocin, a tal punto que en los trabajos sobre atencin
en psicologa cognitiva y en neurociencias cognitivas, slo muy
tangencialmente se menciona aquella relacin y slo para acentuar el
PEDRO ORTIZ 48
efecto negativo de la emociones sobre el procesamiento cognitivo, y
por lo tanto sobre la atencin. Lo cual no es ms que la expresin de
la separacin dualista entre cognicin y emocin que ya hemos
criticado. Es as como para la psicologa actual, los procesos de la
atencin son procesos exclusivamente cognitivos, que por lo general
se interfieren por efecto de las emociones.
Desde nuestro punto de vista, sostendremos que en el curso de
los estados bsicos del sueo y la vigilia no se suceden simples gra-
dos de actividad, sino diversas configuraciones o formas diferenciadas
de actividad epiconsciente que orientan la actividad personal en un
lapso de tiempo dado. (En el cuadro 1.2.12 se sealan estas formas
de actividad).
CUADRO 1.2.12
FORMAS DE ORGANIZACIN DE LA ACTIVIDAD PERSONAL
I. Formas de actividad del sueo:
Somnolencia
Sueo superficial
Sueo profundo
Sueo paradjico
II. Formas de actividad de la vigilia:
Ansiedad
Atencin
Expectacin
Dejando de lado por ahora las formas de organizacin de los estados
de sueo, y reinterpretando los conceptos de Posner respecto de la
vigilia vamos a reconocer la existencia de tres formas o patrones
bsicos de organizacin anticipada de la actividad epiconsciente que
orienta la actividad personal ante necesidades y circunstancias ms o
menos especficas. Estas formas de actividad que se pueden diferenciar
cualitativamente entre s con toda claridad son los estados de ansiedad,
de atencin y de expectacin.
49
Efectivamente, consideramos que desde un punto de vista ms
esencial, las diversas formas que adopta la actividad personal durante
la vigilia depende bsicamente del tipo de informacin psquica en uso
predominante en un lapso determinado, es decir, de la forma en que
se organiza la actividad epiconsciente a base del predominio de la
informacin de uno de sus componentes: afectivo, cognitivo o conativo,
lo cual depende, a su vez, del tipo de relaciones predominantes entre
la persona y los dems, entre ella y el ambiente, o entre ella y la
sociedad. Por tanto, la forma como una persona organiza su actividad
consciente en un instante dado debe ser parte de la estrategia que
sigue hacia el logro de un objetivo ms o menos inmediato: de este
modo ella orienta su actuacin efectiva hacia dicho objetivo.
Vistas desde otro ngulo, estas formas de organizacin, por su
carcter preparatorio para la actuacin efectiva de la persona, se pueden
ver como formas que adoptan los procesos de la percepcin, la
imaginacin, el pensamiento y la actuacin del plano epiconsciente
segn cmo predomine la actividad afectiva, la cognitiva o la conativa
del nivel subconsciente en un determinado instante o perodo de tiem-
po. Por esta razn, podemos relacionar ms fcilmente la ansiedad
con los procesos perceptuales, la atencin con los de la imaginacin
y el pensamiento, y la expectacin con los de la actuacin personal.
Sin embargo, cuando se tratan de explicar los procesos que determi-
nan una u otra forma de organizacin de la actividad personal, sta
parece depender directamente de la actividad de uno de los compo-
nentes del nivel subconsciente. Todo esto significa que la forma de
organizacin de todo el conjunto de la actividad personal actual de-
pende de una estrategia en marcha que por lo general se orienta a la
satisfaccin de alguna necesidad. En todo caso, la orientacin que
siga la actividad actual no depende tanto o nicamente de un estmulo
u otro, sino tambin del estado afectivo, de los intereses, expectati-
vas, deberes, etc., de la personalidad.
En el cuadro 1.2.13 se comparan nuestros conceptos con los de
Posner ya citados. Segn esta manera de explicar la organizacin de
la actividad personal de orientacin, la ansiedad es la forma como se
organiza la actividad epiconsciente por el predominio de la informa-
PEDRO ORTIZ 50
cin afectiva que prepara la recepcin de un estmulo; la atencin, la
forma como se organiza dicha actividad epiconsciente por el predominio
de la informacin cognitiva que coincide con la seleccin de una
respuesta, mientras que la expectacin es la forma como se organiza
la misma actividad epiconsciente por el predominio de la informacin
conativa que parece prever el futuro o los resultados de efectuarse una
decisin.
La orientacin de la actividad de una persona en cualquier instante
de su vida, depende fundamentalmente de sus tendencias que
determinan su postura ante la sociedad, de su estrategia cognoscitiva
y de su disposicin de nimo. Tan es as, que la orientacin hacia un
estmulo es la consecuencia no del estmulo en s, sino de su perte-
nencia a una clase de necesidades que tienen sentido para la persona
y slo para ella. Por esta razn, para comprender mejor la organiza-
cin de la actividad personal es ms correcto tener como modelo la
forma como se conduce ticamente una persona en el curso de su
vida dentro de las relaciones sociales, y no un modelo basado en la
forma como se comporta un animal obligado a responder ante un
estmulo.
Slo despus de que ha quedado organizada la estructura de sus
disposiciones afectivas, despus de que ha logrado organizar la es-
tructura de sus aptitudes productivas, y despus de que ha consolidado
sus actitudes ante la sociedad, quedarn definidos para una persona
los grados de amplitud, intensidad y duracin de sus estados de an-
siedad, atencin y expectacin. En otras palabras, las personas orga-
nizan sus actividades de acuerdo a sus necesidades sociales y a la
forma de satisfacerlas, estrategias que las actualizan a nivel
epiconsciente o subconsciente en tanto tengan que actuar efectiva-
mente en un momento dado. Slo en estas condiciones es correcto
decir que cada persona autogenera su propia estrategia de actuacin.
Y es que, en realidad, en su proceso formativo la personalidad no slo
incorpora una cierta cantidad de informacin social, sino tambin los
esquemas, los programas o los procedimientos que son propios de la
sociedad de la que forma parte, de modo que su actuacin depender
no slo de la cantidad y la calidad de aquella informacin, sino tambin
51
de la configuracin que todo el conjunto de esta informacin ha adop-
tado dentro de su conciencia teniendo como base la forma como se
organiza la actividad social en que vive.
No ser difcil imaginar que siendo la personalidad el soporte de la
estructura social, casi toda su actividad se organice siguiendo los
mismos patrones de organizacin de los procesos sociales de los
cuales es su soporte esencial. Por eso es que las condiciones en que
se vive, la forma en que se organiza el estudio o el trabajo, la forma en
que se cumplen las obligaciones y las responsabilidades en la casa,
la escuela, el ambiente de trabajo, la institucin, y hasta en la calle,
determinan la organizacin bsica de la actividad epiconsciente,
organizacin que adopta la configuracin actual que precede su
actuacin objetiva y as sirve como modelo de desarrollo de la activi-
dad personal a cada instante de su historia.
Como se puede apreciar, no hemos considerado como actividad
organizada slo la atencin. Lgicamente que si se juzga a la atencin
como la forma de actividad ms superior y por ello se la estudia
mejor, y durante el examen clnico se la evala de preferencia, esta-
remos asistiendo a otro caso de sobrevaloracin de un aspecto de la
actividad psquica a favor del intelectualismo, relegando a un segundo
plano el aspecto de la ansiedad, considerada slo como un estado
afectivo ms, sin tomar en cuenta su carcter fundamental que aqu
queremos rescatar. Tambin queremos dar el debido nfasis a los
procesos que organizan la conducta desde el componente tico de la
conciencia, pues las formas de actividad expectante que expresan las
tendencias de la personalidad, es decir, expresan la forma cmo la
estructura de motivos y valores y las actitudes organizan la actividad
personal. En efecto, stas son formas de organizacin de la actividad
consciente por las que uno acta hacia la prosecucin de sus intere-
ses, ideales, aspiraciones, como ya hemos dicho. Es por ello que las
tendencias de una personalidad no slo se expresan en sus formas
de trabajo social, sino tambin ante situaciones generalmente inespe-
radas, como la del paciente ante el servicio que se le presta, durante
el cual aparecen como la postura que adopta en vista de la situacin
PEDRO ORTIZ 52
planteada por su enfermedad y la presencia de quien debe decidir
acerca de ella.
Naturalmente que las tendencias, como formas exclusivamente
humanas de organizacin de la actividad personal, son las que deter-
minan no slo los niveles de expectacin, sino tambin de atencin y
de ansiedad que una persona debe poner en juego para satisfacer las
necesidades que le crea la sociedad. Como se podr apreciar, el pare-
cido entre estas formas de actividad personal y la actividad incons-
ciente de tipo arousal que se produce al estimular al ncleo amigdalino
o el locus ceruleus de un animal, es bastante remota.
NATURALEZA DE LA ANSIEDAD
Vamos a abstraer el estado de ansiedad como una forma de orga-
nizacin de la actividad epiconsciente de naturaleza muy diferente a
la angustia que viene a ser un tipo especfico de sentimiento con sus
distintas variantes de alarma, susto, horror, terror, pnico, pavor,
igualmente distinta de la sensacin afectiva de miedo que correspon-
de al nivel inconsciente de la actividad psquica del hombre.
Este planteamiento se basa en premisas bastante elementales.
En primer lugar, hay que tomar en cuenta que durante la vigilia ocurren
interrupciones generalmente muy breves en el procesamiento de la
informacin en uso (en el plano epiconsciente) que sin duda suceden
dirase necesaria o ineludiblemente, a pesar de lo cual la actividad
consciente mantiene su continuidad esencial dentro de la historia de
la personalidad. Estos intervalos deben ser similares a los que separan
una frase de otra, o una accin de otra, e inclusive podra estar en
relacin con los baches que se observan en el curso de ciertos
experimentos de atencin, sobre todo del hemisferio derecho (Estas
interrupciones de milisegundos o de segundos no son equiparables a
estados breves de sueo, como son los microsueos microsleeps
que tienen algunos enfermos narcolpticos).
En segundo lugar, se debe considerar la posibilidad de que ocurran
otras clases de interrupciones del curso de la actividad epiconsciente,
muchas de las cuales se organizan activamente desde alguno de los
componentes de la conciencia. Por ejemplo, los estados en que uno
53
espera la ocurrencia en el futuro inmediato o mediato de algo que se
sabe, o no, qu es de antemano, son claramente diferentes a los
anteriores, aunque su naturaleza no ha sido esclarecida debidamente.
As, respecto de los llamados estados de alerta, especialmente de
alerta fsico (o momentneo), diremos que si han de mantenerse como
lapsos delimitables, en realidad no hay por qu definirlos como estados
neutros o vacos de tipo apsquico. En efecto, creemos que un estado
como el que se alude al decir me qued con la mente en blanco,
debe ser similar a los estados de vigilancia (de parar la oreja) durante
los cuales parece existir una suspensin de la mente; pero sin que se
trate de un verdadero vaco mental. Sabemos que stos son intervalos
durante los cuales una persona conscientemente aumenta su
receptividad (responsiveness) a cualquier estmulo por ocurrir, y de
ningn modo diramos que es un estado de ausencia de actividad
psquica, pues esto implicara una prdida de contacto con la realidad.
En tercer lugar, tenemos que preguntarnos si es que hay alguna
diferencia cualitativa entre estar alerta y estar atento. Desde nuestro
punto de vista es posible que los llamados estados de alerta durante
la vigilia mientras uno est despierto (o en estado tnico de alerta)
sean lapsos que ocurren en el curso de la actividad epiconsciente;
pero que se mantienen ocupados por la informacin afectiva en uso,
se dira por defecto. Si estos intervalos contienen informacin afectiva,
la actividad de anticipacin que le antecede y la de orientacin que le
sigue deben estar organizadas afectivamente. Entonces, esta forma
de organizacin de la actividad de orientacin no puede ser sino un
estado de ansiedad, que naturalmente al ser de grado mnimo puede
decirse que es slo estar despierto. En efecto, si despojamos al con-
cepto de su connotacin de sufrimiento, la ansiedad viene a ser un
estado psquico consciente de espera teido que quiere decir organi-
zado afectivamente, lgicamente distinto de la respuesta de orienta-
cin inconsciente de los animales. Es de suponer que en stos, ante
una situacin cambiante (de amenaza, por ejemplo) tiene que haber
un incremento instantneo de su estado emocional (de su miedo o su
furia, especficamente), que ante el observador humano (generalmen-
te behaviorista) aparece como estado de alerta.
PEDRO ORTIZ 54
El problema es que la actividad de los hombres ya no depende de
su actividad inconsciente, y si ello ocurre es porque son muy jvenes
o demasiado inmaduros. Diremos, pues, que en una personalidad con
pleno desarrollo de sus capacidades conscientes, lo que aumenta
ante una advertencia, lo incierto, lo esperado, no es su tono cortical,
sino su tono afectivo, que no es sino su nivel de ansiedad. Es difcil
aceptar que alguien despierte con la mente en blanco, sino es con
ansiedad, a la espera de lo que con cierta probabilidad le debe suceder
en el tiempo que sigue. Podemos decir entonces que, respecto de la
actividad epiconsciente, estar despierto es estar ansioso. Por ello es
importante asumir, como han hecho algunos, que un nivel ptimo de
ansiedad es o debe ser un criterio de normalidad de las personas.
Pues en realidad, la ansiedad puede aumentar o disminuir segn las
condiciones que el proceso social ofrece a cada persona a cada
instante de su vida. Posiblemente para quien est totalmente solo en
la selva, su ansiedad se convierta en miedo o en furia, ya que stas
son las formas en que se organiza la actividad inconsciente de tipo
animal; pero en el curso de su vida social cada personalidad organiza
afectivamente su actividad consciente de un modo ms peculiar, que
con bastante seguridad es aquello que llamamos ansiedad.
Las palabras despierto y alerta deben referirse a los aspectos ms
objetivos de la ansiedad en su relacin con la actividad cognitiva. De
igual manera, ciertas subdivisiones de la atencin, como la vigilancia
y la activacin, bien pueden conceptuarse como formas de ansiedad
con matices que dependen de distintas circunstancias. Diramos, por
ejemplo, que vigilancia no es prestar atencin en la espera de detectar
algn evento donde quiera que ocurra, sino un estado continuo de
ansiedad en espera de que algo ocurra. De modo similar, activacin
(pngase de pie y preste atencin) es ansiedad en trminos de
preparacin para tratar con lo que suceda enseguida (todo escolar antes
de un examen sabe que lo que se experimenta en esta situacin es
ansiedad).
En otro sentido, se dice que alerta es un estado generado por una
seal de aviso y que consiste en prepararse para una tarea. Por eso
se dice que El equilibrio entre el aumento de velocidad (de respuesta)
55
y la reduccin de la precisin ante una seal de aviso ha conducido a
pensar que el grado de alerta no acta mejorando la elaboracin de
informacin concerniente a la naturaleza del objeto, sino que ms
bien acta sobre el sistema de la atencin para aumentar la velocidad
de las acciones efectuadas hacia el blanco (Posner, 1994, pg. 7402).
Esta aseveracin ya por s implica una separacin entre alerta y
atencin, lo cual, puesto en nuestros trminos significa la separacin
entre ansiedad y atencin.
Diremos que el estado de ansiedad es la suerte de ruido blanco
que resulta de la combinacin de sensaciones afectivas y sentimien-
tos parcialmente estructurados, que se vuelve ms evidente cuando
no existe informacin cognitiva o conativa en uso en el plano
epiconsciente. Esta ansiedad de fondo, como acabamos de decir,
puede expresarse como alerta, preparacin para procesar seales,
aumento de la rapidez de respuesta, o simplemente como estar
despierto, es decir, con el mnimo de ansiedad posible. Significa que
si sta desaparece, simplemente se duerme. Y ya sabemos que la
ansiedad produce insomnio, aunque en sentido estricto, como es
lgico, slo impide o pospone la reduccin de la actividad epiconsciente
al nivel subconsciente de la actividad personal.
Como el sistema afectivo de la conciencia est especficamente
relacionado con los sistemas de la sensibilidad interoceptiva y las
sensaciones afectivas hambre, sed, libido, miedo, no llamar la
atencin que los niveles de ansiedad varen en proporcin con el estado
de las necesidades intraindividuales de la personalidad.
Tampoco llamar la atencin que los mismos sistemas
anatomofuncionales del cerebro a los que se ha relacionado y se con-
sideran subyacentes al estado de alerta, sean los mismos que cons-
tituyen el soporte funcional del sistema afectivo-emotivo, naturalmente
integrado a los otros dos sistemas de la conciencia, el cognitivo y el
conativo, a travs de las redes alocorticales, subcorticales y de las
redes de integracin (los llamados sistemas de activacin) del tron-
co enceflico. Debe ser por esta razn que cuando el recuerdo es
difcil, especialmente en aquellos momentos en que se intenta recordar
algo diciendo lo tengo en la punta de la lengua la ansiedad en algn
PEDRO ORTIZ 56
caso facilita y en otro impide la reconstruccin de los datos guarda-
dos en la memoria cognitiva. Por esta razn es que preferimos decir
que la recuperacin de los datos de la memoria se facilita u obstacu-
liza por la actividad de estas redes de integracin que mantienen los
estados de ansiedad, atencin y expectacin, y en este sentido dire-
mos tambin que los agonistas de la epinefrina en realidad no estimulan,
sino que producen ansiedad dadas las condiciones.
NATURALEZA DE LA ATENCIN
Si nuestro anlisis conceptual es correcto, atencin es lo que
usualmente se define como atencin selectiva. El trabajo de Broadbent
(1958) fue sin duda fundamental para el diseo de la investigacin en
este campo en las ltimas dcadas. Sin embargo, los esquemas sobre
el flujo de la informacin diseados al respecto por este autor, slo
expresan la trayectoria de las seales nerviosas en las vas perifricas
comunes a hombres y animales. Como no se ha diferenciado el nivel
de la actividad consciente neocortical, del nivel de la actividad
inconsciente alocortical, al fin de cuentas los modelos slo explican
la actividad psquica no consciente de los animales y del recin nacido.
Pero, si se trata de explicar cmo a partir de los datos de memoria
codificados en el neocrtex se organiza la informacin cognitiva a nivel
epiconsciente, ya no es cuestin de conocer la trayectoria de la
informacin, sino la transicin de un estado cerebral o mental E
1
en un
instante T
1
a otro estado cerebral o mental E
2
en el instante T
2
; es
decir, que se trata de una actividad en paralelo de los dos hemisferios
cerebrales. Se tiene que explicar entonces cmo la informacin
cognitiva interviene en la organizacin del plano epiconsciente en el
curso de la actividad personal.
En este sentido es que hemos definido la atencin como la forma
en que se organiza la actividad epiconsciente de orientacin sobre la
base de la actividad cognitiva en relacin con el mundo exterior
principalmente. Como dentro de los procesos de la imaginacin las
imgenes representan los aspectos ms espaciales de la realidad, ya
no llamar la atencin que esta forma de organizacin de la actividad
consciente (atender selectivamente a las cosas distribuidas en el
57
espacio) dependa de la funcin del hemisferio derecho. De modo similar,
si dentro de los procesos del pensamiento los conceptos reflejan los
aspectos temporales de la realidad, tampoco llamar la atencin que
la forma de actividad que llamamos concentracin (atender
persistentemente a los sucesos que se dan en el tiempo) dependa de
la funcin del hemisferio izquierdo, tal como se comprueba por medio
de imgenes de RMN funcional en sujetos sometidos a tareas de tipo
verbal.
Por otro lado, as como hemos visto respecto de la ansiedad, tam-
bin podemos diferenciar diversas formas de organizacin atentiva,
como son el mencionado estado de concentracin durante la solucin
de un problema, el seguimiento de un estmulo, la bsqueda de un
objeto, inclusive de una imagen subjetiva, la abstraccin de un aspecto
durante el anlisis de una situacin estmulo, la respuesta de
orientacin ante un estmulo novedoso de nivel consciente.
NATURALEZA DE LA EXPECTACIN
Hemos asumido, sin que exista alguna evidencia en contra, que
los animales no tienen el tipo de informacin psquica que llamamos
motivacin, menos en el nivel inconsciente o subcortical. Ms bien
hemos defendido la idea de que nicamente las personas disponen de
un tercer componente de la conciencia, que es el sistema conativo-
volitivo. De este modo hemos rescatado para las neurociencias
humanas el concepto de voluntad y hemos ubicado a la actividad
motivacional en su verdadero lugar, en el neocrtex prefrontal
dorsolateral.
Ya hemos dicho que las tendencias que orientan el curso de la
historia de una persona dependen de la estructura de motivos y de
valores de su conciencia. Por lo tanto, se puede deducir que debe
existir una forma de organizacin de la actividad epiconsciente de
orientacin que depende de la actividad conativa, del mismo modo
como se organizan los estados de ansiedad y de atencin sobre la
base de la informacin afectiva y la cognitiva, respectivamente.
Esta forma de organizacin de la actividad consciente podra co-
rresponder a lo que se ha llamado estado de set en sentido estricto.
PEDRO ORTIZ 58
Aunque el concepto de set parece haber perdido su significacin por
la amplitud de sus connotaciones, podemos definirlo con Moray (1969),
en un sentido ms estricto, como el estado de preparacin para
responder (...) por medio de respuestas motoras manifiestas (set
preparatorio motor). Luria (1979), al resear los estudios
electrofisiolgicos de la atencin, tambin nos habla de expectacin
activa a los estmulos. Sin embargo, es una lstima que al relacionar
este aspecto de la atencin con la funcin de los lbulos frontales,
este destacado investigador clnico no se percatara del error al decir
que la atraccin de la atencin por la expectacin activa o la
complicacin de la tarea conduce a un apreciable aumento en la am-
plitud del potencial evocado, (... lo cual) es un signo definido y objetivo
de atencin voluntaria (pg. 265). Finalmente, hemos sealado que
Posner (1975) habl de un esfuerzo consciente al referirse al momento
en que se toma una decisin o se elige una respuesta. Sin duda que
este proceso de ninguna manera corresponde a la atencin involuntaria
de Luria, como dice este mismo autor (Posner, 1994), quien, por otro
lado, ha sealado que la deteccin de una entre mltiples seales
depende de un sistema de atencin anterior (lo cual en otros trminos
ya lo seal tambin Lukas-Teuber en 1964).
Sin embargo, podemos asegurar que este proceso ya no corres-
ponde a un proceso de atencin sino a uno de expectacin, de modo
que no es casual la relacin entre la deteccin de estmulos en cual-
quier punto del espacio y la atencin a las ideas de Posner, y de
ambos procesos con la funcin de los lbulos frontales. Debe quedar
claro, entonces, que reformulando las aseveraciones antedichas ya
no podramos confundir las formas inconscientes de orientacin de su
actividad por parte de los animales, y las conscientes que son
caractersticas de las personas. Recin teniendo en cuenta esta pre-
misa ya se puede decir que es posible que la expectacin es la que
optimiza el nivel de atencin de modo voluntario.
Segn su significado usual, expectacin es espera, generalmente
curiosa o tensa, de un acontecimiento que interesa o importa. La
definicin incluye los tres aspectos esenciales de toda forma de acti-
vidad motivada consciente: la curiosidad, el inters y el valor. Compar-
59
te con la ansiedad y la atencin, el aspecto de anticipacin o de espera.
Podemos llamar expectacin a la forma en que se organiza la actividad
epiconsciente de orientacin a base de la actividad de la estructura de
motivos y valores de la persona. De este modo la expectacin queda
en el mismo plano de estas dos formas ms conocidas de organizacin
de la actividad personal. Como podr verse, la expectacin es expresin
de las tendencias que la personalidad desarrolla en el curso de su
vida, y es la que determina, a su vez, la postura que sta adopta ante
situaciones sociales que exigen cualquier grado de responsabilidad.
1.2.3.2. EL SISTEMA DE MEMORIA DE NIVEL CONSCIENTE
Si ha sido posible conceptuar el sistema nervioso humano como
un sistema que almacena y procesa informacin social, y por otro
lado sabemos que sus clulas contienen informacin gentica, con
toda razn se le puede considerar tambin un sistema de memoria en
toda su extensin: un sistema que codifica y contiene informacin, no
slo social y gentica; sino tambin informacin psquica inconscien-
te, funcional y metablica.
No es difcil comprender que del cmulo de informacin social
existente cada persona incorpora aquella parte que sus condiciones
de vida le permiten, y que tal informacin tiene que ser codificada en
algn lugar de su sistema nervioso. No hemos encontrado argumento
alguno en contra de la hiptesis de que toda la informacin psquica
inconsciente de la persona est almacenada en las estructuras
alocorticales del cerebro, y que toda la informacin psquica cons-
ciente de base social se almacena en su neocrtex cerebral.
Desde este punto de vista, el sistema nervioso humano contiene
un conjunto ordenado de datos codificados y distribuidos en varios
subsistemas dentro del espacio constituido por toda la red neural. En
el curso de su actividad, toda persona adquiere, almacena, elabora y
utiliza estos datos de memoria que contienen la informacin que ne-
cesita.
Por otro lado, como todos sabemos, es claro que desde el punto
de vista del estudio clnico y experimental de la memoria, ms impor-
PEDRO ORTIZ 60
tancia se ha dado a la memoria de nivel consciente. Ser por ello que
usualmente nos referimos a esta memoria como la memoria, como si
fuera la nica que realmente existe. Debemos sealar, entonces, que
con este trmino nos referimos solamente a la memoria de nivel
neocortical, y aunque en este texto tambin nos referimos principal-
mente a este sistema de memoria; recalcaremos que se trata de la
memoria de nivel consciente. Los dems niveles de la memoria los
tomaremos en cuenta como niveles de codificacin de la informacin
psquica.
EL MODELO TRADICIONAL DE LA MEMORIA HUMANA
Tradicionalmente, el estudio de la memoria (en general) se ha
centrado en el aprendizaje y el recuerdo, y ms recientemente en
otras formas menos evidentes de actividad mnsica. En tal contexto
la memoria es usualmente definida desde dos puntos de vista: por un
lado, como un conjunto de procesos de almacenamiento de la infor-
macin, y por otro, como el curso espaciotemporal de la informacin
en el cerebro, sin precisar a qu tipo de informacin se hace referen-
cia. Desde el primer punto de vista, la memoria consistira en la codi-
ficacin neural de los datos que contienen dicha informacin. Desde
el segundo, sera el conjunto de aquellos procesos que establecen las
condiciones bajo las cuales una persona adquiere y retiene informa-
cin, es decir, los procesos que se denominan de aprendizaje.
Los modelos actuales de la memoria son en realidad extensiones
del esquema sustentado por William James a fines del siglo pasado,
por el que se establece una diferencia, al parecer fundamental, entre
memoria primaria y memoria secundaria. El esquema fcilmente tom
su lugar dentro de la teora y la prctica experimental del cognitivismo,
aunque bajo la influencia del conductismo se ha preferido hablar de
una memoria a corto plazo y otra a largo plazo. El modelo del cuadro
1.2.13 tomado de Perani y col. (1993) es una sntesis de la
conceptuacin actual acerca de la memoria.
Este modelo pretende explicar la memoria en abstracto; no va ms
all de la descripcin de situaciones que podemos comprobarlas en la
vida diaria; no es exhaustivo, pues implcitamente da por hecho que la
61
memoria es un proceso puramente cognitivo, y no se sabe an qu
pareja de oposiciones es la fundamental: la memoria primaria y la
secundaria, la de corto plazo y la de largo plazo, la declarativa y la de
procedimientos, la explcita y la implcita, la semntica y la episdica,
la automtica y la intencional.
CUADRO N 1.2.13
COMPONENTES DE LA MEMORIA HUMANA
1. Memoria a corto plazo
2. Memoria a largo plazo:
2.1. Memoria explcita:
2.1.1. Memoria episdica
2.1.2. Memoria semntica
2.2. Memoria implcita:
2.2.1. Aprendizaje de destrezas
2.2.2. Condicionamiento
2.2.3. Primacin
Desde nuestro punto de vista, en cambio, planteamos que dentro
del sistema nervioso humano habran, en primer lugar, por lo menos
cinco niveles de organizacin de la memoria: 1) una memoria gentica
que corresponde a la retencin de informacin en cada una de las
neuronas; 2) una memoria metablica que corresponde a uniones
sinpticas; 3) una memoria funcional que corresponde a las redes de
neuronas de tipo nuclear; 4) una memoria psquica inconsciente que
corresponde a las redes neurales en serie del alocrtex, y 5) una
memoria psquica consciente que corresponde a las redes neurales
en paralelo del neocrtex cerebral.
PEDRO ORTIZ 62
ORGANIZACIN DE LA MEMORIA HUMANA DE NIVEL PSQUICO
Desde este punto de vista, intentaremos demostrar que el neocrtex
cerebral (homotpico, eulaminar) es el sistema de memoria que contiene
toda la informacin social que una vez incorporada constituye el sistema
de la conciencia de la personalidad. Trataremos de demostrar tambin
que esta memoria de nivel consciente es la memoria individual
exclusivamente humana, cuya existencia depende de la estructuracin
sociocintica de las redes neocorticales que se produce al almacenar
y procesar las seales que contienen dicha clase de informacin social.
Entonces, si nos planteamos el principio segn el cual la memoria es
el aspecto de retencin de informacin a cada nivel de organizacin
del sistema nervioso tanto en sentido epigentico como cintico,
tendramos que deducir que no se puede hablar de la memoria en
general, sino que es necesario precisar la clase de informacin y el
nivel de organizacin en que se codifica, retiene y usa.
Bajo este principio, definiremos la memoria humana de nivel
consciente como el sistema de redes nerviosas neocorticales que
codifican la informacin social en la forma de informacin psquica
consciente, y que de este modo esta clase de informacin estructura
la actividad del cerebro, del sistema nervioso y de la totalidad de la
persona. Entonces, al codificarse esta clase de informacin en este
sistema de memoria, o lo que es lo mismo, al estructurarse de esta
manera las redes del neocrtex cerebral por la informacin social, la
actividad de estas redes ser la que determine la reestructuracin de
todas las dems redes neurales que son la base del desarrollo del
individuo total. Y as como la misma informacin, el sistema de memoria
tendr el doble aspecto de estructura y actividad.
Por lo tanto, el aprendizaje de nueva informacin en el nivel
consciente debe ser mejor considerado como la actividad del sistema
de memoria, esto es, el conjunto de estrategias por medio de las
cuales cada individuo incorpora informacin social y de este modo
ampla el sistema de su conciencia y se forma como personalidad.
Por la misma razn, a esta forma de actividad se debe aadir la de los
procesos por los que una persona elabora en sentido epigentico
nueva informacin, como ocurre en los procesos de creacin, invencin
63
y produccin de nueva informacin social. Lgicamente que en esta
actividad la personalidad se transforma a s misma y contribuye al
mismo tiempo al desarrollo social.
Creemos que son los procesos de almacenamiento de la informa-
cin social en la forma de informacin psquica consciente al interior
de la personalidad a los que el estudioso del sistema nervioso humano
debe prestar la mayor atencin. Slo entonces podremos hablar de la
memoria, pues implcitamente estaremos haciendo referencia a la
memoria consciente, la que corresponde al nivel superior de
organizacin del sistema de la personalidad, una memoria inexistente
en los animales por ms superiores que parezcan.
A fin de sistematizar la explicacin de la memoria de este nivel es
indispensable enfocar el asunto asumiendo que existen dos aspectos
complementarios de la memoria: 1. Desde el punto de vista de la actividad
psquica habr necesidad de diferenciar entre: 1.1. Los sistemas de
memoria de nivel inconsciente y 1.2. Los sistemas de memoria de nivel
consciente. En cada caso, veremos que la informacin puede ser
experimentada subjetivamente como representacin o como procedimiento
(por su mismo doble aspecto de estructura y actividad). Slo en este
sentido puede decirse que disponemos de dos tipos de memoria: una
memoria de representaciones y una memoria de procedimientos.
2. Desde el punto de vista de la actividad neural, estudiaremos el
cerebro como un sistema de memoria, teniendo en cuenta: 2.1. La
estructura de la memoria de nivel consciente y la forma como estn
codificados los datos de memoria en el cerebro, y 2.2. La actividad
mnsica de nivel consciente, con sus respectivos procesos de
adquisicin, retencin, utilizacin y elaboracin de dicha informacin.
Teniendo en cuenta la clase de informacin que contienen, los sis-
temas de memoria del nivel psquico de la personalidad se pueden
esquematizar en la forma que se aprecia en el cuadro 1.2.14.
PEDRO ORTIZ 64
CUADRO N 1.2.14
LOS SISTEMAS DE MEMORIA HUMANA DE NIVEL PSQUICO
1. Los sistemas de memoria de nivel inconsciente:
1.1. Sistema de memoria afectivo-emotiva inconsciente
1.2. Sistema de memoria cognitivo-ejecutiva inconsciente
2. Los sistemas de memoria de nivel consciente:
2.1. Los sistemas de memoria de nivel subconsciente:
2.1.1. Sistema de memoria afectivo-emotiva
2.1.2. Sistema de memoria cognitivo-productiva
2.1.3. Sistema de memoria conativo-volitiva
2.2. Los sistemas de memoria de nivel epiconsciente:
2.2.1. Sistema de memoria perceptual
2.2.2. Sistema de memoria de imgenes
2.2.3. Sistema de memoria de conceptos
2.2.4. Sistema de memoria de actuacin
Toda memoria implica la estructuracin de una regin del sistema
vivo como informacin; luego, a base de la informacin en s podemos
describir cualquier sistema de memoria y explicar su propia naturaleza.
En tal sentido, si al nivel psquico se almacenan dos clases de
informacin, inconsciente y consciente, y cada una de ellas comprende
modalidades distintas que ocupan formaciones igualmente distintas
del cerebro, podemos deducir que la organizacin de los sistemas de
la memoria humana de nivel psquico siguen el mismo esquema de
organizacin de la conciencia, y no tiene por qu ser diferente.
LOS SISTEMAS DE MEMORIA DE NIVEL CONSCIENTE
Como nuestro inters principal es explicar la memoria humana de
nivel consciente, en lo que sigue haremos referencia exclusivamente
a este nivel de organizacin de la memoria humana, es decir, al nivel
neocortical de codificacin de la informacin social como informacin
psquica consciente. Al respecto, tomaremos debida nota de los
procesos psicocinticos por los cuales la informacin psquica
consciente determina la reorganizacin del paleocrtex cerebral hu-
65
mano y lo transforma en soporte inconsciente de la conciencia, y
cmo por medio de procesos similares esta actividad inconsciente
reestructurada impone su organizacin a toda la estructura de la acti-
vidad personal.
A) LOS SISTEMAS DE MEMORIA DE NIVEL SUBCONSCIENTE
Tal como se ha esquematizado en el cuadro 1.2.14, por el hecho
de existir tres clases de informacin social, dentro del neocrtex cere-
bral humano y al nivel subconsciente, es posible diferenciar los tres
sistemas de memoria que corresponden a los componentes psqui-
cos de la conciencia, que son: el sistema de memoria afectivo-emotiva,
el sistema de memoria cognitivo-productiva y el sistema de memoria
conativo-volitiva.
Es lgico suponer que estas tres clases de informacin se apren-
den y se retienen en redes neurales especficas. Todas ellas pueden
entonces recuperarse, reconstruirse y olvidarse de modo similar; y as
como la cognitiva, las otras clases de informacin tambin pueden
recodificarse y retenerse en el lenguaje hablado y en otros de carcter
igualmente social.
Si tomamos en cuenta nicamente la clase de informacin, y por
tanto el sistema que lo contiene, podemos decir que la informacin
que corresponde a cada uno de estos tres componentes de la con-
ciencia se codifica y almacena en la forma de representaciones
afectivas, cognitivas y conativas, y en la forma de procedimientos
emotivos, productivos y volitivos, en cada uno de los sistemas de
memoria neocortical que son las reas homotpicas, eulaminares o de
asociacin.
Se puede deducir entonces que existen formas diferenciadas de
codificacin de los datos de memoria al nivel subconsciente en uno y
otro hemisferio. As, es posible que los aspectos de representacin
de la informacin a este nivel se codifiquen preferentemente en el
hemisferio derecho, y que los aspectos de procedimiento lo hagan en
el hemisferio izquierdo. Es decir, es posible que en los sistemas de
memoria del hemisferio derecho se codifiquen los datos que se recu-
peran en la forma de representaciones afectivas, cognitivas y conativas,
PEDRO ORTIZ 66
y en el hemisferio izquierdo, los datos que se recuperan en la forma de
procedimientos emotivos, productivos y volitivos. En otros trminos,
podemos decir que hay suficiente evidencia para suponer que los datos
mnsicos que codifican los aspectos estructurales de la informacin
se almacenan en el hemisferio derecho y se procesan a partir de l, y
que los datos que codifican el aspecto de actividad de la misma
informacin se almacenan en el hemisferio izquierdo y se procesan a
partir del mismo. Al hablar de la estructura de la conciencia ya hemos
enumerado las clases de informacin que se almacenan en cada uno
de estos sistemas de memoria de nivel subconsciente.
B) LOS SISTEMAS DE MEMORIA DE NIVEL EPICONSCIENTE
Hemos diferenciado a nivel epiconsciente dos tipos de memoria:
una de imgenes y otra de conceptos. Estos sistemas no son otra
cosa que los aspectos representacional o de procedimiento de la in-
formacin psquica que, a su vez, se expresan en el modo de funcio-
namiento de los hemisferios cerebrales derecho o izquierdo, respecti-
vamente. Tenemos, pues, una memoria de representaciones
perceptuales y de representaciones imaginativas, y una memoria de
procedimientos conceptuales y de procedimientos de actuacin. En
todos estos planos de nivel epiconsciente, las imgenes y los con-
ceptos tambin pueden ser encodificados en el lenguaje hablado a
base del sentido que toma el significado de las palabras en la
experiencia de cada persona.
Al referirnos a la organizacin de la memoria de nivel epiconsciente,
debemos aludir a los conceptos de memoria de trabajo y de volumen
de memoria. El concepto de memoria de trabajo, o memoria operativa,
en realidad no tiene lugar definido en los modelos de la memoria,
aunque se la ubica anatmicamente en el rea dorsolateral del lbulo
frontal. Se la define como el almacenamiento temporal de la informacin
que se usa para guiar una accin futura, supuestamente en un
compartimento ubicado o ubicable en un rea especfica de la corteza
cerebral; pero cuya naturaleza es todava motivo de debate.
Recientemente, por ejemplo, Wickelgren dice que la memoria de trabajo
67
no es un depsito de almacenamiento nico, sino que tiene mltiples
componentes: dos memorias de retencin a corto plazo, una para la
retencin verbal y otra visual, ms una central ejecutiva que manipula
y coordina informacin almacenada en las memorias para la solucin
de problemas, y las actividades de planeamiento y organizacin.
En el marco de las neurociencias cognitivas, parece que se ha
impuesto el modelo conceptual del mundo de la industria y el comer-
cio, y as resulta que se ha reemplazado el Yo o el self por un
central excecutive o un manager, que vendra a ser el rea frontal
dorsolateral, a la que se someten inclusive ciertos slaves como seran
las reas posteriores del cerebro. Sin embargo, a pesar de los
conceptos de corte econmico que son importantes para una com-
prensin de la actividad psquica personal, sobre todo del componente
conativo de la conciencia, el concepto de la memoria de trabajo como
un pequeo gerente es mecanicista, metafrico, en la misma lnea de
pensamiento de los ncleos activadores del tronco enceflico que tanto
hemos criticado.
Desde nuestro punto de vista, creemos que esta forma de
conceptuacin slo puede superarse tomando en cuenta cmo la in-
formacin psquica de nivel subconsciente se recupera al plano
epiconsciente como informacin en uso. Como hemos visto, es lgico
suponer que la informacin psquica una vez recuperada al nivel
epiconsciente puede mantenerse en los planos de la percepcin, la
imaginacin, el pensamiento o la actuacin, y servir as como modelo
de organizacin de todo el conjunto de la actividad personal. Por
supuesto que el eje de esta organizacin de la informacin a este nivel
son las motivaciones y las decisiones volitivas, y en este sentido no
llamar la atencin que haya mayor actividad metablica prefrontal
mientras el sujeto percibe, imagina, piensa o se prepara para actuar a
base de ciertos objetivos.
Los conceptos de volumen (span) de memoria y volumen (span)
de atencin tambin son de uso ampliamente aceptado, sobre todo
desde que George Miller los ligara al nmero 72 como lmite de la
capacidad de canal (de procesar informacin) del cerebro.
PEDRO ORTIZ 68
Lgicamente que es posible medir la cantidad de informacin que
se puede mantener activa en el plano epiconsciente; por ejemplo, se
puede contar el nmero de tems que un sujeto es capaz de detectar
visualmente cuando se le presentan en forma simultnea (el nmero
de objetos que pueden detectarse en el tiempo de exposicin ms
breve posible), en cuyo caso mediremos el volumen de memoria visual
en trminos espaciales. De modo similar, se puede medir el nmero
de palabras que se pueden repetir de una vez despus de su
presentacin, y en este caso mediremos el volumen de memoria
auditiva en trminos del tiempo. En todos estos casos la cantidad de
informacin se mide despus de la presentacin artificial de una situa-
cin novedosa y restringida a un slo canal sensorial, dando la impresin
de que se mide slo la capacidad de ese canal, o la capacidad de
atender (usando el concepto de atencin en su sentido tradicional).
Habremos notado que el espaciotiempo que ocupa la informacin
a nivel epiconsciente es restringido y es difcil de medir. As, aunque
fuese slo de modo experimental, es posible medir el tiempo de
retencin de informacin sensorial (una vez registrada de modo
consciente). Ms fcil de aplicar clnicamente, es la medicin del
volumen de memoria inmediata que es el nmero de tems (imgenes)
que se puede detectar y retener durante la percepcin. Tericamente
es posible medir tambin el volumen de la memoria operativa o de
trabajo en los planos del pensamiento y la actuacin.
MEMORIA DE REPRESENTACIONES PERCEPTUALES
Respecto de la memoria inconsciente de los animales superiores,
podemos afirmar que las sensaciones afectivas y las sensaciones
cognitivas son representaciones tipo copia de la realidad, pero res-
pecto de la memoria consciente, podemos decir que las sensaciones
afectivas y cognitivas se incluyen dentro de las representaciones sub-
jetivas que se han generado como vivencias y experiencias, por lo que
en la percepcin tales sensaciones son estructuradas por la informa-
cin previamente adquirida. Esta estructuracin es efecto de un
proceso de apreciacin, confrontacin, valoracin y uso de la informa-
cin respecto de cada situacin intrapersonal, peripersonal y
69
extrapersonal. Por tal razn, la imagen perceptual que resulta nece-
sariamente de la yuxtaposicin de la imagen sensorial inconsciente
con las imgenes subjetivas autogeneradas desde el plano subcons-
ciente requiere de una memoria activa en este plano de la actividad
personal.
La memoria perceptual ser examinada cuando se planteen al
paciente tareas visuales, auditivas y tactiles que requieren de una
retencin de informacin psquica a corto plazo.
MEMORIA DE REPRESENTACIONES IMAGINATIVAS
Es fcilmente comprensible que la informacin en uso a nivel
epiconsciente en el curso de la percepcin y la imaginacin se la
experimente en la forma de imgenes cuando se trata de la reproduc-
cin de los sucesos experimentados por la propia persona en el curso
de su vida. Por eso podemos decir que esta memoria de imgenes
nos proporciona informacin autobiogrfica, pues reproduce la cate-
gora de datos que corresponden a la propia experiencia, es decir,
informacin respecto de los acontecimientos en que tom parte uno
mismo, y respecto de las cosas que uno manipula o usa directa y
prcticamente. Hablar de memoria de imgenes significa, por tanto,
hablar de la retencin en el nivel activo de la conciencia de una clase
de informacin psquica que refleja la historia de uno mismo en el
plano de la imaginacin. Estas imgenes pueden relacionarse, con-
frontarse, yuxtaponerse con las imgenes objetivas centradas en la
situacin externa real, como tambin pueden procesarse como parte
del pensamiento que refleja el curso del tiempo.
El aspecto mnsico de la imaginacin ser examinado en el pa-
ciente cuando se investigue sobre su capacidad para recordar episodios
experimentados por l mismo, tenga que orientarse, reconocer su estado
actual, concretar y resolver problemas concretos.
MEMORIA DE PROCEDIMIENTOS CONCEPTUALES
La informacin a nivel epiconsciente aparece como procedimiento
cuando, a diferencia de las representaciones espaciales de la percep-
PEDRO ORTIZ 70
cin y la imaginacin, destacan los procedimientos del pensamiento
y la actuacin. No es difcil apreciar este aspecto de la informacin
cuando en estos planos de la conciencia se mantiene informacin
respecto de sucesos que no fueron experimentados personalmente,
respecto de los que slo tenemos ideas abstractas, lucubraciones,
especulaciones y especialmente explicaciones respecto de tales
sucesos. Por su misma naturaleza, esta clase de informacin se
aprende necesariamente codificada en alguno de los lenguajes crea-
dos socialmente con tal fin, tal es el caso de las teoras cientficas y
los procedimientos de la tcnica. Debido a que los conceptos se com-
prenden y usan mejor una vez codificados en el lenguaje hablado, o
algn otro afn, se ha supuesto que el habla sea el contenido real de la
memoria explcita sobre todo semntica y se le considera inherente
al pensamiento abstracto. Nuestro planteamiento no niega la impor-
tancia de los lenguajes en la organizacin de la memoria de concep-
tos y su procesamiento a nivel epiconsciente, pero no los considera-
mos esenciales, sino como sistemas de signos por medio de los que
se adquiere y elabora informacin sobre sucesos que estn ms all
de la experiencia, acerca de los fenmenos menos accesibles a la
cognicin.
El estudio clnico de esta memoria se realiza cuando se pide al
paciente que recuerde informacin semntica, conocimientos acad-
micos, por ejemplo, que se oriente en el tiempo, que realice tareas de
abstraccin y resuelva problemas abstractos.
MEMORIA DE PROCEDIMIENTOS DE ACTUACIN
Es sabido que las personas disponen de varias destrezas por medio
de las cuales pueden actuar sobre los dems y las cosas, es decir, se
conducen, desempean y comportan de algn modo. Al respecto,
debemos diferenciar entre la habilidad como aptitud, como proceso
productivo y como ejecucin prctica. En primer lugar, una destreza
en tanto aptitud existe almacenada en el sistema de memoria cognitiva
al nivel subconsciente, y est por tanto en el mismo plano de las
disposiciones emotivas y las actitudes volitivas potenciales de la per-
sonalidad. Pero a nivel epiconsciente estas disposiciones, aptitudes
71
y actitudes se integran para conformar el plano de la actuacin. En-
tonces, recin a este nivel diremos que se organiza el proceso pro-
ductivo (o creativo), esto es, la produccin psquica de tipo cognitivo
se integra dentro del plan de actuacin anticipado (mental) que es el
modelo que organiza la actividad personal que luego se realiza en la
ejecucin prctica en la forma de conducta, desempeo o comporta-
miento efectivo de la persona en tanto agente que influye sobre los
dems y sobre las cosas.
Podemos, pues, delimitar con cierta precisin el plano de la actua-
cin y dentro de l el plan de actuacin que debe ocupar una memoria
de procedimientos cuya permanencia a nivel epiconsciente depende
por lo general de la situacin concreta presente. Por supuesto que
tambin es posible que el sujeto se represente la imagen de su
actuacin o que piense en la secuencia de las acciones a realizar.
Sabemos que este plano de los procedimientos de actuacin, que de
un lado, refleja el plano del pensamiento, y de otro, se refleja en la
actividad prctica, se construye o reconstruye desde el hemisferio
izquierdo, muchas veces tambin con la ayuda del lenguaje.
EL CEREBRO HUMANO COMO SISTEMA DE MEMORIA
Hemos visto (cuadro 1.2.5) que todos los niveles de codificacin
de la informacin del individuo total se repiten en el neocrtex, y que
ste es la nica formacin cerebral que puede codificar informacin
social en todos sus niveles, desde las redes distribuidas en paralelo
de ambos hemisferios hasta las neuronas individuales. Por la misma
razn podemos concluir en que el neocrtex cerebral es el nico
sistema de memoria que codifica la informacin social que hace posible
la existencia de la conciencia y la personalidad.
Dentro de esta concepcin del cerebro humano como sistema de
memoria que almacena y procesa informacin psquica consciente de
base social, no habr dificultad en diferenciar como en cualquier otro
sistema material los dos aspectos del cerebro, que as puede ser
visto como estructura o como actividad, para luego deducir cmo se
organiza la estructura de la memoria y la actividad mnsica de nivel
PEDRO ORTIZ 72
consciente, ya que la memoria no es sino el mismo cerebro en tanto
la propia actividad de sus redes neocorticales es estructurada por la
informacin psquica de base social.
A) LA ESTRUCTURA DE LA MEMORIA DE NIVEL CONSCIENTE
La informacin psquica se retiene en el sistema cerebral de
memoria codificndose en uno, en ms de uno, o en todos los niveles
de organizacin del neocrtex. Por lo tanto, hasta donde nuestra con-
cepcin terica y la evidencia disponible nos lo permiten podemos
deducir que durante los procesos de adquisicin de la informacin
social, sta se encodifica en las redes nerviosas neocorticales como
informacin psquica sucesivamente en los niveles epiconsciente,
subconsciente, funcional, metablico y gentico; y durante los proce-
sos de utilizacin, los datos que la contienen se decodifican siguien-
do un proceso de sentido inverso.
Si imaginamos el sistema nervioso organizado verticalmente en
niveles de cada vez menor complejidad, el aspecto representacional
de la memoria a nivel epiconsciente, lo podremos ver organizado desde
las capas III y IV y su aspecto procesal desde las capas V y VI de
todo el neocrtex cerebral, y desde este nivel la informacin neocortical
organiza cinticamente la actividad de las redes alocorticales,
subcorticales y perifricas del sistema nervioso, y a travs de stas la
actividad de todo el individuo. Con igual rigor podemos decir que el
neocrtex cerebral es la estructura de memoria de nivel epiconsciente,
y que los procesos alo- y sub-corticales son el soporte de la actividad
mnsica. Y en el mismo sentido podemos imaginar la totalidad del
cerebro como estructura de la memoria respecto de la actividad de la
mdula espinal, y todo el sistema nervioso central respecto del
perifrico, y todo el conjunto del sistema nervioso respecto del conjunto
de la persona.
Respecto de la estructura de la actividad mnsica a nivel
epiconsciente, hay que tener en cuenta la diferenciacin y la integra-
cin funcional de los hemisferios cerebrales que han sido planteadas
en trminos de que cada uno de ellos codifica informacin de modo
diferente, y que por esta razn se tiene un hemisferio derecho
analgico y un hemisferio izquierdo digital, lo cual, en trminos de
73
la informacin que procesan, significa que la especializacin de estos
depende de que los aspectos estructurales de la informacin es decir,
las imgenes que reflejan los aspectos espaciales de la realidad se
codifican en las macrorredes neocorticales del hemisferio derecho;
mientras que los aspectos procesales de la misma los conceptos
que reflejan los aspectos temporales de la misma realidad se codifican
en las macrorredes neocorticales del hemisferio izquierdo. Por qu
las redes del hemisferio derecho tienden a almacenar y procesar los
aspectos estructurales de la informacin, y el hemisferio izquierdo los
aspectos procesales de la misma, en realidad no se sabe an; pero s
sabemos que es una peculiaridad que ha alcanzado su mximo
desarrollo en el cerebro humano.
Ciertamente podemos apreciar que los datos acerca de los afec-
tos y los aspectos espaciales de la realidad parecen estar ntimamen-
te relacionados, y esto podra explicar por qu los datos respecto de
los sucesos personalmente vivenciados y experimentados, tienden a
codificarse en el hemisferio derecho. Del mismo modo, los datos acerca
de las acciones y los aspectos temporales de la misma realidad, dentro
de los cuales estn los sucesos del universo que se conocen casi
exclusivamente a travs del lenguaje hablado, tienden a codificarse en
el hemisferio izquierdo. sta puede ser una peculiaridad que a lo mejor
slo refleja la concepcin del mundo que el sistema de la sociedad
humana actual ha impuesto a la mayora de sus miembros, esto es,
una separacin del espacio respecto del tiempo que de hecho asumi-
mos como natural.
Sostenemos que la informacin psquica que se retiene y procesa
en el plano epiconsciente es decir, las imgenes y los conceptos
se mantiene codificada en estructuras cerebrales formadas por
macrorredes distribuidas e interconectadas, en las que las seales
neurales se integran supramodalmente en paralelo a base de dicha
informacin. Se trata de estructuras holocorticales formadas por la
integracin de mdulos o puntos nodales activos (que contienen los
datos pertinentes) distribuidos en el neocrtex de ambos hemisferios
e interconectados en forma simultnea en un instante dado.
PEDRO ORTIZ 74
Estas estructuras bihemisfricas o estructuras mentales que se
mantienen y se suceden en el plano epiconsciente, son informacin
de sntesis que resulta de la codificacin de los datos del nivel sub-
consciente en tales imgenes y conceptos, y as stos adoptan la
forma de estados o mapas que ocupan justamente los planos de la
percepcin, la imaginacin, el pensamiento y la actuacin respecto
del mundo real.
Por otro lado, podemos afirmar que la estructura de la memoria de
nivel subconsciente de la personalidad son las tres reas neocorticales
de asociacin paralmbica, posterior y anterior, que son las que
codifican las correspondientes modalidades de informacin afectiva,
cognitiva y conativa de base social.
Ya no podemos decir que el soporte funcional de las emociones de
una persona son las reas lmbicas paleocorticales, y que las reas
neocorticales son el soporte de la cognicin, como se sostiene tradi-
cionalmente desde Darwin. Ser preciso ms bien diferenciar entre
las reas lmbicas paleocorticales y las neocorticales, no slo a base
de su citoarquitectura, sino a la clase de informacin psquica que
contienen, siendo as que las reas paleocorticales contienen y pro-
cesan informacin psquica inconsciente y constituyen, por lo tanto,
el sistema de memoria inconsciente (que puede apreciarse tambin
como memoria de procedimientos), y que las reas neocorticales que
contienen y procesan informacin psquica consciente, son el siste-
ma de memoria de nivel subconsciente (que justamente aparece como
memoria declarativa).
Las reas lmbicas corticales que fueron delimitadas por Livingston
y Escobar, en realidad comprenden no slo el rea orbitaria posterior
y del polo temporal como simples extensiones del paleocrtex lmbico,
sino que en realidad son reas neocorticales que abarcan toda el rea
orbitaria del lbulo frontal y el tercio anterior y lateral del lbulo temporal.
Por lo tanto, es perfectamente lgico decir que estas reas, que incluyen
las reas mudas de la corteza temporal, constituyen el sistema de
memoria afectivo-emotivo de nivel consciente. Ms an, se sabe que
esta rea se extiende en el hemisferio derecho hasta abarcar las reas
simtricas a las de Broca y Wernicke del hemisferio izquierdo, como
75
han demostrado las observaciones de pacientes con dificultades
emocionales debido a lesiones de estas reas (Heilman y Valenstein,
1993; Ross, 1993).
En realidad, es lgico pensar que se requieren reas neocorticales
ms extensas de lo que se supone para codificar la enorme variedad
de los sentimientos humanos que se adquieren sociocinticamente
desde las relaciones interpersonales, especialmente en los aos
formativos de la infancia. Hemos sugerido que la adquisicin y reten-
cin a largo plazo de la estructura de sentimientos durante la infancia
es lo que determina la formacin social del temperamento como primer
componente de la personalidad.
Al respecto, es llamativa la facilidad con la que el infante imita y
repite las expresiones emocionales de los mayores. Tambin debe
llamar la atencin que las funciones del hemisferio derecho maduren
ms temprano, y que el infante aprenda comprenda y ejecute pri-
mero la entonacin emocional de las palabras. Es pues de suponer
que la adquisicin y utilizacin de estas formas de informacin requie-
re de la presencia de macrorredes neurales dispuestas a codificar una
enorme cantidad de seales en forma simultnea, y a retener mltiples
datos interrelacionados espacialmente a largo plazo. sta parece ser
la caracterstica de las macrorredes neurales del neocrtex afectivo, y
seguramente tambin de las dems reas del hemisferio derecho.
Parece que la plasticidad que caracteriza este tipo de redes es tal,
que sus neuronas son capaces de modificar su expresin gentica de
una sola vez con mucha mayor facilidad en la infancia. Significara que
hay una plasticidad ms eficaz de la red nerviosa durante esta etapa
del desarrollo de la personalidad que debe ser consecuencia tanto de
la formacin de nuevas sinapsis, como de la desactivacin de las
sinapsis existentes.
El neocrtex eulaminar posterior ha sido y es posiblemente el rea
mejor estudiada. Se supone que esta rea funciona como un conjunto
de macrorredes difusas, dentro de las que se organizan las trayectorias
que siguen las seales sensoriales procedentes de las reas receptivas
primarias. Por eso el neocrtex cognitivo parece un rea formada por
redes submodales, modales e intermodales bastante bien definidas,
PEDRO ORTIZ 76
organizadas en cascadas jerrquicas que facilitan las representacio-
nes cognitivas y los procedimientos productivos. Segn este
planeamiento el sistema cognitivo de memoria no abarca todo el
neocrtex, sino nicamente las reas parieto-occpito-temporales
posteriores. La informacin codificada en estas reas se adquiere
dentro de las relaciones culturales que el nio emprende durante su
etapa escolar. Hemos sugerido que en este perodo, la actividad cognitiva
determina la formacin del intelecto como segundo componente de la
personalidad.
Respecto del neocrtex prefrontal dorsolateral, hay razones sufi-
cientes para concluir que esta rea que se ha extendido marcadamente
en el hombre ha soportado una profunda modificacin funcional en la
evolucin del hombre. De haber sido un rea de integracin afectivo-
cognitiva en los animales superiores, en las personas se convierte en
el sistema de memoria que codifica las necesidades sociales que se
generan en las relaciones econmicas de la sociedad. Hemos dicho
que estas necesidades se codifican en la forma de motivos y de reglas
de decisin volitiva sobre todo morales, de modo que una vez
almacenada esta informacin en este sistema de memoria, su activi-
dad determina la organizacin autoconsciente de la actividad personal.
La adquisicin de los motivos y valores se produce principalmente
durante la adolescencia, y la estructuracin de este componente
superior de la conciencia debe culminar con la formacin del carcter
de la personalidad.
Dada la diferenciacin psquica y funcional de los hemisferios ce-
rebrales, ser necesario pensar que la codificacin de los aspectos
estructurales de cada uno de estos tipos de informacin en sus res-
pectivos sistemas de memoria del hemisferio derecho, debe
acompaarse de la correspondiente codificacin de los aspectos pro-
cesales de la misma informacin en cada uno de los sistemas de
memoria del hemisferio izquierdo. Es decir, los sentimientos deben
codificarse tambin en la forma de programas de la actividad emotiva
que se reflejan en la expresin emocional respectiva; los conocimien-
tos en programas de la actividad productiva que se reflejan en las
acciones motoras, y los motivos en programas de actividad volitiva por
77
medio de los cuales se toman las decisiones previas a la realizacin
de los actos personales.
Suponemos que a este nivel la informacin psquica consciente se
codifica multimodalmente en la forma de datos mnsicos que quedan
disponibles para su activacin, reintegracin y consiguiente recons-
truccin en el plano epiconsciente. Habr que suponer, en consecuen-
cia, que tales datos se codifican en macrorredes que abarcan varias
modalidades interconectadas en paralelo dentro de cada sistema de
memoria neocortical. En otros trminos, la codificacin permanente
de la informacin psquica de nivel subconsciente implica que distintos
aspectos de la informacin psquica consciente deben guardarse como
datos distribuidos en las reas neocorticales especficas de las
modalidades de cada uno de los componentes de la conciencia, es
decir, en los respectivos sistemas de memoria de nivel consciente
afectivo-emotivo, cognitivo-productivo y conativo-volitivo del neocrtex
eulaminar de ambos hemisferios.
Podemos concluir que la codificacin de la informacin en el plano
subconsciente tiene que expresar de algn modo la estructura de la
informacin de nivel epiconsciente. Cabe pensar entonces, que al nivel
subconsciente la distribucin de los datos forma una estructura
multimodular, dentro de la cual las macrorredes multimodales una vez
reestructuradas, quedan interconectadas pero slo potencialmente en
paralelo.
La codificacin de la informacin psquica consciente al nivel fun-
cional, presupone la presencia de seales neurales, esto es, de trenes
de potenciales de accin activos formando estructuras modulares
ordenadas en serie, parcial o totalmente diferenciadas de los
potenciales de accin que se generan al azar. Tales seales son el
soporte de la informacin en el plano epiconsciente cuando se inte-
gran y se mantienen activamente en los mencionados mdulos (de
las modalidades apropiadas) distribuidos e interconectados actual-
mente en paralelo, y de la informacin en el plano subconsciente a
corto plazo cuando las mismas seales se mantienen en dichos m-
dulos interconectados potencialmente tambin en paralelo.
PEDRO ORTIZ 78
A nivel puramente funcional esto es, a nivel modular, es muy
posible que la codificacin de la informacin psquica se efecte por
medio de los procesos de potenciacin a largo plazo (PLP) que pare-
cen ocurrir como fase previa a la retencin de la misma informacin a
largo plazo. Esta situacin parece suceder cuando se reitera la entra-
da de seales distintas pero convergentes y as se modifica
cinticamente la actividad sinptica de las neuronas de entrada y las
clulas piramidales de salida en diferentes mdulos o puntos nodales
del neocrtex. Esta modificacin funcional de la red neocortical expli-
ca la reproduccin inmediata de la informacin, como la que ocurre
durante el proceso de ensayo (o rehearsal: cuando uno parece repetirse
mentalmente algo para recordarlo mejor), es decir, durante los procesos
de encodificacin/decodificacin epiconsciente/subconsciente a corto
plazo. Es posible que la interconexin potencial aludida se mantenga
en el nivel funcional de las macrorredes neocorticales distribuidas en
serie en la forma de circuitos reverberantes gracias a la funcin
integrativa de la amgdala y el hipocampo, y de las dems redes
cortico-subcorticales llamadas de activacin.
Se supone entonces que los datos de memoria se codifican en
varios mdulos, efmeros o duraderos, esto es, en los mdulos o pun-
tos nodales de las diversas modalidades ya referidas; pero slo poten-
cialmente interconectados en paralelo. Estos mdulos deben ser redes
neurales locales ubicadas dentro de las reas neocorticales de las
distintas modalidades de informacin. Es pues del todo posible que la
retencin de la informacin en uno de estos sistemas de memoria, o
en dos o tres de ellos requiera de redes distribuidas en serie dentro de
cada rea de asociacin, donde cada red codifica un aspecto unimodal
de la informacin, o toda la informacin psquica consciente en un
slo mdulo. Por eso, siguiendo la idea de Karl Pribram, bastara la
activacin de uno de estos mdulos para que se reproduzca toda la
estructura informacional en los planos subconsciente o epiconsciente
de la actividad personal.
Podemos decir que la codificacin metablica de la informacin
psquica consciente es una estructura que expresa la codificacin
79
funcional. En tal sentido, cada mdulo funcional debe constar de un
conjunto de microrredes de tipo nuclear, como son las columnas,
burbujas u otras del neocrtex, donde cada red se constituye en un
punto nodal local que codifica un aspecto o rasgo del conjunto de la
informacin de nivel consciente.
La codificacin de la informacin psquica consciente al nivel
metablico presupone entonces la modificacin metablica de la trans-
misin sinptica dentro de dichas microrredes submodales
interconectadas metablicamente (activas qumicamente) en tanto se
comprometen en el proceso de consolidacin de la informacin a largo
plazo. A este nivel, la retencin de los datos podra explicarse por
modificaciones en los procesos metablicos de la transmisin sinptica
de breve duracin semejantes a la facilitacin heterosinptica observada
durante la sensibilizacin en los invertebrados. Se trata de una forma
de codificacin esencialmente sinptica dependiente de la actividad
de los mensajeros qumicos en juego.
Como se sabe, la modificacin sinptica de tipo hebbiano durante
el aprendizaje implica no slo una modificacin funcional en la relacin
entre la membrana presinptica y la postsinptica, sino la generacin
de cascadas qumicas al interior de ambas neuronas pre y post
sinpticas, como paso previo a la modificacin gentica y por lo tanto
anatmica de la red nerviosa.
En este sentido, la codificacin de la informacin psquica a nivel
neuronal o gentico, que es el fundamento de la retencin prolongada
de esta informacin al nivel subconsciente es, en realidad, la forma
como se estructura sociocinticamente el neocrtex cerebral humano
a base de la informacin social. As se constituyen las nuevas
estructuras de redes que almacenan los datos de memoria de modo
ms o menos duradero, hasta que puedan reconstruirse en el plano
epiconsciente en el largo plazo. Se supone que los aspectos esencia-
les de tales datos se codifican en las microrredes de las diferentes
submodalidades, dentro de las cuales las clulas nerviosas han modi-
ficado su estructura axonal o dendrtica y mantienen una conectividad
anatmicamente ms o mucho ms estable por medio de nuevas
PEDRO ORTIZ 80
sinapsis, potencialmente activables. En tal caso, la formacin de las
nuevas redes que codifican los datos esenciales de la informacin
adquirida es el resultado de la plasticidad neuronal que depende a su
vez de la induccin de cambios en la expresin gentica de las neuronas
neocorticales por medio de los mensajeros intracelulares activados
metablicamente. Se sabe bien que as se produce la sntesis de
nuevas ramificaciones del axn terminal presinptico y posiblemente
de las dendritas postsinpticas.
Esta plasticidad neuronal por la que se forman nuevas sinapsis, se
sabe que es un atributo de la red nerviosa que se expresa mucho ms
fcilmente en las etapas iniciales del desarrollo personal, por lo que,
al parecer, las redes neocorticales pueden modificarse de modo
persistente por la entrada simultnea ms que sucesiva de seales.
En cambio, conforme se envejece, el proceso de codificacin gentica
tiende a efectuarse predominantemente en serie, dirase de modo ms
analtico que sinttico.
Al parecer la permanencia ms o menos prolongada de la informa-
cin social codificada como informacin psquica consciente a lo largo
de la historia de la persona, y sobre todo la probabilidad de su
recuperacin y uso eficiente, dependen de la mayor o menor actividad
plstica de las redes neurales, del grado de modificacin de las redes
nerviosas comprometidas, el nmero de redes involucradas en diversas
reas del neocrtex y seguramente tambin de la forma en que se
reordenan las redes alocorticales y subcorticales, as como de la mayor
o menor coherencia lgica es decir, compatible con la realidad de
las interconexiones neocrtico-neocorticales que se producen durante
la adquisicin y el uso de dicha informacin social.
B) LA ACTIVIDAD MNSICA DE NIVEL CONSCIENTE
Dentro de las concepciones cognitivistas de la memoria se ha
teorizado acerca de la actividad mnsica como si sta fuera una suce-
sin de compartimentos o sistemas de almacenamiento de la
informacin. Decamos que desde W. James es usual pensar en dos
o ms sistemas de memoria separados en los que la informacin de
ningn modo definida sigue una trayectoria de una a otra red nerviosa
81
del cerebro. Dentro de este esquema, se ha supuesto la existencia de
hasta cuatro sistemas de memoria: 1) el sistema de memoria sensorial
o de almacenamiento transitorio de informacin icnica, ecoica, tactil
; 2) el sistema de memoria primaria; 3) el sistema de memoria
secundaria, y 4) el sistema de memoria terciaria.
Cada uno de estos sistemas tendra sus propias caractersticas,
como son: su volumen, tiempo de retencin, forma de codificacin,
menor o mayor facilidad de acceso, tipo de olvido, etc. Se dice al
respecto que en el proceso de aprendizaje, la informacin despus de
ser registrada en la memoria sensorial, se procesa inicialmente en la
memoria primaria, para pasar luego por un mecanismo de consolida-
cin a la memoria secundaria donde debe permanecer hasta ser usa-
da por el sujeto.
El modelo supone, adems, la existencia de un mecanismo de
consolidacin por el cual los datos pasan de un sistema de memoria
a otro durante el aprendizaje, y un mecanismo de sentido inverso de
activacin de los datos tambin de uno a otro sistema durante el re-
cuerdo, aunque no est claro si se trata de dos mecanismos o de uno
solo que funciona en ambos sentidos. La idea de este mecanismo
persiste an dentro de los modelos conceptuales ms recientes, y se
considera que al lado de los sistemas de almacenamiento de la infor-
macin, hay un sistema de bsqueda y lectura de la memoria. Es
importante notar la insistencia en esta clase de conceptos que siguen
la lnea del mecanicismo, pues as como se supone que hay
mecanismos activadores del despertar, la vigilia y la atencin en el
tronco enceflico, centrales ejecutivas en el lbulo frontal, as habra
un sistema de activacin de la memoria anatmicamente separado de
los sistemas de almacenamiento de los datos: los candidatos de ma-
yor fuerza para ejercer esta funcin activadora son el hipocampo, los
cuerpos mamilares, el ncleo dorsomedial del tlamo, el ncleo basal
de Meynert y la amgdala temporal.
Pero, por lo que hemos visto hasta aqu, se nos hace difcil imagi-
nar la memoria organizada en compartimentos de esta naturaleza.
Por eso hemos concluido en que los componentes o sistemas de la
memoria personal de nivel neocortical consciente tiene que verse
PEDRO ORTIZ 82
primero respecto de su organizacin por niveles, para luego diferen-
ciar los subsistemas que constituyen cada nivel de la actividad psqui-
ca consciente. De este modo, si es que debemos mantener los
conceptos de retencin a corto plazo y a largo plazo, se tendrn que
asumir como descripcin de los procesos de almacenamiento de
informacin dentro del curso temporal de la memoria, lgicamente a
condicin de que el tiempo de retencin de la informacin tenga que
medirse en cada sistema de memoria; esto es, tiene que considerarse
una retencin a corto plazo y otra a largo plazo respecto de cada uno
de los sistemas de memoria, y tanto en el nivel subconsciente como
el epiconsciente.
Desde otro ngulo, tenemos que imaginar la actividad de la estruc-
tura cerebral como un sistema personal, y por lo tanto tan nico y
singular como es la misma personalidad, ya que el individuo total es
estructurado cinticamente por la informacin social que l mismo
incorpora desde su concepcin hasta su muerte por medio de su pro-
pia actividad concreta. Por lo tanto, los procesos de adquisicin y de
utilizacin de la informacin psquica que se producen en el curso de
la actividad personal no son procesos que empiezan, como se acos-
tumbra decir, en un momento dado frente a un estmulo, una tarea o
un experimento. Tampoco creemos que se inicien por accin de un
mecanismo ubicado en algn primitivo ncleo de clulas que los pone
en marcha por su propia decisin, o por contingencias de naturaleza
no precisada. Preferimos ver el curso de la actividad mnsica cons-
ciente como parte de la vida misma de la persona, o mejor, como base
y fundamento de la propia historia de cada personalidad.
Debemos hacer referencia al hecho de que la informacin activa en
redes holocorticales, al codificarse en mltiples mdulos distribuidos,
tiene que procesarse a travs de redes transcorticales y de otras
mediadas por formaciones anatmicas alocorticales y subcorticales
de integracin. Es, entonces, mejor pensar que estas estructuras
anatmicas intervienen en el mantenimiento de aquella informacin
mientras se transcriben las seales de uno a otro sistema de memoria
neocortical. Del mismo modo, debemos suponer que la utilizacin de
la informacin en el curso de la actividad epiconsciente que depende
83
de la activacin y reconstruccin de la misma a partir de los datos de
memoria pertinentes codificados en los sistemas del nivel
subconsciente, se realiza principalmente sobre la base de la informa-
cin previamente en uso, y no a la funcin autnoma de un supuesto
mecanismo de bsqueda. Somos enfticos en afirmar que toda
referencia, aunque fuese puramente metafrica, respecto de
homnculos ubicados en cualquier parte del cerebro slo puede expli-
carse como rezagos del idealismo mecanicista, que se regodea con
las analogas literales entre los hombres y las mquinas.
Enumerar qu clase de contenidos almacena y procesa un siste-
ma de memoria, y medir la capacidad del sistema para almacenar y
procesar la informacin corresponde a la descripcin del aspecto es-
tructural del sistema. En cambio, para una explicacin lgica de la
actividad mnsica consciente, es decir, de los procesos intrnsecos
de la memoria de nivel consciente, es preciso diferenciar: a) cmo se
adquiere y se codifica y cunto tiempo se retiene, y b) cmo se recu-
pera, se utiliza y se elabora la informacin psquica consciente en
cada nivel de organizacin del cerebro humano. Por eso, antes de
pasar al anlisis de los procesos de la memoria consciente a nivel
epiconsciente, subconsciente, funcional, metablico y gentico, ha-
remos una breve resea de estos procesos de la actividad mnsica
que subyace al aprendizaje. No negamos que este anlisis se facilita
si se toma en cuenta que estos procesos se explican en trminos de
la adquisicin, retencin y almacenamiento de la informacin que se
inician a partir del registro de la informacin en los sistemas de la
sensibilidad interoceptiva y exteroceptiva que terminan en las reas
receptivas, y de su recuperacin y uso, que se expresan a travs de
los sistemas de la motilidad visceral y somtica que se inician en las
reas motoras de la corteza cerebral.
ADQUISICIN DE LA INFORMACIN PSQUICA CONSCIENTE
Sostenemos que el aprendizaje, o la adquisicin de informacin
social por parte de una personalidad en formacin o en plena madu-
rez, es el conjunto de estrategias por medio de las cuales dicha per-
sonalidad incorpora simultnea o sucesivamente la informacin social
PEDRO ORTIZ 84
disponible en cuanto sta le es impuesta o ella misma puede acceder
intencionalmente hasta apropiarse en su propio beneficio. Dentro de
este planteamiento, podemos decir que la personalidad en formacin,
en sus primeras etapas genera epigenticamente sus procesos de
adquisicin y almacenamiento de informacin social a partir de su
actividad psquica inconsciente, y de este modo ella incorpora
sociocinticamente dicha informacin durante su propia actividad.
Pero si bien cada individuo incorpora informacin social en el curso
de su propia actividad, casi siempre necesita de estrategias disea-
das socialmente, pues todo sucede como si la sociedad por s misma
tuviera como objetivo la transformacin del individuo en personalidad.
Por lo tanto, tales estrategias ya no pueden ser nicamente los clsicos
mecanismos de aprendizaje no-asociativo (habituacin, sensibilizacin)
y asociativo (condicionamiento clsico y operante), aunque estas
formas simples de aprendizaje son seguramente importantes en las
etapas iniciales de la vida cuando prima la adquisicin de los
sentimientos, o en el adulto bajo circunstancias poco usuales, sobre
todo cuando el nivel inconsciente de la actividad personal no ha sido lo
suficientemente reestructurado por la informacin consciente. Sin duda
el grado de organizacin de una sociedad es ms o mucho ms
importante y decisivo para la formacin de la personalidad, para la
adquisicin consciente no necesariamente autoconsciente de infor-
macin social. Se trata entonces de la incorporacin de informacin
en sentido sociocintico, fuese por la influencia de la comunidad o las
instituciones, o intencionalmente por decisin de la propia persona.
En todo caso, dicha incorporacin se realiza desde los planos de la
actividad perceptual y de la actuacin de la personalidad,
primordialmente en las fases de su desarrollo formativo, como tambin
en la plenitud de su madurez. En lo esencial, la adquisicin de nueva
informacin social presupone su ingreso y retencin inicial en el plano
epiconsciente para pasar enseguida al plano subconsciente; aunque
el acceso a este ltimo puede hacerse en forma directa como sucede
durante la primacin.
Respecto de la retencin de la informacin psquica consciente en
el neocrtex cerebral, recordemos que la medida del tiempo de
85
retencin de informacin ha sido uno de los aspectos ms importan-
tes, y el ms estudiado en el procesamiento mnsico. Por eso ha
sido decisiva la diferenciacin entre la retencin y reproduccin de
informacin a corto plazo y la retencin y reproduccin de la misma a
largo plazo. Desde el punto de vista que venimos sosteniendo, podra
suponerse que la retencin a corto plazo se aplica slo a la memoria
de nivel epiconsciente, y la retencin a largo plazo slo a la memoria
de nivel subconsciente. Pero, es tericamente posible considerar una
retencin a corto plazo a nivel epiconsciente y otra distinta al nivel
subconsciente, teniendo en cuenta que en el caso de la primera, se
tiene que medir la retencin de informacin como informacin activa o
en uso actual; y en el de la segunda, el tiempo que media entre la
desaparicin de la informacin del plano epiconsciente y su poste-
rior recuperacin o reingreso desde el plano subconsciente (como
sucede durante el rehearsal).
Por otro lado, si bien la medida de la retencin a corto y a largo
plazo es posible y relativamente fcil cuando se aplica a la retencin
de informacin cognitiva, debe suponerse tericamente posible la
medida del tiempo de retencin de informacin en los sistemas de
memoria afectiva y conativa. En todo caso, no creemos que el tiempo
de retencin defina por s mismo como un tipo especial de memoria,
sino que ste es slo el aspecto temporal medible del proceso mnsico,
como de cualquier otro, en tanto puede ser importante para deducir en
qu nivel de codificacin se encuentra el proceso de consolidacin de
un dato mnsico, definir la capacidad mxima de la red nerviosa para
retener informacin en el tiempo, o para medir el tiempo de olvido. En
cualquier caso, respecto de la memoria de nivel consciente, se ha
podido determinar varios tiempos de retencin de informacin (Vase
el cuadro 1.2.15), trtese de informacin nueva de entrada, o de
informacin actualmente recuperada:
CUADRO N 1.2.15
TIEMPOS DE RETENCIN DE LA INFORMACIN
EN LA MEMORIA
PEDRO ORTIZ 86
1. En el nivel subconsciente:
1.1. La retencin a corto plazo sin ensayo (18 a 25 seg.)
1.2. La retencin a corto plazo con ensayo (3 a 10 min.)
1.3. La retencin a largo plazo (ms de 10 min., por horas,
meses o aos)
1.4. La retencin a muy largo plazo (toda la vida).
2. En el nivel epiconsciente:
2.1. La retencin en el plano perceptual (200 milisegundos para
la memoria icnica, 2 seg. para la memoria ecoica)
2.2. La retencin en el plano de la imaginacin, el pensamiento
o la actuacin (de una fraccin de segundo a varios
segundos)
Se supone que la informacin psquica consciente puede mante-
nerse a nivel epiconsciente codificada en seales nerviosas en redes
nerviosas interconectadas activamente en paralelo. La retencin a corto
plazo sin ensayo de la misma informacin en el nivel subconsciente
parece requerir de la codificacin de la misma en redes interconectadas
por procesos de PLP u otro mecanismo similar; la retencin a corto
plazo con ensayo podra requerir una codificacin de la informacin en
las mismas redes, pero con modificaciones ms duraderas de la
actividad metablica en las sinapsis involucradas. Finalmente, la
retencin a largo plazo, debe requerir la codificacin de dicha
informacin en redes interconectadas anatmicamente en los mismos
sistemas de memoria.
Si consideramos el habla como un sistema de codificacin de la
informacin social que cada persona utiliza para guardar y trasmitir
informacin psquica, ya tiene ms sentido concebir que el lenguaje
humano es en lo esencial una forma de recodificacin de la informa-
cin social y de la informacin psquica que facilita la incorporacin no
slo de conocimientos, sino tambin de sentimientos, necesidades,
valores y normas de conducta sociales que no son hechos tan objetivos
como las cosas que se pueden manipular. Por la misma razn, diremos
87
que el habla facilita no slo el curso del pensamiento y la planificacin
que antecede a la actuacin efectiva de la personalidad, sino tambin
sus procesos perceptuales e imaginativos con los que se representa
la realidad.
Por consiguiente, teniendo en cuenta lo que hemos sealado res-
pecto de la organizacin de la conciencia, podemos decir que la
encodificacin verbal no es privativa del componente cognitivo, sino
que el habla tiene un papel similar respecto de los procesos afectivos
y conativos de nivel subconsciente, y por lo tanto respecto de los
procesos de la percepcin, la imaginacin, el pensamiento y la actua-
cin a nivel epiconsciente. Aqu tambin se requiere una
reinterpretacin y reelaboracin de los conceptos acerca de los proce-
sos de recodificacin verbal de la informacin psquica en el cerebro.
UTILIZACIN DE LA INFORMACIN PSQUICA CONSCIENTE
La explicacin de los procesos de utilizacin de la informacin
psquica consciente, es el problema de la activacin, recuperacin,
reconstruccin, uso y elaboracin de la informacin psquica cons-
ciente a partir de los datos que alguna vez fueron retenidos o almace-
nados en el cerebro. Naturalmente que la informacin recuperada desde
el nivel subconsciente y reconstruida a nivel epiconsciente puede
constituirse en cualquiera de los cuatro planos de este nivel de actividad.
Procesos psquicos esenciales de esta continua actividad de re-
construccin de la informacin son entonces el reconocimiento, el
recuerdo y la praxis. Aunque estos son procesos instantneos en la
historia de la persona, bajo ciertas circunstancias parecen procesos
complejos que existen por s mismos, y hasta parecen delimitarse
solos, sobre todo cuando se corta el curso actual de una informacin
para dar paso a otra a base de un motivo o contingencia novedosa.
As, durante una conversacin o un discurso, el pensamiento es fluido
y las ideas pareciera que no son producto de recuerdos que se suceden
a cada instante; pero si en un momento se nos pide el nombre de
alguien, el esfuerzo por reconstruir el nombre delimitar la operacin
de recordar como si fuera un proceso especial diferente de los que ya
se venan sucediendo. Otros procesos de uso de la informacin ocurren
PEDRO ORTIZ 88
en el nivel subconsciente, como los que se manifiestan en la forma de
fenmeno de ahorro durante el aprendizaje, y de interferencia proactiva
o retroactiva durante el recuerdo.
LA ACTIVIDAD MNSICA DE NIVEL EPICONSCIENTE
La actividad mnsica a nivel epiconsciente comprende los proce-
sos por los cuales la informacin psquica consciente en uso perma-
nece o se mantiene al mayor nivel de la actividad consciente, en tanto
sirve de modelo de desarrollo actual del conjunto integrado de la
actividad personal. Como hemos dicho, creemos que los procesos de
retencin transitoria de informacin a nivel epiconsciente slo pueden
ocurrir como estados cerebrales estructurados en paralelo por la misma
informacin en uso, y que estos estados se suceden en el curso de la
historia de la persona desde que su neocrtex entra en funciones,
hasta que esta estructura deje de existir. De modo que si bien una
seal sensorial puede ser seguida a lo largo de una trayectoria como
describen las neurociencias cognitivas (basndose, por ejemplo, en
las imgenes tomogrficas que reflejan el nivel metablico de redes
nerviosas simplemente ms activas que otras), de ningn modo
podemos decir que la informacin en uso refleje la actividad de una
regin de la corteza cerebral solamente como cuando se relaciona la
memoria de trabajo con el rea prefrontal sin mayores especificacio-
nes, sino la de todo el cerebro.
Para facilitar el anlisis de los procesos mnsicos a nivel
epiconsciente, haremos referencia a las relaciones ms directas que
parecen existir entre los procesos de adquisicin y los procesos
perceptuales. En igual sentido, veremos los procesos de utilizacin
de la informacin en trminos de la elaboracin de la informacin dentro
de la imaginacin y el pensamiento, y el uso de la misma informacin
durante los procesos de la actuacin personal.
Por lo que hemos dicho hasta aqu, ya podemos colegir que la
percepcin no es el registro pasivo de los rasgos superficiales de un
estmulo, como sucede con los procesos sensoriales cognitivos de
los animales, sino la actividad consciente de confrontacin e integra-
cin actual de la informacin sobre la realidad presente y la informa-
89
cin en uso en el plano de la imaginacin, el pensamiento y la actua-
cin de la personalidad. Desde el punto de vista de su aspecto mnsico,
diremos que la retencin perceptual es en realidad el procedimiento
fundamental del aprendizaje consciente, y por ello un proceso de
adquisicin de sentimientos, conocimientos y motivaciones, y de re-
organizacin intencional de la estructura de la conciencia determina-
da por las necesidades actuales o futuras de la persona. En el curso
de este proceso, la informacin que refleja los aspectos superficiales
de la situacin es decir, los aspectos accesibles a la persona y que
sta necesita conocer, o que despiertan su curiosidad puede rete-
nerse de dos maneras: como retencin de la informacin de entrada,
y como retencin de la informacin recuperada.
Por ejemplo, la informacin sensorial cognitiva de entrada puede
retenerse en la forma de imagen inconsciente, es decir, una represen-
tacin tipo copia que refleja la apariencia fsica del objeto o situacin,
copia que puede permanecer activa a nivel epiconsciente, hasta que
se extingue por borramiento automtico o reemplazo por nueva
informacin. Esta informacin de entrada debe ser confrontada con
informacin previamente adquirida en los sistemas psquicos
relacionados, y as se recategoriza y almacena como parte de estruc-
turas psquicas preestablecidas. Bajo condiciones experimentales en
que un estmulo (generalmente figuras o palabras fuera de contexto)
es presentado en una fraccin de segundo, la imagen tipo copia
(icnica, ecoica) se mantiene activa y persiste, despus de que la
situacin que la produce ha sido retirada, por un lapso adicional de un
quinto a dos segundos.
Debemos sealar que procesos similares deben ocurrir con respecto
a la retencin perceptual de informacin olfativa, gustativa, tactil,
afectiva, etc.
La informacin psquica respecto de una situacin estmulo puede
retenerse en la forma de imgenes y/o conceptos que se reconstruyen
tomando como base los datos previamente adquiridos o de la informa-
cin actual percibida. Dichas imgenes y conceptos se pueden
reproducir entonces de modo recurrente despus de que la situacin
objetiva detectada ya no est presente, debido a que los datos que
PEDRO ORTIZ 90
contienen dicha informacin se mantienen activos en las redes distri-
buidas del nivel subconsciente. De este modo, sentimientos, conoci-
mientos o motivaciones pueden permanecer en uso por todo el tiempo
que fuera necesario para su elaboracin en el curso de la imaginacin
y el pensamiento, mientras sirven de modelo para organizar la percep-
cin o la actuacin actual, o hasta que los datos se retengan en el nivel
subconsciente de modo ms persistente. Si ste no es el caso, las
imgenes y los conceptos se extinguen al ser reemplazados por nueva
informacin.
Hasta aqu, poco hemos hecho por definir los conceptos de apren-
der y recordar, pero tendremos que tratar de precisarlos mejor, pues
son ampliamente usados en las descripciones clnicas y en los estu-
dios experimentales de la memoria. En primer lugar, siguiendo a
Vigotsky, quien sentenci que recordar es pensar, podemos argir
en el sentido de que aprender es percibir. Efectivamente, no precisa-
mos de mayores argumentos para sostener, a base de lo expresado
hasta aqu, que el paso de la informacin de uno a otro nivel de la
conciencia, del nivel subconsciente al epiconsciente, o al contrario,
no es sino el devenir de la historia de una persona tal como se organi-
za desde el plano de la conciencia.
En condiciones experimentales, imgenes y conceptos pueden
recordarse y retenerse a corto plazo por varios segundos sin ensayo,
y por un tiempo mayor de minutos, cuando la informacin accede al
nivel epiconsciente desde el nivel subconsciente por medio de ensa-
yos (rehearsals) de tipo automtico o intencional. Por lo menos
introspectivamente, podemos imaginar que los sentimientos por
ejemplo, los sentimientos que genera una situacin desagradable
tambin se retienen a corto plazo de modo similar. Y de igual modo
las motivaciones que surgen en una situacin social, dependiendo del
valor que tal o cual necesidad tenga para la persona en un momento
dado.
La recuperacin espontnea de informacin previamente almace-
nada en el nivel subconsciente y su uso epiconsciente en los proce-
sos de la imaginacin y el pensamiento constituyen entonces el re-
cuerdo. No tenemos un trmino afn a los de reconocer o recordar para
91
designar el proceso por el cual se reproduce en el plano epiconsciente
un programa de actuacin aprendido previamente, y por ello creemos
que una destreza slo se ejecuta en los gestos y las operaciones
motoras que la reflejan en un momento dado como parte inherente de
la actividad de una persona. Es lgico que la recuperacin de la
informacin y su expresin en una habilidad que se efecta objetiva-
mente es tambin una recuperacin de la informacin respectiva, la
que puede expresarse no slo en la actuacin objetual, sino en la
imaginacin, en una descripcin verbal, o en un gesto de pantomima.
Finalmente, la informacin que ingresa al plano perceptual o la que
se elabora en los planos de la imaginacin y el pensamiento, se utiliza
en la actividad prctica de la persona. En tal caso la informacin se
construye en el plano de la actuacin a partir de la integracin de
emociones, producciones y voliciones, que as se convierten en planos
de actuacin. No carece de lgica decir que tales planos (que organizan
la praxis) se mantienen en la memoria a nivel epiconsciente mientras
dura el control autoconsciente de la actividad prctica.
Cabe llamar la atencin aqu al hecho tradicional de que el estudio
de la memoria y el de la imaginacin son captulos separados de los
textos de psicologa. Por supuesto que es importante acentuar de
algn modo los aspectos productivo y creativo de la actividad perso-
nal. Pero lo esencial es que la imaginacin es un plano de la actividad
consciente que se genera por la simple recuperacin o reconstruccin
de la informacin previamente adquirida junto al pensamiento. La
imaginacin no puede restringirse slo a los aspectos creativos de la
fantasa y la inventiva extraordinaria, desvirtuando el carcter universal
de las capacidades creativas, que comprenden todas las formas de
elaboracin consciente de nueva informacin, necesaria hasta en las
condiciones ms rutinarias de la actividad personal.
LA ACTIVIDAD MNSICA DE NIVEL SUBCONSCIENTE
Puede decirse que la retencin subconsciente de informacin social
es la que ms se prolonga a largo plazo, y que para ello se requiere de
la codificacin de los datos que contienen la informacin
PEDRO ORTIZ 92
correspondiente en mdulos formados por redes nerviosas distribui-
das en paralelo, es decir, en varios sistemas de memoria al mismo
tiempo. La informacin en este caso puede seguir dos clases de pro-
cesamiento: por un lado, la informacin generada en un cierto canal
receptor, codificada en las seales sensoriales respectivas, puede in-
gresar a cualquiera de los sistemas de memoria del nivel subcons-
ciente de modo directo, automtico, para luego almacenarse a este
nivel; tal sera el caso del fenmeno de primacin y el de la incorporacin
de informacin de modo subliminal; por otro, los conocimientos,
sentimientos o motivaciones que se adquieren en el plano perceptual
pueden retenerse a largo plazo, por lo general de modo autoconsciente.
Para que esto ocurra es preciso yuxtaponer o superponer, por lo general
en forma reiterada, la informacin original desde el plano epiconsciente,
hasta que la informacin psquica previamente retenida sea estructurada
por exposicin a la nueva informacin, y as es finalmente categorizada
y codificada en los niveles inferiores de la red neural, y as es retenida
y almacenada por horas, meses o aos.
La utilizacin subconsciente de la informacin psquica son aquellos
procesos por los que esta informacin previamente almacenada se
recupera, reproduce o reconstruye y usa en el curso de la actividad
subconsciente. Aunque no es fcil de imaginar el proceso mnsico a
este nivel, suponemos que los datos de la memoria ya codificados en
uno u otro de los sistemas de memoria neocortical, al reconstruirse
en circuitos locales restringidos a su propio nivel pueden ser utilizados
en la forma de procedimientos que orientan de modo no consciente
la actividad personal, pues no nos damos cuenta de su presencia de
modo autoconsciente. Si a esta clase de actividad se le puede llamar
memoria de procedimientos, o memoria implcita, creemos que sera
un error, pues crea un compartimento abstracto, supuestamente
distinto de los sistemas explcitos o explicables por declaracin verbal.
LA ACTIVIDAD MNSICA DE NIVEL FUNCIONAL
Debemos revisar aqu los procesos neurales de adquisicin y uso
de la informacin psquica consciente de nivel funcional de la red neural,
93
saliendo lgicamente del marco del procesamiento cognitivo, para
abarcar las formas de procesamiento afectivo y conativo.
Slo en el nivel funcional creemos que es posible seguir las diver-
sas trayectorias que cursan las seales neurales, tanto en serie como
en paralelo, a lo largo, lo ancho y lo profundo de las redes neurales
que constituyen el espaciotiempo cerebral que media entre la superficie
receptora y la superficie efectora del sistema nervioso. Es lgico que
ste parezca ser un proceso de entrada-salida cada vez que se le
asla y abstrae del conjunto integrado de la historia de una persona
(bajo condiciones experimentales, por ejemplo). En esta situacin
podemos hacer el seguimiento de la trayectoria que conecta una entrada
sensorial con su salida motora. Sin embargo, sabemos que esta
trayectoria es slo una abstraccin que sigue el esquema del arco
reflejo una ficcin til, como deca Sherrington que ayuda a
comprender los procesos que sigue una seal sensorial hasta su
codificacin como dato mnsico en la corteza cerebral o tal vez su
extincin en una forma de olvido fisiolgico en sentido estricto.
A nivel exclusivamente neural, el registro de la informacin abarca
desde la transduccin de los rasgos distintivos del estmulo en los
receptores, la generacin de los trenes de impulsos nerviosos que
forman las seales sensoriales que codifican aquellos rasgos, hasta
su distribucin y encodificacin en los ncleos de relevo, los ncleos
subcorticales, y en las respectivas reas receptivas de la corteza
cerebral, afectivas y cognitivas. Al nivel psquico, estos procesos
corresponden a la deteccin inconsciente del estmulo que son punto
de partida del procesamiento perceptual.
La retencin de las seales neurales se produce por perodos de
tiempo que varan desde una fraccin de segundo o de algunos minu-
tos en circuitos reverberantes neocrtico-subcorticales que se man-
tienen potencialmente activos por los mecanismos de PLP por segun-
dos o minutos, hasta su codificacin metablica, y gentica en algn
caso, por horas, das, meses o aos posteriores a su registro inicial.
En el nivel psquico, estos procesos corresponden a los de adquisicin
de informacin durante el aprendizaje y su retencin subconsciente.
PEDRO ORTIZ 94
La reproduccin de las seales neurales corresponde a la recupe-
racin o reconstruccin de la informacin previamente almacenada,
por procesos de activacin e reconstruccin holocortical de los datos
ya codificados. Tales procesos corresponden a los del reconocimien-
to perceptual del estmulo, el recuerdo, el uso prctico de la informacin
durante la actuacin personal y la elaboracin de nueva informacin
en el curso de la imaginacin o el pensamiento. Es probable entonces,
que la activacin de un dato de memoria por medio de una seal
sensorial, por ejemplo pueda provocar la activacin en paralelo de los
datos respectivos almacenados en redes distribuidas que en su
momento fueron interconectadas en todo el neocrtex.
LA ACTIVIDAD MNSICA DE NIVEL METABLICO Y GENTICO
Este acpite nos permite dar respuesta al problema de la consoli-
dacin y la activacin de los datos de la memoria en las redes
neocorticales del cerebro. Para empezar, creemos estar seguros de
que los mecanismos que usualmente llamamos de consolidacin y
de activacin de la memoria no son procesos que ocurren en la simple
trayectoria que sigue la informacin de un punto a otro del cerebro o
de la corteza.
Desde el punto de vista aqu planteado, supondremos ms bien
que la actividad cerebral en un instante T
1
se debe organizar necesa-
riamente como una estructura holocerebral E
1
, y que en un instante T
2
sta se refleja en otra E
2
. Por lo tanto, la consolidacin de los datos
de memoria sera toda una secuencia de procesos por medio de los
cuales las seales neurales distribuidas e interconectadas en parale-
lo en las redes neocorticales del cerebro que codifican una cierta
informacin a nivel epiconsciente en el instante T
1
configuran un estado
cerebral E
1
, luego en el curso de su permanencia hasta el instante T
2
se convierten en un estado cerebral E
2
. Esto significa que en el intervalo
T
2
T
1
se habrn generado toda una serie de procesos cinticos de
encodificacin desde el nivel supramodal hasta el nivel celular de la
red nerviosa, de modo que, cualquiera que sea el nivel de codificacin,
la consolidacin de los datos se produce necesariamente en redes y
en neuronas distribuidas en mltiples sistemas de todo el neocrtex
95
como ya se ha sealado ms arriba. En otras palabras, dependiendo
de la duracin del intervalo de tiempo en que dicha informacin ocupa
el espacio cerebral, o de la recurrencia de un estado cerebral anterior,
tales procesos de consolidacin irn alcanzando niveles de codificacin
cada vez ms profundos en los sucesivos niveles de organizacin de
la red neocortical. Si la permanencia de la actividad neural que mantiene
una informacin a nivel epiconsciente es prolongada, o si el ingreso de
los datos al mismo nivel se repite, la codificacin final ser resultado
de la modificacin de la expresin gentica del ADN neuronal, proceso
que a su vez se expresar en modificaciones plsticas pero ms
estables de la estructura de las redes nerviosas correspondientes,
como se ha dicho.
Expresado de otra manera, podemos decir que la incorporacin de
nueva informacin en el curso de la actividad personal, presupone una
serie de procesos de encodificacin de la informacin social que
empiezan, por ejemplo, en el nivel activo epiconsciente el de seales
neurales activas distribuidas a todo lo ancho del neocrtex cerebral,
luego se extienden al nivel metablico de la actividad sinptica
nicamente en las redes neurales involucradas si el tiempo es relati-
vamente corto, y ms tarde al nivel de la actividad gentica del ADN
del ncleo celular de neuronas ubicadas en redes locales an ms
restringidas y especficas para cada tipo de dato mnsico, siempre y
cuando el tiempo de exposicin a la misma informacin sea lo sufi-
cientemente prolongado, y siempre que dichas redes locales distribui-
das en los diversos componentes del neocrtex cerebral se manten-
gan psquica, funcional y metablicamente interconectadas.
Es lgico suponer en este contexto, que as como la informacin
social puede codificarse cinticamente en informacin psquica cons-
ciente, as tambin la informacin psquica consciente puede codifi-
carse cinticamente en informacin funcional, metablica y gentica
de los distintos niveles de organizacin del cerebro, y por qu no en
los dems niveles extraneurales, de otros rganos y tejidos, hasta las
gnadas de la persona inclusive, a travs de seales neurales y
endocrinas de salida.
PEDRO ORTIZ 96
Es razonable pensar que la retencin de los datos, o de sus as-
pectos ms distintivos, y su configuracin simultnea en redes nervio-
sas distribuidas en paralelo, requiere de una intensa interrelacin de
las seales como parte de una reorganizacin de toda la estructura
neocortical que abarca sin duda a todo el cerebro por efecto de la
nueva informacin. Entonces, no es que un ncleo subcortical de unas
30 90 mil neuronas tenga que activar tales procesos, sino que basta
la continuidad de la actividad personal, la continuidad de la actividad
consciente, la continuidad de las interconexiones neocrtico-
neocorticales, neocrtico-alocorticales, neocrtico-subcorticales para
garantizar la retencin y posibilidad de uso de toda nueva informacin.
Esta continuidad de la actividad cerebral, que no es sino el aspecto
neural de la historia de una persona, es suficiente para que se
mantengan las interrelaciones neocorticales, entre los sistemas ps-
quicos de la conciencia de ambos hemisferios. Sin duda, los llama-
dos sistemas de activacin de la memoria que en realidad son
sistemas de integracin de la actividad mnsica, as como de las
entradas sensoriales y las salidas motoras, juegan un papel importan-
te, pues el mantenimiento de toda esta actividad consciente seguir
dependiendo de la integracin de las unidades funcionales del cere-
bro, cada una de las cuales tiene su mayor predominio en el curso de
la vida de la persona: el afectivo durante la infancia, el cognitivo durante
la niez y el conativo durante la juventud. En la personalidad madura,
el predominio de uno de estos componentes depender de sus propias
estrategias y de las exigencias sociales de su vida.
Desde el punto de vista de la utilizacin de los datos codificados
en cualquiera de los niveles sealados, el curso de la reproduccin o
decodificacin de la informacin para alcanzar el nivel epiconsciente,
debe seguir un proceso de sentido inverso a los de su adquisicin. Al
parecer, la recuperacin de la informacin puede empezar en cual-
quiera de las redes que componen el sistema cerebral que codific los
datos. Sucede como si la reconstruccin de dicha informacin fuese
un proceso que comienza en el instante T
2
, a partir del estado cerebral
E
2
, en un proceso que contina hasta la total o casi total reconstruccin
del estado cerebral anterior E
1
, y se regresara as al instante T
1
de la
97
historia del sistema. En tal caso, lo que parece suceder es la activacin
de los datos que se inicia desde el nivel gentico neuronal, asciende
al metablico de la microrred interconectada anatmicamente, emerge
al plano funcional de las seales activas, y stas se integran en paralelo
para reconstruir la informacin psquica original, o algo parecido.
Entonces, as como durante la encodificacin de los diversos
aspectos de la informacin, durante la decodificacin de la misma
informacin, las seales correspondientes abarcan, se extienden y
distribuyen en varias redes neurales simultneamente, es decir, tam-
bin a partir de la trayectoria que siguen ciertas seales neurales, o
de una sola de ellas, podr reconstruirse la totalidad de la informa-
cin.
En otras palabras, la utilizacin (recuperacin, reproduccin, ela-
boracin y uso) de la informacin, significa que los procesos psqui-
cos pueden ser activados a partir de necesidades orgnicas internas,
de necesidades sociales externas o desde los procesos psquicos en
curso. De este modo, el procesamiento consciente de la informacin
ser resultado de la activacin de las microrredes nerviosas que han
codificado especficamente los datos respectivos, y su codificacin
en seales neurales por medio de las cuales se activan o reclutan
las dems redes interconectadas en paralelo. Sin embargo, se tendr
en cuenta que el regreso al estado cerebral E
1
del instante T
1
es slo
una reconstruccin presente del pasado, pues en el curso real de la
vida, la actividad consciente se automantiene en el tiempo real
movilizando informacin de un plano a otro de la misma red nerviosa
holocortical, unas veces de modo espontneo, automtico, otras
dependiendo de las contingencias o exigencias de la actividad subje-
tiva o de la actividad social de la persona.
Desde nuestro punto de vista, entonces, los procesos de consoli-
dacin y de activacin de la informacin son procesos mnsicos que
se suceden desde un nivel de organizacin de la red neocortical a
otro: desde el nivel psquico epiconsciente hasta el nivel gentico celular
durante la adquisicin de la informacin social, y desde este ltimo
nivel al primero durante la utilizacin de la misma informacin.
Insistimos en que dentro de este esquema no es necesario postular
PEDRO ORTIZ 98
un mecanismo de activacin, de search and read out (Kandel,
Schwartz y Jessell, 1991, 1995) ni otro parecido para que la informa-
cin pase desde un supuesto sistema de memoria a corto plazo a otro
de largo plazo, o al revs, simplemente porque, como en todo sistema
de memoria cuyos procesos internos son parte esencial de la historia
de cualquier sistema vivo, la actividad mnsica del cerebro empez
con la codificacin epigentica de la informacin inconsciente; conti-
na en un desarrollo sociocintico, incesante y progresivo, que con-
siste en la incorporacin y uso de la informacin social, y vuelve a una
actividad epigentica de elaboracin de nueva informacin que regresa
y se integra a los procesos de la sociedad. Son procesos que se
automantienen y desarrollan como estados cerebrales de menor o
mayor intensidad o amplitud que slo han de terminar con alguna
enfermedad irreversible del cerebro o con la muerte. Sabemos perfec-
tamente que las formas de actividad gentica neuronal, metablica
interneuronal y funcional de las redes nerviosas no cesan ni siquiera
durante el sueo, y despertar es volver a recordar lo sucedido en el
pasado real y volver a recordar lo que se ha anticipado respecto del
futuro imaginario. En tal sentido, cualquier proceso de bsqueda es
simplemente la interaccin de los procesos informacionales en curso
en instantes sucesivos, en muchos sistemas o unidades funcionales
simultneamente, o en pocos de ellos segn las necesidades y exi-
gencias de la misma personalidad, o de la sociedad donde vive.
Usando explicaciones similares, los ncleos dorsomedio del tla-
mo, las reas hipotalmicas posteriores y los ncleos del cerebro
basal y del tronco enceflico podran ser mejor considerados como
formaciones interpuestas en la interfaz que separa las redes
neocorticales de un sistema de memoria y otro, y de este modo faci-
litan el filtrado, almacenamiento y procesamiento multimodal y
supramodal de la informacin, o la transcripcin de la informacin de
una submodalidad a otra, de una modalidad a otra, de una unidad
funcional a otra, abarcando e integrando la totalidad del neocrtex
cerebral. Desde este punto de vista el fenmeno de lo tengo en la
punta de la lengua no es un proceso de bsqueda sino de reconstruc-
99
cin autonconsciente de datos dispersos para integrarlos en alguno
de los niveles de la actividad psquica.
En general, la idea de homnculos ubicados estratgicamente,
pero justo en los niveles ms primitivos y animales del cerebro, slo
refleja la ausencia de verdaderos conceptos explicativos de la activi-
dad psquica humana, y de la memoria de nivel consciente en conse-
cuencia. El uso de trminos en sentido figurado, metafrico,
antropomrfico, claramente demuestra nuestra ignorancia al respec-
to. As, cuando se dice: La corteza prefrontal ha sido caracterizada
como una central ejecutiva o sistema de memoria operante que es
responsable de coordinar los procesos de planificacin, elaboracin y
organizacin que facilitan las funciones de encodificacin y recupera-
cin que son efectuadas por el hipocampo (Rapp y Heindel, 1994), la
pregunta necesaria es entonces de qu naturaleza es esta parte del
cerebro como para comportarse como si fuera una persona real?; o
ms explcitamente qu o quin est dentro de la central ejecutiva
con capacidad para asumir tales responsabilidades y tomar las
decisiones respectivas? Se est haciendo acaso alusin a un yo
sentado dentro o encima del cerebro? Lgicamente que hacer todo lo
que se dice requiere de parte de la red nerviosa aludida una enorme
capacidad de decisin, que de hecho no puede tener dicha red por s
misma por ms compleja que fuera.
No creemos pues que estos ncleos, ni ningn otro grupo de clulas
nerviosas, deban ser considerados mecanismos autnomos, aislados,
que por s mismos se encargan de la bsqueda de la informacin.
Tampoco se trata de que un ncleo controla al siguiente, y ste al
subsiguiente, sin comienzo ni final, ni de que exista un control causal
de los ncleos cerebrales por parte de ciertos estados mentales. Lo
que podemos decir es que la bsqueda de informacin es el mismo
proceso de integracin multimodal y supramodal que se efecta no
slo a travs de las redes transcorticales distribuidas en paralelo
(descritas por Patricia Goldman-Rakic), sino tambin por medio de
las redes neocrtico-alocrtico-neocorticales de integracin, de circuitos
PEDRO ORTIZ 100
que interrelacionan los mdulos relativamente aislados de la corteza
cerebral, a travs de la amgdala, los ganglios basales, el cerebelo, el
tlamo y los llamados ncleos de activacin extratalmicos del tronco
enceflico, todos los cuales integran la actividad neocortical en el curso
de la actividad personal.
Fuese una u otra la forma de activacin de los datos de la memo-
ria, el papel rector de las motivaciones parece ser fundamental para la
implementacin de las estrategias del uso intencional de la informa-
cin por parte de la personalidad. Es ms lgico suponer que a travs
de los circuitos mencionados se organiza lo que Hans Lukas-Teuber
llam respuestas corolarias, pues desde el punto de vista de la
actividad mnsica netamente humana, las formas de informacin que
facilitan la activacin e integracin de las dems clases de informacin
son los motivos y valores de la persona que asumen el papel rector de
la actividad consciente en un momento dado de la actividad personal.
IMPORTANCIA DEL ESTUDIO CLNICO DE LA MEMORIA DE NIVEL CONSCIENTE
El examen de la memoria es parte fundamental de todos los
esquemas o planes de estudio clnico de los pacientes, no slo en la
prctica neurolgica o psicolgica, sino mdica en general, as como
en la evaluacin del rendimiento escolar. Pero si como hemos soste-
nido la memoria no es una facultad, ni siquiera una clase de procesos
que puedan aislarse del contexto de la actividad psquica en general,
ni mucho menos un compartimento que ocupa un lugar en el cerebro,
como podra serlo el rea visual u otra similar, sino ms bien que la
memoria es una propiedad de todo el conjunto del sistema de la per-
sona, como lo es de todo el sistema vivo, y que al interior de la historia
de cada persona hay varios niveles de memoria gentica, metablica,
funcional, psquica inconsciente y psquica consciente los cuales
tambin corresponden a la organizacin del sistema nervioso, el cerebro
y el neocrtex cerebral, es decir, si el sistema nervioso es el sistema
principal de memoria de la persona, pues de l depende la actividad
consciente y social de la misma, debemos preguntarnos qu es
entonces lo que realmente se examina cuando hablamos del examen
101
de la memoria? Para responder, debemos hacer ciertas precisiones
adicionales.
En primer lugar, sabemos que al estudiar la historia de un paciente
se indaga acerca de las caractersticas especficas de sus procesos
de adquisicin y utilizacin de informacin social, observando su
actuacin en tareas de reconocimiento y recuerdo, u otras afines. Al
respecto, hay que tener en cuenta la diferencia que existe entre la
adquisicin realmente inicial o por primera vez de la informacin, y las
formas de adquisicin que son slo una reorganizacin o modificacin
de la informacin previamente aprendida. Por ejemplo, en las etapas
formativas de la personalidad, en algn momento de su vida el infante
adquiere por primera vez los sentimientos que le trasmiten las personas
mayores, el nio adquiere el habla y una serie de habilidades cognitivas,
y ms tarde el adolescente aprende a valorar el fruto de su trabajo.
Esta clase de adquisicin, en realidad, slo superficialmente se pare-
ce a la mayora de los tests clnicos que se emplean para examinar la
capacidad de recordar de un sujeto. As, aprender a hablar entre uno y
tres aos de edad, es muy diferente a aprender a recitar una lista de
palabras ya conocidas aunque en un orden inusitado y fuera de contexto.
En este caso se trata de repetir palabras ya conocidas en un orden
nunca antes usado.
En segundo lugar, debe saberse que los tests clnicos exploran
solamente la forma cmo una persona usa la informacin en el curso
de su actividad epiconsciente, esto es, durante el procesamiento cons-
ciente de la informacin en los planos de la percepcin, la imagina-
cin, el pensamiento y la actuacin personal. Pero, respecto de este
uso consciente de la informacin, se tiene que diferenciar entre la
activacin de los datos de la memoria previamente almacenados a
partir de la situacin exterior, tal como sucede durante la actividad
perceptual en que se retienen ciertos estmulos, y la activacin inter-
na de tales datos en el curso de los procesos de la imaginacin y el
pensamiento, los cuales, a su vez, pueden activar los programas o
esquemas que se expresan en la actuacin personal efectiva.
Lo que ha sucedido con el estudio clnico de la memoria es parte
de una larga tradicin por la cual los conceptos de las ciencias bsi-
PEDRO ORTIZ 102
cas se mantienen muchas veces totalmente divorciados de los con-
ceptos que se usan en la atencin prctica de los enfermos. Aunque
es interesante notar que respecto de la memoria los conceptos clni-
cos parecen haber primado hasta imponerse sobre las teoras de la
memoria. Pero al hacerlo se han mantenido dos errores propios del
sentido comn: el de equiparar memoria y recuerdo, y el de restringir
la memoria slo a la actividad cognitiva. El sentido comn no acepta
que podamos aprender, recordar y olvidar un sentimiento: simplemen-
te se tiene ese sentimiento o no se tiene. Igual se piensa respecto a
los valores que orientan la conducta: ellos simplemente se obedecen
o se desobedecen.
En efecto, debera parecernos extrao que cuando le pedimos a un
paciente que repita la serie de palabras que se le mostr unos minutos
antes, que diga qu hizo ayer, o que responda a una pregunta de
geografa, aseguramos que se est examinando su memoria, cuando
lo objetivo y real es que estamos simplemente forzndolo para que
interrumpa el curso de sus propios recuerdos y recuerde lo que se le
ha pedido. Pero por otro lado, cuando le pedimos que diga de inmediato
una serie de tres o cuatro palabras, no decimos que debe recordar las
palabras, sino que las debe repetir; cuando nombra un objeto, la tarea
ya no es de recuerdo de palabras, sino de designacin de objetos;
cuando debe resolver un problema aritmtico, si bien sabemos que el
sujeto debe recordar las reglas de clculo y los nmeros y las relaciones
ente ellos, no decimos que es una prueba de memoria aritmtica sino
de clculo aritmtico; cuando se le pide que diga el da o el mes no
decimos que debe recordar estos datos acerca del tiempo, sino que
debe demostrar si est orientado. Igualmente, si se trata de ejecutar
una operacin manual, por ejemplo, usar un instrumento o hacer una
pantomima acerca de su uso, no se dice que el sujeto debe recordar
el procedimiento respectivo, sino que debe mostrar su habilidad prxica.
La cuestin de fondo es que, en el curso espontneo o automotivado
de su actividad consciente, toda persona tiene que recordar
continuamente toda la informacin que necesita. Si no lo hace, sta
aflora por s sola; pues as es el flujo de la informacin psquica en la
vida de las personas. Hasta durante el sueo no slo el procesamien-
103
to subconsciente sino tambin el epiconsciente de la informacin
prosiguen. Por eso es que no podemos llamar recuerdo slo cuando
se hace difcil reproducir o reconstruir en el plano epiconsciente una
cierta informacin desde el plano subconsciente por efecto de una
situacin que interrumpe el flujo espontneo de la actividad conscien-
te de una persona. Por ejemplo, cuando se dice lo tengo en la punta
de la lengua, cuando no se sabe ubicar una cierta informacin en el
tiempo en que fue adquirida, cuando la informacin es muy poco usada
por la persona puesta a prueba, o cuando el pedido est fuera de
contexto, situacin tpica del alumno que rinde su examen en el colegio,
y del paciente que slo piensa en su enfermedad y tiene que recordar
o elaborar cuntas semanas tiene un ao, por ejemplo.
El problema es que las pruebas del examen clnico actual casi
siempre se aplican fuera de contexto. En tales condiciones no es de
extraar que recordar tenga aspectos que lo diferencian de lo que
llamamos pensar. De modo que si la diferencia existe, ella debe
estar slo al nivel de los fenmenos, porque, en realidad, lo nico que
ha variado es la estrategia para el procesamiento consciente de la
informacin, estrategia que en gran medida depende de la forma y el
nivel en que los datos de la memoria han sido codificados. As, cuan-
do se desea reproducir un dato aislado como ocurre, por ejemplo, al
tratar de recordar el nombre de una comida durante el examen clni-
co la estrategia ser diferente a la empleada para reproducir la mis-
ma palabra al momento de sentir hambre, aunque se trata de un mis-
mo concepto.
Tomando en cuenta todas estas consideraciones es necesario te-
ner presente que todo el examen clnico que est orientado a la obten-
cin de informacin respecto de los procesos internos de una perso-
na, es necesariamente el examen de las capacidades de su sistema
de memoria consciente. En realidad, lo que un sujeto pueda recono-
cer o aprender a reconocer durante el examen es parte de su actividad
perceptual; lo que el sujeto pueda recordar en la forma de imgenes
respecto de los sucesos de su vida personal es parte de su capacidad
de imaginar su pasado; lo que pueda decirnos en la forma de conceptos
respecto de los sucesos no personales que l podra conocer, slo
PEDRO ORTIZ 104
refleja su capacidad de pensar, y lo que pueda haber aprendido a
hacer con sus manos se podr observar como parte de su actuacin
objetiva al momento del examen. Todo esto sin olvidar que la narracin
de su propia historia personal, incluidos los aspectos sintomticos de
su enfermedad, ya de por s reflejan todas estas capacidades de
percibir, imaginar, pensar y actuar. En toda esta actividad, los datos
almacenados tienen que pasar necesariamente del plano subconsciente
al epiconsciente, y tambin en sentido inverso, como sucede a cada
instante en el curso de nuestra vida.
1.2.3.3. EL SISTEMA DEL HABLA PERSONAL
Se ha destacado la idea de que la informacin slo tiene sentido
en el contexto de la vida (Ortiz, 1994). Justamente este concepto nos
sirve para explicar aquello que podemos comprobar todos los das,
que los seres vivos se comunican y tienen que comunicarse entre s y
con su ambiente. Para ello cada individuo genera informacin, y como
emisor tiene que encodificarla en algn medio exterior a l. El medio
que utiliza se convierte as en una seal que otro individuo el recep-
tor detecta y decodifica a fin de reproducir el efecto anticipado por
dicho emisor. La informacin sustituye de este modo a la energa, a la
fuerza fsica. En las relaciones interpersonales, por ejemplo, ya no se
empuja a otra persona, slo se le dice pase adelante.
Mientras ms compleja o superior es una especie animal, ms
complejas, ms diversas y en mayor nmero son las seales que
pueden comunicarse entre sus miembros. Sin embargo, an en los
animales superiores, las seales que generan slo codifican informa-
cin psquica actual, de modo que los gestos visibles o sonoros, o las
sustancias que emiten, slo reflejan su estado interno tal como se
encuentra en ese momento de su actividad en curso. De este modo,
entre la emisin de una seal y la recepcin de la misma se establece
una relacin interindividual directa que se extingue apenas el estado
de uno u otro individuo se modifica o cambia a uno nuevo, fuese el
esperado o diferente.
105
En cambio, desde que existe la sociedad humana, hay un tipo de
informacin que ya no es psquica sino social, que ha sido y es produ-
cida por la misma sociedad y que ya se encuentra codificada en diver-
sos elementos materiales que existen por s mismos, y si esto no ha
sido posible, las seales pueden mantenerse como hechos sociales
objetivos, como conductas socialmente predeterminadas como
sucede con las expresiones ms espirituales del hombre: los senti-
mientos y los valores que se transmiten de generacin en generacin,
de una cultura a otra debido a la enorme capacidad de memoria del
cerebro humano. De esta manera, la comunicacin entre los hombres
ya no es una relacin interindividual simple y directa, sino que depen-
de de la cantidad y calidad de dicha informacin social disponible
como parte de la cultura de la cual forman parte las personas, es
decir, de las formas de informacin producidas por la misma socie-
dad. Las relaciones entre las personas dependen entonces de la es-
tructura activa desde el nivel supraindividual, que es la informacin
propia del sistema social codificada en medios fsicos y qumicos inertes
fuera del cerebro de las personas. Por la misma razn, estas
estructuras inertes ya no tienen carcter de seales psquicas, sino
que son signos de naturaleza social.
De todas las formas de codificacin de informacin social, el
lenguaje hablado y el lenguaje escrito, as como los lenguajes forma-
lizados de la lgica, la matemtica y la computacin, son los siste-
mas de signos ms completos y eficientes universalmente usados
por las personas como medios de comunicacin social. Esta situacin
nueva dentro del sistema vivo ha determinado que las personas ten-
gan que suprimir primero sus formas de comunicacin por gestos,
para incorporar despus la lengua vigente en su cultura, pues de otro
modo les sera imposible comunicarse socialmente. Los lenguajes,
mal llamados naturales, son las formas ms sociales de codificacin
de la informacin social que existe en y entre los miembros de una
cultura o comunidad humana.
Como resultado de la existencia de esta forma superior de comuni-
cacin, es que para poder comunicar sus estados psquicos internos
en sus relaciones sociales, cada persona tiene que adquirir este
PEDRO ORTIZ 106
lenguaje y codificarlo en su cerebro como un sistema de naturaleza
psquica que es el sistema del habla personal. Por medio de ste las
personas pueden expresar sus estados afectivos, sus experiencias
cognitivas y sus intenciones conativas; una persona puede incitar a
otras para que reproduzcan subjetiva u objetivamente el estado espe-
rado o sugerido, as como enterarse del estado subjetivo de los de-
ms. La realidad es que el lenguaje es el medio ms importante por
medio del cual se puede incorporar la informacin social que posee
cada personalidad en la forma de sentimientos, conocimientos y
motivaciones; en otras palabras, as cada persona forma su concien-
cia.
Mucho se ha discutido sobre si el sistema de signos que constitu-
ye una lengua es de la misma naturaleza que los sistemas de seales
que usan los animales para comunicarse. O dicho de otro modo, si
entre los sistemas de comunicacin de las especies animales y el de
la sociedad humana hay continuidad, en el sentido de que se diferen-
cian slo por su grado de complejidad, o hay discontinuidad, y en tal
caso el lenguaje es creacin exclusiva de la sociedad.
La discusin se habra obviado si se hubiera tomado en cuenta la
diferencia que existe entre psiquismo humano y psiquismo animal.
Sin embargo, la discusin ha servido para remarcar las diferencias
objetivas que existen entre los sistemas de seales de los animales y
el sistema de signos y el lenguaje de los hombres (vase: Kandel,
Schwartz y Jessell, 1995, por ejemplo). As, se sabe que el lenguaje
humano se caracteriza porque: 1, se usa en un sentido esencialmente
abstracto, por cuanto las personas pueden hablar acerca de objetos o
hechos remotos que estn fuera del contexto de la conversacin, por
ejemplo, pueden hablar acerca de lo que ha sucedido en otro pas
muchos siglos antes, as como sobre sentimientos experimentados
por uno mismo en otra poca; 2, es creativo, puesto que cada vez
que una persona habla jams repite las mismas palabras o frases,
cada expresin es creacin del momento de quien habla, y por eso
las personas pueden producir y comprender frases que nunca antes
haban odo; 3, tiene una estructura dentro de la cual unas pocas
unidades elementales pueden combinarse para formar unidades de
107
cada vez mayor complejidad, y por ltimo, 4, tiene que ser aprendido
por toda persona en alguna etapa de su desarrollo formativo.
Sin embargo, hay un aspecto negativo en la teora del lenguaje: el
que las ciencias que se ocupan de l han negado su realidad material,
sosteniendo que el lenguaje existe slo en el cerebro de las personas.
Este planteamiento es acorde con el supuesto de que la cultura y por
lo tanto la informacin social existe nicamente en el cerebro, as
como la informacin gentica se encuentra slo en los genes, pero de
todos los animales, sin tener en cuenta que por lo menos toda obra
material de los hombres se ha hecho sobre la base de informacin
social y por tanto la contienen.
Desde nuestro punto de vista, tomando como base nuestro esque-
ma acerca del sistema de la personalidad dentro de la sociedad y el
mundo, vamos a establecer una clara diferencia entre el lenguaje (que
existe en la sociedad) y el habla personal (que existe en el cerebro de
cada personalidad). No diremos que el habla es solamente la expresin
verbal y que el hablante es quien emite una frase o unas palabras en
un momento dado, sino quien posee un sistema del habla en su cerebro.
El habla no es para nosotros slo el acto de hablar, sino un sistema
personal integrado que puede expresarse verbalmente o no, por medio
de la articulacin oral, por escrito o por otras seas.
LOS MODELOS CLSICOS DE EL LENGUAJE
Vamos a resear la teora tradicional del lenguaje teniendo en cuenta
que ha sido estudiado a partir de cuatro de sus aspectos ms
fundamentales: 1) como sistema de signos lingsticos es decir, como
lenguaje en s; 2) como sistema de comunicacin social como len-
gua; 3) como sistema cognitivo y conducta personal como expre-
sin verbal, y 4) como sistema funcional del cerebro como rea del
lenguaje. Dentro de este esquema, definimos al lenguaje como el
sistema de signos lingsticos creado por la humanidad, que se dife-
rencia de la lengua, que es el sistema de signos lingsticos caracte-
rstico de una cultura, y del habla, que sera la habilidad de expresarse
usando dicha lengua. Como puede verse, en esta formulacin los
PEDRO ORTIZ 108
aspectos emocionales del habla no se toman en cuenta sino de modo
tangencial.
Un anlisis de los diversos aspectos del lenguaje sera importante
para enfocar debidamente la comunicacin verbal con el paciente, el
procedimiento de su examen y la interpretacin de los desrdenes
lingsticos que pudiera mostrar. Pero para ello necesitamos un enfoque
que salga del marco tradicional que se ha centrado en el aspecto
cognitivo del habla, dejando de lado sus importantes aspectos afectivos
y conativos que tambin deben merecer nuestra atencin.
A) EL LENGUAJE COMO SISTEMA DE SIGNOS LINGSTICOS
En nuestra cultura ha habido un notable inters por el estudio del
lenguaje como sistema abstracto de signos, tal como existe indepen-
dientemente del hablante, en la forma de lenguaje escrito, por ejemplo.
En este caso, el lenguaje es objeto de la lingstica un componente
de la semitica o ciencia de los signos en general. La gramtica viene
a ser as una teora del lenguaje y como tal se la ha subdividido en
cuatro campos; la fonologa, la morfologa, la sintaxis y la semntica,
y la prosodia, que estara ms en relacin con la entonacin gramatical
de la frase.
Sin embargo, desde el punto de vista de la lingstica de Noam
Chomsky, el lenguaje tiene una estructura que depende de una gra-
mtica, que no sera sino un sistema cerebral que produce las oracio-
nes de una lengua determinada. Desde este punto de vista, el lengua-
je comprende un componente lxico que especifica la estructura de
las palabras, su significado y uso, y un componente sintctico con
dos subcomponentes, uno categorial y otro transformacional. El lxi-
co y el componente categorial de la sintaxis constituyen la base gra-
matical del habla. Esta base se supone que genera la estructura
profunda de la oracin, mientras que el componente transformacional
contiene las reglas por las que dicha estructura profunda se convierte
en la estructura superficial de la oracin. Esta estructura se expresa
finalmente en el habla (o la escritura) que tiene una expresin fontica
y una forma lgica.
En trminos muy simples, diramos que desde el punto de vista de
su estructura objetiva, el lenguaje tiene una estructura jerrquica
109
organizada por estratos o niveles que se pueden definir del modo
siguiente:
I. El estrato fonolgico que corresponde a los fonemas: Si omiti-
mos el conjunto de todos los sonidos que los hombres pueden
emitir bucalmente, tendremos un nivel fontico que comprende
todo el conjunto de sonidos lingsticos que los hombres pueden
articular como elementos de cualquier lengua que se denominan
fonos. Del conjunto de los fonos, slo un nmero limitado de
ellos constituyen los fonemas que son los sonidos lingsticos
propios o caractersticos de una lengua solamente. El espaol,
por ejemplo, tiene unos 24 fonemas para formar todas las palabras
de esta lengua. En espaol, l y r son dos fonemas, en japons,
son uno solo.
II. El estrato morfolgico que corresponde a los morfemas: Las
secuencias mnimas de fonemas son los segmentos que coin-
ciden aproximadamente con las slabas, cuya estructura es
caracterstica de cada lengua (en espaol, por ejemplo, no es
posible la secuencia gtz; en alemn s). Las combinaciones
de segmentos forman los morfemas que son, a su vez, los
constituyentes de las palabras. Son morfemas las races de las
palabras, los prefijos y los sufijos (como -mente en fcilmente,
uni- en unidireccional, -aba en cantaba, -s en nios). Las palabras
resultan de la combinacin de los morfemas. Para formar palabras,
los morfemas no se combinan al azar, sino que sus combinacio-
nes posibles estn restringidas por reglas morfolgicas que son
tambin particulares para cada lengua. No se dice edrotetra,
sino necesariamente tetraedro.
III. El estrato sintctico que corresponde a aqul en que las pala-
bras forman las frases y las oraciones. En este caso, tambin
las combinaciones posibles de palabras deben seguir reglas
sintcticas que indican el orden en que deben ser emitidas. Por
eso en espaol se admiten las frases pobre hombre y hombre
pobre y ambas expresiones tienen sentido; en cambio, el ingls
slo admite poor man; man poor es una frase anmala que
no tiene sentido.
PEDRO ORTIZ 110
IV. El estrato semntico es el ms difcil de definir y de ubicar. Se
refiere a las relaciones que se establecen entre las palabras y
las frases, por un lado, y la realidad que deben reflejar, por otro.
Intentaremos definirlo ms adelante. Por ahora diremos que no
se pueden expresar palabras o frases en un contexto social sin
hacer referencia a algo. Se supone, entonces, que la formula-
cin de una frase debe seguir las reglas semnticas que indican
la relacin de referencia de las palabras con las cosas o los
hechos reales, pasados o presentes, psquicos o sociales, a
los que reflejan. Se dice por eso que al nivel social las palabras
y las frases tienen significado (puede decirse mejor que contie-
nen informacin social); lo cual es algo diferente del sentido que
adoptan tales palabras y frases dentro de la conciencia de cada
persona (cuando contienen informacin psquica).
Aunque estos niveles del lenguaje parecen fciles de abstraer y
delimitar, no creemos, sin embargo, que se pueda correlacionar cada
uno de ellos con la funcin cerebral, dado que el anlisis lingstico se
refiere al aspecto ms objetivo y superficial de la expresin verbal que
es resultado final de la actividad psquica. Con todo, este esquema
permite al clnico analizar el desempeo del paciente en trminos
objetivos que facilitan la delimitacin de distintos desrdenes del habla
y de la actividad consciente.
B) EL LENGUAJE COMO SISTEMA DE COMUNICACIN SOCIAL
Cuando se estudia el lenguaje como sistema de comunicacin
social, se enfoca el aspecto de la lengua que usa una comunidad o
cultura como un conjunto sistemtico de signos lingsticos que es
inteligible slo al interior de esa cultura. En este caso se hace alusin
a la cantidad de informacin social que se transmite, a la relacin
entre informacin y ruido, y a los medios en que ella se encodifica
para ser trasmitida de un emisor a un receptor. En esta situacin,
estos dos elementos de la relacin no son necesariamente dos perso-
nas; puede realizarse, por ejemplo, entre un instrumento una radio,
un televisor, una computadora y una persona; o a la inversa, en que
111
una sola persona se dirige directamente o por algn otro medio a muchas
otras.
As como en el caso anterior, este aspecto del lenguaje tambin
debe ser tomado en cuenta cuando se analicen e interpreten las ex-
presiones de un paciente, pues, en realidad, la relacin del examina-
dor con el paciente puede ser analizada (por un observador externo,
como cuando el profesor asesora a su alumno) tambin en trminos
de comunicacin social mediada por una lengua, donde lo que dice el
paciente muchas veces es determinado por lo que dice el examinador.
C) EL LENGUAJE COMO SISTEMA COGNITIVO
Aunque los dos aspectos que acabamos de ver muy someramente
son importantes para estudiar los trastornos de la comunicacin ver-
bal que puede mostrar un paciente con algn tipo de afeccin del
sistema nervioso, es el aspecto psicolgico del lenguaje, es decir, el
habla en s, lo que ms nos interesa desde el punto de vista mdico
neurolgico. Desafortunadamente, el estudio psicolgico del habla se
ha restringido demasiado a los aspectos cognitivos y conductuales
del mismo. Slo recientemente se est dando importancia a sus as-
pectos afectivos, retomando a los estudios primigenios de Macdonald
Critchley y de G. H. Monrad-Krohn (Ross, 1993).
El nfasis en los aspectos cognitivos y conductuales del habla, sin
duda importantes en el trabajo personal, es en gran parte responsable
del surgimiento de constructos como el de dispositivo de adquisi-
cin del lenguaje en el cerebro, propuesto por Chomsky.
Dentro de este enfoque se ha destacado la diferencia entre compe-
tencia lingstica y desempeo lingstico. La diferencia se nota
claramente cuando decimos Juan habla espaol, es decir, es compe-
tente en el dominio de la lengua espaola, y Juan est hablando en
espaol, que significa que se desempea usando los signos de esta
lengua.
El modelo cognitivo preconiza un sistema con varios componentes
interpuestos entre las entradas sensoriales y las salidas motoras. En
su versin ms simple, dichos componentes o mdulos seran de tipo
PEDRO ORTIZ 112
perceptual, mnsico, de eleccin de las palabras, de control y de
ejecucin del habla.
D) EL LENGUAJE COMO FUNCIN DEL CEREBRO
Es un hecho que las lesiones en el cerebro pueden disociar el uso
de la informacin psquica respecto de su codificacin en el habla.
Esta situacin ha hecho pensar que el lenguaje en s se procesa
recepciona y ejecuta por medio de sistemas funcionales relativamente
aislados por lo menos al nivel de sus entradas sensoriales y sus salidas
motoras.
As, desde que Broca y Wernicke describieron los desrdenes del
habla que conocemos como afasias, damos por cierta la existencia
de un rea del lenguaje en el hemisferio izquierdo. Es un hecho que
casi toda la variedad de desrdenes afsicos, y otros afines, se deben
a lesiones que se localizan en esta rea en aproximadamente el 98%
de las personas diestras y el 70% de las zurdas. Sobre la base de
esta constatacin, en neuroanatoma y neurologa clnica simplemen-
te se piensa que los procesos funcionales del lenguaje hablado y
escrito tienen su asiento en esta rea, que comprende, por un lado, el
planum temporale, el rea posterior del lbulo temporal el rea de
Wernicke y parte de la circunvolucin angular, y por otro, la porcin
posterior de la tercera circunvolucin frontal el rea de Broca, ambos
polos unidos por el fascculo arciforme. Est ampliamente comprobado
tanto anatmicamente como a travs de estudios de diagnstico por
imgenes que las lesiones que afectan esta regin de la corteza y las
porciones del cuerpo estriado y del tlamo con ella relacionadas
producen afasias de diversa ndole. Ms an, las imgenes tomogrficas
por resonancia magntica funcional y por emisin de positrones
tomadas mientras se habla, demuestran que esta rea, aunque
tambin el resto del hemisferio izquierdo, es normalmente importante
para el procesamiento verbal.
Por otro lado, teniendo en cuenta que el habla de una persona
tiene un aspecto afectivo importante, en la actualidad se ha acumulado
suficiente evidencia como para sustentar la nocin de que las reas
homlogas del hemisferio derecho intervienen en el procesamiento
113
afectivo y emocional del habla, pues lesiones de localizacin simtri-
ca a las que producen afasia determinan los desrdenes en la entona-
cin emocional de la frase que fueron llamados disprosodias por G. H.
Monrad-Krohn (Ross, 1993).
DETERMINACIN EPIGENTICA Y SOCIAL DEL LENGUAJE
Sin duda nunca sabremos con certeza cmo fue la historia de los
orgenes del lenguaje como sistema de codificacin de informacin
social. Pero podemos colegir que, debido a las exigencias del trabajo
colectivo, la capacidad de producir seales de tipo inconsciente en
alguna etapa de los procesos que dieron origen a la sociedad determi-
n que los hombres lograran producir los signos sonoros que poste-
riormente llegaron a constituir las lenguas que usamos ahora. Es posible
que slo dentro de este proceso sociogentico de formacin de la
sociedad humana, los hombres individualmente hayan empezado a
crear las seales que progresivamente llegaron a conformar el lenguaje
hablado que en la actualidad ya tiene la condicin de un sistema de
comunicacin extraindividual que existe por s mismo.
Al respecto, es lgico pensar que debi existir una estrecha rela-
cin entre los procesos por los cuales se crearon los utensilios e
instrumentos y el desarrollo del lenguaje humano por medio del cual
se organizaron progresivamente las actividades colectivas de los hom-
bres. La ntima relacin entre habla y uso de herramientas es, sin
duda, la condicin que no slo dio origen al lenguaje escrito, es decir,
la forma de codificacin de la informacin que ahora constituye el
prototipo de las formas de codificacin de informacin social, sino
tambin la que determin la organizacin funcional de los hemisferios
cerebrales de las personas, que ahora conocemos como especializa-
cin hemisfrica. Por ejemplo, coger una planta y abonarla, coger un
animal y degollarlo, coger una tablilla de barro o un papiro para dibujar
o escribir, requieren de una mano que pone a disposicin el espacio, y
de otra que interviene sobre l. Por lo tanto, tambin se requiere de un
hemisferio que refleja afectiva o cognitivamente ese espacio, y de otro
PEDRO ORTIZ 114
que se refleja emocional y productivamente en l, un proceso que slo
puede darse en el tiempo.
Una vez que los procesos de la naturaleza y de los propios hom-
bres pueden describirse y explicarse por medio de ciertos signos,
aparece la informacin social que luego ser codificada en el sistema
de signos que constituye el lenguaje, as como en las herramientas y
las cosas hechas por los propios hombres. De aqu en adelante, el
nuevo sistema de la sociedad ya existe por s mismo y tiene el poder
suficiente como para determinar la incorporacin de esta clase de
informacin por parte de sus miembros desde que nacen hasta que se
incluyen en l. Es, pues, la codificacin de la informacin social en el
lenguaje lo que facilita la incorporacin de esta informacin social como
informacin psquica propia de cada persona, con la posibilidad de
que con esa misma ayuda cada persona pueda elaborar nueva
informacin social, siempre a partir de la previamente adquirida. En
trminos psicofisiolgicos, diremos que al mismo tiempo que se asi-
milan las habilidades manuales y el habla desde la sociedad, tambin
se forman, estructuran y especializan las redes neurales que codifi-
can tanto el lenguaje en la forma de habla, como la informacin social
en la forma de informacin psquica consciente, y es as como el nio
primero debe aprender a incorporar las palabras como si fueran signos
respecto del mundo, y luego debe usarlas como seales verbales que
codifican su propia informacin psquica, es decir, la propia estructura
de su conciencia.
Podemos intuir que si bien al principio los hombres emplearon ciertos
gestos o ademanes para codificar informacin psquica inconsciente
(de tipo animal) y trasmitirla de esta manera a otro individuo, en la
actualidad, los hombres tienen que incorporar el sistema de signos
que constituye la lengua de su cultura, para conformar dentro de la
estructura de su conciencia un sistema del habla que le es personal.
En resumen, no podramos negar que existe una determinacin
epigentica del lenguaje como sistema social de signos, pero tampo-
co puede negarse que existe una determinacin sociocintica del ha-
bla personal como sistema de seales psquicas que reflejan dicho
lenguaje, es decir, por los propios atributos del neocrtex cerebral
115
humano suponemos que hace miles de aos atrs se hizo posible la
aparicin de los signos verbales que posteriormente se llegaron a
combinar gramaticalmente para constituir un lenguaje como el que
ahora usamos. Pero tambin por la propia historia de los procesos de
la naturaleza que se reflejan en la informacin social y por ende en la
estructura de la sociedad humana, resulta que tanto los procesos
naturales como los sociales, al determinar la lgica de la actividad
consciente de las personas, son los que finalmente determinan la
lgica del habla que refleja esta misma actividad. As, la secuencia
sujeto-predicado, no resulta de la aplicacin de una regla gramatical,
sino que se genera tanto a partir de la estructura de la actividad psquica
inconsciente de los hombres, como a base de la estructura de los
procesos externos naturales y sociales que una persona es capaz
de reflejar conscientemente en la secuencia de palabras que confor-
man la frase. En otros trminos, los universales lingsticos existen,
pero no slo porque exista una red neural neocortical humana
especficamente dispuesta a generarlos, sino bsicamente porque
existen realidades espaciotemporales naturales y sociales que son
comunes a todas las formas de organizacin social que han existido y
existen en la tierra.
ORGANIZACIN DEL SISTEMA DEL HABLA PERSONAL EN EL NIVEL PSQUICO
Podemos definir el habla personal como el subsistema de la con-
ciencia que almacena y procesa un conjunto ordenado de seales
verbales que refleja el sistema de signos de la lengua de una cultura,
por medio del cual cada persona organiza, genera y en algn caso
expresa su propia actividad consciente en los signos lingsticos que
vuelven a ser los de su lengua. Si este segundo sistema de seales
como le llam Pavlov refleja la lengua de una cultura y es en realidad
un sistema multimodal de memoria de nivel consciente de una persona,
la expresin verbal ser el uso actual de tales seales por esta persona
como parte de su actividad consciente en un tiempo dado. As podremos
comprobar que durante la actividad personal, por medio del habla se
PEDRO ORTIZ 116
asimilan y expresan no slo conocimientos, sino tambin sentimien-
tos, motivaciones y normas de conducta.
Es, pues, necesario reconocer que adems de la codificacin de
la informacin cognitiva, hay una codificacin verbal de la informacin
afectiva, importante en las relaciones interpersonales cotidianas; que
ste es el aspecto del habla que el infante advierte e incorpora primero
en las fases ms tempranas de la adquisicin de sus habilidades
lingsticas; que en esta etapa el habla debe jugar un papel fundamental
en la estructuracin de la afectividad, y el temperamento inclusive.
Asimismo, hay que reconocer la importancia de la codificacin verbal
de las motivaciones y normas de conducta que son fundamentales en
las relaciones econmicas, administrativas y polticas que predominan
en la actividad de la personalidad madura, un aspecto de la actividad
verbal que se forma con el carcter durante la adolescencia, en cuyo
caso el habla codifica bsicamente las convicciones y las reglas que
organizan la conducta de la personalidad.
Se puede decir, entonces, que si bien el sistema del habla perso-
nal tiene un componente cognitivo que se desarrolla junto con el
componente cognitivo-productivo de la conciencia y la formacin del
intelecto durante la niez, todo el sistema es una realidad psquica
consciente, psquica inconsciente, funcional, metablica y celular
distinta del sistema del lenguaje que es una realidad material inerte,
no-viva, aunque creacin y producto de un sistema vivo como es la
misma sociedad. Por esta razn tambin podemos decir que el habla
personal es un conjunto sistematizado de procedimientos de nivel
psquico consciente que usan las personas para codificar tanto infor-
macin social como informacin psquica afectiva, cognitiva y conativa.
Por medio de ella, como hemos dicho, cada personalidad primero
incorpora los sentimientos, conocimientos y motivaciones, y despus
tambin por medio de ella los elabora y expresa en el curso de su
actividad perceptual e imaginativa, de su pensamiento y actuacin.
As, multiplica sin lmite la cantidad de informacin psquica y social
que una persona puede almacenar, procesar, elaborar, crear y producir.
Con este enfoque damos una mayor importancia a los aspectos
prosdico afectivo y volitivo del habla, que en verdad no son rasgos
117
distintivos del lenguaje en s. En efecto, slo algunas formas de ento-
nacin son de tipo propiamente gramatical o lingstico por ejemplo,
las entonaciones de admiracin y de interrogacin; en cambio, las
ms personales son de tipo emocional, en estrecha relacin con los
estados afectivos y conativos del hablante, como por ejemplo, la
entonacin con que se emite una misma frase es diferente cuando se
est triste, alegre, o cuando se trata de imponer una orden.
Entonces, si hemos asumido un modelo acerca del sistema de la
personalidad a base del cual se organiza nuestro quehacer frente a un
paciente, es fundamental comprender el procesamiento verbal como
parte de la actividad consciente de la persona que se organiza desde
el plano neocortical. Con esta finalidad, hay necesidad de explicar, en
primer lugar, cmo interviene el habla en el proceso de organizacin
de la informacin a nivel epiconsciente, en segundo lugar, cmo se
integran los distintos aspectos bsicos del habla con la informacin
psquica de los tres sistemas psquicos de nivel subconsciente, para
luego explicar cmo se codifican las seales verbales del nivel funcional
de la red cortical del cerebro: desde este punto de vista, veremos que
el cerebro puede ser considerado como un verdadero sistema
semitico, esto es, como un procesador de signos sociales.
A) EL SISTEMA DEL HABLA A NIVEL EPICONSCIENTE
A nivel epiconsciente, palabras y frases son seales verbales de
naturaleza psquica (los signos son inherentes al sistema de comuni-
cacin social y no corresponden al individuo) en las que se codifica la
informacin psquica en uso en los planos de la percepcin, la
imaginacin, el pensamiento o la actuacin. En el plano de las repre-
sentaciones, las palabras (especialmente de contenido) parecen ser
reglas de clasificacin, ya que por medio de ellas se designan las
imgenes de los planos de la percepcin y la imaginacin. En el plano
de los procedimientos, las palabras (especialmente las funcionales) y
las frases parecen ser reglas de explicacin, por medio de las que se
estructuran los conceptos en los planos del pensamiento y la actuacin.
Durante la percepcin verbal, el tono suprasegmental de las pala-
bras y frases, la morfologa de las palabras y la estructura sintctica
PEDRO ORTIZ 118
de la oracin son decodificadas casi al instante, dejando al descubier-
to, por as decirlo, slo la informacin social que contienen. Y a la
inversa, la informacin psquica tambin se encodifica casi instant-
neamente en las palabras y las oraciones que se producen en el curso
de la actuacin verbal. Parece que estos procesos de decodificacin
y de encodificacin casi instantneos se facilitan por la forma tan
fluida como prosigue la actividad consciente en el curso de la actividad
personal, y sta dentro de los procesos sociales.
Se puede suponer que durante el procesamiento perceptual, de-
pendiendo de si la palabra o la oracin precede, acompaa o sigue a
la situacin objetiva a la cual hace referencia, la decodificacin del
sentido de la palabra o la oracin se efectuar como parte de las
relaciones en paralelo que se establecen entre las seales verbales
que ingresan (por la va auditiva, visual o tactil) y los diferentes planos
o estados mentales que se suceden simultneamente en ambos
hemisferios. Es decir, conforme va escuchando los segmentos, las
palabras, las oraciones o el discurso, quien percibe tambin est pro-
cesando sucesivos planos mentales en paralelo. Podemos imaginar
que as sucede cuando se trata de comprender cunto dice nuestro
interlocutor desde el momento en que empieza a emitir sus palabras,
o desde antes de que hable. En tal caso, en los planos de la actividad
epiconsciente cada estado cerebral (mental, holocortical) se organiza
en simultneo mientras se registra cada segmento, palabra y oracin
de quien habla; estos planos surgen al mismo tiempo que se detecta
la informacin que contienen o podran contener las palabras (que se
escuchan, leen o palpan): uno puede captar lo que le quiere decir otra
persona apenas escucha el comienzo de una palabra o ha escuchado
las primeras palabras de la oracin que emite; como podra tambin
anticiparse desde un momento antes de que vaya a decir el emisor, o
tambin mucho despus, como cuando se extrae la informacin o lo
que quiso decir nuestro interlocutor tiempo despus de habernos
separado.
Al respecto, dentro de la actividad perceptual, se tiene que diferen-
ciar entre la comprensin de la informacin psquica codificada
verbalmente y el reconocimiento puramente verbal. En el primer caso,
119
nos referimos a la confrontacin de nivel consciente de la informacin
de entrada con la informacin previamente adquirida hasta establecer
su congruencia o la superacin de cierta incertidumbre. En el segundo
caso, se trata en sentido estricto de un proceso por el cual una seal
verbal se categoriza como perteneciente a la lengua de la cultura y se
est en condiciones de decodificar la informacin que puede contener
en un contexto determinado.
Existe pues una neta diferencia entre reconocer una palabra y
decodificar la informacin que contiene como seal en s. As, cuando
apenas se conoce un idioma extranjero, muchas veces se reconocen
las palabras, pero no se capta el sentido de la frase o el discurso. De
modo similar, comprender cmo ocurre la divisin celular, es diferente
de reconocer las palabras o frases con que se explica la divisin celular.
Esto significa que para comprender el lenguaje hay que extraer la
informacin social, que es el significado que contienen las palabras
de una lengua, lo cual ocurre slo cuando se decodifica la informacin
psquica consciente, que es el sentido personal que adquieren las
palabras y las oraciones en la conciencia. Aunque sabemos que es
posible comprender una situacin sin que medie palabra alguna, es
importante, en todo caso, tener en cuenta la diferencia entre reconoci-
miento verbal y comprensin verbal, sobre todo para evitar las
dificultades que a veces surgen al explicar, por ejemplo, los desrde-
nes del habla debidos a lesiones del cerebro.
En el curso de la imaginacin y el pensamiento, las seales verba-
les en uso, si bien pueden procesarse como si fueran imgenes o
conceptos por s mismos, normalmente intervienen en la encodificacin
de la informacin psquica consciente en tanto pasa de los sistemas
de nivel subconsciente a los planos de la actividad epiconsciente,
como ocurre mientras se recuerda o afloran las ideas. En esta situacin
puede decirse con Peter Herriot que el lenguaje asiste al pensamiento.
Durante los procesos de la imaginacin (sobre todo en los proce-
sos de orientacin espacial, de la imaginativa y la concretizacin), las
imgenes, inclusive las ms abstractas, pueden encodificarse en
palabras contenido o frases al nivel de su estructura profunda, como si
las imgenes fueran rotuladas verbalmente, usando nombres, verbos
PEDRO ORTIZ 120
o adjetivos, principalmente. Tambin estas palabras pueden ayudar
en el recuerdo o la creacin de imgenes, en especial si es preciso
describirlas, delimitarlas o categorizarlas, para que coincidan con el
curso de los sucesos reales, por ejemplo.
En los procesos del pensamiento es decir, en la formacin de
conceptos, en la solucin de problemas, la explicacin, la interpreta-
cin, las palabras, especialmente las funcionales, y las inflexiones
se usan como enlaces, marcas o puentes que facilitan la representa-
cin mental de sucesos en el tiempo. Ms an, siendo el pensamiento
el aspecto procesal de la actividad epiconsciente, un plano de la acti-
vidad ligado estrechamente a la actuacin de la persona no llamar la
atencin que la interrelacin semntica de los conceptos con el habla
se exprese mejor en la produccin de oraciones. Si adems, la
informacin que se procesa al pensar ha de transcribirse en actos,
acciones productivas o gestos emotivos, las palabras que se generen
en el curso de la actuacin servirn para orientar el conjunto de la
actividad personal e inclusive la del grupo del cual uno forma parte en un
momento dado.
Si se interpretan debidamente las observaciones experimentales
obtenidas en personas con hemisferios separados, se puede sugerir
que la estructuracin espacial de las representaciones perceptuales y
las imgenes, hara posible el uso aislado, afectivo o referencial, de
las palabras como si fuesen solamente parte de un proceso afectivo-
emotivo que tiene lugar en las respectivas redes neurales del hemisfe-
rio derecho, en tanto ste procesa los aspectos predominantemente
afectivo-emotivos (auditivos) de la entonacin emocional de las pala-
bras. Del mismo modo, la estructuracin temporal de los conceptos y
los procedimientos de actuacin que tienen aspectos predominante-
mente productivos (motores), sera lo que determina el uso de las
palabras como si fuesen slo parte de un proceso cognitivo-productivo
que se genera en las redes neurales del hemisferio izquierdo
Hay, entonces, una relacin entre los nombres y las imgenes en
el curso de la percepcin y la imaginacin, hecho que destaca la
funcin descriptiva del lenguaje, y explica por qu el aspecto espacial
del lxico que est ligado a este plano de la actividad consciente
121
tambin puede procesarse desde el hemisferio derecho, hecho que
pudo observarse en algunos sujetos con hemisferios separados en
quienes se ha demostrado que los lexemas (nombres, verbos, etc.)
se almacenan por igual en ambos hemisferios, mientras que las
palabras funcionales (pronombres, preposiciones, adverbios, adjeti-
vos demostrativos, conjugaciones verbales, etc.) lo estn casi en su
totalidad en el hemisferio izquierdo.
B) EL SISTEMA DEL HABLA DE NIVEL SUBCONSCIENTE
Podemos afirmar que el sistema de la lengua tiene que codificarse
progresivamente como el sistema del habla a nivel neocortical-
consciente en el curso de la actividad personal en tres etapas, de tal
manera que primero se forma el componente afectivo, luego el cognitivo
y finalmente el conativo. Esta asercin nos induce a sostener que el
habla debe ser un sistema necesariamente distribuido en los tres
componentes del nivel subconsciente de la actividad psquica de cada
hemisferio cerebral de las personas. En tal sentido, insistiremos en
que en el nivel subconsciente los datos de memoria y las seales
respecto de los fonemas, los segmentos, los morfemas y las palabras
funcionales, en tanto procesos psquicos elementales del habla, as
como los aspectos tonales suprasegmentales de los mismos, tienen
que codificarse en redes neurales que estn en ntima relacin con las
sensaciones afectivas y cognitivas, y con los sentimientos, los
conocimientos y las motivaciones que constituyen la informacin
psquica codificada en el nivel subconsciente de la actividad personal.
Entonces, si tomamos como base explicativa nuestro modelo de
la estructura de la actividad consciente no ser difcil imaginar que la
codificacin, almacenaje y procesamiento de las unidades ms ele-
mentales del habla deben producirse en cada uno de los subsistemas
de memoria neocortical de nivel subconsciente. En otras palabras,
habr que suponer que los datos mnsicos del habla en la que es
competente una persona se codifican y procesan en tres subsistemas
verbales, cada uno de los cuales debe estar potencialmente
interconectado en paralelo con el respectivo componente de la con-
ciencia del que forma parte, y de manera activa con los otros compo-
PEDRO ORTIZ 122
nentes verbales durante su procesamiento a nivel epiconsciente. Ten-
dremos, en consecuencia, tres subcomponentes psquicos del habla
que ocupan sus respectivos sistemas de memoria verbal de nivel sub-
consciente, que vamos a proponer: son los sistemas prosdico, lxico
y sintctico.
En efecto, a fin de explicar la forma cmo se codifica el sistema
del habla en el nivel subconsciente se ha tenido que intentar una hip-
tesis que tome en cuenta que las distintas clases de informacin ps-
quica deben codificarse verbalmente dentro de los respectivos siste-
mas que las contienen, tanto al nivel consciente como inconsciente, y
tanto en uno como en otro hemisferio. En realidad, puede comprobar-
se que las palabras o frases que una persona emite, casi siempre
codifican ms de una clase de informacin al mismo tiempo. Es teri-
camente posible entrever que esta polisemia slo se da a nivel
epiconsciente, pero es ms bien posible que en el nivel subconscien-
te, los cdigos verbales se almacenan y procesan en relacin con la
modalidad de informacin del componente respectivo de la concien-
cia, lo cual es posible de constatar slo bajo ciertas condiciones. As,
cuando se emite un mensaje a nivel social, por ejemplo cuando se
expone un cierto contenido terico o se contesta una pregunta con
una frase aseverativa, es evidente que las palabras y el discurso den-
tro de esta clase de desempeo verbal codifican informacin cognitivo-
productiva. Tambin sabemos que ciertas palabras como las
interjecciones, las expresiones verbales con fuerte tono emocional,
las oraciones de doble sentido, las frases que codifican el sentido
del humor y el sarcasmo, as como el lenguaje potico son formas de
comportamiento verbal que claramente codifican informacin afectivo-
emotiva.
Pero la que tal vez es menos clara es la codificacin verbal de la
informacin conativo-volitiva, aunque en los casos en que el habla
expresa los aspectos superiores de la actividad personal, como es el
caso de la regulacin crtica y moral de la conducta como cuando se
defiende la inocencia de una persona, se da un consejo o un diagns-
tico, situaciones en las que uno expresa sus convicciones en formas
de conducta verbal de alguna trascendencia social, sin duda que las
123
frases emitidas o el discurso expresan la estructura de motivos y valo-
res propios de quien habla. Es, pues, de primordial importancia que
se diferencie entre, por ejemplo, una regla verbal de conducta y la
conviccin que dicha regla expresa o debe expresar. No es lo mismo
saber repetir la frase ama a tu prjimo como a ti mismo que respetar
realmente la dignidad de los dems aun sin saber que dicha frase
existe.
Desde el ngulo de los procesos de la sociedad, es posible afirmar
que la codificacin verbal de la informacin afectiva es ms importante
en las relaciones interpersonales, como son las relaciones familiares,
de pareja, amicales, en el juego; que la codificacin verbal de la
informacin cognitiva que predomina en las actividades culturales, en
el colegio, en el estudio. De igual modo, en las relaciones econmicas,
en la conducta poltica, en las instituciones, cuando se cumplen roles
al servicio de las personas, la codificacin verbal de la informacin
conativa ser de una importancia an mayor, o por lo menos diferente
del uso del habla en las condiciones anteriores.
Es entonces posible advertir que en la interfaz que existe entre los
niveles inconsciente y consciente de la corteza cerebral, se puede
decir que debe haber un margen cortical en el que se almacenan los
cdigos del habla en relacin con las distintas modalidades de infor-
macin psquica, de modo tal que deben producirse procesos de codi-
ficacin en palabras, tanto en sentido ascendente como descenden-
te, justo en las reas de transicin (reas receptivas y motoras secun-
darias y terciarias) que de hecho existen entre los sistemas del
neocrtex cerebral homotpico de los sistemas de la conciencia, por
un lado, y los sistemas sensori-motores de la corteza heterotpica de
nivel inconsciente, por otro.
EL SISTEMA PROSDICO
Puede ser considerado el subsistema afectivo-emotivo del habla.
Este es posiblemente un sistema dual posterior y anterior simtrico
al sistema lxico, incluido dentro del sistema afectivo-emotivo, que
codifica los datos y procesa, registra y genera las seales respecto
de la entonacin emocional de la expresin verbal, es decir, respecto
del tono, volumen, ritmo, acento, pausas, meloda de la expresin
PEDRO ORTIZ 124
verbal. De este sistema dependera entonces la comprensin afectiva
y la expresin del tono emocional de las palabras, la oracin y el
discurso en el plano de la actuacin, dentro del cual aparece como un
aspecto suprasegmental del habla.
Hay suficiente evidencia como para sostener que el sistema
prosdico es el componente fundamental del sistema del habla que
se organiza durante el desarrollo en la infancia. Este componente del
habla tendra que surgir a partir de la actividad afectivo-emotiva incons-
ciente, que para el caso se expresa en los sonidos guturales que
emite el recin nacido, para estructurarse ms tarde tomando como
modelo la entonacin de las palabras que expresa el aspecto emocio-
nal de las relaciones que se establecen entre las personas y el infante.
Suponemos que para una persona de esta edad las frases que escucha
a las dems personas seran tan slo una especie de melodas que
contienen informacin puramente afectiva. En esta primera etapa del
desarrollo formativo se establece, entonces, una estrecha relacin en-
tre la meloda de las palabras y la estructuracin del componente
afectivo-emotivo de la conciencia en plena etapa formativa.
Si bien es cierto que este componente del habla tiene una entrada
cognitiva a travs de la audicin y la visin (para los gestos que
acompaan a la expresin verbal), se sabe que la red neocortical que
la codifica y procesa es una extensin de la va auditiva verbal al rea
afectiva verbal que son las reas de Broca y de Wernicke del hemisferio
derecho.
EL SISTEMA LXICO
Desde nuestro punto de vista, el sistema lxico viene a ser el
subsistema cognitivo-productivo del habla que codifica y procesa los
datos y las seales respecto de los fonemas y segmentos del habla.
Este componente del habla se formara dentro del segundo compo-
nente de la conciencia durante la niez, teniendo como base las
relaciones cognitivas que el nio debe establecer entre las palabras
de la lengua que escucha y el mundo que le rodea. As como el
prosdico, suponemos que este sistema se forma a partir de la activi-
dad cognitiva inconsciente, pero se estructura sobre la base de las
125
palabras y las frases que contienen la informacin cognitiva que el
nio recibe y usa. As se establece, adems, una estrecha relacin
entre el lxico y la estructuracin del sistema cognitivo-productivo de
la conciencia. El sistema se estructura an ms durante la adquisi-
cin de la lectura y la escritura, cuando el nio ya conoce la estructu-
ra fonolgica y morfolgica de las palabras y su relacin semntica con
la realidad que debe saber describir y explicar.
Si bien lo hemos denominado sistema lxico, este componente
del habla al parecer no contiene, o no codifica, ni procesa las palabras
enteras tal como parece ocurrir cuando uno las experimenta
introspectivamente al momento de expresarlas. Al respecto debemos
tener en cuenta que una cosa es la codificacin a nivel subconsciente
de un morfema en s que lgicamente puede ser sustantivo, verbo o
adjetivo, puede denotar objetos animados o inanimados, comestibles
o no comestibles, puede estar en relacin con contenidos abstractos
o concretos, etc., y otra es su uso a nivel epiconsciente en uno u
otro de sus planos.
Se tendr en cuenta al respecto, cun diferentes son las estrate-
gias de desarrollo de cada personalidad, as como las circunstancias
de su propia formacin, etc., que sin duda determinan diversas formas
de elaboracin de las palabras durante su adquisicin, y por lo tanto la
diversidad de procedimientos de recuperacin desde el nivel
subconsciente y su uso consiguiente en dicho nivel epiconsciente.
Sin duda, esta recuperacin no es slo la suma de los elementos
constitutivos de las palabras que se producen en el espacio del cere-
bro, sino que tambin es un acoplamiento de tales componentes que
ocurre en el tiempo de su actividad. Luego, debe haber una convergen-
cia de seales, primero al interior del componente rector de la activi-
dad consciente afectivo, cognitivo o conativo activo en un momento
dado, y luego en la red holocortical que soporta el curso de la actividad
epiconsciente que finalmente se expresa en las salidas motoras de la
expresin verbal.
Un proceso inverso, pero con una diferente distribucin espacial
ocurrir durante la recepcin perceptual de la palabra o la frase.
Suponemos que al encodificarse los componentes de una palabra a
PEDRO ORTIZ 126
nivel epiconsciente no se tiene que elegir entre 10 000 vocablos como
sugiere la idea de la existencia de un lxico o diccionario en el cere-
bro, sino que se tiene que construir una palabra a partir de sus ele-
mentos. En estas condiciones el bloque (chunk) verbal, que puede
ser una palabra o una serie de palabras, se procesa en paralelo al uso
actual de la informacin psquica consciente en s.
El soporte funcional del sistema lxico son las reas de Broca y
de Wernicke del hemisferio izquierdo que, como en el caso anterior,
tambin son reas secundarias de transicin entre el rea receptiva
primaria de la audicin y el neocrtex cognitivo temporo-parietal vecino.
Esta rea incluye la del oprculo parietal que recibe seales
propioceptivas del aparato bucal encargado de la fonacin. Podemos
suponer, entonces, que a partir de los datos respecto de los morfemas
raz que se encuentran codificados en el rea limtrofe entre el siste-
ma cognitivo-productivo consciente y el rea receptiva de la audicin
del lbulo temporal izquierdo, se generan las seales respecto de las
palabras que luego se procesen tanto en direccin perifrica para su
repeticin o expresin motora, como en direccin central para su
representacin en el plano de las imgenes.
EL SISTEMA SINTCTICO
Sostenemos que este sistema corresponde al componente conativo-
volitivo de la conciencia. Suponemos que este sistema del habla
organiza y procesa las secuencias gramaticales de palabras-contenido
ligndolas por medio de las palabras funcionales, y modificndolas
con las inflexiones, afijos y prefijos, para generar las oraciones y el
discurso.
Es del todo posible que este sistema se forme como una expan-
sin del sistema de integracin afectivo-cognitivo que comprende las
reas premotora, motora suplementaria y cingular anterior. Hemos
sostenido que es posible que la actividad de este sistema primitivo de
organizacin de la actividad objetiva del nio sea el punto de partida
para la formacin del sistema motivacional de la conciencia, la cual se
estructura sobre la base de las necesidades sociales y las formas de
conducta con que las personas las satisfacen al interior de los distintos
127
procesos de la produccin caractersticos de una sociedad. Luego, es
posible que este componente del habla se forme a partir de los sistemas
emotivo y productivo del habla, pero tomando como modelo de
desarrollo la estructura sintctica de la lengua respectiva a la que es
expuesto el nio hasta la adolescencia. Cabe pues esperar que el
desarrollo de una sintaxis de complejidad superior ya sea parte del
componente motivacional de la conciencia, del cual depende la
organizacin del discurso y la conducta intencional de la personali-
dad. Por otro lado, no podemos olvidar que as como la organizacin
secuencial de la actividad consciente depende la actividad conativo-
volitiva, as tambin la organizacin secuencial y sintctica de la oracin
y el discurso debe depender de la clase de actividad de anticipacin
que a su vez se subordina a los procesos de decisin volitiva.
C) EL SISTEMA DEL HABLA DE NIVEL INCONSCIENTE
En psicolingstica y neuropsicologa del lenguaje, es tradicional
contraponer los gestos a los signos lingsticos a pesar de que ambos
se integran en la actividad personal y bajo ciertas circunstancias una
palabra puede ser un gesto indiferenciable de otro esencialmente
emotivo, adems de que, como acabamos de ver, la entonacin
emocional de la palabra o la frase es inherente a la expresin verbal
objetiva como resultado de la integracin epiconsciente de la informacin
psquica. Creemos que esta separacin entre el habla y los gestos
emocionales es otro rezago de la concepcin darwiniana que separa
el cerebro lmbico del neocortical que ya hemos criticado.
Es verdad que desde el punto de vista del anlisis semitico las
expresiones del habla se diferencian de los gestos emotivos como
tambin de ciertas acciones simblicas en que los gestos reflejan un
acontecimiento singular, y constituyen, en este sentido, lenguajes ms
simples que reflejan slo un determinado estado subjetivo o una situa-
cin ms o menos especfica. As, un semblante de dolor o el mostrar
los puos es slo la expresin del estado emocional respectivo. En
este sentido no cabe duda de que el gesto que refleja directamente
una emocin se parece objetivamente ms a una seal que emite un
animal que a un signo lingstico. Como se sabe, los gestos emotivos
PEDRO ORTIZ 128
no pueden combinarse en unidades ms complejas, ni pueden des-
componerse en unidades ms elementales.
Por otro lado, ya hemos visto que lo correcto es diferenciar en el
hombre dos subsistemas de nivel inconsciente, uno afectivo y otro
cognitivo, por lo que debemos admitir que al mismo nivel de las
sensaciones afectivas y los gestos emotivos con que se expresan
emociones existen las sensaciones cognitivas y las operaciones eje-
cutivas por medio de las que se efectan las destrezas manuales y
verbales, es decir, dos tipos de procesamiento psquico, ambos al
mismo nivel inconsciente de la actividad personal. De este modo,
creemos que ser mucho ms fcil explicar de modo ms consistente
qu clase de procesos verbales ocurren en los niveles ms perifricos
del sistema del habla, primero en el nivel psquico inconsciente de las
representaciones auditivas (visuales y tactiles) de los fonos (y grafos)
y de las secuencias de estas unidades del habla que se generan en
las reas sensoriales y motoras respectivas, que luego se expresan
en el nivel funcional en los procesos de la sensibilidad y la motilidad.
Entonces, respecto de la actividad verbal humana, lo importante
es diferenciar entre las expresiones verbales que expresan sentimien-
tos, como la frase; este dolor me preocupa! y las palabras que
expresan sensaciones afectivas, como el grito Ay! de dolor; aunque
tendremos en cuenta que los gestos emotivos de tipo inconsciente
que muchas veces acompaan a las expresiones verbales de una
persona, ya han sido reestructurados cinticamente por informacin
de tipo consciente, y por tanto subsumidos dentro de su actividad
consciente. Por eso podemos decir que los gestos con que se comu-
nican los estados afectivos ya forman parte de la actividad conscien-
te, y por tanto del habla personal, y por ello mismo se integran en la
actuacin personal, y ya no son la expresin de un compartimento
emocional aparte, aislado o autnomo, menos de tipo subcortical de
la misma naturaleza del bostezo o de la expresin de amenaza produ-
cido por estimulacin del complejo amigdaloide de un mamfero.
Se puede afirmar que como parte de los procesos verbales de nivel
inconsciente auditivos, visuales y tactiles los datos psquicos ms
elementales y generales, que son los fonos de las palabras, estn
129
almacenados en las redes de la corteza sensorial primaria respectiva
y a partir de aqu al activarse por seales sensoriales de entrada,
activan, a su vez, los datos del rea sensorial secundaria correspon-
diente en la forma de seales psquicas que codifican los fonemas
propios del sistema del habla de la persona, que ya son seales ps-
quicas de nivel subconsciente. Esto debe ocurrir en el planun temporale
en la forma de secuencias organizadas de fonemas que son los
segmentos que ya se reconocen como secuencias de sonidos propios
de una lengua (algo muy diferente ocurre cuando se escuchan palabras
de un idioma que no se conoce, en cuyo caso se escuchan las
secuencias de fonos mas no de fonemas, excepto tal vez aqullos
que son similares a los de la propia lengua, y por lo mismo es imposible
diferenciar las respectivas palabras y menos extraer algn significado).
Finalmente, las seales psquicas elementales se integran en el tiempo
y se constituyen en las representaciones psquicas de las palabras
en el rea de transicin vecina de nivel neocortical que conocemos
como el rea de Wernicke (rea sensorial terciaria). Aqu termina el
procesamiento en serie y se inicia el procesamiento en paralelo de la
informacin codificada en estas seales verbales, que comienza en el
nivel perceptual (que tambin ocurre de modo potencial al mismo nivel
subconsciente) y se expresa tambin en el plano de la imaginacin.
En diversos estudios experimentales por medio de imgenes
tomografa por resonancia magntica funcional (ver: Kertesz, 1994,
para una revisin sobre el tema) se ha podido demostrar que durante
tareas en que el sujeto debe pensar con palabras, la mayor actividad
metablica neuronal corresponde al rea prefrontal lateral izquierda.
Estas observaciones se han interpretado diciendo que el rea prefrontal
lateral izquierda interviene en la asociacin semntica de las palabras.
Si a esta interpretacin aadimos aquella por la cual se piensa que el
rea prefrontal funciona como una central ejecutiva, ya podramos intuir
que efectivamente hay una estrecha relacin entre lo que para nosotros
es el sistema conativo-volitivo y los otros dos componentes de la
conciencia que se integran en el curso de la actividad personal. La
cuestin es que la organizacin de cualquiera de los cuatro planos del
nivel epiconsciente depende de la estructura de motivos y de reglas
PEDRO ORTIZ 130
de decisin que dispone la personalidad al nivel consciente, y es por
eso que la organizacin bsica de la actividad epiconsciente depende
de esta clase de informacin. Por la misma razn, podemos decir que
la informacin conativa tambin debe haberse codificado verbalmente
de algn modo. Por otro lado, la organizacin de las tendencias de la
personalidad depende de la estructura de motivos, as como tomar
decisiones dentro del marco de estas tendencias depende de los
valores que se asignen a tales motivos. Por lo tanto, podemos deducir
que la seleccin de las palabras y el orden en que se producen tambin
dependen de la actividad de este componente. En otros trminos, no
es improbable que la misma estructura de los procesos motivacionales
o conativos de la conciencia determine la estructura sintctica de la
frase y que justamente la decisin de usar tal o cual palabra, especial-
mente las palabras funcionales dentro de la frase y el discurso, dependa
de esta clase de informacin que se procesa a partir de este componente
frontal.
Entonces, luego de su formulacin epiconsciente en el plano de la
actuacin (que es el plano que refleja el pensamiento, del mismo modo
que la percepcin se refleja en la imaginacin), la expresin verbal se
inicia con la activacin e integracin de las seales verbales que
codifican las palabras de contenido desde los planos de la imaginacin
y el pensamiento, con lo cual se genera una estructura verbal que
debe ser anloga a la estructura profunda de la oracin (de la lengua).
Luego el proceso contina en serie desde el nivel subconsciente con
la activacin de los programas motores correspondientes a las palabras
funcionales y de las inflexiones que determinan la secuencia y la forma
en que sern expresadas las palabras, generando un esquema que
debe ser anlogo a la estructura superficial de la oracin (de la lengua,
igualmente). Este proceso ocurrira en las redes neocorticales situadas
delante del rea de Broca, donde el esquema seguramente se mantiene
en el plano de la actuacin en una memoria de trabajo verbal mientras
se pronuncia y exterioriza la secuencia de palabras en las frases y el
discurso. Las seales generadas en esta rea activan luego los
programas del rea de Broca (corteza premotora) del nivel
131
subconsciente que contienen los datos que de inmediato deben
convertirse en las seales de acciones verbales sobre cuya base se
organiza la expresin verbal que se ejecuta desde el rea motora
primaria del nivel inconsciente para la articulacin ejecutiva y la
entonacin emotiva de los sonidos del habla, por integracin de estos
programas o esquemas en las seales motoras que se proyectan
siguiendo las vas funcionales de la articulacin oral.
Si como se ha dicho, el sistema de habla ocupa la interfaz entre la
actividad psquica consciente y la actividad psquica inconsciente, su
ubicacin puede explicar la codificacin verbal tanto de la informacin
psquica consciente como de la inconsciente. Por ejemplo, as como
se pueden describir verbalmente las imgenes de un acontecimiento
personal y explicar verbalmente un concepto o una manera de pensar,
as tambin se pueden designar o calificar verbalmente las sensaciones
afectivas de hambre, de sed, de dolor, un olor o sabor, etc., y las
sensaciones cognitivas, como las del color, el sonido y el tacto.
Acabamos de ver cun importante es esta consideracin para la
explicacin fisiolgica del procesamiento verbal.
D) EL SISTEMA DEL HABLA DE NIVEL FUNCIONAL
Lo expresado hasta aqu claramente nos confirma que el cerebro y
todo el sistema nervioso humano es un sistema semitico porque
almacena y procesa toda suerte de seales respecto de los signos de
una cultura, seales que las personas emplean tanto para organizar
su actividad subjetiva, para percibir, imaginar, pensar y actuar, as como
para comunicar sus afectos, imgenes, conceptos e intenciones y
relacionarse as interpersonal, cultural y econmicamente dentro de
la sociedad humana. Por eso no debera llamar la atencin que el
sistema del habla tenga que codificar todas las modalidades de
informacin psquica y abarque de este modo todos los componentes
de la estructura psquica de la personalidad.
Sin embargo, sabemos que los procesos verbales predominante-
mente cognitivos que asisten el curso del pensamiento se organizan
PEDRO ORTIZ 132
bsicamente desde el hemisferio izquierdo, aunque tambin sabemos
que todo el conjunto de la actividad verbal depende de la activacin en
paralelo de ambos hemisferios cerebrales. En efecto, puede decirse
que mientras el hemisferio derecho procesa el habla en bloques, el
izquierdo lo hace en cascadas, y que slo por esta razn el
procesamiento verbal del hemisferio izquierdo es ms compatible con
el modo de funcionamiento en serie de las reas sensoriales y motoras
(paleocorticales), soporte del componente cognitivo de nivel incons-
ciente. Esto puede explicar por qu el procesamiento verbal parece
generarse slo desde el hemisferio izquierdo.
Si se toman en cuenta los conceptos de dato y seal como los
aspectos de estructura y actividad de la clase de informacin que
codifica informacin de un nivel superior, no debe llamar la atencin
que las seales neurales que codifican las palabras y las frases pue-
dan conceptuarse como una clase de informacin verbal de un nivel
inferior. Es en este sentido que respecto del habla personal, y de lo
que parece ocurrir al interior del cerebro humano, podemos diferenciar
entre:
1) La informacin psquica consciente contenida en seales
psquicas verbales. Por ejemplo, la imagen de una persona contenida
en su nombre, o el concepto de energa contenido en las palabras
masa y velocidad. En este caso decimos que las palabras asisten el
procesamiento de las imgenes y los conceptos, esto es, la informacin
en uso en el curso de la actividad epiconsciente. Recordaremos aqu
que la entonacin afectiva de una palabra tiene carcter de seal y no
es la informacin psquica afectiva en s, ni la secuencia de fonemas
es informacin psquica cognitiva por s misma. Por eso, si bien las
palabras pueden procesarse como independientes de su contenido,
en condiciones normales lo que importa al hablante y al oyente es la
informacin social o psquica que viene contenida en el cdigo verbal
que se trasmite de una persona a otra.
2) La informacin psquica verbal en s. Las palabras aparecen
como tales cuando se las imagina y se piensa con palabras, o mejor
133
dicho, cuando se relacionan las imgenes de las palabras al pensar.
Ya se han mencionado los hallazgos respecto de la localizacin de
las palabras contenido y de las palabras funcionales en los hemisferios
cerebrales que indudablemente se refieren al uso de las seales ps-
quicas verbales al momento de su proceso epiconsciente, en cuyo
caso se sabe que estas imgenes verbales se forman en las reas
sensoriales secundarias (temporal superior y periestriada), y son, por
lo tanto, imgenes de nivel subconsciente recuperadas al plano del
pensamiento o de la imaginacin.
3) Las seales neurales que codifican la informacin psquica
verbal. Las seales neurales, que como se sabe son el soporte funcional
de la informacin psquica consciente, de la informacin psquica verbal
tanto en el nivel subconsciente como inconsciente, se procesan
tambin a nivel puramente funcional. En este caso, los trenes de
impulsos nerviosos se propagan y trasmiten en la red nerviosa, inclui-
da la perifrica de los sistemas de la sensibilidad y la motilidad.
Naturalmente que deba esperarse que el modelo anatomofuncional
del habla no dependiera slo de una simple inversin lgica de los
conceptos que explican los desrdenes debidos a una lesin del cerebro,
sino que debiera tener un asidero ms directo basndose en
observaciones de la actividad funcional cerebral durante el uso del habla
como parte de la actividad consciente actual de una persona sana. Una
ocasin para obtener observaciones de este tipo es sin duda el paciente
craneotomizado que est despierto durante una intervencin quirrgica
cerebral. As, Wilder Penfield y su equipo introdujeron la tcnica de
estimulacin elctrica de la corteza expuesta de pacientes antes de
ser sometidos a ablaciones locales de la corteza por crisis epilpticas
incontrolables. As se pudieron obtener algunas evidencias conductuales
y cognitivas de los cambios funcionales inducidos. En estos sujetos, la
estimulacin de las reas cuyas lesiones se sabe producen afasia,
produce los efectos hasta cierto punto esperados, como vocalizacio-
nes, bloqueo de la expresin verbal y otras alteraciones que son similares
a las de la afasia. Fue importante constatar que estos efectos se produ-
PEDRO ORTIZ 134
jeran al estimular las reas, ya conocidas, de Broca y de Wernicke del
hemisferio izquierdo.
Las contribuciones que George Ojemann ha realizado en los lti-
mos veinte aos con tcnicas ms refinadas, tambin han concurrido
a confirmar lo mismo, aunque la interpretacin de sus resultados difiere
sustancialmente de la de los primeros investigadores. Es importante
destacar al respecto, que la organizacin concntrica del rea del
lenguaje en el modelo de Ojemann concuerda con nuestra forma de
imaginar el procesamiento de la informacin psquica y su codificacin
en el habla. El esquema de este investigador sugiere que el rea del
lenguaje es un mosaico de macrocolumnas similares a las descritas
en las reas sensoriales. Primero, habra una va final comn cortical
para el habla localizada por lo menos parcialmente en la corteza frontal
(posterior) inferior. Alrededor de este sistema del habla est el sistema
de identificacin motora-fonmica secuencial que se localiza en la
zona perisilviana (frontal inferior/temporal superior/parietal inferior). El
hecho de que la identificacin fonmica y los movimientos orofaciales
secuenciales se alteran en conjunto sugiere un sustrato comn para
la produccin y la comprensin del habla. Rodeando a la regin
perisilviana est un tercer sistema cuya estimulacin interfiere con la
memoria verbal a corto plazo sin afectar el desempeo en otras tareas.
En la interfaz entre el sistema de identificacin motora-fonmica
secuencial y el sistema de memoria a corto plazo parasilviano hay
lugares donde se alteran funciones especializadas del lenguaje como
la sintaxis, la designacin o la lectura.
Desde que se pudo verificar que el flujo sanguneo regional cerebral
vara segn el grado de actividad funcional de la corteza, especficamente
por incremento de la actividad de las redes neurales comprometidas
en el procesamiento actual de informacin psquica, los procedimientos
para medir el flujo regional del cerebro han sido y siguen siendo usados
como la manera ms directa de estudiar la actividad cerebral durante
el procesamiento psquico. Desde la introduccin de estos
procedimientos orientados al estudio de la afasia y del habla, usando
primero la inyeccin intracarotdea de gases radioactivos hasta los
estudios tomogrficos por emisin de positrones y por resonancia
magntica funcional, los hallazgos parecen haber confirmado de modo
135
ms directo las concepciones sobre la localizacin de la funcin cortical,
no slo respecto del habla, sino de otras formas de actividad psquica
(Kertesz, 1994). As parece haber quedado confirmada nuevamente la
idea de que el procesamiento verbal se efecta en reas bastante bien
delimitadas del hemisferio izquierdo. Sin embargo, es interesante cons-
tatar que habindose comprobado que el hemisferio derecho es
igualmente importante para el procesamiento afectivo-emotivo del habla,
la confirmacin de las evidencias clnicas por medio de estas tcnicas
no se ha obtenido como hubiramos esperado.
Por otro lado, ya son clsicas las observaciones hechas en perso-
nas con hemisferios separados por escisin del cuerpo calloso (vase,
por ejemplo, Eccles, 1975, para una revisin de los experimentos
iniciales). Se encontr que en algunas de estas personas las redes
neurales de su hemisferio derecho pueden codificar y procesar pala-
bras tanto en el nivel lxico por ejemplo, pueden copiar con la mano
izquierda palabras presentadas en el campo visual izquierdo como a
nivel semntico pueden referir las palabras a los objetos respecti-
vos, aunque en situacin de competencia con el hemisferio izquier-
do, ste es claramente superior.
Se sobreentiende que deben haber redes neurales para el proce-
samiento perceptual (para la comprensin) y la actuacin (para la
expresin) verbal. Se entiende que deben haber redes neurales para el
procesamiento a nivel fontico/fonolgico, para la decodificacin
sensorial y la encodificacin motora de los sonidos del habla. Tam-
bin deben haber redes neurales para el almacenamiento del lxico
(del vocabulario); para la comprensin y la produccin de palabras
aisladas; para la comprensin y la produccin de las oraciones y el
discurso. Pero, en todo caso, la cuestin es saber dnde se localizan,
cmo estn organizadas y cmo se interconectan estas redes del
cerebro durante la actividad consciente de las personas. Esta explica-
cin no creemos que pueda surgir en su forma correcta, tomando
como modelo la manera como se supone funcionan las vas sensoria-
les de entrada y las vas motoras de salida del nivel funcional de la
actividad nerviosa. Por el contrario, creemos que una explicacin de
PEDRO ORTIZ 136
este grado de complejidad debe basarse en un modelo de la actividad
consciente como parte de la actividad personal.
Por esta razn, debemos volver al esquema planteado previamente
respecto de los niveles de la actividad psquica, segn el cual tenemos
que pensar, en primer lugar, que debe existir una integracin a nivel
funcional de los aspectos prosdicos, lxicos y sintcticos de la
informacin verbal en los planos de la actividad epiconsciente. En
segundo lugar, que se debe considerar la existencia de estos siste-
mas del habla que ocupan sus respectivos sistemas de memoria en
las reas receptivas secundarias y terciarias, tanto afectivas como
cognitivas y conativas en cada hemisferio cerebral, reas que debemos
diferenciar as dentro de una primera aproximacin a la explicacin
fisiolgica del habla personal a nivel subconsciente.
Una forma de aproximarse al problema debe basarse en la obser-
vacin del desarrollo del habla. As, imaginemos primero la situacin
de un infante que est aprendiendo a hablar. Podemos suponer que
inicialmente cuando el recin nacido escucha hablar a alguien,
suponemos que las palabras, como cualquier otro estmulo auditivo,
se codifican en seales sensoriales que siguen la trayectoria auditiva
que le es especfica. Estas seales, que se inician en los receptores
cocleares, siguen las vas auditivas y deben alcanzar las reas recep-
tivas de la corteza temporal de ambos hemisferios. Luego, supone-
mos que se almacenan como cualquier otro dato de memoria en las
reas neocorticales afectivas primero, y cognitivas despus de nivel
subconsciente.
Cuando el nio ya repite las palabras que oye, y ms cuando elabora
sus propias palabras, las seales deben organizarse a partir de estos
datos usando los procesos ms elementales de anticipacin por medio
de los cuales se generan las estructuras sintcticas ms elementales
que ms tarde van a determinar la reproduccin y procesamiento de la
frase a nivel consciente. Entonces, cuando bajo ciertas condiciones
el infante tiende a repetir las palabras que escucha, los datos
previamente adquiridos deben transcribirse en seales de accin que
siguen las vas motoras eferentes para organizar la actividad muscular
137
torcica, larngea, farngea, lingual, mandibular y facial, por medio de
la cual se articulan los sonidos del habla.
Sin duda que la expresin verbal inicial del infante es ms de
naturaleza emotiva que productiva. Ms todava, las formas de activi-
dad emotiva deben ser el punto de partida de la asimilacin de los
aspectos cognitivos del habla que luego se convierten en el habla
productiva que se expresa externamente. Ms tarde, cuando el nio
aprenda a leer y escribir, tendr la posibilidad de generar un proceso
similar en las vas visuales y tactiles, y progresivamente en las reas
neocorticales emotivas, productivas y volitivas correspondientes, y a
partir de stas podr a su vez generar los procesos motores para los
ojos y las manos.
Mucho ms tarde, en el proceso de estructuracin del componen-
te conativo-volitivo, ser necesaria una nueva codificacin neural de la
estructura de la frase como parte de este sistema del habla. La
personalidad madura debe disponer, entonces, de una enorme canti-
dad de cdigos verbales almacenados en los tres sistemas de memo-
ria verbal, que son en realidad sistemas paralelos a los tres compo-
nentes psquicos del neocrtex humano de cada hemisferio. Esto no
significa que las redes neurales que codifican fonemas y palabras,
sobre todo las funcionales, tengan que estar codificadas una a una en
estas tres unidades funcionales del neocrtex cerebral, o ligadas a
las diversas modalidades y submodalidades de informacin intrnse-
cas a cada sistema.
En resumen, podemos decir que las redes neocorticales que co-
rresponden al sistema de memoria verbal son zonas circunscritas de
las reas sensoriales y motoras secundarias y terciarias situadas en-
tre las reas sensoriales y motoras primarias, por un lado, y la res-
pectiva corteza homotpica por otro. Estas reas coincidentemente
corresponden al rea perisilviana de ambos hemisferios que ya han
sido lo suficientemente caracterizadas como para designarlas con el
nombre de sistema del habla personal, que comprende las microrredes
neurales de la mitad posterior de la pars triangularis y la pars opercularis
de la tercera circunvolucin frontal (el rea 44 o rea de Broca y la 45),
el rea opercular de las circunvoluciones frontal ascendente y parietal
PEDRO ORTIZ 138
ascendente, las circunvoluciones supramarginal (39) y angular (40)
del lbulo parietal, el planum temporale y la cara lateral de la primera
circunvolucin temporal (rea de Wernicke), la parte adyacente de la
segunda circunvolucin temporal (rea 22) y la parte posterior e inferior
del lbulo temporal (rea 37). Otras reas que tienen funciones
colaterales o perifricas respecto del habla son el rea motora
suplementaria y la lngula. Tambin son importantes las estructuras
subcorticales como son ciertas porciones del ncleo caudado, el
cuerpo estriado y el tlamo relacionadas con las reas neocorticales
del habla que sabemos producen desrdenes afsicos no bien
definidos y de diversa ndole.
El modelo propuesto presupone un tipo de conexin entre los tres
componentes del sistema neocortical del habla, que no puede ser
slo la va del fascculo arciforme que une el rea de Wernicke con el
rea de Broca, y una serie de interconexiones que supuestamente
relacionan el sistema del habla con un abstracto e hipottico sistema
semntico. Consideramos que deben haber muchas otras conexio-
nes, seguramente bien sistematizadas en cada persona, como son,
primero las vas de ida y vuelta que conectan las redes neocorticales
afectivas, cognitivas y conativas en paralelo, dentro de cada hemis-
ferio, y entre ambos hemisferios a travs del cuerpo calloso y la comi-
sura blanca anterior. De estas conexiones, merece que destaquemos
la va del fascculo unciforme que une el polo temporal con el rea
orbitaria, adems del ya conocido fascculo arciforme que conecta el
rea de Wernicke con la de Broca. Luego sus interconexiones a travs
del circuito lmbico, a travs de los ganglios basales, del tlamo y la
amgdala. Dentro de estas redes, de los cinco circuitos en paralelo
que van de un rea cortical a otra a travs de los ganglios basales,
deben tener alguna implicancia en el procesamiento verbal: 1) el circuito
lmbico que une el hipocampo, la corteza parahipocmpica y las
circunvoluciones temporales (la superior incluida) con el rea cingular
anterior a travs de estriado ventral y ncleo dorsomedio del tlamo;
2) el circuito de asociacin-1 que une el rea parietal posterior y la
corteza frontal dorsolateral a travs de la cabeza del ncleo caudado y
los ncleos ventral anterior y dorsomedio del tlamo, y 3) el circuito de
139
asociacin-2 que tambin se origina en las circunvoluciones temporales
y se une al rea orbitofrontal lateral por medio de las mismas estructuras
del circuito anterior. Sabemos que las lesiones de los ganglios basales
y del tlamo producen varios desrdenes afsicos; sin duda que estas
conexiones son convergentes hacia el rea de Broca y deben ser
importantes para los procesos de la expresin verbal.
Dentro de este esquema, el componente frontal ya no es de natu-
raleza cognitivo-productiva nicamente, pues tiene ms sentido supo-
ner que el rea prefrontal situada por delante de la de Broca del
hemisferio izquierdo es el soporte funcional del sistema sintctico del
habla. Estas apreciaciones concuerdan con las conclusiones deduci-
das del anlisis de los datos clnicos y experimentales y podemos
asegurar que tanto el rea 45 como la 44 de Broca, codifican los datos
respecto de las palabras funcionales que son las que, dependiendo
del curso de la actividad volitiva, imponen el orden secuencial a las
palabras que se expresan o emiten desde el plano de la actuacin de
nivel epiconsciente. El rea est conectada con el rea del oprculo
motor que a su vez organiza las seales que corresponden a la
estructura fontica y los fonos con que se pronuncian las palabras.
Respecto de la especializacin hemisfrica del habla, diremos que
el hemisferio izquierdo es dominante para el procesamiento de los
aspectos cognitivos del habla en 98% de las personas diestras y en el
70% de las zurdas. Ya se puede concluir que el rea homloga del
hemisferio derecho es dominante para el procesamiento de los aspectos
afectivos del habla de modo complementario, y en proporciones
opuestas. Desde que se destac la importancia del hemisferio izquierdo
respecto del procesamiento cognitivo de el lenguaje, muchos intentos
se han formulado para encontrar una explicacin de esta diferenciacin
o especializacin hemisfrica. Hasta ahora, las nicas hiptesis
disponibles son dos. Una se basa en la anatoma, y la otra en la
fisiologa.
Segn la primera, el hemisferio izquierdo se especializa en el pro-
cesamiento verbal porque dispone de una red ms extensa para el
efecto que su homlogo opuesto. Los defensores de esta posicin
han sido principalmente Norman Geschwind, basado en la compara-
PEDRO ORTIZ 140
cin anatmica de la superficie de la corteza cerebral. En efecto, se
ha podido comprobar que por lo menos el rea del planum temporale
del hemisferio izquierdo es algo ms extensa que su homloga del
lado opuesto en la mayora de las personas diestras, y que esta dife-
rencia ya es ostensible desde la etapa fetal.
Segn la segunda hiptesis, la especializacin o diferenciacin
funcional de los hemisferios se debe a que las redes corticales de uno
y otro lado procesan seales de modo diferente. As, puede decirse
que respecto del procesamiento del sonido, las redes neurales del
hemisferio derecho procesan ms eficazmente estmulos poco cam-
biantes, como tonos o acordes; mientras que las del hemisferio iz-
quierdo se distinguen por procesar mejor secuencias temporales, tal
como son las secuencias de fonemas de las palabras.
Desde nuestro punto de vista, la especializacin hemisfrica est
doblemente determinada tanto en sentido epigentico como
sociocintico. Por su propia naturaleza la informacin social tiene un
aspecto espacial y otro temporal que se codifican en forma preferen-
cial por uno y otro hemisferio cerebral. Por tanto, toda actividad que
est enmarcada dentro de los procesos de la imaginacin tender a
organizarse desde el hemisferio derecho, en tanto que toda actividad
enmarcada dentro del pensamiento lo har desde el hemisferio
izquierdo.
IMPORTANCIA DEL EXAMEN CLNICO DE LA CAPACIDAD COMUNICATIVA VERBAL
El examen de la capacidad de comunicarse por medio del habla
siempre ha sido un procedimiento clnico importante en la prctica
neurolgica. Con este fin se han diseado y se aplican tareas ad hoc
cuyo objetivo ms inmediato es evaluar la capacidad de la persona
para comunicarse con otras por medio de su lengua por ejemplo con
la persona que le examina clnicamente. En tal caso, se analiza su
desempeo en la expresin, comprensin, repeticin y designacin
verbales. La lgica de tal procedimiento es que as como se usan
tareas de recuerdo para investigar la memoria, as tambin habra tareas
especficas para investigar el lenguaje. Sin embargo, es ms lgico
141
tener en cuenta que as como el estado del sistema de memoria se
investiga durante todo el examen clnico, de modo similar, apenas
podremos abstraer el habla; pero una vez convertida en palabras y
frases de la lengua, stas podrn ser analizadas como expresin de
la actividad consciente de la persona en cuestin. Para ello habr que
usar, entonces, artificios que faciliten algn anlisis del procesamiento
verbal.
En efecto, debe tenerse presente que, en realidad, el habla est
constante e indisolublemente ligada a la actividad consciente; o mejor
dicho, que el habla es inherente al procesamiento de la informacin a
nivel epiconsciente, y que con la ayuda de los procedimientos men-
cionados slo se facilita el examen de la habilidad para hablar como si
fuera independiente de los procesos de la percepcin, la imaginacin,
el pensamiento y la actuacin porque el sujeto es puesto en tal situacin
que las tareas no exigen una mayor elaboracin y las respuestas
estn ms ligadas a la informacin puramente verbal. Esto significa
que muchas veces es necesario diferenciar el percibir, imaginar, pensar
y producir las palabras o las frases como independientes de su conte-
nido informacional, como procesos o estructuras (u objetos) que tie-
nen su propia realidad psquica distinta del percibir, imaginar, pensar y
actuar usando las mismas palabras o frases como seales que
contienen la informacin social o la informacin psquica en uso. Por
estas razones, la capacidad de hablar la examinaremos del mismo
modo que la memoria, a lo largo de todo el examen clnico por cuanto
la relacin entre el paciente y el mdico se realiza por medio de la
lengua que les es comn.
1.2.4. EL ALOCRTEX CEREBRAL Y EL SISTEMA INCONSCIENTE
Hemos sostenido que el soporte cortical de la afectividad incons-
ciente es el alocrtex lmbico y que el soporte cortical de la cognicin
del mismo nivel inconsciente es la corteza sensoriomotora, ya que si
se interpretan de otro modo las descripciones de la histologa y la
embriologa comparadas, tiene caractersticas similares a las
PEDRO ORTIZ 142
mencionadas reas alocorticales afectivas. Efectivamente, debe acep-
tarse que las reas granular y agranular de la corteza llamada tambin
heterogentica, en realidad no pertenecen al neocrtex, excepto tal
vez por su ubicacin en la cara lateral del cerebro. Por tanto, las
reducidas reas de asociacin de los mamferos hay que considerar-
las como redes neurales epigenticamente determinadas, potencial-
mente funcionales dentro de lmites muy estrechos, tiles para el
aprendizaje de formas especficas de su comportamiento de
sobrevivencia. Esto explica la capacidad que tienen algunos animales
de aprender formas relativamente complejas de actividad, como sucede
con los animales domsticos, de los circos y de los laboratorios de
psicologa animal.
A pesar de los grandes esfuerzos que se han hecho para precisar
las formas de organizacin de las reas receptivas del paleocrtex
lmbico, no tenemos todava una delimitacin de las reas receptivas
para las sensaciones afectivas (viscerales) interoceptivas generales
para las sensaciones de hambre, sed, cenestesia, aunque es posible
que las vas de la sensibilidad vesical y rectal terminen en reas
parasagitales de la circunvolucin parietal ascendente. Varias funcio-
nes viscerales son modificadas por estimulacin de la nsula, de modo
que es probable que por lo menos las reas anteriores de este lbulo
tengan relacin con las sensaciones interoceptivas generales. Respecto
de las sensaciones viscerales exteroceptivas (tacto afectivo, dolor,
fro, calor) parece igualmente que las reas receptivas son parietales
anteroinferiores (rea somatosensorial II) y posiblemente insulares pos-
teriores. Las sensaciones sexuales deben generarse en las reas
arquicorticales septales y del cerebro basal. Las vas para las formas
de sensibilidad visceral exteroceptiva especial deben terminar en la
corteza temporal anterior medial para la olfacin y parietal anterior
inferior (rea 43) y parte posterior de la nsula para el gusto.
A diferencia de las anteriores, las reas receptivas del componen-
te cognitivo visuales, auditivas y tactiles han sido bien delimitadas y
se conoce bastante acerca del procesamiento de sus diferentes
submodalidades, especialmente respecto del tacto y la visin. Se sabe
bien que el rea receptiva primaria de la visin es el rea estriada
143
occipital (17 de Brodman); el rea receptiva de la audicin es la corte-
za de la circovolucin transversa de Heschl (reas 41 y 42) y el rea
tactil es la circunvolucin parietal ascendente (reas 3a, 3b, 1 y 2).
Alrededor de estas reas receptivas primarias se encuentran las
reas receptivas secundarias y terciarias que son el soporte funcional
de la integracin intramodal de las submodalidades dentro de cada
sistema sensorial. Son zonas de transicin entre estas reas de nivel
inconsciente, y las reas homotpicas o eulaminares del nivel cons-
ciente. reas ms restringidas de estas reas secundarias son el
soporte funcional del sistema del habla personal, como ya hemos
visto.
Por otro lado, estas reas sensoriales estn en relacin directa e
indirecta con las reas premotora y motora del rea posterior del lbu-
lo frontal. De sta y de las dems reas sensoriales, debemos recor-
dar que descienden las vas sensoriales eferentes que intervienen en
el filtrado de la informacin afectiva y cognitiva de entrada.
1.2.5. INTEGRACIN NERVIOSA DE LA ACTIVIDAD PERSONAL
Si la actividad personal se organiza cinticamente desde el plano
de la actividad consciente que se desenvuelve en el curso de su historia,
nada ms pertinente que reexaminar los procesos funcionales
metablicos y neuronales por medio de los cuales la informacin
psquica desde el sistema nervioso integra y estructura dicha activi-
dad del individuo total. Esta integracin de la actividad personal del
individuo total es resultado de la actividad funcional sensorial y motora
por medio de la cual la actividad consciente expresa la actividad corporal
y se expresa en ella. Revisaremos muy someramente tales procesos,
para ampliarlos ms adelante antes de la explicacin diagnstica de
los desrdenes neurolgicos.
1.2.5.1. LOS SISTEMAS DE LA SENSIBILIDAD
Si separamos a nivel funcional los sistemas personales de la sen-
sibilidad y de la motilidad, veremos enseguida que ambos compren-
den los mismos niveles de organizacin de la persona en su conjunto.
Por otro lado, ambos sistemas, lgicamente, estn distribuidos de
algn modo al interior de la persona. Finalmente, ambos comprenden
PEDRO ORTIZ 144
distintas funciones que deben explicarse fisiolgicamente. Estos
aspectos de la organizacin, la distribucin y las funciones especfi-
cas de estos sistemas son los que deben examinarse clnicamente a
travs de la actuacin objetiva de la persona.
A) NIVELES DE ORGANIZACIN DE LOS SISTEMAS SENSORIALES
Los niveles de organizacin del sistema de la sensibilidad son:
I. El nivel neuronal: corresponde a la diversidad de neuronas del
sistema sensitivo perifrico y central,
II. El nivel tisular: la red de sinapsis que conforman el sistema de
la sensibilidad,
III. El nivel funcional: de las redes neurales de los niveles superio-
res siguientes, de los ganglios sensoriales, las astas posteriores
de la mdula y los ncleos sensoriales de relevo de la mdula
espinal y el tronco cerebral; de las vas sensoriales aferentes y
eferentes; las redes neurales de integracin subcortical del
tlamo, los ganglios basales, el cerebelo, la amgdala y el
hipotlamo,
IV. El nivel psquico inconsciente: de las redes alocorticales de las
reas receptivas primarias, afectivas y cognitivas que subsumen
a las redes perifricas del sistema (comprende las redes
neocorticales en tanto estructuras del plano subconsciente), y
V. El nivel psquico consciente: de las redes neocorticales para
los procesos afectivos, cognitivos y conativos y su integracin
en los planos de la percepcin y la imaginacin, que subsumen a
las redes perifricas del sistema.
B) DISTRIBUCIN DE LOS SISTEMAS DE LA SENSIBILIDAD
Desde el punto de vista de su distribucin anatmica, funcional y
psquica los sistemas funcionales de la sensibilidad comprenden los
componentes siguientes:
1. Los sistemas de la sensibilidad visceral (en relacin con la
actividad psquica afectiva):
145
1.1. Los sistemas de la sensibilidad visceral interoceptiva
1.1.1. Generales: Sist. de la sensibilidad para el
hambre y la sed
1.1.2. Especiales: Sist. de la sensibilidad de la miccin
y la
defecacin
1.2. Los sistemas de la sensibilidad visceral exteroceptiva
1.2.1. Generales: Si st. de l a sensi bi l i dad tacti l
protoptica, fro, c a l o r ,
dolor, prurito, de tipo sexual
1.2.2. Especiales: Sist. de la sensibilidad olfativa y
gustativa
2. Los sistemas de la sensibilidad somtica (en relacin con la
actividad psquica cognitiva):
2.1. Los sistemas de la sensibilidad somtica propioceptiva
2.1.1. Generales: Sist. de la sensibilidad cinestsica
y postural
2.1.2. Especiales: Sist. de la sensibilidad vestibular
2.2. Los sistemas de la sensibilidad somtica exteroceptiva
2.2.1. Generales: Si st. de l a sensi bi l i dad tacti l
epicrtica
2.2.2. Especiales: Sist. de la sensibilidad auditiva y
visual
c) Funciones especficas de los sistemas de la sensibilidad
Las funciones de mayor importancia clnica de los sistemas de la
sensibilidad son: la deteccin, discriminacin, localizacin, gradua-
cin y reconocimiento del estmulo.
1.2.5.2. LOS SISTEMAS DE LA MOTILIDAD
De modo anlogo, aunque en sentido inverso, debemos concep-
tuar los sistemas de la motilidad.
PEDRO ORTIZ 146
A) ORGANIZACIN DE LOS SISTEMAS DE LA MOTILIDAD
Los niveles de organizacin de los sistemas de la motilidad son
los siguientes:
I. El nivel psquico consciente: de las redes neocorticales para
la integracin de los procesos emotivos, productivos y volitivos en los
planos del pensamiento y la actuacin que subsumen a las redes
motoras perifricas,
II. El nivel psquico inconsciente: de las redes alocorticales para
la generacin de las seales motoras de los procedimientos emotivos
y ejecutivos, que subsumen a las redes motoras perifricas (comprende
las redes neocorticales en tanto estructuras del plano subconsciente),
III. El nivel funcional: de las redes neurales de los niveles anteriores;
de las vas motoras eferentes y aferentes; las redes neurales de
integracin subcortical de la amgdala, el hipotlamo, el tlamo, los
ganglios basales, el cerebelo y del tronco cerebral, los ncleos motores
perifricos del tronco cerebral y las astas anteriores de la mdula
espinal,
IV. El nivel nuclear (tisular): de la red sinptica de los ncleos
motores de los sistemas de la motilidad, y
V. El nivel neuronal: de las diversas clases de neuronas
involucradas en la actividad motora, que finalmente hacen contacto
con los efectores respectivos.
B) DISTRIBUCIN DE LOS SISTEMAS DE LA MOTILIDAD
Los sistemas de la motilidad se distribuyen del modo siguiente:
1. Los sistemas de la motilidad visceral (en relacin con la
actividad emotiva) comprenden: los sistemas de motilidad pupilar, facial,
bucal, gastrointestinal, biliar, bronquial, cardaca, vascular, ureteral,
vesical, genital.
2. Los sistemas de la motilidad somtica (en relacin con la
actividad psquica ejecutiva) se distribuyen en los sistemas de la
motilidad ocular, facial y maxilar, larngea, farngea y lingual, cervical,
de los miembros superiores, del tronco y de los miembros inferiores.
147
C) FUNCIONES ESPECFICAS DE LA MOTILIDAD
Las funciones principales de los sistemas de la motilidad visceral
son las formas de actividad gestual, simptica y parasimptica.
Las funciones principales de la motilidad somtica son:
1. El mantenimiento de la postura corporal
2. La organizacin de la actividad motora
3. La iniciacin y mantenimiento de la contraccin muscular
4. La coordinacin de las operaciones motoras
5. La cintica del movimiento
6. El control de la actividad miottica
7. La regulacin de la reactividad motora local
1.2.5.3. LOS PROCESOS INFORMACIONALES DEL NIVEL FUNCIONAL
A este nivel de la actividad neural, la informacin funcional se codifica
en seales neurales, esto es, en patrones de impulsos nerviosos que
se generan en las formaciones nucleares, es decir, en los ncleos
formados por neuronas motoras, sensoriales e internunciales. Una
organizacin de este tipo es propia de los ganglios nerviosos, de las
columnas grises de la mdula espinal, los ncleos del tronco encef-
lico, los complejos nucleares subcorticales, y se la puede ver tambin
como la estructura bsica de la organizacin vertical de la corteza
cerebral, como son en efecto las columnas, y posiblemente tambin
ocurre en el crtex cerebeloso.
Para sistematizar estos procesos de nivel funcional, es preciso
definir algunos conceptos bsicos. En primer lugar, se deben diferen-
ciar distintas formas de seales neurales, como son las seales sen-
soriales y las seales motoras. Naturalmente que existen tambin
seales internunciales en los grandes sistemas funcionales del eje
cerebroespinal interpuestos entre los sistemas de la sensibilidad y la
motilidad, cuyas formas ms complejas vienen a ser las seales ps-
quicas. Una seal sensorial codifica los rasgos distintivos de un est-
mulo en la superficie receptora de entrada apropiada; esta misma se-
al es, entonces, un dato funcional que puede decodificarse al poner-
se en relacin con una base de datos previamente almacenada en la
PEDRO ORTIZ 148
corteza cerebral. De modo similar, la informacin que contiene esta
base de datos puede encodificarse en seales motoras que se trasmiten
a la superficie efectora de salida. Una primera aproximacin a una
explicacin de estos procesos nos dice que en el nivel cerebral
puramente funcional, una seal neural que codifica informacin sigue
una trayectoria. Y aunque podemos decir parafraseando a Ch.
Sherrington que esta trayectoria es slo una ficcin til, no podemos
dejar de suponer que las seales neurales deben seguir trayectorias,
lgicamente dentro de cada uno de los tres sistemas de la actividad
consciente, es decir, dentro de las respectivas reas neocorticales
que son el soporte funcional de la conciencia.
Los procesos funcionales de distribucin de seales en las redes
neurales que conforman los sistemas de la sensibilidad y la motilidad,
comprenden los procesos de transduccin, conduccin, transmisin
y transcripcin de la informacin. En todos estos casos, las seales
neurales se procesan en la membrana celular: se generan en los re-
ceptores sensoriales, se propagan a lo largo de la membrana del axn,
y se trasmiten a travs de las uniones sinpticas interneuronales,
neuromusculares y neuroglandulares.
PROCESOS DE TRANSDUCCIN
Decimos que existe transduccin de la informacin, cuando se
trata de la transformacin de un suceso de naturaleza qumica y/o
fsica de algn modo estructurado, en informacin de nivel neural, o de
una transformacin de sentido inverso. Con la finalidad de explicar
mejor el procesamiento de la informacin funcional dentro del sistema
nervioso, conviene imaginar, por un lado, una superficie receptora de
entrada al sistema que corresponde a los receptores sensoriales, y
por otro, una superficie efectora de salida del mismo sistema que
corresponde a las terminaciones axonales en los efectores. Por
consiguiente, los procesos de transduccin pueden ocurrir en estas
dos interfaces: 1) entre el medio extraneural del interior del cuerpo, por un
lado, y el medio neural delimitado por la superficie receptora sensorial,
por otro; y 2) entre el medio neural delimitado por la superficie
149
axonal terminal, por un lado, y el medio extraneural de los efectores
glandular y muscular (y el mundo exterior), por otro.
Respecto a la superficie neurorreceptora, diremos que desde el
interior del individuo los receptores transducen las condiciones
metablicas del medio interno; y desde el exterior, los receptores
transducen toda clase de energa que se encuentra ya estructurada o
es estructurada sensorialmente por la persona. As se inician los pro-
cesos de la sensibilidad que preceden a los procesos afectivos y
cognitivos que subyacen a la actividad perceptual y as se reflejan
en el nivel psquico consciente el estado del medio intraindividual y del
extraindividual de la persona.
Respecto a la superficie neuroefectora, diremos que las seales
motoras que encodifican informacin psquica se transducen en sea-
les qumicas (de nivel glandular) y en seales mecnicas (de nivel
muscular) como son la actividad motriz visceral, y los gestos y las
operaciones motoras externas por medio de las cuales el individuo
acta sobre el medio exterior. Estos procesos corresponden a los de
la motilidad que subyacen a la actuacin objetual de una persona.
LOS PROCESOS DE CONDUCCIN
Por medio de la conduccin neuronal, las seales neurales se
propagan a lo largo del axn. Sabemos que la velocidad de conduc-
cin del impulso nervioso vara segn el grosor de las fibras nerviosas,
el grosor de la mielina y si la conduccin es saltatoria o no saltatoria
(por la presencia o la ausencia de ndulos de Ranvier, respectivamen-
te).
Por su velocidad de conduccin, las fibras nerviosas perifricas
motoras se clasifican en los grupos I, II, III y IV, y las sensoriales en
los grupos Aa, Ab, Ag y C. En ambos casos, las velocidades flutan
entre 80 y 120, 35 y 75, 5 y 30, y 0,5 y 2 m/s. respectivamente.
LOS PROCESOS DE TRANSMISIN
La transmisin de la informacin a travs de las conexiones
sinpticas interneuronales consiste en la conversin del los impulsos
nerviosos de neuronas presinpticas en potenciales excitatorios o
PEDRO ORTIZ 150
inhibitorios postsinpticos, cuya sumacin puede dar origen, o no, a
un impulso nervioso en el cono axonal de la neurona postsinptica.
Por medio de estos procesos de conduccin y transmisin, las
seales sensoriales se propagan desde los receptores por los nervios
sensoriales hasta las neuronas de los ncleos de relevo, de stos por
las vas sensoriales a la corteza cerebral; tambin desde una regin
anatmica del cerebro a otra, de un hemisferio a otro, y las seales
motoras van desde las formaciones centrales del cerebro, al tronco
cerebral y la mdula espinal, y de stos hasta los efectores.
LOS PROCESOS DE TRANSCRIPCIN DE INFORMACIN
A nivel ms complejo de las conexiones entre redes neurales de la
corteza cerebral, la transmisin sinptica ya es una verdadera trans-
cripcin de las seales neurales que se procesan en una red neural que
codifica una cierta clase de informacin psquica; en otras que se procesan
en otra red que codifica otra clase de informacin del mismo nivel
psquico. Se deduce entonces que existe transcripcin de una clase de
informacin neural en otra cuando una seal sensorial se convierte en
seal motora en la mdula espinal; cuando una imagen visual es
nombrada verbalmente, una sensacin tactil se convierte en imagen
visual, un deseo se convierte en accin, un olor produce nusea.
1.2.5.4. ORGANIZACIN FUNCIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO
Restringimos el concepto de sistema funcional (Anojin, 1987) para
referirnos nicamente al circuito integrado de una red nuclear (la red
formada dentro de un ncleo determinado) que tiene su punto de partida
en la actividad metablica de las sinapsis individuales, cuya base de
desarrollo es la estructura de impulsos nerviosos que se forma dentro
de la red, de tal modo que la estructura de sinapsis dentro del ncleo
de neuronas se convierte en el soporte activo del sistema conformado
por dicha red.
Dentro del sistema nervioso central, estos ncleos o mejor dicho,
sistemas nucleares pueden ser tan simples como el conformado por
las neuronas de un ganglio raqudeo, o tan complejos como las co-
lumnas que constituyen el soporte funcional de los sistemas psquicos
151
neocorticales, con distintos grados de complejidad intermedios. Ms
an, sabemos que estos ncleos forman redes interconectadas y dis-
tribuidas en serie o en paralelo. Muchas de esta especie de superredes
sern motivo de estudio desde un punto de vista clnico; por ejemplo,
la red para el reflejo de estiramiento, el de la tos, de la mirada, del
movimiento manual voluntario, etc. Por lo tanto, segn su amplitud y
complejidad, estos sistemas funcionales los podemos ver organiza-
dos en superredes por lo menos a dos niveles: el de las redes en serie
y de las redes en paralelo, adems de las propias redes nucleares.
Si se enfoca el estudio del sistema nervioso slo desde un punto
de vista fisiolgico, ser difcil que podamos diferenciar entre la organi-
zacin funcional del sistema nervioso del hombre y la del animal. Pero,
ya hemos dicho que el sistema nervioso humano, a diferencia del de
los animales, est organizado en tres grandes sistemas funcionales
que son el soporte activo de los correspondientes sistemas de la
conciencia personal que ya hemos diferenciado previamente, y que
son los sistemas psquicos afectivo-emotivo, cognitivo-productivo y
conativo-volitivo.
Si imaginamos la organizacin vertical del sistema nervioso,
veremos que cada uno de sus tres sistemas funcionales comprende
varios subsistemas de redes nerviosas diferenciadas, que a su vez
comprenden todos los niveles de organizacin del conjunto del sistema
(psquico consciente, psquico inconsciente, funcional, metablico y
gentico neuronal). En tal sentido, se puede concluir que el sistema
nervioso humano es al mismo tiempo el soporte funcional de la
conciencia, y la base de desarrollo de la actividad total de la persona
organizada en sus tres componentes: temperamento, intelecto y
carcter.
Igualmente, si nos figuramos la organizacin transversal del
sistema, veremos que cada uno de sus niveles comprende: (1) una
red neural de entrada, que corresponde a los procesos de la sensibili-
dad; (2) una red neural central de memoria que codifica la clase de
informacin correspondiente a su propio nivel, en su doble aspecto
representacional y de procedimiento, y (3) una red neural de salida
que corresponde a los procesos de la motilidad.
PEDRO ORTIZ 152
Si salimos lgicamente de los marcos del procesamiento cognitivo,
y pretendemos abarcar las formas de procesamiento afectivo y conativo,
podemos decir que es posible seguir al nivel funcional las diversas
trayectorias que siguen simultneamente las seales neurales, tanto
en serie como en paralelo, tanto a lo largo, como a lo ancho y lo
profundo de las redes neurales que constituyen el espaciotiempo del
sistema nervioso, durante el tiempo que media entre su recepcin en
la superficie receptora y su paso a la superficie efectora de este sistema.
Es lgico que ste parezca un proceso de entrada-salida cuando se le
asla y abstrae del conjunto integrado de la historia de una persona
(bajo condiciones experimentales, por ejemplo). En estas condiciones
podemos hacer el seguimiento de la trayectoria que conecta una
entrada sensorial con una salida motora. Repetimos que por lo dems,
esta trayectoria es una abstraccin clnicamente til, por cierto que
sigue el esquema del arco reflejo pues ayuda a diferenciar las fases
que sigue la seal neural y su codificacin como dato mnsico, y su
uso en el curso de la actividad nerviosa de la persona entera.
Como parte de este anlisis, se puede deducir que la trayectoria
que siguen las seales neurales comprende los procesos siguientes:
1. El registro de las seales neurales: que abarca desde la
transduccin de los rasgos distintivos del estmulo en los receptores,
la generacin de los trenes de impulsos nerviosos que codifican aquellos
rasgos hasta su distribucin y decodificacin en los ncleos de relevo,
los ncleos subcorticales, y las respectivas reas receptivas corticales
del cerebro afectivas, cognitivas, conativas. En el nivel psquico, estos
procesos corresponden a la deteccin inconsciente y consciente del
estmulo y su consiguiente procesamiento perceptual.
2. La retencin de las seales neurales: que se produce por
perodos que varan desde una fraccin de segundo hasta varios
segundos en circuitos neocrtico-subcorticales que se mantienen
activos hasta su codificacin metablica por segundos o minutos, o
su codificacin gentica por la cual se retiene la informacin psquica
hasta horas, das, meses o aos despus de su registro inicial. En el
153
nivel psquico, estos procesos corresponden a los planos de la actividad
epiconsciente y subconsciente de organizacin y reorganizacin de
la actividad personal durante el aprendizaje.
3. La reproduccin de las seales neurales: que corresponde a
la recuperacin o reconstruccin de la informacin previamente
almacenada, por procesos de activacin y reconstruccin de los datos
de la memoria. En el nivel psquico tales procesos corresponden a los
planos de la percepcin, la imaginacin, el pensamiento y la actuacin
de la actividad epiconsciente.
4. La ejecucin de un plan motor: finalmente, la informacin activa
en el plano neocortical puede encodificarse en un patrn de seales
motoras, es decir, en una estructura funcional dinmica de salida, que
en conjunto se organiza en la forma de programas que se procesan en
las redes corticosubcorticales de organizacin y reorganizacin de la
actividad motriz. Estos programas finalmente se codifican en las
seales motoras que siguen las vas de la motilidad las vas
corticonucleares y corticoespinales, y la va final comn, hasta que
se transducen en la actividad mecnica de los efectores viscerales y
somticos como expresin de la actuacin personal.
1.2.5.5. EL SOPORTE FUNCIONAL DE LOS COMPONENTES DE LA PERSONALI-
DAD
A lo largo del desarrollo de las neurociencias se han sustentado
diversos modelos fisiolgicos del sistema nervioso en tanto soporte
funcional de la actividad psquica. En general, podemos comprobar
que estos modelos repiten sistemticamente una concepcin tripartita
del sistema, aunque casi siempre aluden slo al cerebro, mas no a la
integridad del sistema nervioso, menos a la integridad del sistema del
PEDRO ORTIZ 154
individuo. De ellas, la ms importante ha sido sustentada por Luria
(1979), quien sugiri que el cerebro est constituido por tres grandes
sistemas, unidades o bloques funcionales: el primero, para regular el
tono, la vigilia y los estados mentales; el segundo, para recibir, analizar
y almacenar informacin, y el tercero, para programar, regular y verificar
la actividad psquica.
Sin embargo, si seguimos la argumentacin que hemos desarro-
llado en el captulo anterior, podemos concluir que el sistema nervioso
est efectivamente organizado en tres grandes sistemas funcionales;
pero teniendo en cuenta la forma como se ha estructurado la actividad
consciente en el curso del desarrollo de la personalidad. Y si, como
hemos sealado, el sistema de la conciencia comprende tres
subsistemas psquicos, tanto al cerebro como a todo el conjunto del
sistema nervioso tambin tendremos que verlos organizados en los
mismos tres componentes: afectivo-emotivo, cognitivo-productivo y
conativo-volitivo. Segn esta concepcin el sistema nervioso de una
personalidad es, adems, la base de desarrollo de todo el individuo;
por lo tanto, cada red nerviosa que es el soporte funcional de la con-
ciencia tambin es la base de desarrollo de los tres componentes de
la personalidad: temperamento, intelecto y carcter.
Con fines de su anlisis clnico, podemos concebir que el soporte
neural de cada uno de los tres sistemas de la conciencia, base de
desarrollo de cada componente de la personalidad, comprende los
siguientes niveles de organizacin: 1) los sistemas de sensibilidad de
distintas modalidades afectivas y cognitivas, que se inician en los
receptores sensoriales y prosiguen con sus respectivas vas aferentes
y eferentes; 2) un sistema alocortical de memoria de nivel inconscien-
te, que comprende las reas corticales lmbicas y sensoriomotoras;
3) un sistema neocortical de memoria de nivel consciente, que com-
prende las tres reas neocorticales de asociacin: afectiva, cognitiva
y conativa; 4) varios sistemas cortico-subcorticales de integracin
motora, y 5) sus respectivos sistemas de la motilidad emotivos y eje-
cutivos, eferentes y aferentes. En estos trminos researemos la or-
ganizacin del soporte neural de cada componente de la personalidad.
155
A ) EL SOPORTE NEURAL DEL TEMPERAMENTO
Est constituido por los sistemas funcionales de la sensibilidad afectiva
(visceral), un sistema alocortical de memoria afectivo-emotiva inconsciente,
un sistema central neocortical de memoria afectivo-emotiva consciente,
un sistema de integracin motora subcortical, y los sistemas de la motilidad
emotiva.
1. Sistemas de la sensibilidad visceral (afectiva): Estos sistemas
transducen y trasmiten seales sensoriales a partir de los rganos
viscerales (de all el calificativo de sensibilidad visceral) que estn en
relacin con el mantenimiento de la actividad intraindividual, es decir,
la preservacin de la vida del individuo y de la especie. Comprenden
dos sistemas aferentes: uno interoceptivo y otro exteroceptivo. Ya
sabemos que cada uno de stos comprende, a su vez, dos clases de
subsistemas funcionales, generales y especiales.
1.1. Sistemas de la sensibilidad visceral interoceptiva: se originan
en receptores interoceptivos, como son 1) los quimiorreceptores de
las paredes internas de las vas respiratorias, el tracto digestivo, el
corazn y los vasos sanguneos; 2) los barorreceptores del msculo
liso, visceral y vascular, para la regulacin de la motilidad de vsceras
y vasos, y tambin 3) los osmorreceptores centrales que detectan
niveles de concentracin de O2, CO2, glucosa, aminocidos, cidos
grasos. Comprende los 2 subsistemas siguientes:
1.1.1. Sistemas de la sensibilidad visceral interoceptiva general:
Son los sistemas funcionales que generan las sensaciones afectivas
de hambre, sed, cenestesia, dolor (visceral), y las sexuales.
1.1.2. Sistemas de la sensibilidad visceral interoceptiva especial.
Pueden considerarse as los sistemas de la sensibilidad de miccin y
defecacin.
Las vas aferentes respectivas siguen los nervios sensoriales auto-
nmicos del simptico y parasimptico, las neuronas de la columna
posterior de las astas intermediolaterales que dan origen a los tractos
ascendentes de la mdula que hacen escala en el ncleo del tracto
solitario y la formacin reticular del tronco enceflico, para seguir al
PEDRO ORTIZ 156
hipotlamo y la amgdala, y alcanzar el alocrtex lmbico insular
anterior.
1.2. Sistemas de la sensibilidad visceral exteroceptiva: Compren-
den, como en el caso anterior, los sistemas exteroceptivos de tipo general
y especial.
1.2.1. Sistemas de la sensibilidad visceral exteroceptiva general:
cuyos receptores son: 1) los mecanorreceptores libres de la piel y
mucosas; 2) los termorreceptores para el calor y el fro, y 3) los
nociceptores distribuidos en casi todo el cuerpo. Todos estos recepto-
res estn distribuidos en la piel, tejido subcutneo y tejido conectivo
en general. Comprenden los sistemas funcionales para el tacto afecti-
vo, las cosquillas, el prurito, el calor, el fro, el dolor y las sensaciones
sexuales genitales.
Las vas aferentes siguen los nervios sensoriales raqudeos y
craneales correspondientes, las astas posteriores de la mdula y los
ncl eos sensori al es del tri gmi no; conti nan en l a va
neoespinotalmica, hacen escala en ncleos talmicos hasta alcan-
zar la corteza (alocrtex) parietal ascendente del rea sensitiva II. El
sistema del dolor, que se origina en nociceptores distribuidos en casi
todos los tejidos sigue la va paleoespinotalmica, hacen escala en
varios ncleos talmicos y continan hasta reas no precisadas del
alocrtex lmbico.
El si stema termosensi ti vo, que ti ene su ori gen en l os
termorreceptores distribuidos en el tejido subcutneo; proporcionan
las sensaciones de fro y calor. La va aferente es paralela a la del
dolor, y su destino final debe ser el alocrtex lmbico. En general, las
reas receptivas alocorticales de los sistemas de la sensibilidad afectiva
no son tan precisas como las cognitivas.
1.2.2. Sistemas de la sensibilidad visceral exteroceptiva especial:
Comprenden las formas de sensibilidad olfativa y gustativa.
El sistema de la sensibilidad olfativa se inicia en quimiorreceptores
de la mucosa olfatoria. Da cuenta de las submodalidades de los olores:
menta, etreo, floral, acre, ptrido, canforceo y almizclado. La va de
los nervios olfatorios tiene su relevo en el bulbo olfatorio; sigue el tracto
terminar en los ncleos motores (viscerales) del facial y del trigmino,
157 LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO
olfatorio y contina, por un lado, a los ncleos septales y la corteza
septal, y por otro, a la amgdala y el rea piriforme.
El sistema de la sensibilidad gustativa se inicia en unos trece tipos
de quimiorreceptores gustativos de la mucosa oral (principalmente
lingual); comprende las submodalidades de los sabores bsicos agrio,
salado, dulce y amargo. Las vas aferentes siguen los nervios facial
(intermediario), glosofarngeo y neumogstrico; hacen escala en el
ncleo del tracto solitario, continan al tlamo, hipotlamo, el ncleo
amigdaloide. La va del tlamo alcanza la corteza parietal inferior e
insular posterior.
2. El sistema alocortical de memoria afectivo-emotiva, de nivel in-
consciente, que codifica la informacin psquica afectiva de tipo
inconsciente; tiene como soporte neural al rea lmbica alocortical de
las circunvoluciones del hipocampo, el cngulo y la nsula.
3. El sistema neocortical de memoria afectivo-emotiva, de nivel
psquico consciente, comprende la corteza orbitofrontal y la corteza
temporal anterior. Las reas afectivas temporal y orbitaria del hemisferio
derecho se extienden lateralmente hasta incluir las reas homlogas
a las de Broca y de Wernicke del hemisferio izquierdo.
4. El sistema cortico-subcortical de integracin motora, comprende
las reas lmbicas neocorticales, del paleocrtex y del arquicrtex
conectadas a las formaciones nucleares del complejo amigdaloide,
los ncleos del cerebro basal, el estriado y el pallido ventrales, el
hipotlamo y el paleocerebelo.
5. Los sistemas funcionales de motilidad emotiva: comprenden
tres sistemas motores:
5.1. El sistema de la motilidad emotiva gestual: que probablemen-
te se inicia en el rea cingular anterior (rea 24), sigue la intrincada va
de los circuitos del cerebro basal a travs del arquiestriado, y despus
de hacer escalas en la amgdala y el hipotlamo debe seguir una va
difusa, cuyo eje parece ser el fascculo telenceflico medial, para
PEDRO ORTIZ 158
y de la mdula espinal, para la ejecucin de los gestos de la expresin
emocional.
5.2. El sistema de la motilidad emotiva visceral: comprende los
sistemas viscerales motores simptico y parasimptico, cuyo nivel de
integracin superior se encuentra en varios ncleos del hipotlamo, el
tronco enceflico y la columna intermediolateral de la mdula espinal.
Las vas motoras perifricas siguen los sistemas simptico y
parasimptico que inervan la musculatura lisa visceral y de los vasos
sanguneos, y la mdula suprarrenal.
5.3. El sistema neuroendocrino: que se integra en varios ncleos
del hipotlamo y sigue la va del sistema neuroendocrino, cuya red se
inicia en la hipfisis y abarca las glndulas de secrecin interna.
B) EL SOPORTE NEURAL DEL INTELECTO
El sistema neural de soporte del segundo componente de la perso-
nalidad comprende, como el anterior, los sistemas funcionales de la
sensibilidad cognitiva (somtica), los sistemas alocorticales y
neocorticales de memoria, los sistemas cortico-subcorticales de inte-
gracin motora y los sistemas de la motilidad ejecutiva somtica.
1. Sistemas de la sensibilidad somtica (cognitiva): comprenden
los sistemas de la sensibilidad que procesan seales sensoriales a
partir de receptores sensoriales somticos (hay que tener presente que el
concepto somtico se usa en un sentido restringido para referirnos
al componente cutneo-msculo-esqueltico, incluidos los aparatos
auditivo y visual de la persona). Estas formas de sensibilidad ponen al
individuo en relacin con el ambiente, aunque en los hombres, la relacin
es bsicamente entre la persona y la sociedad, en los niveles
interpersonal, cultural y econmico: se trata por lo tanto de una forma
de actividad extraindividual a travs de la piel y los rganos de los
sentidos y del aparato osteomuscular. Estos sistemas son
propioceptivos y exteroceptivos, tanto generales como especiales, y
sus vas terminan en las reas receptivas clsicas de los lbulos
parietal, occipital y temporal (aunque seguimos usando el trmino
propioceptivo para referirnos a un componente de este sistema, sera
preferible llamarlo interoceptivo, reservando el primero a las vas
aferentes perifricas de nivel puramente funcional, que no alcanzan
los niveles psquicos).
1.1. Sistemas de la sensibilidad somtica propioceptiva, incluyen
dos subsistemas:
1.1.1. Sistemas de sensibilidad somtica propioceptiva general:
se inician en receptores mecnicos (husos musculares, rgano
tendinoso de Golgi, principalmente) de la musculatura estriada y de
las articulaciones, siguen el sistema de las columnas posteriores,
hacen escala en los ncleos cuneatus y gracilis, siguen el lemnisco
medial, para continuar a su ltimo relevo en el ncleo ventral posterior
del tlamo y terminar en las reas receptivas del lbulo parietal.
Corresponden a las submodalidades cinestsica y postural.
1.1.2. Sistemas de sensibilidad somtica propioceptiva especial:
comprenden el sistema de la sensibilidad vestibular, cuyos
mecanorreceptores del laberinto vestibular dan origen al nervio vestibular
que termina en los ncleos vestibulares que luego se conectan con el
arquicerebelo y con la corteza receptiva parietal.
1.2. Sistemas de la sensibilidad somtica exteroceptiva: compren-
den:
1.2.1. Sistemas de sensibilidad somtica exteroceptiva general:
son sistemas que se inician en mecanorreceptores de la piel y tejido
subcutneo; siguen las vas sensoriales aferentes de los nervios
raqudeos, luego los tractos de las columnas posteriores de la mdula
espinal, hacen escala en los ncleos cuneatus y gracilis, se unen a la
va sensitiva del nervio trigmino para formar la va sensitiva secunda-
ria del lemnisco medial que hace la siguiente escala en el ncleo
ventral posterior del tlamo, que prosigue a las reas receptivas del
lbulo parietal. Corresponden a las submodalidades del tacto cognitivo
(discriminativo), peso, consistencia, humedad, vibracin, textura,
tamao, forma.
1.2.2. Sistemas de la sensibilidad somtica exteroceptiva espe-
cial: comprenden los sistemas de la audicin y de la visin.
El si stema de l a sensi bi l i dad audi ti va se i ni ci a en l os
mecanorreceptores del rgano de Corti, contina en el nervio craneal
PEDRO ORTIZ 160
auditivo, hace mltiples escalas en el tronco enceflico formando el
lemnisco lateral que termina en el tlamo; ste proyecta finalmente al
crtex (heterogentico) auditivo del lbulo temporal. Comprende las
submodalidades respecto de ruidos, sonidos y sonidos verbales.
El sistema de la sensibilidad visual se inicia en los fotorreceptores
de la retina, sigue los nervios pticos, el quiasma, la cinta ptica,
hace escala en el cuerpo geniculado lateral y termina en el crtex
(heterogentico) visual del lbulo occipital por medio de la radiacin
ptica. Comprende las submodalidades de distancia, forma,
movimiento, contraste y color.
2. El sistema alocortical de memoria cognitivo-ejecutiva, de nivel
inconsciente, son las reas corticales granulares sensoriales primarias
(occipital, temporal y parietal), y agranular de las reas motora primaria,
premotora y suplementaria, del lbulo frontal.
3. El sistema neocortical de memoria cognitivo-productiva, de nivel
consciente, cuyo soporte funcional es la corteza parieto-temporo-
occipital de asociacin (rea de asociacin posterior) que abarca las
reas de Broca y de Wernicke del hemisferio izquierdo.
4. Los sistemas de integracin motora cortico-subcortical:
comprende las redes neurales conformadas por las reas motoras
corticales y las formaciones nucleares del tlamo, el estriado y el
plido, y del neocerebelo. Tambin participan los ncleos de integra-
cin postural reticulares y vestibulares del tronco enceflico.
5. Los sistemas de la motilidad ejecutiva: el sistema motor ejecutivo
somtico comprende las vas que se inician en la corteza motora,
cuyas salidas son las vas cortico-nucleares, cortico-espinales, cortico-
rubro-espinales, cortico-tecto-espinales y cortico-retculo-espinales, las
que finalmente terminan en los ncleos motores de los nervios craneales
y la columna ventral de la mdula espinal. Sus axones siguen las
races y los troncos nerviosos para terminar en las placas como con
neuromusculares de la musculatura estriada ocular, facial, maxilar,
lingual, farngea, larngea, cervical, del tronco y los cuatro miembros.
C) EL SOPORTE FUNCIONAL DEL CARCTER
En forma similar a los sistemas funcionales anteriores, el soporte
funcional del componente superior de la personalidad comprende
subsistemas horizontales similares, aunque de un nivel igualmente
superior, que son: un sistema de conexiones aferentes, un sistema
neocortical de memoria consciente y un sistema de conexiones
eferentes.
1. El sistema de conexiones aferentes, comprende las vas neurales
de entrada de tipo convergente que proceden de las reas neocorticales
orbitarias y temporales anteriores, y del neocrtex de asociacin
posterior. Tambin comprende la va subcortical que une el complejo
amigdaloide con el rea dorsolateral prefrontal a travs de la porcin
parvocelular del ncleo dorsomedial del tlamo.
2. El sistema neocortical de memoria conativo-volitivo: comprende
las redes neurales que almacenan y procesan informacin conativa,
ubicadas en el rea dorsolateral del lbulo frontal, llamada tambin
neocrtex de asociacin anterior. Sabemos que esta rea cortical
interviene en la actividad anticipatoria de los primates, es decir, al
integrar informacin afectiva y cognitiva no conscientes, procesa las
seales de preparacin de la actividad motora de ejecucin. Sin
embargo, en vista de la evidencia clnica acumulada, consideramos
que en el hombre estas reas neocorticales se han convertido en las
redes que codifican la informacin social respecto de las necesidades
sociales en la forma de motivos y valores. Sus redes son el soporte
funcional de los procesos de la motivacin y la volicin humana.
3. El sistema de conexiones eferentes, son las vas de salida
divergentes que en sentido opuesto conectan el rea dorsolateral fron-
tal con el resto de las estructuras neocorticales ya mencionadas, as
PEDRO ORTIZ 162
las reas alocorticales lmbicas. Otras vas de salida se dirigen a los
ncleos subcorticales de integracin motora.
1.2.5.6. INTEGRACIN DE LA ACTIVIDAD NERVIOSA DE LA PERSONALIDAD
Ya sabemos que las diversas modalidades de informacin psqui-
ca consciente al nivel subconsciente estn codificadas en redes
neurales distribuidas en la neocorteza cerebral, y que en la continui-
dad de la actividad personal todas ellas se organizan de tal modo que
la actividad epiconsciente se mantiene como el modelo que organiza
de manera continua todo el conjunto de la actividad personal. Esta
organizacin desde el plano consciente de la actividad personal slo
es factible por la enorme capacidad del sistema nervioso humano de
procesar informacin en redes distribuidas e interconectadas en serie
y en paralelo en y entre los mltiples niveles de organizacin del
individuo. Como ya hemos sealado, el procesamiento de la informa-
cin psquica en el hombre no se restringe a la actividad de unos
bloques funcionales separados o autnomos semejantes a los n-
cleos sensoriales o motores; menos a procesos meramente funciona-
les en que seales nerviosas aisladas siguen una determinada
trayectoria en serie, desde los canales sensoriales de entrada y hacia
los canales motores de salida.
Se debe tener en cuenta, entonces, que los procesos de organiza-
cin de la actividad personal no dependen slo de la actividad funcio-
nal del sistema nervioso, como sucede en los organismos; ni siquiera
de la actividad psquica inconsciente, como sucede en los psiquismos
animales. Insistimos en que la actividad funcional del sistema nervioso,
y a travs de l todo el conjunto de la actividad personal, se organiza
desde su base superior de la actividad psquica consciente. Por lo
tanto, podemos decir que en los hombres, los procesos de organiza-
cin de su actividad funcional de nivel neural siguen, en realidad, la
lgica de los procesos sociales.
As, como en el nivel espinal y del tronco enceflico existen
neuronas internunciales que organizan activan, integran, confrontan
y distribuyen las seales sensoriales de entrada y las transcriben en
seales motoras de salida, en los niveles superiores del sistema
nervioso central, por medio de redes de circuito local y de distribucin
holocortical, se generan procesos de organizacin de la actividad neural
mucho ms complejos.
Por consiguiente, si todas las seales neurales que son el soporte
de la actividad psquica pueden interactuar entre s activarse, inte-
grarse, confrontarse y distribuirse ya no ser necesario apelar a sis-
temas autnomos de neuronas que activan o aceleran el procesa-
miento de la informacin, o que elevan cierto nivel de energa del cerebro
como sugiere el mecanismo de arousal. Lo nico que se requiere es
la existencia de redes que, en primer lugar, interaccionen entre s a
cada nivel del sistema, es decir, de una red que procesa informacin
de una determinada submodalidad a otra, de una modalidad
informacional a otra, de un sistema psquico a otro, y que en segundo
lugar, se determinan desde un nivel de organizacin a otro, tanto en
sentido ascendente como descendente.
A modo de resumen es preciso sistematizar la conectividad de las
redes nerviosas que integran los seis sistemas neocorticales de los
hemisferios cerebrales en la actividad epiconsciente de la persona.
Estas redes son:
I. Las redes transneocorticales distribuidas en paralelo que com-
prenden 1) las vas que interconectan directamente las tres reas del
neocrtex homotpico eulaminar: las reas rbito-temporal, parieto-
occpito-temporal y prefrontal dorsolateral en cada hemisferio, y 2) las
vas del cuerpo calloso que interconectan dichas reas neocorticales
de ambos hemisferios entre s;
II. Las redes transpaleocorticales distribuidas en serie, que son:
1) la va del cngulo y otras transcorticales que unen las reas cingular
anterior, cingular posterior y parahipocmpica anterior, y las reas
sensoriales y motoras, y todas entre s; 2) las vas de la comisura
blanca anterior que interconectan las reas anteriores, de un hemisferio
a otro;
III. Las redes transarquicorticales, que interconectan varias reas
corticales entre s a travs del hipocampo, el trgono, la circunvolucin
dentada, el indusium grisium y el rea septal;
PEDRO ORTIZ 164
IV. Las redes subcorticales que interconectan modularmente varias
reas corticales con el tlamo, el cuerpo estriado, el ncleo amigdalino,
el hipotlamo, el cerebelo y varios ncleos intercalados entre estas es-
tructuras;
V. Las redes del cerebro basal y el tronco enceflico que inte-
gran la actividad cerebral de modo holocerebral. Sus puntos nodales
son el ncleo basal de Meynert (que forma un sistema de integracin
colinrgico), el rea hipotalmica posterior (forman dos sistemas de
integracin histaminrgico y gabargico), el rea tegmental ventral (que
forma varios sistemas de integracin dopaminrgicos), los ncleos
del rafe (del sistema serotonrgico) y el locus ceruleus (del sistema
noradrenrgico);
VI. A estas interconexiones deben aadirse las de la formacin
reticular y la sustancia gris periacueductal del tronco enceflico y la
mdula espinal, y
VII. Las asas de integracin perifrica, sensoriales eferentes y
motoras aferentes (propioceptivas).
Estas conexiones, todas ellas de ida y vuelta, ascendentes y
descendentes, convergentes y divergentes, aseguran varios tipos de
relacin horizontal de las seales nerviosas a un mismo nivel, y varias
formas de relaciones verticales entre estos niveles anatmicos del
sistema nervioso en su integridad, muchas de las cuales son circuitos
cerrados (aunque con entradas laterales) y que empiezan y terminan
en el neocrtex, son las que aseguran la integracin de las seales
nerviosas principalmente del nivel neocortical con los dems niveles
inferiores que hemos diferenciado. Dentro de esta organizacin de la
actividad nerviosa, la actividad de un nivel inferior es punto de partida
de la informacin del nivel superior; que es a su vez el modelo que
organiza la actividad de la red inferior que le dio origen, a la que convierte
en su soporte funcional.
De este modo se interpretan mejor las conexiones sistematizadas
por P. Goldman-Rakic, en el sentido de que las redes distribuidas en
paralelo conectan, en ambos sentidos, las tres reas neocorticales
afectiva, cognitiva y conativa en el curso integrado de la actividad
consciente de modo tal que las distintas clases de informacin de
estos componentes se integran en los planos de la percepcin, la
imaginacin, el pensamiento y la actuacin. Por otro lado, los dems
sistemas subcorticales de integracin mencionados no slo contribu-
yen a la integracin cortical de la informacin psquica, sino a la
organizacin de la actividad funcional, metablica y reproductiva del
conjunto de todo el individuo.
1.2.5.7. LOS PROCESOS INFORMACIONALES DE LOS NIVELES METABLICO
Y NEURONAL
Corresponden a las formas de actividad sinptica y gentica que
se generan en las redes nerviosas. sta es la clase de actividad de
una estructura de conexiones intercelulares organizadas por la infor-
macin metablica codificada en mensajeros qumicos. Como sabe-
mos, las sinapsis son las unidades bsicas del nivel tisular del sistema
nervioso, y son ellas las que conforman este nivel tisular de almacena-
miento y procesamiento de dicha informacin metablica. Tales
molculas mensajeras son los neurotransmisores, neuromoduladores
y neurohormonas, llamadas as por la clase de actividad que realizan
en una sinapsis determinada, y no por su estructura qumica; es decir,
la misma molcula puede tener una o varias de estas formas de acti-
vidad, segn el tipo de receptor que encuentre en la membrana
postsinptica.
Por encima del procesamiento de informacin gentica de las clulas
y de informacin metablica de los tejidos, la actividad especfica de
la clula nerviosa consiste en la generacin de impulsos nerviosos.
Sabemos bien que la organizacin gentica de la clula nerviosa es
tal, que cada individuo nace con un nmero y una diversidad de
categoras de neuronas preestablecidos, y que stas no volvern a
dividirse, salvo por alteraciones patolgicas. Como la informacin
gentica del ADN neuronal ya no sirve para la reproduccin celular,
ella se utiliza para la modificacin de la estructura de sus ramificaciones
axonales y la formacin de las sinapsis, que son los procesos bsicos
de la plasticidad de la red nerviosa. Por medio de stos, las neuronas
mantienen su actividad de sntesis de las macromolculas indispen-
sables para la modificacin y estructuracin de la propia red y la codi
PEDRO ORTIZ 166
ficacin final de las distintas clases de informacin social que el sistema
nervioso es capaz de almacenar y procesar a lo largo de toda la vida
de la persona.
IMPORTANCIA DEL EXAMEN CLNICO DE LA ACTIVIDAD FUNCIONAL DEL SISTEMA
NERVIOSO
Es posible que por su propia formacin acadmica el estudiante
de medicina o del mdico en vas de especializacin en neurologa
tenga todava la impresin de que en este captulo hemos exagerado
la importancia de los aspectos psicolgicos del examen neurolgico,
en detrimento de lo que sera el objetivo primordial del examen
neurolgico, esto es, el estudio de los procesos fisiolgicos del siste-
ma nervioso.
Aunque ya hemos dado los argumentos suficientes es pertinente
que insistamos en que esta posible apreciacin tiene dos fuentes de
error: la primera, que es probable que sus conocimientos de la actividad
psquica humana estn desviados por la psicologa natural (no humana
necesariamente), que tales conocimientos no sean suficientes y no
estn bien ligados a sus conocimientos neurofisiolgicos (como se
espera dentro del dualismo). Una segunda fuente de error es suponer
que la actividad funcional del sistema nervioso es la nica rea del
examen clnico neurolgico, y que los aspectos psicolgicos surgen
slo de vez en cuando en la prctica real.
Este prembulo nos permite insistir en lo que consideramos funda-
mental para una neurologa humana, de la persona: que si bien desde
el punto de vista neurolgico el mdico est interesado en conocer y
explicar los procesos normales y patolgicos de la funcin nerviosa,
no es menos cierto que las funciones del sistema son slo un nivel de
la actividad nerviosa, pues sta incluye todos los niveles de
organizacin del sistema, como ya hemos dicho repite los niveles de
organizacin de todo el conjunto de la personalidad. Por lo tanto una
visin integral del sistema nervioso empieza necesariamente con el
estudio de la actividad psquica, con cierta excepcin de los procesos
neurales perifricos que pueden aislarse del contexto de la persona;
pero solamente bajo condiciones patolgicas.
Nadie puede negar la importancia del estudio de la actividad del
nivel funcional de la personalidad, es decir, de su sistema nervioso,
pero ello implica el enfoque personal del examen previo al estudio de
su estructura y actividad propiamente neurales.
1
SECCIN 2
LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO
INTRODUCCIN
En los captulos anteriores creemos haber definido con cierta
claridad que el sujeto del examen neurolgico, como de cualquier otro
tipo de examen mdico, es una personalidad que requiere atencin
mdica porque est o porque se supone que est enferma. Tambin
hemos definido desde nuestro punto de vista qu es una personalidad,
y cmo est organizado el sistema nervioso humano dentro de ella.
Ahora, antes de proseguir con el diseo de las pautas del examen en
s, quisiramos definir mejor cules son las caractersticas ms
especficas del examen neurolgico y de los procedimientos y tcnicas
de exploracin clnica que se usan en este campo de la atencin
mdica de salud. Veremos que, en general, las diferencias que hay
entre el examen neurolgico y las dems formas de examen clnico
integral son de dos tipos: las que dependen del objeto del estudio
clnico y las que dependen de la ndole de los procedimientos que se
emplean para conocer dicho objeto. Queremos demostrar que el objeto
PEDRO ORTIZ 2
de estudio, a diferencia del sujeto de estudio, es el sistema nervioso de la
personalidad afectada; mientras que los procedimientos del examen
incluyen un tipo de tareas que el sujeto debe realizar a fin de mostrar la
eficiencia funcional de su sistema nervioso, y algunas tcnicas
instrumentales y de laboratorio que tienen por objeto examinar ms
directamente los aspectos qumicos, funcionales y anatmicos de dicho
sistema.
A pesar de la aparente claridad de estas aseveraciones, debemos
hacer un anlisis crtico de los presupuestos en que se basan el deno-
minado examen del sistema nervioso y los procedimientos del mis-
mo, tal como se usan actualmente, no para negar su utilidad, sino
para precisar su verdadera naturaleza y de este modo estructurar mejor
el esquema sobre cuya base se tiene que realizar el examen
neurolgico de la personalidad tal como lo entendemos.
Tradicionalmente, se asume que el examen neurolgico es el exa-
men del sistema nervioso, y que, por lo tanto, es un examen cuya
naturaleza se funda en la anatoma y la fisiologa de un sistema que
se puede aislar del resto del organismo. Este enfoque queda sobre-
entendido, a pesar de que se hace la invocacin de no confundir el
sujeto la persona con el objeto de examen el sistema nervioso,
cuando se dice, por ejemplo, que el sistema nervioso debe estimarse
como una parte del cuerpo, y el examen clnico del mismo debe ser
precedido, en cada caso, primero de un examen fsico y una evalua-
cin de la constitucin del paciente, y luego de una evaluacin mental.
stos son importantes preliminares que nunca deben ser minimiza-
dos o pasados por alto. Un examen dirigido exclusivamente a las
funciones del sistema nervioso es incompleto (De Jong, 1979). Sin
embargo, hay textos bsicos que consideran slo o casi slo el
aspecto funcional del examen (por ejemplo, Denny Brown, 1965;
Bickerstaff, 1968; Rodnitsky, 1988). As queda claro que entre el
examen del cuerpo y el de la mente se debe efectuar el examen de las
funciones del sistema nervioso, como si el cuerpo, la mente y el sistema
nervioso fuesen tres realidades o componentes de un ente que ni siquiera
implcitamente queda o est bien definido. El mismo enfoque de un
examen por compartimentos basado en la anatoma y la fisiologa del
3
organismo subyace a la expresin: Una revisin general de la condicin
fsica del paciente es importante al lado de los tests especiales dirigidos
al examen de la funcin neurolgica en particular. Esta revisin se
parece al examen fsico general excepto que la atencin se dirige ms
especficamente a aquellas condiciones que pueden tener significacin
neurolgica (Bastron y Otros, 1957, pg. 38).
Lgicamente que el afronte impersonal del paciente ya se nota de
manera directa y muy explcita en los ttulos de los textos ms
comnmente usados en nuestras escuelas de medicina, como, por
ejemplo, Exploracin Clnica del Sistema Nervioso de Monrad-Krohn
(1964), Semiologa del Sistema Nervioso de Fustinoni y col. (1992), y
si el ttulo no es tan categrico, el texto destaca que las reas de
examen son las estructuras anatmicas del sistema nervioso, tal como
lo podemos comprobar en el texto programado de DeMyer (1980), en
el que las instrucciones se refieren al examen de El sistema visual...
y los msculos oculares, El tronco enceflico y los nervios craneales,
los Mecanismos centrales de la motilidad corporal, la motilidad ocular
y el nistagmus. Podemos asegurar que toda esta forma de orientar el
trabajo del mdico ante el paciente expresa muy bien la concepcin
anatomofuncional en que se basa la ejecucin del examen neurolgico
en la prctica mdica actual.
Es claro que esta forma de afrontar el examen neurolgico no hace
sino repetir el enfoque utilizado en las dems especialidades mdicas,
pues hasta cierto punto parecera que tiene sentido examinar el corazn
como aislado de su continente el trax, as como cualquier otro aparato
organofuncional. Se supone entonces que el sistema nervioso puede
estudiarse independientemente de su continente, que podra ser el
crneo y la columna vertebral. Pero, el problema que encontramos en
la prctica mdica es que el examen neurolgico ocupa una posicin
muy especial respecto de su objeto y del mtodo en que se sustenta.
Y debe ser por esta razn que desde el florecimiento de la medicina
moderna encasillada dentro de las ciencias naturales por obra del
desarrollo industrial y de las ciencias fsicas en el siglo pasado, el
neurlogo no ha podido decidir an si es un internista que debe atender
las afecciones del sistema nervioso con la ayuda de la psicologa, o
PEDRO ORTIZ 4
es un psiquiatra que debe atender las afecciones de este mismo
sistema con la ayuda de la biologa (vase, por ejemplo, Zlch, 1969).
El neurlogo est en riesgo de hacer mal uso de las teoras y los
mtodos psicolgicos o de los biolgicos segn su manera de pensar,
sus aficiones o aspiraciones, y por lo tanto necesita, igual o ms que
otros especialistas, de una teora y un mtodo que le permitan superar
en la prctica las dificultades que surgen de las contradicciones propias
del biologismo y el psicologismo, o mejor, del abuso de la biologa y
de la psicologa; aunque tambin es verdad que a pesar de las llamadas
de atencin de parte de la biologa idealista y de la psicologa
mecanicista, las contradicciones en s parecen no perturbar a quienes
enfocan los problemas del hombre sin salir de los linderos de una u
otra de estas ciencias. En este caso, el mdico ya no tiene que
preocuparse de la integridad de la persona porque el objeto y el mtodo
de estudio ya estn definidos en cada especialidad, aunque fuera de
modo parcial y sesgado, incompleto en consecuencia.
En realidad, el examen clnico para conocer el estado anatmico,
qumico y fisiolgico del sistema nervioso de un paciente dado, slo
es posible por medio de exmenes auxiliares, instrumentales o de
laboratorio. As, por ejemplo, por medio de la observacin directa no
podemos apreciar las condiciones morfolgicas del tejido nervioso,
excepcin hecha de la pupila del nervio ptico, la palpacin de las
masas musculares o la ocasional palpacin de un tronco nervioso. De
all la importancia del examen radiolgico, la tomografa computarizada,
la tomografa por resonancia magntica nuclear, y la biopsia de los
tejidos accesibles para su examen histolgico.
Lo mismo puede decirse respecto del examen de la funcin nervio-
sa. En lo esencial, no se toma en cuenta que la funcin nerviosa es
algo inobservable en s misma y por eso se dice, por ejemplo, que el
examen motor (de la funcin motora) es probablemente la parte ms
sencilla del examen neurolgico y debe ser, en consecuencia, la primera
parte de un curso de instruccin. Ms an, puesto que las lesiones de
los tractos piramidales son las lesiones neurolgicas ms comunes,
es esencial que el estudiante, en una primera fase, tenga que dominar
los mtodos del examen motor (Renfrew, 1962, pg. 3). No se toma
5
en cuenta que en este caso, lo nico que est bajo observacin es, en
realidad, la manifestacin externa o el resultado de la funcin motora,
una manifestacin que adems todos sabemos no es efecto de la
funcin motora nicamente. Se supone, errneamente, que el examen
de ciertas acciones que realiza el paciente de lo que dice o lo que
hace es la observacin de las funciones del sistema nervioso. Cuando
lo cierto es que el examen verdaderamente fisiolgico de las funciones
del sistema nervioso slo es posible a travs de exmenes
instrumentales, como la electroencefalografa, el registro de potenciales
evocados, la electromiografa, la medicin de la velocidad de conduccin
nerviosa, por citar los de uso ms corriente y estandarizado. Por eso
es que, por lo menos desde un cierto punto de vista, la evaluacin del
metabolismo tisular del cerebro queda fuera del contexto del examen
clnico, ya que dicha evaluacin debe hacerse por medio de
procedimientos auxiliares o de laboratorio.
A pesar de la enorme utilidad de los procedimientos auxiliares de
diagnstico, debemos decir que es harto conocido que inclusive todos
estos exmenes auxiliares no permiten la observacin de gran parte
de los aspectos anatmicos, funcionales y metablicos del sistema,
y pero an, que los resultados slo reflejan el estado del sistema
nervioso en el instante de su realizacin, y de ningn modo revelan el
curso de los procesos patogenticos reales, que s pueden descubrir-
se a travs de la anamnesis.
Al analizar crticamente los problemas que surgen de la aplicacin
de un mtodo clnico ya bastante distorsionado, no pretendemos negar
que los procedimientos tcnicos del examen s son importantes desde
el punto de vista ms especializado del estudio del sistema nervioso,
ya que ste es el objetivo que se persigue a travs de los procedimientos
instrumentales y de laboratorio. Pero si, por otro lado, se tiene en
cuenta que la mayora de los exmenes auxiliares pueden tener riesgos,
no se pueden realizar fcilmente ni son necesarios en todos los casos,
podemos concluir que el examen neurolgico integral es el tipo de
examen ms importante en la atencin intrahospitalaria de pacientes
con una enfermedad del sistema nervioso. Ms an, es la regla que
PEDRO ORTIZ 6
los exmenes auxiliares ms especializados por lo general no pueden
ni deben realizarse sin un examen integral previo.
Tambin es importante saber que no se trata de conocer nica-
mente el estado del sistema nervioso del paciente, sino que por ms
especializado que fuera el examen, un objetivo ms amplio es y debe
ser obtener un conocimiento ms integral de la historia de la persona,
aun cuando se sepa que el problema clnico es una afeccin aislada
de su sistema nervioso. El neurlogo, como todo mdico, ser
consciente de que su objetivo principal es tener un conocimiento integral
de una persona, aunque fuese un conocimiento sesgado, pues lo habr
logrado slo a partir del punto de vista neurolgico. Es lgico, entonces,
que este objetivo se puede alcanzar a travs del examen clnico de la
estructura y la actividad del sistema integrado de la personalidad, tal
como hemos fundamentado en la primera parte de nuestra Introduc-
cin (Ortiz, 1996).
No es, pues, lo mismo el objetivo global de conocer la historia de
una persona, el objeto de atencin especializada y el procedimiento
de observacin a travs del cual se llega a conocer este objeto de
atencin. En todo caso, es preciso que se definan estos aspectos del
examen de todo paciente que busca atencin mdica.
Veamos entonces cmo podemos delimitar y definir cul es nues-
tro verdadero objeto de estudio clnico cuando una persona presenta
una posible afeccin de su sistema nervioso, y cuando quien lo atien-
de lo hace desde un punto de vista neurolgico. A fin de esclarecer
este asunto, veamos bien que ni siquiera cuando se examina el cora-
zn, para poner un ejemplo, se estudia el rgano en s, y menos como
si estuviera aislado del cuerpo: en realidad, el mdico que examina a
una persona desde el punto de vista cardiolgico tambin tiene que
examinar a la persona de modo integral por cuanto ella no slo es
consciente de lo que parece suceder en su corazn, sino que puede
mostrar cambios patolgicos que pueden abarcar la totalidad de su
cuerpo, incluyendo su actividad consciente. Todo esto significa que si
bien no es difcil examinar desde el ngulo de una especialidad, como
tampoco es difcil suponer que tal o cual rea o regin anatmica del
7
individuo ha de ser examinada cuando se trata del examen neurolgico,
as como del examen psicolgico, este segundo aspecto del rea de
inters que debe examinarse no es posible de ubicar ni delimitar, como
ocurre con los ojos o los pulmones. Por tanto, es imprescindible definir
cul es realmente el objeto que se examina desde un punto de vista
neurolgico.
En primer lugar, hemos visto que el sistema de la personalidad
tiene dos aspectos observables: el de su estructura y el de su activi-
dad. Est claro que desde el punto de vista neurolgico interesa exa-
minar principalmente el aspecto de su actividad.
En segundo lugar, si se toma en cuenta que la personalidad cuen-
ta con por lo menos cinco niveles de organizacin, ya podemos deducir
que nuestro objeto de examen son los tres niveles superiores funcio-
nal, psquico inconsciente y psquico consciente o por lo menos uno
de ellos.
Finalmente, si la actividad funcional (neural) de la persona est
determinada por la informacin psquica consciente, entonces el as-
pecto de su actividad depender bsicamente de su actividad psqui-
ca consciente. Por tanto, nuestro objeto de estudio ya no sern slo
los procesos del cuerpo que se reflejan epigenticamente en el siste-
ma nervioso con la conciencia incluida, sino los procesos psquicos
de la conciencia que se reflejan cinticamente en el mismo sistema
nervioso y en el cuerpo que lo contiene. En otros trminos, no olvida-
remos que el sistema nervioso es el soporte funcional de la actividad
consciente y la base de desarrollo de todo el conjunto de la actividad
corporal.
Por consiguiente, podemos asegurar que el sistema nervioso de
una persona el objeto de nuestro inters es un ente inobservable,
por lo que se debe asumir y aceptar que todo lo que podamos conocer
acerca del sistema nervioso lo vamos a obtener desde el comienzo a
travs del examen de la conducta, el desempeo o el comportamiento
de la persona, esto es, a travs de su actuacin efectiva o externa que
se organiza desde el plano de su actuacin que es slo uno de los
planos de la actividad consciente en curso que se expresa en la su-
perficie corporal del individuo.
PEDRO ORTIZ 8
Sobre la base de estos argumentos, no nos queda sino aceptar
que el conocimiento acerca del estado en que se encuentra el sistema
nervioso de un paciente slo se puede deducir a partir de la observa-
cin de su actuacin objetiva y de su superficie corporal.
De inmediato notaremos un hecho de especial importancia prcti-
ca: que la actuacin objetiva de una persona depende de su actividad
neocortical-consciente que se expresa sucesivamente en su actividad
paleocortical-inconsciente, su actividad funcional, su actividad
metablica y por ltimo en su actividad celular que es anatmicamente
observable en su superficie corporal. Esto es tan cierto que bien
podemos decir en sntesis que la actuacin efectiva de una persona
es observable nicamente en trminos de los cambios de forma de su
superficie corporal, y que en ltimo anlisis, ambos, los procesos de
la conducta y el estado de la superficie corporal, dependen de la
actividad consciente de la persona.
Dentro de este planteamiento, es necesario reconocer, por un lado,
qu es lo que est inmediatamente por debajo de la actuacin personal
objetiva. Lgicamente que no es otra cosa que el nivel consciente de
la actividad personal, luego los niveles subconsciente e inconsciente,
y subyacentes a todos stos, los niveles funcional, metablico y celular
del sistema nervioso, todos los cuales, desde el punto de vista de la
prctica mdica rutinaria, son inaccesibles a la observacin, excepto
por procedimientos auxiliares de examen como se ha sealado. Y por
otro lado, tambin debemos saber qu est inmediatamente por dentro
de la superficie corporal de la estructura de la persona, que no ser
otra cosa que sus clulas y tejidos, incluidos los del sistema nervioso.
Por consiguiente, desde el punto de vista neurolgico, el objeto de
estudio observable a travs de estas dos ventanas es la actividad
psquica de la persona, por lo que cabe concluir que la nica manera
de llegar a conocer el objeto del examen neurolgico, es decir, el
estado del tejido nervioso de una persona es a travs del examen de
su actuacin efectiva que refleja directamente la actividad consciente
e indirectamente el estado funcional del sistema nervioso central, y a
9
travs del examen de su superficie corporal que refleja finalmente la
actividad del sistema nervioso perifrico y muscular.
Desde otra perspectiva, tambin tenemos que tomar en cuenta
que las enfermedades que afectan el nivel funcional (neural) de la
actividad personal, se expresan o reflejan directa o indirectamente, en
sentido epigentico, en el plano de la conciencia de la persona afectada,
y en sentido cintico en los procesos de la actividad de sus dems
sistemas orgnicos, tejidos y clulas extraneurales (que son ms
evidentes en los rganos de los sentidos y en los sistemas cutneo y
muscular). Por esta razn, no es difcil aceptar que todas las afecciones
del sistema nervioso, y no slo las del cerebro, modifican en mayor o
menor grado el curso de la actividad consciente, como sucede con
todos los trastornos que afectan a las personas. La cuestin es slo
de distancia entre el nivel afectado que puede ser el gentico, el
metablico, el funcional o el psquico inconsciente y el superior de la
conciencia.
Pero as como es factible que la actividad consciente sea alterada
o perturbada en sentido epigentico desde los niveles inferiores de
organizacin de la personalidad, as tambin dicha actividad puede
ser alterada o perturbada cinticamente desde el nivel de la sociedad
donde se desarrolla y de-senvuelve una persona, y que en el mismo
sentido trastornos intrnsecos de la actividad consciente afecten
tambin cinticamente a los niveles subyacentes de la actividad neural,
y a travs de sta, toda la actividad personal.
Si la exploracin clnica neurolgica tiene como objetivo final obtener
un cierto conocimiento acerca de las condiciones en que se encuentra
el sistema nervioso de un paciente, este conocimiento en modo alguno
puede considerarse resultado de la observacin directa de la funcin
nerviosa en sentido estricto, aun cuando las acciones del paciente
que pueda constatar su ocasional observador son fenmenos que
resultan de la actividad funcional del sistema supuestamente afectado.
Es importante tomar en cuenta que los exmenes anamnsico y actual
de un paciente tendiente a conocer el estado de su sistema nervioso
no son como se piensa exmenes fisiolgicos, ni mucho menos
PEDRO ORTIZ 10
anatmicos, como s lo son los procedimientos auxiliares de
diagnstico.
Lo cierto es que por medio de la anamnesis y la observacin actual
no se examina el sistema nervioso. Ms bien, desde el punto de vista
del mtodo y los propios procedimientos clnicos del examen
neurolgico, lo que en realidad el mdico examina es la actividad de la
persona. Sin embargo, an no siendo ste el caso, todava se puede
argir que el objeto observable s es el sistema nervioso, porque es
posible aislar y examinar los aspectos conductuales de la sensibilidad
y la motilidad que al fin y al cabo son los procesos que expresan, por
un lado, la actividad psquica consciente y, por otro, la funcin nerviosa.
Esta manera de enfocar el examen sera coincidente con el objetivo
ya conocido: que por medio de este examen se obtienen datos clnicos
acerca de los procesos centrales y perifricos de la actividad nerviosa.
Pero debe quedar claro que al hacer esta abstraccin, los dos niveles
de la actividad nerviosa van a ser vistos como si fueran dos
compartimentos que estn realmente separados, idealmente unidos
de modo an no conocido y que por lo mismo pueden ser analizados
el uno independientemente del otro.
Pero, si se ha seguido nuestra argumentacin respecto de la orga-
nizacin del individuo humano en tanto personalidad, rpidamente podr
deducirse que no es esto lo que queramos decir cuando hemos dicho
que el objeto de examen desde el punto de vista neurolgico es la
actividad personal. Efectivamente, si la personalidad es una unidad
totalmente integrada, y deseamos conocer el estado de cualquiera de
sus procesos internos, slo tenemos la posibilidad de observar su
actuacin objetiva y su superficie corporal, y nicamente a partir de
las caractersticas de los hallazgos observados es posible deducir las
condiciones de alguno de sus componentes, en uno o varios de sus
niveles de organizacin. Entonces, si se toma en cuenta que la
actividad nerviosa es el soporte funcional de la conciencia y el modelo
de desarrollo del resto de su actividad corporal, en caso de que se
observe algn trastorno o falla en alguno de los aspectos externos de
la actuacin o la superficie corporal de la persona, recin ser posible
11
deducir la existencia y tal vez la naturaleza de la disfuncin neural que
determina la alteracin observada.
Insistiremos en que la idea de que el examen neurolgico es slo
el examen directo de las funciones del sistema nervioso se basa en la
concepcin dualista y mecanicista del hombre, una concepcin del
sistema nervioso fundada en la fisiopatologa del enfermo y la anato-
ma patolgica del cadver. Por eso es que, contradictoriamente, el
examen de los enfermos no se basa en lo que son los hombres vivos
y sanos, es decir, en lo que son realmente los hombres, sino en una
concepcin abstracta e idealizada del hombre, y por tanto igualmente
abstracta e idealizada del sistema nervioso.
En efecto, se puede comprobar que el examen neurolgico tradi-
cional se basa en una generalizacin de los conceptos derivados del
conocimiento de los disturbios sensoriales y motores debidos a las
lesiones de las vas y los troncos nerviosos ms perifricos. Ms an,
el enfoque se ha reforzado con la interpretacin sesgada de los
resultados que se obtienen por medio de los procedimientos tecnol-
gicos de examen del sistema nervioso perifrico, pues as como el
examen de estas vas nerviosas se realiza a travs de procedimientos
mecnicos o fsicos, as tambin a partir de los resultados se deduce
que todos los procesos nerviosos son procesos mecnicos o fsicos
que reflejan directamente al estmulo. Sin duda, hincar con un alfiler y
golpetear con un martillo son hechos mecnicos, pero las respuestas
de ningn modo son slo mecnicas. Recordemos que en los seres
vivos el efecto mecnico que observamos ante un estmulo, si es que
lo hay, es resultado de procesos informacionales ms complejos, y
que en el hombre cada respuesta es resultado de procesos
neuropsquicos mucho ms complejos todava. No de otro modo se
explica la dificultad a veces insuperable que tenemos para precisar
los lmites o la naturaleza de una alteracin sensitiva, pues la persona
debe atender para detectar el estmulo, para discriminarlo y tomar
decisiones volitivas hasta reconocer su significado, todo ello con al-
gn grado de susto y hasta de prejuicio, en una situacin inesperada
y estresante. De igual complejidad es el esfuerzo aparentemente sim-
ple con que los pacientes contrarrestan la fuerza del examinador, pues
PEDRO ORTIZ 12
sus variaciones muchas veces dependen de su grado de ansiedad, de
su cultura, y hasta de la manera como se le da la instruccin. Rec-
procamente, el examen electrofisiolgico modifica o capta la funcin
local, y poco o nada nos dice acerca del procesamiento de la
informacin personalmente significativa, pues slo altera o registra los
aspectos energticos del tejido examinado. Sin duda que los datos
que se obtienen con este tipo de examen son muy importantes para el
diagnstico, pero siempre se los tendr que interpretar como parte de
la historia de una persona.
Otra situacin que muestra la importancia de elegir el modelo
adecuado para organizar el plan y los procedimientos del examen es
el caso del estudio de las funciones superiores del cerebro que, a
decir verdad, se ha enfocado con los mismos criterios con que se
examinan las funciones sensoriales y motoras. Es cierto que el exa-
men de un paciente con una lesin que separa los niveles centrales
de los perifricos de su sistema nervioso por ejemplo, el paciente
con lesin difusa de la corteza cerebral, con seccin transversa del
tronco enceflico o de la mdula espinal o con lesiones de sus ner-
vios perifricos puede encararse con el modelo conductista o del arco
reflejo, pues nadie podr negar que los cambios mecnicos o fsicos
de la actividad corporal que se encuentran por debajo de una lesin
como las mencionadas se pueden comprender y explicar en trminos
de alteraciones de una red perifrica de entrada-salida (adems del
hecho de que la clase de actividad neural que se observa ya es de
naturaleza patolgica y no corresponde a la actividad personal organi-
zada desde la conciencia). Por lo mismo, un modelo que parece til
para explicar slo un nivel de actividad de la persona, no puede orientar
la actuacin del examinador frente a un enfermo con afecciones de
mayor nivel. Resultan, pues, dos problemas que necesariamente limi-
tan el trabajo del mdico en tales condiciones y que nos permiten
asegurar que el nico modelo que debe orientar el examen neurolgico
es el modelo del sistema integrado de la personalidad viva, entera: el
primero, que no podemos usar un modelo que explica slo un nivel de
organizacin de la personalidad, un nivel perifrico, adems; se corre
el riesgo, inclusive, de presuponer que un enfermo en coma es el
13
animal superior que las ciencias naturales nos han enseado a atender.
El segundo problema es que un modelo que slo permite explicar
ciertos estados patolgicos ya no puede ser usado para atender a
todas las personas que bien podran no tener compromiso de su sistema
nervioso.
Si estos problemas no se superan, podramos quedarnos con la
idea de que el paciente es un animal funcional sensoriomotor y que
el examen del mismo es el adecuado porque ha resultado ser til para
el estudio de los segmentos corporales ms frecuentemente afectados,
y as seguimos sin un modelo ms comprensivo que sirva para enca-
rar estos problemas y los debidos a fallas funcionales y psquicas de
las estructuras ms complejas del cerebro. En otras palabras, sin
negar que un enfoque de esta clase puede facilitar la explicacin de
ciertos problemas clnicos, no podemos menos que refutar la concep-
cin mecanicista que lo sustenta y que hizo que este enfoque prevale-
ciera y fuera aceptado sin crtica alguna por la tradicin neurolgica,
muy a pesar de que al reducir mecnicamente la actividad personal a
los procesos funcionales que la sustentan, las posibilidades de error y
de trato inadecuado del enfermo son mayores.
As, por ejemplo, no puede mantenerse la creencia de que una
lesin neural produce slo un sntoma o un signo local, y que en tal
caso se puede examinar y tratar la parte afectada aisladamente,
abstrayndola del conjunto de la personalidad, como si no interesara
por lo menos cmo funciona el resto del organismo bajo los efectos
de la lesin y la terapia. Si un paciente tiene un dolor radicular por
compresin de una raz por hernia discal, por ejemplo, no se puede
pensar que se trata slo de una lesin local, pues tanto el dolor como
la hernia que lo produce son el resultado final de una serie de cambios
que precedieron a la lesin y de los que aparecieron despus, los
cuales van desde la conformacin anatomofuncional de la columna, la
calidad de vida y el tipo de trabajo que realizaba el paciente, hasta la
serie de limitaciones que aparecieron despus por la discapacidad
que se ha creado, los efectos de la terapia y las secuelas que pudieran
quedar al final que sin duda no afectan slo a la pierna o el pie, sino a
la persona.
PEDRO ORTIZ 14
Por eso se piensa que se puede examinar una estructura interna
del paciente, por ejemplo un nervio craneal, como si fuera posible
aislarla del resto de la persona o del resto del sistema nervioso. No se
piensa en los posibles sistemas funcionales que pueden entrar en
juego en una accin por simple que parezca. No se puede sostener,
por ejemplo, que mirar a un lado depende del nervio recto externo sin
tener en cuenta que es la persona quien mueve sus ojos: no se piensa
que dentro del sistema de la personalidad, contraer un msculo es
slo la operacin final dentro del conjunto de las acciones con que se
expresa la actividad que se despliega ante el examinador, y que esta
actuacin es slo un instante en el curso de la historia de esta perso-
nalidad. En su aparente sencillez, una pequea operacin intencional
es siempre parte de un acto de entereza de la persona en vista de la
importancia del examen como paso inicial en el cuidado de la integri-
dad de su vida. Una accin motora por s misma ni siquiera es lo
suficientemente informativa como para ser explicada por el examina-
dor, pues mientras no sea comprendida dentro de la historia del
paciente, y en consecuencia entendida como parte de una actividad
personal, nunca podr ser apreciada en todo su valor clnico, es decir,
en su real dimensin como manifestacin de la serie de cambios
patolgicos que han ocurrido dentro de la persona afectada.
Por otro lado, existe el error de considerar un sntoma que no tiene
su correspondiente signo fsico como si fuera un desorden puramente
psicolgico, tomado en el sentido vulgar de que carece de base
material. Esto, en trminos efectivos, significa que para el mdico el
problema no existe realmente o tiene una solucin que no es de su
responsabilidad. En tal caso se le dir al paciente que no tiene nada,
que son slo los nervios, que para curarse slo precisa que ponga
algo de su parte. Se sobreentiende, sin razn alguna, que el problema
es del paciente y que l debe saber resolverlo tal vez con su fuerza de
voluntad.
Lgicamente que estas concepciones que destacan la alienacin
de la persona, no tienen ni pueden tener salida dentro del funcionalismo
mecanicista e idealista vigente. Pensamos ms bien que para una
atencin verdaderamente integral, cientfica y tica de los pacientes,
15
el modelo tiene que ser superado en algn momento, y mejor si se
hace sin apelar a la simple conciliacin de los puntos de vista
contrapuestos o al parchado de los conceptos insuficientes. Debemos
reconocer que todas las concepciones mecanicistas que estn en la
base de la teora y la prctica irracionales de la medicina deben
superarse desde sus fundamentos, pues no se trata de resolver un
problema metafsico irrelevante para el mdico, sino que por el contrario
se trata de resolver los problemas que diariamente nos plantean los
enfermos, inclusive aquellos que juzgamos banales o de fcil solucin.
De hecho, nada afecta ms al paciente que tratarlo como un conjunto
de rganos y aparatos, como un organismo separado de su actividad
psquica superior, o al revs, como un psiquismo abstracto que apenas
interacciona con su cuerpo. No es acaso preferible y ms til, ms
consecuente y hasta ms fcil de observar, conocer y tratar al sistema
integrado de una personalidad, que alguna de sus partes por separado?
No debe llamarnos la atencin que bajo tales enfoques se confun-
dan los procedimientos del examen con las operaciones de la activi-
dad personal. Por ejemplo, podemos aceptar la tradicin de que el
examen de la fuerza muscular requiere de un procedimiento
neurolgico, mientras que el examen del estado emocional requiere
de otro psicolgico. Pero, lo que no puede aceptarse es que los ha-
llazgos se interpreten en los mismos trminos del procedimiento de
observacin empleado, a tal punto que si el paciente no puede levantar
un brazo, el problema ser tambin neurolgico, y si se encuentra
deprimido ser solamente psicolgico. No se establece la diferencia
que hay entre los conceptos que corresponden al mtodo y que se
aplican por lo tanto al procedimiento de examen, y los conceptos que
corresponden al sujeto en estudio con los cuales se interpreta o se
explica un hallazgo clnico. Pareciera que no se ha tomado nota de
que los procedimientos que utiliza el examinador tienen poca o ningu-
na relacin con la naturaleza del desorden que muestra un paciente.
En otros trminos, no se ha tomado en cuenta que una cosa es el
procedimiento de examen por medio del cual se tratan de obtener
datos para explicar qu procesos han determinado el trastorno que
muestra el paciente, y que otra cosa es la explicacin de tales
PEDRO ORTIZ 16
hallazgos, que puede ser sociolgica, psicolgica, neurolgica o de
otra naturaleza, todo lo cual es en todo sentido independiente de cmo
se examina o de quin examina a ese paciente.
Dentro de las concepciones mecanicistas, se supone que as como
se ha logrado explicar la epilepsia como enfermedad neurolgica, as
tambin se espera que algn da se lograr definir la depresin como
un desorden de igual naturaleza. La intencin parece ser la de usar
slo explicaciones naturales y evitar ciertas dificultades frecuentes,
como el hecho de que la parlisis de una mano puede tener una
explicacin psicolgica, aunque en este afn surgen algunas no bien
disimuladas incoherencias, como cuando a sabiendas de que olvidar
es un proceso psicolgico, los olvidos se consideran como trastornos
neurolgicos. La gravedad del asunto no est tanto en la dificultad de
la solucin de tales dilemas a nivel puramente conceptual. Su gravedad
radica en la actitud y la forma como se atiende al paciente, que no se
hace en trminos de su historia como persona, sino en trminos del
desorden que se cataloga como neurolgico o psicolgico. No es
acaso ms lgico, aunque ciertamente ms difcil, partir del hecho
incontrovertible de que los desrdenes patolgicos que presentan las
personas pueden haber sido determinados epigentica o cinticamente,
desde uno de sus niveles de organizacin: social, psquica, funcional,
metablica o gentica, del mismo modo que la personalidad en s?
El problema aparentemente real es que frente a una cierta clase de
enfermos, por razones lgicas el especialista en neurologa parece
que debe conocer acerca del estado del nivel funcional el de la acti-
vidad nerviosa de dichas personas. Pero lo estrictamente real es que
para explicar los procesos de determinacin de su dolencia, el mismo
especialista tiene que examinar al mismo tiempo los niveles ms
complejos el social y el psquico, y los menos complejos el
metablico y el gentico de la misma persona. De inmediato notare-
mos que el examen neurolgico no puede ser entonces el examen del
sistema nervioso, sino el examen de una personalidad. Y si ese es el
caso, de qu naturaleza es el examen en s?
Desafortunadamente en cierto sentido, haber dispuesto de dos ven-
tanas la superficie corporal y la actuacin objetiva para observar
17
los aspectos de estructura y actividad de la persona y llegar a conocer
sus procesos internos afectados por una enfermedad, y haberlas
malinterpretado, slo ha servido para acentuar la dicotoma cuerpo-
mente, basada en la creencia de que el sujeto de examen es la
superposicin de una estructura y una actividad, o es una estructura
que tiene una cierta actividad; sin reparar en que el individuo es es-
tructura activa o actividad estructurada, y que las mencionadas dos
vas de acceso a la observacin clnica, son slo eso, dos aspectos
del sistema, lgicamente insuficientes para tener toda la informacin
necesaria acerca del estado interior del individuo. Por eso los exme-
nes auxiliares con los que s se puede acceder a los dems niveles de
organizacin de la personalidad gozan de una sensibilidad y una fiabi-
lidad que garantizan su utilidad clnica. Pero esta seguridad podra
ocultar los riesgos y las propias insuficiencias de estos exmenes
que no son de naturaleza diferente a las de cualquier otro procedi-
miento del examen clnico.
Es natural, entonces, que el mdico al examinar un paciente tenga
que apelar a los mtodos y los procedimientos de varias ciencias
humanas, principalmente a los de la psicologa, la fisiologa, la
bioqumica y la anatoma. Aqu notaremos de inmediato que para el
examen anamnsico y el examen actual, por razones evidentes por s
mismas, se necesitan nicamente los procedimientos de observacin
psicolgica, que son los que sirven para examinar la actuacin objeti-
va de las personas, es decir, para examinar ciertas acciones y opera-
ciones de un paciente que lgicamente incluyen la funcin de rganos
y tejidos no neurales, mientras la verdadera funcin neural permanece
inobservable.
Lgicamente que debemos saber diferenciar entre los objetivos del
examen psicolgico y los del examen neurolgico. Al respecto, y a
modo de sntesis de todo lo dicho, podemos afirmar que si bien el
examen neurolgico actual requiere de una serie de maniobras o prue-
bas de ndole psicolgica, el mdico debe saber reconocer que, a
diferencia del examen psicolgico cuyo objetivo es conocer el as-
pecto estructural de la actividad consciente es decir, bsicamente
PEDRO ORTIZ 18
qu clase y calidad de contenidos informacionales conforman la es-
tructura de la conciencia de la personalidad en estudio, el examen
neurolgico tiene por objeto conocer cmo ocurren los procesos de
dicha actividad. Por eso es que a partir del anlisis y la interpretacin
de los datos que se obtengan respecto de cmo la persona procesa
dicha informacin durante su actuacin efectiva recin se llega a
conocer el estado actual de su sistema nervioso. En otras palabras,
desde un punto de vista psicolgico, interesa examinar principalmen-
te qu hace o dice la persona, es decir, interesa saber ms qu sen-
timientos, qu conocimientos, qu motivaciones conforman la estruc-
tura de su conciencia; en cambio, desde el punto de vista neurolgico,
interesa saber principalmente cmo acta o habla, esto es, cmo
siente, cmo usa sus conocimientos, cmo toma decisiones dicha
persona.
A pesar de este nfasis en los objetivos de uno y otro tipo de
examen, se notar enseguida que separar los aspectos de estructura
y actividad de la persona es difcil en la prctica, si no imposible en
muchos casos, por la misma razn de que son aspectos de una misma
realidad. Por eso es que si definimos lo ms lgicamente posible la
naturaleza del examen neurolgico orientado al estudio del nivel fun-
cional de la actividad personal de un individuo psquico, y sabiendo
que la observacin de los aspectos funcionales del sistema nervioso
es prcticamente imposible a travs de la anamnesis y la observacin
no instrumental, tendremos que concluir que el examen neurolgico
es, en realidad, un examen que necesariamente tiene que usar
procedimientos psicolgicos, pues est orientado al estudio de una
personalidad entera. Y si bien el examen de las operaciones
sensoriomotoras ms elementales puede considerarse como el aspecto
ms neurolgico del estudio clnico de la persona, tambin quedar
claro que esta parte del examen corresponde a un nivel de actividad
que ha sido reestructurada psquicamente y convertida en soporte
funcional de la actividad psquica.
Podra cuestionarse este punto de vista con el argumento de que
con este enfoque se ha psicologizado el estudio de los procesos del
tejido nervioso que son objeto de la anatoma y la fisiologa; que as se
19
pierde el objetivo del examen neurolgico o, lo que puede ser peor,
que as se cuestiona la existencia misma de los procesos neurolgicos.
Nuestra respuesta es que lo nico que se ha hecho es evitar que el
modelo del arco reflejo sensoriomotor y perifrico se aplique al estudio
de todas las funciones del sistema nervioso, las cuales naturalmente
incluyen las de la memoria de nivel consciente y el procesamiento de
la informacin social, el uso del lenguaje y la integracin de la actividad
consciente en tanto procesos que organizan toda la actividad personal,
la cual se objetiva en la actividad integrada del cuerpo.
Con esto queremos decir que si se argumenta en contra del uso
del mtodo psicolgico como estrategia principal del examen
neurolgico es porque se pretende usar nicamente el mtodo de la
neurologa, que es el de la neurofisiologa, la neuroqumica y la
neurobiologa hechas para estudiar el sistema nervioso aislado
anatmicamente (idealistamente por cierto) del sistema de la perso-
na, tal como se le asla en la sala de diseccin o la experimentacin
animal. Ya sabemos que al hacer esto no se toma en cuenta que cada
individuo humano no es tan slo un organismo, ni siquiera un psiquismo
a secas, sino un psiquismo socializado, y por lo tanto una personalidad,
un ser cuya actividad individual unitaria depende de un nivel de
organizacin que no tienen los animales superiores, justamente por
su esencia social.
Si alguien pensara que no estamos en lo cierto, mejor sera que
revise sus propias concepciones cientficas y metodolgicas antes de
embarcarse en algn tipo de retrica o anlisis del lenguaje que expli-
que el enfoque acadmico tradicional. En verdad, lo nico que estamos
tratando de hacer es humanizar en forma cientfica y tica la prctica
mdica, desmitificndola y liberndola de sus abstracciones idealistas,
mecanicistas en sentido estricto, y haciendo del mtodo clnico una
variante del mtodo histrico-social que se aplica al estudio biogrfico
de individualidades en nuestro caso, de personas enfermas, ya que
no se trata de aplicar un conjunto de procedimientos para diagnosticar
una entidad nosolgica abstrada de esta realidad, sino de explicar el
estado de salud de una personalidad singular, a fin de contribuir a la
recuperacin y el desarrollo de sus capacidades personales.
PEDRO ORTIZ 20
Por principio, entonces, si damos por sentado que todo estudio
clnico neurolgico es un examen que tiene como objeto de observa-
cin inmediata la actuacin objetiva de la persona, lgicamente que
nuestro inters no es describir la actuacin efectiva por s misma, sino
obtener los datos necesarios para conocer el estado de la actividad
consciente del paciente en tanto es la forma ms integral de actividad
personal, de modo que si logramos descubrir alteraciones, fallas o
errores en la conducta, desempeo o comportamiento del paciente,
nuestro objetivo siguiente ser el de explicar dicha actuacin en
trminos de la actividad epiconsciente que la determina, y si sta
presenta o parece presentar alteraciones en sus procesos intrnsecos,
recin habr necesidad de precisar si estas alteraciones tienen o pue-
den tener una explicacin neurofisiolgica, neuroqumica o
neurogentica.
En trminos ms directos diremos que a partir del anlisis del
comportamiento, desempeo o conducta del enfermo se espera cono-
cer el estado funcional y anatmico de su sistema nervioso central y
perifrico, visceral y somtico, es decir, de los sistemas funcionales
que son el soporte de su actividad consciente y la base de desarrollo
de los procesos de todo el conjunto de su actividad corporal. Lgica-
mente que este enfoque metodolgico ya no se basa en un modelo
tan simple como el que nos ofrece la anatoma funcional del sistema
nervioso, sino en el modelo mucho ms complejo del sistema integrado
de la personalidad. Este cambio de enfoque no slo tiene ms sentido
para la ejecucin prctica del examen, sino principalmente para la
interpretacin diagnstica de los hallazgos clnicos, ya que si bien
estamos ms interesados en los desrdenes, anomalas o
perturbaciones de la actividad nerviosa, no podemos en modo alguno
soslayar el hecho de que los cambios patogenticos slo pueden
explicarse en trminos de los procesos sociales, los corporales inter-
nos de todo el individuo y los fisico-qumicos de su entorno. De modo
similar, toda intervencin diagnstica y teraputica que tenga que
soportar esta persona se tendr que aplicar tomando en considera-
cin su propia integridad, y sobre la misma base interpretar los resul-
tados.
21
Una vez explicadas las complejidades del examen neurolgico de
la actividad personal, a esta altura de nuestra discusin es preciso
que veamos algunos de sus cuestionamientos. En primer lugar, se
podra argir que estamos sugiriendo un examen neurolgico de ex-
trema dificultad, y que el conocimiento de la real complejidad de la
actividad personal y de la misma actividad consciente podra ser irre-
levante para los propsitos prcticos de la atencin mdica en general
o neurolgica en especial. Se podra decir que nuestra crtica al examen
neurolgico tradicional, que se basa en una concepcin ms simple
del hombre y del sistema nervioso, es irrelevante y que en realidad un
tipo de examen como el empleado hasta la actualidad ya ha
demostrado su utilidad en la prctica, de modo que slo estaramos
aadiendo dificultades conceptuales y metodolgicas que haran ms
difcil su aplicacin.
En segundo lugar, se puede decir que las dificultades del examen
neurolgico tienen relacin, no con el modelo cientfico de nuestro
objeto de estudio, ni con el mtodo de estudio, sino con la propia
complejidad del sistema nervioso, con lo poco que se conoce sobre
su funcionamiento y la enorme diversidad de sus manifestaciones
sintomticas cuando se altera por una enfermedad. Por ltimo, se
puede decir tambin que las dificultades con el examen especializa-
do, sobre todo en neurologa, se deben a las distorsiones que han
surgido en la prctica mdica, debido a las propias condiciones en
que trabaja el mdico, a tal punto que se ha llegado a aceptar que el
examen esencial o general tiene que ser muchas veces superficial,
mientras que el examen especializado es necesariamente estrecho
por las propias condiciones en que se atiende al enfermo, pues nadie
ha dicho que el examen clnico para la atencin de primer nivel tiene
que ser sencillo por principio, y que para el segundo y tercer nivel
tiene que ser limitado y circunscrito, de modo que la extensin y pro-
fundidad del examen quedara determinado por razones extracientficas,
laborales en algn caso, donde poco o nada tiene que ver el modelo
terico empleado.
A todas estas preocupaciones, debemos responder diciendo que
nada facilita ms el trabajo humano que la comprensin de todas las
PEDRO ORTIZ 22
complejidades posibles del objeto motivo de nuestras preocupacio-
nes. En efecto, es preciso reconocer que el grado de dificultad del
examen y el diagnstico en el primer nivel de atencin de cualquier
problema clnico de ningn modo es una tarea simple como general-
mente se piensa. En realidad, el grado de dificultad del examen clni-
co del primer nivel es, en todo sentido, similar al de los niveles ms
especializados, aunque la dificultad en s tiene que ser de naturaleza
diferente. Decidir despus del primer examen si una persona est
sana o enferma, decidir si existe afeccin de un sistema y no de otro,
decidir si el problema es banal o grave, si puede ser tratado en su
mismo nivel o debe ser referido a otro, no puede hacerse a base de un
conocimiento superficial del problema de salud del paciente, y si el
mdico general considera que su actuacin es superficial y no tiene la
trascendencia del examen del especialista, en neurologa, por ejem-
plo, es porque seguramente no es consciente de la importancia y el
carcter tambin especializado de su actividad social.
Recprocamente, la impresin de estrechez que se tiene respecto
del examen especializado tambin tiene que ser reconsiderada. Sa-
bemos que una peculiaridad del examen especializado es el uso cada
vez ms frecuente de los exmenes tecnolgicos auxiliares, a tal pun-
to que la proporcin entre la observacin directa y la mediada por
instrumentos o el laboratorio, en la prctica se invierte. De all el riesgo
de que al realizar el examen neurolgico de un paciente, como cual-
quier otro examen especializado, el examinador tenga una fuerte ten-
dencia a convertir el examen especializado en un examen preferen-
cial, pues a veces (o a lo mejor muchas veces) se restringe el examen,
peligrosamente, al rea de observacin que considera objeto de su
especialidad. Se supone que as el examen gana en profundidad, y se
da por sentado que la mayor virtud del examen del especialista es
precisamente la observacin minuciosa, opuesta a la superficialidad
con que actuara el mdico general. Es un hecho, entonces, que la
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mayor limitacin del especialista es la estrechez de su campo de
observacin que no toma en cuenta la totalidad de la persona, lo cual
sera la mayor virtud del examen esencial o integral del mdico gene-
ral.
No hay duda entonces de que existen distorsiones en la prctica
mdica que son el resultado de las dificultades inherentes a las condi-
ciones en que trabajan los mdicos. Queremos entonces saber por
qu las condiciones de trabajo han generado tales distorsiones, y
ms an, por qu han surgido tales condiciones. Nuestra pretensin
es entonces salir de este entrampamiento. Creemos, por ejemplo,
que es posible fundar la atencin mdica sobre bases ticas y cientficas
esencialmente humanistas, pues bien sabemos que todo mdico, al
encarar los problemas clnicos de las personas tiene que conocer con
detenimiento las condiciones ambientales, sociales, econmicas, ve-
cinales, familiares, dentro de las cuales cada una de ellas se desarro-
lla y acta, pues son estas mismas condiciones las que determinan
el desarrollo de las enfermedades. Respecto del mdico general, por
ejemplo, este conocimiento tiene que ser amplio y profundo; de otro
modo le ser imposible contribuir a su prevencin efectiva. No puede
ser superficial un conocimiento y una prctica que tienen alcances
sobre toda una colectividad y que son bsicas para la promocin del
desarrollo social como condicin tambin fundamental para la
formacin de cada personalidad. De modo similar el especialista, sobre
todo aqul que se dedica a un tipo restringido de trabajo tcnico, no
puede ver slo aquello que mide a travs de un instrumento, cuando
por principio lo que debe hacer antes de usar el procedimiento
instrumental pertinente es examinar integralmente al enfermo.
Naturalmente que el enfoque del examen clnico integral se facilita
cuando los servicios de salud de un pas estn debidamente
organizados, cuando las comunicaciones entre los servicios mdicos
se realizan de rutina y el flujo de la informacin es del todo apropiado.
Pero en ausencia de una estructura de servicios, donde el mdico
general tiene que hacer de especialista y el especialista tiene que
examinar a su paciente como si fuera mdico general, es lgico que la
PEDRO ORTIZ 24
calidad de la atencin pueda resultar mediocre y superficial de ambos
lados.
Justamente para superar estas serias limitaciones en la atencin
de salud en los servicios mdicos que de hecho reflejan las caracte-
rsticas de la sociedad, todo mdico tiene que alcanzar un nivel de
capacidades que debe estar por encima de las limitaciones reales de
la misma sociedad donde se tiene que trabajar. As, el neurlogo,
como cualquier otro mdico, no puede ni debe ser nicamente un
tcnico de alta calidad; ni tiene que restringir su examen slo a un
aspecto parcial del paciente, con la creencia de que ello significa un
estudio ms profundo. Una concepcin cientfica integral de lo que
son realmente los hombres, una prctica honesta y consecuente para
adecuar su estrategia de actuacin a las necesidades de cada pa-
ciente, le permitirn al mdico atender a cada persona con la amplitud
y la profundidad necesarias para restituir su salud con la debida opor-
tunidad, independientemente de las restricciones impuestas por la
especializacin y las condiciones de su trabajo.
Por estas y otras dificultades que tuviera que afrontar el mdico,
nos parece importante que se tenga en cuenta la importancia del
examen clnico concebido como parte de la estrategia de atencin de
un servicio, y no de un mdico en especial. En este sentido, debemos
tomar el examen esencial como el punto de partida de todo tipo de
atencin mdica, que primero se extiende al examen integral y luego
se restringe al examen especializado. Pues debemos suponer que el
examen clnico y la explicacin o diagnstico del paciente es todo un
proceso en el que participan varios ocasionales observadores, quie-
nes deben obtener y proporcionar toda la informacin que se requiera
para la debida atencin del paciente, hasta que el problema de su
enfermedad se haya resuelto. En tal sentido, la transferencia de un
paciente del servicio de un nivel a otro, debe ser todo un desarrollo,
donde el examen especializado es slo una ampliacin de las obser-
vaciones iniciales: si stas fueron inadecuadas o insuficientes, es
posible que el examen del especialista sea tambin inapropiado y que
sus resultados sean equvocos o mal interpretados.
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Nada exige tanto de un trabajo colectivo y de servicios mdicos
debidamente organizados dentro de una sociedad que se precia de
justa, como los problemas de salud que ponen en riesgo la vida o la
calidad de vida de las personas. Entre ellos estn los que afectan el
sistema nervioso, pues limitan las capacidades ms complejas y ele-
vadas del hombre. Pero si este proceso que debe realizarse en los
niveles sucesivos del servicio de salud no se puede o no se ha podido
efectuar, el neurlogo tendr que atender al paciente repitiendo todas
las fases del examen clnico, en especial si carece de informacin
clnica adecuada, o si los datos de que dispone no tienen la
confiabilidad esperada.
NATURALEZA DE LOS TESTS NEUROLGICOS
Tenemos que insistir en que el examen clnico tiene como finalidad
inmediata obtener los datos clnicos acerca de la historia y el estado
actual de una persona que supuesta o realmente ha sido afectada por
una enfermedad. En otras palabras, el examen del sistema de una
personalidad concreta como es el paciente, tiene como objetivo
principal obtener toda la informacin necesaria para conocer los
procesos internos que han determinado su estado actual en vista de
que han sido o parecen haber sido alterados patolgicamente.
Sobre la base de una definicin del mtodo clnico, hemos visto
que los procedimientos del examen clnico en general, y el examen
neurolgico en particular (vanse los cuadros 2.1.1 y 2.1.2), pueden
basarse en un plan o esquema nico y genrico que comprende:
(1) El examen anamnsico de la historia del paciente,
(2) El examen actual de su estado presente y
(3) Los exmenes auxiliares de algunos de sus aspectos internos.
Sabemos que la mayor parte de los datos respecto de la historia
personal, que lgicamente incluye el segmento de la vida del paciente
que ha sido afectado por la enfermedad, se obtiene a travs del examen
anamnsico. Por medio de ste, el propio paciente (o su testigo) nos
proporciona la informacin ms importante al respecto. En cambio, el
examen actual y los exmenes auxiliares son slo la constatacin del
estado del paciente al momento de la observacin directa o instrumental
que realiza su ocasional examinador, aunque por medio de estos
PEDRO ORTIZ 26
procedimientos se obtengan los datos ms objetivos del examen, fuese
desde la superficie exterior del paciente o ms directamente desde su
interior.
Por consiguiente, los datos que se obtengan por medio del exa-
men clnico podrn ser anamnsicos, actuales o auxiliares, segn el
procedimiento por el cual han sido obtenidos. Respecto del examen
anamnsico neurolgico, no existe nada que lo diferencie del examen
anamnsico esencial; pues como se ha dicho, el examen por medio
del interrogatorio es el procedimiento fundamental de todo examen
clnico.
Es verdad que parte de la misin del mdico es verificar si los
datos subjetivos o sntomas que refiere el paciente durante el exa-
men anamnsico se pueden objetivar para as comprobar la existen-
cia de los cambios referidos o de otros diferentes. Por esta razn,
para confirmar dichos datos durante el examen neurolgico actual se
requiere de ciertas tareas que el paciente debe realizar como parte de
su actuacin objetiva ante el examinador: as podr exhibir una mues-
tra de sus capacidades potenciales, simulando la forma como las usa
en el curso de su vida cotidiana. Con esta finalidad, dentro del enfoque
funcionalista del examen se han introducido desde el siglo pasado
una serie de maniobras, tareas, pruebas, tests o tcnicas de examen
que se usan junto a la cama del paciente para examinar, como se
supone desde entonces, las funciones del sistema nervioso.
La cuestin es que dentro del enfoque tradicional del examen
neurolgico, ya hemos dicho que los procedimientos de observacin
tienen una serie de peculiaridades que aparentemente los ubican en
una especie de limbo, de tal suerte que dichos procedimientos que
usan los neurlogos no parecen ser ni los tradicionalmente mdicos
ni los estrictamente psicolgicos. Estamos seguros de que esta si-
tuacin se debe a que no se lleg a explicar debidamente la naturaleza
del objeto de examen ni la de tales procedimientos. Ya sabemos que
esta situacin ha generado la impresin superficial de que el examen
neurolgico escapa al mtodo del examen clnico tradicional y lo hace
diferente de las tcnicas estndar con las que todo mdico se llega a
familiarizar ms fcilmente. As, para el mdico no especialista, se
27
trata de un examen fsico sui generis, engorroso, lindante con lo
psicolgico, que adems toma un tiempo adicional y extiende el examen
ms all de lo usual; para el psiquiatra y el psiclogo, es un tipo de
examen mdico que sirve para buscar signos de organicidad que se
sobreentiende no son de ndole psquica.
Respecto de su duracin desmedida, podemos decir que es una
impresin que en gran parte se deriva de la forma como se ensea el
examen del sistema nervioso en las escuelas de medicina, y de la
forma en que se lo presenta en los textos. En efecto, las instrucciones
tericas respecto de la anamnesis apenas cubren un captulo
introductorio, mientras que las del examen neurolgico actual (el
examen fsico del sistema nervioso) toman tal cantidad de captulos
como reas de examen se puedan aislar. As, podramos decir que en
los textos el examen neurolgico actual toma el 90% de sus captu-
los, y el aprendizaje de los procedimientos de esta parte del examen
tambin toma el 90% de las dos o tres semanas que dura su ense-
anza. Pero debemos sealar con todo nfasis que durante la atencin
efectiva de un paciente, todo sucede completamente al revs: el examen
anamnsico cubre o debe cubrir del 60 al 75% del tiempo de examen,
mientras que la aplicacin de las tcnicas del examen actual debe
tomar slo el tiempo restante.
Es pertinente sealar algunos aspectos generales de los procedi-
mientos del examen neurolgico a fin de conocer su propia naturale-
za, antes de explicar cmo deben aplicarse. Es decir, debemos precisar
por qu acabamos de sostener que son de naturaleza psicolgica, y
no fisiolgica como se supone habitualmente. Es de esperar que este
conocimiento deba facilitar no slo su aplicacin prctica, sino tambin
la interpretacin de los hallazgos consiguientes.
En primer lugar, notaremos que las operaciones que usa el neur-
logo para examinar al paciente, inclusive dentro del enfoque
funcionalista, se parecen ms a los tests que se usan en psiquiatra y
psicologa que a las tcnicas que se aplican en otras reas mdicas.
Ello se debe a que, en realidad, el rea de examen es la misma: la
actuacin efectiva esto es, la conducta que sabemos incluye el
desempeo y el comportamiento en tanto expresin corporal de la
EL EXAMEN ANAMNSICO
PEDRO ORTIZ 28
actividad psquica bsicamente consciente de la persona. Por eso es
que, a diferencia del examen psicolgico, el examen neurolgico acen-
ta la observacin del cuerpo a partir de su superficie externa, tal
como lo hace y tiene que hacer todo mdico en general.
En segundo lugar, desde un punto de vista metodolgico, debe-
mos saber que por medio del examen neurolgico se tienen que ex-
plorar dos grandes aspectos de la actividad personal: 1, el aspecto
de su constitucin anatomo-funcional, que corresponde al aspecto
estructural de la persona que se realiza desde la superficie de su
cuerpo, que lgicamente comprende los sistemas neurales de la sen-
sibilidad y la motilidad, y 2, el aspecto de su actividad psquica, que
corresponde ms estrictamente a la actividad personal tal como se
expresa en su actuacin efectiva, que tambin lgicamente incluye
los procesos de la sensibilidad y la motilidad. La separacin de estos
aspectos de la persona nos permite apreciar que los sistemas de la
sensibilidad y la motilidad pueden examinarse desde dos puntos de
vista: anatmico y psicolgico; pero ya hemos dicho que ni siquiera el
examen de estos sistemas puede ser de tipo fisiolgico (a no ser que
se haga por medios instrumentales), puesto que al examinar la actuacin
del paciente lo que realmente se observa no son los procesos funcionales,
sino las acciones y operaciones corporales que son organizadas desde
el nivel psquico de la actividad personal. Por ejemplo, si se pide al
paciente que nos diga si ve una letra o siente un contacto, podemos
observar directamente su desempeo consciente, mientras que el
aspecto funcional de dicha actuacin queda slo como el modelo sub-
jetivo del examinador. Ni siquiera podemos suponer que los procesos
perifricos que dependen de redes sensoriomotoras locales, como los
llamados reflejos profundos y superficiales, son de nivel funcional
exclusivamente, pues como tambin hemos sealado, esto no es as,
porque todas las redes neurales del nivel funcional ya estn modificadas
y subsumidas por la actividad de niveles superiores, desde la actividad
consciente bsicamente.
En tercer lugar, desde un vista neurolgico, se tiene que aceptar
que si el objeto de examen es la actividad personal, que sta slo
puede observarse desde la conducta objetiva de la persona, el resultado
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ser que podemos organizar el estudio analtico de los procesos de la
actividad consciente nicamente desde el nivel epiconsciente de dicha
actividad personal (ya que la conducta o actuacin efectiva refleja el
plano de la actuacin del nivel epiconsciente de la actividad personal).
Por todo lo dicho hasta ahora, no podemos sino concluir que las
tareas y las maniobras que se usan en el examen neurolgico son tan
psicolgicas como las de la psicologa. Pero debe tenerse en cuenta
al respecto que en la realizacin de estas tareas los pacientes no slo
expresan sus habilidades cognitivas, sino que como creemos haber
insistido lo suficiente, a travs de su actuacin efectiva toda persona
expresa su actividad epiconsciente, que incluye sus procesos afectivos
y conativos, adems de los cognitivos ms conocidos. Esto no impide
que podamos diferenciar en todo paciente su comportamiento emotivo,
su desempeo productivo y su conducta motivada.
El mdico debe apreciar, entonces, que se encuentra en una mejor
posicin para evaluar ms integralmente cada uno de los componen-
tes de la personalidad: temperamento, intelecto y carcter, los que,
como hemos sostenido, incluyen todos los niveles de organizacin de
la totalidad del individuo humano, desde su corteza cerebral hasta su
piel. Por consiguiente, es importante tener en cuenta que cada
operacin o gesto que realiza un paciente, por ms simple que sea,
tiene que analizarse en trminos de aquellos tres aspectos de la
actividad personal.
Hay que sealar que las tareas o pruebas diseadas para el exa-
men neurolgico, as como las del examen psicolgico, tienen que
ser, y de hecho lo son, de la misma categora de las actividades que
las personas realizan bajo las condiciones habituales de su vida, con
la diferencia de que aqu no interesan solamente los resultados o qu
hace la persona, sino principalmente cmo acta la persona, y por
eso debemos dar la debida importancia a la observacin del procedi-
miento que sigue el paciente para ejecutar una tarea o resolver un
problema. Su desempeo debe confrontarse entonces con su historia
anterior y al calificarlo se deben tomar en cuenta todos los detalles
que vengan al caso, y no slo respecto de la destreza en su ejecu-
cin, sino tambin respecto de su estado afectivo y de sus motivaciones,
EL EXAMEN ANAMNSICO
PEDRO ORTIZ 30
que son parte de la estrategia que pone en juego al momento del
examen, mientras es observado. Por la misma razn, las pruebas del
examen deben simular la actividad rutinaria del paciente, a fin de que
ste pueda expresar tanto sus capacidades como sus limitaciones
reales.
Respecto de la tarea o prueba en s, debemos saber que ninguna
de ellas es especfica para el examen de un determinado proceso,
funcin o aspecto de la actividad personal. Se trata ms bien de poner
al paciente frente a una serie de tareas artificiosas, aunque sencillas
por ejemplo, detectar estmulos, mover segmentos de su cuerpo, hacer
fuerza, recordar, calcular, pruebas que ya han demostrado ser lo
suficientemente tiles como para lograr el objetivo de descubrir las
dificultades, las limitaciones o los errores que pueda mostrar un
paciente durante su ejecucin, y luego calificar los hallazgos para
deducir de ellos la posible falla funcional que los explica.
Durante la observacin actual de la conducta (generalmente el des-
empeo) del paciente, es posible analizar y calificar diversos aspec-
tos de la realizacin de una tarea, y hacer deducciones acerca de la
real eficiencia de los procesos que intervienen en ella. En otras palabras,
durante la observacin del paciente mientras ejecuta una tarea, por
ms simple que parezca, todo sucede como si pudiramos analizar
aquellos procesos psquicos y funcionales que normalmente
determinan su conducta habitual. Por esto mismo, a pesar de las
limitaciones de la situacin clnica, el examen actual no debe quedar
circunscrito a la observacin de la tarea en s, como abstrada o aisla-
da del contexto de la historia y el estado actual de la persona. Con
esto no hacemos sino confirmar el principio de que la observacin
directa es un buen complemento del estudio biogrfico de los pacien-
tes, bajo la premisa de que el examen anamnsico cubre el curso
longitudinal de su historia, mientras que el examen actual se limita a
la comprobacin transversal de su situacin presente.
En sentido estricto, todo lo que realmente interesa saber a partir
de la observacin objetiva, es reconocer aquellos aspectos de la acti-
vidad personal que aparecen como error, falla o dficit en el rendimien-
to del paciente mientras ejecuta las tareas que se le imponen, como
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si estas mismas alteraciones fueran de la misma naturaleza que
aqullas que ocurren en las actividades rutinarias de su vida y que
aparecieron como sntomas de su enfermedad. Son pues las fallas o
los errores los que tienen que definirse como los hallazgos clnicos
que luego se convierten en los datos clnicos que proporcionan la
informacin que se requiere para reproducir en nuestro pensamiento
la lgica de los procesos que los determinan o producen. Es como si
la observacin clnica fuese slo una bsqueda o un estar al acecho
de los posibles errores o defectos que pudiera mostrar el paciente
para luego deducir de ellos mismos su posible patogenia.
Sobre estas premisas bsicas ser ms fcil comprender la verda-
dera razn de ser del examen clnico neurolgico: la de obtener los
datos que caracterizan la historia de una personalidad cuyos proce-
sos internos han sido posibles o definidamente alterados a partir de
ciertos cambios patolgicos de la actividad nerviosa. En otras pala-
bras, nuestro conocimiento acerca del estado funcional, metablico y
anatmico del sistema nervioso se obtiene a partir del conocimiento
de la historia del paciente, es decir, a partir de la versin de su biografa
clnica acerca de su vida tal como ha ocurrido y ha podido ser observada
en el pasado, y a partir de su actuacin efectiva y su superficie corporal
por medio de las pruebas que el examinador le impone, como si tratara
de simular los actos de su vida en las simples tareas del momento.
Hay, sin embargo, un problema que debe afrontarse al respecto, y
es que al pedir a un paciente que realice ciertas tareas y al calificar su
conducta, en la prctica neurolgica se tienen que usar criterios de
normalidad que no estn estandarizados ni validados, y que adems
no tienen la sensibilidad necesaria para detectar, por ejemplo, mni-
mas variaciones patolgicas en la funcin nerviosa. As, es frecuente
aplicar el procedimiento ms sencillo de confrontar la conducta del
paciente con la del propio examinador o de las personas que
imaginariamente estn alrededor. No se toma en cuenta que con pro-
cedimientos de esta clase slo se pueden captar fallas que ya son
demasiado groseras e indican un grado de compromiso funcional rela-
tivamente severo. Por eso es usual quedar sorprendidos ante la
magnitud de las lesiones que se ven por medio de tcnicas de diag-
EL EXAMEN ANAMNSICO
PEDRO ORTIZ 32
nstico por imgenes y la pobreza de los hallazgos encontrados por
la observacin directa, aunque sabemos que tambin puede ocurrir lo
contrario.
PLAN DEL EXAMEN NEUROLGICO
Un plan o programa para el examen clnico, desde el punto de vista
del especialista en neurologa, parte de la hiptesis de que el problema
de salud de una persona se origina en su sistema nervioso o que ste
ha sido comprometido secundariamente de algn modo. Pero, por
todo lo dicho hasta aqu, debemos reiterar que desde el punto de vista
del paciente, el plan ha de tener como objetivo conocer las particulari-
dades de la estructura y la actividad de toda la personalidad para
inferir a partir de ellas el estado funcional y/o metablico y/o anatmico
en que se encuentra su sistema nervioso.
Insistiremos en que ya no podemos mantener la idea de que el
nico objetivo del examen es conocer el estado del tejido nervioso.
Tampoco tenemos que aceptar que el nico esquema que facilita la
organizacin de los procedimientos del examen es un modelo pura-
mente anatmico, ni siquiera uno de tipo anatomofuncional del siste-
ma nervioso con algunas vas qumicas incluidas. Es necesario repe-
tirse hasta el convencimiento de que nuestro objetivo es la explicacin
de la historia del paciente; que para ello es indispensable construir su
biografa clnica, y que para hacer esto el plan de examen del paciente
tiene que basarse en un mtodo clnico que tome en cuenta la
necesidad de explicar la lgica del desarrollo de un individuo concreto,
a partir de la interpretacin de los datos obtenidos acerca de su historia,
aunque, como es natural, la explicacin tenga que basarse en el
conocimiento terico de lo abstracto y general acerca de las
enfermedades. En otras palabras, el anlisis de los datos de dicha
biografa deben facilitar el conocimiento de la historia de esa persona
y slo de ella en tanto sistema individual integrado, aunque la explica-
cin de los procesos patolgicos que afectan su sistema nervioso, as
como toda intervencin teraputica que se efecte sobre este indivi-
duo tendr que hacerse sobre la base de la teora neurolgica acerca
del hombre en general. Por eso tambin el modelo anatomofuncional
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del sistema nervioso tendr que ser usado slo en el plano terico al
momento de interpretar los signos y deducir la ubicacin, la extensin
y la naturaleza patolgica del desorden neural.
Mantenemos, pues, el punto de vista de que el examen neurolgico
integral, como cualquier otro examen del mismo nivel, es un conjunto
de procedimientos que se aplican como parte de la aplicacin actual
del mtodo clnico orientado a la atencin de individualidades. Queremos
decir con esto que toda estrategia de examen de un paciente, en
todos los niveles de atencin mdica, incluyendo el especializado,
debe tener la misma base metodolgica. Entonces, si como se ha
dicho, al interior de la actividad personal, la actividad nerviosa es
conocible slo en trminos de la actividad psquica de la que es su
soporte funcional, el plan del examen neurolgico tiene que conside-
rar como rea preferencial de examen tales aspectos psicolgicos de
la actividad personal. Pues mientras sta es el objeto real del trabajo
prctico del mdico, la actividad consciente es el rea de estudio que
se abstrae por la exigencia de resolver el problema clnico principal.
Estas consideraciones creemos que son fundamentales para una
atencin mdica tica y cientficamente slida, ya que si no se toman
en cuenta nada habramos logrado en nuestro afn por superar las
limitaciones de una prctica tradicional que no ha hecho sino parcelar
la persona enferma en contra de su propia necesidad de curarse. Es
deseable que para superar cualquier dificultad metodolgica en el
procedimiento del examen neurolgico integral, todo el plan para obtener
los datos clnicos respectivos debe seguir los mismos lineamientos
que han sido diseados para el examen esencial de los pacientes en el
primer nivel de los servicios mdicos de salud.
Si se tiene una concepcin realmente integral de la personalidad,
y se dispone de un mtodo clnico consecuente con dicha concep-
cin, los procedimientos del examen y la intervencin teraputica
tendrn que seguir una estrategia similar en lo fundamental, indepen-
dientemente de la naturaleza del problema clnico y del nivel de los
servicios donde se presta la atencin mdica. De este modo, las tcticas
que se apliquen que sabemos dependen de la naturaleza del problema
clnico, de la calidad de los recursos de que dispone el servicio y de
EL EXAMEN ANAMNSICO
PEDRO ORTIZ 34
las capacidades del propio mdico, se tendrn que deducir de la
misma estrategia general de atencin de salud. Pueden variar ciertos
objetivos ms inmediatos, pero el eje de la actividad del mdico se
encuadra en los principios bsicos del trabajo de servicio que se funda
en la solidaridad con la persona enferma y sus allegados.
La ubicacin y el ordenamiento de los procedimientos del examen
neurolgico (cuadro 2.1.2, ver pg. 242), aunque se deducen de nuestro
esquema general respecto del mtodo del examen clnico (cuadro 2.1.1,
ver pg. 241), merecen algunas precisiones adicionales:
1, segn el plan de examen clnico que aqu se preconiza, los
procesos de la sensibilidad y la motilidad estn incluidos dentro del
procesamiento consciente de la informacin, y se examinan como
parte de los procesos de la percepcin y la actuacin de la personali-
dad, respectivamente, junto a los otros dos procesos centrales de la
imaginacin y el pensamiento. Esto es as porque las caractersticas
de la sensibilidad se tienen que deducir desde el anlisis del plano
perceptual de la actividad epiconsciente, mientras que los diversos
aspectos de la motilidad se tienen que deducir desde las caractersti-
cas de la conducta, desempeo y comportamiento tal como las ob-
serva y califica el examinador.
2, el habla tiene que ser evaluada en varias instancias, no slo
durante la anamnesis, sino tambin dentro del examen global de la
actividad consciente como capacidad comunicativa, y luego analizar
en trminos de su procesamiento psquico y funcional dentro de cada
uno de los planos de la actividad epiconsciente, segn corresponda.
3, respecto de la memoria, una vez que hemos concebido a todo
el tejido nervioso como un sistema de memoria, lo que podamos saber
acerca del nivel neocortical-consciente de la misma, tiene que
obtenerse a partir del anlisis de todos los procesos de la percepcin,
la imaginacin, el pensamiento o la actuacin del paciente, pues ya
sabemos que los procesos de aprender, reconocer o recordar son
inseparables de los procesos de la actividad consciente en general.
Por lo tanto, nuestro conocimiento de los aspectos mnsicos de la
actividad nerviosa, mejor dicho, respecto del estado en que se en-
cuentra el sistema cerebral de memoria, slo puede deducirse de las
35
caractersticas de todo el procesamiento consciente de la informa-
cin, tal como sucede en el curso de la historia del paciente.
4, aunque el estudio de la actividad y la estructura de la concien-
cia personal debe realizarse durante todo el examen anamnsico,
durante la primera fase del examen actual se evalan ambos aspectos
de la actividad psquica personal desde un punto de vista global, sint-
tico, de modo que su descripcin aparecer como un resumen acerca
de los atributos, capacidades y estrategias de la personalidad que se
han constatado a lo largo de todo el examen del paciente. Queda para
una segunda fase del examen el anlisis de los procesos de la actividad
consciente, que es lo que interesa ms directamente desde el punto
de vista neurolgico.
PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO
Como en todo examen clnico, para realizar el examen neurolgico
se requiere de una serie de pautas o instrucciones ms o menos
precisas que el examinador debe seguir para lograr sus objetivos. Nos
parece desafortunado que las pautas para el examen neurolgico que
se han preconizado tradicionalmente carezcan de un planteamiento
lgico, de la coherencia necesaria como para que el estudiante y el
especialista en formacin encuentren una correspondencia ms o
menos estricta entre el modelo terico de la persona y el mtodo
clnico que emplea para conocerlo.
Unos ejemplos tomados de algunas de las pautas para el examen
del sistema nervioso servirn para demostrar las incongruencias que
tenemos que superar:
Algunas instrucciones se basan en conceptos importantes que
sin embargo no han sido definidos correctamente. As, se pide al
examinador que observe el estado de conciencia sin ofrecerle un
concepto cabal, o lo que es peor, dndole un concepto sesgado de
conciencia.
Otras instrucciones son elaboraciones abstractas derivadas de la
anatoma que han quedado como rezago del anatomicismo del siglo
pasado, como cuando se pide examinar los nervios craneales a
sabiendas de que en el paciente entero stas son slo abstracciones
EL EXAMEN ANAMNSICO
PEDRO ORTIZ 36
o formas de ordenar el examen, pues no se examina, por ejemplo, uno
de los nervios que mueve los ojos, sino por menos el complicado
sistema de las vas centrales que controlan el movimiento ocular y los
msculos efectores respectivos, todo al mismo tiempo. En realidad,
como ya hemos sealado y criticado, estos conceptos y las expresio-
nes metafricas consiguientes son comunes en fisiologa. As, se dice
que el sexto nervio lleva el ojo hacia afuera, que la formacin reticular
activa la corteza, y en ningn caso se seala siquiera implcitamente
que es la persona quien acta. Esta actitud induce a interpretar un
ocasional hallazgo como si fuera debido necesariamente a la lesin
del rgano supuestamente examinado.
Sobre la base de esta concepcin anatomicista del examen se
llega a extremos cuando en algunos manuales para el examen del
sistema nervioso los procedimientos se organizan como si se pudie-
ran observar las funciones de unos rganos supuestamente aislados
del conjunto del sistema. As, se pide examinar la funcin cerebelosa,
el lbulo frontal, parietal, etc., como si en la persona viva alguna porcin
anatmica de su sistema nervioso pudiera ser aislado del contexto de
sus interrelaciones sistmicas.
En otros casos se induce directamente la interpretacin de un
hallazgo, por ejemplo cuando se pide buscar signos menngeos,
obligando a que un examinador poco precavido considere una paratona
o una anquilosis del cuello como signo menngeo.
Es tambin ilgico que no se diferencie entre qu se examina y
cmo se examina, entre la funcin que se pretende examinar y el
procedimiento de examen. Por ejemplo, se pide examinar la motilidad
pasiva como si fuera un aspecto observable de alguna funcin del
paciente, cuando claramente es slo un procedimiento de examen
que aplica el examinador.
En ocasiones se sugiere o se da por sentado que un aspecto de
la actividad consciente es una funcin que existe por s misma en la
va o regin cuya lesin se conoce produce alteraciones de algn tipo.
Por ejemplo, las lesiones de columnas posteriores producen dificulta-
des en la discriminacin perceptual de estmulos tactiles, por lo mismo
se pide examinar la sensibilidad discriminativa como si fuera una
37
modalidad de sensacin que existe realmente, e inclusive como si
fuera una funcin de las columnas posteriores de la mdula.
En otras partes del examen se sugiere implcita o explcitamente
que es preferible mantener una separacin entre las neurociencias
bsicas y las neurociencias clnicas. Por ejemplo cuando se pide exa-
minar los denominados reflejos profundos y superficiales, se aduce
que los trminos miottico o nociceptivo son demasiado estrechos
como para ser usados en clnica. Lo nico que traduce esta idea es la
falta de una adecuada conceptuacin de la actividad que se estudia,
como si los modelos de las ciencias bsicas fueran sistemas concep-
tuales separados y aun distintos de los de las ciencias clnicas. De
esta manera se separan indebidamente los aspectos tericos de la
ciencia de los prcticos de la clnica.
Sin duda estas dificultades son de algn modo superadas en la
prctica especializada, y quien tenga amplia experiencia dir que nunca
tuvo problemas de carcter lgico en su trabajo profesional. Sin
embargo, las advertencias anteriores van dirigidas al estudiante, al
mdico general, al mdico no especializado en neurologa, quienes,
por stas y seguramente otras dificultades, poco o muy poco pueden
hacer para examinar de manera apropiada a sus pacientes desde el
punto de vista neurolgico. Quien termina afectado por la oscura lgica
del neurlogo no es el mdico, naturalmente. En su descargo, diremos
que el neurlogo ha tenido que enfrentar uno de los retos ms grandes
de la medicina, y los ha encarado mal o bien con slo la ayuda de las
ciencias naturales, con las concepciones y las teoras derivadas del
estudio del cadver y de los animales. Nunca tuvo una correcta con-
cepcin social de la persona que debe estudiar, comprender y explicar,
y supuso que sta es una tarea que debe preocupar al psiquiatra
o al psiclogo nicamente.
En los captulos que siguen, teniendo en cuenta los criterios plan-
teados previamente, las pautas del examen se darn insistiendo en
diferenciar lo ms claramente posible entre qu se examina y cmo
se examina, para luego aadir algunos comentarios acerca de los
hallazgos que se pueden encontrar. En cada paso del examen seala-
remos entonces:
EL EXAMEN ANAMNSICO
PEDRO ORTIZ 38
a) El rea de examen o de inters que debe ser examinada,
haciendo una delimitacin del rea seleccionada, los procesos
subyacentes a la misma y los principales aspectos que deben
observarse y describirse;
b) El procedimiento o los procedimientos del examen en s, es
decir, la forma en que se obtienen los datos, proponiendo las tareas o
pruebas que el paciente debe realizar para facilitar el anlisis de su
historia a travs de su comportamiento, desempeo o conducta, y
c) Un comentario sobre las caractersticas de la historia y de la
actuacin objetiva de las personas normales, y una relacin de los
posibles hallazgos clnicos limitaciones, errores, dficit, trastornos
que se pudieran encontrar al examinar el rea respectiva, los que luego
sern considerados como los datos clnicos sntomas o signos a
partir de los cuales se harn las disquisiciones pertinentes acerca de
la enfermedad que pudiera tener el paciente (hemos ofrecido que la
definicin y la interpretacin de los hallazgos, es decir, la explicacin
anatomopatolgica, quimiopatolgica, fisiopatolgica y psicopatolgica
de los mismos, ser objeto de otra seccin de nuestro texto.)
CUADRO 2.1.1
PLAN GENRICO PARA EL EXAMEN CLNICO
1. EXAMEN ANAMNSICO
Respecto a la historia de la personalidad, el examen anamnsico com-
prende:
1.1. El examen de la identidad personal
1.2. El examen de la historia social
1.3. El examen de la historia mdica social
1.4. El examen de la historia del desarrollo personal
1.5. El examen de la historia mdica anterior
1.6. El examen de la historia mdica actual
1.7. El examen de revisin sistemtica
39
2. EXAMEN ACTUAL
Respecto al estado externo actual de la estructura y la actividad
personal, el examen actual comprende:
2.1. El examen del estado general
2.2. El examen de la cabeza
2.3. El examen del cuello
2.4. El examen del trax
2.5. El examen del abdomen y la pelvis
2.6. El examen de la regin espinal
2.7. El examen de las extremidades
3. EXMENES AUXILIARES
Respecto al estado interno actual de la estructura y la actividad personal,
los exmenes auxiliares comprenden:
3.1. El examen de la sangre
3.2. El examen de los lquidos tisulares y las secreciones
3.3. El examen de las excretas y otros contenidos viscerales
3.4. El examen de los tejidos y los rganos (exmenes radiolgicos,
ecogrficos, tomogrficos, endoscpicos, bipsicos)
3.5. El examen de los procesos metablicos: nutricionales, hep-
ticos,
renales, endocrinos, seos, inmunitarios, etc.
3.6. El examen de los procesos funcionales: respiratorios,
cardiovasculares, digestivos, articulares, cerebrales,
neuromusculares, etc.
3.7. El examen de los procesos psquicos.
CUADRO N 2.1.2
PLAN PARA EL EXAMEN NEUROLGICO
EL EXAMEN ANAMNSICO
PEDRO ORTIZ 40
1. EXAMEN ANAMNSICO
1.1. De la identidad personal
1.2. De la historia social
1.3. De la historia mdica social
1.4. De la historia de la formacin personal
1.5. De la historia mdica anterior
1.6. De la historia mdica actual
1.7. De revisin sistemtica
2. EXAMEN ACTUAL
2.1. Examen somtico y de la actividad autonmica
2.2. Examen de la actividad personal:
2.2.1. De la actividad consciente
2.2.1.1. Grado de actividad
2.2.1.2. Grado de organizacin
2.2.1.3. Grado de comunicacin
2.2.2. De la estructura de la conciencia:
2.2.2.1. Disposiciones afectivas
2.2.2.2. Aptitudes cognitivas
2.2.2.3. Actitudes conativas
2.2.3. Del procesamiento consciente:
2.2.3.1. Procesos de la percepcin:
2.2.3.1.1. Percepcin visual
2.2.3.1.2. Percepcin auditiva
2.2.3.1.3. Percepcin tactil
2.2.3.1.4. Percepcin olfativa
2.2.3.1.5. Percepcin gustativa
2.2.3.2. Procesos de la imaginacin:
2.2.3.2.1. Recuerdo de informacin episdica
2.2.3.2.2. Imagen corporal
2.2.3.2.3. Orientacin espacial
2.2.3.2.4. Concretizacin
2.2.3.2.5. Solucin de problemas concretos
41
2.2.3.3. Procesos del pensamiento:
2.2.3.3.1. Recuerdo de i nformaci n
semntica
2.2.3.3.2. Concepto del cuerpo
2.2.3.3.3. Orientacin temporal
2.2.3.3.4. Abstraccin
2.2.3.3.5. Solucin de problemas abstractos
2.2.3.4. Procesos de la actuacin:
2.2.3.4.1. Postura corporal
2.2.3.4.2. Organizacin de la actividad
prctica
2.2.3.4.3. Fuerza muscular
2.2.3.4.4. Coordinacin del movimiento
2.2.3.4.5. Velocidad del movimiento
2.2.3.4.6. Reactividad miottica
2.2.3.4.7. Reactividad adaptativa
3. EXMENES AUXILIARES
3.1. De la estructura anatmica del crneo y la columna vertebral
3.2. De la estructura anatmica del cerebro y la mdula espinal
3.3. Del lquido cefalorraqudeo
3.4. De los procesos funcionales del msculo y la unin
neuromuscular
3.5. De los procesos funcionales de las vas sensoriales y motoras
3.6. De la actividad funcional global del cerebro
3.7. De los procesos psquicos subconscientes
EL EXAMEN ANAMNSICO
1
CAPTULO 2.1
1. EL EXAMEN ANAMNSICO
Como se sabe, el examen o estudio anamnsico de la historia de
una personalidad se hace por medio del interrogatorio por parte del
mdico, y la anamnesis, esto es, el recuerdo de sus experiencias por
parte del paciente. Tiene como finalidad elaborar la biografa clnica de
este paciente. Esta biografa se complementa despus con los datos
del examen actual y de los exmenes auxiliares, por cuanto nuestro
objetivo es conocer, explicar y corregir los procesos patogenticos de
la persona enferma que requiere de la atencin mdica actual.
Entendido como un procedimiento del examen clnico, el interroga-
torio consiste en una serie de preguntas hechas con el propsito de
indagar, averiguar o inquirir en busca de los datos que el propio paciente,
o alguien que lo conoce o sabe algo acerca de l, puede proporcionar
respecto de su historia personal precedente, que de preferencia incluye
aquel segmento de su vida que ha sido alterado o perturbado por una
enfermedad. Una vez que los datos obtenidos se ordenan en la biografa
clnica, sta se anota en la primera parte del registro clnico que por
extensin tambin denominamos la anamnesis.
PEDRO ORTIZ 2
Es necesario sealar que los datos 1obtenidos por medio del inte-
rrogatorio son la base de cualquier hiptesis diagnstica que pudiera
plantearse acerca de la localizacin y la naturaleza patolgica de la
enfermedad que se presenta como problema clnico. Para lograr este
objetivo, la anamnesis debe contener el relato de los aspectos ms
pertinentes y relevantes de la vida del paciente que tuvieran alguna
relacin con dicho problema clnico, y la descripcin de la naturaleza
y modo de evolucin de los sntomas que reflejan el curso de la
enfermedad desde el primer momento de su aparicin hasta que han
alcanzado su estado actual, tal como se encuentra al momento del
examen actual.
Al tratar de obtener y registrar los datos clnicos por medio de la
anamnesis es necesario prever algunas de las dificultades que son
inherentes a toda forma de comunicacin entre personas, pero que en
el caso de los pacientes con afecciones de su actividad nerviosa pue-
den ser mayores y de una naturaleza diferente a las usuales, por lo
que habr necesidad de superarlas en el curso del examen, o evaluar-
las por s mismas como signos de la enfermedad si se fuera el caso.
As, muchos trminos usados por el paciente al describir sus
sntomas, y naturalmente por los testigos tambin, a veces no corres-
ponden a la experiencia subjetiva real y son demasiado vagos, ambi-
guos o imprecisos. Por eso debe insistirse para que el paciente (o el
testigo) describa minuciosamente aquello que ha experimentado (u
observado), antes que pretender encontrar el nombre correcto del
sntoma o trastorno. Es frecuente, por ejemplo, referir con la palabra
mareo una serie de trastornos que inclusive no tienen relacin alguna
con la verdadera experiencia subjetiva. Algunos pacientes llaman
correctamente mareos a sus sensaciones de vrtigo, pero otros lla-
man as a sus crisis epilpticas, otros a sus desmayos, otros a su
estado de angustia o de astenia, otros a ciertos episodios de inestabi-
lidad. Con la palabra adormecimiento los pacientes hacen referencia
lgicamente a una prdida de la sensibilidad, pero tambin a parestesias
y disestesias, as como a la disminucin de la fuerza muscular u otros
trastornos del movimiento. Y falta de fuerzas puede significar no slo
EL EXAMEN ANAMNSICO
3
un grado de paresia, sino tambin astenia, decaimiento, o falta de
nimo.
Debemos saber, igualmente, que hay muchos trminos mdicos o
afines con los que se hace referencia a algunas dolencias relativa-
mente frecuentes, pero que los pacientes o los testigos usan en un
sentido personal o como un dato vlido por s mismo, como por ejem-
plo, sufro de jaquecas, tengo ataques, tuve un derrame, sufro de
aterioesclerosis, sufro del colesterol, tiene disrritmia; naturalmente que
todos los trminos como stos requieren de una descripcin que aclare
la verdadera naturaleza de su contenido.
Es igualmente comn que al no poder encontrar la palabra adecua-
da se hable en trminos de una dificultad para..., sealando como
mximo la parte del cuerpo o la actividad afectada de modo genrico.
El paciente que tiene dificultad para caminar, orinar, recordar, hablar, o
cualquier otra, debe dar entonces una descripcin que precise la
naturaleza de la dificultad.
Tambin es muy conocida la influencia que ejerce el mdico respecto
de la definicin o la calificacin de los sntomas experimentados por el
enfermo, de modo que no es difcil que ste slo atine a afirmar las
sugerencias que le hace el examinador. Una forma ms sutil de esta
influencia es el caso de las modificaciones que puede sufrir el sntoma
en s por la manera como el mdico hace la pregunta o conversa con
el paciente. As, un paciente con dificultades al hablar puede ocultarlas
o enmascararlas cuando la conversacin es dirigida correctamente
por el especialista, y al contrario, pueden hacerse patentes cuando
las instrucciones del estudiante, por ejemplo no son formuladas en
forma adecuada. Por supuesto que en otras condiciones o en otro
momento puede suceder lo contrario.
Por otro lado, es an ms importante tener en cuenta que muchas
enfermedades del sistema nervioso comprometen el habla o la memo-
ria, los niveles de ansiedad, de atencin o de expectacin, las capaci-
dades afectivas, las cognitivas o las conativas del enfermo: por tal
razn, un buen nmero de stos no puede proporcionar los datos acerca
de su historia o de su estado actual. En tales casos, es indispensable
la versin de testigos que no necesariamente son los familiares ms
PEDRO ORTIZ 4
cercanos para corroborar los datos proporcionados por el paciente u
obtener los datos que con alguna frecuencia son decisivos para el
diagnstico. Adems, nunca debe concluirse de antemano que las
dificultades que pudiera mostrar un paciente son simplemente
culturales o debidas a su deficiente grado de instruccin sin antes
haber definido claramente la ndole de su dificultad y que no hay otra
explicacin ms adecuada. Si la dificultad es de tipo cultural no se
deduce antes sino despus de examinar al paciente.
PAUTAS PARA EL EXAMEN ANAMNSICO
Hemos sealado ya que los procedimientos del examen
anamnsico, con algunas variantes tcticas de segundo orden, son
iguales tanto para el examen esencial como para el examen integral.
Es por ello que aqu vamos a hacer referencia slo a los aspectos de
mayor inters neurolgico. Las pautas ms genricas para el examen
anamnsico ya han sido expuestas en otro lugar (Ortiz, 1996).
En un servicio mdico de segundo nivel, con el enfermo ya hospita-
lizado, es recomendable obtener los datos de su biografa clnica
cindose a un orden o esquema preestablecido, aunque en algn
caso convendra adecuarse a las condiciones y exigencias del proble-
ma clnico.
Si esperamos que la biografa clnica de un enfermo refleje lo ms
fielmente posible la lgica de su historia personal y de sus procesos
patolgicos incluidos, los procedimientos del examen para la obtencin
de los datos acerca de esta historia debern seguir un conjunto
ordenado de instrucciones cuya secuencia sigue la misma lgica de
los sucesos reales. A su vez, sta es la misma lgica que seala el
orden en que los datos obtenidos debern ser anotados en el registro
clnico. Inclusive cuando es preciso cambiar el orden de los procedi-
mientos del examen, ello no debe alterar el ordenamiento bsico de la
biografa en el registro correspondiente: conviene pues que el registro
clnico mantenga el orden lgico preestablecido, que no pretende otra
cosa que seguir el curso de los acontecimientos.
En otras palabras, el registro de los datos respecto de la historia
de un paciente debe ceirse a un formato que no slo facilite la lectu-
EL EXAMEN ANAMNSICO
5
ra, sino que facilite la comprensin, el anlisis y la interpretacin de la
biografa clnica. Para cumplir este objetivo, debemos recordar que la
redaccin del registro clnico debe cumplir con las caractersticas de
objetividad, confiabilidad, consistencia, precisin y pertinencia, respecto
de los sntomas y los hallazgos clnicos, lo que quiere decir respecto
de la historia del enfermo en general.
El conjunto de las pautas e instrucciones que siguen puede pare-
cer demasiado extenso y comprehensivo como para ser de utilidad
prctica. Sin embargo, el examinador debe tener muy presente que
ste es un esquema terico bsico que l tendr que aprender a aplicar
segn las necesidades de cada paciente. Por otro lado, es un plan
para ser aplicado a los enfermos una vez hospitalizados, de modo que
debe haber tiempo suficiente para implementarlo debidamente. Sin
embargo, tendremos presente que son cosas muy distintas la necesi-
dad de examinar todos los detalles que aqu se solicitan, y la necesidad
de registrar slo los hallazgos plenamente significativos. Entonces,
nada ms lgico que registrar slo los datos, positivos y negativos,
que realmente vienen al caso, o que se cree pueden venir al caso. Sin
embargo, para el especialista en formacin es recomendable que se
cia estrictamente a las pautas para familiarizarse al mximo con la
tcnica del examen y que registre el mayor nmero de datos,
especialmente aqullos de dudoso valor, pues podra desechar alguno
importante por su falta de experiencia.
1.1. IDENTIDAD PERSONAL
Esta parte del examen tiene como finalidad saber si el paciente
tiene conciencia de su identidad como persona, si tiene capacidad
autoconsciente acerca de s y de sus circunstancias. Por lo tanto,
para cumplir esta finalidad, todos o algunos de ellos deben ser
analizados como cualquier otro dato de la historia del paciente en
esta parte del examen, en otra rea o en otro momento ms adecuado
del mismo.
A) REAS DE EXAMEN
PEDRO ORTIZ 6
El examen de la identidad personal, comprende el anlisis de:
El nombre,
La edad,
El sexo y
El motivo de la hospitalizacin del paciente.
B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN
Por lo general, cuando el enfermo se hospitaliza, los datos de su
filiacin se registran en las dependencias administrativas. Estos da-
tos naturalmente tienen valor administrativo, estadstico o legal. Pero
para que estos datos tengan valor propiamente clnico, tienen que ser
tomados por el propio mdico, quien debe tomar los datos de filiacin
como parte del estudio de la identidad de la persona. Al respecto,
debe tener en cuenta que algunos datos por ejemplo, sexo, raza,
en algn caso pueden ser ms bien datos del examen actual y no de
la anamnesis, y no simples detalles de filiacin, de modo que debe
reservarse su comprobacin, sobre todo cuando de ello puede depen-
der el diagnstico del problema actual.
C) COMENTARIO
Cuando un paciente da su nombre y otros datos acerca de s mismo,
nos demuestra su capacidad de autoconciencia, su autoestima, e
indirectamente de su apreciacin subjetiva acerca de su propio esta-
do y la situacin en que se encuentra. Por eso hemos preferido
delimitar esta rea de examen no con criterio administrativo, sino
eminentemente clnico.
Como se sabe, el nombre de uno mismo es lo ltimo que puede
olvidarse. Por eso, su olvido es seguramente parte de una afeccin
grave del cerebro, afasia, confusin o demencia, pero puede ser tam-
bin parte de un desorden neurtico.
En la elaboracin diagnstica, los datos personales se utilizan para
circunscribir las hiptesis a aquellos procesos patolgicos peculiares
a una edad y sexo. En la prctica mdica abundan los problemas
clnicos por afectacin del sistema nervioso, cuya naturaleza patolgica
depende en grado importante de la edad. Son ejemplos demostrativos
EL EXAMEN ANAMNSICO
7
los casos de retardo mental, de parlisis cerebral y otras afecciones
perinatales; la variacin de las causas y formas de epilepsia en relacin
con la edad; el incremento progresivo de las enfermedades vasculares,
aterosclertica e hipertensiva, despus de los 40 aos; las variaciones
en la etiologa de las infecciones menngeas; la edad de presentacin
caracterstica de las enfermedades hereditarias y degenerativas. Del
mismo modo, se sabe que muchos desrdenes neurolgicos son ms
frecuentes en un sexo que en otro, como sucede desde algunas formas
de migraa y demencia, hasta las enfermedades hereditarias ligadas
al sexo.
La mayor parte de pacientes hospitalizados ya traen una nota o
una indicacin acerca de la razn por la que son hospitalizados. Pero
el mdico que examina al paciente, puede precisar cul es, a su criterio,
el o los motivos de la hospitalizacin, que por lo general se definen en
torno a los sntomas principales, su grado de importancia y la
necesidad de usar uno u otro procedimiento de examen o tratamiento.
Muchas veces, el motivo de la hospitalizacin slo es evidente despus
de terminada la anamnesis, y a veces al final de todo el examen.
Es usual precisar el estado civil, la ocupacin y el lugar de proce-
dencia del paciente en el rubro filiacin. Consideramos que desde un
punto de vista clnico, estos datos se refieren a la historia social de la
persona, y se analizan mejor en la siguiente rea de examen.
1.2. HISTORIA SOCIAL
Esta rea de examen comprende el estudio de las condiciones en
que se ha formado y se desarrolla el paciente como personalidad.
A) REAS DE EXAMEN
El examen de la historia social comprende:
Las condiciones econmicas y culturales de la comunidad;
Las condiciones de vida de la familia;
Las condiciones de trabajo o de estudio del paciente.
PEDRO ORTIZ 8
Es pertinente indagar sobre las condiciones del rea o las reas
geogrficas donde ha vivido o ha estado temporalmente el paciente,
que incluya una somera descripcin de las condiciones de salubridad
e higiene del lugar o los lugares de su residencia, de su vivienda, de su
centro de trabajo o de estudio. Debe conocerse quines forman su
familia y sobre todo con quines convive. Tambin viene al caso conocer
sus niveles de ingresos, sus obligaciones familiares, su papel social
dentro de la familia, la comunidad y su trabajo. Es conveniente saber
la calidad de las relaciones interpersonales en el seno de la familia,
del colegio y el trabajo, segn el caso.
C) COMENTARIO
Todo trabajador de salud sabe que hay una estrecha relacin entre
situacin econmica y cultural, la alienacin de la persona y el riesgo
de sufrir alguna enfermedad. Las enfermedades del sistema nervioso,
lgicamente, no escapan a la regla. Es muy conocido que las
enfermedades infecciosas especialmente cisticercosis, tuberculosis
caracterizan a las clases pobres, adems de que stas y otras
infecciones bacterianas, virales, por ejemplo son ms deletreas
en los nios y ancianos de estas clases. Igualmente, estn en relacin
con el nivel cultural y las condiciones de vida y trabajo las enfermeda-
des traumticas y las ocupacionales.
Tambin es preciso sealar aqu la influencia de los niveles cultura-
les en el diagnstico oportuno de gran nmero de enfermedades; por
ejemplo, hay que tener en cuenta que muchos pacientes llegan
demasiado tarde a los servicios especializados porque no cuentan
con los medios econmicos para financiar su atencin de salud, como
tambin por no saber reconocer la importancia de los sntomas, sobre
todo los ms iniciales de muchas enfermedades. Aunque tambin
hay casos en que el retraso en la atencin del enfermo es de carcter
iatrognico.
En ciertos pacientes, especialmente cuando se trata de nios y
ancianos, es importante indagar sobre las relaciones interpersonales
y los aspectos emocionales y las actitudes de las personas que cuidan
de ellos, en tanto son parte de las condiciones que determinan su
EL EXAMEN ANAMNSICO
9
formacin y desarrollo personal. En los ancianos es frecuente que
haya alguna evidencia de su condicin de aislamiento o abandono,
situacin que servir no slo como causa de su estado de salud, sino
tambin como explicacin de la demora en el descubrimiento de su
enfermedad. Se tomar en cuenta esta situacin para la atencin de
los problemas que se derivan de su enfermedad.
En otros pacientes, los datos acerca de las condiciones higini-
cas de la vivienda y la habitacin pueden ser importantes en la expli-
cacin de la afeccin neurolgica; de modo que si existe esta posibi-
lidad, se debe inquirir por ms detalles acerca del lugar de residencia
o del trabajo, en especial las caractersticas ambientales del centro
laboral, incluyendo la posibilidad de que existan problemas de conta-
minacin ambiental.
Estas mismas condiciones sociales pueden determinar cambios
en las formas y grados de organizacin de la actividad consciente,
que deben diferenciarse de los cambios determinados por las afeccio-
nes primarias de la actividad nerviosa. As, el estrs y los desajustes
en el seno de la familia, el colegio o el trabajo, pueden generar cambios
en los niveles de ansiedad, de atencin o de expectacin de una
persona, as como desrdenes ms severos de la afectividad, la
cognicin o la motivacin, que o bien desencadenan desrdenes de la
actividad nerviosa y personal, o bien los acompaan. Lgicamente en
otros casos, cambios similares en la actividad social de una persona
son consecuencia de los cambios patolgicos que se inician en su
tejido nervioso.
Finalmente, es necesario conocer el papel del paciente en el seno
de la familia, pues el mdico debe prever las consecuencias de la
enfermedad del paciente, principalmente sobre quienes dependen de
l, para poder as orientarlo o ayudarlo en el manejo de los problemas
familiares o del trabajo que surgieran en el curso de su enfermedad y
ms an si quedaran secuelas de la misma.
1.3. HISTORIA MDICA SOCIAL
PEDRO ORTIZ 10
El objetivo de esta rea de examen es hacer un recuento y anlisis
de las enfermedades ms importantes que puedan haber afectado a
las personas del entorno del paciente, y que pudieran tambin afectar
al paciente.
A) REAS DE EXAMEN
El examen de la historia mdica social tiene como reas de inters
clnico:
Las enfermedades endmicas o epidmicas prevalentes en el medio.
Las enfermedades familiares y hereditarias de la familia.
Se averigua por la posibilidad de que existan enfermedades que
pudieran tener relacin con la del paciente, que estuvieran presentes
en la familia o entre las personas con quienes convive, o que hubieran
ocurrido en el colegio, el centro de trabajo o en la misma comunidad.
En la indagacin por las enfermedades prevalentes en la familia y
la comunidad circundante, es preferible preguntar por los sntomas o
por datos de observacin objetivos, antes que por el diagnstico. Hay
que tener presente que ciertos trminos de diagnstico podran haber
sido dados como meras hiptesis o posibles aproximaciones; puede
suceder que el diagnstico no fue o no pudo ser comprobado, o pueden
haber sido dados por legos, o que simplemente no correspondan a la
realidad. En una especie de encuesta y tomando en cuenta la
naturaleza del problema clnico del paciente, debe preguntarse si alguno
de los miembros de la familia o parientes tienen mareos, desmayos,
ataques que casi siempre significan crisis epilpticas, dolor de
cabeza episdico, dficit sensoriales visuales, auditivos o sensitivos;
desrdenes psicticos o afectivos, retardo mental o deterioro intelectual;
parlisis progresivas o episdicas, movimientos involuntarios,
problemas de equilibrio o incoordinacin; cuadros de tipo vascular,
como presin alta, enfermedad arterial oclusiva, angina, infarto cardaco;
diabetes mellitus, segn el caso; o preguntar de modo general si alguno
de ellos tuvo o tiene sntomas parecidos a los del paciente.
EL EXAMEN ANAMNSICO
11
Algunos pacientes, intencionalmente o no, dejan de referir los
trastornos que afectan a otros miembros de la familia sobre todo los
caracterizados por crisis epilpticas, retardo mental, psicosis o de-
mencia por prejuicio o temor de sufrir la misma enfermedad, o por
restricciones, como vergenza, que el mdico debe ayudar a disipar.
Deben pedirse datos acerca de todas estas condiciones con minu-
ciosidad, sobre todo en nios, adolescentes y jvenes adultos, ms
todava cuando el paciente presenta sntomas o sndromes de enfer-
medades transmisibles, hereditarias o familiares. Por el contrario,
podra estar de ms insistir en datos familiares de este tipo como
medio de llegar a un diagnstico en ancianos (ellos podran ser tiles
en estudios de cuarto nivel, sobre demencias familiares, por ejemplo).
Si hay evidencia de un desorden familiar o hereditario, el estudio debe
terminar con la delineacin del rbol genealgico con los familiares y
los parientes conocidos.
C) COMENTARIO
Las enfermedades familiares o hereditarias del sistema nervioso
no son infrecuentes. Comprenden desde las relativamente banales
como la migraa, hasta las ms incapacitantes o ms graves, como
la epilepsia, las debidas a fallas del metabolismo y las de tipo
degenerativo, que generalmente afectan sistemas funcionales ms o
menos integrados. Es comn que en estos casos el diagnstico quede
aclarado apenas se encuentra otro miembro de la familia con snto-
mas iguales o similares.
Las enfermedades transmisibles, como meningitis menigoccica,
encefalitis virales, por fortuna no son frecuentes entre nosotros; sin
embargo, la encefalitis rbica todava se presenta ocasionalmente.
Otras, como la poliomielitis, las enfermedades exantemticas, tien-
den o deberan tender a desaparecer por efecto de la vacunacin;
sin embargo, el ttanos neonatal todava ocurre con frecuencia. Tam-
bin es lamentable que la incidencia de tuberculosis aumente por
pocas coincidiendo con las variaciones en la economa, o debido a
ellas. Tampoco son infrecuentes las lesiones medulares por HTLV-I.
PEDRO ORTIZ 12
Los problemas neurolgicos debidos al virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y el SIDA es posible que aumenten en los aos que
vienen, por lo que esta condicin debe tenerse cada vez ms en cuen-
ta. Tambin es verdad que enfermedades frecuentes en el hemisferio
norte y en climas de fro extremo son raras entre nosotros, como es el
caso de las enfermedades desmielinizantes, principalmente esclero-
sis mltiple, aunque la polineuritis aguda desmielinizante es llamativa
y relativamente frecuente entre nosotros. Algunas intoxicaciones
pueden presentarse masivamente, como es el caso de exposicin a
organofosforados, al C. boltulinum.
1.4. HISTORIA DEL DESARROLLO PERSONAL
En esta parte del examen se hace hincapi en el anlisis de los
perodos formativos de la personalidad, con nfasis muy marcado en
el desarrollo de las capacidades y atributos del paciente, desde su
concepcin hasta su madurez, o hasta el momento en que empezaron
los cambios sintomticos de su problema clnico actual. Este estudio
debe servir como lnea de base para caracterizar debidamente el
problema clnico actual, para tener una aproximacin respecto de las
capacidades reales o potenciales de la personalidad y contrastarlas
con su estado actual, as como tambin para hacer las proyecciones
acerca de su futuro, una vez pasada la enfermedad o bajo los efectos
de la misma.
A) REAS DE EXAMEN
El examen de la historia personal comprende el estudio de:
Las condiciones de la gestacin y el parto
Las condiciones del paciente al nacer
El desarrollo del temperamento
El desarrollo del intelecto
El desarrollo del carcter
13
A pesar de todas las dificultades que nos impiden conocer de modo
adecuado los detalles de la historia de una persona, en especial
respecto de sus etapas formativas ms tempranas, los datos que ob-
tengamos sobre ella por la anamnesis pueden tener tanto o ms valor
que los obtenidos por los otros procedimientos del examen clnico, tal
como se ha podido confirmar en algunos estudios que correlacionan
los datos anamnsicos con el estado patolgico final. Naturalmente
hay que tener en cuenta lo laborioso que sera indagar por los mni-
mos detalles de dicha historia. Por fortuna, en la mayora de pacien-
tes esta investigacin no tiene que ser exhaustiva ni excesivamente
minuciosa. Ms bien, teniendo en cuenta la naturaleza del problema
clnico del paciente, el mdico deber decidir crticamente cunto
necesita explorar, qu aspectos seran ms relevantes y qu clase de
datos debern ser considerados en cada caso.
La indagacin acerca de la gestacin y el parto, as como respecto
de las condiciones al nacer y el crecimiento y desarrollo en los primeros
perodos de la vida del paciente, es de especial inters en el examen
de infantes, nios y adolescentes. Podra ser til en los adultos con
sntomas de muy larga evolucin o cuyas caractersticas hagan suponer
su origen congnito o su adquisicin a edad temprana. Rara vez, por
ejemplo, en un adulto se encuentran signos neurolgicos mnimos, se
reportan signos de organicidad despus de algn examen psicolgico
realizado por trastornos afectivos o psicticos, se encuentran defectos
psicolgicos inexplicables y sin relacin con la afeccin actual del
sistema nervioso, o presenta trastornos propios de la niez, como
crisis epilpticas o cefalea episdica a edad muy tarda: en stos y en
otros casos similares debe investigarse por algunos detalles del
desarrollo en estas etapas tempranas de la vida del paciente, en busca
de una explicacin de su presencia, de sus posibles repercusiones o
de su posible causa. En la gran mayora de adultos y ms an en los
ancianos con sntomas de instalacin reciente, los datos del desarrollo
infantil y la niez ya no son pertinentes y no ser necesario indagar
por ellos.
Nadie duda que el examen del desarrollo de la personalidad del
individuo total es de primera importancia en pacientes con proble-
PEDRO ORTIZ 14
mas de orden neurolgico. Debe insistirse por tanto en la bsqueda
de posibles cambios en cualquiera de sus componentes, especial-
mente en aquellas afecciones evolutivas de inicio insidioso. Esta parte
del examen debera incluir una indagacin acerca del crecimiento y
los cambios corporales del desarrollo; sin embargo, desde el punto de
vista neurolgico, tiene mayor inters el estudio de los aspectos psi-
colgicos de los componentes de la personalidad, con excepcin de
los cambios morfolgicos y metablicos que pudieran observarse
directamente en caso de un desorden endocrino o de malformaciones
congnitas.
Aunque, como decamos, no es fcil obtenerlos, muchos de los
datos sobre dichos aspectos psicolgicos del desarrollo personal pue-
den obtenerse a travs de ancdotas, de opiniones de terceros, califi-
caciones, promociones, cambios de trabajo, o del anlisis de sus
rutinas. Cuando sea necesario, se deber obtener tal informacin a
travs de testigos, como familiares, amigos o compaeros de trabajo,
quienes por lo general estn en las mejores condiciones de advertir
los cambios en las caractersticas, las capacidades o el rendimiento
del paciente. En todo caso, insistimos, si algn aspecto del desarrollo
de una personalidad tiene alguna relacin o importancia respecto de
su problema clnico actual, debe ser explorado con el detalle apropia-
do.
El estudio del desarrollo del temperamento del enfermo se centra
bsicamente en la indagacin acerca de cmo ha variado su compor-
tamiento emotivo desde su infancia hasta el momento del examen.
Para ello se toman en cuenta las variaciones de sus niveles de ansiedad,
de su estructura de sentimientos y sus disposiciones afectivas, del
humor o sus cambios de humor predominantes, y todo el conjunto de
su vida afectiva en el curso de su vida: su grado de sensibilidad o
impresionabilidad, sus grados de actividad y de reactividad
emocionales, el ritmo de sus actividades, que pueden ser pausadas o
vivaces, su rigidez o plasticidad frente a la exigencia de los cambios,
su facilidad para pasar de un estado emocional a otro, el grado de
equilibrio de sus afectos, sus grados de introversin o extroversin.
EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL
15
Se obtendrn datos acerca de sus sentimientos predominantes en
sus relaciones interpersonales en sucesivas etapas de su vida.
Tambin comprende una inquisicin respecto de su comportamiento
sexual y su vida marital. En la mujer incluye el estudio del ciclo
menstrual, de sus gestaciones y partos. Depende mucho del problema
clnico actual el insistir en tal o cual clase de detalle respecto de la
vida sexual del paciente. En una mujer con problemas que tienen
relacin con el ciclo menstrual, la gestacin y el parto, por ejemplo,
habr que pedir ms detalles sobre estos procesos, buscando su
relacin, por lo menos cronolgica, con el desorden neurolgico en
cuestin. En la poca actual debe indagarse por los patrones de vida
sexual, y si hay indicios de una enfermedad adquirida por transmisin
sexual, estos detalles deben ser exhaustivamente investigados.
Cuando sea necesario conocer los rasgos psquicos del tempera-
mento del enfermo, se le pregunta (o a sus testigos) cmo es su
genio?, cmo es su manera de ser?. El paciente debe hacer en-
tonces una descripcin acerca de sus modos de reaccionar
emocionalmente ante situaciones tipo, por ejemplo, ante una noticia
penosa, ante un accidente o una situacin embarazosa, cuando tiene
que tomar una decisin. Si no se proporcionaran los datos requeridos,
se tendrn que hacer preguntas que sugieran respuestas alternativas,
como por ejemplo: es usted nervioso?, ansioso?, irritable?, sen-
sible?; es irritable o tranquilo?, impulsivo o imperturbable?, muy
sensible o poco sensible?, alegre o melanclico?, serio o bro-
mista?. Se deben contrastar las versiones referidas por el propio
paciente o los testigos, con las evidencias que se obtengan en el
curso del examen actual.
Dentro de esta rea de examen debe investigarse si el paciente
tiene hbitos nocivos, como el consumo de bebidas alcohlicas, taba-
co, drogas, o practica ciertos rituales o conductas no aceptadas
socialmente. No bastar sealar la intensidad del problema con una o
ms cruces, sino pensar ms bien que es mucho ms til conocer
acerca de la forma como se practica: su frecuencia, grado, duracin y
consecuencias directas, como acerca de manifestaciones de absti-
nencia, y sobre la clase de esfuerzo que ha intentado o ha realizado
PEDRO ORTIZ 16
para evitarlo. Debe averiguarse acerca del objeto mismo al cual es
adicto, por ejemplo, el tipo de licor o de otra droga que consumiese, o
la clase de prcticas anmalas que realizase.
El examen del desarrollo intelectual del enfermo comprende una
apreciacin de su desempeo productivo y creativo, as como de su
facilidad para adquirir y aplicar sus habilidades cognitivas y prcticas.
Para ello se averigua sobre su rendimiento en el juego, el estudio y el
trabajo. En los nios y adolescentes se indaga ms especficamente
sobre su aprendizaje escolar, sobre la edad de comienzo de su ins-
truccin, su rapidez para aprender a leer, calcular, dibujar, operar
manualmente, etc., as como sobre su mximo rendimiento en el des-
empeo de sus actividades escolares, domsticas, deportivas y ldicas.
En los adultos se indaga por su desempeo en el trabajo. En algn
caso convendra ir al detalle sobre el nivel alcanzado en sus capacida-
des cognitivas, verbales y prcticas, dentro de los campos ms res-
tringidos de su actividad escolar o en las ocupaciones que hubiera
desempeado. Se debe describir su facilidad para aprender, la calidad
de sus destrezas y sus niveles de eficiencia y rendimiento alcanzados,
tanto en las reas de mayor como en las de menor exigencia.
Es importante que las aptitudes cognitivas del paciente adulto sean
evaluadas de modo cualitativo. En general, una apreciacin de las
capacidades previas del enfermo puede deducirse de su nivel cultural,
su grado de instruccin, pero sobre todo a partir de su rendimiento
efectivo en las actividades bsicas del estudio y el trabajo. De all el
inters en indagar sobre el tipo de trabajo que desempea, las
habilidades o destrezas que ms domina, y su calidad de vida. En
definitiva nos interesa saber cules son sus aptitudes efectivas que ha
puesto en prctica en su vida productiva, fuese un trabajador prctico
del campo o de la fbrica, un ama de casa o una empleada domsti-
ca, un empleado de oficina, un empleado de servicios, un cientfico
terico, un empresario, industrial o comerciante, un artesano o un artista,
etc.
Debemos saber qu hace realmente esta persona, y cmo lo hace,
inclusive qu es capaz de hacer y no lo hace. Por lo tanto, no debe
omitirse la descripcin de su labor habitual y de la forma como utiliza
17
el tiempo, tanto si es un trabajador activo como si est retirado o
incapacitado por cualquier motivo. Tanto el paciente activo como el
que ha cesado en su trabajo deben describir sus actividades rutinarias
por ms banales que puedan parecer. En caso necesario, debe pedrsele
una versin detallada de sus actividades desde que despierta por la
maana hasta que se duerme por la noche. Este recuento debe incluir
sus actividades extralaborales, por ejemplo, deportes, aficiones, cos-
tumbres familiares, distracciones en las que participa.
Se trata de obtener una visin retrospectiva panormica que nos
permita una visin aunque no amplia, pero s til, acerca de todos
estos aspectos de la vida del paciente. Todos estos datos tambin
debern ser confrontados y contrastados con su desempeo actual
ostensible durante el examen en curso. Por ejemplo, en los pacientes
adultos, si es que hay evidencia de algn grado de deterioro de sus
capacidades personales y se encuentra en plena etapa productiva,
los datos sobre su desempeo laboral son de primera importancia
para demostrar la ndole de dicho deterioro. Lo mismo puede decirse
de los ancianos respecto de sus actividades habituales.
En cuanto al desarrollo del carcter del paciente, se evala la historia
de la formacin de sus actitudes frente a los dems como son respeto
y bondad; ante las cosas esmero, orden y cuidado; frente a s
mismo por ejemplo, ambiciones, sencillez, dominio de s, y frente
al trabajo su grado de disciplina, puntualidad, tratando de establecer
la profundidad, estabilidad y flexibilidad de los rasgos personales
presentes, as como el grado de firmeza y consecuencia o lo que
llamamos su fuerza de carcter, tal como se expresa en su conducta
personal, desde sus actividades y relaciones laborales, familiares e
institucionales hasta en sus diversiones y situaciones menos exigentes,
y tomando nota de sus aspectos negativos u opuestos si los hubie-
ran. Luego, trataremos de averiguar acerca de su estructura de motivos:
ideales, intereses, aspiraciones, y su escala de valores. Debemos
saber cmo es calificado el paciente segn su actitud social, segn la
forma como asume sus responsabilidades y deberes del trabajo, segn
la manera como se califica a s mismo y la forma como ha intentado
PEDRO ORTIZ 18
enfrentar su porvenir, segn cmo decide sus actos tanto en las
circunstancias ms triviales como las ms difciles.
As como se ha procedido respecto de los rasgos anteriores, los
del carcter hasta aqu obtenidos se confrontan con los datos, tal vez
muy escasos, pero s ms objetivos, de su conducta actual tal como
se pudiera apreciar en el curso del examen.
C) COMENTARIO
Aunque se ha insistido en el estudio de los aspectos psicolgicos
de la formacin de la personalidad, ello debe significar la importancia
que el mdico concede al estudio de la actividad personal total, pues,
en realidad, las capacidades y atributos psquicos de una persona
reflejan necesariamente sus procesos corporales y se reflejan en ellos.
Los datos sobre el desarrollo personal constituyen, como se ha
dicho, la lnea de base que expresa las condiciones y circunstancias
a partir de las cuales se ha generado y se desarrolla la enfermedad, y
nos muestran la forma como sta ha modificado el curso de la historia
del paciente. Entendemos que todas las enfermedades, pero en especial
las que afectan al sistema nervioso, comprometen los procesos ms
fundamentales de los que depende la integridad de la persona, pues
afectan la actividad consciente en s, que a su vez se expresa a travs
de los procesos operativos de su sensibilidad y motilidad. De all la
invalorable importancia del estudio del desarrollo de las capacidades
psquicas de la personalidad, tal como se forman y se manifiestan en
las actividades primordiales del juego, el estudio y el trabajo que ella
efecta al interior de sus relaciones sociales.
Debe tenerse en cuenta que la forma de individualidad que ha
adoptado una persona depende fundamentalmente de sus condicio-
nes sociales de vida, y ella debe diferenciarse de las formas de indivi-
dualidad que surgen como consecuencia de la enfermedad. As una
persona puede parecer irascible, viscosa o agresiva, como si tuviera
una disfuncin epilptica temporal; otra podra tener un rendimiento
improductivo, ser olvidadiza y mostrarse como ida, como si tuviera un
dficit funcional cortical, y otra mostrarse algo indolente, distrada y
risuea o jocosa como si tuviera una disfuncin prefrontal: pero todas
19
estas peculiaridades que a veces son determinadas por las afeccio-
nes del cerebro, tambin son determinadas por las condiciones sociales
de su existencia, de manera que sin un anlisis correcto de la historia
de esa persona, hasta los hallazgos de un examen instrumental o de
laboratorio pueden ser difciles, si no imposibles, de interpretar. Es lo
que sucede tambin cuando se encuentra a una persona con dificultades
para leer, hablar, o con otras limitaciones educacionales o culturales
que se prestan a confusin con dficit, similares causados por una
lesin cerebral.
Desde el punto de vista neurolgico, es importante determinar, en
primer lugar, cmo era el paciente hasta el momento en que se
comprobaron ciertos cambios en las caractersticas de su personali-
dad en algn momento de su vida. Precisar el momento en que ocurri
y de qu tipo es el cambio, servir de punto de partida para el anlisis
y la interpretacin de las caractersticas individuales actuales, algunas
de las cuales pueden ser de naturaleza patolgica.
Respecto del temperamento, se deben usar todas las evidencias
posibles y calificar los rasgos psquicos del paciente como si lo ubic-
semos en escalas: sensible/insensible, reflexivo/impulsivo, tenso/
relajado, alegre/melanclico, introvertido/extrovertido. Con estas
apreciaciones se puede obtener un perfil de sus disposiciones afectivas
y de la estructura de sus sentimientos ms actuales, y sobre esta
base tipificar los aspectos psicolgicos del temperamento y calificar a
la persona como flemtica, alegre, colrica o melanclica.
Respecto del intelecto, una vez que hemos definido las caracters-
ticas intelectuales del paciente, se puede obtener una primera califi-
cacin de su competencia intelectual como muy inteligente, mediana-
mente inteligente, poco inteligente, torpe, o deficiente. Pero, teniendo
en cuenta la clase de trabajo que desempea y el tipo de capacidades
con que afronta su vida, ser preferible calificar la calidad de tales
capacidades, aunque ello no es fcil en el paciente concreto. En todo
caso, al incluir a una persona dentro de una determinada categora
intelectual tiene que ser desde el punto de vista cognitivo, productivo,
creativo y manual. Por ejemplo, puede decirse que la persona es de
inteligencia lingstica, musical, logicomatemtica, cinestesicocorporal
PEDRO ORTIZ 20
o espacial, pero tambin se deben calificar sus capacidades como
agricultor, minero, artesano, industrial o comerciante, por ejemplo.
Desde el punto de vista de su carcter, un paciente puede ser
juzgado entre dos extremos: uno positivo como bueno, sociable y
respetuoso; laborioso, sobrio y honesto; contemplativo y reflexivo; como
sencillo, modesto y con dominio de s, y otro negativo cuando muestra
todo lo contrario a estos atributos.
1.5. HISTORIA MDICA ANTERIOR
El examen de la historia mdica anterior tiene por objeto conocer
las enfermedades que el paciente ha tenido en el pasado e indagar por
las que ha podido tener.
A) REA DE EXAMEN
Comprende el desarrollo personal bajo los efectos de las enferme-
dades.
Se pide al paciente que haga una relacin cronolgica de las enfer-
medades que hubiera tenido antes de la que motiva la atencin mdica
actual. Para que no repita la lista de enfermedades banales que tienen
casi todas las personas, sobre todo en sus primeros aos, hay que
darle una idea de lo que es una enfermedad importante, por ejemplo,
si tuvo que ser hospitalizado, estuvo grave, tuvo complicaciones, fue
operado, o tuvo un cuadro sintomtico semejante al actual. Es usual
que los pacientes, sobre todo los padres de un joven o un nio,
mencionen traumatismos banales de crneo. Pero tambin es frecuente
no mencionar un trauma que s puede tener importancia en un anciano,
o sntomas que pueden estar relacionados con el sndrome actual,
como el paciente con dolor de cabeza que olvida episodios similares,
pero leves, ocurridos algn tiempo atrs.
Igual que para el estudio de la historia mdica social, tambin aqu
es ms til preguntar por sntomas antes que por el diagnstico de las
21
enfermedades anteriores. Ya se ha dicho que en ciertos casos se
requiere de una descripcin detallada de los sntomas en s. Esto es
ms perentorio cuando se trata de ciertos diagnsticos que pueden
ser cuestionados, sobre todo cuando no han sido definidos de modo
rgido o adecuado, o son de uso solamente popular, como laberintitis,
disrritmia cerebral, derrame. Algunos pacientes recuerdan el
diagnstico que el mdico seguramente les dio en trminos menos
rgidos, a veces excesivamente vagos como la circulacin, el
colesterol, los nervios, el hgado. En tales casos no debe vacilarse
en solicitar una descripcin de los sntomas y su evolucin. Otros
pacientes slo recuerdan los medicamentos que tomaron o estn to-
mando sin conocer las razones, y lo que es ms frecuente, el caso de
quienes toman medicamentos sin recordar su nombre. Hay que pedirles
entonces que describan las molestias que motivaron la prescripcin
de tales medicamentos. Debe ser una prctica normal que los mdicos
den un informe escrito a sus pacientes sobre el problema que les toc
atender; ello facilitara el esclarecimiento de muchos problemas que a
veces quedan sin explicacin.
Por otro lado, se deben revisar los informes, recetas, resultados de
anlisis de atenciones mdicas previas. Si el hospital est bien orga-
nizado y cuenta con un archivo de historias clnicas, el paciente ya
debe tener un registro de sus atenciones anteriores. Hay que revisar
entonces su registro clnico, y en la biografa actual se incluirn los
datos ms relevantes con relacin al cuadro actual.
De acuerdo con la naturaleza del problema clnico actual, se debe
hacer un inventario en busca de datos respecto de enfermedades que
estuvieran relacionadas con la actual. Luego, se pregunta
sistemticamente por dolor de cabeza, desrdenes transitorios de todo
tipo, hipertensin arterial, dolor precordial, diabetes mellitus, cambios
afectivos, uso de medicamentos, alergia o hipersensibilidad a alimentos
o medicamentos, exposicin a sustancias txicas o agentes fsicos,
traumatismos, intervenciones quirrgicas, transfusiones, enfermedades
de transmisin sexual, que pudieran haber ocurrido en el pasado. Si la
respuesta es positiva, se pedirn detalles sobre el proceso en cuestin,
como si se tratara de un problema actual, principalmente respecto de
PEDRO ORTIZ 22
su forma de inicio, tiempo que dur la afeccin, su evolucin, exmenes
practicados, tipos de tratamiento empleados y sus efectos ms
saltantes, y las secuelas si las hubo o hubiera.
Los datos deben ordenarse por fechas, por el tiempo transcurrido o
por la edad del paciente en que ocurrieron sus problemas para facilitar
sus interrelaciones, sobre todo respecto del cuadro actual.
C) COMENTARIO
Uno de los problemas ms importantes respecto de los sntomas
o las enfermedades anteriores del paciente es establecer si ellos tie-
nen alguna relacin patogentica con el problema clnico presente.
Naturalmente que en algunos casos esta relacin queda bien definida.
Pero en otros, la dificultad es grande, especialmente cuando los
sntomas anteriores son de la misma naturaleza que el complejo sin-
tomtico del cuadro actual. En tales casos, es indispensable la des-
cripcin y el anlisis ms minucioso de los sntomas tal como eran
previamente y como son en la actualidad, y tratar de definir el momen-
to preciso en que empezaron los sntomas en su forma actual. Esta
situacin es frecuente en pacientes con dolor crnico, en aqullos
con secuela de una lesin anterior, y en quienes tienen una enferme-
dad crnica que puede haberse complicado con otra.
Tambin es importante tener en cuenta la relacin patogentica
entre enfermedades que se suceden, y la situacin por la cual una
enfermedad en algn momento determina la aparicin de complicacio-
nes o la extensin de sus procesos al sistema nervioso, como es el
caso de las complicaciones neurolgicas de las enfermedades
viscerales, de las neoplasias, y desrdenes sistmicos en general.
1.6. HISTORIA MDICA ACTUAL
Desde el punto de vista de la atencin mdica actual, sta es el
rea de examen ms importante de todo el examen clnico. La historia
mdica actual es la historia del paciente tal como ha sido modificada
por una enfermedad. Por lo tanto, el examen de la historia actual
comprende el anlisis del complejo sintomtico por medio del cual se
23
manifiesta dicha enfermedad, en este caso el desorden patolgico del
sistema nervioso. Podemos decir que el objetivo de esta parte del
examen es la delimitacin del problema clnico actual de salud que
presenta o sufre una persona y que motiva su atencin mdica.
Debemos remarcar que esta parte del examen, que tradicionalmente
se llama la enfermedad actual es, en realidad, el estudio de la misma
historia personal del paciente tal como ha sido modificada por los
procesos patolgicos que luego se tiene que abstraer como su
enfermedad actual.
A) REA DE EXAMEN
Es la historia personal bajo los efectos de una enfermedad posible-
mente en curso. Puede decirse tambin que el rea de examen es el
problema de salud actual del paciente cuya naturaleza patolgica es
necesario conocer, explicar y tratar.
Esta parte del examen consiste en el relato que hace el paciente
(o su testigo) acerca de su historia personal ms reciente o de aquel
segmento de su vida que ha sido perturbado por los procesos de la
enfermedad que motiva la atencin mdica. Parte fundamental de este
relato es que el paciente proporcione los datos clnicos que revelan la
naturaleza y el desarrollo de la enfermedad que le aqueja, para lo cual
debe definir la ndole, las caractersticas evolutivas y las circunstan-
cias de presentacin de sus sntomas. En realidad, esta parte de la
historia del paciente es la razn de ser de la atencin mdica actual.
Para facilitar el estudio de la historia actual es conveniente que el
especialista desde sus etapas formativas se adhiera a una estrategia
lo ms organizada posible que le facilite toda la destreza necesaria para
la obtencin correcta de los datos, antes que se deje llevar por su sentido
comn o su intuicin.
Es sabido que el especialista por lo general obtiene ms datos y
detalles acerca del problema clnico de su incumbencia que los mdi-
cos de otra especialidad. En nuestro caso, ser el neurlogo quien
PEDRO ORTIZ 24
est o deba estar ms capacitado para precisar y delimitar mejor las
caractersticas de la historia de un paciente bajo los efectos de una
enfermedad del sistema nervioso. En efecto, por su misma familiari-
dad con los problemas clnicos de su especialidad, conoce ms sobre
las palabras y la jerga que usan los pacientes que suele atender, de
modo que las traducir mejor a los trminos ms adecuados. Por esta
misma razn, l sabr obtener los datos que el paciente tiene
escondidos, por as decirlo, a veces ingenuamente, rara vez
intencionalmente, antes de quedarse satisfecho con la primera ver-
sin de la historia presentada. Por otro lado, su familiaridad con los
diferentes modelos nosolgicos que presentan las distintas enferme-
dades del sistema nervioso le facilitar la bsqueda de aquellas mani-
festaciones menos tpicas o menos frecuentes que podran pasar
desapercibidas para otro observador.
Tambin sucede con frecuencia que los pacientes que acuden a
un servicio especializado ya tienen una historia estudiada en otros
servicios, ya tienen a la mano resultados de exmenes auxiliares rea-
lizados previamente o han ensayado alguna forma de tratamiento con
anterioridad. Todo esto sin duda facilita la investigacin dirigida, pues
el problema clnico debe haber quedado ya ms circunscrito, y podran
haberse excluido otras posibilidades. Aunque el especialista sabr
desconfiar razonablemente de los datos o los resultados obtenidos,
estar ms seguro si l mismo indaga por los aspectos a los que en
otro momento tal vez no se les dio la debida importancia.
Tambin es cierto que la labor del especialista se facilita porque
maneja menos alternativas que el mdico que atiende un paciente en
un primer momento, al comienzo de su enfermedad. As, en una pri-
mera consulta se tiene que establecer si el paciente est realmente
enfermo. Si se cree que lo est, se debe decidir enseguida qu siste-
ma o qu nivel de la actividad personal est posiblemente afectado.
Por consiguiente, la responsabilidad del mdico que atiende al pa-
ciente por primera vez, generalmente el mdico general, est orienta-
da a la bsqueda de evidencias que respondan a estas exigencias. Es
por eso que cuando se trata de llegar a un diagnstico de enfermedad
en un primer nivel de atencin, por lo general se usan slo categoras
25
clnicas muy genricas, como desorden neurolgico, sndrome motor,
ataque cerebrovascular, proceso expansivo cerebral, etc. Como es
lgico, para elaborar hiptesis alternativas sobre la enfermedad en s,
se requiere de nuevas evidencias que al llegar al servicio especializa-
do se habrn puesto de manifiesto con mayor claridad, pues en el
tiempo transcurrido es probable que los sntomas estn ms definidos
y sean ms fciles de observar, describir e interpretar. Por otro lado, la
experiencia del especialista facilita la seleccin y la investigacin de
los sntomas de las enfermedades del dominio de la especialidad y la
elaboracin de un mayor nmero de hiptesis probables. stas, a su
vez, facilitan an ms la bsqueda de los datos que las confirmen o
refuten, tanto durante el examen anamnsico como durante el examen
actual del paciente. De este modo, se ahonda el conocimiento de la
historia del paciente y se precisa mejor la naturaleza de su problema
clnico actual.
Bajo estas condiciones, todas ellas favorables, el especialista est
en mejor posicin para obtener la informacin requerida y llegar a un
diagnstico correcto. Sin embargo, tambin es posible lo contrario,
pues puede suceder que los sntomas del trastorno patolgico sean
evidentes al comienzo y que luego se desvanezcan o lleguen a
desaparecer, tal como sucede con ciertos desrdenes transitorios; en
tal caso los cambios pudieron haber sido observados slo por el pri-
mer mdico que atendi al enfermo.
Las pautas para obtener los datos clnicos sobre el problema de
salud actual de un paciente dado, han sido esbozadas en la primera
parte de nuestra Introduccin (Ortiz, 1996). Son principalmente las
siguientes:
1. La exposicin del paciente: Se escucha el relato que
espontnea y libremente hace el paciente (o su testigo) acerca de los
sntomas y otras manifestaciones que definen el problema clnico
actual. La mayora de los problemas clnicos neurolgicos se exponen
en slo unos pocos minutos. Al final de este relato, el examinador
debe formular las primeras hiptesis sobre la naturaleza patolgica de
dicho problema clnico.
PEDRO ORTIZ 26
2. Precisin de los conceptos: Se pide al paciente que defina o
aclare los trminos que hubiera usado en forma ambigua o imprecisa,
pero tambin los trminos que parecen haber sido usados
correctamente, es decir, que describa con mayor detalle y minuciosidad
las caractersticas de aquellos sntomas cuya naturaleza no hubiera
quedado esclarecida adecuadamente.
3. Anlisis de los sntomas: Se pide al paciente que precise cul
fue el sntoma inicial y cul es el sntoma principal de su dolencia. En
caso de instalacin brusca o reciente, el paciente debe sealar el da,
la fecha y si fuera necesario el momento del da y las circunstancias
en que experiment el primero de sus sntomas. En los casos de
comienzo insidioso, en los que los sntomas iniciales parecieron be-
nignos o insignificantes, a veces se requiere de ancdotas o de
referencias circunstanciales que permitan una mejor aproximacin al
comienzo real de la enfermedad.
Ya se ha mencionado la dificultad que se presenta a veces para
precisar el comienzo de la enfermedad actual, sobre todo cuando hay
que diferenciar los sntomas de una enfermedad previa y los del problema
clnico actual. Un paciente con migraa puede tener una cefalea aguda
por una hemorragia intracraneal, por ejemplo. En tales casos, el
examinador debe estar ms atento a la forma de instalacin, las dife-
rencias cualitativas del sntoma actual y la presencia de nuevos
sntomas asociados, antes que slo a las diferencias cuantitativas.
Luego el paciente debe decir cul es a su criterio el sntoma principal,
es decir, el que ms le aflige o le parece ms importante a fin de
prestarle el alivio necesario.
El examinador clasifica, entonces, los sntomas del paciente en
primarios y secundarios, teniendo en cuenta sus hiptesis de
diagnstico ms probables. Llamamos sntoma primario al que con
mayor probabilidad expresa directamente el desorden funcional del
sistema nervioso por efecto de la localizacin de la enfermedad. El
sntoma primario puede ser el mismo sntoma inicial o el sntoma
principal sealado por el paciente, aunque no necesariamente, pero
es el que junto al sntoma inicial permite la localizacin del trastorno
27
funcional que lo produce. Los sntomas secundarios son manifesta-
ciones de los trastornos que preceden, acompaan o suceden a la
alteracin metablica o funcional primaria.
4. El perfil evolutivo de la historia actual: Finalmente, se procura
que el paciente precise lo mejor posible las caractersticas evolutivas
principalmente del sntoma inicial y del sntoma primario, sealando
su duracin, intensidad, extensin, calidad, tal como han cambiado
en el tiempo su horario y periodicidad, los factores que los
desencadenan, exacerban, modifican o suprimen. Se requiere que el
paciente precise la velocidad de instalacin del conjunto sintomtico,
partiendo del instante o del tiempo aproximado en que apareci la
primera molestia significativa hasta que lleg a su mxima intensidad
y extensin.
El objetivo principal de esta parte del examen es destacar lo ms
claramente posible el modo de evolucin de cada uno de los sntomas
y de todo el conjunto sintomtico, desde su aparicin hasta que
alcanzaron su mxima intensidad y/o extensin, y luego la forma como
han cambiado hasta alcanzar su nivel actual, sealando la duracin
de cada una de sus etapas, para de este modo explicar los procesos
de la enfermedad subyacente.
Muchas afecciones del sistema nervioso se manifiestan en la forma
de sntomas episdicos o recurrentes. Si se fuera el caso, el paciente
debe precisar el nmero aproximado de tales episodios, las similitudes
y diferencias que hay entre ellos si los episodios son iguales,
parecidos o diferentes, as como la frecuencia y circunstancias de
su aparicin, sealando la duracin de los intervalos que los separan
entre s, o el nmero de episodios por hora, da, semana, mes o ao.
Para una descripcin ms detallada, en estos casos es recomendable
que el paciente describa separadamente el episodio inicial, el ms
leve, el ms completo y el ltimo, o los que mejor recuerda, evitando
as una descripcin en promedio, como si se tratara de un episodio
tipo. De igual forma debe procederse con los testigos, quienes son
imprescindibles cuando el paciente no es consciente de sus trastor-
nos.
PEDRO ORTIZ 28
Con frecuencia es necesario preguntar adicionalmente por otros
posibles sntomas asociados que pueden haber sido olvidados o no
tomados en cuenta por el paciente. Igualmente, cuando el paciente
tiene un sntoma secundario como sntoma inicial o principal, hay que
proceder en la misma forma que se hizo con el sntoma primario. Toda
esta indagacin se facilita cuando ya se tiene una o varias hiptesis
de diagnstico respecto del problema clnico que debe atenderse, de
modo que la presencia o ausencia de tales sntomas puede hacer que
tales hiptesis sean ms, o menos, probables. Con esta finalidad,
durante el estudio anamnsico de la historia actual o al final del mismo
es conveniente aplicar una lista de los sntomas ms importantes de
los desrdenes neurolgicos ms frecuentes. Es preferible recordar-
los en su terminologa vulgar; ello facilita la indagacin de los verdaderos
sntomas que el paciente no podra haber referido, aunque pudieran
estar presentes. Esta relacin de sntomas sirve tambin para orientar
el examen de la historia mdica social y de la historia mdica anterior.
En la lista siguiente mencionamos los ms frecuentes:
Trastornos centrales: trastornos del sueo insomnio,
somnolencia, sueo excesivo, trastornos durante el sueo; prdida
de conocimiento, desmayos, ataques, convulsiones, crisis epilpticas;
olvidos, prdida de memoria, dificultades de aprendizaje, bajo
rendimiento escolar, distraibilidad, confusin, desorientacin, deterioro
intelectual, delirio, locura, prdida del juicio, dificultad para hablar o
para comunicarse; trastornos emocionales angustia, cambios de
humor, nerviosismo, depresin, risa o llanto inapropiado; astenia, la-
situd, fatiga, apata, abulia, cambio de conducta.
Trastornos de la sensibilidad: dolor de cabeza, dolor facial, dolor
cervical, dorsal, lumbar, sacro, dolor de miembros; neuralgias,
calambres, adormecimientos, hormigueos; visin borrosa, visin doble,
ilusiones y alucinaciones visuales. Sordera, zumbido de odo, ilusiones
y alucinaciones auditivas, vrtigo, vahdos, mareos. Prdida o trastornos
del olfato, alucinaciones olfativas; prdida o trastornos del gusto,
alucinaciones gustativas.
29
Trastornos de la motilidad: debilidad muscular, falta de fuerzas,
lentitud de movimientos, torpeza manual, inestabilidad, dificultad para
mantenerse de pie o caminar, torpeza motora; movimientos involuntarios
como temblores, tics, movimientos involuntarios, sacudidas o crisis
motoras; trastornos de la postura, rigidez.
C) COMENTARIO
Desde el punto de vista del curso de la historia actual, al final de
esta parte del examen debe quedar establecido, en primer lugar, si el
conjunto sintomtico se ha instalado en forma 1) sbita o brusca, es
decir, de un momento a otro, en cuestin de minutos, horas o pocos
das, o 2) insidiosa y gradualmente en semanas, meses o aos, y en
segundo lugar, si en su evolucin el trastorno 1) tiende a progresar, 2)
tiende a remitir, o 3) es episdico que dura segundos, minutos, horas
o das, y fue nico o es recurrente, con recuperacin completa o con
secuelas.
En general, el tiempo de enfermedad y la curva de velocidad con
que se instalan los sntomas al comienzo de la misma, son los datos
ms importantes, necesarios e indispensables para definir el perfil
evolutivo de la enfermedad. Como de este perfil depende el diagnstico
neurolgico, los datos mencionados deben obtenerse siempre en todo
paciente. En efecto, estos aspectos del perfil evolutivo de la historia
actual son la mejor base para sentar las hiptesis acerca de la
naturaleza del desorden neuropatolgico que afecta al paciente.
1.7. REVISIN SISTEMTICA
Despus de terminado el estudio centrado en el paciente pues es
el paciente quien refiere los datos acerca de su historia, es necesa-
rio proseguir con una indagacin sistemtica respecto de otros as-
pectos de la salud del paciente.
PEDRO ORTIZ 30
A) REAS DE EXAMEN
El examen de revisin sistemtica comprende una investigacin
acerca de los aspectos de la historia del paciente aparentemente no
afectados por el proceso neuropatolgico actual.
Se pregunta aqu por los sntomas ms frecuentes e importantes
de cada sistema corporal que el paciente no ha referido espontnea-
mente. En algunos casos se trata de averiguar por sntomas de
compromiso de otro sistema supuestamente afectado en vista de la
hiptesis neurolgica planteada. Pero en otros, se trata solamente de
indagar por los sntomas de las enfermedades sistmicas ms fre-
cuentes en la poblacin general. Lgicamente, si se encuentra alguna
manifestacin de esta clase, se debe ampliar la informacin al res-
pecto con tanto detalle como sea necesario.
Ante esta clase de interrogatorio, es frecuente que los pacientes
respondan afirmativamente, aunque haciendo referencia a condicio-
nes relativamente banales. Por ejemplo, casi todos los pacientes ase-
gurarn que tienen molestias visuales o digestivas, pero es probable
que la mayora de las veces sean irrelevantes. Por ello, para estar
seguros de su real importancia, no debe inferirse su banalidad sin que
antes se hayan descrito sus respectivas caractersticas.
Se debe indagar sistemticamente por los datos siguientes:
Estado general: malestar general, fiebre, apetito, sed, peso
corporal.
Cabeza: ojos rojos, supuracin de odos, secrecin u obstruccin
nasal.
Cuello: masas o bultos en el cuello (tiroides, principalmente).
Trax: dolor torcico, dolor precordial, palpitaciones, disnea, tos,
expectoracin.
Abdomen y pelvis: dolor abdominal, flatulencia, trastornos de la
defecacin, caractersticas de las heces; trastornos de la miccin,
caractersticas de la orina; trastornos sexuales o genitales, desrde-
nes del ciclo menstrual.
31
Regin espinal: deformacin y/o limitacin de la movilidad de la
columna vertebral.
Extremidades: dolor local, deformaciones locales, edema, vrices.
C) COMENTARIO
En sentido estricto, en esta parte del examen del paciente se puede
obtener datos sobre su estado general de salud, y se pueden descubrir
o descartar posibles enfermedades relacionadas o no con el problema
neurolgico actual. Si durante esta revisin se detecta algn desorden
que ha precedido o est presente al momento del examen, hay que
precisar de qu modo est asociado a la afeccin del sistema nervioso
en curso, o no lo est.
1
CAPTULO 2.2
2. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL
Todos los procedimientos del examen actual se basan en la obser-
vacin directa del paciente. Como se sabe, sta no es solamente una
observacin emprica, sino que como toda bsqueda de datos que
sern usados cientficamente se basa en el conocimiento mdico
terico previo, en el conocimiento de la historia del paciente, en las
hiptesis planteadas acerca de su estado de salud ms probable, aun
cuando stas no hayan sido formuladas explcitamente, y tal vez slo
intuitivamente, por el observador. Los datos obtenidos por esta clase
de observacin deben ser primero descritos, clasificados y luego
designados para su registro e interpretacin como los signos que
expresan las condiciones internas del paciente sujeto de examen.
Como se ha sealado, el examen actual es una especie de corte
transversal en la historia del paciente que slo permite la visualiza-
cin de su estado actual en el lapso relativamente breve que dura el
examen clnico. Naturalmente que la observacin peridica en el curso
PEDRO ORTIZ 2
de la atencin ulterior del paciente permitir una mejor apreciacin y
confrontacin de los estados sucesivos del paciente conforme cam-
bian en el tiempo; esto asegura un conocimiento ms directo de la
historia del paciente.
Se sobreentiende que la observacin y comprobacin de un cierto
sntoma o de un desorden actualmente presente slo son posibles
cuando los procesos de la enfermedad han modificado en tal grado la
actividad nerviosa que la perturbacin de la misma se vuelve observa-
ble al nivel de la actividad personal, es decir, al nivel de la actividad
consciente, funcional o metablica, o del estado anatmico de la
persona. Esto ocurre por lo general cuando dichos procesos han pro-
gresado lo suficiente hasta hacerse patentes y por lo tanto observa-
bles a simple vista.
Naturalmente que la sola manifestacin observable de un trastorno
no contiene toda la informacin necesaria para la interpretacin del
dato como signo de una enfermedad determinada. A lo mucho indica
la existencia de una falla metablica, funcional o anatmica cuya
ubicacin al interior del sistema nervioso puede inferirse a partir de
sus caractersticas. En realidad, para determinar de qu naturaleza
es dicha falla, es necesario conocer la historia del paciente y la historia
del trastorno en s. Por ejemplo, si al observar una persona encontramos
que tiene una hemiplejia derecha, por sus caractersticas observables
podremos deducir la localizacin de la lesin que la produce,
supongamos en la cpsula interna izquierda; pero sin un dato acerca
de su historia no podremos establecer de qu naturaleza patolgica
es dicha lesin, inclusive si logramos ver su imagen tomogrfica. En
cambio, la versin que se obtenga acerca de su historia, acerca del
desarrollo de los sntomas, s hace posible discurrir y deducir no slo
la existencia del trastorno, sino la probable enfermedad en curso o
superada que ha dejado tal o cual secuela.
En principio, entonces, el conocimiento de la historia del paciente y
su problema de salud bastara para determinar ambos aspectos de su
enfermedad, su localizacin y su naturaleza patolgica; pero en la
prctica, el anlisis y la delimitacin del trastorno por medio del examen
actual facilita una mejor localizacin del desorden funcional del sistema
3
nervioso, y ms an, permite descubrir alteraciones asintomticas, que
no tienen una expresin subjetiva en la conciencia del enfermo. Sin
embargo, lo contrario tambin es cierto y hasta ms frecuente, que
algunos sntomas referidos por los pacientes no tengan su contraparte
objetiva que pueda ser comprobada por un observador externo. Esto
sucede tanto debido a la propia naturaleza de la enfermedad, como
porque sta todava podra encontrarse en su etapa inicial.
No est de ms recordar que hemos sustentado que el examen
neurolgico es, en realidad, un examen que tiene por sujeto de estu-
dio a la totalidad del paciente, y no es slo la indagacin acerca de los
aspectos anatomofuncionales de un tejido nervioso supuestamente
aislado de la integridad de la persona. Por tanto, no pensamos que el
examen neurolgico sea nicamente el examen fsico del sistema
nervioso opuesto al examen mental, y ambos a la anamnesis.
Al respecto, para evitar estas contradicciones, tampoco hemos
sugerido que el examen neurolgico sea nicamente la descripcin
de los rasgos psquicos que caracterizan al paciente que sufre una
afeccin del sistema nervioso. Hemos sustentado ms bien la idea de
que el examen neurolgico es el examen clnico de la actividad perso-
nal insistimos, de la unidad de la persona desde el punto de vista de
la teora y la prctica neurolgicas. Que, por lo tanto, esta clase de
examen clnico puede ser esencial, integral o especializado, e inclusi-
ve experimental, respecto de la totalidad de un paciente. Y que,
finalmente, este enfoque no se contradice con el hecho de que duran-
te el examen neurolgico, y sobre todo en el de tipo especializado, el
mdico tenga que abstraer necesariamente como reas de examen,
primero la actividad psquica personal, y luego por medio de exme-
nes auxiliares la estructura anatomofuncional del tejido nervioso de
esa persona, por la necesidad perentoria de establecer la localizacin
y la naturaleza de la enfermedad que lo afecta.
Tambin sabemos que cuando se trata de aislar la actividad psqui-
ca personal como rea de observacin durante el examen neurolgico
actual, pueden surgir problemas de carcter lgico o interpretativo,
pues generalmente no se toma en cuenta que el sistema nervioso no
es un sistema anatomofuncional en el mismo sentido que lo son el
PEDRO ORTIZ 4
aparato digestivo o el aparato respiratorio: en realidad, el sistema
nervioso debe ser considerado, y de hecho as lo hemos conceptuado
(ver Captulo 1.1), como un nivel de organizacin del sistema de la
personalidad. Por eso es que al examinar un paciente, la actividad
nerviosa aparece primero como actividad psquica consciente porque
es el soporte funcional de esta actividad, y luego como actividad
funcional por ser base de desarrollo de la actividad corporal en su
conjunto. Pero ambos niveles nunca dejan de estar determinados entre
s dentro de la actividad personal normal, y slo en condiciones
patolgicas podemos verlas disociadas, parcial o totalmente.
Efectivamente, cuando se asla la actividad nerviosa como objeto
de examen clnico de una persona igual que cuando se asla por
razones de mtodo la actividad psquica de inmediato aparece el
problema del dualismo, el de la dicotoma psiquismo/sistema nervioso
o mente/cerebro, que hace aparecer la actividad nerviosa como si
estuviese realmente separada de la actividad psquica y de la estruc-
tura corporal. Esta falsa impresin se genera en la concepcin del
paciente como organismo, respecto del cual parece no haber proble-
ma de examinar sucesivamente un aparato al lado de otro, es decir,
cuando no se tiene en cuenta que la actividad nerviosa, igual que la
actividad consciente, incluye o se extiende a toda la actividad indivi-
dual, haciendo difcil su aislamiento mecnico del mismo modo como
se procede, aunque slo en apariencia, con los dems aparatos
orgnicos.
Cuando el neurlogo supuestamente realiza primero el examen de
los aparatos respiratorio, circulatorio, etc., y despus el examen del
sistema nervioso, se queda a mitad de camino: concibe el tejido
nervioso como un rgano o aparato ms del organismo, y deja de lado
la actividad psquica o el psiquismo como si fuera un aparato ms.
Por eso pretende examinar las funciones cerebrales superiores a fin
de no eludir la exigencia de examinar la totalidad de la persona. Sin
embargo, la concepcin mecanicista, en realidad idealizada y abstracta,
de la totalidad de la persona no evita su visin sesgada de una mente
separada de un sistema nervioso, la concepcin que le hace creer que
su objeto de estudio es la funcin nerviosa y no la actividad psquica.
5
Pero, si se mantiene una separacin de niveles para abstraer de la
unidad de la persona los de las actividades psquica y nerviosa, se
nos podra cuestionar no haber tomado en serio nuestra propia con-
cepcin de la personalidad, sosteniendo que slo se ha disfrazado la
concepcin dualista del hombre. Sin embargo, ya hemos visto que
esta contradiccin tiene su raz en la realidad objetiva del hombre y
que es la situacin de real alienacin del individuo humano en tanto
miembro de la sociedad actual lo que determina que la mente est
objetivamente separada del cerebro. Lo que no es cierto es que esta
situacin est determinado fatal y slo genticamente de una vez y
para siempre. Creemos haber argumentado lo suficiente a favor de
una concepcin que nos permite superar esta idea, y si es que volve-
mos a insistir en ella es porque no se trata de un problema puramente
metodolgico, sino porque tiene suma importancia respecto del suje-
to del examen clnico que es ms patente durante el examen neurolgico
actual, es decir, respecto del objeto que realmente observamos desde
el punto de vista neurolgico durante la fase del examen que llamamos
examen actual.
Otro aspecto de este mismo problema es que la concepcin del
examen especializado tal como se practica en la actualidad, slo es
consecuencia de la situacin de similar alienacin que se produce por
efecto de las enfermedades. Efectivamente, stas reproducen la
dicotoma entre el cadver y la vida, que al interior del mecanicismo
idealista induce a creer que organismo y psiquismo estn separados
realmente. Por eso en nuestra concepcin slo cabe la idea de que
todo organismo con actividad psquica es en realidad un psiquismo.
Adems, la dicotoma psiquismo/sistema nervioso coincide con la
estrategia del examen por la cual se confunde el procedimiento de
observacin con el objeto de observacin: es evidente que desde el
punto de vista del primero, s es posible parcelar y abstraer un aspec-
to del individuo para examinarlo; pero desde el punto de vista del
segundo, la persona viva en s, de ningn modo est parcelada en la
forma que la imaginamos. Sin embargo, este es el error que subyace
al procedimiento de tomar como objeto de examen un rgano o un
aparato como si estuvieran realmente aislados del conjunto de la unidad
PEDRO ORTIZ 6
de la persona, o al procedimiento de separar la enfermedad y tratarla
como si existiera aparte de la integridad de dicha persona.
Por eso, al decir que el examen del paciente se inicia con la obser-
vacin objetiva de su actuacin y de su superficie corporal estamos
haciendo un primer intento por superar este dualismo inoportuno. Ya
hemos dicho tambin que si durante el examen clnico al sistema
integrado de la personalidad se le observa como estructura y como
actividad, esto no significa que estructura y actividad se superpongan,
sino que son slo dos aspectos del mismo sistema. Entonces, slo
desde un punto de vista idealizado, esperaramos que se asle el nivel
neural de la actividad personal y se le explore a travs de todas sus
manifestaciones posibles. Pero, tal como se ha argumentado previa-
mente, damos por sentado que las nicas manifestaciones de la
actividad nerviosa que se pueden someter a un examen en una persona
entera son las de carcter psquico, y de ellas, bsicamente las de
carcter consciente. En consecuencia, la nica diferencia respecto
del examen puramente psicolgico, es que por medio del examen
neurolgico pretendemos conocer las caractersticas de los procesos
psquicos, ms que la ndole de la estructura psquica, porque a travs
del anlisis de las caractersticas de estos procesos podemos deducir
si las perturbaciones que muestra el paciente tienen una determinacin
neurogentica; es decir, si el disturbio de la actividad personal se explica
por un disturbio de la funcin nerviosa.
LOS PROCEDIMIENTOS NEUROLGICOS DEL EXAMEN ACTUAL
Si proseguimos con nuestro punto de vista, convendremos tam-
bin en que el examen no empieza cuando termina la anamnesis,
sino que tanto el interrogatorio como la observacin son procedimien-
tos de un mismo examen, que se complementan en la bsqueda de
informacin acerca de los procesos internos de una persona. Por eso
es una prctica til que durante el interrogatorio el examinador est
atento a los aspectos observables de la actuacin o la superficie corporal
del paciente, pues as se pueden obtener valiosos datos desde el
primer momento en que nos encontramos con el paciente, por ejemplo,
mientras se le saluda o conversa, cuando an no se siente objeto de
7
examen; y recprocamente, que volvamos a hacer preguntas acerca
del rea o de los aspectos que estn bajo observacin, bien porque no
se hicieron en su momento, o porque se han hecho hallazgos cuya
historia es necesario esclarecer.
Ya se ha dicho que el procedimiento del examen actual es preferi-
ble que tenga una secuencia o un orden preestablecido que conviene
seguir, pues as se puede organizar mejor el trabajo clnico frente al
paciente y se evita pasar por alto detalles que no forman parte de una
hiptesis diagnstica. Pero, si bien este plan rgido es til para el
estudiante y para el especialista en formacin es frecuente mantener
en la prctica la estrategia general del examen, pero introduciendo
diversas tcticas que dependen del tipo de problema clnico o de algu-
na hiptesis diagnstica que se deduce de la situacin concreta. Esto
permitir ser ms minucioso y prolijo en el examen del rea de mayor
inters.
Los procedimientos del examen neurolgico por observacin directa
incluyen la conversacin, la inspeccin, la palpacin, la percusin, la
auscultacin y la medicin, los que se orientan ms al examen del
aspecto somtico o anatomofuncional del paciente; pero, como se ha
dicho ya, tambin comprenden la aplicacin de una serie de maniobras,
tareas, pruebas o tests que el paciente debe ejecutar a fin de que nos
muestre su actuacin efectiva. Estos procedimientos son relativamente
especficos para la evaluacin de ciertos aspectos de la actividad
psquica personal, que es el rea de inters neurolgico en sentido
estricto. Cada uno de estos procedimientos ser descrito en el acpite
correspondiente al rea o aspecto de la actividad personal que en su
momento es objeto de examen.
Creemos que no es muy afortunado para el estudiante y el espe-
cialista en formacin que al realizar el examen neurolgico tradicional
los especialistas empleen una enorme variedad de procedimientos.
Posiblemente no hay dos servicios neurolgicos que tengan una
batera de tcnicas similares, de modo que a la falta de un modelo
terico, se sumara la idiosincrasia del neurlogo que como parte de
su identidad y autoestima prefiere tener sus propios tests, que supo-
ne deben ser tan peculiares como para diferenciarse claramente de
PEDRO ORTIZ 8
sus colegas. Para evitar esta sana aspiracin, en nuestro texto hemos
dado especial nfasis a la concepcin terica de la persona, del pa-
ciente, de la conciencia, del sistema nervioso, que es lo que ms falta
nos hace. Por la misma razn, no hemos seguido la excitante idea de
hacer listas de un buen nmero si no de todas las tcnicas de examen
con la poco sana intencin de que el especialista en formacin las
domine una a una; de modo que solamente nos hemos limitado a
fundamentar crticamente la naturaleza del procedimiento, y hemos
adoptado los procedimientos ms simples del examen, sin incluir sus
diferentes variantes, y menos se nos ha ocurrido introducir otros nue-
vos o novedosos, ms en una poca en que los exmenes auxiliares
suplen en buena medida las deficiencias de nuestros clsicos proce-
dimientos.
El mdico debe tener presente la naturaleza y las caractersticas
de los procedimientos o tests neurolgicos antes de emplearlos,
esperando que este conocimiento facilite su aplicacin prctica y sobre
todo su interpretacin de los hallazgos.
En tal sentido, nos parece adecuado y suficiente que el estudiante
y el especialista en formacin dominen in extenso, en todos sus
pormenores, una o dos pruebas o procedimientos: su base terica,
los objetivos que se persiguen con su aplicacin, las variaciones nor-
males que muestran los pacientes al efectuar la tarea o resolver el
problema, todo lo cual, a su vez, facilita la diferenciacin de las formas
anmalas o patolgicas de ejecucin y su respectiva interpretacin.
En otras palabras, es preferible que el especialista se familiarice con
unas pocas tcnicas de observacin directa, hasta sus ms mnimos
detalles, en tal forma que est en las mejores condiciones de detectar
los cambios patolgicos ms sutiles, con miras al diagnstico precoz
y ms oportuno de las afecciones del sistema nervioso. Ms an, la
experiencia prctica con una tcnica puede facilitar su uso en el estudio
de otros procesos y descubrir otras alteraciones, aunque no estuvo
diseada originalmente para eso. La mejor forma de cubrir estas
exigencias es que el estudiante y el especialista en formacin, apliquen
tales procedimientos a todos los pacientes que examinan, y no slo
cuando el caso lo requiere.
9
Durante la aplicacin de una prueba o tarea, el examinador debe
estar atento a todos los detalles posibles de su ejecucin. Para tal
efecto, el desempeo del paciente debe ser entendido como un acto
que resulta de la combinacin de emociones, acciones e intenciones
que se expresan en los gestos y operaciones mmica, ademanes,
palabras, manipulaciones que constituyen de la actuacin efectiva
de la persona. sta, como sabemos, es resultado de la actividad
epiconsciente de los planos de la percepcin, la imaginacin, el
pensamiento y la actuacin, por la cual se organiza la diversidad de
procesos que intervienen en la incitacin, comprensin, motivacin,
formulacin y realizacin de la tarea, trtese de tests tan complejos
como resolver un problema abstracto, o los aparentemente simples
de detectar un hincn, mostrar los dientes o hacer fuerza contra la del
examinador.
Para lograr una correcta interpretacin de estas pruebas es preci-
so sealar desde ahora que, al pedir al paciente que las ejecute, el
observador debe seguir tambin ciertas pautas que faciliten a aqul su
mejor desempeo. As, respecto de cada uno de los procedimientos
del examen, las instrucciones que se den al paciente deben decirse
pausada y claramente, casi palabra por palabra, usando frases cor-
tas, precisas, evitando palabras poco usuales o la jerga mdica. Tam-
bin deben evitarse las repeticiones y las explicaciones que por lo
general ofuscan ms al paciente. En este manual, a modo de ejem-
plos, algunas de las instrucciones ms comunes se encuentran entre
comillas, las que pueden repetirse usando otros trminos en caso
necesario.
El instrumental bsico indispensable para la observacin del
paciente desde el punto de vista neurolgico integral, incluye:
oftalmoscopio, otoscopio, linterna para pupilas, estetoscopio,
tensimetro, papel y lpiz, un copo de algodn, alfiler o imperdible,
diapasn, martillo de reflejos.
En cada parte del examen sealaremos los posibles hallazgos
que resultan de la ejecucin de la tarea; en otro lugar veremos cmo
deben interpretarse los hallazgos de inters clnico que resultan de la
ejecucin de estos tests.
PEDRO ORTIZ 10
2.1. EL EXAMEN SOMTICO Y DE LAS FUNCIONES AUTONMICAS
El examen actual y objetivo del enfermo respecto de su estructura
anatmica, metablica y funcional es el paso previo al examen del
mismo respecto de su actividad consciente, la cual es abstrada como
objeto especfico de estudio desde el punto de vista neurolgico. En
tal sentido, esta parte del examen puede tomarse como el examen de
los aspectos estructurales del cuerpo, esto es, de los niveles celular,
tisular y orgnico del sistema de la personalidad. Este examen se
inicia con la observacin de la piel y las mucosas, el tejido subcut-
neo, los rganos bajo la superficie corporal, la musculatura, el aparato
esqueltico, hasta abarcar los rganos viscerales con su actividad
autonmica incluida, todo desde la cabeza hasta los pies. Tal vez el
hecho de efectuar esta parte del examen del cuerpo (que parece inde-
pendiente de toda actividad psquica) de modo tan objetivo y fcil
explique por qu el mdico piensa que lo ms o lo nico importante es
la observacin del organismo.
El examen del estado actual del cuerpo del paciente, desde un
punto de vista neurolgico, tiene por objeto obtener datos acerca de
los posibles disturbios patogenticos viscerales o somticos que pue-
den haber precedido a la afeccin del tejido nervioso y ser su causa,
como tambin acerca de los posibles cambios patocinticos funcio-
nales o metablicos que pueden seguir a la afeccin del sistema ner-
vioso. Tales cambios los que preceden o los que siguen al compro-
miso neural pueden encontrarse durante el examen al lado de los
hallazgos propiamente neurolgicos. En otros casos, tanto los tras-
tornos patolgicos extraneurales como los neurales pueden ser efec-
to de una misma afeccin multisistmica. Naturalmente que tambin
es posible detectar signos de enfermedades no relacionadas con el
problema neurolgico actual, situacin cuya frecuencia aumenta con
la edad del paciente. A veces se descubre as una afeccin no
neurolgica cuya importancia puede llegar a cambiar el nfasis de la
atencin mdica al aparato o sistema orgnico correspondiente.
En las reas de observacin que se sealan enseguida, slo se
mencionan aquellos aspectos y posibles hallazgos de inters
11
neurolgico, lo cual no debe interpretarse como si el examen no fuese
por principio de carcter integral. Para una comprensin ms amplia
de este aspecto del examen actual debe recurrirse a los textos de
semiologa de cada especialidad.
Despus del examen del estado general del paciente se procede
al examen regional, el que aqu se organiza siguiendo la topografa
corporal externa, sin desmedro de que el esquema conceptual de los
sistemas organofuncionales gue al examinador al momento de inter-
pretar los hallazgos que obtiene al explorar sucesivamente dichas
regiones.
En la prctica no es inusual que el especialista prefiera examinar
cada rea del examen de la actividad consciente simultneamente
con el examen corporal, siguiendo el ordenamiento y las pautas que
acabamos de disear. Sin embargo, como se ha dicho ya, es reco-
mendable que el mdico en proceso de especializacin termine pri-
mero con esta parte del examen para luego proseguir con el examen
de la actividad personal, desde el nivel consciente, tal como se seala
en el captulo siguiente.
2.1.1. EXAMEN DEL ESTADO GENERAL
La observacin global del enfermo tiene por objeto reconocer de
inmediato las caractersticas ms generales del cuerpo, as como los
posibles cambios patolgicos que hubieran podido afectar difusamen-
te la integridad de la persona.
A) REAS DE EXAMEN
El examen del estado general comprende las reas de observa-
cin siguientes:
El aspecto general del paciente.
Las funciones vitales: pulso, ritmo respiratorio, presin arterial y
temperatura corporal.
La conformacin corporal, y
La piel y el tejido subcutneo
PEDRO ORTIZ 12
El enfermo es observado globalmente lo menos cubierto posible.
Interesa aqu observar su aspecto fsico corporal: se observa su posicin
espontnea estuviese de pie, caminando, sentado o en decbito, y
se describe la postura anatmica anormal que hubieran adoptado sus
segmentos corporales.
Esta apreciacin totalizadora de la integridad de la persona, en la
prctica neurolgica tiene como finalidad detectar si hay manifesta-
ciones locales, multifocales o difusas visibles asociadas a la afeccin
del sistema nervioso, as como de cualquier otra formacin anatmi-
ca, en especial de la superficie cutnea, muscular u osteoarticular. Si
son focales, ellas sern analizadas y descritas durante el examen de
la regin correspondiente. Los defectos posturales de origen
neuromuscular son fcilmente observables en esta parte del examen,
pero es preciso diferenciar entre aqullas que dependen de alteracio-
nes tisulares locales, y aqullas de carcter neurotrfico que depen-
den de un desorden funcional o neural.
Las constantes relacionadas a las funciones vitales generalmente
las toma de rutina el personal auxiliar, pero es necesario examinar
adicionalmente la respiracin, el pulso, y tomar la presin arterial
durante la observacin de las reas topogrficas correspondientes.
Es importante observar el tipo de conformacin corporal, la talla, el
peso y la proporcin que guardan entre s los segmentos corporales
en busca de alteraciones de tipo muscular, esqueltico, endocrino o
metablico que con alguna frecuencia se relacionan con enfermeda-
des del sistema nervioso. Se observan las caractersticas superficia-
les de la piel, y el relieve, grosor y distribucin del tejido subcutneo.
C) HALLAZGOS CLNICOS
No es difcil notar la posicin y el aspecto corporal y hasta la con-
formacin corporal de pacientes con enfermedad cardaca, pulmonar,
renal, metablica o endocrina especialmente obesidad y
adelgazamiento, as como algunos cambios anatmicos secunda-
rios que suelen acompaar a algunas enfermedades del sistema ner-
vioso, por ejemplo, los llamados cambios trficos de la piel, los ms-
13
culos o las articulaciones que acompaan a las enfermedades de las
neuronas sensoriales o motoras, perifricas o centrales, y las malfor-
maciones congnitas o hereditarias multisistmicas que tambin pue-
den comprometer el sistema nervioso.
Las caractersticas de la piel pueden revelar el estado de la sangre
o del metabolismo en general, y se pueden encontrar signos de anemia,
carencia vitamnica, insuficiencia heptica, renal o de otras vsceras,
as como signos de las afecciones propiamente drmicas, que podran
estar en relacin o no con la afeccin del sistema nervioso. Por ejemplo,
son importantes las lesiones debidas a afecciones viscerales o
sistmicas, como nevi aracnoideos, palmas hepticas, lesiones
herpticas, lesiones reumticas, lesiones drmicas de lupus
eritematoso, de dermatomiositis; melanomas; lesiones alrgicas, de
pelagra; beriberi.
Adems de los cambios que pueden encontrarse en la piel y el
tejido subcutneo por diversas afecciones viscerales y somticas, hay
que tener presente que muchos desrdenes del sistema nervioso pue-
den generar cambios trficos, como atrofia muscular o ulceraciones
anestsicas, o cambios locales ms o menos especficos de algunas
enfermedades hereditarias, como ocurre por ejemplo en los desrde-
nes neurocutneos en los que se pueden encontrar manchas color
caf con leche, neurinomas plexiformes, mollusca fibrosa, adenomas
sebceos, angiomas cutneos; as como telangiectasias, lesiones de
causa local zonas de presin, lceras de decbito.
Por tradicin, esta parte de la observacin clnica comprende una
apreciacin o valoracin sobre el pronstico o posible grado de
compromiso de la vida del paciente. En primer lugar, debe establecer-
se si el paciente parece sano o enfermo; si parece enfermo, en qu
grado de gravedad se encuentra: leve, moderada o severa. Esta clase
de apreciacin es la interpretacin, a veces intuitiva, de todo un con-
junto de datos generalmente obtenidos a primera vista, por ejemplo
respecto de la facies, el color y temperatura de la piel, grado de nutri-
cin e hidratacin, tipo de respiracin, etc., que el paciente presenta
al momento de la primera inspeccin general. Tambin puede deducir-
se de los datos de anamnesis, y principalmente de la interpretacin
PEDRO ORTIZ 14
de los llamados signos vitales: la frecuencia del pulso, la frecuencia y
patrn respiratorios, la presin arterial y la temperatura corporal, que
pueden indicar la posibilidad de que el paciente pierda la vida.
2.1.2. EXAMEN DE LA CABEZA
Tiene por objeto la observacin del estado anatmico y funcional
de la cabeza y sus estructuras que son de importancia capital antes
del estudio de la actividad nerviosa.
A) REAS DE EXAMEN
El examen de la cabeza comprende las siguientes reas de obser-
vacin:
La cara y la facies
La cabeza y el cuero cabelludo
Los ojos, incluidos las pupilas y el fondo de los ojos
La nariz y las fosas nasales
Los odos externos
La articulacin temporomandibular y
La boca y la garganta
La cara se examina por inspeccin. La mayora de tipos de facies
se pueden caracterizar de visu y no se precisa de una descripcin al
detalle. Debe buscarse alguna anomala, deformacin o lesin local,
por ejemplo, edema, inflamacin o tumor. Se palpan los vasos de la
cara y las glndulas salivales. Las alteraciones de los rasgos faciales
debidas a una disfuncin neural que pudieran observarse en esta fase
del examen sern descritas y registradas como parte del examen de
la motilidad.
Se observa la forma y el tamao de la cabeza, la proporcin entre
el crneo y la cara. La medicin del permetro ceflico es til en nios.
Se inspecciona, palpa y percute el cuero cabelludo en busca de
lesiones, dolor u otros cambios superficiales locales. Se examinan
las caractersticas del cabello, la frente y la lnea del cabello. En algn
paciente, sobre todo mayor de edad, o joven con alguna evidencia de
15
enfermedad vascular, puede ser necesario auscultar la superficie de la
cabeza.
Dentro del examen de los aspectos morfolgicos y funcionales de
los ojos es importante el examen de la crnea, el iris, las pupilas, los
medios transparentes y el fondo de los ojos. Respecto de las pupilas,
se examina su posicin, bordes, forma. Se compara el dimetro pupilar
medido en grados de iluminacin lo suficientemente diferentes como
para apreciar sus cambios, por ejemplo, a la luz de la habitacin o la
oscuridad, y bajo estimulacin luminosa intensa: se observa la
respuesta tanto directa como consensual, tomando nota de la rapidez
e intensidad de la constriccin de la pupila ante la luz ms intensa, y
si el dimetro vara mientras se mantiene esta estimulacin, as como
la rapidez y amplitud de la dilatacin de la misma al disminuir la
iluminacin. Si es necesario se averigua si se ha aplicado previamen-
te algn medicamento tpico. Estas observaciones se correlacionan
con las del examen de la acomodacin-convergencia de los ojos. Si
existe relacin entre los cambios de la motilidad pupilar y la ocular es
preferible registrar los datos junto a los de la motilidad ocular. Puede
ser til auscultar los globos oculares, para lo cual se coloca la campana
del estetoscopio sobre uno de los ojos cerrados, y luego se pide al
paciente que los abra suavemente para evitar el ruido del parpadeo.
A nadie escapa la importancia del examen del fondo de los ojos en
todo paciente, y lgicamente ser de mayor importancia en el pacien-
te neurolgico. Hay varias razones para incluir esta parte del examen
dentro del examen corporal. En primer lugar, solamente en esta parte
del examen podemos afirmar que se trata del examen de un nervio
craneal como tal, aunque fuese slo de su porcin ms superficial; y
en segundo lugar, se trata del examen de una estructura anatmica
que incluye la pupila, la retina, la mcula, los vasos y los medios
trasparentes del ojo. La cantidad de datos que pueden obtenerse con
este examen respecto de diversas afecciones nerviosas, oculares y
sistmicas, sobre todo metablicas y vasculares, es enorme. El fondo
de los ojos debe examinarse despus de examinar las pupilas (rara
vez se necesita dilatarlas con un frmaco). Debe examinarse
exhaustivamente el disco ptico, su color, bordes y excavacin central;
PEDRO ORTIZ 16
los vasos que emergen del disco, sus curvaturas, color, calibre, bordes,
los cruces arteriovenosos, la retina y la mcula.
Se examina la pirmide nasal, la permeabilidad de las fosas nasales
y las caractersticas de la secrecin nasal, sobre todo en pacientes
con algn sntoma olfatorio, con trastornos del sueo, traumatizados
de la cabeza o con cuadro de infeccin intracraneal.
En todo paciente, especialmente en aqullos con sntomas
auditivos o vestibulares, con historia de traumatismo o de infeccin
intracraneal, debe visualizarse el conducto auditivo externo y el tmpa-
no, y la superficie mastoidea. Se examina tambin en busca de puntos
dolorosos auriculares, por traccin del pabelln auricular, presin del
trago o percusin de la mastoides.
Se examina la movilidad de la articulacin temporomandibular al
abrir la boca y se la presiona localmente para provocar dolor.
La inspeccin de la boca y la garganta, hecha del modo usual,
incluye el examen de las mucosas, desde los labios hasta la faringe;
de los dientes y las encas; la forma, el volumen y el relieve de la
lengua. Podra ser necesario en algn caso visualizar la faringe nasal,
la laringe y las cuerdas vocales con el laringoscopio, aunque si es
necesario es preferible que este examen sea realizado por el otorrino-
laringlogo.
Puede reconocerse algn tipo de facies o semblante ms o menos
caracterstico, por ejemplo, facies dolorosa, deshidratada, febril,
edematosa, urmica, caquctica, cushinoide, hipertiroidea, hipotiroidea,
hidroceflica. Ms caractersticas, pero menos frecuentes son las facies
de diversas formas de craneosinostosis y otras malformaciones
congnitas de la cara y el crneo que por lo general se asocian a
retardo mental. Son igualmente caractersticas las facies miopticas,
por atrofia de la musculatura facial en diversas formas de miopata. La
calvicie puede estar en relacin con distrofia miotnica.
Otros tipos de facies son claramente secundarias a la afeccin del
sistema nervioso, como la del paciente confuso, excitado, demente,
estuporoso, en coma, con retardo mental, psictico, acintico,
17
miastnico, con parlisis o con movimientos involuntarios locales. Los
datos correspondientes deben ser descritos y registrados en el rea
de examen que corresponda.
El crneo puede estar deformado en su conjunto, o localmente,
por ejemplo, por masas, hundimiento o cicatrices; puede tener un
volumen aumentado o disminuido. Pueden encontrarse lesiones
traumticas o lesiones inflamatorias locales. En algunos pacientes
con dolor de cabeza, la presin de un nervio, un msculo, una arteria
por ejemplo, la temporal, u otra estructura local sensible, puede
provocar o acrecentar el dolor; por el contrario, en otros el dolor puede
aliviarse por presin local de la arteria respectiva durante una crisis
dolorosa de migraa, por ejemplo. Pueden encontrarse soplos
arteriales en la cabeza o los ojos.
Al examinar los ojos, puede encontrarse edema palpebral,
equmosis, exoftalmos o enoftalmos, unilateral o bilateral, xantelasmas,
entropion o ectropion, telangiectasias en la conjuntiva; mucosas plidas,
ictricas, o con signos de inflamacin local; puede haber arco senil,
opacidades o ulceraciones corneales; anillo de Kayser-Fleischer en el
iris; pueden visualizarse cataratas con el oftalmoscopio.
Especial atencin merecen las alteraciones de las pupilas. Al re-
gistrar los hallazgos, es preferible evitar trminos como isocoria,
anisocoria, miosis, midriasis, ya que por s solos, sin otras calificacio-
nes, son poco precisos y se prestan a confusin. Una forma sencilla
de hacerlo es registrar el dimetro de cada pupila en milmetros,
colocando el dimetro a la estimulacin luminosa intensa como nu-
merador y el dimetro a la luz menos intensa como denominador.
Pero, debe sealarse tambin la velocidad de la respuesta, la persis-
tencia del dimetro pupilar a la estimulacin, como es el caso de la
pupila deaferentada, y otros cambios cualitativos.
Al examen del fondo de los ojos pueden encontrarse diversas alte-
raciones de inters neurolgico, como palidez (atrofia) de papila,
diversos grados de edema de papila, drussen del disco ptico, cam-
bios inflamatorios de la papila o la retina, deformacin o cambio de
color de la mcula, color rojo cereza, por ejemplo; puede haber
exudados, hemorragias, aneurismas, malformaciones, varias formas
PEDRO ORTIZ 18
de retinopata (por diabetes, hipertensin arterial, vasculitis, infeccin
local, degeneracin pigmentaria).
En las fosas nasales puede encontrarse obstruccin, secreciones
de diverso tipo (mucosa, purulenta, sanguinolenta), o presencia de
lquido cefalorraqudeo. En el odo externo puede encontrarse tapn
de cerumen, secrecin local, sangre o LCR; inflamacin o perforacin
del tmpano; masas locales, como tumor, plipo, fornculo. En la regin
mastoidea se puede encontrar equmosis o edema local. Puede haber
puntos dolorosos relacionados al odo o la mastoides. En pacientes
con dolor facial o dificultad para masticar, puede encontrarse dolor de
la articulacin temporomandibular, al movimiento pasivo, espontneo
o a la presin local, o limitacin para abrir la boca, por trismus o
luxacin.
En la boca pueden detectarse signos de falta de higiene, lesiones
locales de la mucosa, como manchas, masas u otras lesiones
inflamatorias, infecciosas, neoplsicas; anomalas dentales, caries,
edema por absceso dental; hipertrofia gingival, gingivitis; signos de
infeccin o neoplasia de las amgdalas o la faringe, tumor de la
nasofaringe, por ejemplo.
En la lengua pueden observarse cambios en la mucosa, como cam-
bios de color o atrofia de las papilas gustativas; de especial importan-
cia es la presencia de atrofia muscular de la mitad o de toda la lengua,
con movimientos idiomusculares o sin ellos en especial,
fasciculaciones o fibrilaciones (se dice que stas pueden ser visibles
en la superficie de la lengua). Estos hallazgos deben correlacionarse
con cambios en la motilidad y otras dificultades para masticar, deglu-
tir o pronunciar las palabras, y con cambios similares que pudieran
haber en otros grupos musculares.
2.1.3. EXAMEN DEL CUELLO
del cuello y sus estructuras que son importantes para el estudio de la
actividad nerviosa.
A) REAS DE EXAMEN
19
El examen del cuello tiene como reas de observacin:
El cuello en su conjunto
Los vasos arteriales
Los ganglios linfticos
Las venas yugulares
La glndula tiroides
La trquea y el cartlago tiroides
Los msculos del cuello
La columna cervical
Se observa la forma del cuello y la altura de la lnea del cabello. Se
deben palpar y auscultar las arterias del cuello, especialmente las
cartidas en pacientes con posible enfermedad vascular de cualquier
tipo, y rutinariamente en personas mayores de 50 aos. Hay que ver y
palpar la
tiroides, y determinar su tamao, superficie y consistencia. Es
reconocida la importancia de la patologa tiroidea por sus repercusiones
sobre la actividad psquica, el tejido nervioso y la musculatura, entre
otras. Deben buscarse masas locales, especialmente de los ganglios
linfticos y las glndulas salivales. Se observan las venas yugulares
sobre todo en pacientes con afeccin cardaca.
Se observa el volumen, el relieve y la consistencia de los msculos
esternomastoideos, trapecios y de los dems msculos del cuello; se
constata si son dolorosos a la palpacin.
El examen de la columna cervical se puede hacer conjuntamente
con el resto del dorso. Comprende el examen de su curvatura, movilidad,
puntos dolorosos. Para esto se moviliza pasivamente la cabeza
rotndola e inclinndola a uno y otro lado, y luego flexionando y
extendiendo el cuello. Luego se presiona buscando si hay dolor local.
Puede encontrarse un cuel l o corto u otras anomal as
craneocervicales. Se puede observar alguna posicin anormal e inmo-
vilidad o limitacin de movimientos por dolor; se puede constatar
PEDRO ORTIZ 20
espasmo muscular o ndulos en los msculos del cuello. Pueden ser
notoria la atrofia muscular local, cuya distribucin se debe delimitar.
Pueden encontrarse soplos en las cartidas u otros vasos cervicales.
En ciertos casos es evidente el bocio o algn ndulo tiroideo, ganglios
o las glndulas salivales aumentados de volumen. Puede objetivarse
dolor local a la presin, por ejemplo de arterias inflamadas, de la cartida
principalmente, o hay algn punto doloroso articular, muscular o de
los nervios occipitales.
2.1.4. EXAMEN DEL TRAX
del trax, de los rganos y otras estructuras que contiene.
A) REAS DE EXAMEN
El examen del trax comprende:
La caja torcica en su conjunto
Las mamas
El ritmo respiratorio
La sonoridad torcica
El impulso y el ritmo cardaco
Los ruidos cardacos
El examen empieza con la inspeccin del trax en su conjunto,
respecto de su conformacin y movilidad, principalmente. Las mamas
deben examinarse con los procedimientos usuales, sobre todo en
mujeres adultas.
Las funciones respiratoria y cardaca son tan importantes para la
actividad nerviosa, que ningn examen neurolgico es completo sin
un examen de las mismas. Debemos enfatizar la importancia de ob-
servar detenidamente el ritmo respiratorio para detectar cambios loca-
les o secundarios a disfuncin neurolgica. Para ello basta la simple
inspeccin para captar el patrn respiratorio, sobre todo en pacientes
confusos, con cualquier grado de coma, o algn grado de debilidad
muscular. Por lo tanto hay que saber reconocer los patrones
21
respiratorios caractersticos. Para el resto del examen se aplican los
procedimientos usuales.
Lo mismo debemos decir respecto de la importancia del examen
cardiovascular. Son ampliamente conocidas las relaciones entre la
funcin cardaca, la circulacin y el metabolismo del tejido nervioso,
as como las diversas formas de compromiso cerebral, medular e
incluso de los nervios perifricos, debido a disfuncin cardaca por
lesiones valvulares, alteraciones del ritmo cardaco, o a consecuencia
de infarto o insuficiencia cardaca, como fuentes de isquemia local o
difusa por embolismo u otros mecanismos hemodinmicos. Sobre los
procedimientos del examen habitual, no es necesario aadir algo
especial aqu.
Pueden encontrarse varias formas de patrn respiratorio anormal:
respiracin aprxica, ritmo de Cheyne-Stokes, polipnea neurognica
central, respiracin atxica, apnusica, de Biot, autnoma, o parlisis
de uno o ambos lados del diafragma. Por otro lado, pueden haber
signos de insuficiencia ventilatoria, de estados de hipoxia y/o
hipercapnia, cambios debidos a acidosis o alcalosis, estados que son
producidos por diferentes causas y que tienen marcadas y bien defini-
das repercusiones sobre el metabolismo y la funcin del tejido nervio-
so. Las alteraciones del ritmo respiratorio pueden ser manifestacio-
nes bastante evidentes de compromiso del sistema nervioso central o
perifrico, como son lesiones enceflicas, de la mdula y del aparato
neuromuscular perifrico. Pueden encontrarse indicios de neoplasia o
disfuncin de hipfisis en las mamas.
En otros casos, pueden encontrarse signos de lesin pulmonar o
bronquial acompaando al compromiso neurolgico, como causa del
mismo, como tuberculosis, carcinoma, bronquiectasia, fibrosis
pulmonar, atelectasia, las diversas formas de neumopata aguda que
con frecuencia y por diversos mecanismos complican el estado de los
pacientes con alguna enfermedad del sistema nervioso. Rara vez, los
cambios pulmonares edema pulmonar, por ejemplo son secunda-
rios a una falla neural.
PEDRO ORTIZ 22
Al examinar el corazn, puede encontrarse alguna de las formas
de arritmia, de las cuales la fibrilacin auricular y la bradicardia tienen
efectos directos sobre la funcin nerviosa; signos de enfermedad valvular
o de insuficiencia cardaca. Estos signos deben correlacionarse con
los de la respiracin, de la piel y el tejido subcutneo, y lgicamente
con el estado de la actividad consciente.
2.1.5. EXAMEN DEL ABDOMEN Y LA PELVIS
del abdomen y la pelvis y sus estructuras internas que podran tener
relacin con la afeccin del sistema nervioso.
A) REAS DE EXAMEN
El examen del abdomen y la pelvis tiene como reas de observa-
cin ms importantes:
La pared abdominal
El hgado, el bazo y dems rganos intraabdominales y pelvianos
Los genitales externos
El perin, el ano y el recto
En todo paciente debe observarse la superficie abdominal, debe
delimitarse el rea heptica y las caractersticas del hgado si estuvie-
se aumentado de tamao. Hay que comprobar si el bazo es percutible
o palpable. Deben buscarse puntos dolorosos y delimitarse las reas
de hipersonoridad. No se debe dejar de buscar globo vesical sobre
todo en pacientes con parlisis de los miembros, con trastornos de
conciencia o en ancianos, especialmente si usan medicamentos. El
examen rectal con la finalidad de mostrar aumento de tamao de la
prstata es til en pacientes con lesin medular, retencin urinaria,
con dolor u otra afeccin vertebral, o dolor seo en general. Debe
examinarse de rutina en personas mayores de edad.
23
Hay que recordar la importancia de las afecciones viscerales que
con frecuencia repercuten sobre el tejido nervioso en general y el cerebro
en particular. No es difcil descubrir hepatomegalia, circulacin colateral,
ascitis. Algunos pacientes con afecciones neurolgicas pueden
complicarse con obstruccin intestinal (sobre todo por impactacin
fecal), o pueden tener dolor por alguna afeccin local. Puede
encontrarse otras masas como esplenomegalia, tumor gstrico, renal,
uterino, o globo vesical por retencin urinaria. Puede encontrarse o
descubrirse tero gestante. El tacto rectal puede mostrar un adenoma
o carcinoma de prstata, como tambin impactacin fecal o presencia
de sangrado: recordemos la posibilidad de hemorragia digestiva en
pacientes con afecciones neurolgicas intracraneales.
2.1.6. EXAMEN DE LA REGIN ESPINAL
del dorso y la columna vertebral, que est en estrecha relacin con la
mdula espinal y las races nerviosas.
A) REAS DE EXAMEN
El examen de la regin espinal comprende:
La columna torcica
La columna lumbosacra
Las regiones paravertebrales
El examen de la regin espinal es parte importante del examen
neurolgico, especialmente en pacientes con sntomas o signos de
lesin medular o radicular. En todo paciente con dolor vertebral o
paravertebral cervical, dorsal, lumbosacro o coxgeo, el examen de
la columna vertebral es indispensable. Tambin en pacientes con dolor
torcico, abdominal, pelviano o de los miembros, inclusive si existen
afecciones locales. El examen empieza con una inspeccin de la
superficie cutnea. La inspeccin debe hacerse con el paciente
sentado, de pie, y si esto no es posible, mientras est en decbito.
PEDRO ORTIZ 24
Enseguida se observa la posicin, la simetra y las curvaturas de la
columna en cada una de sus regiones, siguiendo la alineacin de las
apfisis espinosas. Luego se comprueba su movilidad a la flexin,
extensin, inclinacin y rotacin del cuello y del tronco. Se buscan
puntos dolorosos a la presin o la percusin de dichas apfisis y otros
puntos paravertebrales, especialmente en las reas renales y las
articulaciones sacroiliacas.
Finalmente se examina el relieve, el volumen, la consistencia de la
musculatura paravertebral, al mismo tiempo que se buscan puntos
dolorosos por percusin o palpacin, desde la nuca hasta la regin
sacra.
Como se dijo, el examen de la columna cervical puede hacerse
como parte del examen de la regin espinal, como tambin el examen
de la columna dorsal y lumbar puede hacerse junto al examen del
trax.
En las lesiones inflamatorias o neoplsicas de la columna verte-
bral o de la mdula espinal puede haber dolor a la presin o a la
percusin local; tambin puede encontrarse deformacin local, como
escoliosis, xifosis o acentuacin de las curvas normales de la colum-
na. Los pacientes con dolor local pueden adoptar una posicin
antlgica. Tambin puede encontrarse espasmo, u objetivarse puntos
dolorosos paravertebrales, en relacin con las mismas lesiones verte-
brales o cercanas a ellas, o por lesiones viscerales, renales, por
ejemplo.
Tambin pueden encontrarse ciertas formas de atrofia muscular, o
signos de malformacin congnita, como alguna masa local, pilosidad,
sinus drmico, mancha monglica, que tienen su ubicacin
caracterstica en la regin lumbar y sacra.
Es necesario correlacionar los hallazgos obtenidos respecto de la
columna vertebral con los de una lesin medular o radicular cuando
estn presentes.
25
2.1.7. EXAMEN DE LOS MIEMBROS
de los cuatro miembros, desde las cinturas escapular y pelviana hasta
las manos y los pies, respectivamente. El examen tiene especial
importancia en relacin con las lesiones del sistema nervioso perifrico.
A) REAS DE EXAMEN
El examen de los cuatro miembros incluye la observacin de:
Cada extremidad en su conjunto
Los vasos arteriales y venosos
Los ganglios linfticos
Las masas musculares
Los troncos nerviosos
Los huesos y las articulaciones
Aunque durante el examen general se pueden haber hecho ya
algunas observaciones sobre la conformacin de los miembros, cuan-
do sea necesario hay que detenerse en un examen ms minucioso de
la conformacin de los mismos: se debe comparar su longitud, forma,
volumen de todo el miembro y de sus segmentos respectivos: cintura
escapular, brazos, antebrazos, manos y dedos; luego cintura escapular,
muslos, piernas, pies y dedos. Se observan nuevamente las
caractersticas de la piel, tejido subcutneo, vellos y uas, en busca
de cambios de origen local, sistmico o neurognico.
La estrecha relacin entre la vasculatura y la circulacin perifrica
con las funciones de los nervios perifricos, as como la presencia de
cambios arteriales degenerativos en pacientes con enfermedad vascular
de todo tipo, obliga a una cuidadosa observacin acerca del estado de
los vasos arteriales en las cuatro extremidades. Se palpan los pulsos
perifricos; puede ser necesario tomar la presin arterial en ambos
brazos (siempre es importante en pacientes mayores de edad), o en
los cuatro miembros. No debe dejarse de observar el estado de la
circulacin venosa perifrica, especialmente en las piernas de los
PEDRO ORTIZ 26
pacientes postrados. El examen de los ganglios linfticos, axilares e
inguinales, es importante en caso de algn proceso infeccioso local, o
cuando se investiga en busca de neoplasia o infeccin sistmica.
La palpacin y la percusin de algunos troncos nerviosos como el
cubital, el mediano, el citico o el peroneo en sus puntos accesibles,
puede dar informacin sobre una posible lesin local, y la percusin
de un nervio lesionado puede demostrar el estado de recuperacin del
mismo. Es tambin til aplicar las maniobras especiales para provocar
dolor en un tronco nervioso comprimido. Por ejemplo, se puede causar
parestesias o dolor por la compresin del nervio mediano en el tnel
del carpo al flexionar la mueca por unos segundos. De modo similar,
se debe aplicar la maniobra de Lasegue cuando es necesario comprobar
si hay compresin de una raz sacra: consiste en provocar dolor en la
distribucin de la raz afectada por medio del estiramiento de dicha
raz al flexionar pasivamente la cadera mientras se mantiene el miembro
correspondiente en extensin; se puede aadir la hiperflexin dorsal
del dedo gordo cuando la flexin de la cadera ha alcanzado el ngulo
en que aparece el dolor.
El examen de las masas musculares, que es un examen del tejido
muscular, diferente al examen de la actividad neuromuscular motora o
propioceptiva, es de suma utilidad en pacientes con afecciones
neurosensoriales, neuromotoras o con alguna forma de miopata.
Adems del examen de la funcin neuromuscular, que es parte de la
actividad personal, aqu interesa buscar cambios de carcter tisular.
Al respecto, se debe observar el volumen, relieve y consistencia de la
musculatura de los miembros, y si se encuentran cambios locales,
debe precisarse su extensin, distribucin y grado de compromiso.
Tambin debe buscarse la presencia de movimientos idiomusculares
o intrnsecos del msculo que pueden acompaar a la disminucin del
volumen muscular y/o de la fuerza muscular. En algn caso ser
necesario percutir la masa muscular para observar su respuesta local,
o presionarla en busca de dolor local.
27
El examen de las extremidades puede descubrir cambios trficos
en la piel, edema, ulceraciones, prdida del vello o deformacin de las
uas. Se pueden encontrar signos de obstruccin arterial, como piel
fra y plida, ausencia de pulsos, necrosis local. Tambin pueden
descubrirse venas varicosas, flebitis, adenopatas de distinto tipo.
Un tronco nervioso puede ser doloroso o sensible a la presin
mecnica o la percusin, o al estiramiento pasivo; o puede estar en-
grosado. Los casos ms tpicos son el dolor tipo corriente elctrica
debido a la hipersensibilidad de un nervio a la percusin en el punto de
la lesin local (signo de Tinnel), como el que se provoca por presin o
percusin del nervio cubital a nivel del codo, el dolor parestsico en la
palma de la mano por compresin prolongada del nervio mediano a
nivel del tnel del carpo, el dolor de distribucin radicular producido
por la elongacin de una raz sacra por la maniobra de Lasegue.
Se pueden encontrar diversos grados de atrofia muscular, que se
pueden acompaar o no de movimientos idiomusculares, principal-
mente fasciculaciones; pueden observarse tambin otros cambios lo-
cales como miotona, mioquimia, mioedema o espasmo local que se
obtienen por la percusin y/o la isquemia local. Los cambios muscu-
lares deben correlacionarse con los cambios motores o sensoriales
de la actividad nerviosa. Se sabe bien que la influencia trfica o
neurocintica de la actividad nerviosa sobre el msculo estriado, puede
quedar anulada en las enfermedades de la motoneurona, de las races
o los nervios perifricos, como tambin en las afecciones de las vas
motoras centrales del cerebro. Toda disminucin del volumen muscu-
lar de origen neural debe diferenciarse de las debidas a afecciones
intrnsecas del tejido muscular.
Adems de los cambios osteoarticulares de tipo reumtico que
pueden asociarse a diversas afecciones neurolgicas, se pueden en-
contrar alteraciones similares de tipo trfico en diversas formas de
neuropata crnica (artropata de Charcot). Es igualmente importante
que cualquier alteracin local, sea o articular, de tipo dolor, deforma-
cin o algn otro dficit funcional de los miembros, se diferencie de
cambios similares de origen neural. Con esta finalidad, no debe dejarse
de confrontar los cambios osteoarticulares locales, y los drmicos si
PEDRO ORTIZ 28
los hubiera, con los signos de disfuncin neural, sensorial o motora, e
inclusive de compromiso de la actividad consciente.
2.2. EL EXAMEN DE LA ACTIVIDAD PERSONAL
El estudio clnico neurolgico se orienta ahora a la evaluacin del
otro aspecto del sistema de la personalidad: el de la actividad personal.
Lgicamente que el examen tendr que empezar por el nivel que
corresponde a la clase de actividad que depende del mayor nivel de su
organizacin, que no es otro que el de la actividad psquica consciente.
Ya sabemos que sobre la base de la informacin psquica de este
nivel se organiza todo el conjunto de la actividad personal, con sus
niveles psquico inconsciente, funcional, metablico y celular incluidos.
Tambin hemos sealado que desde el punto de vista del mtodo
clnico, es por dems evidente que para conocer el estado funcional y
metablico del sistema nervioso de las personas, despus del examen
anamnsico, no existe un procedimiento mejor o superior al examen
actual, es decir, la observacin directa de la actividad consciente de la
persona, esto es, la actividad personal que se organiza desde los
planos del nivel epiconsciente de la percepcin, la imaginacin, el
pensamiento y la actuacin, pues estos reflejan la estructura corporal
interna y se reflejan directamente en la actividad corporal ms objetiva
y accesible a la observacin clnica del mdico. Ya sabemos que este
examen se realiza por medio de la observacin de la actuacin efectiva
del paciente ante el examinador, es decir, de su conducta, desempeo
y comportamiento, que son, de hecho, las formas de expresin ms
directa de los procesos neurales que deseamos conocer. A propsito,
habremos tomado nota de que los trminos actuacin efectiva y
actividad personal objetiva, son sinnimos de conducta, puesto que
sta incluye al desempeo y el comportamiento de la personalidad.
Si bien hemos dicho que el examen neurolgico actual requiere de
una serie de maniobras o pruebas de ndole psicolgica, pues en lo
esencial es un tipo de examen psicolgico ampliado a los aspectos
funcionales de la actividad personal, debemos enfatizar que, a diferen-
cia del examen psicolgico propiamente dicho cuyo objetivo principal
es conocer qu clase y calidad de contenidos informacionales
29
conforman la estructura de la conciencia de una personalidad, el exa-
men neurolgico se orienta ms al anlisis de cmo dicha personali-
dad procesa o usa dichos contenidos durante su actuacin efectiva.
En esta parte del examen, como en las anteriores, los procedi-
mientos de observacin se organizan sobre la base del esquema o
plan genrico del examen clnico, pero tambin tomando en cuenta
las caractersticas objetivas de la situacin concreta en que se en-
cuentra el paciente, y las hiptesis de diagnstico que ya deben te-
nerse en mente. Es por ello que en la misma forma en que se encara
la totalidad del examen clnico, el mdico tiene que orientar la obser-
vacin de los aspectos de la actividad personal desde su primer con-
tacto con el paciente, en busca de los datos ms relevantes y perti-
nentes que confirmen o refuten las hiptesis diagnsticas.
Dado que el examen neurolgico integral se aplica especialmente
al paciente hospitalizado, es ms fcil seguir con el procedimiento de
observacin sin apartarse del plan y las instrucciones prcticas
correspondientes. Pero si bien esta estrategia rgida es conveniente
para el estudiante o el especialista en formacin, las tcticas de la
observacin en s con frecuencia se tienen que disear de inmediato
teniendo en cuenta los primeros detalles de la conducta del paciente,
as como las primeras hiptesis explicativas que se planteen. Por
ejemplo, el examen puede empezar por la observacin de la postura y
la motilidad segmentarias en caso de que el paciente tenga un problema
clnico de tipo motor, con el examen del habla o el pensamiento si
tiene dificultades para comunicarse, o el examen de los procesos
perceptuales si hay sntomas de compromiso visual, auditivo o tactil.
Aunque el examen empieza dando por sentado que el paciente est
despierto, en muchas ocasiones hay necesidad de indagar desde el
comienzo si el paciente est realmente despierto y consciente.
Debe tenerse presente que muchas actitudes peculiares de un
paciente pueden hacerse patentes desde la primera mirada o el salu-
do, y que muchas de las caractersticas psquicas de la personalidad
se van poniendo de manifiesto o se van descubriendo en el curso del
interrogatorio y el examen corporal, cuando el paciente parece no
haberse percatado an de las intenciones del examinador. En buen
PEDRO ORTIZ 30
nmero de casos, los datos obtenidos de esta forma pueden ser sufi-
cientes y slo se necesitan unas pocas tareas especiales para el
anlisis de los aspectos menos evidentes de la actividad consciente.
La observacin clnica, por otro lado, no debe servir slo para
constatar los datos descritos en el relato de la historia, sino tambin
para descubrir aqullos que pueden estar latentes, que se expresan
entrelneas, por as decirlo, o de modo subconsciente; por ejemplo, en
el modo de hablar, los gestos, la mmica y los ademanes del enfermo
concentrado en recordar y ordenar los datos de su historia.
Desde el punto de vista clnico, el examen actual de la actividad
consciente de un paciente tiene por objeto la observacin, calificacin
y evaluacin de los atributos, las capacidades y las estrategias de
una personalidad tal como se expresan en su actuacin efectiva. Pero
para que estos datos que reflejan su actividad personal actual, la que
se desarrolla y expresa ante el examinador, tengan plena validez, deben
ser comparados, contrastados, confrontados con los datos obtenidos
por anamnesis, ya que ste es el nico modo de precisar la naturaleza,
no slo de las limitaciones debidas a la enfermedad, e inclusive las
debidas a la propia artificialidad del examen, sino tambin las
capacidades reales y potenciales del paciente que suponemos no
hayan sido afectadas por los procesos de la enfermedad.
Durante el examen actual se debe tomar nota de las actitudes y
las disposiciones afectivas que casi todo el tiempo forman parte de
las acciones prcticas que realiza el paciente ante el observador. ste
debe estar atento entonces a todo lo que el paciente dice y hace, a
cmo lo dice y realiza, as como a las acciones mediante las cuales
l establece relaciones objetivas con su examinador, otras personas y
las cosas que se encuentran a su alrededor.
Ya hemos precisado tambin que las tareas que el paciente debe
realizar durante el examen neurolgico son de tipo psicolgico, es
decir, son un tipo de acciones provocadas por el mdico en forma
artificiosa para reproducir al momento del examen aquellas acciones
que toda persona realiza como parte de su actividad habitual, las cuales
se aplican con la intencin de descubrir alguna falla en la conducta, el
desempeo o el comportamiento del paciente durante su realizacin.
31
Lgicamente que si la alteracin de la funcin nerviosa es lo
suficientemente extensa o intensa, en algn momento tiene que afectar
su actividad funcional y por ende su actividad psquica, a tal punto que
sus dficit sern patentes en su actuacin diaria efectiva, durante sus
rutinas habituales o bajo la exigencia de sus responsabilidades. El
problema es que durante el examen, muchos de estos dficit pueden
pasar inadvertidos y quedar como latentes o subclnicos. Tambin puede
suceder lo contrario, y que por la misma artificialidad del examen se
hagan patentes algunos aspectos patolgicos de su desempeo
personal que de otro modo podran haberse compensado o neutralizado,
al disminuir las exigencias de su actividad cotidiana, por ejemplo, o
porque tal actividad no requera de la integridad de las funciones
afectadas.
Debemos tener en cuenta una vez ms que estas pruebas o ma-
niobras que un paciente debe ejecutar a pedido del examinador, por
ms inusuales y simples que parezcan, son en realidad parte del acervo
de las capacidades bsicas de toda personalidad normal, que pueden
encontrarse alteradas o limitadas a causa de la enfermedad. Sin
embargo, siempre hay que tener en cuenta que el desempeo del
paciente puede ser afectado tambin por un ambiente que es estresante
por s mismo, como es el hecho de estar frente a una persona que
debe irrumpir en su intimidad. Estas condiciones pueden generar dife-
rentes cambios en la estrategia personal del enfermo, no slo por
tratarse de una situacin novedosa, sino por la ansiedad y el aturdi-
miento que se derivan de la misma enfermedad.
Con todo, los tests neurolgicos han demostrado ser de suma
utilidad en la atencin de los pacientes con desrdenes del sistema
nervioso. Se sabe que una cierta tarea puede mostrar o dejar al des-
cubierto un determinado proceso mejor que otra. Por eso es que se
prefiere indicar un tipo de tarea para examinar algn aspecto de dicha
actividad, y otra diferente para observar otro aspecto de la misma, o
una tarea para una clase de acciones y otra para una clase diferente.
Pero aun en estos casos, para explicar un error o una falla en la
ejecucin de la tarea, deben tenerse presente por lo menos los
diferentes procesos funcionales, centrales y perifricos, que intervie-
PEDRO ORTIZ 32
nen en la ejecucin de dicha prueba. Por ejemplo, mantener los brazos
extendidos durante la prueba llamada de juramento, podra considerarse
como una tarea diseada para examinar la capacidad de mantener
una postura activa, pero para ejecutarla se requiere de por lo menos la
integracin de los procesos que van desde la ms conocida propagacin
de las seales motoras a lo largo de la va corticoespinal, el circuito
neuromuscular que incluye la propiocepcin a partir de las articulaciones
y del aparato vestibular, la coordinacin por los sistemas del cerebelo,
la integracin extrapiramidal que estabiliza la nueva posicin, hasta
los procesos ms corticales, algunos de los cuales corren el riesgo
de juzgarse irrelevantes para el caso, como son los procesos de la
percepcin visuoespacial, del esquema corporal, adems de que el
sujeto debe comprender y recordar la instruccin, estar afectivamente
dispuesto e interesado en la mejor ejecucin de la tarea, entre otras
cosas. En consecuencia, si se observa algn defecto o dificultad para
mantener la postura indicada, no necesariamente significar que el
sujeto tiene un trastorno postural. Ms an, la prueba fue diseada
para observar y detectar grados leves de debilidad muscular, pero por
lo visto ella puede servir para exhibir una variedad de fallas o errores
que sern interpretados en su momento como paresia, disquinesia,
desviacin postural, hipotona, astenia, abatiestesia, negligencia
motora, o alguna otra anomala, de modo que cada una de ellas debe
tener su propia patogenia que ser preciso dilucidar. Slo en este
sentido el error observado es un dato que nos informa acerca del estado
funcional del sistema nervioso que deseamos conocer.
Otro aspecto de la aplicacin de estas pruebas es que el estudio
actual de la actividad consciente de un paciente debe ser una evalua-
cin de sus capacidades personales efectivas, tal como se desplega-
ran, por ejemplo, durante su trabajo y sus tareas cotidianas. Por esta
razn es que la observacin de una prueba no debe quedar restringida
a los aspectos del desempeo cognitivo del paciente, pues si bien la
ejecucin de una tarea por s misma parece ser slo de naturaleza
verbal o manual, su realizacin es resultado de la convergencia e
integracin de la actividad afectiva, cognitiva y conativa de la persona.
En otras palabras, el examen no puede enfocar nicamente los as-
33
pectos ejecutivos del intelecto puestos de manifiesto ante las tareas
del examen, sino que debe incluir tambin la observacin y el anlisis
simultneo de los aspectos emotivos del temperamento y de los rasgos
volitivos del carcter de la personalidad, pues estos componentes no
slo dan forma o modulan los procesos cognitivos, sino que aportan
los contenidos afectivos y motivacionales, cuya estructuracin en el
plano epiconsciente es la base que organiza todo el conjunto de la
conducta del enfermo.
Habr que tener en cuenta entonces que un error de actuacin, es
decir, una falla en la actividad personal del paciente, pudo haber sido
determinada a partir de un desorden de la actividad nerviosa, o a base
de un desorden de su actividad psquica. En otras palabras, en ningn
caso el hallazgo clnico pierde su naturaleza personal para convertirse
en un trastorno de naturaleza funcional, pues el trastorno observado
sigue siendo personal. El problema consiste en saber si, como
decamos, el desorden ha sido determinado psquica, social o
neuralmente. Esto ltimo significa, adems, que el desorden puede
haber sido determinado a partir de una falla funcional, metablica o
gentica del tejido nervioso. Por lo tanto, la naturaleza del desorden
personal se reconocer solamente a partir del anlisis de su propio
desarrollo y de sus caractersticas ms actuales.
Con esto queremos decir que mientras no se definan las condicio-
nes que generan el disturbio de la actividad personal disturbio que es
catalogado bien como sntoma en la anamnesis o bien como error o
falla durante la observacin dato clnico, y finalmente como signo de
una enfermedad, no habr quedado precisada la naturaleza de los
procesos que han determinado dicho disturbio en s; habr quedado
sin conocerse su explicacin o su verdadera patogenia en ese paciente
concreto.
En realidad, el examen de la actividad personal desde un punto de
vista neurolgico comprende solamente la observacin, descripcin y
clasificacin de las caractersticas de la actividad o los procesos de la
conciencia y de la estructura o contenidos de la misma. El examen
del procesamiento consciente de la informacin es nicamente una
ampliacin de la observacin de los procesos relativamente ms
PEDRO ORTIZ 34
aislados de la actividad consciente, que se hace con la finalidad de
someterlos a un anlisis ms minucioso para cumplir con los objetivos
del examen neurolgico ya sealados. El examen de estos procesos
comprende entonces el anlisis de los procesos de nivel epiconsciente,
que son los de la percepcin (con los de la sensibilidad incluidos), la
imaginacin, el pensamiento y la actuacin (que incluye los de la
motilidad).
Se sobreentiende que el examinador ya tiene un conocimiento previo
de la anatoma y la fisiologa del sistema nervioso, pues el dominio a
un nivel adecuado de las neurociencias bsicas, es el marco conceptual
bsico que orienta la interpretacin de los hallazgos. Pero tambin
hemos remarcado la importancia de contar con los conocimientos
psicolgicos igualmente adecuados para esta clase de atencin mdica,
pues le servirn, igual que la anatoma y la fisiologa, tanto para orientar
los procedimientos del examen como para la interpretacin de los
datos que se obtengan.
2.2.1. EXAMEN DE LA ACTIVIDAD CONSCIENTE
Esta primera parte de la evaluacin de la actividad consciente, que
tiene por objeto determinar el grado de suficiencia funcional global del
cerebro del enfermo, sin un mayor anlisis de sus procesos ms
elementales. Respecto de esta rea de examen, ms que de cualquier
otra, es importante tener presente que aun bajo las condiciones im-
puestas por una enfermedad, lo que se observa es una forma de acti-
vidad exclusivamente humana, pues se trata de la apreciacin de la
conducta socialmente determinada de una persona, una conducta que
refleja por medio del habla vivencias, experiencias y formas de ser que
esta persona ha incorporado al interior de sus relaciones sociales.
Debemos reafirmar que en el cerebro de esta persona no hay nada
natural que active al organismo, y mucho menos un mecanismo que
activa los contenidos de la conciencia y que se pueda medir. En sentido
estricto, si algo hay que medir es la cantidad de informacin psquica
que el enfermo es capaz de procesar en una cierta unidad de tiempo.
Una primera aproximacin al estudio de la actividad consciente del
enfermo, comprende la evaluacin de su actividad autoconsciente, un
35
aspecto de la actividad personal que est en estrecha relacin con la
primer rea del examen anamnsico que es la identidad personal. El
concepto de autoconciencia, o conciencia de s corresponde, desde
el punto de vista que sostenemos, al concepto tradicional de concien-
cia; es decir, es la clase de actividad por medio de la cual la persona
se da cuenta y puede dar cuenta de su estado interior y de sus actos,
haciendo uso principalmente del habla.
En sntesis, desde el punto de vista de esta apreciacin global, se
puede estimar la actividad del enfermo dentro de una serie de calida-
des o estados correlativos, lo cual significa que podemos apreciar su
actuacin objetiva especialmente respecto de: 1) su grado de activi-
dad, es decir, la amplitud de su expresin emocional y sus acciones
que se miden en trminos de la amplitud, intensidad y velocidad de su
actividad corporal; 2) el grado de organizacin de su actividad, esto
es, sus grados de ansiedad, atencin y expectacin que se expresan
en su forma de actuar, y 3) su grado de comunicacin, respecto de su
mayor o menor capacidad de relacionarse con su examinador.
Como estos tres aspectos de la actividad consciente estn total-
mente integrados y no se trata de un examen analtico, sino de una
evaluacin global, sinttica, se pueden determinar las caractersticas
de uno de ellos en trminos de los otros dos: cun activo est el
paciente se deduce del grado de organizacin de su actividad y cmo
se comunica; su grado de ansiedad, atencin y expectacin se deter-
mina observando la intensidad de su actividad y cmo se comunica, y
la capacidad de comunicarse se mide observando su nivel de activi-
dad y la organizacin de su conducta. La actividad psquica desplega-
da se cuantifica y cualifica entonces a travs de la actividad corporal
del paciente, y sta ser la primera evidencia del grado de actividad
nerviosa de la persona, no como simple analoga, sino como fiel reflejo
de una en la otra.
2.2.1.1. GRADO DE ACTIVIDAD
Esta parte del examen tiene como objetivo determinar el grado o
amplitud de la actividad funcional del cerebro. Aunque sabemos que el
estudio de la actividad consciente de una persona no puede limitarse
PEDRO ORTIZ 36
a saber si est despierta o se la puede despertar, debemos hacer esta
primera evaluacin, tratando de cuantificar el grado de actividad personal
como condicin previa al anlisis de sus procesos constitutivos.
A) REAS DE EXAMEN
Las reas de observacin son:
El grado de actividad espontnea
El grado de reactividad
B) PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN
Este aspecto cuantitativo de la evaluacin de un enfermo se facilita
por el hecho de que la actividad personal, una vez reducida a las
condiciones de una sala de hospital o por efecto de la misma
enfermedad, vara en amplitud e intensidad siguiendo el ritmo circadiano
de sueo-vigilia, durante el cual las variaciones dependen de la amplitud
e intensidad de la actividad cerebral, que va desde la mayor tranquilidad
del sueo profundo hasta la mxima inquietud de los estados de
excitacin emocional.
El rea de observacin en esta parte del examen es la conducta
global, integrada del paciente. La descripcin de las caractersticas
ms generales de esta conducta se hace tomando en cuenta cantidad
y calidad de la informacin que ella es capaz de procesar en su rela-
cin con el examinador. En realidad, estar ms o menos activo signi-
fica el uso de una mayor o menor cantidad de informacin; relacionar-
se con los dems, es igualmente uso de informacin social, y la forma
como el paciente se relaciona con el examinador, en el contexto de
esta relacin interpersonal sui generis, es resultado de la cantidad de
informacin con que se comunican entre s. Por eso se establece una
suerte de confrontacin entre las capacidades y formas de actuar del
paciente y las del examinador, dentro de la cual ambos se conducen
como si tuvieran que demostrar el mximo de sus capacidades.
Desde que se toma contacto con el paciente, se observa el nivel
de su actividad espontnea. Si el paciente no se ha percatado de la
presencia del examinador por ejemplo, al momento de entrar a su
habitacin, ser preciso observarlo durante unos instantes antes de
37
estimularlo intencionalmente para graduar su grado de reactividad. Para
graduar cun activo est, se toma como referencia, por un lado, el
grado de actividad que uno mismo realiza, es decir, se confronta el
grado de actividad del paciente con el de una persona despierta cal-
mada o tranquila, y por otro, los dos extremos posibles: el de mnima
actividad, como cuando uno est dormido profundamente, y el de
mxima actividad, como cuando una persona realiza una actividad
fsica con la mayor emocin posible, mostrando alborozo o clera
excesiva, por ejemplo.
Hay que tener en cuenta que se trata de determinar el grado de
actividad personal, integral, y no el grado de actividad motriz solamen-
te. Por ejemplo, un paciente con parlisis de los cuatro miembros,
pero que se encuentra psquicamente activo, puede estar hiperactivo
o hipoactivo a juzgar por su mirada, la expresin de su rostro, sus
intentos de moverse. De igual modo, un paciente con movimientos
coreicos no significa que est necesariamente hiperactivo desde el
punto de vista de su actividad consciente.
El nivel de reactividad del paciente se puede graduar tomando nota
de la forma como orienta su actividad ante estmulos que ocurren
fortuitamente a su alrededor, pero es preferible medir la rapidez y
amplitud de sus reacciones ante estmulos de intensidad creciente
provocados intencionalmente por el examinador. Por lo general se usa
una escala de cuatro grados de estimulacin, que abarca desde el
estmulo menos intenso o superficial, hasta el ms intenso o profun-
do, como la siguiente:
I. La voz normal, como saludar o llamar al paciente por su nombre;
II. La voz alta o repetida, llamndolo en voz alta o varias veces;
III. La presin mecnica suave, de preferencia flexionado la ltima
falange de cada dedo ndice por separado, y
IV. La presin mecnica intensa, acentuando la maniobra anterior
como para causar dolor intenso.
La evaluacin empieza con el estmulo ms suave o superficial,
como sucede al momento de saludar o llamar al paciente. El siguiente
se aplica slo en caso de que no haya la respuesta esperada, y as
PEDRO ORTIZ 38
sucesivamente, para detenerse apenas se haya obtenido la mejor res-
puesta. Como es lgico, los tres ltimos se aplican slo cuando el
paciente est hipoactivo o como dormido y no toma contacto con el
examinador.
Para la estimulacin mecnica, aconsejamos la presin del dedo
ndice del paciente. Para ello se presiona la ltima falange flexionada
sobre las otras dos para provocar dolor en la articulacin. Juzgamos
este estmulo preferible a cualquier otro, porque permite graduarlo y
provocar dolor intenso sin lesionar al paciente, y porque al aplicarlo
primero en un lado y despus en el otro, es posible detectar algn
grado de paresia o anestesia del miembro estimulado. Hay otros pun-
tos de estimulacin dolorosa, pero que ni siquiera mencionamos por
sus inconvenientes. En todo caso, el estudiante debe examinarse a s
mismo para medir el grado de presin que se requiere para provocar
dolor leve e intenso.
Despus de una primera observacin de su actividad espontnea
se puede determinar con cierta facilidad si el paciente est (1) como
despierto, con los ojos abiertos, o (2) como dormido, con los ojos
cerrados.
Un paciente normalmente despierto muestra una actividad espon-
tnea comparable a la del examinador: dirige la mirada rpidamente a
las dems personas, responde cuando se le habla, y se muestra
tranquilo, calmado, serio. Puede estar de pie y caminando, o encon-
trarse reposando, sentado o en cama. En trminos ms familiares, un
paciente despierto y normoactivo, reacciona y se orienta al examina-
dor apenas se encuentra con l, o apenas se le habla, responde el
saludo y a todo cuanto se le diga o indique. Si el paciente est en
reposo y abstrado, la manifestacin ms inmediata es la reaccin de
orientacin, es decir, dirige la cabeza y la mirada hacia la fuente del
estmulo. Si el paciente est realmente dormido, podr ser desperta-
do a la voz usual, y su comportamiento o desempeo ser normal o
mostrar cualquier otro grado de actividad.
39
a) Si el paciente est como despierto o se le ha logrado despertar,
puede mostrar uno de los siguientes grados de actividad:
1. Est hiperactivo (hipercintico: se le ve agitado, excitado y locuaz)
en grado leve, moderado o severo.
2. Esta normoactivo, o
3. Est hipoactivo (hipocintico) en grado leve, moderado, severo,
o inactivo (acintico);
b) Si el paciente est como dormido, ante uno de los grados de
estimulacin puede presentar:
1. Una reaccin de despertar y abre los ojos en forma normal;
2. Una reaccin parcial de despertar, abre los ojos por tiempo
variable, pero se muestra somnoliento, hipersomne, parasomne o
estuporoso;
3. Una reaccin autonmica de despertar, no abre los ojos y pre-
senta un estado de precoma o de coma, y
4. Ninguna respuesta de despertar, se mantiene con los ojos ce-
rrados y se muestra en estado de coma profundo o en estado vegetativo
persistente.
Naturalmente que hay una cierta coincidencia entre algunos de los
estados anteriores; as, un paciente en precoma o coma parecer
acintico, pero debe mantenerse la diferencia entre estar inmvil y en
coma por un lado, y estar acintico y despierto, por otro.
2.2.1.2. GRADO DE ORGANIZACIN
Esta parte del examen tiene por objeto establecer la integridad y
grado de suficiencia de las funciones cerebrales a travs de la forma
como el paciente organiza su actividad consciente de orientacin. Al
respecto, hemos visto que las formas bsicas de organizacin de esta
forma de actividad consciente de la personalidad son la ansiedad, la
atencin y la expectacin. Si el paciente est despierto o se ha logra-
do despertarlo, interesa entonces observar y apreciar la forma como
se organiza esta clase de actividad (de nivel neocortical) en el pacien-
te en cuestin; en otras palabras, interesa saber cmo es que est
ansioso, atento, o expectante.
A) REAS DE EXAMEN
PEDRO ORTIZ 40
El examen comprende una apreciacin de:
El grado de ansiedad
El grado de atencin
El grado de expectacin
Naturalmente que no es posible separar estas tres formas de orga-
nizacin de la actividad consciente a pesar de que, como se sabe,
dependen de procesos funcionales distintos, pues en el curso de la
actividad personal ellos estn integrados entre s. Pero tampoco es
difcil observar y evaluar simultneamente estos tres aspectos de la
actividad del paciente, ya que durante todo el tiempo en que estamos
en contacto con l podemos observarlo haciendo uso de nuestra ca-
pacidad de apercepcin social y nuestra habilidad para interpretar los
gestos de otra persona, como intuir o leer entre lneas lo que sta
quiere decir realmente; en todo caso, se procurar que esta interpre-
tacin no sea puramente intuitiva.
GRADO DE ANSIEDAD
En esta parte del examen hay que tomar en cuenta la expresin
facial y los ademanes del paciente, as como la forma en que habla y
realiza las tareas del examen. La mayor o menor vehemencia con que
responde o espera responder. Se toma en cuenta la rapidez con que
responde a las preguntas, o la rapidez con que sigue las instrucciones
del examen, especialmente al interrogatorio durante la anamnesis, lo
cual grosso modo corresponde a la medicin de su tiempo de reac-
cin. Cuando el paciente habla y expresa sus sntomas, por ejemplo,
se valoran su ansiedad en la rapidez y la impetuosidad de su expre-
sin. Se observa simultneamente la carga emocional de su expre-
sin facial, su mirada, sus ademanes. Adems, durante el examen
somtico, y ms an durante el resto del examen del procesamiento
consciente, se habr notado o se podr notar si el paciente presenta
los cambios autonmicos (taquicardia, presin alta, sudoracin) que
revelan su grado de ansiedad. Luego se le pide que describa su esta-
do de ansiedad preguntndole se siente usted nervioso?, est
41
algo emotivo?, tiene la sensacin de estar tenso?, cmo ve su
situacin?. En cada respuesta se tratar de que el paciente grade
por s mismo su nivel de ansiedad. El examen servir no slo para
evaluar su grado de ansiedad, sino tambin para proporcionarle tran-
quilidad, si ese fuera el caso.
GRADO DE ATENCIN
Felizmente no es difcil evaluar la capacidad de atender de una
persona. As como en la situacin anterior, la atencin del paciente se
evala observando cmo sigue las indicaciones que se le dan, si
responde a todas las preguntas que se le hacen (aunque el contenido
de sus respuestas podra no ser adecuado o el esperado), cmo sigue
con la mirada al examinador, si se adelanta a las indicaciones del
examinador (por ejemplo, prepara su brazo para medirle su presin
arterial, o se desabrocha la camisa para examinarle el trax).
Los aspectos ms especficos de la atencin se analizan por medio
de tareas igualmente ms especficas en el rea respectiva durante el
examen de los procesos de la actividad consciente.
GRADO DE EXPECTACIN
El grado de actividad expectante de una persona se deduce de la
postura personal que adopta ante su situacin y las dems personas
que le rodean, como es el mdico que lo atiende, porque, tal como las
hemos definido, las tendencias de la personalidad se expresan en la
vida real, en el curso de la vida socialmente activa de una persona.
Pero, durante el examen tambin se puede constatar cmo el paciente
encara su problema de salud, cmo encara su situacin, colabora con
el examinador, mantiene su inters y toma sus decisiones; tambin si
muestra dominio de s mismo, cmo trata de vencer las limitaciones
impuestas por su enfermedad. A veces, se puede obtener una eviden-
cia ms directa del nivel de expectacin, pidiendo al paciente que
antes de ejecutar las tareas de atencin, u otras que se le presenten
en el curso posterior del examen, diga si podr resolver el problema
planteado.
PEDRO ORTIZ 42
Es usual evaluar en esta parte del examen la capacidad de aten-
cin del paciente pidindole que ejecute un test de clculo aritmtico
relativamente simple. Sin embargo, el test ms usado con este fin, el
de la cuenta regresiva, exige una cada vez mayor capacidad de con-
centracin, de modo que mientras ms difcil es la tarea, ms se
requiere de un cierto grado de expectacin, aunque no necesariamente.
Por esta razn, esta prueba de enorme utilidad en el examen en rea-
lidad mide los tres aspectos de la organizacin de la actividad cons-
ciente. Se pide al enfermo que cuente de 20 hasta 1, o que cuente
de 40 hasta 1, restando de 3 en 3, o que cuente de 100 hasta 1,
restando de 7 en 7, y en algn caso de 100 hasta 1 de 13 en 13.
Algunos pacientes necesitan que se les repita la instruccin, que se
les d una explicacin adicional, o que se les muestre el comienzo de
la operacin. Si ya se sabe que el grado cultural del paciente es infe-
rior, o mostr dificultades para narrar su historia, el examen se inicia
con la prueba ms sencilla y se prosigue con las siguientes hasta
donde le sea posible; pero si el paciente ha mostrado estar atento, es
preferible proceder con la prueba ms difcil, para continuar con las
otras slo si el paciente no pudo resolverla. Se anotan los errores que
comete el paciente, y se observa la tctica que sigue para cumplir con
la tarea.
Las formas de organizacin de la actividad epiconsciente que de-
nominamos ansiedad, atencin y expectacin pueden graduarse por
encima y por debajo de los lmites normales. Por lo general guardan
una cierta correspondencia con los grados de actividad ms global
como los sealados en el acpite anterior, pero no necesariamente.
Un paciente hipocintico puede tener un alto grado de ansiedad, y un
paciente hiperactivo por lo general tiene una expectacin prctica-
mente ausente.
Es normal que durante el examen mdico los pacientes manten-
gan grados de ansiedad, atencin y expectacin por encima de su
estndar, debido a la importancia de la situacin en que se encuen-
tran. Como estos estados varan ampliamente dentro de los lmites
43
normales, siempre debe confrontarse el estado actual del enfermo
con sus formas acostumbradas de actuacin. Un paciente normal-
mente ansioso, atento, expectante, est pendiente de todas las cir-
cunstancias del examen, y hasta respondera antes de que el exami-
nador termine la pregunta o la indicacin que le da. En caso de que el
paciente muestre ansiedad en grado excesivo, es fcil que se confun-
da con angustia.
Es prcticamente la regla que en condiciones patolgicas los
pacientes muestren solamente diversas formas de desorganizacin
de la actividad epiconsciente que ante el observador externo aparecen
como disminucin de sus capacidades de alerta, atencin y concen-
tracin. De modo que cuando la ansiedad, la atencin y la expecta-
cin disminuyen, el paciente puede mostrarse indiferente, distrado,
puede mostrar dependencia del estmulo, puede estar como ido,
aturdido, aparentemente ensimismado, responde despus de una lar-
ga latencia, o pasa de un tema a otro sin ilacin.
En otros casos, el incremento de uno de estos estados determina
la reduccin del otro, o al contrario. Por ejemplo, es casi la regla que
un grado excesivo de ansiedad ocasione una disminucin de la aten-
cin; as como una disminucin de la expectacin produzca una aten-
cin excesiva.
Decimos que un paciente se concentra normalmente cuando pue-
de contar de 20 a 1 sin errores en menos de 10 segundos, y de 100 de
7 en 7, en menos de 30. En caso patolgico, los pacientes pueden
cometer errores ocasionales esperados, perseveraciones, bloqueos,
lentitud excesiva, repeticiones estereotipadas, resultados al azar, o
dicen no poder cumplir la prueba hasta que se les exige.
En trminos generales, los grados de ansiedad se miden en trmi-
nos de hipoalerta, alerta e hiperalerta. Respecto de la atencin, los
pacientes pueden mostrar distintos tipos de inatencin (visual, tactil,
motora), de extincin sensorial (visual, tactil) o de atenuacin del
estmulo (visual o tactil). Los grados de expectacin se califican en
trminos de aprosexia, hipoprosexia (indiferencia severa, moderada o
leve), expectacin normal, e hiperprosexia (distraibilidad leve, moderada
o severa).
PEDRO ORTIZ 44
2.2.1.3. GRADO DE COMUNICACIN
La evaluacin de la actividad consciente sera inexplicablemente
incompleta sin un examen atento de la manera como el paciente se
comunica con el examinador, en especial cmo se expresa verbal-
mente, aunque podra comunicarse por otros medios, por medio de
gestos, la mmica o alguna otra forma de simbolismo, escribiendo o
con signos manuales, como es el lenguaje de los sordomudos.
A) REAS DE EXAMEN
El examen comprende principalmente la observacin de:
El grado de expresin verbal
El grado de comprensin verbal
Es lgico que en esta parte del examen se tiene que evaluar las
capacidades de expresin y comprensin del paciente a travs de
cualquier sistema de signos o lenguaje que pudiera emplear, aunque
en las condiciones usuales en que el paciente puede hablar, la obser-
vacin se dirige principalmente a esta forma de relacin interpersonal.
En este caso, el examen consiste en la evaluacin global de la
expresin y la comprensin verbal (ya veremos que los procesos
verbales se tienen que volver a examinar como parte del procesamien-
to consciente de la informacin). Debemos recordar, al respecto, que
la capacidad de comunicarse no es solamente una forma de actividad
cognoscitiva, sino que el habla tambin codifica informacin afectiva y
conativa de una persona, por lo que requiere de una apreciacin global
que incluya estos aspectos de la capacidad del paciente para
relacionarse con otras personas.
Para evaluar el habla del paciente, es preciso observar la calidad
de su expresin y comprensin verbales durante todo el curso del
examen. En efecto, durante la conversacin o el relato de su historia
ya pueden notarse las caractersticas del habla del paciente. Sin em-
45
bargo, en esta fase del examen es preferible hacer un aparte, y antes
de proseguir con el resto del examen se deja hablar al paciente para
hacer una especie de abstraccin de sus contenidos, ya no se toma
en cuenta lo que el paciente nos quiere decir, y se observa ms bien la
forma como lo dice, tomando nota de las caractersticas de su expre-
sin verbal en s.
Con esta finalidad, se pide al paciente que haga un relato de lo
que acostumbra hacer todos los das. Lgicamente que conocer la
naturaleza de estas actividades tambin tiene inters por s mismo,
pero aqu interesa principalmente el modo de hablar del enfermo.
Entonces, o bien a lo largo de todo el examen, o bien durante este
relato que hace el enfermo, se observa la fluidez de su expresin, la
entonacin o prosodia de las palabras o frases, la firmeza o seguridad
con que habla, la variedad de su vocabulario, la gramaticalidad de sus
frases, la morfologa de sus palabras, la claridad con que pronuncia
las palabras, y en general si su expresin es inteligible, se deja entender
y expresa su estado emocional y sus intenciones.
Por otro lado, tambin habremos observado si el paciente ha se-
guido todas las preguntas que se le han hecho y las instrucciones que
se le han dado a lo largo del interrogatorio y del examen somtico.
Hay que estar igualmente atento a las otras formas de comunicar-
se que podra emplear el paciente, en especial su mmica, ms todava
cuando tiene limitaciones verbales tanto para expresarse como para
comprender. Tambin hay que precisar si el paciente es consciente
de sus dificultades y si intenta o logra superarlas.
La expresin verbal de una persona normal es fluida, con frases
que siguen el patrn gramatical de su lengua, las palabras y las frases
se enlazan fcilmente, y responde o sigue apropiadamente las
preguntas e instrucciones que le da el examinador. Aunque el vocabu-
lario familiar no es muy amplio, los pacientes con un nivel cultural
promedio no tienen dificultades para encontrar las palabras con las
cuales describen sus molestias y proporcionan detalles de su vida. La
PEDRO ORTIZ 46
expresin verbal normal es inteligible y comprensible, su entonacin
sigue los cambios emocionales y las intenciones de la persona.
En casos patolgicos, la expresin puede ser fluida pero poco
inteligible o incomprensible, o no fluida con hesitaciones, bloqueos,
dificultades para encontrar las palabras, frases cortas o incompletas,
un vocabulario reducido o slo con palabras aisladas. Las frases pue-
den ser anmalas por agramatismo o paragramatismo; puede emi-
tir parafasias semnticas o morfolgicas; el paciente podra tener
limitaciones para expresar su estado afectivo y sus frases son mon-
tonas; otros no comprenden el sentido de todo cuanto se le dice, o no
captan el tono emocional de las frases o palabras que escuchan. Al-
gunos pacientes presentan ecolalia. Otros pacientes tienen disartria o
dificultad para pronunciar las palabras (en ese caso debe calificarse el
tipo de dificultad). Deben compararse los resultados con los del examen
de la audicin y el resto de su desempeo cognitivo y motor (de laringe,
faringe, lengua y labios, principalmente). Hay que tener en cuenta
tambin que algunos pacientes tienen dificultades de comunicacin
interpersonal ya preestablecidos y que no son consecuencia de un
desorden neurolgico actual. Son frecuentes, por ejemplo, los defectos
auditivos, sordomudez y otros problemas del desarrollo. Otros son
consecuencia de un desorden ms fundamental, como sucede en los
estados confusionales, demenciales y psicticos.
2.2.2. EXAMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA CONCIENCIA
Desde el punto de vista de una evaluacin integral de un paciente
es necesario examinar tambin los aspectos estructurales de su
actividad consciente: hay que averiguar cules son sus capacidades
potenciales en trminos de los contenidos actuales de la conciencia.
Como se ha dicho, la estructura de la conciencia est conformada por
todo el conjunto organizado de la informacin psquica de base social
que ha sido incorporada y codificada en los sistemas de memoria de
nivel neocortical.
Se trata de saber entonces qu es lo que el paciente siente, cono-
ce y motiva su conducta de modo predominante durante el tiempo que
dura la observacin clnica. Se trata de saber cules son sus conteni-
47
dos afectivo-emotivos, cognitivo-productivos y conativo-volitivos tal como
aparecen ante el examinador; es decir, qu vivencias, sentimientos,
deseos, temores, imgenes, ideas, conceptos, prejuicios, motivos,
ideales, intereses, etc., constituyen la estructura de su conciencia.
En otras palabras, aunque en un segundo plano, desde el punto de
vista de la atencin neurolgica, tambin tenemos que saber cules
son las caractersticas psquicas de sus tres componentes:
temperamento, intelecto y carcter, pues en ltimo trmino nuestro
inters primordial es definir cules de las capacidades y atributos del
paciente en tanto es una personalidad, tal como se muestran al mo-
mento del examen, es decir, cules se mantienen y cules han sido
afectados por la enfermedad del sistema nervioso.
Sabemos que es imposible conocer todas las capacidades reales,
y mucho menos las potenciales de una personalidad. Y menos toda-
va en un lapso tan corto como el de un examen clnico. Sin embargo,
en algunos casos es imprescindible hacer por lo menos una enumera-
cin de las caractersticas ms relevantes de la estructura psquica
de un paciente. Por eso es importante comparar los datos obtenidos
durante la anamnesis con los contenidos psquicos actuales tal como
aparecen en su actuacin efectiva ante el observador. Para esta eva-
luacin es importante confrontar los datos obtenidos acerca del
desarrollo personal del paciente, as como los cambios ocurridos como
posible consecuencia de su enfermedad, con los datos que se obtie-
nen directamente por la observacin de la conducta del paciente du-
rante el examen actual.
Se tendr presente que las afecciones del cerebro pueden com-
prometer preferentemente uno, dos o los tres sistemas psquicos que
componen la estructura de la conciencia personal, por lo que una
descripcin de los aspectos psicolgicos de la estructura de estos
componentes de la conciencia es siempre parte importante de la eva-
luacin especializada de un paciente. El conocimiento de estos cam-
bios tambin sirve para adecuar o individualizar ciertas tcticas de la
atencin que debe recibir el paciente, dados el carcter del problema
clnico y los atributos que definen las caractersticas de esta persona-
lidad que es el enfermo.
PEDRO ORTIZ 48
En esta parte del examen se trata entonces de hacer una sntesis
de la informacin obtenida respecto de las disposiciones afectivas,
las aptitudes cognitivas y las actitudes conativas del paciente tal como
podran haberse modificado por efecto de los procesos de la enferme-
dad. Si entonces se encuentran alteraciones de grado significativo,
los contenidos patolgicos debern confrontarse con los que se han
podido obtener durante la anamnesis. Durante la observacin, tales
contenidos deben ser confirmados, describindose sus caractersti-
cas particulares actuales, tal como se muestran ante el examinador.
En trminos generales, al momento de la observacin se tienen que
constatar y contrastar los cambios ms definidos o evidentes en los
contenidos de la conciencia del enfermo, a fin de determinar si existen
contenidos ya por s patolgicos o se han producido cambios que
significan tambin algn desorden de las funciones cerebrales.
A) REAS DE EXAMEN
El examen de la estructura de la conciencia comprende una evalua-
cin de:
Las disposiciones afectivas y los rasgos psquicos del
temperamento
Las aptitudes cognitivas y los rasgos psquicos del intelecto
Las actitudes conativas y los rasgos psquicos del carcter
La estrategia que emplea el paciente ante un mdico, consideran-
do la situacin en que se encuentra, depende como se dice, de su
manera de ser, es decir, de las propiedades de su temperamento,
intelecto y carcter. Pero es usual que los pacientes modifiquen sus
estrategias caractersticas en vista de las circunstancias, para mostrar
aqulla que ms le conviene, o que cree es la ms adecuada. Esto
podra desviar la atencin del mdico y hacer difcil o errnea la
interpretacin de los datos que pudiera obtener. Hay que tener en
cuenta, sin embargo, que aqu estamos ms interesados en confirmar
la naturaleza de los cambios que pudieran haberse notado previamen-
te y que conocemos a travs de la anamnesis, cambios que son por lo
general bastante evidentes para sus allegados, pero no tanto a lo largo
49
del examen. Tendremos en cuenta que en estas condiciones las
personas muestran sus capacidades y atributos sin pretenderlo, y por
eso aparecen como entre lneas, de modo que el observador atento
deber saberlas descubrir, describir y valorar.
Como consecuencia de esta situacin tan peculiar, en la prctica
mdica rutinaria esta parte del examen realiza de un modo poco me-
nos que ordenado, con una buena dosis de sentido comn e intuicin,
usando nuestras habilidades perceptuales como las que toda persona
usa para captar el estado de nimo, la capacidad intelectual y hasta
de las intenciones de los dems. Tendremos en cuenta, adems, que
desde el punto de vista neurolgico, la evaluacin de las cualidades,
peculiaridades y atributos psquicos de un paciente slo es importan-
te y tiene utilidad si es que hay evidencia de un compromiso patolgi-
co del cerebro. En otras palabras, en lo que atae al neurlogo, el
examen de los contenidos de la conciencia del paciente est ms
orientado a la bsqueda de cualquier alteracin en los procesos de la
actividad psquica que nos permita establecer la existencia de alguna
forma de determinacin neural de tales limitaciones, antes que una
alteracin de ndole puramente psquica o social de la actividad perso-
nal.
DISPOSICIONES AFECTIVAS
As como respecto del nivel de ansiedad, se observa la expresin
corporal y la forma de hablar del paciente para deducir cmo est de
nimo, su humor, la calidad de sus sensaciones afectivas y sus
sentimientos predominantes. As, al preguntrsele cmo se siente,
indagaremos tambin por qu se siente o se muestra en la forma
como lo hace, pues una explicacin real o ficticia de parte del pacien-
te puede esclarecer su situacin mejor que cualquier otra inferencia.
Al momento de examinar estos aspectos de la estructura afectiva de
la personalidad, se tendrn en cuenta las pautas que se han dado
para estudiar el desarrollo del temperamento del paciente. Por ejem-
plo, es importante preguntarle directamente para conocer sus vivencias
actuales: cmo est de nimo?, cmo est de espritu?, y
comparar as su versin autoconsciente con lo que se observa
PEDRO ORTIZ 50
externamente. Si el paciente no expresa en sus gestos, tono de voz
su estado de nimo, habr que preguntarle directamente si se siente
o es una persona nerviosa, angustiada, deprimida, alegre, seria, irritable.
Esto nos permitir hacer deducciones acerca de su temperamento,
esto es, a partir de la confrontacin final de los datos anamnsicos y
los obtenidos por la observacin, el examinador podr establecer cules
son los rasgos psquicos ms distintivos del temperamento del
paciente.
APTITUDES COGNITIVAS
Hasta aqu, tambin es posible que se haya tomado nota de las
ideas predominantes del paciente; del sentido, la coherencia, la cali-
dad de los juicios que ha emitido; acerca de las razones que da ante
la situacin que afronta, sus respuestas a las preguntas e instruccio-
nes que se le han dado al examinarlo. Con todos estos datos el exa-
minador puede tener una adecuada aproximacin respecto de la calidad
de la estructura cognitva del intelecto. Luego, tomando en cuenta los
datos obtenidos respecto del desarrollo intelectual del paciente, ya se
puede tener una base para confrontar los hallazgos actuales como los
rasgos psquicos del intelecto del paciente.
La indagacin sobre los contenidos cognitivos del paciente, esto
es, la clase de imgenes y conceptos que ocupan su actividad cons-
ciente, se hace preguntndole en qu piensa con mayor insistencia?,
qu ideas le vienen a la cabeza?, qu le preocupa ms por ahora?,
qu preocupaciones ha tenido en los ltimos tiempos?. Tambin es
preciso en algunos casos preguntar por alucinaciones, ideas fijas,
ilgicas o sin sentido.
ACTITUDES CONATIVAS
La calidad de las actitudes de una persona que reflejan su jerar-
qua de motivos y valores, es sin duda el aspecto de la personalidad
ms difcil de apreciar en una entrevista o en el curso de un solo
examen. Pero si el mdico es consciente de que no est ante un
51
organismo, ni mucho menos examinando el tejido nervioso, sino a una
personalidad entera, es posible que se percate con alguna facilidad de
los rasgos caractersticos del paciente, sobre todo si ellos afloran en
el curso de la atencin mdica subsiguiente, cuando hayan nuevas
ocasiones para observar su conducta ms espontnea, menos cohibi-
da.
Interesa saber si el paciente es capaz de usar y aplicar conscien-
temente todas sus capacidades. Veremos si hay correspondencia en-
tre lo que dice y lo que hace; si el paciente se muestra como dice ser,
y si se muestra diferente se tratar de ver si es autoconsciente de
ello. Estos aspectos son difciles de evaluar, pero conviene tenerlos
en cuenta sobre todo cuando hay indicios de problemas de conducta
en la historia del paciente.
Como se sabe, los cambios en los rasgos del carcter son ms
aparentes para quienes conocen a una persona, por lo que los datos
del examen anamnsico son aqu ms importantes. Pero durante el
examen actual tambin es posible captar algunos detalles acerca de
las actitudes del paciente, que generalmente aparecen como teln de
fondo de su conducta concreta, mientras se concentra en las tareas
del examen.
La calificacin de los rasgos psquicos del carcter de un paciente
es en realidad una valoracin de los actos de su conducta, pues el
carcter no se describe como el temperamento o el intelecto: en este
caso de trata de emitir juicios de valor acerca de la conducta o actuacin
moral del paciente. Para el caso, los datos obtenidos al respecto durante
la anamnesis sirven de base para captar y apreciar sus actitudes ms
actuales. De este modo ser posible contrastar los posibles cambios
ocurridos desde tiempo atrs por efecto de la enfermedad con los
rasgos de conducta que muestra el paciente a los ojos del examinador.
Es as como el paciente puede ser calificado segn sus actitudes
ante el examinador y ante la situacin que le toca vivir por ahora.
Por ltimo, se corroboran los datos de filiacin con el mismo paciente
y los datos obtenidos al examinar su postura personal, para determinar
si al momento de la observacin tiene conciencia de su identidad
personal, si tiene discernimiento acerca de la naturaleza y las
PEDRO ORTIZ 52
implicancias de su enfermedad, si se ha dado cuenta de que est
enfermo, y de la trascendencia de su estado actual de salud.
Ya hemos sealado que por las mismas condiciones en que se
encuentra el paciente podra cambiar ostensiblemente su autntica
manera de ser, aunque fuese slo para acentuarla. Pero en general,
un paciente puede mostrarse angustiado, triste, deprimido, desinhibi-
do, adolorido, irritable, sensible, anormalmente eufrico, alegre sin
motivo; puede haberse adecuado a su situacin de encontrarse enfermo,
y sigue el examen con resignacin, o con despreocupacin real o
aparente. Podra referir temores, quejas, decepciones, anhelos con
mayor o menor coherencia. Puede mostrarse pesado, viscoso,
adhesivo, circunstancial, prolijo.
Desde el punto de vista de sus contenidos cognitivos, el paciente
puede parecer lcido, proporciona sus datos en forma lgica y
coherente, refiere sus preocupaciones sobre las consecuencias de su
enfermedad, inclusive sus repercusiones sobre su trabajo y su familia.
Puede referir contenidos francamente anormales, como falsas
interpretaciones, diversas clases de alucinaciones, ilusiones, ideas
delusivas, sensaciones de extraeza, ideas o pensamientos forzados;
puede mostrar pobreza de ideas, o sus juicios son incorrectos o no
tienen sentido. Puede mostrar algn grado de retraso o de deterioro
intelectual, leve, moderado o severo.
Es posible que los rasgos del carcter no sean ostensibles al exa-
men actual, de modo que la nica evidencia de algn grado de deterio-
ro de sus actitudes puede haber sido sealada o referida durante la
anamnesis. Una postura aceptable es la del paciente que se conduce
a la altura de las circunstancias, es dueo de s, sabe lo que persi-
gue, principalmente la recuperacin de su salud, aceptando las indi-
caciones del mdico. Normalmente los pacientes se esfuerzan por
seguir las indicaciones y las preguntas del examinador. Esta postura
debe compararse con las tendencias dominantes de su actividad per-
sonal. En casos patolgicos el paciente puede adoptar una posicin
dominante, como por encima del mdico, o sin inters en colaborar en
53
su propio beneficio. Otras veces adopta una posicin indolente, des-
aprensiva, o elude al examinador.
En otros casos, el paciente puede parecer estar fuera de la reali-
dad, aturdido, indiferente, indolente, suspicaz, estpido. En otras
condiciones, el paciente podra no saber quin es, y o bien dice no
saber quin es o bien acta como si no lo supiera. Podra no recono-
cer la situacin en que se encuentra, ni interpretar debidamente el
valor y las condiciones de la atencin mdica que est recibiendo.
Podra no dar importancia a su propia situacin personal, negar que
est enfermo, o demostrar de alguna forma que no es consciente de
su condicin actual ni de las consecuencias de su afeccin, o no
tiene conciencia de s ni de su situacin.
Bajo ciertas condiciones podra ser de utilidad hacer una tipificacin
psicolgica del paciente, clasificndolo dentro de una tipologa deter-
minada. Desde el punto de vista neurolgico, sin embargo, si esta
tipificacin es posible, ella debe entenderse como parte del diagnstico.
En algunos casos es posible clasificar un paciente como compulsivo,
paranoide, esquizoide, dependiente, evasivo, histrinico, melanclico
o socioptico.
2.2.3. EXAMEN DEL PROCESAMIENTO CONSCIENTE
Esta parte del examen est orientado al estudio analtico de los
procesos de la actividad consciente. Si en las secciones anteriores el
objetivo primordial del examen fue una evaluacin de la actividad y la
estructura de la conciencia tal como se la puede apreciar globalmente
y desde un punto de vista sintetizador, totalizador y cualitativo, ahora
el examen es de tipo analtico, por segmentos y a veces cuantitativo
de los procesos del nivel epiconsciente como si fueran independientes
de su contenido. Esta abstraccin de los contenidos es necesaria e
imprescindible desde el punto de vista neurolgico, pues esta estrategia
facilita el anlisis de la actividad consciente como expresin directa
de los procesos neurales incluidos los de la sensibilidad y la motilidad
que son su soporte funcional.
PEDRO ORTIZ 54
Como se ha dicho, en el procesamiento actual de la informacin
psquica, los procesos afectivo-emotivos, los cognitivo-productivos y
los conativo-volitivos se organizan en los planos de la actividad
epiconsciente que orientan el conjunto de la actividad personal. Por
medio de esta misma actividad, la personalidad incorpora la informa-
cin social que al nivel consciente son los sentimientos, conocimien-
tos y motivaciones. Una vez almacenadas estas clases de informa-
cin psquica son elaboradas hasta que adoptan las configuraciones
peculiares de cada personalidad. Ms tarde, estas mismas clases de
informaciones se recuperan, integran y procesan en cualquiera de los
planos de dicha actividad epiconsciente que sirve de modelo para la
organizacin de toda la actividad personal a cada instante de su historia.
As la personalidad acta efectivamente y mantiene su insercin en
los procesos de la sociedad. ste es el nivel de la actividad de la
personalidad que debe analizarse en esta parte del examen.
No est por dems insistir en que esta forma de actividad
epiconsciente es en lo esencial asimilacin, elaboracin, creacin y
produccin de informacin social. Y aunque su eje de desarrollo pare-
ce ser la actividad intelectual, es casi un prejuicio sostener que los
procesos cognitivos son independientes de los afectivos y los conativos,
e inclusive de un nivel superior a los mismos. De modo que si las
teoras psicolgicas actuales sostienen que la afectividad slo impulsa
y modula, y la motivacin evala y decide el uso de una sola clase de
informacin, la cognitiva, ello puede explicarse como consecuencia
de las condiciones y las exigencias de la sociedad actual, y es
lamentable que el examen neurolgico se haya adaptado al modelo
puramente cognitivo-conductual que no slo separa, sino que relega
arbitrariamente a las formas de informacin afectiva y conativa del
nivel consciente de la actividad personal a un segundo plano, hasta
asimilarlas a la actividad inconsciente de naturaleza animal.
En el plan de examen que sigue, tal vez hubiera sido ms ajustado
a los objetivos del examen neurolgico, tomar como reas de examen
los procesos psquicos afectivos, cognitivos y conativos del plano
subconsciente por separado, pues stos reflejan ms directamente
los procesos de las unidades funcionales respectivas, es decir, las
55
reas neocorticales de asociacin lmbicas, posteriores y anteriores,
con sus respectivos sistemas funcionales de entrada y salida. Cree-
mos, sin embargo, que este ideal es prcticamente imposible dentro
de la estrategia del examen clnico integral, porque la actividad perso-
nal, y en consecuencia la conducta de la persona, siempre es reflejo
de la actividad epiconsciente integrada y total del sistema. Pero esta
dificultad que depende de la manera tan compleja como se organiza la
actividad personal puede superarse, dado que el objetivo final del
examen no es conocer la actividad normal por s misma, sino explicar
los errores o fallas que pudiera mostrar el paciente. En realidad, es
posible que al observar y analizar los procesos relativamente aislados
de la actividad personal total, el examinador pueda discriminar, calificar,
delimitar y precisar la ndole de algn error o dficit que pudiese ocurrir
en el curso de dicha actividad, y luego interpretarlo en trminos de los
procesos subconscientes anormales que subyacen a la falla
descubierta. Lgicamente que si la actuacin de una persona es
normal, no es posible saber ni se necesita saber cmo funciona
una determinada red nerviosa en particular.
Por otro lado, si consideramos la organizacin horizontal de la
actividad epiconsciente, es decir, en trminos de sus procesos de
entrada sensorial y de su salida motora, y de los procesos intermedios
de decodificacin y encodificacin de la informacin, es claro que los
procesos de la sensibilidad y de la motilidad quedan subsumidos dentro
de los planos de la percepcin y de la actuacin, respectivamente.
Tambin estar claro que la memoria, en este caso la memoria
consciente, no tiene por qu aparecer como un proceso adicional,
pues no es un plano de esta actividad, sino un aspecto de la actividad
funcional de todo el cerebro; por eso hemos dicho que todos los pro-
cesos de la actividad consciente dependen de la integridad de la acti-
vidad mnsica del cerebro, y al revs, que todas y cada una de las
formas de procesamiento consciente son, en realidad, resultado de
las funciones del cerebro como sistema de memoria.
Efectivamente, hasta aqu ya debe ser por dems evidente para el
estudiante y el mdico que el neocrtex cerebral humano es, como se
ha argumentado, el sistema de memoria consciente que codifica toda
PEDRO ORTIZ 56
la informacin social que constituye la conciencia personal, y que es
toda esta informacin psquica la que ser usada en los procesos de
la percepcin, la imaginacin, el pensamiento y la actuacin de la
personalidad. Por esta razn es de importancia fundamental tener en
cuenta que todos los procedimientos del examen clnico neurolgico
estn en todo sentido orientados a la evaluacin de los procesos de la
memoria consciente del enfermo. As, los procesos de aprendizaje de
esta persona se pueden evaluar a travs del relato de toda su historia,
a travs de la evaluacin de sus logros, de sus capacidades reales
acumuladas, o de la facilidad con que logr acumularlas. Por eso,
tiene sentido decir que los llamados tests de memoria, como preguntar
al paciente si recuerda qu hizo ayer, si est enterado de una noticia,
si retiene una frase o una serie de palabras, son tests de recuerdo que
miden nicamente las capacidades de percibir, imaginar, pensar y
actuar conscientemente en un momento dado; y slo indirecta y
parcialmente a partir de las caractersticas de este nivel de
procesamiento epiconsciente podremos deducir el estado de los
procesos del nivel consciente de la memoria en s.
En otras palabras, el estudio clnico de la memoria no es posible
sino muy indirectamente a travs del procesamiento de todas las cla-
ses de informacin que una persona ha sido capaz de codificar en su
neocrtex cerebral, y slo en tanto dicha informacin es procesada en
los planos de la actividad epiconsciente. Por eso hemos concluido
que recordar es imaginar o pensar, y aprender es percibir o actuar,
segn cul de los aspectos, representacional o de procedimientos de
la informacin codificada en los sistemas de memoria predomina en el
curso de la actividad epiconsciente.
Aunque estos conceptos acerca de la actividad consciente ya los
hemos analizado y discutido en los captulos introductorios, es nece-
sario mantenerlos en mente a fin de disponer de una base o esquema
conceptual que nos permita abstraer y en este sentido aislar los pro-
cesos de este nivel de actividad para poderlos as observar y explicar
clnicamente a pesar de que forman parte de una actividad compleja
totalmente unitaria e integrada. Efectivamente, a sabiendas de que
los estados mentales corresponden a otros tantos estados cerebrales
57
que se suceden en el curso de la vida del sujeto de examen, acepta-
mos que se pueden emplear muchas formas de abstraccin a fin de
proceder al anlisis de procesos aislados de dicha actividad cons-
ciente. Esto nos permite estudiar el aparente proceso que, dado el
artificio del examen, parece empezar con los procesos perceptuales,
proseguir con los de la imaginacin y del pensamiento hasta terminar
con los de la actuacin de la persona.
Esta forma de conceptuar el procesamiento consciente nos ha
permitido suponer que durante el examen un estmulo presentado por
el examinador genera una seal sensorial en los receptores de un
determinado canal perceptual del paciente; esta seal ingresa enton-
ces al proceso perceptual para despus ingresar en los procesos de
la imaginacin y el pensamiento, y ser ms tarde transcrita en una
seal de accin que es trasmitida a los efectores de un determinado
segmento corporal. Por consiguiente, se deduce que ha sido posible
distinguir y aislar un proceso lineal, unidireccional, como si la seal
sensorial hubiera seguido una trayectoria definida dentro de un siste-
ma nervioso como el de la persona, hasta convertirse en la seal motora
que se expresa en el gesto o la operacin objetiva que se observa
unos segundos despus. Todo esto podemos imaginar a pesar de que
sabemos que dentro del proceso real que media entre la entrada y la
salida, las seales generadas por el examinador se distribuyen
ampliamente en redes organizadas e interconectadas en paralelo a
todo lo ancho del cerebro, para ser primero encodificadas y luego
decodificadas en los distintos sistemas neocorticales de memoria,
hasta que una vez elaborada la informacin psquica consciente se
vuelve a distribuir, primero en los respectivos procesos de nivel incons-
ciente y luego en los funcionales de la motilidad que son los que
finalmente organizan la actividad muscular de la persona que de este
modo es estructurada por aquella misma informacin.
Desde el punto de vista de los procedimientos del examen en s,
es oportuno recordar que por ms elementales o simplificadas que
parezcan las tareas diseadas para observar como acta el sujeto
durante su evaluacin, lo que el examinador ve o constata es resulta-
do de todo este conjunto de procesos reales que componen la activi-
PEDRO ORTIZ 58
dad integrada de la persona. Sin duda que la ejecucin de una tarea
sencilla facilita el examen, pero el esfuerzo consciente del paciente
sigue siendo el mismo, o a lo mejor con dificultades adicionales que
se derivan de su propia simplicidad. En todo caso, la activacin de
uno de los cuatro planos de la actividad consciente que surge dentro
del conjunto de la actividad, slo significa que una clase de informa-
cin es procesada de una cierta manera y por lo mismo sobresale o
destaca en un determinado lapso (en el curso de los procesos
nerviosos), y en un determinado espacio (el mbito del tejido nervioso),
debido nicamente a las exigencias que la tarea impone a la persona.
Por ejemplo, si a un paciente se le dice que se le va tocar un punto
de la mano (con una hebra de algodn por ejemplo), el aviso genera de
inmediato una elevacin de su nivel de ansiedad y aumenta su
receptividad, y si al aplicar el contacto se le pregunta qu siente,
desde el plano perceptual la seal respectiva sobresale y ocupa todo
el plano de su actividad y as orienta el curso de los procesos que
siguen: de este modo toda la informacin requerida afluye y converge
para ocupar el plano de la imaginacin; as se activan los datos de
memoria relacionados en el campo semntico respectivo; stos sern
confrontados con la seal perceptual activa; el sujeto recordar
entonces la clase de objetos que producen la sensacin percibida ya
que la imagen tactil en s no tiene un nombre especial; tal vez sea una
sensacin agradable que tampoco tiene nombre; recurrir a imgenes
visuales, las que habr que comparar y clasificar por medio de cdigos
lingsticos, para al final concluir en algo muy general, pues es posible
que la ansiedad haya aumentado, surja una sensacin de vergenza,
de algo gracioso o aburrido, hasta que la respuesta sea un simple me
ha tocado. El titubeo para emitir estas palabras, el devaneo y los
movimientos de negacin de la cabeza traducen toda esta sucesin
de mapas mentales, que slo en apariencia vemos como si fuera una
simple secuencia de seales que ingresan y luego salen siguiendo el
modelo del arco formado por una neurona aferente y otra eferente.
En otro momento del examen la tarea es, por ejemplo, arrugue la
frente. El paciente tendr que imaginar ahora el procedimiento,
ensayar una mueca tras otra sin sentir los efectos; tendr que pensar
59
cmo se arruga la frente, pues antes jams lo haba hecho conscien-
temente, tendr que inventar entonces, pero mientras tanto puede haber
surgido una sensacin de ridculo que hay que disimular con una
sonrisa.
Por lo general no hay necesidad de tomar en cuenta todos estos
procesos, pero ello no significa que en cada una de estas situaciones
la actividad no sea total, y por eso tiene sentido decir que un hincn o
el intento de extender un dedo realmente ocupan, aunque fuera por un
instante, todo un plano de la actividad epiconsciente. Ms an, la
estrategia de cada paciente ser variable y personalizada, dependien-
do de todo un conjunto de experiencias previas y de las circunstan-
cias del momento. Un paciente muy interesado tomar las cosas con
seriedad, otro parecer no dar importancia a tareas como sta y pue-
de tomar las cosas en broma, otro puede incrementar su ansiedad,
otro dispersar su atencin, otro disimular su temor rindose. En
consecuencia, la actuacin efectiva de cada paciente ser estructurada,
modulada, seleccionada por su disposicin de nimo, por su expe-
riencia anterior, por su manera de valorar su situacin y por sus ex-
pectativas que pone en juego.
Es pues llamativo que a pesar del carcter integrado de la activi-
dad concreta de una persona, durante el examen clnico no se tengan
mayores dificultades en proseguir con un plan basado en una secuen-
cia de posibles procesos que siguen una trayectoria (en realidad hipo-
ttica) como si estuvieran efectivamente aislados de otros igualmente
observables. De esta manera bastante artificiosa, al pedir a un paciente
que realice una determinada maniobra o tarea que se sabe o se supone
delimita una cierta rea de observacin, lo nico que hacemos es que
los procesos necesarios para su ejecucin confluyan alrededor de
aqul que ser el ms exigido por la ndole de la tarea en s o de los
objetivos ms inmediatos que ella impone. Slo durante la ejecucin
efectiva de la tarea, los gestos y las operaciones (verbales y manuales),
es decir, lo que dice y lo que hace el paciente tanto en forma secuencial
como simultnea, podrn ser seguidos visualmente por el examina-
dor; pero al mismo tiempo, ste tendr que seguir en su imaginacin
la trayectoria que en el espaciotiempo real del sistema nervioso siguen
PEDRO ORTIZ 60
las seales durante su procesamiento central: imaginar entonces su
curso desde la superficie receptora hasta la superficie efectora dentro
del paciente, como si as sucediera realmente, como si el modelo que
se genera en su imaginacin fuese copia fiel de la realidad que escapa
a su observacin. Lgicamente que la fidelidad de la copia depende de
la calidad de los modelos tericos que emplea el examinador y del
sentido personal que tienen para l.
Hay que tener presente que cuando un paciente ya ha referido
previamente sntomas respecto del rea que se va a examinar, o al
momento del examen refiere algn sntoma relacionado, la observa-
cin del rea respectiva tendr que ser ms detallada y minuciosa, y
abarcar otros aspectos que pueden ser parte de un examen especia-
lizado de tercer nivel.
Las reas de examen son entonces los cuatro planos de la activi-
dad epiconsciente, que para el caso analizamos en el mismo orden
en que suponemos ocurren realmente: 1) Los procesos de la percep-
cin; 2) Los procesos de la imaginacin; 3) Los procesos del pensa-
miento y 4) Los procesos de la actuacin.
2.2.3.1. PROCESOS DE LA PERCEPCIN
La sensibilidad es la propiedad general de todo ser vivo de reflejar
metablica, funcional o psquicamente sus necesidades internas y la
situacin externa que le rodea. Ya sabemos que la informacin es
inherente a los sistemas vivos individuales, excepto el caso del hom-
bre que ha almacenado informacin fuera de sus cerebros. En efec-
to, todos los animales se comportan como si atribuyeran por medio
de sus sensaciones una estructura informacional al ambiente fisico-
qumico que los rodea, y por eso decimos que se comportan del mismo
modo en que descifran las seales que generan otros seres vivos
que s contienen informacin y emiten las seales respectivas. Pero
los hombres, adems de sentir al nivel psquico inconsciente su esta-
do interior y las condiciones de su ambiente exterior, son capaces de
percibir o conocer de modo consciente acerca de tales estados y
condiciones ms all de sus sensaciones, pues tienen la exigencia
61
de satisfacer sus necesidades sociales por medios igual y
exclusivamente sociales.
Por tal razn, los procesos de la sensibilidad humana ya no son de
naturaleza animal, ya que durante su proceso formativo la personali-
dad progresivamente convirti los procesos celulares, metablicos,
funcionales y psquicos inconscientes de su sensibilidad en punto de
partida de su actividad perceptual consciente, hasta que la informacin
psquica consciente los reestructur y convirti en su soporte activo
por el resto de su existencia. Entonces, como los procesos de la
sensibilidad humana estn ya incluidos dentro de los perceptuales,
es que tales procesos sensoriales de una persona slo pueden
examinarse desde su actividad perceptual, como parte de ella.
En estos procesos, las seales sensoriales que se generan en los
receptores por accin de la informacin social existente es decir, la
informacin respecto de las necesidades sociales que en cualquier
momento se convierten en estmulos de la actividad personal, inicial-
mente transducen y codifican los aspectos superficiales constitutivos
del objeto o situacin estmulo que ya por s contiene una cierta cantidad
de dicha informacin. Luego, a partir de dichas seales se reconstruye
subjetivamente esta informacin, lgicamente como informacin
psquica consciente respecto de los aspectos internos o intrnsecos
del estmulo. En efecto, los trenes de seales sensoriales se trasmiten,
distribuyen, filtran, convergen unas veces, divergen otras, a varios niveles
de la red nerviosa, desde la superficie receptora interoceptiva y
exteroceptiva hasta la corteza cerebral. De esta manera el
procesamiento central en el nivel subconsciente de la informacin
respecto del estmulo activar los respectivos estados afectivos,
cognitivos y conativos que reflejan dicho estmulo. Todos estos datos
finalmente se confrontan e integran entre s en el plano perceptual de
la actividad epiconsciente.
En la neurologa tradicional, desde un punto de vista que juzgamos
anatomicista en demasa, los procesos de la sensibilidad se conside-
ran innecesariamente de naturaleza diferente a los sensoriales. De
modo que a los procesos sensoriales de la visin y audicin se oponen
los de la sensibilidad que comprenderan los procesos tactiles, trmicos,
PEDRO ORTIZ 62
dolorosos, etc., como si los procesos funcionales de la olfacin o la
visin fuesen de naturaleza diferente a los de la somestesis,
somatoestesia o simplemente sensibilidad somtica. Desde el mismo
punto de vista tradicional, se considera que las formas elementales de
sensibilidad del nivel perifrico se combinan en las formas complejas
de sensibilidad cortical combinada (De Jong, 1979), con lo cual se
da a entender que las sensaciones supuestamente elementales, como
sentir el simple contacto de un algodn, no fuesen un proceso perceptual
o que tambin es resultado de la funcin neocortical.
En realidad, nicamente los hombres son capaces de reconocer lo
que necesitan por medio de receptores estructurados a base de la
informacin psquica consciente que han incorporado desde los pro-
cesos sociales. Ms todava, la cantidad de dicha informacin puede
ser tal que el estmulo sea procesado no por sus rasgos superficiales
(que muchos animales reconocen), sino por lo que el objeto significa
socialmente, o por el sentido que tiene slo para l. Por eso se perci-
ben de manera muy diferente una planta de maz sembrada en la
chacra y otra que casualmente creci en el jardn de una residencia:
en el primer caso gozaremos con su lozana y la cuidaremos diaria-
mente, mientras en el otro la cortaremos como maleza.
Ya sabemos pues que podemos decir que la actividad perceptual
consciente subsume cinticamente a los procesos de la sensibilidad
y la motilidad, en el sentido de que la informacin psquica sensorial
de tipo inconsciente (que corresponde a todos los sistemas anima-
les), en las personas es reestructurada sobre la base de la informa-
cin psquica consciente que slo ellas disponen. Por lo tanto, la
actividad perceptual corresponde al mayor nivel de organizacin que
solamente existe en cada individuo humano en tanto es una persona-
lidad.
Estas aseveraciones no niegan la posibilidad de que durante el
examen de estos procesos perceptuales se encuentre que el paciente
nos muestre la clase de errores, datos o signos que ya hemos apren-
dido previamente son signos de una lesin de las vas sensitivas o
motoras. Si el mdico es plenamente consciente de esta forma de
disociacin, se justifica hasta cierto punto que en esa clase de
63
pacientes prefiera examinar las vas de la sensibilidad (y la motilidad)
como si estuviesen separadas de los procesos centrales de la
percepcin. Esta justificacin es correcta tanto porque as se simplifica
el procedimiento del examen, cuanto porque son frecuentes las
lesiones de los nervios, las races y las vas espinales y subcorticales
de la sensibilidad (y la motilidad). Adems esta abstraccin es posible
porque a travs de la conversacin durante la anamnesis ya se han
acumulado los datos suficientes acerca del estado de los procesos
centrales. Pero tiene ms sentido humano, y es mucho ms til para
el paciente, que este procedimiento simplificado de evaluacin el
examinador lo realice intencionalmente, con plena conciencia de que
es una forma abreviada de observarle.
Con fines del examen, tendremos en cuenta que: 1) a nivel
epiconsciente la actividad perceptual resulta de la integracin
supramodal de informacin afectiva, cognitiva y conativa; 2) al nivel
subconsciente comprende la integracin intermodal de las distintas
modalidades de informacin psquica en su respectivo sistema de
memoria afectivo y cognitivo en las reas lmbica y parieto-occipito-
temporal, respectivamente; 3) al nivel inconsciente comprende la
integracin intramodal de las diversas submodalidades sensoriales
dentro de cada modalidad visual, auditiva, tactil, olfativa, gustativa en
sus respectivas reas receptivas primarias.
Desde otro ngulo, ya hemos visto que los procesos de la sensibi-
lidad pueden clasificarse de tres maneras: 1) segn fuesen los siste-
mas de entrada del sistema afectivo o del cognitivo; 2) segn tuviesen
sus receptores en los sistemas viscerales (que procesa informacin
que refleja las condiciones de los sistemas viscerales, respecto del
medio interno del individuo) y en los somticos (que procesa informacin
que refleja las condiciones de los sistemas somticos respecto de la
realidad exterior al individuo), y 3) segn su distribucin especial en
un rgano sensorial, y general en todo el cuerpo.
Dentro del proceso perceptual, una informacin de entrada activa
la informacin previamente almacenada en la memoria de algn modo
relacionada con ella, se integra entonces con informacin afectiva,
cognitiva y conativa, y de este modo se organiza la imagen perceptual.
PEDRO ORTIZ 64
Este es claramente un proceso de adquisicin de informacin social,
que se diferencia de la actividad imaginativa en cuanto depende de las
condiciones inmediatas de la situacin externa a la persona. Se ha
podido deducir que la imagen generada desde la memoria y la generada
desde los receptores tienen una estructura nica, y que ocupan las
mismas redes neurales de la corteza cerebral; sin embargo, debe
admitirse que esto no es necesariamente as, dadas las caractersticas
diferentes de ambas imgenes y el hecho de que las imgenes tipo
copia sensorial (de nivel inconsciente) se generan en las reas
receptivas primarias.
La percepcin no es slo recepcin de un estmulo, sino tambin
bsqueda y estructuracin anticipada de la situacin, confrontacin
de vivencias, conocimientos acerca de sta, asignacin intencional
de un significado hasta que la situacin y el estmulo seleccionado
adquieran sentido personal. Los afectos dominantes orientan, modulan
y proporcionan el elemento de apreciacin agradable/desagradable
respecto de la situacin estmulo, y los motivos, intereses, deseos,
organizan, orientan, dan forma anticipada a la misma realidad, pues
movilizan la informacin cognitiva que debe confrontarse con la imagen
que refleja dicha situacin. La configuracin que adopta la realidad por
efecto de la actividad perceptual es netamente personal, de modo que
slo en parte depende de su configuracin fsica: la persona estructura
perceptualmente la realidad a base de sus sentimientos, conocimien-
tos y motivaciones, es decir, a base de la informacin social que dis-
pone personalmente: la imagen del relojero respecto de un reloj ser
muy distinta de la imagen del lego en relojes.
Por ltimo, debe tenerse en cuenta que durante el desarrollo de la
personalidad se estructuran las formas de percibir la realidad, por eso
es que cada uno organiza los procesos de su percepcin acorde con
sus condiciones de vida y desarrollo personal. El percepto es una
forma de reflejar la realidad, una imagen multifactica y selectiva a la
vez respecto de la realidad inmediata que se construye, pasiva y
activamente al mismo tiempo, en el curso de la propia actuacin prc-
tica. De este modo, en la personalidad adulta, su percepcin es
65
estructurada no slo por las caractersticas de la realidad y sus cono-
cimientos acumulados por medio del lenguaje y de su experiencia,
sino tambin por los sentimientos y la jerarqua de motivos que lo
caracterizan y que se integran en su actividad epiconsciente, de all
su goce espiritual ante una obra de arte o su reaccin de pnico al ver
una aguja o una gota de sangre. sta es la razn por la que el mdico
tiene que capacitarse para poder percibir las alteraciones que mues-
tran sus pacientes, y hasta para sentir la satisfaccin del descubri-
miento del dato que explica la situacin de su paciente.
Debemos insistir, entonces, que como parte de la actividad perso-
nal, los procesos perifricos de la sensibilidad estn totalmente
incluidos dentro del procesamiento afectivo, cognitivo y conativo, los
que luego se integran en la percepcin. Estos procesos perifricos
proporcionan las seales sensoriales que determinan la formacin de
la imagen perceptual y el conocimiento de las condiciones de la reali-
dad actual del cuerpo y del mundo exterior, imgenes que incluyen el
tono afectivo y el valor que se adscribe a la situacin estmulo. La
cuestin es que estos aspectos centrales de la percepcin no se
examinan por lo menos en la rutina de la atencin neurolgica de
segundo nivel.
ANLISIS DEL PROCESAMIENTO PERCEPTUAL DE UN ESTMULO
Antes de encarar el procedimiento del examen, es pertinente analizar
los distintos aspectos psicolgicos de la percepcin en general, pues
sern las caractersticas de tales aspectos las que facilitarn la
explicacin del estado de la actividad neural respectiva. Y son por lo
tanto los aspectos de la percepcin que se deben observar y describir
durante el examen.
En primer lugar, para un mejor anlisis de la actuacin objetiva del
paciente, es preciso simplificar la tarea perceptual durante el examen
actual. As, durante el examen del proceso perceptual de un paciente
se trate de un estmulo elemental como los que se usan en el examen
neurolgico, o de un estmulo complejo como los usados en el examen
psicolgico, el mdico debe tratar de describir todos los aspectos
PEDRO ORTIZ 66
distinguibles de dicho acto perceptual. Tendr en cuenta inclusive que
la percepcin de un aspecto elemental del estmulo puede resultar
ms complicada que la percepcin global del mismo (por ejemplo, un
nio percibe mejor una palabra completa que los fonemas que la
conforman, algo parecido a la situacin del estudiante de medicina
que a primera vista reconoce que el paciente tiene movimientos
coreicos, aunque no podra precisar las caractersticas elementales
de cada movimiento).
El acto de percibir se organiza inicialmente como un estado de
anticipacin de ansiedad, luego como atencin selectiva, y por ltimo
como expectacin ante la necesidad de decidir los pasos y la solucin
final de la tarea. Estas formas de organizacin del proceso perceptual,
como hemos visto, pueden examinarse como si fueran procesos
separados, pues son patentes apenas el examinador ha dado la
instruccin previa a la ejecucin de la tarea. Pero, al mismo tiempo, el
procesamiento de las seales respecto del estmulo en s ocurre como
si se tratara de una secuencia de procesos por medio de los cuales
dicho estmulo se detecta, localiza, discrimina, grada, reconoce,
comprende y usa. Por otro lado, si el estmulo no fuera conocido por la
persona, todos estos procesos terminarn con el conocimiento real o
potencial del nuevo estmulo y la retencin subconsciente de la nueva
informacin al respecto, en cuyo caso decimos que la persona ha
aprendido nueva informacin.
De todos estos aspectos del procesamiento perceptual, desde un
punto de vista clnico nos interesa observar: 1) si el paciente es capaz
de detectar estmulos aislados y presentados simultneamente; 2) si
es capaz de ubicarlos en su campo perceptual; 3) si discrimina las
cualidades del estmulo; 4) si puede graduar su intensidad; 5) si pue-
de reconocer un estmulo por su nombre, sus propiedades o su fun-
cin; 6) si puede comprender la situacin estmulo, y 7) si puede retener
la informacin respectiva a corto y a largo plazo. La diferenciacin de
estos procesos o fases de la percepcin, hace entonces posible evaluar
semiolgicamente todo el proceso respecto de cada una de sus
modalidades y submodalidades. En lo esencial, cada uno de estos
procesos implica a los dems, aunque no necesariamente. Pero es
67
interesante que ellos se puedan disociar por efecto de las lesiones y
los desrdenes de la funcin nerviosa.
Veamos las clases de procedimientos que se pueden emplear para
examinar cada uno de estos aspectos de la percepcin. Naturalmente
que stos se aplicarn al estudio de cada modalidad o submodalidad
perceptual.
1) DETECCIN DEL ESTMULO
A la presentacin de un estmulo, la persona debe notar su presen-
cia, es decir, tiene que aislarlo de la situacin global presente. Es
como si pretendiramos que los sucesos presentes alrededor del pa-
ciente compitieran por su procesamiento consciente. Por eso cuando
la persona nos seala o nombra el estmulo presentado por el
examinador es porque ese estmulo ha sido seleccionado entre los
otros igualmente presentes. Cuando el examinador desea saber si el
paciente es capaz de detectar un estmulo, se le pide que diga ya, o
que haga una seal (levantar una mano, por ejemplo), cada vez que
detecta el estmulo que se le presenta. Es bastante til observar si el
paciente es capaz de detectar dos estmulos simultneos, o bien muy
cercanos entre s, o bien bastante separados, especialmente dos es-
tmulos tactiles presentados a cada lado de su cuerpo al mismo tiempo
y dos estmulos visuales presentados simultneamente a cada lado
del campo visual.
2) LOCALIZACIN DEL ESTMULO
Un estmulo detectado tambin es localizado al mismo tiempo en
el espacio: en la superficie corporal o en el espacio extrapersonal.
As, el paciente debe ubicar un objeto en un punto de su campo visual,
la fuente de donde proviene un sonido, un punto de contacto sobre la
piel, el segmento corporal que se mueve. Para que el paciente localice
un estmulo, se le pide que seale o apunte, o que nombre la parte del
espacio o de su cuerpo donde ubica el estmulo.
3) DISCRIMINACIN DEL ESTMULO
PEDRO ORTIZ 68
Aunque en realidad detectar un estmulo es discriminar entre la
ausencia y la presencia de un estmulo de mnima intensidad, durante
el examen clnico se acostumbra pedir a los pacientes que noten la
mnima diferencia posible, esto es, que discriminen entre dos estmu-
los semejantes respecto de alguna de sus dimensiones. En tal caso,
se pide al paciente que distinga dos estmulos de una misma
submodalidad generalmente respecto de alguna cualidad o intensi-
dad, por ejemplo, que diferencie entre colores o un mismo color pero
de distinto matiz, sonidos de tono o intensidad diferente, distancias,
intervalos, pesos, tamaos, as como diferenciar entre olores, sabo-
res. En una tarea de discriminacin se pide al paciente que seale si
hay o no la diferencia requerida o que decida entre dos alternativas (si
se le toca con una o dos puntas, por ejemplo), que aparee el estmulo
presentado con otro semejante colocado entre varios alternativos.
4) GRADACIN DEL ESTMULO
De modo similar, durante la percepcin se puede apreciar la inten-
sidad del estmulo. Por ejemplo, la iluminacin, el matiz de un color,
un ruido, un dolor, un peso, un olor, pueden ser medidos dentro de una
escala subjetiva que va del grado de menor hasta el de mayor intensidad.
Desde este punto de vista, se puede pedir al paciente que grade un
estmulo en trminos de su menor o mayor su intensidad dentro de
dicha escala; por ejemplo que adscriba un puntaje a la intensidad del
dolor en una escala de 1 a 10 puntos. Tambin se le puede pedir que
coloque estmulos de la misma clase en una secuencia gradual de
intensidades, la secuencia de matices de un color (desde el rosado
plido hasta el rojo oscuro, por ejemplo). En la prctica, sin embargo,
slo se pide al paciente que compare la intensidad de dos estmulos
aplicados con la misma intensidad para averiguar si uno de ellos es
percibido como de menor o mayor intensidad respecto del otro.
5) RECONOCIMIENTO DEL ESTMULO
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Se puede relacionar un estmulo ya conocido con otro, tambin con
una idea, un concepto, una palabra, una accin, de tal modo que si el
sujeto muestra la congruencia que existe entre ambos aspectos de la
situacin, un observador tomar esto como evidencia de que el sujeto ha
reconocido el estmulo original. As ocurre cuando una persona describe
verbalmente las caractersticas de un estmulo por ejemplo, respecto de
un objeto, puede describirse su tamao, superficie, forma, color; cuando
lo designa por su nombre; cuando seala su utilidad o modo de empleo.
Respecto de un utensilio, por ejemplo, un paciente puede decir cuchara,
sirve para comer o puede hacer el gesto de llevar comida a la boca. Este
es sin duda el aspecto ms cognitivo de la percepcin, pero cuando la
persona aprecia la belleza o fealdad, el carcter atractivo o repulsivo,
cuando admira o valora un estmulo, notaremos que la percepcin abarca
un mbito mayor y sale del campo cognitivo para incluir los aspectos
afectivos y conativos de la actividad consciente.
6) COMPRENSIN DE LA SITUACIN
Comprender es una operacin consciente (generalmente se dice
operacin mental) que abarca todos los planos del nivel epiconsciente
de la actividad personal. Sin embargo podemos decir que es una ope-
racin principalmente perceptual e imaginativa. Desde este punto de
vista no de la lgica una persona comprende cuando una situacin,
suceso, seal, palabra o frase adquiere sentido para ella en un
momento dado y bajo tales o cuales circunstancias. Por la operacin
que llamamos comprensin las personas captan el significado de una
situacin social y le atribuyen su sentido personal, en tanto la
informacin social genera en ella la informacin psquica congruente o
consecuente con la propia estructura de su conciencia; de este modo
el hecho o la cosa no slo es conocida o reconocida, sino que adquiere
un valor y una cierta carga afectiva. Cuando una persona lee o escucha
una orden o una indicacin y la cumple, decimos que ha comprendido
el mensaje. De modo similar, cuando se da una explicacin, quien la
recibe decimos que comprende cuando al confrontar la informacin
recibida con la suya propia, las imgenes y los conceptos coinciden y
se complementan.
PEDRO ORTIZ 70
7) RETENCIN Y APRENDIZAJE DE LA INFORMACIN RESPECTO DEL ESTMULO
Cuando una persona registra un estmulo o una situacin por primera
vez, o una nueva configuracin de una situacin ya conocida, ella
puede retener la informacin correspondiente para su uso posterior.
Algunos llaman a ese proceso aprendizaje cognitivo. Desde nuestro
punto de vista es ms bien el mismo proceso perceptual en curso que
determina la retencin de nueva informacin al nivel subconsciente
por parte de una persona. Para el examen clnico de este aspecto de
la percepcin, basta con presentar estmulos conocidos en una
configuracin real o aparentemente novedosa, para que luego de
observarla la persona la reproduzca a corto o a largo plazo. Por ejemplo,
se presentan objetos, dibujos, series de palabras, frases u oraciones
para que el paciente repita lo que ha visto u odo tanto de inmediato
como despus a intervalos cada vez mayores.
No todos estos aspectos de la percepcin se examinan con la
misma facilidad, ni todos ellos tienen la misma utilidad. La facilidad
con que se examina cada uno de ellos, o la misma utilidad de su
anlisis es diferente en cada modalidad perceptual y depende del
estmulo empleado, de las condiciones actuales del paciente y hasta
de los objetivos que persigue el examinador. Por otro lado, la variedad
de pruebas que se usan por s implica que no es fcil examinar cada
aspecto en forma aislada. Por eso el procedimiento del examen debe
adaptarse a las peculiaridades de cada modalidad, las condiciones
del paciente y a lo que se desea averiguar. Por estas razones, de la
diversidad de estmulos que las personas son capaces de procesar
por medio de una u otra modalidad perceptual, durante el examen de
un paciente se aplican slo los ms fciles de usar, de modo que la
actuacin efectiva del paciente sea igualmente fcil de analizar e
interpretar.
Los aspectos elementales de la percepcin que muchas veces se
han observado bajo condiciones experimentales en realidad no son
tan patentes ni fciles de estudiar por medio de las tareas del examen
clnico neurolgico. Por eso las caractersticas de la percepcin por
las distintas modalidades se tienen que deducir del desempeo del
71
paciente ante varias de estas tareas, o al contrario, distintos aspectos
de la percepcin se deducen del desempeo en una de las tareas; por
ejemplo, lo que usualmente llamamos medida de la agudeza visual,
comprende por lo menos la deteccin, discriminacin y reconocimien-
to del estmulo.
La evaluacin clnica de los procesos perceptuales, comprende el
examen de las siguientes modalidades: 1) visual, 2) auditiva, 3) tactil,
4) olfativa y 5) gustativa. De stas, slo las tres primeras modalidades
se examinan de rutina. La percepcin olfativa y la gustativa se examinan
slo cuando la ndole del problema clnico lo requiere.
2.2.3.1.1. PROCESOS DE LA PERCEPCIN VISUAL
El examen tiene como objetivo principal determinar la integridad
anatmica y funcional de la va visual, desde la retina, el nervio ptico,
el quiasma, la cinta ptica, el cuerpo geniculado lateral, la radiacin
ptica hasta la corteza receptiva visual occipital y la corteza parieto-
temporal preestriada. Pero como la actividad perceptual incluye
procesos afectivos y conativos, el examen tambin abarca la funcin
de las reas neocorticales lmbica y prefrontal respectivas, as como
los procesos de control de la motilidad ocular. Recordaremos que la
modalidad visual tiene varias submodalidades, como son: forma, color,
contraste, profundidad, movimiento, y si bien sera ideal examinar una
a una cada una de stas, en la prctica neurolgica an no ha sido
posible implementarlas como ha sucedido en psicologa.
A) REAS DE EXAMEN: El examen de los procesos visuales compren-
de:
La agudeza visual
La amplitud del campo visual
La atencin visuoespacial y la visin de perspectiva
El reconocimiento visual
La comprensin de la lectura
La retencin visual
PEDRO ORTIZ 72
Antes de examinar los procesos de la visin, ya se debe tener los
resultados del examen somtico de los ojos, especialmente de los
medios transparentes y del fondo de los ojos. La evaluacin empieza
observando cmo el paciente dirige la mirada. Luego se examinan
sucesivamente las reas sealadas.
AGUDEZA VISUAL
La agudeza visual es la medida de la capacidad visual central o
macular para detectar, graduar y discriminar estmulos visuales del
menor tamao posible. Se examina cada ojo por separado. Para ello
se pide al paciente que fije la mirada en estmulos colocados dentro
de la distancia que corresponde a la visin cercana, a ms o menos
30 cm delante del ojo, y que los reconozca por su nombre. Si el pa-
ciente tiene algn error de refraccin que corrige con lentes, se ahorra
tiempo examinndolo con los lentes puestos.
Se pide al paciente que lea letras (o reconozca figurillas si no sabe
leer), empezando por las ms pequeas, de 1 mm aproximadamente;
si no las puede ver, se usan letras (o figuras) de mayor tamao, de 3 a
5 mm; si tampoco las ve, se le pide que cuente los dedos de la mano
que se le muestran extendidos delante de l, variando su nmero al
azar; si no puede contar los dedos, se comprueba si puede detectar
bultos, moviendo la mano delante del ojo examinado, y finalmente, si
fracasa, se enciende y se apaga la linterna para ver si detecta la luz.
Despus de que se ha evaluado la agudeza visual de un ojo, se examina
el otro siguiendo los mismos pasos. Si se cuenta con una cartilla
impresa para medir agudeza visual la de Snellen, por ejemplo, el
examen se facilita y el dficit se cuantifica mejor. En cualquier caso,
se registra aquello que el paciente es capaz de detectar y discriminar
como mnimo.
CAMPOS VISUALES
El campo visual es todo el espacio perceptible visualmente al
momento de fijar la mirada en un punto. Hay que diferenciar entre el
campo central o macular de mxima agudeza, del campo perifrico
que lo rodea. Una lnea vertical y otra horizontal que se cruzan en el
73
punto de fijacin, dividen al campo visual de cada ojo en cuatro cua-
drantes: temporales superior e inferior, nasales superior e inferior.
Durante la visin binocular, los campos visuales se superponen y forman
dos hemicampos izquierdo y derecho, con un cuarto de luna a cada
lado que corresponde a la visin monocular del ojo ipsilateral.
La amplitud de los campos visuales se estima pidiendo al paciente
que detecte los estmulos que aparecen en la periferia de los mismos.
Para ello se confronta todo el campo visual del paciente con el de uno
mismo. Si es preciso, se examinan los campos visuales de cada ojo
por separado. Para ello el examinador se coloca frente a frente con el
paciente y se miran fijamente sobre la nariz con los ojos a la misma
altura; el paciente debe ocluir sin presionarse el ojo que no se examina.
Se pide al paciente que avise apenas ve aparecer la punta del dedo (o
del lpiz). Luego, desde un punto fuera del campo visual se acerca
lentamente la punta de un dedo (o de un lpiz) y se ingresa al campo
visual en forma sucesiva por el borde de cada cuadrante superior e
inferior de los lados temporal y nasal. Si se examina el campo visual
binocular, el paciente fija la mirada en la raz de la nariz del examinador,
y se presenta el estmulo desde los bordes de ambos cuadrantes
temporales de ambos lados, sucesivamente.
ATENCIN VISUOESPACIAL Y VISIN DE PERSPECTIVA
Se comprueba si el paciente puede detectar estmulos presenta-
dos en forma simultnea en ambos lados de su campo visual. La
estimulacin simultnea de ambos campos, derecho e izquierdo, per-
mite observar la capacidad de la persona de orientar su actividad hacia
cualquier punto del espacio visible. Se examina colocando los ndices
extendidos uno en el campo visual derecho y el otro en el izquierdo, y
se pide al paciente que apunte rpidamente al dedo que se mueve.
Se flexionan sbitamente ambos dedos a la vez y de vez en cuando
uno u otro separadamente. Debe prestarse atencin a la respuesta
ante la doble estimulacin. Tambin se puede dibujar una lnea
horizontal para que coloque el punto medio.
La evaluacin de este aspecto de la percepcin visual se efecta
mejor a travs del examen de una tarea constructiva como es el dibu-
PEDRO ORTIZ 74
jo. Se le dibuja una circunferencia y se le pide que imagine que este
crculo es la esfera de un reloj antiguo y luego que coloque los nmeros
de las horas en su lugar. Debe observarse si ubica correctamente los
nmeros del 1 al 12, sobre todo a derecha e izquierda del crculo.
Tambin se puede explorar la orientacin visual, pidindole que tache
una determinada letra en una pgina escrita: se anotan los errores y la
rapidez con que ha cumplido la tarea.
Luego se le presenta la figura de un cubo en perspectiva para que
lo copie. Se observa su desempeo, si dibuja todas las lneas de
ambos lados, y si mantiene la perspectiva de la figura tridimensional.
RECONOCIMIENTO VISUAL
Como se habr podido comprobar, muchos de los aspectos de la
percepcin que estamos evaluando claramente son resultado de la
integracin central de la informacin respecto de la tarea, la que no
podra llevarse a cabo si las vas visuales estuvieran interrumpidas. Es
decir que en condiciones normales, cuando le pedimos a una persona
que nos demuestre si detecta, discrimina o se orienta a un estmulo,
implcitamente le estamos pidiendo que reconozca el significado o la
naturaleza de un estmulo.
Pero tambin se puede evaluar esta capacidad de reconocimiento
de un modo ms especfico presentando al paciente un conjunto de
objetos para que nombre todo lo que se le seala. Tambin se le
presentan colores para que los nombre. En algn caso ser necesario
emplear un mayor nmero de estmulos, o estmulos de uso menos
frecuente, por ejemplo, objetos raros o figuras geomtricas.
Si no puede nombrar objetos o colores, se presenta al paciente
todo el conjunto de objetos o de colores diferentes. Luego se le pre-
senta el duplicado de uno de ellos para que lo pueda comparar; el
paciente debe aparear los estmulos iguales. Se registra el nmero de
estmulos que ha sido capaz de reconocer entre todos los presentados.
COMPRENSIN DE LA LECTURA
Como al examinar la agudeza visual ya se ha evaluado el reconoci-
miento de letras, se pide ahora al paciente que lea una frase y nos
demuestre que la ha comprendido. Por ejemplo, se escribe la frase
75
siguiente en una hoja de papel y se pide al paciente que lea la frase:
Despus de leer esta frase, tquese la cabeza, doble el papel y
colquelo sobre la mesa (o la cama). Tambin se le puede pedir que
lea una historieta (como la de El cuervo y las palomas) y que luego
relate lo que ha comprendido de su lectura, o que simplemente repita
lo que ha podido retener acerca de lo que ha ledo.
RETENCIN VISUAL
Se muestra al paciente unos tres objetos que luego se esconden
ante su vista, dicindole que observe con todo cuidado dnde pongo
las cosas, para que usted las encuentre cuando yo se lo pida dentro
de un momento. Inmediatamente despus de colocados los objetos,
se pide al paciente que los seale para evaluar su retencin visual a
corto plazo. Ms tarde, pasados unos 3 a 10 minutos, se le vuelve a
pedir que seale el lugar donde est escondido cada objeto y as se
evala su retencin a largo plazo. Un test semejante consiste en
presentar figuras geomtricas o de objetos dibujados en una lmina
para que los nombre de memoria, los reconozca o los dibuje unos 3
minutos despus para evaluar la retencin a largo plazo.
Normalmente las personas tienen la mirada atenta, aunque no
siempre vivaz; miran a la persona con quien hablan, y se desplazan
evitando los obstculos que pudiera haber. Un paciente podra no dirigir
la mirada a su interlocutor, tener la mirada perdida, permanecer
mirando a un punto fijo, en una sola direccin, a un solo lado por
ejemplo. Es importante estar atento a estos detalles, por la posibili-
dad de que el paciente simule ceguera, o al revs, que habiendo perdido
la visin, crea que ve normalmente. Los hallazgos se correlacionan
con los del examen de los ojos y de la motilidad ocular.
Normalmente se puede leer letras pequeas con ambos ojos. Si
hay reduccin de la agudeza visual, se anota el hallazgo
descriptivamente; por ejemplo, lee letras de 3 mm con el ojo izquier-
do, cuenta dedos con el ojo derecho. En condiciones patolgicas
puede haber disminucin de la agudeza visual por afeccin de la va
PEDRO ORTIZ 76
visual (ambliopa, que puede ser leve, moderada o severa), o prdida
total de la visin por la misma causa (amaurosis). Los hallazgos se
correlacionan con los del examen de los medios transparentes de los
ojos, y especialmente del fondo de los ojos.
La amplitud de los campos visuales es similar a la del examinador.
Si el paciente tiene reduccin de su campo visual es preferible graficar
el defecto o usar los grficos impresos con este fin. El paciente puede
tener reduccin perifrica en forma concntrica, o slo prdida de la
visin central, de uno o ambos ojos; puede mostrar reduccin o prdida
de la visin de un hemicampo (hemianopsia), que puede ser temporal
o nasal, unilateral o bilateral, homnima o heternima; o de un
cuadrante, superior o inferior (cuadrantanopsia), o puede mostrar
ausencia de la visin en un rea delimitable dentro del campo visual
(escotoma). Los hallazgos deben diferenciarse de los debidos a defecto
ocular de uno o ambos lados.
Las personas detectan estmulos simultneos sin dificultad. En
caso patolgico, puede presentarse el fenmeno de atenuacin o de
extincin en un campo visual, derecho o izquierdo. Se puede encon-
trar inatencin visuoespacial cuando el paciente no ha dibujado los
elementos de un lado de las figuras los de la izquierda, por ejemplo.
Los hallazgos deben correlacionarse con los del desempeo del pa-
ciente en las otras tareas de tipo visuoconstructivo.
Las personas de nivel cultural promedio, reconocen objetos y colores
comunes. En casos patolgicos puede haber alguna forma de agnosia
visual, en cuyo caso anotaremos, por ejemplo: reconoce slo 2 de 7
objetos presentados visualmente, a fin de dar una idea del grado de
compromiso. Debe compararse la dificultad para nombrar objetos, con
la capacidad de discriminarlos y para usarlos. Los hallazgos se
correlacionan con los del examen del reconocimiento auditivo y tactil,
el desempeo verbal y la praxis.
Una persona con instruccin primaria puede leer y comprender
una frase tan simple como la de la tarea, o leer una historieta y relatar
su contenido. En condiciones patolgicas puede tener dislexia, alexia
o pseudoalexia.
77
Normalmente una persona atenta recuerda los tres objetos y los
ubica donde fueron puestos, tanto a corto como a largo plazo. En
condiciones patolgicas puede haber una reduccin del recuerdo a
corto o a largo plazo; es decir, algunos pacientes tienen dificultad para
recuperar informacin factual a corto plazo, otros slo a largo plazo
(no pueden ubicar los objetos escondidos transcurridos ms de 3
minutos despus de la presentacin de la tarea).
Cuando el paciente dibuja de memoria puede encontrarse que faltan
algunos elementos del dibujo que pueden ser los de un lado, como se
dijo, que la figura haya sido distorsionada y que no corresponda a la
muestra, o que la haya olvidado del todo.
2.2.3.1.2. PROCESOS DE LA PERCEPCIN AUDITIVA
El objetivo del examen es determinar en qu condiciones anatmi-
cas y funcionales se encuentra la va auditiva, desde el aparato coclear,
el nervio auditivo, hasta la corteza auditiva del lbulo temporal. As
como en la percepcin visual, se tendr en cuenta que en la percepcin
auditiva, el procesamiento consciente de la informacin comprende
tambin la actividad del neocrtex lmbico y prefrontal, soporte de los
sistemas afectivo y conativo, y no slo el sistema cognitivo y el
lenguaje. Comprende tambin la va sensorial de salida.
A) REAS DE EXAMEN: El examen de la percepcin auditiva compren-
de:
La agudeza auditiva
La discriminacin verbal
La comprensin del habla
El reconocimiento auditivo
La retencin verbal
Debe conocerse previamente el estado del rgano del odo, en
especial del conducto auditivo externo, el tmpano y el estado del odo
medio, para confrontar los resultados obtenidos. Si el paciente tiene
PEDRO ORTIZ 78
sntomas auditivos, como sordera, zumbido de odo, as como mareos
o falta de equilibrio, es preferible efectuar los respectivos exmenes
audiomtricos. El problema es que los tests audiolgicos de uso
rutinario que usaremos junto a la cama son poco sensibles y
equvocos, sobre todo si el paciente no colabora adecuadamente.
AGUDEZA AUDITIVA
La agudeza auditiva es la medida de la capacidad de detectar y
graduar los estmulos auditivos. Se puede usar un reloj de cuerda o un
diapasn. Se examina primero un odo y despus el otro, mientras se
ocluye con un dedo el odo del lado no examinado. Si se usa un reloj,
se coloca ste junto al pabelln auricular y si el paciente escucha el
ruido, se le pide que avise apenas deja de escuchar el tictac del
reloj, ste se va retirando lentamente y se mide la distancia a la cual
ha dejado de orlo. Esta distancia se compara con la del otro odo, o
se confronta con la del examinador. Tambin se le puede acercar el
reloj con la misma lentitud desde una distancia a la cual no lo escucha
hasta que detecte el ruido, para hacer las mismas apreciaciones que
en el procedimiento anterior.
El examen de la conduccin auricular de la onda de presin hasta
su deteccin perceptual puede realizarse tambin con el diapasn. La
prueba de Rinne, por ejemplo, consiste en medir el tiempo que es
posible percibir la vibracin del diapasn que se extingue lentamente
(por lo tanto no se mide el tiempo de conduccin en s). Con este
procedimiento podemos comparar la transmisin del sonido, primero
por conduccin area a travs del conducto auditivo externo, la
membrana del tmpano y el odo medio hasta el odo interno, y des-
pus por conduccin sea por medio de la vibracin del macizo de la
cabeza que pasa directamente al odo interno a travs del macizo
craneal, principalmente.
El llamado tiempo de conduccin area se mide pidiendo al
paciente que escuche la vibracin del diapasn colocado junto a su
oreja, y el de conduccin sea pidindole que escuche la vibracin
del diapasn colocado por su base sobre la apfisis mastoidea. El
tiempo que es capaz de escuchar este estmulo se mide desde que
79
se golpea el diapasn para que vibre, hasta que el sujeto deja de
escucharlo al extinguirse la vibracin.
La percepcin auditiva del sonido del diapasn a travs del crneo,
tambin se puede evaluar con la prueba de Weber, para lo cual se
coloca el diapasn vibrando sobre la cabeza en la lnea media y se
pide al paciente que diga si escucha el sonido en medio o a un lado
de la cabeza.
DISCRIMINACIN VERBAL
Se pide al paciente que repita cada palabra que se le susurra al
odo (para lo cual debe mantener ocluido el opuesto). Las palabras
pueden ser nmeros dichos al azar; deben incluirse aqullas que con-
tienen fonemas de tonos altos, como seis, ocho, y se las presenta
una a una en desorden. Esta prueba puede ser la nica posible si no
se cuenta con reloj ni diapasn. Es lgico que mide tambin la agude-
za auditiva, como tambin el reconocimiento lingstico del estmulo.
COMPRENSIN DEL HABLA
Para examinar la capacidad de comprensin se dan rdenes ver-
bales para que el paciente las ejecute. Primero se le presentan frases
que requieren algn anlisis gramatical (comprensin gramatical), como:
Escuche y haga lo que le digo: Tquese la cara con la mano; luego,
Tquese la nariz despus de tocarse la oreja. Despus se le presentan
frases largas que exigen una mayor capacidad de memoria para ser
comprendidas, por ejemplo: Tquese el ojo izquierdo, la oreja derecha
y la mejilla izquierda. En ciertos casos en los que hay indicio de
dificultades de comprensin, hay que presentar unas 4 rdenes ms
de tipo similar a los ejemplos.
RECONOCIMIENTO AUDITIVO
En algn caso puede ser necesario provocar algunos ruidos para
que el paciente los reconozca por su nombre. Generalmente nombra-
mos el objeto que produce el ruido (los ruidos no tienen nombre por s
mismos; por ejemplo se dice: es un ruido de motor, arruga un papel,
PEDRO ORTIZ 80
hace sonar un llavero). Rara vez se usa un trmino onomatopyico.
Es ms difcil evaluar la capacidad para reconocer melodas. De ser
necesario, se presentan fragmentos de melodas previamente graba-
das, para que el paciente las reconozca por su nombre.
RETENCIN VERBAL
Se explora en trminos de la retencin de nueva informacin, tanto
a corto plazo como a largo plazo. Esta evaluacin es bastante til y
fcil de realizar. En primer lugar, se mide el volumen de atencin auditiva
por medio de un test de retencin verbal a corto plazo, que consiste
en hacer que el paciente muestre cuntas palabras de una serie es
capaz de repetir de una vez. De rutina se usan nmeros dgitos que se
presentan al azar, uno cada 2 segundos, para ser repetidos en el
mismo orden (por eso el test se llama memoria de dgitos). Una
variante sencilla del test consiste en decir al paciente: le voy a dar
una serie de 7 nmeros y quiero que los repita en el mismo orden, se
toma nota del nmero de estas palabras que ha sido capaz de repetir.
La prueba se puede repetir con otra serie de nmeros diferente para
precisar mejor el volumen de atencin verbal, dada su importancia
clnica. Otra manera de evaluar lo mismo es presentando varias series
de dgitos que aumentan de 3 a 9 por cada presentacin. En este
caso es preferible tener una lista escrita estndar con las series de
dgitos, como la siguiente: 582, 6439, 42731, 619472, 5917428,
58192647, 375862584.
Se presenta a partir de la primera serie y, si la repite normalmente,
se presenta la siguiente, y as sucesivamente hasta que fracase en
una de ellas. La ltima serie que repite completamente marca el volu-
men de memoria verbal del paciente.
Un test alternativo ms sencillo consiste en repetir de inmediato
series de 3 palabras (un nmero muy por debajo del volumen de aten-
cin normal), con lo cual se evala tambin la capacidad de retencin
a corto plazo, pero dando nfasis al procesamiento verbal. Para ello
se le pide que repita de inmediato las palabras que se le digan. Se le
presenta entonces la serie de las tres palabras; luego que las repite,
se presentan las mismas palabras pero en orden diferente, y as unas
81
3 veces ms, por ejemplo: casa, bosque, gato; bosque, casa, gato;
gato, casa, bosque; casa, gato, bosque.
Finalmente, se examina la capacidad del paciente para retener
informacin auditiva a largo plazo. Para ello se le presentan frases,
series de palabras o historietas, para que las repita a corto plazo y a
largo plazo. Se le puede dar una frase sin sentido, como: Para que un
pas sea fuerte y poderoso debe exportar grandes cantidades de
madera; o se le cuenta (o mejor, se le lee) una corta historieta (se
prefiere alguna otra historieta similar a la de El cuervo y las palomas
ya mencionada), para que la repita con sus propias palabras. En cada
caso, el paciente debe reproducir la informacin primero de inmediato,
y otra vez entre 3 y 10 minutos ms tarde.
Otras veces es preferible presentar al paciente una lista de 10
palabras (por encima del volumen verbal de atencin que es de 72),
como nombres de animales para que reproduzca de inmediato todas
las que pueda; luego se le vuelve a presentar la misma lista tantas
veces como sea necesario hasta que la haya aprendido completa-
mente, es decir, hasta que pueda repetir las diez palabras.
Las personas sin afeccin auditiva normalmente escuchan con la
misma facilidad que el examinador. En promedio, las personas dejan
de or la vibracin de un diapasn en algo ms de 30 segundos por la
va area, y en algo ms de 15 segundos por la va sea. Con la
prueba de Weber, normalmente se siente la vibracin en medio de la
cabeza. Un paciente puede tener hipoacusia o anacusia, es decir,
sordera leve, moderada, severa o total. Con las pruebas arriba descritas
se puede diferenciar entre una sordera por lesin de odo externo o de
odo medio, de una sordera por lesin de odo interno o del nervio
auditivo.
Si un paciente no repite algunas palabras por un odo es seguro
que tiene sordera de ese odo o dificultad discriminativa para ciertos
fonemas. Si la dificultad es bilateral, puede tener sordera bilateral o
PEDRO ORTIZ 82
algn defecto perceptual central, como agnosia verbal o afasia. Tam-
bin puede tener agnosia para ruidos, amusia de diversas formas.
Normalmente, el volumen de retencin auditiva a corto plazo es de
72 palabras. Un volumen menor de tres es sensiblemente anormal.
Los resultados obtenidos deben correlacionarse con los del desempe-
o del paciente en otras tareas cognitivas y su grado de eficiencia
intelectual.
En condiciones normales, la repeticin de tres palabras en orden
diferente es bastante fcil. En condiciones patolgicas, el paciente
repite slo una o dos palabras, persevera en un mismo orden o con
una misma palabra, o cambia una palabra por otra, es decir, puede ser
que tenga un problema perceptual auditivo, de retencin de informa-
cin a corto plazo, o problemas de tipo afsico.
Una persona con instruccin primaria o sin ella, pero con capaci-
dades intelectuales normales, comprende las instrucciones verbales
impartidas. En caso patolgico, un paciente podra comprender el
sentido de las rdenes ms iniciales, pero no cuando se le presentan
nuevas rdenes adicionales. En ciertos casos, la dificultad es selecti-
va para las rdenes de cierta complejidad gramatical; en otros, cuan-
do hay una sobrecarga a la memoria verbal. La falta de cumplimiento
de tales rdenes significa que tiene dificultades que pueden ser de
tipo afsico. En este caso, el paciente no podr cumplir las rdenes
verbales impartidas, y mostrar parafasias, defectos nominales, fallas
sintcticas, entre otras, al tratar de repetir las palabras. Otras veces
estas dificultades de comprensin son problemas de tipo confusional,
demencial o psictico. Si el paciente no puede realizar las rdenes
verbales impartidas habr que asegurarse despus si no tiene problemas
de imagen corporal. Tambin se pueden impartir rdenes similares
usando objetos en vez de las partes del cuerpo; por ejemplo, seale
la mesa con el lpiz, seale la ventana, el velador y la salida.
Normalmente se puede repetir una frase tanto a corto como a largo
plazo despus de una sola presentacin; rara vez se requieren dos.
La serie de 10 palabras se aprende a repetir en dos o tres presentacio-
nes; rara vez en cuatro. Si un paciente no repite la frase o la serie de
palabras de inmediato se dice que no retiene a corto plazo, y si las
83
repite de inmediato, pero no 3 minutos despus, significa que no retiene
informacin verbal a largo plazo. De modo similar, las personas repiten
historietas haciendo un resumen apretado y con sus propias palabras;
habr que estar atento entonces a que no falten en su relato todos los
contenidos posibles.
Si un paciente no puede memorizar palabras o frases, o no puede
comprender las instrucciones verbales, se debe notar si el paciente
tiene un volumen de memoria verbal reducido (slo repite menos de 5
palabras), o si tiene dificultad para retener a largo plazo: en este caso
el nmero de tems, palabras o contenidos, est reducido y se
necesitarn ms intentos para memorizarlos todos. Si el nmero de
palabras que repite aumenta y disminuye en presentaciones sucesivas
puede interpretarse como inatencin o apata.
2.2.3.1.3. PROCESOS DE LA PERCEPCIN TACTIL (HPTICA)
El examen de los procesos perceptuales de modalidad tactil tiene
como objetivo conocer el estado anatmico y funcional de las vas de
la sensibilidad somtica, que comprenden los nervios sensitivos la
porcin sensorial del trigmino y los troncos nerviosos sensoriales del
tronco y los miembros, as como la raz del trigmino y las races
raqudeas y las vas ascendentes de la mdula espinal y el tronco
enceflico, es decir, los tractos de las columnas posteriores y los
tractos espinotalmicos, con los ncleos de relevo de las astas
posteriores, los ncleos cuneatus y gracilis, y los ncleos sensoriales
del trigmino; la va del lemnisco medio, el tlamo y el rea receptiva
tactil del lbulo parietal. Se tendr en cuenta que la percepcin tactil
tambin comprende su confrontacin e integracin con los procesos
afectivos y conativos de las reas lmbica y prefrontal, as como su
integracin a las otras modalidades perceptuales, y la actividad
sensorial eferente.
Como es bien sabido, el estudio de esta modalidad perceptual ha
predominado en la prctica neurolgica, tal vez por la frecuencia de
sus diversas afecciones, aunque menor que las de las de las vas
PEDRO ORTIZ 84
motoras, y la relativa mayor facilidad del examen. Pero esta situacin
no ha logrado dilucidar el caos conceptual, que ha hecho que el neu-
rlogo confe en unos principios bastante elementales, al parecer con
cierta utilidad prctica dentro de los fines del examen neurolgico.
La actividad perceptible epiconsciente por la cual la personali-
dad es capaz de manipular utensilios y objetos, y usar los instrumen-
tos por medio de los cuales puede actuar sobre su ambiente y producir,
resulta de la integracin de la informacin que se transduce en los
receptores de la piel, el tejido subcutneo, las articulaciones y los
msculos. La enorme variedad de estmulos y de usos de los mismos
ha dado origen a una diversidad de esquemas conceptuales acerca de
esta modalidad sensorial. Por otro lado, es posible usar una variedad
de estmulos y una diversidad de aspectos de un mismo estmulo para
estudiar los procesos de esta modalidad perceptual. Por la misma
razn se ha diversificado la terminologa como si hubiera distintas
modalidades para cada estmulo o aspecto del mismo introducido ar-
tificiosamente.
Todo esto explica la ausencia de un concepto que incluya la per-
cepcin de todo el conjunto de estos estmulos; razn por la cual
vamos a usar el trmino de percepcin tactil para cubrir todo el espec-
tro de la percepcin manipulativa. El concepto de percepcin hptica
(del griego haptikos: coger, asir) es ms adecuado, pero no goza del
consenso necesario. Trminos como sensibilidad somtica,
somestesis, se usan con bastante frecuencia, pero son confusos. El
concepto de sensibilidad discriminativa no debe usarse en este con-
texto, porque corresponde a un aspecto del proceso perceptual en
general y no es una modalidad ni una submodalidad tactil, en el mis-
mo sentido de sensibilidad cinestsica, por ejemplo.
Los trminos sensibilidad tactil, vibratoria, cinestsica, claramen-
te se refieren a las distintas submodalidades de la percepcin tactil.
Al respecto, tendremos en cuenta que las modalidades de la
sensibilidad dolorosa y trmica las hemos incluido en el sistema afec-
tivo-emotivo, que slo a nivel perceptual se integran con las modalida-
des sensitivas del sistema cognitivo-productivo. En realidad, todas estas
submodalidades (mal llamadas sensaciones elementales) de la
85
percepcin tactil tienen el mismo estatus lgico que el de las
submodalidades visuales de forma, color, profundidad, que en el mbito
consciente se procesan como estructuras que reflejan aspectos par-
ciales del objeto o la situacin estmulo.
Gran parte de esta complejidad de la percepcin tactil se debe a
que ella interviene no slo pasivamente como entrada sensorial sino
que interviene como base de la actuacin personal, como es el caso
de la manipulacin o el uso de objetos, utensilios y herramientas. En
este caso, la percepcin tactil del objeto incluye varias de las
mencionadas submodalidades en diversas configuraciones que de-
penden de la cantidad y calidad de informacin que contiene el est-
mulo. As, un objeto se manipula basndose en seales sobre tempe-
ratura, pero tambin de presin, de movimientos de los segmentos
adecuados (por desplazamiento adaptativo de las articulaciones). Por
otro lado, la integracin en el plano perceptual de esta informacin
orienta el uso del objeto o instrumento, o el desplazamiento corporal
al caminar, trepar, etc. El problema que surge entonces, es que en el
examen clnico, este aspecto de salida del proceso perceptual se
concibe aparte y desligado de su base de orientacin consciente, y
slo en su aspecto puramente ejecutivo no emotivo, productivo, ni
volitivo, lo cual, recordmoslo bien, es caracterstico del examen
tradicional orientado al estudio del organismo y no de la persona. Ntese
tambin que slo a nivel perceptual tiene sentido la evaluacin de los
procesos de la sensibilidad tactil afectiva conjuntamente con los de la
sensibilidad tactil cognitiva, a pesar de ser componentes de dos
sistemas psquicos separados al nivel subconsciente.
Como hemos dicho, durante el examen clnico puede aplicarse
una diversidad de estmulos o aspectos de la realidad, como son:
contactos, hincones, fro, calor, vibracin, peso, movimientos pasivos.
Slo debe tenerse en cuenta que ellos sern percibidos por un paciente
del mismo modo que manipula objetos reales ms complejos, como
son los utensilios y las herramientas.
A) REAS DE EXAMEN: Se examinan preferentemente los siguientes
aspectos de la percepcin tactil:
PEDRO ORTIZ 86
La deteccin y localizacin de contactos
La deteccin y discriminacin del movimiento articular
La discriminacin tactil espacial
La discriminacin tactil temporal (vibracin)
El reconocimiento de figuras grficas y de objetos
La deteccin y reconocimiento de hincones
La deteccin y gradacin del fro y el calor
Para los efectos del examen tendremos en mente o a la mano el
mapa de la superficie sensitiva del cuerpo en toda su extensin, tanto
respecto de la distribucin de los troncos nerviosos como de los
dermtomas y esclertomos.
Todos los aspectos de la percepcin tactil se examinan entonces
desde la cabeza hasta los pies. En caso de que se encontrara alguna
alteracin en el curso del examen, ser preciso delimitar los bordes
de la superficie corporal afectada, respecto de la submodalidad o
aspecto de la percepcin tactil que estuviese alterado. Ms an, si el
paciente ha referido previamente que ha tenido o tiene zonas de ador-
mecimiento, dolor, hormigueos u otras sensaciones anormales, o al-
gn trastorno motor, este mapeo del rea sensorial afectada debe ser
igualmente minuciosa, sobre todo respecto de los lmites del rea y
las submodalidades comprometidas.
Esta parte del examen requiere de parte del paciente de los ms
adecuados niveles de ansiedad, atencin y expectacin, por lo que se
debe proceder con calma, sin apresurarlo. El paciente debe realizar
todos los tests con los ojos cerrados.
DETECCIN Y LOCALIZACIN DE CONTACTOS
El estmulo ser una hebra de hilo, la cabeza de un alfiler, el extremo
curvo de un imperdible o la yema del ndice, con los que se toca muy
suavemente la piel del paciente. Podra ser necesario hacer primero
un ensayo con los ojos abiertos, mostrndole esto es un toque; luego
se le pide que diga: toca cada vez que sienta un toque similar. El
estmulo se aplica sucesivamente sobre la frente, la mejilla, los bordes
87
cubital y radial de la mano y los bordes interno y externo del pie,
primero de un lado y luego del otro. Se le pregunta si ha sentido los
contactos todos iguales. Si hubiera alguna diferencia se le vuelve a
estimular los lados simtricos para que compare la intensidad o calidad
de los estmulos. Si como se ha dicho hubiera un rea con una
sensacin significativamente diferente, se procede a delimitar el rea,
aplicando el estmulo tanto desde dentro como desde fuera del rea
afectada.
En ciertos casos es necesario que el paciente ubique el punto de
estimulacin tactil con la mayor precisin posible. Se le toca enton-
ces en varios puntos del dorso de las manos y los antebrazos, y el
paciente debe tocarse con el ndice de la otra mano el punto donde fue
estimulado lo ms precisamente posible.
Luego se procede a la estimulacin tactil doble y simultnea, que
se aplica de rutina sobre ambos lados del cuerpo ambas manos, por
ejemplo; o sobre un punto proximal y otro distal (cara-mano; mano-
pie), si es necesario. Con las yemas de los ndices se toca suave-
mente unas veces al mismo tiempo, y otras sucesivamente, los dos
puntos elegidos, pidiendo al paciente que diga dnde se le ha toca-
do, para ver si puede detectar los dos estmulos simultneos, o slo
los sucesivos; si detecta ambos, debe decir tambin si los siente
iguales o diferentes.
DETECCIN Y DISCRIMINACIN DE MOVIMIENTOS ARTICULARES
El examen de la percepcin del desplazamiento de los segmentos
del cuerpo que se denomina cinestesia, se realiza cogiendo por los
lados la falange media de un dedo del paciente (de rutina el ndice y el
dedo gordo), y con la otra mano la falange distal del mismo dedo,
igualmente por los lados para que no utilice la presin como indicio de
la direccin del movimiento. Se instruye al paciente para que diga si
su dedo sube o baja cada vez que se le mueva hacia arriba o hacia
abajo. Algunos pacientes requieren de una demostracin inicial. Luego
se flexiona o extiende pasivamente la ltima falange, imprimindole
pequeos desplazamientos en ngulos de 1 2 grados, varias veces
PEDRO ORTIZ 88
en una u otra direccin al azar. Si es necesario, la maniobra se repite
en los dems dedos de las manos o de los pies.
Un aspecto relacionado a la cinestesia es la percepcin de la
postura segmentaria (llamada tambin batiestesia). Para evaluar esta
capacidad de percibir la postura de un segmento corporal a travs de
la sensibilidad articular y muscular, se colocan pasivamente los seg-
mentos de un miembro del paciente en una posicin determinada y se
le pide que imite la misma posicin con el miembro opuesto.
DISCRIMINACIN TACTIL ESPACIAL
En ciertos pacientes es necesario examinar la capacidad
discriminativa tactil espacial. Se usa tradicionalmente la discrimina-
cin de dos puntos (para lo cual puede usarse el comps de Weber):
se aplican simultneamente dos puntos de contacto sobre el rea de
la piel que debe ser examinada, primero a una corta distancia uno de
otro, que luego se incrementa gradualmente hasta que el paciente
discrimine los dos puntos de contacto. Se le pide que diga si siente
uno o dos contactos. Luego se puede medir la mnima distancia a la
que el estmulo es detectado como dos puntos. El examen se hace
de preferencia en las yemas del dedo ndice de las manos.
DISCRIMINACIN TACTIL TEMPORAL
La discriminacin de una sucesin de estmulos tactiles se exami-
na por medio del diapasn. Se le hace vibrar y se coloca por su base
sobre la superficie que se desea examinar (se percibe mejor sobre las
superficies o prominencias seas), y se pide al paciente que diga si
siente la vibracin del diapasn (no debe decirse zumbido en este
contexto); si lo percibe, se le pide que avise apenas deja de sentir la
vibracin, y se confronta colocando el instrumento sobre la superficie
anloga de uno mismo.
RECONOCIMIENTO DE GRFICOS Y DE OBJETOS
La percepcin tactil tambin comprende el reconocimiento de
formas, tamaos, pesos, diversos objetos, por su nombre, por aparea-
LA IMAGINACIN
89
miento o por su uso. La percepcin de estos aspectos del estmulo se
examina cuando no se han encontrado alteraciones con los procedi-
mientos anteriores; tambin cuando dichas alteraciones son relativa-
mente leves, y sobre todo cuando estos cambios u otros de tipo motor
afectan un lado del cuerpo, una mano, por ejemplo. De rutina se pide
a los pacientes que nombren los nmeros que se dibujan uno por uno
sobre la palma de sus manos. Tambin es importante en ocasiones
que el paciente palpe y nombre, o describa, objetos colocados en sus
manos.
DETECCIN Y RECONOCIMIENTO DE HINCONES
Se hincan suavemente varios puntos de la piel con la punta del
alfiler o del imperdible. Se pide al paciente que diga hinca cada vez
que sienta el hincn. El estmulo se aplica en los mismos puntos en
que se le ha estimulado por medio de contactos. Se le pide tambin
que compare los hincones entre s, para ver si los siente con la misma
intensidad y nitidez. Si hay un rea alterada, se la delimita del mismo
modo con que se examin la sensibilidad tactil.
DETECCIN Y RECONOCIMIENTO DEL FRO Y EL CALOR
La capacidad de detectar y reconocer estmulos fros y calientes,
se examina slo cuando la ndole del problema clnico as lo exige.
Para ello se utilizan dos pequeos recipientes (de preferencia de metal),
uno con agua tibia y otro con agua fra. Los estmulos se aplican
suavemente sobre el rea de la piel supuestamente afectada. Se pide
al paciente que diga: caliente o fro , segn como perciba la
temperatura de los contactos, y se procura delimitar el rea afectada.
Los pacientes sin trastornos tactiles responden tal como se les
pide. Rara vez, algunos dicen no, dando a entender que no sienten
cada vez que se les toca o hinca, en cuyo caso hay que pedirles una
explicacin. En ocasiones los contactos se perciben como hormi-
gueo, ardor, corriente o cosquillas (disestesias); en otras, no se de-
tecta el estmulo cuando es aplicado sucesivamente (hipoestesia o
EL PENSAMIENTO
PEDRO ORTIZ 90
anestesia); otros no detectan un estmulo o lo sienten menos intenso
en un lado slo cuando se presenta simultneamente con otro (extin-
cin o atenuacin tactil); otros perciben el contacto lejos del punto
estimulado (aloestesia; atopognosia).
El llamado umbral espacial en la discriminacin de dos puntos es
menos de 2 mm en la yema de los dedos; puede estar patolgicamen-
te ampliado. Algunos pacientes no perciben la vibracin del diapa-
sn o dejan de percibirla mucho antes de que se extinga realmente
(apalestesia, hipopalestesia).
Normalmente no hay dificultad para detectar pequeos desplaza-
mientos articulares de los dedos. En condiciones patolgicas, los
pacientes pueden detectar slo algunos de ellos, cometen errores en
la direccin o los cambios de direccin, detectan slo los desplaza-
mientos mas no la direccin de los mismos; en caso severo, el pa-
ciente apenas detecta o no detecta movimiento alguno (hipocinestesia,
acinestesia). Algunos pacientes tienen dificultad para percibir la posi-
cin que ocupa alguno de los segmentos corporales, como los dedos,
las manos o los pies (abatiestesia). Estos cambios deben
correlacionarse con los hallazgos del examen de la coordinacin motora
(hay que tener en cuenta que la acinestesia determina alteraciones en
la coordinacin de las acciones motoras intencionales).
Cuando un paciente no puede reconocer grficos en la palma de la
mano (agrafestesia), u objetos por palpacin (aestereognosia), se debe
tratar de graduar el dficit anotando, por ejemplo, reconoce 3 de 7
nmeros dibujados en la palma de la mano izquierda, o reconoce
slo 2 objetos de 7 por palpacin.
Normalmente, las personas perciben los hincones con nitidez y de
igual intensidad. Algunos pacientes perciben los hincones ms intensos
y hasta desagradables (hiperalgesia, hiperpata); otros los perciben
como presin o contacto, o no los perciben del todo (hipoalgesia,
analgesia).
Muchas personas pueden notar diferencias muy sutiles, como de
un grado, entre dos temperaturas. Es anormal si el paciente no percibe
la temperatura y slo percibe los contactos del objeto caliente, o si no
diferencia el fro del caliente (atermoestesia).
91
Se pueden registrar los hallazgos clnicos descriptivamente, pero
es conveniente usar los mapas de la sensibilidad de distribucin de
los dermtomas o las reas de los nervios sensoriales, segn sea el
caso.
2.2.3.1.4. PROCESOS DE LA PERCEPCIN OLFATIVA
El examen tiene como finalidad conocer las condiciones funciona-
les de la va olfativa perifrica. No es posible conocer el estado de las
vas olfativas centrales con los procedimientos usuales del examen.
El examen es particularmente til en pacientes que se quejan de prdida
del olfato o del gusto, y en pacientes con otros sntomas o signos de
lesin de fosa craneal anterior.
Por lo general se examina la capacidad de detectar, discriminar y
reconocer los olores de sustancias bien conocidas, como clavo de
olor, frutas, perfumes, caf. Para ello se pide al paciente que aspire
primero por una fosa nasal (mientras se ocluye la otra) cada una de
las sustancias disponibles; despus de un tiempo prudencial, se hace
lo mismo por la otra fosa nasal. El paciente debe demostrar que de-
tecta el olor, que nota la diferencia entre uno y otro, y que los recono-
ce por su nombre.
En situaciones patolgicas, los pacientes apenas podran detectar
o no detectan del todo los olores, o notan su presencia pero no notan
diferencias o no pueden nombrarlos. Estas formas de hiposmia o
anosmia pueden ser unilaterales o bilaterales. Los hallazgos se
correlacionan con los del examen de las fosas nasales.
2.2.3.1.5. PROCESOS DE LA PERCEPCIN GUSTATIVA
El examen tiene por objeto conocer el estado de la va gustativa,
especialmente la que se inicia en los dos tercios anteriores de la
lengua, que es conducida por el nervio intermediario (la porcin sensi-
tiva del nervio facial) al ncleo del tracto solitario. Tampoco es posible
conocer el estado de las vas centrales del gusto con las pruebas
usuales del examen. Su evaluacin es til en algunos pacientes con
PEDRO ORTIZ 92
parlisis facial o que se quejan de prdida o alteracin del gusto o el
olfato, y tal vez cuando sea necesario investigar alguna disfuncin del
tronco enceflico.
Usualmente se examina la deteccin, discriminacin y reconoci-
miento de los sabores bsicos: dulce, salado, cido y amargo. Para
ello se preparan previamente soluciones separadas de azcar, sal,
cido ctrico y quinina, por ejemplo, y se escriben en un papel los
trminos correspondientes a cada olor. Luego se pide al paciente que
protruya la lengua y la mantenga as mientras sostiene la hoja de
papel en una mano. Se seca la superficie de la lengua con una gasa,
y se aplica sucesivamente con un gotero una mnima cantidad de
cada solucin, primero en una, despus en la otra mitad de la lengua.
El paciente debe sealar en el papel el nombre del sabor que percibe.
Puede encontrarse prdida de la percepcin del gusto (ageusia), o
perversin del gusto (disgeusia), en uno o ambos lados de la lengua.
2.2.3.2. PROCESOS DE LA IMAGINACIN
Hemos sostenido que entre los procesos de la percepcin y la
actuacin por medio de los cuales la persona se pone en relacin con
el mundo, suceden los de la imaginacin y el pensamiento, que cier-
tamente son las formas de actividad ms subjetivas y centrales de la
conciencia. Puede decirse que mientras los procesos de la imagina-
cin que reflejan los aspectos espaciales de la realidad son las opera-
ciones mentales de sntesis que se organizan desde el hemisferio
derecho, los procesos del pensamiento que reflejan los aspectos tem-
porales de la misma realidad son las operaciones mentales de anlisis
que se organizan desde el hemisferio izquierdo. Todo ello significa que
el procesamiento del aspecto estructural de la informacin psquica
consciente depende de la funcin del neocrtex cerebral derecho, y
que el procesamiento del aspecto de actividad de la misma informacin
depende de la funcin del neocrtex cerebral izquierdo.
Los procesos de la imaginacin corresponden al plano de la activi-
dad epiconsciente por medio de los que se recuperan, reproducen o
reconstruyen imgenes previamente retenidas en los sistemas de
93
memoria, se construyen imgenes anticipadas de una realidad futura,
incluida la actuacin de uno mismo, y se elaboran y crean nuevas
imgenes, inclusive sin relacin con realidad alguna. Estas imgenes
reflejan, en el plano subjetivo actual, el espacio personal, peripersonal
y telepersonal, sobre cuya base o modelo la personalidad organiza su
actuacin presente y futura. En la vida concreta de la persona, tales
imgenes reflejan su experiencia pasada, la realidad vivida por ella
misma, como tambin una realidad inexistente, pero que puede serlo
(como sucede en la creacin artstica o la invencin), o que no suce-
der jams (como ocurre con la especulacin, la mentira, el mito);
tambin reflejan las condiciones en que se tiene que actuar y las
formas que pueda adoptar la propia conducta. Estas imgenes, tal
como se elaboran en el curso de la actividad epiconsciente, son mo-
delos de la realidad que se complementan con los modelos tempora-
les de la misma realidad, esto es, con los conceptos que se procesan
en el plano del pensamiento.
Tambin debemos insistir en nuestros argumentos en contra de la
idea que da por hecho que los procesos de la imaginacin, como los
del pensamiento, son nicamente procesos cognitivos, que siguen su
curso aparte de los de la afectividad y la motivacin. Hemos sostenido
que slo al nivel subconsciente de la actividad personal podemos pensar
que estn separados los procesos cognitivos respecto de los afectivos
y los conativos; pero que a nivel epiconsciente, los planos de la
imaginacin y el pensamiento resultan del procesamiento integrado
de la informacin de estos tres sistemas psquicos. Habr que tener
en cuenta, como hemos visto, la diferencia que hay entre las
sensaciones cognitivas que reflejan la superficie o el aspecto ms
aparente de un objeto, los conocimientos que describen o explican la
realidad objetiva, y las imgenes conscientes que reflejan los aspectos
internos de las cosas jams experimentadas, que caracterizan a la
imaginacin en el nivel epiconsciente, y que incluye los aspectos
afectivos y de valor que atribuimos a las personas y a las cosas, como
son, por ejemplo, las imgenes respecto del rostro de un ser querido,
de una obra de arte. Al respecto notaremos que parece haber una
relacin ms estrecha entre los sentimientos y las imgenes, as como
PEDRO ORTIZ 94
parece haberla entre los conceptos y los motivos de la actividad
personal. Todo lo cual se corresponde con la forma como funciona
cada uno de los hemisferios cerebrales. Por eso hemos sugerido que
es posible suponer que las imgenes de nivel epiconsciente resultan
de la integracin de los aspectos afectivo, cognitivo y conativo de la
informacin respectiva del nivel subconsciente.
No es fcil separar los procesos de la imaginacin y del pensamiento
en el curso de la actividad personal. Sin embargo, podemos decir que,
dependiendo en gran parte de la estrategia que sigue una persona,
uno u otro de estos aspectos de la actividad consciente puede
predominar en la orientacin de la actividad personal concreta.
Naturalmente que habr ciertas clases de actividad o ciertos aspec-
tos de la actividad que dependan ms de la imaginacin que del pen-
samiento. As, como hemos visto, al reconstruir los hechos que he-
mos vivido, al representarnos nuestro propio cuerpo y la realidad que
nos rodea, o al representar una realidad que parece no cambiar (en el
dibujo, en una obra de arte), en todos estos casos las imgenes son
el modelo de la actividad personal que predomina sobre los concep-
tos.
Los procesos de la imaginacin son resultado de la integracin
supramodal de las clases de informacin que en la forma de vivencias
y experiencias, principalmente, desde el nivel subconsciente, se activan
en el nivel epiconsciente de la actividad personal. Son resultado de la
convergencia, interaccin y confrontacin de la informacin psquica
que refleja los aspectos estructurales de la realidad, por ello su estrecha
relacin con la actividad perceptual. As sucede, por ejemplo, cuando
nos representamos la imagen visual de un objeto que se palpa con los
ojos cerrados; cuando se imagina las operaciones de manipulacin y
uso de un objeto o instrumento; cuando se imagina la posicin de los
miembros mientras se escala una montaa; cuando se imagina el
rgano que supuestamente duele; cuando se dibuja de memoria un
objeto; cuando se imagina la trayectoria que hay que seguir para
desplazarse de un lugar a otro; o el espacio donde est ubicado un
objeto, y uno mismo, para ensamblar las partes y construir otro objeto.
Como es natural, la representacin epiconsciente en imgenes es
95
ms ntida e intensa cuando recordamos nuestros propios espacios
personales o personalizados, como la casa donde pasamos la niez,
las escenas del da anterior, especialmente si estn cargadas de
emoci n. Tambi n cuando el paci ente debe recordar l os
acontecimientos de su vida o sus sntomas, y cuando el mdico tiene
que imaginar la situacin del paciente a base de los datos que le ha
proporcionado; cuando el inventor o el compositor imaginan su creacin.
Todo lo dicho significa que en las condiciones rutinarias del trabajo
los procesos de la imaginacin estn siempre presentes. Toda la
informacin que orienta la construccin de un mueble se integra en
las imgenes del carpintero a nivel epiconsciente: l debe imaginar
toda su actividad orientndose en el espacio sobre la base del esque-
ma de su propio cuerpo, de la ubicacin de su banco, de sus herra-
mientas y materiales, recordando la utilidad, las funciones y el modo
de usar los mismos; sus sentimientos entran en juego toda vez que
da forma a sus imgenes y sus acciones y admira su obra; los motivos
le inducen a actuar, basndose en las necesidades que debe atender,
toda esta informacin debe confluir y traducirse en las imgenes anti-
cipadas de lo que ser su obra una vez terminada, imgenes que se
funden con los procesos de su razonamiento y sus planes de accin
que luego se reflejan en la serie de operaciones que ejecuta en el
tiempo, y cuyo resultado quedar plasmado en su producto. Tambin
las cualidades finales de ste van a depender de su honestidad y
honradez, su disciplina, su sentido artstico, entre otras condiciones y
requisitos que pone en prctica como trabajador. Este ejemplo
demuestra con claridad que el lmite entre la produccin y la creacin
cientfica o artstica es muy borroso, por decirlo de algn modo;
pensaremos tal vez que la creacin es produccin para la sociedad de
algo que no exista, mientras la produccin repite, multiplica lo que ya
existe. Pero para el trabajador, cada obra suya no es otra cosa que su
creacin.
A pesar de que imaginacin y pensamiento son slo dos aspectos
de la informacin psquica que se procesan a nivel epiconsciente, hay
suficiente evidencia como para pensar que ciertas operaciones
mentales (epiconscientes) son procesos hasta cierto punto intrnse-
PEDRO ORTIZ 96
cos de la imaginacin (que por lo tanto dependen del hemisferio dere-
cho), as como otras son procesos casi propios del pensamiento (que
dependen del hemisferio izquierdo). Sin embargo, en la persona
concreta, no es fcil determinar qu aspectos de una operacin o cul
operacin dicha persona procesa dentro de la imaginacin o del
pensamiento, menos en qu forma contribuye cada hemisferio en su
procesamiento actual. Por esta razn decimos que es slo hasta cierto
punto posible adscribir ciertas operaciones a la actividad imaginativa y
otras a la del pensamiento. Con todo, a pesar de esta limitacin, si el
paciente comete errores o tiene una falla al efectuar una de tales
operaciones, es menos difcil adscribir el dficit al compromiso
patolgico de uno u otro hemisferio.
En el cuadro 2.1 se separan las operaciones que corresponden
predominantemente a uno u otro de los procesos centrales de la acti-
vidad epiconsciente, y dependen bsicamente de uno u otro hemisfe-
rio cerebral.
LA IMAGINACIN EL PENSAMIENTO
CUADRO N 2.1
PROCESOS QUE CORRESPONDEN A:
Recuerdo de informacin Recuerdo de informacin
imaginativa conceptual
Imagen del cuerpo Concepto del cuerpo
Orientacin espacial Orientacin temporal
Concretizacin Abstraccin
Solucin de problemas concretos Solucin de problemas abstractos
Al examinar los aspectos de la actividad imaginativa, se debe tener
en cuenta, por principio, que como en todo examen de un sistema
97
complejo, las reas de observacin se superponen e implican entre s.
Con todo, hay tareas que exigen un tipo de procesamiento ms que
otro; adems, se har un esfuerzo consciente por separar un rea de
inters para analizarla como distinta de las dems, y sobre todo para
interpretar los hallazgos y adscribirlos a uno u otro de estos procesos.
Esto significa que un error observado mientras se examina un tipo de
actividad no tiene que ser debido necesariamente a un desorden del
proceso bajo observacin; puede deberse a la alteracin de otro sistema
funcional relacionado.
Respecto del recuerdo de informacin imaginativa, hay que tener
presente que se examinan los procesos que corresponden a lo que
tambin se denomina memoria episdica o memoria autobiogrfica.
Se examinan aqu los procesos por los que se recuperan o reconstru-
yen los hechos de la propia experiencia. Tambin podemos decir que
se trata de informacin estrictamente personal. A partir de los datos
obtenidos se podrn hacer deducciones acerca del estado de los sis-
temas de memoria afectiva, cognitiva y conativa.
El esquema corporal es un concepto en extremo complejo que
bien puede desdoblarse en cada uno de los planos de la conciencia.
As, disponemos de un percepto de s, una imagen de s, un concepto
de s, la actuacin de s mismo. Desde el punto de vista del examen
neurolgico, conviene separar estos mapas del cuerpo, aunque ello
no sea del todo fcil. Una forma de lograrlo es tratando de diferenciar
entre la vivencia del cuerpo y la experiencia o conocimiento del cuerpo.
La primera se relaciona con la percepcin consciente de nuestro cuerpo;
la segunda, con la actuacin corporal. Por la primera comprendemos
la estructura de nuestro cuerpo; por la segunda nos explicamos la
actividad del mismo. La vivencia de s es lgicamente ms afectiva; la
experiencia de s es ms cognitiva. Aqulla se refleja en la imagen del
cuerpo; sta, en el concepto del cuerpo. El cuerpo en tanto imagen es
algo concreto y se describe; en tanto concepto, es algo abstracto y
se explica. En el primer caso es una cosa que permanece ahistrica;
en el segundo, son sucesos que se desarrollan en su historia.
En sentido estricto, la imagen de nuestro cuerpo es la representa-
cin psquica espacial de uno mismo, del espacio personal. A base
PEDRO ORTIZ 98
de esta imagen, sentimos la existencia de nuestro cuerpo, sabemos
de nuestra existencia, sabemos usar sus diferentes partes, nos damos
cuenta de la posicin relativa de sus distintos segmentos, imagina-
mos su forma exterior. Sobre la base de esta representacin la perso-
na es consciente de su estado de salud y bienestar, de su integridad
y de sus capacidades corporales.
Respecto a la orientacin hay que tener en cuenta sus aspectos
objetivos y subjetivos, que cuando nos referimos a los primeros ten-
dremos que hacerlo en trminos del espaciotiempo fsico, y que cuan-
do hablamos de los segundos, lo haremos en trminos de sus repre-
sentaciones espacial y temporal dentro de la actividad psquica, como
si fueran procesos que ocurren en forma relativamente aislada dentro
de la actividad consciente. En este contexto, al examinar la orienta-
cin espacial, hay que diferenciar entre saber el nombre de un lugar y
saber desplazarse en l. Cuando estamos en una ciudad por primera
vez, por ejemplo, podemos decir en qu lugar estamos, pero no
sabremos desplazarnos por sus calles: para hacer esto habr que
captar algunos indicios o seales que nos sirvan de coordenadas para
orientarnos topogrficamente, o usaremos un mapa o plano con tal
fin. En lo fundamental se trata de imaginar el espacio, que comprende
desde el espacio peripersonal por ejemplo, la habitacin donde
estamos, hasta el espacio telepersonal que es la ciudad, el pas o el
mundo; esta imagen del espacio en algn momento debe confrontar-
se con el espacio real que se percibe, lo cual ser ms fcil en los
ambientes de la actividad rutinaria que en los lugares menos conoci-
dos; de all la importancia de los mapas.
Es tradicional oponer ambos aspectos de la actividad consciente
como si la imaginacin reflejara la realidad concreta, mientras que el
pensamiento refleja la realidad abstracta. Aunque esta separacin es
correcta, debemos olvidar; sin embargo, que se funda en la alienacin
del trabajo intelectual abstracto y del trabajo manual concreto. Pero
vistas las cosas con mayor congruencia, veremos que por principio
imaginar cmo hay que desplazarse en una ciudad o imaginar el estado
interno de los rganos de un enfermo son actividades concretas; pero
99
tambin es cierto que saber cmo se hace una mesa es tan abstracto
como imaginar los cambios tisulares en un paciente con jaqueca.
Respecto de la concretizacin o la formacin de imgenes respec-
to de las cosas, sabemos que uno se puede representar subjetivamente
las cosas en imgenes y as puede describir sus caractersticas
objetivas. A base de la descripcin se pueden nombrar y relacionar
las cosas entre s, y se las puede clasificar por la abstraccin de sus
caractersticas comunes. Clasificar, en tal caso, es un proceso ms
imaginativo que conceptual. Por ejemplo, las personas renen los
objetos en animados e inanimados, comestibles y no comestibles,
tiles e intiles, animales y vegetales, legumbres y verduras, etc. Estas
clasificaciones que se basan en similitudes objetivas de imagen,
son de la misma ndole que las clasificaciones cientficas, aunque
stas se basan en criterios ms conceptuales (tericos) que de imagen.
Concretizar, desde este punto de vista, consiste en imaginar una cierta
realidad ausente, para luego describirla, darle un nombre, clasificarla
o dibujarla de memoria.
Por su importancia, muchas veces es preciso examinar los aspec-
tos imaginativos de la solucin de problemas concretos. Para hacer
esto, es preciso diferenciar entre la solucin de problemas abstractos
como son los problemas aritmticos, y los problemas concretos de
manejo de las cosas que uno efecta como parte del proceso
imaginativo en busca de salidas a situaciones problemticas.
En la situacin clnica del examen, se pretende entonces que el
paciente demuestre en una tarea todo o algo de sus capacidades
imaginativas. Se espera que estas tareas deban ser lo suficientemente
simples, pero adecuadas para evaluar los aspectos ms esenciales
del proceso imaginativo (dentro de nuestro inters por conocer el estado
funcional del cerebro). Por eso es que en la prctica neurolgica es
usual examinar algunos de los procesos imaginativos ms elementa-
les de la vida cotidiana, sin percatarnos tal vez de que as podemos
conocer algo de los mismos procesos ms superiores de la actividad
consciente de la personalidad que subyacen a las capacidades
creativas. Con este fin, muchas de las tareas o tests que fueron intro-
PEDRO ORTIZ 100
ducidos por los neurlogos clnicos a fines del siglo pasado y comien-
zos del presente, han sido formalizados por los psiclogos y junto con
los que evalan el pensamiento, se emplean para cuantificar los dficit
aunque por lo general slo desde un punto de vista cognitivo. Con
todo, los tests menos formalizados se siguen usando tal como se
preconizaron dcadas atrs. Aplicados en esta forma, los test
neurolgicos para evaluar la imaginacin (y el pensamiento) son menos
sensible pero s tienen su lugar en el diagnstico aun cuando nos
muestran la existencia de alteraciones tal vez demasiado groseras, y
tal vez demasiado tarde, en algn caso.
El examen de los procesos de la imaginacin tiene por objeto conocer
el estado anatmico, metablico y funcional de las reas neocorticales
de los hemisferios cerebrales, en especial del derecho, y todas las redes
neurales que dependen de ste, en tanto son el soporte funcional de la
actividad imaginativa.
A) REAS DE EXAMEN
El examen de los procesos imaginativos comprende el anlisis de:
El recuerdo de informacin imaginativa
La imagen corporal
La orientacin espacial
La concretizacin
La solucin de problemas concretos
El procedimiento de examen es la conversacin con el paciente.
Algunas tareas de evaluacin requieren de papel y lpiz. Para facilitar
el desempeo del paciente, conviene tener los implementos indispen-
sables a la mano, adaptar el ambiente donde se debe realizar el examen.
RECUERDO DE INFORMACIN IMAGINATIVA
Respecto de la actividad imaginativa, interesa averiguar cunto de
lo que ha experimentado en su vida el paciente es capaz de recordar
y volver a imaginar. Se tiene que determinar la capacidad del paciente
101
para recordar cuanto le ha acontecido personalmente, tratando de que
ubique los hechos en su debido tiempo. Para ello se toma como
referencia el momento del examen actual o el comienzo de la
enfermedad si fuera posible (cuando se instal bruscamente, en caso
de un traumatismo, por ejemplo). En el primer caso, el paciente debe
recordar lo que haca momentos antes de la entrevista actual, y
ordenadamente horas, das, meses y aos antes de la misma; en el
segundo caso debe referir sus acontecimientos vividos antes y des-
pus del comienzo real o posible de su enfermedad. En ambos casos
hay que tratar de precisar el tiempo que cubre la dificultad para recor-
dar, si es que la hay, desde el punto de referencia hacia atrs y hacia
adelante.
Para examinar la capacidad de recordar hechos personales se pide
al paciente que refiera algunos acontecimientos experimentados por
l mismo, es decir, que recuerde los hechos que l mismo ha vivido.
Esta tarea no es algo aparte del conjunto del examen, pues en realidad,
al ofrecernos la versin cronolgica de su historia personal, el paciente
ya nos est proporcionando las evidencias suficientes como para
conocer algo de su capacidad imaginativa.
Respecto de esta versin autobiogrfica del paciente, estaremos
atentos a la secuencia y las relaciones temporales de los hechos que
nos relata, pues cada dato de su historia tiene que ubicarlo en el
tiempo a partir del momento del examen hacia atrs, as como los
hechos anteriores y posteriores respecto de la instalacin de su
enfermedad.
En estos casos por lo general se necesita la corroboracin de
testigos, y no tiene sentido preguntar a un paciente sobre lo que le ha
ocurrido o ha hecho recientemente o en el pasado remoto, si es que
no hay quien corrobore sus datos, sobre todo cuando l mismo ha
mostrado dificultades para relatar su propia historia.
IMAGEN CORPORAL
En esta parte del examen se evala el aspecto primordialmente
afectivo, as como interoceptivo y propioceptivo de la imagen corporal
PEDRO ORTIZ 102
del enfermo. Se le pide su apreciacin acerca de su integridad y de
sus capacidades corporales. En caso de que tenga algn dficit
sensoriomotor ostensible, hay que preguntarle cmo siente la parte o
el segmento de su cuerpo afectado y se observa cmo el propio enfer-
mo aprecia o valora el defecto que presenta, sufre por l, o simple-
mente si se da cuenta de su dficit. Hay que tener en cuenta que en
algunas ocasiones, cuando el paciente no refiere de motu proprio sus
dficits y no se indaga por estos aspectos subjetivos de la vivencia del
cuerpo es imposible que el examinador detecte alguna alteracin de
este aspecto de la imaginacin.
ORIENTACIN ESPACIAL
Se trata de conocer si el paciente se ubica o sabe dnde se en-
cuentra respecto del espacio actual. Para ello se pide al paciente que
diga en qu sitio se encuentra (al momento del examen). Primero se
le pide que nombre el local, la localidad o la ciudad, para que nos
muestre si est orientado respecto del lugar. Si el paciente se despla-
za sin ayuda, es posible observar cmo se orienta dentro de su habi-
tacin o en los ambientes del hospital, esto es, si encuentra su ruta
por s solo. Esto nos dar una idea de su orientacin topogrfica. Si
esto no es posible, se da al paciente un cuadrado o rectngulo sobre
una hoja de papel dicindole que es un plano y queremos que ubique
dentro de l la ventana, la puerta o cualquier otro objeto que sirva de
referencia, y el punto donde l se encuentra al momento del examen
(la tarea incluye aspectos perceptuales, pero tendremos en cuenta
que al marcar los puntos pedidos ya los hace de memoria.
CONCRETIZACIN
Se le pide al paciente que describa una situacin slo imaginndo-
la; se le pide por ejemplo que refiera los lugares por donde ha tenido
que pasar para llegar al punto donde se encuentra ahora. Tambin se
le puede pedir que haga el plano de una habitacin de su casa (para lo
cual se requiere de un testigo).
Si es necesario evaluar con mayor detalle esta capacidad imagina-
tiva, se le pide que imagine estar ubicado frente a una habitacin de
103
su casa entrando por una puerta, y que diga qu objetos estn a su
derecha y a su izquierda, y luego que suponga que est de espaldas
a su habitacin o saliendo de su casa, para que ahora imagine qu
objetos estn al lado derecho e izquierdo de la misma habitacin. Hay
que recordar que para estas pruebas se requieren testigos; si no los
hay, la misma tarea puede hacerse pidiendo al paciente que imagine
que est frente a un edificio pblico en una plaza y que recuerde qu
otros edificios se encuentran a uno y otro costado, tanto mirando a la
plaza como dndole la espalda (todo lo cual puede hacerse sin testigos,
pero el paciente debe conocer el lugar).
SOLUCIN DE PROBLEMAS CONCRETOS
Para evaluar la capacidad de resolver situaciones problemticas,
se plantea al paciente una situacin concreta que requiere que elija
una salida o una solucin apropiada. Se le pide que diga qu hara en
un caso como los siguientes (tomados del test de Wechsler): si usted
encuentra una carta en sobre cerrado en la calle, qu hara con ella?;
si estando usted en un cine estalla un incendio, qu hara?. Otras
veces se prefiere mostrar un rompecabezas para que lo resuelva (armar
el cuadro de un animal que ha sido cortado en pedazos, por ejemplo.)
En condiciones normales las personas no tienen dificultad en pro-
porcionar una versin cronolgicamente ordenada y coherente de su
propia historia. Igualmente, los pacientes refieren muchas de sus
experiencias recientes o remotas, lgicamente con relacin a sus do-
lencias o las circunstancias de su vida que creen han sido afectadas de
algn modo. Si el paciente no puede recordar, por ejemplo, lo que le ha
acontecido o le aconteci en un cierto perodo de tiempo, se dice que
tiene amnesia; podra entonces referir confabulaciones o falsos recuer-
dos. La amnesia puede ser antergrada o retrgrada respecto del inicio
de la enfermedad que afect al cerebro. O se puede afectar el recuerdo
de hechos recientes o remotos respecto del momento del examen.
En algunos casos, el paciente se comporta como si no existiese
una parte de su cuerpo (asomatognosia), como si no se diera cuenta
PEDRO ORTIZ 104
o realmente no se da cuenta del dficit que presenta (anosognosia), o
muestra estados afectivos que no vienen al caso respecto del dficit
que presenta (indiferencia afectiva, anosodiaforia).
Normalmente una persona sabe dnde est o fcilmente relaciona
el lugar donde se encuentra con su nombre, y si conoce el lugar,
rpidamente busca referencias, las imagina y puede desplazarse en
l, o procura llegar a otro lugar aunque no lo haya conocido previamen-
te. Un paciente puede tener dificultad para orientarse respecto del
lugar y no saber dnde se encuentra, se dice entonces que tiene
desorientacin para el lugar (que es diferente a no saber todava el
nombre del lugar; por ejemplo cuando el paciente reconoce el lugar
como un hospital, pero an no sabe cul es). En otros casos, el pa-
ciente puede presentar desorientacin espacial o topogrfica, es de-
cir, tiene dificultad para seguir una trayectoria al desplazarse actual-
mente, o para ubicar lugares o ubicarse l mismo en un plano, aunque
podra dar el nombre del lugar donde se encuentra.
Algn paciente puede tener dificultad para describir, clasificar,
graficar un plano, resolver problemas, sin que tenga de por medio algn
disturbio de sus capacidades verbales. En este caso las dificultades
sern puramente desrdenes de sus capacidades imaginativas.
Los resultados deben correlacionarse con los hallazgos respecto
del lenguaje, la lectura, la actividad perceptual, sobre todo visual, y del
pensamiento y la motilidad, sobre todo ocular y manual, sobre todo
hay que confrontarlos con los resultados del examen de retencin
visual y auditiva.
2.2.3.3. PROCESOS DEL PENSAMIENTO
En el curso de su vida, durante el uso o la ampliacin de sus
capacidades, los hombres realizan una serie de actividades prcticas
por medio de las cuales satisfacen las necesidades que la sociedad
les impone. De igual modo, al actuar dentro de los procesos sociales,
tambin cada persona genera sus propias necesidades, como son
conocer y explicarse el mundo y las cosas, conocer y explicar sus
105
propias actividades y formas de actuar y de relacionarse con otras
personas para trabajar y producir, como tambin tiene que plantearse
y resolver los problemas que le plantea la misma sociedad o la natura-
leza. Esto significa que cada cual debe realizar un trabajo terico
anticipado que le sirva de modelo para su trabajo efectivo. Este ciclo
de necesidad-actividad-necesidad se repite toda la vida, de tal modo
que con la interiorizacin de las necesidades sociales, stas se con-
vierten en la estructura de motivos sobre cuya base se desarrolla y
ampla la actividad personal consciente en su conjunto.
Como hemos sealado a propsito de la imaginacin, la actividad
consciente se despliega no slo en un espacio subjetivo, sino que
tambin es representacin de sucesos de la realidad que siguen el
curso del tiempo. Entonces, as como la imaginacin refleja la distri-
bucin geomtrica del espacio que ocupan tales sucesos, el pensa-
miento ha de reflejar la secuencia lgica de los mismos, es decir, la
forma cmo se desenvuelven y desarrollan en el tiempo. Al respecto
hay que tener presente que los procesos informacionales del mundo
artificial que la misma sociedad humana ha creado son los que se
reproducen en el pensamiento de cada hombre (habida cuenta que
nuestro conocimiento del mundo natural no tocado por los hombres
es slo resultado de la extrapolacin de nuestro conocimiento de la
realidad ya manipulada, y por tanto creacin de la humanidad).
Esta digresin sirve para poner nfasis en la complejidad de los
procesos del pensamiento, y en las dificultades que tendremos al
tratar de analizarlos en un paciente dado desde un punto de vista
clnico. Afortunadamente, como hemos sealado ya, sabemos que
as como el uso del lenguaje facilita la codificacin del conocimiento
pblico (la informacin social), as tambin el uso del habla facilita a la
persona la codificacin de la informacin psquica que posee, y por
este medio le resulta fcil transmitir sus pensamientos a los dems.
De all la ntima relacin que existe entre la informacin psquica el
contenido del pensamiento y su medio de codificacin el habla
personal.
Es necesario insistir en que desde nuestro punto de vista el pensa-
miento resulta de la integracin, evaluacin y seleccin epiconsciente
PEDRO ORTIZ 106
de las diversas clases de informacin codificada en los tres sistemas
psquicos del nivel subconsciente. De este modo, la organizacin de
los procesos emotivos, productivos y volitivos en el plano del
pensamiento determinan la formacin de los conceptos que son
unidades informacionales tan complejas como las imgenes que se
procesan en el mismo plano epiconsciente.
De los procesos del pensamiento, slo unos pocos son objeto de
anlisis por parte del observador durante el examen clnico. Las ope-
raciones bsicas del procesamiento de esta clase superior de infor-
macin son el recuerdo de informacin conceptual (que por corres-
ponder a informacin social, pblica, podemos calificarla como infor-
macin no personal), la orientacin temporal (sentido del tiempo), el
concepto del cuerpo, la abstraccin y la solucin de problemas
abstractos. En el curso de estas operaciones, las emociones, las
producciones y las voliciones se integran siguiendo procedimientos
socialmente determinados, es decir, que siguen una serie de algoritmos
o de programas aprendidos (por eso se ensea a pensar) que determi-
nan el curso real del procesamiento consciente de la informacin.
Tngase en cuenta que cuando hablamos de integracin entre emo-
ciones, producciones y voliciones no nos referimos a la integracin de
los aspectos perifricos o expresivos de estos procesos, sino a sus
aspectos centrales, subjetivos y representacionales, o mejor, a los
procesos por los cuales estas clases de informacin se interrelacionan
e integran en el nivel epiconsciente.
Adems, como es notorio para todos, en el curso normal de la
actividad consciente es muy difcil separar con nitidez los procesos
del pensamiento de los de la imaginacin, pues es claro que todas las
operaciones del pensamiento al integrarse con las de la imaginacin
se reducen a los procesos de sntesis y anlisis de la informacin. El
anlisis clnico sigue siendo enteramente artificioso. Con todo, ya
hemos dicho que es til separar las reas como las arriba menciona-
das para facilitar la observacin y el anlisis clnico de los procesos
de la conciencia y la actividad personal.
A diferencia del examen de las aptitudes cognitivas, es decir,
respecto de las ideas, habilidades y otras capacidades intelectuales
107
que ha logrado acumular una persona, en esta parte del examen el
observador tiene que prestar atencin a los procesos superiores y
abstractos del pensar. En otras palabras, aqu no se trata de averiguar
qu conceptos y de qu cantidad de conceptos dispone, no estamos
interesados en que el paciente nos diga qu piensa, tampoco interesa
saber qu aptitudes ha adquirido, sino cmo procesa la informacin
respecto de una tarea impuesta en ese momento. En realidad, nos
interesa que el paciente demuestre cmo usa sus capacidades, por
ejemplo, cuando le pedimos que recuerde lo que ha aprendido no
interesa tanto qu recuerda en s, sino si le es posible recordar y
cmo maneja y usa sus recuerdos. No interesa tanto qu explica,
sino cmo explica. Tambin sabemos de la dificultad para separar el
qu y el cmo; as, en esta parte del examen trataremos de evadir la
valoracin de los conceptos que usa el paciente, para enfocar sus
procesos de conceptuacin; o pasar a un segundo plano el aspecto
de qu problemas resuelve, para centrar la atencin en cmo resuelve
un problema cualquiera.
Ya hemos visto que el sistema de memoria es capaz de retener
informacin sobre sucesos no experimentados como tales, sino refe-
ridos a travs de cdigos como el lenguaje hablado o escrito. El
recuerdo de estos sucesos no personales o el uso de esta clase de
informacin exige esencialmente de formas de conceptuacin, pues
se refiere a procesos de la realidad que se dan en el tiempo. Por eso
es que el examen del recuerdo de informacin no personal se orienta
a la evaluacin del recuerdo respecto de lo que la persona conoce
indirectamente a travs del lenguaje y la lgica. Nuestro inters se
centra en el examen de lo que hemos llamado memoria conceptual,
que incluye la memoria semntica del cognitivismo (que en realidad
es la que se examina con mayor facilidad).
As como uno se representa el espacio en la imaginacin, as
tambin en el pensamiento se representan los sucesos que se dan en
el tiempo, ya sea en el tiempo personal, es decir, el tiempo en que se
desenvuelve el curso de la historia de uno mismo; el tiempo peripersonal,
que es tiempo social de las instituciones, de los horarios y el calendario
de uso local, y el tiempo telepersonal, que es el tiempo fsico, universal.
PEDRO ORTIZ 108
La experiencia o el sentido del tiempo es un aspecto de la activi-
dad consciente que tiene un lugar especial en el curso de nuestra
vida. Durante el examen el sentido del tiempo se mide como el tiempo
personal transcurrido subjetivamente sin parmetro alguno de referen-
cia. La situacin es diferente cuando se pide al paciente que se ubique
en el tiempo actual. En realidad, orientarse en el tiempo es ubicarse
CUADRO 2.2
ESTRUCTURA DE LA ACTUACIN PERSONAL
Plano epiconsciente
de la actuacin
organizado desde los
Procesos volitivos
Procesos productivos
Procesos emotivos
Forma de
actuacin
efectiva
Conducta
Desempeo
Comportamiento
Unidades de
actuacin
efectiva
Actos
Acciones
Expresiones
emocionales
Unidades de
expresin
motora final
Operaciones
Gestos
uno mismo en el curso de los sucesos reales tal como han transcurrido
y transcurren y se han reflejado en la experiencia. Se supone, entonces,
que la persona debe tener una serie de representaciones respecto de
los sucesos reales que han ocurrido en el tiempo social o fsico. Para
hacer esto, normalmente cada persona usa varios indicios, pero stos
son diferentes segn haya necesidad de ubicarlos en la hora, el da, la
fecha, el mes, el ao o la estacin. As como el tiempo transcurrido
entre unos y otros sucesos puede medirse en unidades arbitrarias
(socialmente establecidas), as tambin la secuencia en que han
ocurrido los hechos de la experiencia se puede ubicar en esta suerte
de marcas del tiempo social, las que tambin se usan como referencias
del pensamiento que facilitan la ubicacin de los hechos a lo largo de
109
la biografa que refleja la propia historia personal, es decir, para ubicar
los hechos en el pasado, y el futuro prximo o remoto, inclusive.
Entonces, si ha de ubicarse uno mismo en la hora, debe relacionar
el aspecto fsico del da (en la noche es ms difcil) con el recuerdo de
los hechos ocurridos o realizados previamente. Para recordar el da y
la fecha, es ms importante mantener vigentes al nivel consciente el
da y fecha anterior que valerse de algn indicio colateral, por eso es
ms difcil precisar estos datos del tiempo. Para ubicarse en el mes
se sigue la misma estrategia, con la diferencia de que el nombre del
mes se mantiene en el plano epiconsciente por un perodo largo de
tiempo, y ms todava respecto del ao. Ubicarse en una estacin
depende tambin de varias estrategias: puede recordar directamente
el nombre de la estacin, puede decirlo del mes en que se encuentra,
o de observar las condiciones climticas del ambiente.
Tenemos conceptos respecto de algunos de nuestros rganos in-
ternos y podemos sealar su ubicacin e incluso su importancia. Desde
muy temprano aprendemos a designar cada segmento corporal por su
nombre, unos ms fcilmente que otros, como los nombres de los
principales rganos de la cabeza, las partes de las extremidades y
los rganos vitales del trax y el abdomen; ms tarde se aprenden los
nombres de cada uno de los dedos. Por otro lado, se aprenden las
nociones abstractas de referencia espacial, como referir el cuerpo y
sus partes a las coordenadas del espacio exterior, utilizando nocio-
nes como derecha/izquierda, arriba/abajo, adelante/atrs. Estas rela-
ciones abstractas del cuerpo, junto a las sensaciones y la experien-
cia de del propio cuerpo, ms los conocimientos abstractos sobre la
anatoma y funciones corporales, en la rutina cotidiana se organizan
en la forma de una historia de s mismo, que viene a ser el concepto
del cuerpo. Por esta razn, el conocimiento, que sin duda es terico
respecto de nuestro propio cuerpo en el plano del pensamiento, se
expresa como concepto del cuerpo. En otros trminos, el concepto
de s se expresa en el conocimiento abstracto del cuerpo: el
conocimiento de sus componentes, partes u rganos ms importan-
tes, que se han ampliado con las nociones tericas acerca del cuerpo,
como es saber qu funcin tienen las manos, el corazn o el estmago.
PEDRO ORTIZ 110
Ya hemos visto que en el curso de la actividad consciente se ha
establecido una estrecha relacin entre el pensamiento y el habla, o
entre la conceptuacin y el habla. La ligazn entre la informacin
psquica y su cdigo verbal es tan estrecha que las dificultades teri-
cas persisten, y en algn caso hacen difcil la interpretacin de los
hallazgos clnicos. Con todo, sabemos que el habla facilita la explica-
cin de los sucesos reales, y nos facilita el procesamiento y la expli-
cacin de las ideas.
Sin embargo, desde un punto de vista patolgico, la escisin entre
el pensamiento y el habla no es difcil de descubrir. Ya hemos visto
que hasta cierto punto las palabras y las frases se pueden procesar
como actividad psquica autnoma, como se dice independientemen-
te de sus contenidos. Pero como en condiciones normales este
aislamiento del habla no se produce sino en la mente del observador,
preferimos no proseguir con la costumbre de evaluar el habla como
una funcin separada del pensamiento (y de los otros planos de la
actividad epiconsciente), y orientaremos nuestra observacin a los
procesos del pensamiento y del habla como si fueran una unidad
indisoluble; y slo si se detectan errores o fallas a este nivel de proce-
samiento de la informacin por parte del paciente, haremos el esfuer-
zo por interpretarlos como desrdenes del pensamiento o del habla.
Entonces, respecto del estudio de las operaciones de abstrac-
cin, seguiremos la costumbre de hacer que el paciente nos explique
las diferencias que hay o puede haber entre conceptos.
Muchas veces se ha identificado pensamiento con solucin de pro-
blemas. Estaremos de acuerdo, sin embargo, en que ste es slo un
tipo de operacin del pensamiento al lado de las anteriores ya
reseadas. El proceso de resolver un problema se inicia cuando una
persona descubre y se plantea una situacin de conflicto o que no
tiene solucin, es decir, una situacin que debe tener una salida. Por
medio del razonamiento se confrontan los datos, hasta tomar la deci-
sin de que una de las salidas encontradas es o puede ser la solucin.
Situaciones problemticas y los problemas ya planteados, de vez en
cuando surgen en la vida diaria, y pueden ser banales o realmente
importantes, muchas veces difciles de resolver. Es sabido que los
111
problemas muchas veces se resuelven con la ayuda del razonamiento
y el clculo matemtico.
El examen de los procesos del pensamiento tiene por objeto obte-
ner evidencias acerca del estado anatmico, metablico y funcional
del neocrtex cerebral, especialmente del hemisferio izquierdo y de
las principales redes nerviosas que le conectan con el resto del encfalo.
A) REAS DE EXAMEN
De los procesos del pensamiento se examinan:
El recuerdo de informacin conceptual
El concepto del cuerpo
La orientacin temporal
La abstraccin
La solucin de problemas abstractos
Esta parte del examen es claramente complementaria de la ante-
rior. El procedimiento es tambin la conversacin o dilogo. Tambin
es necesario tener a la mano papel y lpiz.
RECUERDO DE INFORMACIN CONCEPTUAL
En sentido estricto, se debera tratar de saber no slo si el sujeto
ha aprendido cierta informacin geografa, noticias periodsticas, sino
tambin si es capaz de usar lo que ha aprendido. En el examen clnico,
sin embargo, slo nos interesa saber si recuerda hechos que debera
saber, aunque si no los conoce no necesariamente indica que tenga
una falla funcional del cerebro. En el examen de rutina, se pide al
paciente que recuerde quines han sido lo ltimos presidentes del
pas, que mencione los das feriados del ao, que mencione las capi-
tales de departamento ms importantes. Tambin se le puede pedir
que mencione a personajes pblicos (como artistas de televisin),
que refiera y comente algunas noticias o hechos pblicos ms recien-
tes (acerca de los cuales se supone que ya se ha enterado). As
como en el caso del examen de la memoria episdica, se deben
relacionar los olvidos al momento de su ocurrencia real, para poder
PEDRO ORTIZ 112
determinar si se trata de una prdida de la memoria para hechos
ocurridos antes o despus de iniciada la enfermedad.
CONCEPTO DEL CUERPO
Para examinar esta capacidad, se pide al paciente que seale las
partes de su cuerpo segn se le pida o indique. Por ejemplo, se le
dice: Tquese la cara, la oreja, la nariz, una mano, una rodilla.
Luego se le pide que diferencie los lados derecho/izquierdo: se le pide
que seale a la derecha, a la izquierda, repitiendo varias veces y en
distinto orden la misma tarea. Con frecuencia se unen ambas tareas y
se pide al paciente que se toque el codo izquierdo, la oreja derecha,
etc. Se le pide tambin que nombre los dedos de su mano.
ORIENTACIN TEMPORAL
Para precisar si el paciente est orientado en el tiempo se le pide
que responda a las clsicas preguntas sobre la hora, da, fecha, mes,
ao, estacin en que nos encontramos al momento del examen: qu
hora cree que es?, qu da de la semana es hoy?, en qu fecha
del mes estamos?, en qu mes?, en qu ao?, en qu
estacin?
ABSTRACCIN
Slo si el paciente puede cumplir esta clase de rdenes relativa-
mente simples, se le pide que interprete algunos dichos o metforas
populares, como qu quiere decir cuando a una persona se le dice
que tiene corazn de piedra?, ...que tiene puo de acero? Para
evaluar las formas ms complejas de explicacin se puede pedir al
paciente que interprete una historieta, por ejemplo, que explique qu
sentido tiene para l una historieta como la del El cuervo y las palomas
que se le pidi que memorizara en otra parte del examen.
Otra forma de suscitar abstracciones relativamente simples, con-
siste en pedir al paciente que extraiga las semejanzas o lo que hay en
comn entre dos conceptos afines. Por ejemplo, se le pide que com-
pare y diga: En qu se parecen la naranja y el pltano?, ... el
hacha y el serrucho?, ... el saco y el abrigo?, ... el agua y el aire?,
113
... el elogio y el castigo? (estos conceptos han sido tomados de la
batera de Wechsler).
SOLUCIN DE PROBLEMAS ABSTRACTOS
Los problemas abstractos que un paciente debe resolver durante
el examen clnico son de tipo aritmtico. Primero, usando papel y
lpiz, se pide al paciente que realice algunas operaciones de clculo.
Se le dicta para que sume 712 + 3107 + 18 = ... (3837). Se observa
cmo coloca los nmeros y cmo lleva las operaciones.
Luego se le pide que resuelva problemas mentalmente. Por ejem-
plo: Si en un estante hay doce libros, y en otro hay el doble, cun-
tos libros hay por todo?. A veces es necesario insistir con uno o dos
problemas similares, algo ms simples o ms difciles.
Durante la ejecucin o solucin de todas estas tareas, el examina-
dor debe estar atento a los ensayos, las tcticas que emplea, los
errores que comete el paciente; el examinador no debe juzgar slo el
resultado, sino la calidad del razonamiento y el procedimiento que
ste ha seguido para llegar a la solucin de cada tarea. As, tendremos
mayores evidencias acerca de la calidad del pensamiento del pacien-
te.
Las personas con un nivel de instruccin primaria estn por lo
general informadas respecto a los hechos o conocimientos que se les
ha pedido recordar durante el examen. Si no proporcionan los datos
requeridos, puede ser por su bajo nivel cultural o por limitaciones
personales, sobre todo intelectuales. En otros casos, su dificultad
ser de tipo amnsico, es decir, que no recuerdan parcial o totalmente
lo que haban aprendido adecuadamente.
Las rdenes dadas para evaluar el concepto del cuerpo son
demasiado simples y pueden ser resueltas normalmente con rapidez.
Un adulto con grado de instruccin primaria sabe el nombre de las
partes del cuerpo ms comunes. Algn paciente podra tener dificul-
tad para nombrar partes de su cuerpo (se dice que tiene
autotopoagnosia), para nombrar los dedos de la mano solamente
PEDRO ORTIZ 114
(agnosia digital), para diferenciar qu lado es derecho y cul el izquier-
do (indiferenciacin derecha/izquierda).
Aunque algunos pacientes durante los primeros das de su enfer-
medad o de estar hospitalizados pierden la nocin del da o la fecha,
rpidamente se percatan de ello y se orientan apenas se les dan los
datos requeridos. Generalmente no es difcil acertar la hora con un
error de 30 minutos. Si un paciente no puede orientarse respecto de
los datos cronolgicos, decimos que est desorientado en el tiempo.
La desorientacin temporal puede ser leve, moderada, severa o total.
Algunos pacientes no aciertan con los datos correctos por estar
afsicos.
Al explicar conceptos, normalmente se los incluye en una clase
(por ejemplo, respecto de la naranja y el pltano, son frutas). La
semejanza entre los conceptos ms abstractos podra no ser aparente
para personas de capacidad promedio. Otras personas ofrecen seme-
janzas de tipo concreto (son amarillos, u otro atributo fsico), otros
dan semejanzas por su utilidad, funcin o uso de las cosas (se co-
men). En casos patolgicos, los pacientes pueden insistir en que no
son iguales, que no se parecen y ms bien dan las diferencias que
hay entre ellos, mueven negativamente la cabeza o simplemente no
dan respuesta alguna.
Los problemas aritmticos pueden ser resueltos por personas con
nivel primario de instruccin. Si la dificultad se restringe a operaciones
de clculo aritmtico, y no se trata de un analfabeto, la dificultad puede
ser alguna forma de acalculia. Si la dificultad compromete el
razonamiento para resolver problemas aritmticos, se puede concluir
que hay un dficit de las capacidades de razonamiento.
Si un enfermo tuviera dificultades y no cumpliera con todas estas
tareas en las distintas reas de la imaginacin y el pensamiento,
concluiramos que tiene un dficit o deterioro de la actividad conscien-
te, que puede ser de tipo demencia o confusin mental; a veces se
habla de dficit cognitivo; pero en estos casos tambin hay dficits de
la motivacin y alteraciones afectivas.
2.2.3.4. PROCESOS DE LA ACTUACIN PERSONAL
115
Dentro de la tradicin neurolgica, se destaca el examen de la motilidad
como el rea de mayor inters clnico; se supone que por su objetividad.
Pero en base a los planteamientos esbozados en los primeros captulos,
sera contradictorio seguir con el enfoque a todas luces mecanicista de
examinar la motilidad como independiente la actividad personal. La razn
fundamental de esta actitud es que ya no podemos concebir que el sistema
nervioso pueda ser examinado como si estuviera separado de la
personalidad. Si as lo hiciramos, daramos por hecho que el individuo
es un ente fsico que slo tiene movimiento, cuando en realidad sabemos
que es una personalidad que acta, es decir, se comporta, se desempea,
se conduce frente a otras personas, frente a las cosas. Mientras que los
conceptos de movimiento o motilidad se refieren a procesos energti-
cos, mecnicos, los conceptos de actuacin, comportamiento, desempeo
y conducta se refieren a formas de actividad organizada a base de infor-
macin. Las formas de actividad personal de nivel psquico, como sabemos,
son los procesos de adquisicin, uso, elaboracin, creacin, orientacin
y produccin de informacin por parte de una persona. Por lo mismo, los
gestos y las operaciones motoras finales que son las unidades elementales
por medio de las que se expresa la actuacin efectiva de una persona,
tienen significado social, transmiten informacin, codifican la informacin
psquica que as vuelve a los procesos de la sociedad que fueron su base
inicial; en tal caso la informacin es devuelta codificada en los signos del
lenguaje o en las cosas que la persona hace con sus manos, esto es,
informacin algo o mucho ms elaborada, con un nuevo valor o por lo
menos modificada en cierto aspecto. Es pues un hecho que esta integra-
cin de la persona a la sociedad se efecta por medio de sus actos, de
las cosas y de todo cuanto ella produce; sabemos que sta es una
capacidad que lo diferencia esencialmente respecto de los psiquismos
animales.
Por la propia naturaleza de los desrdenes del sistema nervioso,
que con frecuencia afectan la actividad motriz objetiva de la persona,
se ha creado una distorsin conceptual que necesariamente repercu-
te en la forma cmo se aplican los procedimientos y se interpretan los
hallazgos del mismo examen. Es el caso que el examen del movimiento
PEDRO ORTIZ 116
o la motilidad, con el criterio mecanicista ya referido, se toma como si
fuera un rea especfica de la actividad corporal que existe por s misma,
independiente de la conciencia y por lo tanto separada de la corteza
cerebral o que a lo mucho se une a ella a travs del rea 4. Y si en
alguna forma no explcita los movimientos corporales expresan la
actividad psquica, resulta que viene a ser nicamente el aspecto efector
del procesamiento cognitivo y por lo visto del nivel inconsciente. No se
toma en cuenta que el desempeo humano expresa la actividad
epiconsciente organizada basndose en la informacin cognitiva, es
decir, despus de que sta se ha integrado con la informacin afectiva
y conativa a este nivel superior. Ya sabemos que este plano del nivel
epiconsciente de la actividad personal en que se integran los aspectos
de actividad de la informacin emociones, producciones y voliciones
es el plano de la actuacin, en tanto se relaciona enseguida con los
objetos del mundo exterior; por tanto, la actividad motriz humana es la
expresin objetiva de la actividad consciente de la personalidad.
En lo que sigue esperamos superar esta abstraccin del sistema
motor implcita en la relacin directa que se establece entre los pro-
cesos cognitivos y el movimiento muscular (cuando se dice, por ejem-
plo, actividad visuomotora). Tambin pretendemos superar as la se-
paracin entre actividad intelectual y actividad manual. Y de igual manera
la delimitacin absurda de la relacin cognicin-movimiento como si
fuera el rea de trabajo de inters neurolgico, y la relacin afectividad-
personalidad como rea de trabajo psiquitrico. Sin duda, estas formas
de comprender al paciente son buenos ejemplos de la parcelacin
de la persona resultado de la divisin del trabajo mdico y de las
concepciones dualistas del hombre. Creemos que la manera ms
lgica de superar estas contradicciones consiste en mantener la unidad
del sistema de la personalidad, estructurado en sus componentes y
en sus niveles de organizacin, cuya actividad integrada depende de
su actividad epiconsciente. Justamente en esta parte del examen te-
nemos que aislar el plano de su actuacin que organiza y orienta su
actividad corporal objetiva externa.
Insistamos entonces en que la informacin psquica procesada a
nivel epiconsciente en los planos de la percepcin, la imaginacin y el
117
pensamiento, se traduce en los procesos del plano de la actuacin y
sta se convierte as en la base o modelo de desarrollo de la actividad
externa, objetiva o actuacin efectiva y concreta de la personalidad,
es decir, en su conducta. Debe comprenderse que esta conducta es
la misma actividad personal objetivada, incluye por lo tanto, todos los
niveles de organizacin del sistema de la personalidad, desde el nivel
psquico consciente, hasta el gentico celular, ya que una simple idea
puede reflejarse en la contraccin de una multitud de fibras musculares,
con la contribucin de multitud de clulas de todos los dems tejidos
que toman parte en los gestos y operaciones finales de dicha conducta.
ESTRUCTURA DE LA ACTUACIN PERSONAL
La actuacin es el plano de la actividad epiconsciente que ocupa
la interfaz entre el pensamiento y la actividad motriz objetiva. Como el
pensamiento, el plano de la actuacin resulta de la integracin de los
procesos emotivos, productivos y volitivos del nivel neocortical
subconsciente, por un lado, pero en relacin con la manipulacin del
medio exterior que debe efectuarse a travs de los procesos ejecuti-
vos alocorticales del nivel inconsciente y los procesos motores
subcorticales, por otro. Por tanto, todo el conjunto de la actuacin de
una persona puede analizarse en trminos de su expresin externa.
El plano central de la actuacin puede expresarse como no, tam-
bin en la actuacin efectiva, adoptando la forma de conducta, des-
empeo o comportamiento (cuadro 2.2). Estas tres formas de activi-
dad externa se organizan de tal modo que se incluyen entre s, todo
depende de cul de los procesos de nivel subconsciente volitivos,
productivos o emotivos es la base que asume el control del plano de
la actuacin del nivel epiconsciente, aunque por su propia naturaleza, la
conducta casi siempre incluye a las otras dos.
La conducta, que se organiza desde su base conativo-volitiva, se
puede analizar en trminos de los actos de una persona, que son los
segmentos de la actuacin personal efectiva como es el acto mdico
de atencin a un paciente, que lgicamente incluye los aspectos mo-
rales de su actitud, as como su desempeo tcnico y su comporta-
PEDRO ORTIZ 118
miento o trato afectivo que brinde al paciente. Notaremos, sin embar-
go, que los actos en s rara vez son objeto del examen clnico
neurolgico, pero es importante recordar que, por lo menos ocasional-
mente, un paciente puede mostrar una conducta inadecuada en cuyo
caso sus actos se interpretarn como expresin de sus actitudes. Ya
sabemos que los aspectos funcionales de los actos del paciente co-
rresponden a los de la funcin prefrontal en tanto es el soporte del
sistema conativo-volitivo sobre cuya base se organiza el plano de
actuacin de la persona, y por lo tanto la conducta.
El desempeo, que se organiza desde su base cognitivo-producti-
va, puede analizarse en trminos de las acciones, por ejemplo emitir
palabras, auscultar el trax, percutir el abdomen. Cada accin, a su
vez, se efecta por medio de operaciones ms elementales, como
son los desplazamientos de las cuerdas vocales, el velo del paladar,
la lengua y los labios al pronunciar una palabra o un fonema, o las
acciones de coger que comprenden abrir la mano, oponer los dedos.
Si bien es cierto que una operacin motora final puede desdoblarse en
operaciones musculares ms y ms elementales, desde el punto de
vista del examen clnico, el lmite est dado por aquellas operaciones
que son ms fciles o posibles de observar.
El comportamiento que depende de su base afectivo-emotiva, se
analiza en trminos de las expresiones emocionales de la persona,
las que se efectan por medio de una variedad de gestos ms elemen-
tales. Por ejemplo, la expresin de satisfaccin por haber brindado un
tratamiento eficaz se expresar en el rostro del mdico ante el paciente,
en la entonacin de su voz y la manera de estrecharle la mano. Pero
esta forma de expresin emocional comprende un conjunto de gestos,
como el gesto de la sonrisa, la inclinacin de la cabeza al saludar,
hacer una venia, dar una palmada sobre el hombro.
Aunque podramos tener la impresin de que las operaciones y los
gestos se pueden analizar separadamente, en la actuacin concreta
de la persona es casi imposible diferenciarlos por el hecho de estar
completamente integrados. Sin embargo, es importante saber que
pueden disociarse y notar, por ejemplo, la ausencia o la exageracin
de los gestos del comportamiento, sin compromiso de las operacio-
119
nes del desempeo de los pacientes, o lo contrario, en caso de existir
lesiones de los respectivos sistemas motores.
ASPECTOS FUNCIONALES DE LA ACTUACIN PERSONAL
Una vez que las clases de informacin afectiva, cognitiva y conativa
se integran en los planos de la percepcin y la imaginacin, sus
aspectos estructurales se mantienen como memoria de representa-
ciones, de modo anlogo una vez que dichas clases de informacin
se integran en los planos del pensamiento y la actuacin, sus aspec-
tos procesales se mantienen como memoria de procedimientos. En-
tonces, desde el nivel epiconsciente se organiza la actividad corporal
que aparece en la forma de actos, acciones y expresiones emociona-
les. En otras palabras, una vez que los aspectos emotivos, producti-
vos y volitivos de la informacin se organizan en el plano del pensa-
miento, la misma informacin se transcribe en el plano de la actua-
cin adoptando la forma de esquemas o programas neocorticales que
se constituyen en el modelo de desarrollo de la actuacin corporal,
efectiva, externa de la persona. Desde el punto de vista de la actividad
funcional, estos programas se transcriben entonces en seales neurales
motoras que se integran a travs de las vas nerviosas que constituyen
los sistemas de la motilidad. Esta extensa red que comprende, para
simplificar, los sistemas piramidal y parapiramidal que se integran a
travs de los sistemas funcionales de los ganglios basales y el cerebelo,
principalmente, en realidad es un conjunto de sistemas organizados
en paralelo que funcionan tambin en cascadas jerrquicas que reflejan
la estructura del esquema o programa central de la conducta,
desempeo o comportamiento. De all que dicha estructura de nivel
consciente de la actuacin se refleja finalmente en la actividad
neuromuscular perifrica, craneal, del tronco y los miembros, esto es,
en lo que tambin conocemos como actividad prctica u objetual (de
uso de objetos). Lgicamente que un relojero jams podra componer
un reloj sin percibir cada una de sus piezas, sin imaginar cmo es el
reloj terminado y sin pensar en los mecanismos de su funcionamiento.
Por eso decimos que de la observacin de los gestos y operaciones
musculares finales, deducimos la organizacin central de la actuacin
PEDRO ORTIZ 120
y a partir de sta la calidad de los planos del pensamiento, la
imaginacin, la percepcin e inclusive de los sistemas de la sensibili-
dad iniciales de entrada.
Los procesos en cascada de la actuacin personal son los ms
claramente psicocinticos, pues por medio de ellos la informacin
psquica consciente se transcribe en seales motoras o de accin
que se trasmiten desde el neocrtex cerebral, pasando por las reas
motoras secundarias y primarias hasta los efectores funcionales, pero
que incluyen naturalmente los procesos metablicos de todos los tejidos
y todas las clulas por medio de los cuales se expresa externamente
la actividad motriz de la persona (como son la contraccin muscular,
los cambios vasomotores de la piel, la sudoracin).
As como los procesos de la sensibilidad corresponden al nivel
funcional de la actividad perceptual, as tambin los de la motilidad
debemos considerarlos en el nivel funcional de la actuacin personal.
Visto de otro modo, el sistema de la motilidad (el aparato neuromuscular
y la actividad motriz) es el soporte funcional de la actividad emotiva-
ejecutiva inconsciente, y sta el soporte activo del plano de la actuacin
de nivel consciente.
No podemos dejar de insistir hasta que quede claro que si bien la
actividad prctica de la persona se expresa en movimientos, stos no
son movimientos de un ente fsico inerte, sino operaciones y gestos
que han sido estructurados dentro de los actos, acciones y emociones
que reflejan la informacin psquica consciente. O para decirlo de modo
ms directo: si la persona se mueve, es porque acta. Por eso es que
no debemos decir que se examinan los movimientos, ni siquiera los
movimientos voluntarios u otros, sino el conjunto organizado de actos
volitivos, de operaciones productivas y gestos emotivos que conforman
la conducta, el desempeo o el comportamiento de una personalidad.
Recordemos que al nivel funcional, el sistema de la motilidad com-
prende tres grandes componentes que se corresponden con los tres
componentes de la conciencia:
1 El primero corresponde al sistema afectivo-emotivo, cuyo soporte
funcional es el rea lmbica neocortical, con una dominancia del
hemisferio derecho. El rea motora de salida especfica parece ser el
121
rea motora suplementaria, a partir de la cual se inicia un sistema
motor que comprende el rea 24, el ncleo amigdalino, el hipotlamo,
el paleoestriado y el paleocerebelo, cuyas vas de salida tienen como
componente principal al haz central de la calota, el haz de Schutz y
otras vas multisinpticas, todas las cuales inervan principalmente los
ncleos motores del facial, el trigmino, varios nucleos motores
viscerales del tronco cerebral y la columna intermediolateral de la
mdula nervios motores viscerales. Por medio de este sistema se
ejecutan los gestos de la expresin emocional y se regula la motilidad
visceral (el sistema de salida incluye adems las vas neuroendocrinas
del nivel metablico respectivo).
2 El segundo componente corresponde al sistema cognitivo-pro-
ductivo, que incluye las reas parietal sensorial, parietal de asocia-
cin, premotora, motora suplementaria y motora primaria, con una
neta dominancia del hemisferio izquierdo. Estas reas se modulan y
autorregulan por medio del neoestriado, el neocerebelo y los ncleos
talmicos intercalados. A partir de estas formaciones se inician las
vas motoras piramidal y parapiramidales, cuyo componente central
es el haz corticoespinal. Estas vas terminan en los ncleos motores
somticos del tronco enceflico y la mdula espinal, cuyas neuronas
inervan la musculatura estriada de la cabeza y de las cuatro extremi-
dades.
3 La integracin neocortical de ambos sistemas motores corres-
ponde al sistema conativo-volitivo, cuyo soporte funcional es el rea
prefrontal dorsolateral. Por medio de sus conexiones distribuidas en
paralelo convergentes y divergentes el sistema de motivos y reglas
de decisin organiza la actuacin de nivel consciente. A travs de las
redes transcorticales, el cuerpo calloso, el circuito lmbico paleocortical
y las dems formaciones subcorticales, se integran los esquemas o
programas para la expresin de emociones y acciones en los gestos
y las operaciones finales con lo cual se garantiza la perfecta
organizacin y orientacin de la ejecucin de los actos con los que la
personalidad se integra al proceso social.
PEDRO ORTIZ 122
Ya sabemos que los dos primeros sistemas motores convergen en
la va final comn del sistema motor perifrico que comprende el
sistema de la motoneurona perifrica: los ncleos motores del tronco
enceflico y la mdula espinal (viscerales y somticos), las races
motoras, los nervios motores, la placa mioneural y la musculatura
(lisa y estriada) que constituyen la superficie efectora de salida. Estos
sistemas motores se autorregulan por medio de las vas propioceptivas
y los sistemas sensoriales eferentes.
Es pues deseable que todos los aspectos emotivos, productivos y
volitivos del desempeo y comportamiento del paciente durante el
examen sean mejor evaluados desde el momento que nuestro sujeto
de examen no es un objeto de examen, ni un organismo que se mue-
ve, sino una persona que acta. De este modo, una vez aclarados los
conceptos, tendr otro sentido hablar del examen de la motilidad, pues
as como la sensibilidad est subsumida dentro de los procesos
perceptuales, as tambin la motilidad est incluida dentro de la ac-
tuacin personal. Es a travs del examen de la actuacin efectiva que
podemos llegar a conocer el estado y las condiciones de las redes
motoras del sistema nervioso de un paciente.
ANLISIS DE LOS PROCESOS DE LA MOTILIDAD
Para examinar los procesos de la motilidad, se aconseja diferen-
ciar entre para qu se hace, cmo se hace y qu se hace. Con esto
se da a entender que los procesos volitivos determinan para qu se
acta, que los procesos productivos determinan qu movimientos se
realizan y los procesos emotivos determinan cmo se ejecutan. Tam-
bin se dice que los procesos emotivos imprimen una cierta dinmica
emocional a las acciones que dependen de la volicin de una persona.
Algo hay de cierto en esto, pero ms lgico y real es tener en cuenta
que todo gesto u operacin que forme parte de los actos de una persona
es resultado de la integracin de los procesos centrales, conscientes,
de su actividad, y por eso es que, como hemos dicho, el desempeo
de una persona implica su comportamiento, y su conducta implica a
ambos. As, por ejemplo, en la vida diaria se puede cortar una madera
con vehemencia o desgano, se puede caminar taciturno o vivaz, se
123
puede hablar en forma impositiva o tmidamente, se puede romper un
papel con ira o con pena, se puede golpear a alguien por castigo, por
venganza o slo por jugar. Durante el examen neurolgico, todos estos
aspectos de la actuacin del paciente son potencialmente observables,
pero si se toma en cuenta slo el aspecto motor o el movimiento se
pierde el objetivo primordial del examen que es la observacin clnica
de la actividad de una persona, y no la de un simple mecanismo,
inclusive si este mecanismo se disocia o interrumpe su funcionamien-
to por efecto de una enfermedad.
Desde el punto de vista neurolgico, el objetivo de esta parte del
examen es conocer las condiciones anatmicas, metablicas y
funcionales de las vas motoras que se inician en la corteza cerebral,
es decir, los sistemas piramidal y parapiramidal, el sistema motor
perifrico, la unin neuromuscular y la musculatura somtica (estriada)
del paciente. Insistiremos en que este conocimiento slo puede lograrse
a travs del anlisis de los gestos y las operaciones ms elementales
de su actuacin personal.
Con fines de este anlisis, as como se ha procedido con la activi-
dad perceptual, al examinar la motilidad habr que tener en cuenta los
distintos aspectos de la conducta que pueden observarse tanto en
general como en la situacin clnica del examen; sin embargo, dentro
de los objetivos del examen neurolgico tendremos en cuenta que son
las operaciones y los gestos finales los aspectos ms observables y,
sobre todo, ms tiles para deducir el estado actual del sistema
nervioso motor de un paciente.
Respecto de uno cualquiera de los componentes centrales y
perifricos de la actuacin de la persona, tendremos en cuenta que la
actividad motora corporal final, puede ser analizada desde diferentes
puntos de vista, de los cuales los ms importantes son:
Segn la forma en que se decide actuar o por su forma de
incitacin: los gestos y las operaciones abarcan una gama de
variaciones desde los ms automticos hasta los ms voluntarios.
Por su curso o dinmica: comprende desde las operaciones y los
gestos ms rpidos (como los movimientos balsticos), hasta los
ms lentos (como los movimientos de seguimiento).
PEDRO ORTIZ 124
Por la forma como se orientan los actos de la persona: comprende
desde los actos ms egocntricos hasta los ms dependientes del
estmulo.
Por ltimo, las operaciones y los gestos que una persona realiza
deben ser analizados en trminos de sus aspectos ms fciles de ob-
servar durante el examen; es decir, se tienen que precisar las caracte-
rsticas de los aspectos puramente mecnicos de los gestos y opera-
ciones que se ejecutan en un momento dado. Estos aspectos objetivos
de la actividad motriz del paciente son:
La postura y los cambios posturales espontneos globales o
segmentarios del cuerpo
La praxis: la organizacin de la actividad prctica intencional
La fuerza muscular: la intensidad y la duracin de la contraccin
muscular
La taxis o coordinacin: la amplitud, direccin y regularidad de los
desplazamientos
La cinesis: la velocidad y cantidad del movimiento corporal
La reactividad miottica: las respuestas tnica y fsica de la
musculatura
La reactividad adaptativa
Es importante repetir ahora lo que habamos sealado respecto de
las vas o ventanas de acceso al estudio de una persona: su actuacin
y su superficie corporal. No hay duda de que el enfoque neurolgico
del examen de algn otro modo tiene que cubrir el estudio ms directo
del nivel funcional de la persona. La pretensin se justifica, por cuanto
los sistemas sensitivos y los motores en realidad se extienden desde
el nivel neocortical-consciente hasta los niveles tisular y celular
extraneurales: cubren por lo tanto una distancia desde los recepto-
res al cerebro y desde el cerebro a los efectores que los vuelve ms
vulnerables a cualquier desorden patolgico local, y por ello dan la
impresin de ser sistemas autnomos, independientes de la actividad
cerebral.
Por otro lado, esta facilidad del examen de los nervios y vas de la
sensibilidad y la motilidad que parece centrarse slo en el aspecto
ms objetivo del cuerpo ha servido para considerarlo tambin como el
125
examen ms objetivo del sistema nervioso. Ya podemos afirmar que
este enfoque slo podra tener sentido si es que lo consideramos una
forma de reducir y simplificar el examen de los procesos de la actuacin
de la persona desde su superficie corporal hasta los procesos ms
centrales de su conciencia. Slo en este sentido podemos decir que
el aspecto de la motilidad parece ser el ms objetivo del examen porque
se orienta desde la superficie del cuerpo, y que por esta razn a partir
de los gestos y operaciones que realiza el paciente podemos deducir
el estado de los procesos de la motilidad, es decir, de la actividad
neural subyacente a la estructura de la conducta de la persona.
Son estos aspectos estructurales de la conducta del paciente los
que deben ser observados desde el primer momento de la entrevista.
En realidad, muchos de los aspectos ya mencionados de la actividad
motora se evalan cualitativamente en el curso de todo el examen de
la actividad personal, de manera que para el anlisis quedan slo
algunos de los aspectos ms finos, finales o perifricos de dicha
actividad, aqullos que corresponden ms directamente al nivel funcional
de la actividad motriz.
Por consiguiente, es recomendable enfocar el examen de la con-
ducta, desempeo y comportamiento del paciente a partir de la obser-
vacin de su superficie corporal, y para organizar mejor este examen
evaluaremos aquellos distintos aspectos de la motilidad a partir de la
topografa externa del paciente, de modo que nuestras reas de
observacin sern los segmentos corporales siguientes:
2.2.3.4.1. La motilidad ocular
2.2.3.4.2. La motilidad facial
2.2.3.4.3. La motilidad mandibular, lingual, farngea y larngea
2.2.3.4.4. La motilidad cervical
2.2.3.4.5. La motilidad de los miembros superiores
2.2.3.4.6. La motilidad del tronco
2.2.3.4.7. La motilidad de los miembros inferiores
Siguiendo este esquema, el examen se realiza sucesivamente de
la cabeza a los pies, y en cada uno de estos segmentos se aplican
PEDRO ORTIZ 126
los procedimientos de examen que sirven para evaluar los aspectos
posibles de la actividad motriz, adaptando las maniobras a la anatoma
y la funcin de cada segmento o regin. En ltimo trmino, en cada
uno de estos segmentos del cuerpo habr que examinar los aspectos
funcionales de la actuacin personal efectiva que han sido enumera-
dos lneas arriba.
Por comodidad, vamos a describir primero los procedimientos para
el examen de cada uno de estos aspectos de la motilidad. Al hacerlo
evitaremos la necesidad de repetirlos durante el desarrollo del examen
segmento por segmento. Lo mismo haremos respecto de los posibles
hallazgos clnicos, ya que stos son los mismos o muy similares
independientemente de qu segmento pueda estar afectado.
Finalmente, la tctica final de esta parte del examen depender de
las condiciones actuales del paciente, del tipo de problema clnico
que presenta; por ejemplo, si tiene o no tiene sntomas motores, y
an de las circunstancias en que se efecta el examen. As, en algu-
nos pacientes es preferible seguir el esquema tal como se desarrolla
en las pautas que siguen, pero en otros puede separarse el examen
en dos grandes reas: la de la regin craneocervical y la del tronco y
extremidades. Con este segundo esquema se examinan la mayor parte
de pacientes que presentan los cuadros clnicos de origen cerebral
ms frecuentes. En los pacientes con problemas clnicos motores
ms complejos, sobre todo con posible compromiso medular, de los
nervios perifricos o de la musculatura, se elige el esquema que facilite
mayormente un examen ms analtico, detallado y minucioso del
enfermo.
POSTURA
En primer lugar, no confundiremos postura personal (la forma como
la persona orienta y organiza su actitud respecto de las dems
personas), con la postura o posicin del cuerpo o de un segmento del
mismo. A veces se usa el trmino actitud en este ltimo sentido,
pero tambin se tiene que diferenciar de las actitudes (como estructu-
ra del carcter) de la personalidad. Sin duda esta confusin de trminos
implica algo ms que un simple parecido verbal. Y es que respecto de
127
una persona, su postura corporal expresa su postura personal, o lo
que es lo mismo, sus actitudes y tendencias se expresan en su
conducta. Por eso la postura corporal de una persona puede adoptar
formas especiales porque se ha luxado la cadera, porque est hemi-
pljico, porque est sentado y no de pie, porque est triste o porque
se muestra prepotente.
La postura corporal puede observarse, y de hecho se evala desde
el comienzo del examen como independiente de la postura personal.
Esta situacin se presenta sobre todo cuando el paciente est
postrado. Pero para mantener el orden del examen, es preferible dejar
para esta parte del mismo la observacin de la postura o posicin
corporal, sobre todo la postura segmentaria o local, en tanto expresa
el estado funcional de los sistemas motores que intervienen en la
inervacin del segmento observado.
En tal sentido, para el examen de la postura de cada segmento
corporal se pide al paciente se mantenga en reposo, en la posicin
ms espontnea posible, y se observa la posicin de cada segmento
corporal, tanto respecto del conjunto del cuerpo como de su homlo-
go del lado opuesto. El segmento ser descrito entonces tal como se
encuentra, o tal como se le indica al paciente, es decir cuando est
de pie, sentado o en decbito. A veces basta un vistazo para notar
que la postura de un segmento es anormal; pero siempre es mejor
observar en el curso del examen rea por rea con el mayor
detenimiento.
Las anormalidades de la postura pueden presentarse como exage-
racin o desviacin de una posicin normal que se mantiene invariable
a pesar del esfuerzo que pudiera hacer el paciente o el examinador
por corregirla, como postura hemipljica, monopljica braquial o crural,
opisttonos, emprosttonos. Muchos defectos posturales son ms
locales y sern vistos en el curso del examen por segmentos. La
postura tambin puede variar continuamente y en tal caso notamos
movimientos espontneos, no adaptativos y por tanto sin intencin
alguna, por lo que se les denomina genricamente movimientos
anormales o involuntarios. Algunos de stos aparecen, se exageran
o son ms evidentes durante el reposo; otros pueden aparecer o
PEDRO ORTIZ 128
exacerbarse al mantener una postura activa o al realizar una accin
intencional. Puede vrseles como cambios de posicin rpidos o len-
tos, breves o alongados, slo en un segmento corporal, en un
hemicuerpo o en todo el cuerpo. Los movimientos involuntarios mejor
definidos son las distintas formas de temblor, los tics, los manerismos,
las sacudidas convulsivas, los movimientos coreicos, atetsicos,
distnicos, y las disquinesias.
LA PRAXIS
En la rutina del examen clnico, el examen de la actividad prctica,
intencional, espontnea o autogenerada por el paciente, se evala
durante su desempeo a todo lo largo del examen. Se tendr en cuenta
que durante el desempeo espontneo del paciente se puede observar
no slo su destreza en la ejecucin de ciertas habilidades muy
especiales, sino que se estar tambin atento a los otros aspectos de
la actividad motriz, en busca de posibles alteraciones en la ejecucin
de las mismas y especialmente sin descuidar su expresin emocional,
en todos los segmentos examinados.
En el curso de sus actividades formativas, la personalidad se prepara
para su desempeo productivo. Para tal efecto, las acciones por medio
de las cuales ella se desempea en sus tareas verbales o manuales,
se organizan en la forma de habilidades prcticas, especficas para
cada tipo de actividad. Lgicamente que la cantidad y calidad en el
desempeo de estas habilidades depende del componente intelectual
de la personalidad, de sus capacidades cognitivas y del tipo de tareas
que habitualmente le toca y debe realizar.
Desde el punto de vista neurolgico, llamamos praxia o praxis a
las formas de actividad motriz adquiridas y elaboradas mediante pro-
cedimientos de aprendizaje. Tambin se puede decir que es el conjun-
to de aptitudes, habilidades prcticas o destrezas previamente
aprendidas especficas para hablar, desplazarse, usar utensilios o ins-
129
trumentos, manipular objetos, armar, ensamblar o efectuar gestos
simblicos.
Las habilidades prcticas se examinan durante el desempeo es-
pontneo del paciente, por lo que deben ser observadas desde el
comienzo y en todo momento a lo largo del examen: se observa cmo
mira, habla, da la mano, se sienta, se acomoda, se pone de pie, sigue
las instrucciones, se desviste, se acuesta, se viste, desata y ata, se
desabotona y abotona, etc. Dependiendo de las circunstancias, y sin
necesidad de instruir o dar rdenes al paciente, se observa cmo rea-
liza sus acciones ms automticas, como coger, apuntar, sealar,
empujar, jalar, comer, asearse, vestirse, abotonarse, acicalarse, pei-
narse, para lo cual en algn caso tendr que emplear los utensilios
correspondientes. Tambin hay que observar cmo ejecuta actos sim-
blicos, por lo menos los ms usuales, como dar la mano, hacer el
adis. Este desempeo espontneo actual del paciente debe confron-
tarse con los datos que se tienen acerca de su desempeo cotidiano,
en su trabajo habitual.
Si es necesario el examen ms minucioso de algunas habilidades
prcticas, se debe observar y comparar cmo este tipo de acciones
se efectan adems por imitacin u obedeciendo la orden verbal del
examinador. Tambin se pueden realizar con el objeto o instrumento
real, o slo como pantomima. De hecho, esta ltima es la forma ms
usual y fcil de examinar el desempeo de las habilidades ms
especficas.
Las habilidades constructivas que son la base de otro aspecto del
trabajo productivo humano, son la clase de actividad motora que expresa
de modo ms directo a la imaginacin. Esta clase de actividad se
expresa en los actos ms simples, desde preparar la comida y poner
la mesa, coser el vestido y ponrselo, hasta el cultivo de la tierra,
construir un mueble o una casa, inventar y construir una mquina. Es
por eso que el dibujo como reflejo de una imagen subjetiva es esencial
en el diseo anticipado de lo que ser el producto del trabajo. La
escritura es de una naturaleza similar.
Para el examen clnico de la praxis constructiva, se usa el dibujo
espontneo. Igual que para el examen de la percepcin, el dibujo como
PEDRO ORTIZ 130
reflejo de la actuacin nos permite observar cmo el paciente integra
los elementos o las partes para formar un todo. La diferencia respecto
del examen de la percepcin es que ahora el sujeto debe reproducir
imgenes elaboradas por l mismo. En realidad, cuando se pidi al
paciente que dibuje un cubo y que escriba en una circunferencia los
nmeros tal como si fuera un reloj, tambin habamos evaluado el
aspecto de su actuacin consciente, aunque all la dependencia del
estmulo era mayor.
Si un paciente no puede realizar las habilidades o destrezas que
toda persona con un nivel cultural primario puede hacer, diremos que
tiene apraxia, la que debe clasificarse segn sus caractersticas, en
apraxia motriz, ideomotriz o praxia constructiva, o por la destreza en
s que no puede realizar, como el caso de la apraxia para vestirse,
siempre y cuando no haya alguna limitacin u otro dficit que lo
explique.
LA FUERZA MUSCULAR
Es evidente que muchas acciones que realizan las personas re-
quieren de un esfuerzo fsico corporal adicional para cumplir su come-
tido; por ejemplo, para levantar un objeto pesado, llevar una carga al
hombro, usar una herramienta. En la mayor parte de nuestras
actividades motrices tal esfuerzo siempre est presente, aunque no
es necesariamente intenso o evidente. Por ejemplo, al caminar, man-
tenerse de pie, llevar la comida a la boca, lavarse la cara, el esfuerzo
parece ser mnimo.
En todos estos casos, los gestos y las operaciones que la persona
realiza son el resultado de contracciones musculares simultneas y
sucesivas, tenues o intensas del segmento corporal respectivo. Esta
energa fsica de la contraccin muscular es estructurada por efecto
de la informacin psquica codificada en las seales motoras; estar
claro que estas seales se transducen a nivel de la unin neuromuscular
en las operaciones mecnicas del aparato efector. En esta forma, la
informacin psquica consciente a travs de informacin inconsciente
131
y dichas seales motoras se convierten en las operaciones mecnicas
de la actuacin efectiva de la persona.
La fuerza muscular, esto es, la contraccin muscular intencional
de una persona, se examina midiendo o apreciando la intensidad y la
duracin mximas de dicha contraccin, casi siempre por confronta-
cin con la fuerza del examinador. Para ello se debe estar seguro de
que el paciente ha comprendido que debe hacer todo el esfuerzo posi-
ble para no dejarse vencer por el examinador. Desde el punto de vista
del examen integral, se mide de preferencia la fuerza de los grupos
musculares sinergistas que intervienen en un determinado
desplazamiento de los distintos segmentos corporales alrededor de la
respectiva articulacin. De esta manera se evala bsicamente la
funcin piramidal (corticonuclear y corticoespinal). La evaluacin
msculo por msculo se realiza entonces cuando es necesario deter-
minar si la distribucin y extensin de la debilidad muscular corres-
ponde a un nervio craneal, un segmento medular o raz nerviosa, o a
un tronco nervioso (esta forma ms analtica de examen puede consi-
derarse parte del examen neuromuscular especializado de tercer nivel).
En algunos segmentos, el grado de contraccin de los msculos
slo puede deducirse a partir de las caractersticas fsicas de los mo-
vimientos que conforman un gesto o una operacin motora. Esta si-
tuacin permite comprender el valor del examen de los gestos y las
operaciones ms complejas e inaccesibles a una medicin ms di-
recta de la contraccin muscular. Por ejemplo, la fuerza de los msculos
de los ojos, la cara, la faringe y la laringe, se infiere de la forma como
el sujeto mira, se re o habla, respectivamente.
Para la mayora de los segmentos corporales ms accesibles, la
fuerza se mide, como se dijo, por confrontacin. Hay varias maneras
de hacerlo, pero es preferible y ms fcil medir la contraccin isomtrica
del msculo. Para ello se coloca el segmento corporal correspondiente
en la posicin que depende de la mxima accin del msculo agonista
o del grupo muscular sinergista cuyo estado funcional se desea
conocer; luego se pide al paciente que mantenga esa postura por
varios segundos oponindose con la mayor fuerza posible al intento
del examinador por desplazar el segmento en sentido opuesto. Se
PEDRO ORTIZ 132
evala tanto la intensidad de la fuerza como su duracin, es decir, si el
sujeto mantiene la contraccin todo el tiempo que se le impone.
Generalmente las personas oponen una fuerza similar a la del exa-
minador. Cuando hay reduccin en la intensidad o la duracin de la
contraccin muscular, la resistencia que ofrece es lgicamente menor.
La disminucin patolgica de la fuerza muscular se llama paresia; la
prdida completa o casi completa de la misma es la parlisis o plejia.
Un paciente puede mostrar debilidad variable: esta fatigabilidad
exagerada se llama astenia muscular o miastenia. A veces es preciso
registrar el grado de fuerza muscular en una escala de 5 a 0, donde 5
corresponde a la fuerza normal y 0 significa ausencia de contraccin
muscular. Tambin se la puede graduar en trminos de porcentaje de
la fuerza normal que se considera del 100%. En estos casos se tendr
en cuenta que se califica la intensidad mxima de la fuerza efectiva y
no el grado de disminucin de la misma. Sin embargo, en la prctica
clnica de rutina, en el marco del examen integral (no especializado)
se prefiere registrar la intensidad del dficit calificando la debilidad
muscular segn su grado como leve, moderado, severo o total.
TAXIA O COORDINACIN
La coordinacin de la actividad muscular es la forma como se en-
samblan o acomodan los segmentos involucrados en la ejecucin de
una operacin para lograr su objetivo. As sucede cuando una accin
intencional debe alcanzar un blanco, como cuando se lleva la mano
para coger un objeto y colocarlo en otro lugar; tambin cuando debe
mantenerse la regularidad de una actividad rtmica, como cuando se
dan los pasos al caminar. La exigencia de esta coordinacin es mayor
cuando se tiene que ensamblar un conjunto de operaciones elementales
para configurar una secuencia de acciones complejas automatizadas,
como son las operaciones en que lengua, faringe, laringe, labios,
mandbula, diafragma, etc., deben ensamblarse al momento de
pronunciar cada sonido del habla, o al deglutir. Tambin la actividad
muscular de los gestos se tiene que coordinar internamente al momento
de expresar una emocin.
133
Son varios los aspectos de la coordinacin de los movimientos que
configuran una accin que son motivo de observacin y anlisis. Los
ms importantes pueden observarse durante la ejecucin de acciones
muy sencillas, como desplazar un segmento del cuerpo hacia un
blanco, o ejecutar movimientos alternos rtmicamente. Durante la
ejecucin de operaciones de este tipo, se observa la amplitud, la di-
reccin y la regularidad del desplazamiento. Las pruebas o tareas se
deben adaptar al segmento y la clase de acciones que se realizan;
algunas de ellas se deben realizar primero con los ojos abiertos, y
despus mientras se los mantiene cerrados, sobre todo respecto de
la coordinacin de los miembros inferiores, al mantenerse de pie y
caminar, por ejemplo.
Un paciente tiene ataxia cuando tiene defectos en la direccin (des-
composicin del movimiento), la amplitud (dismetra) o la regularidad
(asinergia) de sus desplazamientos. Los defectos pueden aparecer o
acentuarse al cerrar los ojos. Estos desrdenes pueden ser leves,
moderados o severos.
CINESIA
Ya sabemos que la actividad personal se expresa en la enorme
variedad de expresiones emocionales y de acciones que constituyen
los actos de la persona. En muchos de estos actos predomina el
aspecto emotivo, como sucede con nuestro comportamiento en las
relaciones interpersonales. En otros, en cambio, predomina el aspecto
productivo, como es el caso de nuestro desempeo en el trabajo. En
ambos casos, las personas pueden realizar cualquier gesto u opera-
cin con alguna rapidez o con cierta lentitud; en otros trminos, una
persona que acta puede realizar ms o menos operaciones y gesti-
culaciones por unidad de tiempo dependiendo de diversas condicio-
nes. De hecho, la cinesia no es slo velocidad de desplazamiento de
un segmento, sino que implica un proceso emotivo subyacente. De
all la importancia de su examen separado de los dems aspectos de
la motilidad.
En el curso de la actuacin de una persona, los gestos y las ope-
raciones finales de su comportamiento y desempeo efectivos siguen
PEDRO ORTIZ 134
un ritmo y una velocidad que dependen de su temperamento, del estado
emocional y de las condiciones ms inmediatas en que se mueve.
Por eso la cinesia se aprecia, por un lado, como la cantidad de gestos
y operaciones que realiza la persona por unidad de tiempo, y por otro,
como la rapidez con que ella inicia y prosigue la ejecucin de tales
gestos y operaciones hasta su culminacin.
Durante el examen se observa entonces la variabilidad de los gestos
y ademanes emotivos, as como la mayor o menor rapidez o facilidad
con que se ejecutan las acciones. La rapidez para iniciar una accin y
la velocidad para desplazar un segmento tambin se observan durante
la ejecucin de las pruebas de coordinacin.
Cuando el paciente muestra una pobreza de gestos emocionales,
se dice que tiene amimia o hipomimia; si es lento para continuar una
serie de acciones se dice que tiene bradicinesia; si no puede iniciar
una accin o es lento para iniciar una accin se dice que tiene acine-
sia o hipocinesia. Es usual aplicar estos ltimos trminos para hacer
referencia a los tres tipos de trastorno, en todo caso debe descartarse
la existencia de algn grado de debilidad muscular.
REACTIVIDAD MIOTTICA
Lo que tradicionalmente llamamos el tono muscular y los reflejos
profundos, en sentido estricto corresponden a la actividad miottica,
tnica y fsica, respectivamente.
Es pertinente sealar aqu que estamos haciendo todo el esfuerzo
posible por mantener una unidad de los conceptos que provienen de
las ciencias bsicas y los que provienen de la prctica clnica, en
tanto se refieren al mismo aspecto o proceso en estudio. No creemos
que haya razn alguna para mantener ciertos trminos respecto de la
actividad neuromuscular, por hacer honor a la tradicin exclusivamen-
te.
La postura corporal y segmentaria, as como la ejecucin de los
gestos y las operaciones de la actuacin personal, dependen de la
actividad tnica de la musculatura esqueltica que se mantiene
automticamente como reaccin al estiramiento, como respuesta a la
gravedad especialmente. Esta forma de actividad propioceptiva (del
135
nivel funcional) del msculo, se puede evaluar bajo dos condiciones:
la primera, como tono muscular, es decir, como reaccin tnica o
sostenida ante el estiramiento continuo y prolongado del msculo, y
la segunda, como reaccin fsica o transitoria ante el estiramiento
sbito y breve del msculo.
Para observar las caractersticas de la reactividad tnica el mejor
procedimiento de examen es el estiramiento pasivo del segmento
corporal apropiado. As, por ejemplo, para examinar el tono de un
msculo flexor, se extiende suavemente la articulacin respectiva de
modo que se estira pasivamente el msculo y se percibe la resisten-
cia que ofrece. Con este procedimiento se siente una resistencia sutil,
pero activa, diferente de que la que ofrece la elasticidad del msculo
inerte. Otros procedimientos consisten en sacudir las extremidades
para observar la pasividad del msculo, o en medir la amplitud del
desplazamiento pasivo de una articulacin que implica algn grado de
extensibilidad del msculo (como tambin de los ligamentos).
La resistencia tnica al estiramiento es menor en la mujer y mayor
en los varones de contextura atltica, como tambin en personas an-
siosas y tensas. El estudiante debe familiarizarse con estas variacio-
nes en la resistencia normal, a fin de diferenciar los grados de atona
e hipotona, por un lado, y los diversos grados y formas de hipertona
(espasticidad, rigidez, distona, paratona, espasmo, contractura), por
otro.
En la jerga neurofisiolgica el trmino reflejo parece estar
enmarcado dentro del concepto cientfico general de reflejo, en cierto
sentido correctamente. Por eso, en la prctica clnica se llaman
reflejos a las reacciones motoras estereotipadas y predeterminadas
que se producen ante un estmulo que les es especfico. Pero, como
para nosotros el concepto de reflejo es mucho ms amplio y lo hemos
considerado una caracterstica del universo, consideramos que es mejor
llamar reacciones a estas formas de respuesta muscular, y evitar el
concepto de reflejo en este contexto, por dicha connotacin cientfica
mucho ms general. Sin embargo, no hay trmino en la jerga
neurolgica que sea ms popular y estimado que el de reflejo, de
modo que en honor a la tradicin y a los neurlogos de todos los
PEDRO ORTIZ 136
tiempos, lo mantendremos, aunque dndole su verdadera significa-
cin.
Pero s creemos que es posible evitar otros inconvenientes que se
han derivado de esta tradicin. As, por ejemplo, creemos que la
clasificacin de los reflejos en profundos, superficiales y patolgicos
tiene base lgica discutible, por decir lo menos, y hasta es posible
que su supuesta utilidad prctica sea ms aparente que real. Por ello,
lo correcto, e inclusive lo ms conveniente, es clasificar los reflejos
desde un punto de vista fisiolgico, en reflejos miotticos y adaptativos
(aunque no disponemos de un apelativo mejor para estos ltimos, ya
que en realidad los reflejos miotticos tambin son adaptativos). Una
cuestin muy diferente es que cualquiera de estas formas de reflejo
puede alterarse patolgicamente.
Es preciso aclarar que lo nico que tienen en comn los reflejos
miotticos y los adaptativos es el nombre de reflejos, pues los reflejos
profundos son slo el aspecto fsico de la actividad miottica
antigravitatoria, y por lo tanto pertenecen al nivel funcional de la actividad
personal. Por el contrario, los reflejos superficiales son formas de
actividad ms elaborada que corresponden al nivel psquico inconsciente
de la actividad personal, cumplen objetivos ms especficos en el
desarrollo del individuo; por eso la mayora de ellos son activos slo
en las primeras fases del desarrollo de la personalidad, cuando la
actividad psquica inconsciente es la que organiza el conjunto de la
actividad del recin nacido.
Los reflejos miotticos se obtienen fcilmente al percutir con el
martillo de reflejos el tendn de un msculo. En tal caso, despus de
una latencia muy breve, el msculo se contrae momentneamente y
moviliza el segmento correspondiente. Durante el examen es preferi-
ble colocar un dedo sobre el tendn y percutir sobre l. De este modo
se puede sentir debajo del dedo la rapidez (latencia) y la intensidad de
la contraccin del msculo, mientras se observa la amplitud con que
se desplaza del segmento correspondiente.
Antiguamente se supuso que estos reflejos eran provocados por
estimulacin del periostio o del tendn en s, de all el nombre de
137
reflejos osteotendinosos que ya no debe usarse. En tal sentido, los
trminos coracobraquial, estilorradial, patelar, aquleo con que todava
se designa a algunos de ellos, tambin deben considerarse impro-
pios. En realidad, tal como ha sido ampliamente demostrado
(Wartenberg, 1948), cuando se percute el tendn se produce un esti-
ramiento sbito y masivo de todo el msculo, de modo que su con-
traccin reactiva es igualmente sbita y breve. Por lo tanto, cuando se
percute un punto seo tambin se provoca un rpido estiramiento del
msculo, como sucede, por ejemplo, al percutir el borde radial de la
mueca en que se estira el msculo braquiorradial que como cuerda
se extiende desde el hmero hasta la apfisis estiloides del radio (la
estimulacin del periostio slo produce dolor).
Finalmente, respecto de las maniobras de examen, se tendr en
cuenta que hay diversas formas de obtener estos reflejos; de modo
que no existen reflejos diferentes, sino tcnicas diferentes para obte-
nerlos, sobre todo cuando estn exagerados patolgicamente. Para
obtener el reflejo flexor de los dedos de la mano, por ejemplo, el
examinador puede colocar dos dedos transversalmente sobre la pal-
ma de la mano del paciente y percutir sobre ellos; puede enganchar
con las puntas de sus dedos, los dedos semiflexionados del paciente
y percutir sobre el dorso de los primeros; o puede coger entre dos
dedos el dedo medio semiflexionado y dar pequeos golpes sobre la
ua del paciente: pero con todos estos procedimientos lo nico que
se produce es el sbito estiramiento del flexor de los dedos. Natural-
mente que cuando la reactividad muscular est patolgicamente exa-
gerada, cualquier maniobra es buena para provocar el mismo reflejo.
Estas maniobras llevan los epnimos de sus inventores, a quienes
est bien que recordemos, mas no es necesario mencionarlos en un
texto de instruccin como el presente.
Teniendo en cuenta la rapidez y la amplitud de la respuesta fsica,
los reflejos miotticos se miden en grados que van de 0 (ausente) a 4+
(para la mxima rapidez y amplitud). Esta escala es relativa para cada
tipo de msculo: en algunos msculos el reflejo est normalmente
ausente y 2+ se considera que est exagerado patolgicamente. En
la mayora de los msculos de las extremidades la respuesta normal
PEDRO ORTIZ 138
es 2+. Debe tenerse presente que la intensidad de las respuestas
puede variar normalmente en una misma persona dependiendo de su
estado de ansiedad; tambin vara segn el grado de desarrollo
muscular, y generalmente es de menor amplitud en la mujer, en los
nios y los ancianos. Es recomendable familiarizarse con estas varia-
ciones examinando muchas personas sanas. En condiciones patol-
gicas puede haber arreflexia, hiporreflexia, o hiperreflexia leve, moderada
o intensa.
REACTIVIDAD ADAPTATIVA
Corresponde a lo que llamamos los reflejos superficiales siguien-
do la tradicin neurolgica. En realidad, estas reacciones son formas
de actividad de nivel inconsciente cuyos objetivos son satisfacer
necesidades bsicas del individuo. As, los llamados reflejos de succin,
de espanto, de prehensin y los nociceptivos, se encuentran
normalmente en el recin nacido hasta que la mayora de ellos
desaparecen gradualmente en los meses siguientes, para ser
subsumidos dentro de la actividad psquica consciente.
Los reflejos nociceptivos que son el prototipo de los reflejos su-
perficiales o cutaneomucosos, por su aparente oposicin a los
miotticos o profundos persisten en el adulto como reacciones
adaptativas cuya finalidad es alejar un segmento corporal de un est-
mulo potencialmente nocivo. La naturaleza inconsciente de estos
reflejos est implcita en su desaparicin por lesin de sus vas cen-
trales que en trminos neuroanatmicos se extienden hasta y desde
la corteza cerebral motora. Estos reflejos se obtienen estimulando
(rascando o frotando) mecnicamente las mucosas o algunas zonas
especficas de la piel.
La persistencia de los reflejos adaptativos del infante ms all de
los tiempos lmite para su desaparicin, o su posterior reaparicin son
patolgicas. Los reflejos nociceptivos pueden desaparecer o pervertirse
por efecto de la disfuncin neural. Los mejor estudiados son los reflejos
palmomentoniano, abdominales, cremasterianos y plantares.
139
Con todos estos lineamientos tericos en mente se proceder al
examen de la motilidad, segmento por segmento, siguiendo el orden
rostro-caudal propuesto lneas arriba. Se tendr en cuenta que tanto
los procedimientos del examen como las tcticas para la observacin
de los aspectos de la motilidad que se han sealado, tienen que variar
para adaptarse a las condiciones anatmicas y funcionales del rea
en cuestin. Por otro lado, siendo sta la parte ms objetiva del exa-
men neurolgico, tambin tendremos presente que no se trata de exa-
minar nervio por nervio, pues si as fuera, no slo estaramos exami-
nando cada nervio craneal, sino tambin cada tronco nervioso del resto
del cuerpo, y peor todava, estaramos ignorando que a travs de cada
procedimiento de examen se tratan de obtener datos acerca de todos
lo niveles de organizacin central del movimiento (as como lo fue para
la sensibilidad).
Por ltimo, el curso efectivo del examen por parte del ocasional
examinador tambin puede variar y l puede adoptar una variedad de
tcticas que deben facilitar la ejecucin de las tareas del examen por
parte del paciente. Tal como ya hemos aconsejado, las tcticas pue-
den variar, pues inclusive depende de si el paciente est de pie, senta-
do o acostado, si est despierto o tiene algn grado de compromiso
de su conciencia; pero s es recomendable que los datos obtenidos
se registren en el orden indicado ya que ste traduce una concepcin
de la estructura de la actividad personal.
2.2.3.4.1. MOTILIDAD OCULAR
El objetivo del examen es conocer el estado anatmico y funcional
de los sistemas centrales de la motilidad ocular, que comprenden el
rea visual secundaria del lbulo occipital y parietal posterior, el rea
motora de los ojos del lbulo frontal, las vas corticonucleares, piramidal
y parapiramidal, y las internucleares que interconectan los ncleos
oculomotores, los respectivos nervios motor ocular comn (III), troclear
o pattico (IV) y recto externo (VI), la unin neuromuscular y el aparato
muscular extrnseco (elevador del prpado, rectos interno, superior,
PEDRO ORTIZ 140
inferior, oblicuo inferior, oblicuo superior y recto externo) e intrnseco
(dependiente de los sistemas simptico y parasimptico) de los ojos.
A) REAS DE EXAMEN
El examen de la motilidad ocular comprende:
La posicin de los prpados y los ojos
La praxis ocular
La reactividad adapatativa ocular
Como en todo examen clnico, el de la motilidad ocular empieza
con la observacin global de la mirada y prosigue con el anlisis de
sus aspectos menos aparentes.
POSICIN DE LOS PRPADOS Y LOS OJOS
Durante la conversacin con el paciente se observan la posicin
predominante y los movimientos espontneos de sus ojos; cmo si-
gue con la mirada al examinador y cmo explora el ambiente, as
como el parpadeo de uno y otro lado. Se observa si hay movimientos
espontneos anormales de los prpados o de los ojos. En esta parte
del examen se pide al paciente que mantenga los ojos en posicin
primaria: para ello debe mirar de frente y a lo lejos. Se compara
entonces la amplitud vertical de la hendidura palpebral y el ancho de la
porcin tarsal del prpado superior. Se compara la posicin relativa de
los ojos, tomando como referencias, de un lado el borde de la crnea,
y de otro, el ngulo interno del ojo y el borde los prpados.
PRAXIS OCULAR
Los ojos rotan sobre sus ejes vertical y horizontal, de modo que al
verlos en la hendidura palpebral parecen desplazarse horizontal, vertical
u oblicuamente segn la direccin de la mirada. Se puede examinar
tanto las ducciones como las miradas. Las ducciones son las
rotaciones de un solo ojo (cuando el otro est cubierto) en adduccin,
abduccin, supraduccin, infraduccin, intorsin o incicloduccin, y
extorsin o excicloduccin.
141
Las miradas son movimientos binoculares que pueden ser de tipo:
1) voluntario, 2) de seguimiento o 3) reflejo. Cualquiera de stas puede
ser, a su vez, conjugada o disyuntiva. La mirada conjugada puede ser:
mirada lateral a la derecha y a la izquierda, mirada vertical hacia
arriba y hacia abajo; la mirada disyuntiva, puede ser convergente o
divergente.
Y desde el punto de vista de su objetivo, dichos movimientos pueden
ser: 1) intencionales, cuando se dirige la mirada de un punto a otro en
busca de un objeto, y 2) de seguimiento, cuando la mirada sigue a un
estmulo que se desplaza. Estos ltimos se pueden realizar con la
cabeza fija, o rotando la cabeza mientras la mirada se mantiene en el
punto de fijacin.
En el caso de la motilidad ocular, durante el examen de los movi-
mientos prxicos, el examinador estar atento a los dems aspectos
de la actividad motora, como amplitud, direccin, regularidad, velocidad
de la mirada.
Movimientos conjugados: En la prctica neurolgica acostumbra-
mos evaluar primero las miradas, para proseguir con las ducciones
slo en caso necesario. Se empieza entonces por examinar la mirada
voluntaria. Se llama as a la mirada conjugada que una persona dirige
hacia un punto del espacio, por lo general en respuesta a un estmulo
nuevo o por propia decisin de la persona de mirar a tal o cual lugar; el
movimiento es de tipo sacdico. Para el examen se pide al paciente
que mire a la derecha, mire a la izquierda, mire hacia arriba, mire
hacia abajo.
Despus se examinan los movimientos de seguimiento pidindole
que mire fijamente a la punta del dedo (del examinador) que se coloca
extendido delante de sus ojos; luego se le pide que siga mirndolo a
donde se mueve, y se lo desplaza para que el paciente mire en las
direcciones siguientes: primero lateralmente al extremo derecho, luego
hasta colocarse a mitad de camino entre la mirada de frente y la mirada
lateral extrema; desde este punto debe mirar hacia arriba y hacia abajo.
Luego se llevan los ojos a la izquierda y se repiten los desplazamientos
en la misma secuencia.
PEDRO ORTIZ 142
Se observa si los ojos se desplazan con la misma velocidad y
amplitud, y siempre en la misma direccin del estmulo; si aparecen
movimientos involuntarios, sobre todo al final del desplazamiento ocular.
Se le pregunta al paciente si ve borroso, doble o si ve que el estmulo
se mueve cada vez que mira de frente o en alguna otra direccin. Si
hubiera diplopia, se coloca una lmina transparente de color delante
de un ojo para que el paciente diferencie por el color del estmulo (el
punto luminoso de la linterna, por ejemplo) la visin de cada ojo.
Movimientos disyuntivos de los ojos: Los ojos divergen cuando se
mira a lo lejos, y convergen cuando se fija la mirada en un estmulo
cercano. En este ltimo caso, la convergencia favorece la discrimina-
cin visual haciendo que el estmulo se refleje en el rea macular de la
retina. Con este fin coinciden la convergencia de los ojos, la constriccin
de la pupila y la acomodacin del cristalino. Los dos primeros se
pueden observar directamente; la acomodacin se infiere de la nitidez
con que el sujeto discrimina el estmulo cercano.
La convergencia se observa al acercar la punta del dedo hacia la
nariz del paciente, y la divergencia al alejarlo desde la misma. Se
observa tambin la constriccin de la pupila durante la convergencia y
su dilatacin durante la divergencia.
De ser necesario se observan los movimientos de cada ojo por
separado (la motilidad monocular). Para ello se cubre un ojo, y se le
pide al paciente que siga con el otro el dedo del examinador en las
distintas direcciones para observar cmo adduce, abduce, rota hacia
arriba y hacia abajo y cmo rota en el sentido de las agujas del reloj o
al contrario.
REACTIVIDAD ADAPTATIVA DE LOS OJOS
En algn caso puede ser necesario examinar la fijacin de la mirada
haciendo que el paciente no aparte los ojos de un estmulo puesto
delante de l mientras se le rota activamente o se le rota pasivamente
la cabeza a uno y otro lado, y se la flexiona y extiende bajo las mismas
condiciones. Otro movimiento reflejo importante es el nistagmus
optocintico. Una cinta dividida en franjas verticales se traslada
143
horizontalmente delante de los ojos del paciente para provocar esta
clase de nistagmus.
Cuando el paciente mira libremente, en caso normal se observa
que la mirada es vivaz y pasa con alguna rapidez de un blanco a otro.
En caso patolgico, el paciente podra mirar persistentemente a un
slo lado, o mirar en forma vaga, al infinito.
Siempre hay una mnima asimetra entre ambos ojos (como en el
resto de la cara), de modo que las diferencias sutiles pueden pasarse
por alto; si los cambios estn en el lmite y podran tener significado
patolgico, puede ser necesario compararlos con alguna fotografa,
sobre todo cuando se trata de cambios en la hendidura palpebral. Los
hallazgos patolgicos ms importantes son: desviacin conjugada de
los ojos, con parlisis de la mirada o sin ella; los estrabismos
concomitantes y no concomitantes, y las forias. La hendidura palpebral
puede estar ampliada o reducida; puede encontrarse ptosis o retraccin
palpebral; o exoftalmos, enoftalmos o lagoftalmos. Puede haber
nistagmus, sacudidas clnicas u otros movimientos espontneos que
deben describirse.
Los ojos se desplazan manteniendo su paralelismo; a veces apa-
recen algunas sacudidas nistagmoideas durante la mirada lateral ex-
trema a ambos lados. En condiciones patolgicas puede haber diplopia,
limitacin de la excursin de un ojo en una direccin o en varias, o
igual limitacin de la excursin conjugada de los ojos a la mirada
lateral (a uno o ambos lados), o vertical (hacia arriba y/o hacia abajo);
la limitacin puede afectar la mirada intencional, la de seguimiento o
la refleja. Si hay diplopia, estrabismo y limitacin en alguna de las
ducciones, deben correlacionarse entre s. Puede aparecer nistagmus
durante los desplazamientos de los ojos; sus caractersticas deben
describirse con detalle, en especial respecto de su direccin, amplitud,
momento de aparicin, su frecuencia aproximada y su duracin.
Al acercar un estmulo a los ojos, se produce la reaccin de convergen-
cia-miosis-acomodacin. En condiciones patolgicas puede haber ausen-
PEDRO ORTIZ 144
cia de convergencia de uno o ambos ojos, ausencia de constriccin pupilar,
o de acomodacin.
Los hallazgos del examen se confrontan con los datos sobre la
visin, la motilidad pupilar y facial, as como con los del examen de
los ojos.
2.2.3.4.2. MOTILIDAD FACIAL
El examen tiene como finalidad conocer el estado funcional de las
reas sensoriomotoras del crtex parietal y frontal, de los ganglios
basales y el hipotlamo, los sistemas corticonucleares, piramidal y
parapiramidal, que terminan en los ncleos motores del facial, el pro-
pio nervio facial, la unin mioneural y la musculatura correspondiente
de la cara. La motilidad facial puede ser emotiva, voluntaria o refleja.
A) REAS DE EXAMEN:
En la cara se examinan sucesivamente:
Los rasgos faciales en reposo
La praxis facial
Los gestos emocionales
La reactividad miottica
Gran parte del examen consiste en la inspeccin de los cambios
expresivos de la cara del paciente en actividad, especialmente al con-
versar, as como en reposo, cuando escucha o atiende, por ejemplo.
LOS RASGOS FACIALES EN REPOSO
Se pide al paciente que se mantenga sin hablar, mirando a un
punto fijo: se observan los surcos faciales en reposo y se comparan
los de un lado con los del otro: los pliegues de la frente, el parpadeo y
los pliegues peribucales, como el surco nasogeniano y la comisura de
los labios al hablar y gesticular. Se observa si hay movimientos
anormales.
145
LA PRAXIS FACIAL
Se dan instrucciones para que el paciente ejecute voluntariamente
ciertas muecas. Se evala la fuerza de los msculos frontales pidiendo
al paciente que arrugue la frente, de los orbiculares de los prpados,
haciendo que cierre los ojos fuertemente, y de los msculos
peribucales pidindole que muestre los dientes, que sople, o que
diga: MA, PE , por ejemplo.
LOS GESTOS EMOCIONALES
Mientras el paciente habla o conversa, se observan sus gestos
faciales, sobre todo cmo varan al cambiar los temas que trata; si es
que sonre o llora, por ejemplo. A veces hay que pedirle que sonra
especialmente; es frecuente que al intentarlo el paciente sonra o ra
de su propia dificultad.
Se compara la motilidad emotiva con la volitiva. Se compara la
intensidad y la simetra con que se acentan o desplazan los surcos
faciales a uno y otro lado de la cara en cada caso.
Se provocan los reflejos miotticos del orbicular de los prpados y
el orbicular de los labios. Para inducir el reflejo del orbicular de los
prpados, se coloca un dedo sobre la sien, se estira ligeramente hacia
afuera el ngulo del ojo y se percute sobre el dedo. Tambin se puede
obtener el mismo reflejo percutiendo sobre el arco superciliar. En ambos
casos debe evitarse el parpadeo por estimulacin visual sbita,
percutiendo desde fuera del campo visual. El reflejo del orbicular de
los labios se provoca percutiendo sobre el labio superior.
Se obtienen las respuestas adaptativas: los reflejos corneal, de
orientacin de los labios y de succin. El reflejo corneal se obtiene
tocando la crnea con una hebra de hilo en forma instantnea y desde
un lado, mientras el paciente mira al lado opuesto y algo hacia arriba.
Se compara la oclusin refleja de los prpados, tanto la reaccin di-
recta del lado estimulado, como la consensual del lado opuesto. En
PEDRO ORTIZ 146
los nios y en algn caso en un adulto, se provocan los reflejos de
orientacin de los labios y de succin, tocando suavemente con la
yema de los dedos la mejilla y el borde de los labios, respectivamente.
Normalmente, hay alguna asimetra de la cara que es de tipo cons-
titucional o anatmico. El borramiento de los pliegues faciales, o su
acentuacin permanente o transitoria en uno o ambos lados, es pato-
lgico. Es igualmente anormal el parpadeo excesivo o intenso, as
como el parpadeo espordico o ausente en uno o ambos lados. En un
sujeto normal, el desplazamiento de las cejas y la acentuacin de los
pliegues de la frente, la casi desaparicin de las pestaas al ocluir los
ojos, as como la apertura y el desplazamiento de la comisura de la
boca hasta descubrir parte de las encas superiores, son simtricos.
La paresia o parlisis facial puede ser unilateral o bilateral, global o
parcial, slo peribucal, por ejemplo.
La expresin facial vara dentro de lmites amplios incluso durante
el corto tiempo que dura el examen clnico. La cara por lo general no
deja de expresar algn estado emocional, por eso podemos percibir e
interpretar el estado afectivo de una persona, y sabemos cundo ella
est dormida, seria, alegre, triste, adolorida, preocupada. Durante
cualquier relacin interpersonal, esta expresin es cambiante y los
gestos por lo general reflejan los contenidos afectivos de la conciencia.
En la situacin clnica, no es frecuente que un paciente modifique
intencionalmente sus gestos para fingir o expresar un estado afectivo
que no tiene. La ausencia de la expresin emocional se debe valorar
en el contexto afectivo del paciente; en estos casos se habla de
hipocinesia, acinesia, o amimia; tambin puede observarse una
exageracin de los rasgos emocionales. Todos estos tipos de desor-
den pueden afectar la articulacin de la palabra y la masticacin.
Los reflejos faciales pueden estar ausentes o exagerados, en un
lado o en ambos. El reflejo palpebral tiene dos fases: una inmediata e
instantnea, seguida de una fase lenta; el reflejo puede estar ausente,
disminuido o puede ser inagotable. El reflejo del orbicular de los labios
est normalmente ausente, por lo que si hay una protrusin o un
147
fruncimiento momentneo de los labios se juzgar como anormal. La
desviacin de los labios hacia el lado de la mejilla estimulada, y la
protrusin de los labios al simple contacto de los mismos son parte
del reflejo de succin, cuya presencia es siempre patolgica, excepto
en el infante pequeo.
Los hallazgos deben confrontarse con los del examen de la per-
cepcin auditiva y tactil de la cara, el resto de la motilidad craneal y de
las extremidades, principalmente, as como con los del examen
anatmico y de la masa muscular de la cara, sobre todo si los dficits
motores son del mismo lado del compromiso de los miembros, o del
lado contralateral.
2.2.3.4.3. MOTILIDAD MANDIBULAR, LINGUAL, FARNGEA Y LARNGEA
Conviene examinar estas estructuras en conjunto, pues estn
anatmica y funcionalmente integradas principalmente para la
masticacin, la deglucin y la articulacin de los sonidos del habla.
Justamente, a partir del desempeo de estas operaciones se pue-
de deducir el estado de los sistemas corticales parietales y frontales,
premotores y sensoriomotores, subcorticales de los ganglios basales,
del cerebelo y el tronco enceflico que estn en relacin con los n-
cleos motores de los nervios craneales V, IX, X y XII, as como el
estado de estos nervios, la unin neuromuscular y la musculatura de
la mandbula, la lengua, la faringe y la laringe.
A) REAS DE EXAMEN
Se examinan principalmente:
La posicin de la mandbula, la lengua y el velo del paladar
La praxis mandibular, lingual y palatina
La fuerza de la musculatura mandibular, lingual y palatina
La reactividad miottica mandibular
La reactividad adaptativa del velo del paladar y la faringe
PEDRO ORTIZ 148
Gran parte del examen se orienta al anlisis de la actividad motora
global de estas estructuras. La complejidad de la inervacin y la
musculatura de la boca y la garganta es tal, que examinar nervio por
nervio carece de sentido (una situacin diferente es tomar en cuenta
la anatoma de estas estructuras al momento de interpretar los hallaz-
gos semiolgicos). El examen directo de la laringe, por otro lado,
requiere de un laringoscopio y es preferible tratarlo como un examen
especializado.
POSICIN DE LA MANDBULA, LA LENGUA Y EL VELO DEL PALADAR
La postura de estas estructuras se observa mientras el paciente
se mantiene con la boca abierta. Se le pide que abra la boca exten-
diendo ligeramente la cabeza y mirando hacia arriba. Se observa si la
mandbula, la lengua en reposo y el velo del paladar estn centrados
en la lnea media.
Despus de que se ha observado la abertura oval de la boca, se
pide al paciente que contine con la boca abierta para examinar la
posicin de la lengua, primero en reposo en el piso de la boca, y
despus protruida todo lo posible, observando si se mantiene simtrica.
Tambin es posible deducir el tono de la musculatura de la lengua
observando su volumen y relieve.
Se constata si no hay movimientos espontneos anormales; si los
hubiera hay que describirlos minuciosamente.
PRAXIS MANDIBULAR, LINGUAL Y PALATINA
La actividad prxica de la boca comprende una serie de acciones
ms o menos especficas que resultan de la integracin de la motilidad
lingual, facial, farngea, larngea e inclusive de los msculos
respiratorios, en distintas configuraciones. Las operaciones ms
importantes son la masticacin, la deglucin y la articulacin de la
palabra. A veces hay oportunidad de ver al paciente masticando y
deglutiendo su alimento. Si el caso lo amerita, se pide al paciente que
tome un poco de agua.
Respecto a la articulacin de la palabra, seguramente ya se han
hecho algunas apreciaciones al examinar la expresin verbal del pa-
149
ciente. Pero ahora se escuchan con atencin las caractersticas de la
voz y de la pronunciacin de las palabras, pidiendo al paciente que
diga, por ejemplo, los das de la semana. A veces se prefiere usar un
trabalenguas. Como el anlisis minucioso de la articulacin de los
sonidos del habla es difcil y de relativa utilidad clnica es mejor
acostumbrarse a captar el patrn del sonido articulatorio global de las
palabras y calificar las dificultades segn las caractersticas del
desorden que estuviera presente. Enseguida, se le pide que mueva la
lengua de uno a otro lado, que trate de tocarse la nariz con la punta
de la lengua, y que diga la, la ,la,... . Se observa si es capaz de
cumplir la orden, y si las ejecuta con la amplitud, la rapidez, la
regularidad y la precisin adecuadas.
FUERZA DE LA MUSCULATURA MANDIBULAR, LINGUAL Y PALATINA
Para evaluar la fuerza de los msculos mandibulares, se pide al
paciente que eleve (que cierre la boca), deprima (abra la boca) y desve
la mandbula. La fuerza de los maceteros se examina colocando las
yemas de los dedos sin presionar sobre la regin maceterina y pidiendo
al paciente que muerda o apriete los dientes, para sentir el aumento
de relieve de dichos msculos y calcular as la fuerza de su contraccin.
Al contrario, se puede pedir al paciente que impida se le cierre la boca
presionndole la mandbula como para cerrarle la boca y examinar as
los msculos depresores de la mandbula.
Luego se examina la fuerza de los pterigoideos haciendo que el
paciente abra la boca: se observa la simetra de la abertura ovalar de
la boca y la posicin de la mandbula. Si es preciso, estos msculos
se examinan ms directamente pidiendo al paciente que mantenga la
boca abierta con la mandbula desviada a un lado, mientras se trata de
llevarla con la mano al lado opuesto. La maniobra se repite con la
mandbula desviada al lado opuesto.
Se le pide luego que coloque la punta de la lengua contra un carrillo,
que la mantenga as y haga fuerza contra la mano del examinador
colocada sobre la mejilla correspondiente.
PEDRO ORTIZ 150
Se deprime la lengua con un bajalengua (aunque no es imprescin-
dible) y con iluminacin adecuada se observa la posicin del velo del
paladar y la vula. Se pide luego al paciente que diga: Ajj para
observar la elevacin del velo y de la pared posterior de la orofaringe.
REACTIVIDAD MIOTTICA MANDIBULAR
Para provocar el reflejo mandibular se pide al paciente que abra
ligera y relajadamente la boca, se coloca un dedo por encima de la
protuberancia del mentn (o se coloca el bajalengua sobre la dentadu-
ra inferior) y se percute sobre el dedo (o sobre el bajalengua) de arriba
hacia abajo.
REACTIVIDAD ADAPTATIVA DEL VELO DEL PALADAR Y LA FARINGE
Enseguida, con el mismo bajalengua se toca suavemente a uno y
otro lado de la faringe o la regin de la amgdala para provocar algn
componente o la totalidad del reflejo nauseoso, es decir, la elevacin
de la faringe y el velo del paladar, la retraccin de la lengua y la arcada
que precede al vmito.
Los pacientes podran presentar alguna forma de dificultad
masticatoria que debe describirse. Algunos pacientes tienen
perseveracin al masticar. Otros podran presentar disfagia para ali-
mentos slidos o para lquidos, o apraxia para la deglucin. Aunque
hay una notable variabilidad en la calidad de la pronunciacin de las
palabras entre las personas por cuestiones idiosincrsicas de la ana-
toma del aparato fonatorio, o como efecto cultural (el acento regio-
nal), las diferentes formas de disartria: partica espstica, partica
flcida, atxica, hipocintica, hipercintica o mixta, se pueden discri-
minar y reconocer en la mayor parte de los casos. Podra haber alguna
dificultad en detectarlas cuando son de grado leve. Las anomalas
articulatorias se correlacionan con las de la formulacin verbal, la praxis,
y la sensibilidad y motilidad locales. Algunos defectos son ms ca-
151
ractersticos del desarrollo, como dislalias, tartamudez y otros
desrdenes del ritmo articulatorio.
En caso de paresia o parlisis de los msculos de la masticacin
se observa una desviacin de la mandbula a un lado; puede encon-
trarse debilidad del msculo macetero, del pterigoideo, de un lado o
de ambos. La debilidad de estos msculos afecta la masticacin.
Puede haber trismus. El reflejo mandibular est generalmente ausente,
de modo que si al percutir se obtiene una leve pero brusca elevacin
de la mandbula, el reflejo es anormal.
La lengua es siempre central y simtrica. Puede haber paresia o
parlisis unilateral o bilateral de la lengua, ataxia o apraxia que por lo
general se manifiestan durante la masticacin o la articulacin de la
palabra. Los hallazgos deben correlacionarse con los de la expresin
verbal y del estado anatmico de la lengua.
Normalmente, el velo del paladar y la vula estn en posicin central
y simtrica, y se elevan tambin simtricamente al decir Ajj. Podra
observarse una asimetra por desviacin de la vula o descenso del
velo del paladar a un lado, que se acenta al emitir el sonido. Puede
haber parlisis de la faringe unilateral o bilateral. En estos casos, el
reflejo nauseoso puede estar ausente.
2.2.3.4.4. MOTILIDAD CERVICAL
La finalidad del examen es deducir el estado de los sistemas
corticales sensoriomotores, de los ganglios basales, el cerebelo y
otras formaciones del tronco enceflico que conforman los sistemas
piramidal y parapiramidal que intervienen en la motilidad del cuello, el
estado del asta anterior de la mdula cervical (los segmentos C2 a
C4), que contiene la motoneurona de la porcin accesoria del nervio
espinal que inerva los msculos esternocleidomastoideo, escalenos y
trapecio; como tambin los segmentos y races cervicales siguientes
hasta C7 que inervan los msculos extensores del cuello; se evala
finalmente el estado de la unin neuromuscular y los msculos
mencionados del cuello.
PEDRO ORTIZ 152
A) REAS DE EXAMEN:
En la regin cervical se examinan:
La postura de la cabeza
La praxis cervical
La fuerza de los msculos cervicales
La reactividad miottica de los msculos del cuello
Es usual obviar el examen de la motilidad del cuello. Sin embargo,
no debe olvidarse que en ciertos casos la informacin que proporciona
puede ser decisiva para el diagnstico.
POSTURA DE LA CABEZA
Se observa la postura de la cabeza con relacin a los hombros y el
tronco. Algunos defectos o las anomalas de la postura de la cabeza
son ms ostensibles cuando el paciente est sentado o de pie. Si hay
movimientos espontneos anormales, se los describe y clasifica como
en los casos anteriores.
PRAXIS CERVICAL
Mientras se conversa con el paciente, se observa cmo mueve
intencionalmente la cabeza, cmo coordina los movimientos de la
cabeza y el tronco, de la cabeza y los ojos. Se puede pedir al paciente
que rote e incline la cabeza a uno y otro lado, que la flexiona y extien-
da una y otra vez.
FUERZA MUSCULAR
Se examina la fuerza de rotacin de la cabeza, para lo cual se lleva
la cabeza del paciente a un lado y se le pide que la mantenga en esa
posicin mientras uno trata de llevarla al lado opuesto jalndole con la
mano puesta sobre el lado de la mandbula. Se puede ver entonces la
contraccin del esternocleidomastoideo correspondiente.
Se puede examinar la flexin del cuello pidiendo al paciente que
presione sobre la mano del examinador colocada debajo del mentn;
as se evalan los escalenos, adems del esternocleidomastoideo.
153
Tambin se puede examinar la elevacin de los hombros, para lo cual
se pide al paciente que se encoja de hombros y que los mantenga as
mientras se trata de descenderlos con las manos puestas encima de
ellos; se evala as el msculo trapecio y su inervacin bulbar. En
otros casos puede ser necesario examinar los extensores del cuello.
Para esto el paciente debe extender la cabeza hacia atrs, y se le
pide que la mantenga as, mientras el examinador se apoya con una
mano sobre su pecho, y con la otra bajo el occipucio se le trata de
flexionar la cabeza.
Siempre debe examinarse la resistencia de los msculos de la
nuca al movimiento pasivo del cuello. De preferencia el paciente debe
estar en decbito. Se coloca una mano debajo del mentn y la otra
por debajo de la cabeza; luego se levanta (se flexiona) suavemente la
cabeza hasta que el mentn contacte con el pecho. Generalmente
hay que repetir la maniobra varias veces hasta convencerse del estado
del tono de los msculos del cuello, especialmente de los extensores.
Luego se rota e inclina la cabeza tambin pasivamente a uno y otro
lado.
Normalmente la cabeza se mantiene vertical y central sobre los
hombros. En condiciones patolgicas puede observarse algn grado
de desviacin, rotacin o inclinacin a un lado, flexin o hiperextensin
de la cabeza, o movimientos anormales que deben describirse. Puede
haber paresia o parlisis de los msculos del cuello, de uno o ambos
lados, o selectiva de un grupo muscular.
Normalmente la flexin de la cabeza no ofrece resistencia y la
barbilla llega a tocar el esternn. Puede haber hipotona o hipertona
de la musculatura cervical. Debe diferenciarse entre la rigidez de nuca,
la paratona cervical y el espasmo de origen local, y la anqulosis
vertebral inclusive.
Los datos deben correlacionarse con los del examen somtico de
la regin cervical, de la musculatura y de la motilidad en general, y
con la presencia de dolor local o de la cabeza.
PEDRO ORTIZ 154
2.2.3.4.5. MOTILIDAD DE LOS MIEMBROS SUPERIORES
El examen tiene por objeto determinar las caractersticas de la
motilidad segmentaria de los miembros para deducir el estado anat-
mico y funcional de los sistemas piramidal y parapiramidal, desde el
neocrtex parietal y frontal, las reas sensoriomotoras, las formacio-
nes motoras subcorticales, incluyendo el cerebelo, hasta los respec-
tivos segmentos del asta anterior de la mdula espinal, as como de la
motoneurona, las races, los nervios motores, la unin neuromuscular
y la musculatura correspondiente.
Como se ha dicho, de aqu en adelante el examen se facilita si se
procede a examinar siguiendo la secuencia de los siete distintos as-
pectos de la actividad motriz del cuerpo, de los hombros hasta los
pies, de modo que el examen de los miembros superiores puede ha-
cerse conjuntamente con el del tronco y los miembros inferiores. Con
todo, es recomendable que el estudiante o el especialista en forma-
cin, mantengan el orden ya diseado para facilitar su entrenamiento.
Adems, si el paciente est en cama, se le descubre primero el tronco
y slo al final los miembros inferiores.
A) REAS DE EXAMEN
Respecto de los miembros superiores, se examinan:
La postura
La praxis
La fuerza muscular
La coordinacin
La cinesia
Una vez superadas las pequeas dificultades del examen de la
porcin craneocervical, el examen de las extremidades puede seguir
155
un orden muy definido, pues, de hecho, es la parte mejor sistematizada
del examen.
POSTURA
Se observa la posicin de los miembros, desde la cintura escapular
hasta las manos y los dedos, cuando el paciente est en reposo y
cuando camina. Luego se le pide que mantenga una postura activa,
por ejemplo, se le pide que levante los brazos extendidos y los man-
tenga horizontales y paralelos hacia adelante (la llamada prueba de
juramento); es mejor demostrarle cmo debe levantar los brazos, y
no llevarlos pasivamente a la posicin esperada, ms an si tiene las
manos bajo la ropa de cama (as se pueden pasar por alto fenmenos
de inatencin motora). Se observa si puede levantar ambos brazos y
mantenerlos a la misma altura, si hay cambios de posicin o presen-
cia de movimientos anormales, en uno o ambos lados.
PRAXIS
La actividad motora de los miembros se observa desde el comien-
zo del examen, aprovechando toda oportunidad en que el paciente se
moviliza espontneamente. Se observa entonces cmo cambia de
posicin sus brazos y manos al sentarse, acostarse, o levantarse y
caminar; se observan los ademanes que acompaan a sus
expresiones emocionales.
Siempre es posible observar al paciente cuando realiza espont-
neamente acciones como abotonarse, correr el cierre, anudar (los
pasadores o el cinturn), coger un objeto, ponerse los lentes, doblar
un papel, etc. Por eso hay que dejar que l mismo se desvista y se
vista, y no debe perderse la ocasin de observar cualquier aspecto de
su desempeo. Si no realiza espontneamente estas acciones, se le
pide adrede que realice las mismas u otras similares bajo orden verbal
abotnese, amrrese el cinturn, pngase sus lentes, etc.
Cuando sea preciso un examen ms detallado se le pide que realice
algunas tareas en la forma de pantomima, por ejemplo: Haga como si
cortara una tela con tijeras, haga como si destapara un frasco, como
si clavara con un martillo. Se describe su desempeo en cada una de
estas tareas (el examen de la praxis constructiva ya se realiz como
PEDRO ORTIZ 156
parte del examen de la percepcin visuoespacial, pero puede repetirse
de ser necesario).
FUERZA MUSCULAR
Se evala sucesivamente la fuerza de los grupos musculares que
intervienen en la abduccin del hombro, extensin y flexin del codo,
extensin y flexin de la mueca, abduccin y flexin de los dedos.
La evaluacin de otros movimientos, como la adduccin y la rotacin
del hombro, la pronacin y supinacin, la adduccin y abduccin de la
mueca, los movimientos propios del primer y quinto dedos, que sirven
para examinar msculos o grupos musculares ms restringidos, se
harn en caso necesario (en lo que sigue, las instrucciones entre
parntesis se ejecutan opcionalmente).
Abduccin del hombro: Se colocan los hombros del paciente en
abduccin con los brazos horizontales a cada lado, y se le pide que
los mantenga en la misma posicin contra la fuerza del examinador
que trata de bajarle (adducirle) los brazos. Se evala principalmente el
deltoides, el nervio circunflejo y el segmento C5 (la abduccin del
hombro estando el brazo pegado al costado, sirve para evaluar el
msculo supraespinoso, el nervio supraescapular y el segmento C5.
La rotacin del hombro con el brazo pegado al costado, el codo
flexionado y ejerciendo presin contra la mano del examinador puesta
al lado externo del antebrazo, evala el infraespinoso. La rotacin hacia
atrs del hombro con la mano colocada sobre la cintura y en contra de
la mano del examinador colocada detrs del codo, sirve para evaluar
el msculo romboides, el nervio del romboides y C5. Para examinar el
msculo serrato anterior el nervio del serrato anterior y los segmentos
C5, C6 y C7, el paciente se coloca frente una pared y la presiona con
la palma de su mano y el brazo completamente extendido a la altura
del hombro; el examinador observa la posicin del omplato).
Adduccin del hombro: Se indica al paciente que haga puos y
los coloque uno frente al otro en la lnea media para que trate de
juntarlos contra la fuerza del examinador que le coge ambos puos y
trata de separarlos (abducirlos). De este modo se evala el pectoral
157
mayor, los nervios pectorales externo e interno y los segmentos C6, 7
y 8 (la adduccin del hombro a partir de su mxima abduccin, en
contra de la fuerza del examinador que coloca su mano por debajo
del codo del paciente, sirve para evaluar el msculo dorsal ancho, el
nervio del dorsal ancho y el segmento C7).
Extensin del codo: Se coloca el codo del paciente en extensin
casi completa, luego se le coge la mueca con una mano y se coloca
la otra sobre la flexura del codo. Se le pide entonces que mantenga el
brazo extendido mientras se trata de flexionarle el codo. As se evala
el msculo trceps, el nervio radial y el segmento C7.
Flexin del codo: Se coloca el codo en flexin; el examinador
coloca una mano como soporte sobre el hombro del paciente y con la
otra sobre la mueca tracciona el antebrazo en posicin supina para
extenderlo. Se evala as el bceps, el nervio musculocutneo y el
segmento C5. Al hacer lo mismo, pero con el antebrazo en
semipronacin, se evala el msculo braquiorradial, el nervio radial y
los segmentos C5 y C6.
Extensin de la mueca: Se pide al paciente que mantenga la
mueca hiperextendida; el examinador coloca una mano debajo de la
mueca como soporte, y con la otra sobre el dorso de la mano del
paciente trata de flexionarla (si se ejerce una mayor presin contra el
borde radial de la mano del paciente, se evala mejor el msculo
extensor radial del carpo, el nervio radial y C6 y C7. Si la resistencia
del examinador se orienta al borde cubital de la mano del paciente, se
evala el extensor cubital del carpo, el nervio radial y C7). (La extensin
de los dedos a nivel de la articulacin metacarpofalngica, se examina
tratando de flexionarlos con la mano colocada sobre el dorso de los
mismos. Se evala as el msculo extensor de los dedos, el nervio
radial y el segmento C7).
Flexin de la mueca: Se pide al paciente que flexione su mueca,
y se intenta extenderla desde la palma de su mano (si se le opone
mayor resistencia contra la flexin hacia el lado radial de la mano, se
evala el msculo flexor radial del carpo, el nervio mediano y los
segmentos C6 y C7).
PEDRO ORTIZ 158
Abduccin de los dedos de la mano: Se pide al paciente que
mantenga la mano abierta con los dedos extendidos en abduccin.
Luego cogiendo como pinzas los costados de los dedos extremos se
trata de juntarlos (adducirlos) contra la fuerza del paciente. Se hace
una operacin similar tratando de juntar el pulgar y el ndice.
Flexin de los dedos: Se pide al paciente que coja con fuerza los
dedos del examinador; ste aprecia entonces la presin que ejerce
aqul para no soltar su mano (la flexin proximal de los dedos en las
articulaciones interfalngicas proximales, se examina colocando el
ndice sobre la cara palmar de las falanges mediales de los dedos del
paciente, excepto el pulgar, a fin de extenderlos; se evala as el flexor
superficial de los dedos, el mediano y C8. Para examinar el flexor
distal de los dedos, se pide al paciente que flexione sus dedos contra
los del examinador colocados sobre la yemas de los dedos respectivos;
se evala el flexor profundo de los dedos, el mediano ndice y medio
, y el cubital anular y meique, y el segmento C8.
Los movimientos del dedo pulgar se evalan sucesivamente del
modo siguiente: la abduccin se examina presionando sobre el borde
radial de la falange proximal del pulgar que el paciente mantiene
abducido; se evala as el msculo abductor largo del pulgar, el seg-
mento C8 y el nervio radial. Para examinar la extensin del pulgar se
colocan los dedos sobre el dorso de la falange proximal y se intenta
flexionarlo en la articulacin metacarpofalngica; evala el extensor
corto del pulgar, C8 y el radial. Presionando sobre el borde interno del
pulgar hiperextendido, y tratando de flexionarlo en la articulacin
interfalngica, se evala el extensor largo del pulgar, C8 y el radial. La
oposicin del pulgar se examina pidiendo al paciente que trate de
tocarse el meique extendido; evala el msculo oponente del pulgar,
T1 y el nervio mediano. Para examinar la abduccin del pulgar, el
examinador coloca un dedo sobre la base palmar del ndice de la
mano en posicin supina y los dedos extendidos; el paciente debe
levantar el dedo verticalmente abducirlo contra un dedo de la otra
mano del examinador; as se evala el abductor corto del pulgar, T1 y
el mediano. La flexin se examina colocando el dedo del paciente en
flexin palmar, tratando de extenderlo desde la falange distal; se evala
159
el flexor largo del pulgar, C8 y el mediano. Por ltimo, la adduccin
del pulgar se examina colocando una hoja de papel entre el pulgar y la
cara palmar del ndice; el examinador jala el papel mientras el paciente
trata de sostenerlo; evala el adductor del pulgar, T1 y el nervio cubital.
La abduccin y la adduccin de cada uno de los dedos se examina
colocando la palma de la mano con los dedos completamente
abducidos y extendidos sobre una mesa; luego se pide al paciente
que los mantenga as contra la presin que ejerce el examinador so-
bre los lados laterales de cada uno de los dedos; se evalan as los
msculos interseos dorsales que son abductores y los palmares
que son adductores, T1 y el cubital. Recurdese que la adduccin
del V dedo depende del abductor del meique. Al momento de exami-
nar la abduccin de este dedo, se puede observar la contraccin del
tendn del flexor cubital del carpo en su insercin distal; este msculo
depende de C8 del cubital.
COORDINACIN
El paciente debe realizar las siguientes pruebas con los miembros
superiores:
Movimientos alternos: se pide al paciente que golpetee con la
punta de su dedo ndice repetidamente en un punto del dedo pulgar;
despus que realice movimientos alternos de supinacin y pronacin
de la mueca. Es mejor demostrar al paciente cmo debe ejecutar
ambas operaciones. El paciente realiza la prueba primero con los ojos
primero abiertos y despus cerrados.
Acciones dirigidas a un blanco: se pide al paciente que extienda
los brazos horizontalmente a cada lado y se toque luego la punta de la
nariz con la punta del dedo ndice. Debe repetir la tarea varias veces,
con los ojos abiertos primero y cerrados despus.
Una prueba un tanto diferente consiste en que el paciente toque
sucesivamente su nariz y la punta del ndice del examinador, extendi-
do a su vista; repite el movimiento de ida y vuelta mientras el examina-
dor cambia la posicin de su dedo sistemticamente en los cuadran-
tes del campo visual. Sirve para detectar problemas de orientacin
visual, antes que propioceptivos.
PEDRO ORTIZ 160
En los pacientes con mareos y otros sntomas vestibulares, tambin
es necesaria una prueba de indicacin. El paciente con los brazos
extendidos en paralelo hacia adelante apunta a los ndices del
examinador colocados de la misma manera; luego levanta sus brazos
horizontalmente a ambos lados de la cabeza, para volverlos a bajar
apuntando a los dos blancos que le ofrece el examinador tantas veces
como sea necesario hasta convencerse de que mantiene o no la
direccin hacia los mismos; primero realiza la prueba con los ojos
abiertos y despus con los ojos cerrados.
CINESIA
Se observa la rapidez con que el paciente inicia sus movimientos
espontneos o los que se le indican, es decir, la latencia entre la
indicacin y el comienzo del movimiento; la rapidez con que ejecuta
los movimientos de sus brazos y dedos en las pruebas anteriores de
coordinacin. Tambin se le pide que cierre el puo y extienda los
dedos alternadamente, con toda la rapidez posible: se observa la
amplitud de las extensiones sucesivas de los dedos y se puede contar
el nmero de extensiones en un minuto.
Se extiende y flexiona el codo pasivamente; se prona y supina, o
se extiende y flexiona la mueca del paciente, varias veces para apre-
ciar el tono muscular al sentir el grado de resistencia muscular al
estiramiento.
Luego, con los miembros semiflexionados reposando sobre los
muslos si est sentado, o sobre el vientre si est acostado, se obtie-
nen los reflejos: pectoral, bicipital, tricipital, braquiorradial y flexor de
los dedos, siguiendo las pautas ya sealadas, que consisten princi-
palmente en colocar un dedo sobre el tendn de cada uno de estos
msculos y percutir sobre l mismo. Se mide la rapidez y amplitud de
las respuestas, como se ha sealado.
Cuando sea necesario se deben provocar algunos reflejos
adaptativos. En la mano se pueden provocar los reflejos
161 LOS EXMENES AUXILIARES
palmomentoniano y de prehensin. El primero se obtiene rozando
con una punta roma la eminencia tenar desde la mueca hacia la raz
del pulgar; la respuesta consiste en una contraccin de los msculos
del mentn y una desviacin de la comisura bucal hacia el lado esti-
mulado. Se debe frotar suavemente con la punta de los dedos desde
la palma de la mano hasta la punta de los dedos ndice y medio del
paciente, y luego tambin el dorso de las manos.
En condiciones normales, el paciente puede cambiar de postura
libremente, pero puede tener posturas que se mantienen por algn
defecto o restriccin patolgica; en este caso la postura debe
describirse, algunas de ellas son caractersticas y tienen su
designaciones tradicionales como se ha visto. Durante la prueba de
juramento, los dedos, la mano o todo el brazo pueden caer al tratar de
mantenerlos extendidos, o puede haber desviacin postural a un lado
o hacia arriba. Pueden encontrarse movimientos anormales que deben
describirse y clasificarse.
El paciente puede mostrar torpeza al actuar espontneamente;
una postura anormal fija, que no vara, debe describirse. Puede mostrar
ausencia de balanceo al caminar. Puede demostrarse algn tipo de
apraxia, algn grado de paresia, o parlisis, de ataxia, hipocinesia o
acinesia, o de indiferencia motriz.
Puede mostrar atona; diversos grados de hipotona o hipertona;
arreflexia, y diversos grados de hiporreflexia o hiperreflexia. Los reflejos
adaptativos estn normalmente ausentes despus de los tres meses
de edad. El reflejo palmomentoniano bilateral puede estar presente en
personas de edad avanzada. Al frotar las manos puede encontrarse el
reflejo de prehensin, de traccin, palpatoria inconsciente, o de
evitacin.
2.2.3.4.6. MOTILIDAD DEL TRONCO
PEDRO ORTIZ 162
El examen de la motilidad del tronco es til para deducir el estado
anatmico y funcional de la va piramidal y de la mdula espinal, de
los segmentos y races torcicas, y de los nervios intercostales y
abdominales, as como el estado funcional de la musculatura
paravertebral, del trax y el abdomen.
A) REAS DE EXAMEN:
El examen de la motilidad en la regin abdominal se restringe a:
La postura del tronco
La praxis
La coordinacin
La cinesis
La fuerza muscular
Los aspectos de la motilidad del tronco deben examinarse con el
paciente de pie, sentado y en decbito, en lo posible.
POSTURA
Se observa la posicin del tronco respecto de los miembros inferio-
res y de su eje vertical, mientras el paciente est sentado, de pie y
caminando. Se observa si presenta movimientos anormales. En senti-
do estricto, esta parte del examen debera incluir una nueva observa-
cin de la motilidad respiratoria del trax, de modo que si el caso lo
exige, ser preciso volver a observar este aspecto de la motilidad
torcica. Esta observacin comprende la motilidad dependiente del
diafragma de uno y otro lado (nervio accesorio, C3, 4 y 5; segmen-
tos T6-T11, nervios frnico e intercostales superiores) y los movimien-
tos de la pared abdominal durante el ciclo respiratorio.
PRAXIS
Los movimientos de la cintura pelviana se observan cuando el
paciente cambia de postura: al sentarse, al ponerse de pie y al camialgn
nar. Rara vez es necesario pedir al paciente que controle
voluntariamente su ciclo respiratorio. De hecho, al examinar el mur-
mullo vesicular se est examinando este aspecto de la motilidad
torcica.
FUERZA MUSCULAR
La fuerza de los msculos de la pared abdominal se examina
pidiendo al paciente que est en decbito dorsal, que flexione la cabe-
za como si intentara levantarse contra la mano del examinador que le
presiona sobre la frente. Se observan los pliegues abdominales y si
hay desviacin del ombligo hacia arriba, abajo o a un lado. Con la otra
mano se palpa la contraccin de los msculos abdominales. As se
evalan los msculos de la pared abdominal, los nervios intercostales,
ilioinginal e ileohipogstrico y los segmentos T5 a L1.
Como se dijo, podra ser necesario volver a examinar la motilidad
respiratoria circunscribindose a los aspectos ms intencionales de
la motilidad torcica, en especial de los msculos escalenos,
intercostales, abdominales y de los hemidiafragmas. Lo mismo debe-
mos decir respecto de la motilidad de la musculatura paraespinal. La
extensin del tronco se examina pidiendo al paciente en decbito ventral
que trate de levantar la cabeza y los hombros lejos de la cama; as
evaluamos los msculos extensores de la columna, todos los seg-
mentos y las ramas posteriores de los nervios espinales.
COORDINACIN
Se observan la amplitud, direccin y regularidad de los movimien-
tos del tronco en relacin con las extremidades inferiores al sentarse,
pararse y caminar.
CINESIS
Se observa la rapidez de los movimientos del tronco al realizar las
operaciones anteriores.
Al examinar el abdomen ya se ha palpado la pared abdominal y se
habr percatado del tono local. Si no se ha hecho, y los hallazgos lo
sugieren, se debe volver a examinar el tono de la pared abdominal. En
PEDRO ORTIZ 164
caso, hay que obtener los reflejos miotticos percutiendo la pared
abdominal, colocando los dedos de por medio, para sentir y ver si hay
respuesta refleja fsica.
Se obtienen los reflejos nociceptivos del abdomen, que son reac-
ciones locales de tipo residual. Son los llamados reflejos abdominales
superior, medio e inferior. Para provocarlos el paciente debe estar en
decbito dorsal y relajado. Se roza la piel del abdomen con una punta
roma como haciendo trazos sobre ella, yendo desde los flancos hacia
la lnea media.
En posicin de equilibrio, el tronco se mantiene vertical y simtrico
sobre los miembros inferiores, con las crestas ilacas a la misma altura.
Podra haber algn grado de limitacin para mantener esta posicin.
El tronco puede estar inclinado a un lado, semiflexionado, flexionado
(emprosttonos), hiperextendido (opisttonos). Pueden observarse
movimientos involuntarios (distonas, principalmente). Puede haber
paresia o parlisis de la musculatura torcica, paraespinal o abdominal,
hasta cierto nivel horizontal, slo de un lado, o de un grupo muscular.
Puede haber hipotona o hipertona (rigidez, espasmo) de los msculos
paraespinales, intercostales o abdominales. Los reflejos miotticos
abdominales estn normalmente ausentes; hay hiperreflexia cuando
se los puede obtener. La ausencia de los reflejos superficiales
nociceptivos es patolgica (aunque pueden estar ausentes en muje-
res con abdomen flcido por efecto de los embarazos, o en personas
obesas).
2.2.3.4.7. MOTILIDAD DE LOS MIEMBROS INFERIORES
El examen tiene aqu los mismos objetivos que el examen de los
miembros superiores. Por tanto, los procedimientos son prcticamente
los mismos.
A) REAS DE EXAMEN:
En los miembros inferiores se examinan sucesivamente:
La postura
La praxis
La fuerza muscular
La coordinacin
La cinesia
El examen se realiza adaptando los procedimientos del examen
de las funciones motoras a los miembros inferiores.
POSTURA
Si el paciente est en decbito o sentado se observa la postura de
los miembros inferiores en reposo, tal como estn espontneamente.
Se le pide en seguida que mantenga las piernas activamente en alto,
paralelas y a la misma altura: si est sentado, con las rodillas
extendidas, y si est en cama, con las rodillas flexionadas. Sabemos
que la posicin bpeda y caminar con slo los pies son caractersticas
humanas que nos diferencian de los primates. La estabilidad de pie
depende de sistemas funcionales centrales y perifricos. Si le es po-
sible, el paciente debe mantenerse de pie con los pies muy juntos
delante del examinador, y se observa si puede sostenerse as, tanto
con los ojos abiertos, como con los ojos cerrados.
PRAXIS
La marcha es la forma de actividad motora humana ms importan-
te, y sta es la funcin principal de sus miembros inferiores. La marcha
humana tiene una fase de apoyo (en una extremidad) y otra de
progresin (con la otra extremidad); caractersticamente se acompa-
a de un balanceo alternante de los brazos.
El examen de la marcha es fundamental en todo paciente con
problemas clnicos de orden nervioso. En algunos pacientes, sobre
PEDRO ORTIZ 166
todo en los que pueden caminar, y ms todava en quienes no
tienen sntomas de afectacin de los miembros inferiores, el examen
de estos aspectos de la actividad humana, puede ser suficiente para
detectar los disturbios motores o sensitivomotores ms importantes,
an los de grado leve. El examen debe hacerse estando el paciente
descubierto, o en todo caso con los pies desnudos.
De ser posible y necesario, se pide al paciente que se incorpore de
la cama, se levante y camine. Si est sentado, tambin se le pide que
se ponga de pie y camine. La operacin debe repetirse para ver su
manera de sentarse. Despus se pide que camine como le es usual,
primero alejndose y luego acercndose del examinador, que as pue-
de verlo por detrs y por delante; luego debe caminar en puntas de los
pies (al alejarse), en talones (al acercarse de frente), y despus en
tandem (punta-taln, como midiendo pies): de ida con los ojos abier-
tos y de vuelta con los ojos cerrados (podra ser necesario estar a su
lado para ayudarle por si perdiera el equilibrio). En todas estas condi-
ciones se observan los movimientos asociados del tronco y de los
miembros.
Se aprovecha el desempeo del paciente al caminar para observar
los aspectos de la fuerza, la coordinacin, la cinesia y la reactividad
tnica de los miembros inferiores.
FUERZA MUSCULAR
Se evala la fuerza de los grupos musculares correspondientes a
la flexin, extensin, adduccin y abduccin de la cadera, flexin y
extensin de la rodilla, flexin y extensin del tobillo, flexin y extensin
de los dedos del pie.
Flexin de la cadera: Se pide al paciente que mantenga el muslo
flexionado sobre el abdomen contra la fuerza del examinador que trata
de extenderle la cadera; para ello se jala el muslo con la mano puesta
sobre la rodilla del paciente. Sirve para evaluar el msculo ileopsoas,
el nervio femoral y los segmentos L1, L2 y L3.
La adduccin del muslo se examina colocando el muslo ligera-
mente abducido y con la rodilla semiflexionada; el paciente debe tratar
de adducir el muslo contra la fuerza del examinador que lo jala con su
mano hacia afuera, o se le pide que junte las rodillas con fuerza y
que impida que se las separen. Se evala el adductor del muslo, el
obturador y los segmentos L5 y S1.
La abduccin de la cadera se examina con el paciente en decbito
ventral: con la rodilla flexionada, se le coge del lado externo de la
pierna, haciendo que el paciente lleve el pie hacia afuera; o se coloca
el muslo en abduccin para que el paciente lo mantenga en esa posicin
en contra de la fuerza del examinador que trata de llevarla hacia
adentro. As se evalan los glteos medio y menor, el nervio glteo
superior y los segmentos L4 y 5 y S1.
La extensin se evala tambin en decbito ventral; se le pide que
extienda el muslo contra la gravedad y la fuerza del examinador; tambin
se puede ver y palpar el relieve del glteo mayor al pedirle que lo
contraiga. Se evala de ese modo el msculo glteo mayor, el nervio
glteo inferior y los segmentos L5 y S1.
Flexin de la rodilla: Se coloca una mano que servir de soporte
sobre la rodilla flexionada del paciente, y con la otra se engancha la
pierna por detrs del tobillo. Se intenta extenderle la pierna mientras
el paciente la sostiene flexionada. Tambin se le puede examinar en
la misma posicin anterior tratando de extenderle la rodilla flexionada
hacia arriba. Sirve para evaluar los msculos bceps (se puede observar
la contraccin de su tendn al lado externo detrs de la rodilla),
semitendinoso y semimembranoso (cuyo tendn puede verse en el
borde interno detrs de la rodilla), el nervio citico y los segmentos L4
y L5, S1 y S2.
Extensin de la rodilla: Se indica al paciente que mantenga su
pierna extendida; se coloca una mano por debajo de la rodilla y la otra
encima de la pierna; luego se pide que impida se le flexione la rodilla.
Se evala as el cuadrceps femoral, el nervio femoral, los segmentos
L3 y L4.
Extensin dorsal del pie: Se coloca el pie del paciente en extensin
dorsal (en dorsiflexin), y se presiona con una mano sobre el empeine.
El paciente debe impedir que se le flexione el pie. Se evala el msculo
tibial anterior, el nervio tibial anterior y los segmentos L4 y L5 (La
inversin del pie se examina con el pie en flexin plantar, pidiendo al
PEDRO ORTIZ 168
paciente que invierta el pie contra la mano colocada sobre el borde
interno del pie. Evala el tibial posterior, el nervio poplteo interno y el
segmento L4.
La eversin del pie se examina pidiendo al paciente que evierta su
pie contra la mano colocada sobre su borde externo. Evala el nervio
peroneo, el nervio musculocutneo y L5 y S1.
Flexin plantar del pie: se examina haciendo que el paciente
mantenga su pie flexionado sobre la mano colocada sobre la planta
del mismo. Tambin se habr observado la fuerza de la flexin plantar
al caminar en puntas. Se evala el trceps sural, el nervio poplteo
interno y el segmento S1.
Extensin dorsal de los dedos: El paciente debe hiperextender
los dedos del pie, y debe impedir que el examinador los flexione al
jalarlos con la mano hacia abajo. Evala el extensor largo de los dedos,
el nervio tibial anterior y L5.
Extensin del dedo gordo: Se repite el procedimiento anterior
respecto del dedo gordo aisladamente. Se evala el msculo extensor
largo del primer dedo, L5 y el nervio tibial anterior. Al examinar este
movimiento, puede observarse el relieve del msculo extensor corto
de los dedos en el dorso del pie por debajo del tobillo; el msculo es
inervado por el segmento S1 y el tibial anterior.
Flexin plantar de los dedos: El paciente flexiona los dedos del
pie sobre la mano del examinador, quien trata de extenderlos cogin-
dolos de las falanges distales. Sirve para evaluar el msculo flexor
largo de los dedos, el nervio poplteo interno y S1 y S2.
COORDINACIN
Como se ha dicho, si el paciente puede caminar, el examen de la
marcha es tambin suficiente para evaluar la coordinacin de los
miembros inferiores. Pero, si es necesario examinar detalles adicio-
nales, la coordinacin de las acciones intencionales de los miembros
inferiores se examina con mayor precisin durante el desempeo en
pruebas similares a las usadas en los miembros superiores. Estas en
pruebas se hacen primero con los ojos abiertos, y se repiten con
los ojos cerrados.
Movimiento alterno: se indica al paciente para que golpetee repetida
y rtmicamente con el taln sobre un mismo punto en el borde anterior
de su otra pierna. Si est sentado o de pie, puede hacer lo mismo
sobre el suelo.
Acciones dirigidas a un blanco: El paciente debe tocarse la rodi-
lla con el taln opuesto varias veces. Alternativamente, se le indica
que con su dedo gordo toque la punta del dedo ndice del examinador
colocado convenientemente a una distancia que le permita movilizar la
extremidad que se examina.
CINESIA
Durante todo el desempeo motor del paciente hay bastante opor-
tunidad para examinar este aspecto importante de la rapidez en la
ejecucin de los movimientos intencionales, y sobre todo los autom-
ticos, como son en esencia los de la marcha. Se debe estar atento,
entonces, a la rapidez con que inicia sus movimientos, la velocidad, la
amplitud y la secuencia de los mismos, as como los movimientos
asociados de los brazos, al caminar principalmente.
Se determina el grado de resistencia muscular al estiramiento pasivo
de los flexores y extensores de la rodilla y del tobillo. Si el paciente
est en decbito dorsal, el examen se facilita con la siguiente maniobra:
se engancha un miembro con ambas manos por debajo de los muslos,
algo ms arriba de la rodilla, luego se levanta la extremidad con un
jaln brusco, tan sorpresivo como sea posible. Si el paciente est
sentado con las piernas colgando, se las puede hacer pendular
relajadamente.
Luego se obtienen los reflejos cuadricipital (patelar) y sural (aquleo).
El primero se provoca sosteniendo la rodilla semiflexionada sobre la
cama o con las piernas colgando al borde de la misma o del asiento.
El reflejo sural se induce manteniendo el pie ligeramente extendido
y la rodilla semiflexionada presionando suavemente con la mano puesta
PEDRO ORTIZ 170
la planta del pie. La percusin del tendn aquleo tambin se facilita si
el paciente se arrodilla sobre una silla mirando al espaldar.
En ocasiones es necesario examinar la reactividad miottica de
los msculos de la pierna por medio de una sbita hiperflexin dorsal
pasiva del pie presionando sobre la planta (para provocar sacudidas
clnicas del pie).
Se provocan los reflejos cremasteriano y plantar. Para obtener el
reflejo cremasteriano se roza la parte superior de la cara interna de los
muslos, y se observa si se produce la elevacin del testculo corres-
pondiente.
El reflejo plantar se obtiene rozando la planta del pie con una ligera
presin, primero en forma paralela a su borde externo, luego hacia
adentro tambin paralelamente a la raz de los dedos; se debe producir
la flexin plantar de todos los dedos.
Normalmente, ponerse de pie y caminar es un complejo armonio-
so y grcil de operaciones que se realizan suavemente y sin esfuerzo
alguno. Cualquier asimetra debe llamar la atencin. Es frecuente que
se presenten diversas alteraciones por alteraciones de los tejidos
locales, por problemas articulares y de dolor local principalmente, por
lo que los datos clnicos sobre los aspectos somticos, sensitivos y
motores deben confrontarse entre s con todo cuidado. Algunas
alteraciones motoras de los miembros superiores pueden hacerse
evidentes slo durante la marcha.
De modo similar a los hallazgos de los miembros superiores, en
los inferiores puede encontrarse toda la diversidad de alteraciones
posturales y movimientos anormales, as como diversas formas y
grados de dificultad para caminar (apraxia de la marcha), as como
diversos grados paresia, parlisis, ataxia o acinesia, o una combina-
cin de estas alteraciones, en uno u otro miembro. Al examinar el
tono de la musculatura del muslo, normalmente la pierna cae sobre la
cama, o pendula al borde de la silla entre 4 y 7 veces. Si hay hipertona,
la pierna se levanta extendida con el muslo como un resorte, o
pendula menos; en caso de hipotona cae laxamente o pendula ms
de lo esperado. La ausencia del reflejo cremasteriano es anormal, as
como la extensin dorsal del dedo gordo a la estimulacin plantar
(signo de Babinski), respuesta que a veces se acompaa de una
abduccin de los dems dedos, del quinto en especial.
1
CAPTULO 2.3
3. LOS EXMENES AUXILIARES
Los exmenes auxiliares o complementarios proporcionan datos
clnicos sobre las condiciones internas del paciente, condiciones que
de otro modo son inobservables. En realidad, son parte del examen
actual del paciente. Pero, a diferencia del examen externo, por medio
de los procedimientos auxiliares podemos observar y conocer ms
directamente acerca del estado anatmico, metablico y funcional de
los rganos y tejidos. Dentro de los objetivos del examen neurolgico,
los exmenes auxiliares servirn para estudiar los aspectos ms
moleculares o elementales de la actividad nerviosa y psquica.
Como acabamos de decir, desde un punto de vista metodolgico,
esta clase de exmenes son del mismo nivel del examen actual en
el sentido de que ambos son exmenes actuales, no traducen por lo
tanto la historia del paciente, y solamente nos proporcionan datos
clnicos respecto del estado del paciente en el momento o instante en
que se hizo el examen. Por lo tanto, estos datos slo pueden
interpretarse en el contexto de la historia del enfermo.
PEDRO ORTIZ 2
El neurlogo, como todo mdico, debe tener siempre presentes
los reales beneficios y los riesgos y costos de cada procedimiento,
as como los criterios cientficos y ticos que lo llevan a indicar o
realizar un determinado examen en un determinado paciente. En efec-
to, como hemos sealado en otro lugar (Ortiz, 1996), por principio, los
procedimientos del examen clnico deben adecuarse a la ndole del
problema clnico, a las condiciones actuales del paciente. Tambin
hemos visto que dependen de la calidad de los recursos con que se
cuenta, y sobre todo, de la experiencia personal, terica y prctica,
del mdico que los indica y del que los ejecuta, todo lo cual impone
lmites muy estrictos a la facultad del mdico para disidir y realizar un
examen de este tipo. Si gran parte de los procedimientos del examen
clnico actual se aplican segn criterios que se adecan a la naturaleza
del problema clnico del paciente, es importante tener en cuenta que
la prescripcin de los exmenes auxiliares depende de razones o
criterios an ms exigentes. Por ejemplo, se pueden emplear tcnicas
adicionales para examinar ms exhaustivamente la motilidad, o aadir
otras pruebas para estudiar la percepcin visual aunque fuese slo por
curiosidad acadmica, y no estaremos aadiendo costos ni corriendo
riesgos. Pero si un procedimiento auxiliar conlleva algn riesgo, sera
de lo ms irracional realizarlo cuando es innecesario.
En otras palabras, debido a que muchos de los exmenes auxilia-
res, a veces los ms decisivos, conllevan riesgos para el paciente, o
son de costo muy alto, la decisin de su realizacin debe basarse en
criterios muy precisos, donde es fundamental la consideracin de las
relaciones riesgo/beneficio y costo/beneficio de cada procedimiento.
Por estas razones, se justifica plenamente la separacin de un tercer
nivel de decisin, el nivel especializado, en el cual es ms factible la
prescripcin y realizacin de los exmenes auxiliares de mayor riesgo
y costo.
Con relacin a los exmenes auxiliares que se usan en los servi-
cios mdicos de segundo nivel y an ms respecto de los exmenes
auxiliares ms especializados y de tecnologa ms compleja del ter-
cer nivel, hay que tener presente que no es slo el tipo de instrumental
3
o la complejidad del procedimiento en s lo que determina si el examen
es de segundo o de tercer nivel, sino ms bien la complejidad y la
variedad de los datos que el especialista pueda buscar y obtener, as
como la calidad de la interpretacin que l mismo pueda proporcionar.
Por lo tanto, hay que tener en cuenta que los datos que se puedan
obtener por medio de procedimientos auxiliares, como en todo examen
clnico, dependen ms de las habilidades y el grado de especializa-
cin del examinador que de las bondades o la complejidad de un aparato
o su tecnologa.
En este captulo daremos solamente una breve informacin sobre
las indicaciones y la utilidad clnica de los exmenes auxiliares que
son parte del examen neurolgico integral, haciendo una relacin de
los datos ms importantes que pudieran proporcionar en una atencin
especializada de segundo nivel. Una informacin ms detallada sobre
estos mismos procedimientos la proporcionaremos en la seccin
correspondiente a la atencin especializada de tercer nivel, junto a
otros exmenes que por diversas razones los consideramos propios
de este nivel de atencin mdica.
Al respecto, haremos notar que algunos exmenes auxiliares de
tecnologa especializada, que los consideramos como exmenes de
tercer nivel, tambin se pueden utilizar en el estudio de pacientes en
el segundo nivel de atencin, sobre todo cuando son relativamente
fciles de realizar e interpretar, y sobre todo, cuando se usan y aplican
con fi nes ms ruti nari os. Por ej empl o, de l os exmenes
neurofisiolgicos, el EEG se usa de rutina como examen de segundo
nivel, pero en un laboratorio de sueo o de epilepsia, ya se convierte
en un examen de tercer nivel.
En lo que sigue, vamos a continuar el mismo esquema de nuestra
exposicin a fin de remarcar la similitud de la lgica con se aplican e
interpretan los procedimientos del examen actual y los exmenes
auxiliares. Podremos comprobar que ellos se diferencian solamente
por el rea que se toma como objeto de examen, y que son solamente
dos formas de encarar el examen clnico acerca del estado actual de
un paciente. Por otro lado, los datos que se obtienen por medio de
PEDRO ORTIZ 4
ellos sabemos que slo se aaden a los datos de la anamnesis, y en
consecuencia, los datos de los exmenes auxiliares son tan clnicos
como los obtenidos por medio del examen anamnsico y por la obser-
vacin externa del examen actual.
A) REAS DE EXAMEN
Las reas susceptibles de observacin instrumental o de laborato-
rio en la atencin de problemas clnicos de orden neurolgico, son:
Los procesos psquicos de nivel subconsciente
La actividad funcional global del cerebro
Los procesos funcionales de las vas sensoriales y motoras
perifricas
Los procesos funcionales de la unin neuromuscular y el msculo
La estructura anatmica del cerebro, la mdula espinal, los nervios
perifricos y el msculo
El lquido cefalorraqudeo
La estructura anatmica del crneo y la columna vertebral
B) PROCEDIMIENTOS DE EXAMEN
Como parte del estudio integral de un paciente, los exmenes
auxiliares que se disponen o deben tenerse a disposicin para la aten-
cin neurolgica en el segundo nivel de los servicios mdicos, son los
exmenes neuropsi col gi cos de ti po psi comtri co, l a
electroencefalografa (EEG), la electromiografa (EMG) y la medicin
de la conduccin nerviosa, la tomografa computarizada de cerebro
(TCC), el examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) y los estudios
radiogrficos simples de crneo y de columna vertebral,
Dentro de estos exmenes deben considerarse tambin los de
tipo hematolgico, los exmenes bioqumicos de sangre y otros lqui-
dos tisulares, y los de la orina y otras excretas. Respecto de los
exmenes de sangre y orina y otros llamados de rutina, es usual que
cada servicio determine cules de ellos constituyen su propia batera
de exmenes, para lo cual se tendrn en cuenta los datos disponi-
bles sobre la epidemiologa regional o del rea que cubre la atencin
del servicio. Una batera de exmenes fijada de antemano, por lo general
5
incluye: numeracin y frmula, concentracin de hemoglobina,
hematocrito, velocidad de sedimentacin; niveles de glucosa, rea y
colesterol en sangre; examen simple de orina; radiografa de pulmo-
nes. Otros exmenes se indican teniendo en cuenta la posible
patogenia del problema clnico del paciente, como son los niveles de
electrolitos, gases y lpidos en sangre, los tests del metabolismo he-
ptico, electrocardiografa y otros exmenes de funcin cardiaca, as
como los exmenes bacteriolgicos e inmunolgicos.
EXMENES PSICOMTRICOS
Aunque los exmenes psicolgicos que se aplican al estudio de
pacientes con disturbios locales o difusos del cerebro se usan ms
como parte de los estudios especializados del tercer nivel, en el se-
gundo nivel es de utilidad un estudio psicolgico tradicional y la
aplicacin de una batera por ejemplo la de Wechsler (WAIS) y una
que otra prueba cuantificable para medir niveles de ansiedad, depresin,
memoria o habilidades lingsticas. Tambin sirven para el diagnstico
diferencial entre desrdenes disfuncionales y de tipo psiquitrico. La
descripcin, indicaciones e interpretacin de esas pruebas estn fuera
de los objetivos de este texto.
EL EXAMEN ELECTROENCEFALOGRFICO
El EEG es el registro de la actividad elctrica generada por el
cerebro, por medio de electrodos de registro que son adheridos a la
superficie de la cabeza. El instrumento usado para tal fin es el
electroencefalgrafo, que es un dispositivo electrnico que ampla dicha
actividad bioelctrica. Esta actividad se registra con tinta en un papel
que se desplaza a velocidad constante. Los modernos instrumentos
computarizados se adaptan mejor a los estudios de tercer nivel o
especializado.
La actividad elctrica cerebral aparece registrada en la forma de
lneas sinusoidales, es decir, secuencias de ondas que, por presen-
tarse normalmente en forma continua, constituyen lo que se denomina
un ritmo. Cada onda puede clasificarse segn su frecuencia, forma,
amplitud y localizacin, principalmente. Estas caractersticas de las
PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL
PEDRO ORTIZ 6
ondas varan segn la edad, el nivel de vigilia o de sueo, y la forma de
actividad psquica en curso durante el examen. Para la interpretacin
clnica del EEG, es preciso entonces conocer las caractersticas de
dichas ondas y sus variaciones de acuerdo a estas condiciones
fisiolgicas.
El examen electroencefalogrfico, tal como se le emplea
rutinariamente a este nivel de los servicios, est restringido al estudio
de pacientes con desrdenes episdicos de la funcin cerebral,
principalmente crisis epilpticas y otros desrdenes sintomticamente
similares, y como ayuda diagnstica diferencial de pacientes con
deterioro progresivo de la actividad psquica (psicosis, demencia,
regresin). El examen ha perdido su utilidad en otras condiciones,
como el caso de los pacientes en coma, el seguimiento de pacientes
con infeccin, traumatismo o proceso expansivo del encfalo, desrde-
nes del desarrollo en la niez. Pero tiene otras indicaciones a nivel ms
especializado, como el estudio de pacientes con epilepsia o con
desrdenes del sueo.
Otros procedimientos neurofisiolgicos, como los de mapeo cere-
bral, de medicin de potenciales evocados sensoriales, de registro
EEG continuo, los consideramos exmenes especializados del tercer
nivel.
EL EXAMEN ELECTROMIOGRFICO
El EMG es el registro de la actividad elctrica del msculo a travs
de un electrodo de disco que se adhiere a la piel, o de aguja que se
introduce en la misma masa muscular. Dicha actividad se registra en
un osciloscopio, y si es necesario en papel. El instrumento que se
emplea para este examen es el electromigrafo.
El estudio electromiogrfico est indicado en el diagnstico de las
afecciones de los nervios perifricos, de la motoneurona perifrica, de
miopatas de diversa naturaleza y de la placa mioneural. El examen
puede servir no slo para localizar el nivel de la lesin causal, sino
tambin para definir sus caractersticas fisiopatolgicas diferenciales.
Un procedimiento afn es el registro de potenciales evocados en un
msculo consecutivos a la estimulacin del nervio motor correspon-
7
diente. Esta estimulacin puede ser unitaria, o en series de una
frecuencia predeterminada.
VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA
Se puede medir el tiempo que demora la propagacin de un impul-
so nervioso generado por estimulacin elctrica directa de un nervio
perifrico, motor o sensitivo, en un punto accesible. Con este dato y
conociendo la distancia que media entre el punto de estimulacin y el
punto de registro de dicho potencial, se calcula la velocidad de
conduccin a lo largo del nervio estudiado. Para los nervios sensitivos
es preferible registrar el potencial antidrmico, con lo cual se facilita la
medida de la latencia desde el rea de la piel estimulada y el punto de
registro sobre el nervio. Entonces, no slo se puede calcular la velocidad
de conduccin nerviosa (en metros por segundo), sino que se puede
medir la latencia o demora de conduccin del impulso de un punto a
otro (en milisegundos).
La determinacin de la velocidad de conduccin nerviosa es til
para diferenciar las formas axonales de neuropata de las causadas
por afeccin de la mielina, y para determinar la presencia, la ubicacin
y el grado de una lesin local de un tronco nervioso.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA DE CEREBRO
La TCC es uno de los procedimientos de diagnstico ms impor-
tantes que se disponen en la prctica neurolgica, aunque su aplica-
cin puede verse limitada por sus costos. Su utilidad en la prctica
clnica ya ha sido destacada ampliamente, pero ello de ningn modo
justifica el abuso del procedimiento ante cualquier clase de problema
neurolgico. El examen tomogrfico de cerebro ha reducido la
necesidad de exmenes angiogrficos y ha permitido excluir el exa-
men neumoencefalogrfico de la prctica mdica. El uso de un medio
de contraste yodado aumenta la posibilidad de detectar y precisar
mejor la naturaleza patolgica de una lesin, pero tiene el riesgo de
anafilaxis que es comn a estos compuestos, sobre todo en personas
con historia anterior de alergia. El riesgo puede disminuir usando un
PEDRO ORTIZ 8
antihistamnico e.v. antes del examen, o prednisona de preferencia
desde unas 24 horas antes.
El examen tomogrfico de cerebro est indicado en pacientes con
historia de proceso expansivo, ataque cerebrovascular, traumatismo
craneoenceflico, demencia u otra forma de deterioro progresivo, crisis
epilpticas sobre todo focales en infantes o despus de los 20 aos
de edad; en la emergencia en pacientes en estado de confusin,
estupor o coma, para confirmar o descartar la presencia de una lesin
intracraneal.
Otros procedimientos radiolgicos de diagnstico por imgenes,
como cisternografa, mielografa y angiografa, y la tomografa por
resonancia magntica sern descritos en otro lugar como exmenes
especializados de tercer nivel.
EXAMEN DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO
El LCR se obtiene por puncin lumbar (PL). El examen tiene indi-
caciones muy limitadas, pero es de primera importancia y de hecho
es imprescindible ante problemas clnicos bien definidos. Cuando est
indicado, se debe convencer al paciente o su familia acerca de la
necesidad e importancia del examen; pero si se prev que los resultados
del examen no sern decisivos, es preferible llegar al diagnstico por
medio de otros procedimientos.
El examen del LCR es imprescindible en todos los casos en que
existe la posibilidad de meningitis o alguna otra forma de infeccin
intracraneal o intraespinal. En pacientes con hipertensin endocraneana
y/o deterioro de las capacidades psquicas con tomografa
computarizada de cerebro negativa para proceso expansivo, o con
sndrome de compresin medular, el examen del LCR tambin es
importante. En pacientes con posible hemorragia intracraneal,
polineuritis, esclerosis mltiple, tambin se considera de relativa
utilidad.
La PL sirve no slo para extraer LCR con fines de estudio de diag-
nstico, sino tambin para introducir una sustancia yodada para
exmenes radiolgicos de contraste, para administrar medicamentos
por va intratecal, para la anestesia epidural. Cuando la PL se realiza
9
con la finalidad de examinar el LCR, deben observarse criterios rgidos
de tal modo que su valor diagnstico sobrepase el riesgo de sus
contraindicaciones. Lgicamente que si el diagnstico es factible o se
ha hecho por otros medios, ya no ser necesario examinar el LCR
para completar el estudio del paciente.
En efecto, hay pacientes en quienes la PL puede agravar su condi-
cin, de modo que siempre debe evaluarse la relacin riesgo/benefi-
cio. La PL est contraindicada en los casos siguientes:
Cuando hay evidencia de hipertensin endocraneana, de lesin que
ocupa espacio, ms an cuando hay signos de herniacin temporal o
cerebelosa;
Cuando hay una lesin sptica cerca del sitio de la puncin, y
Cuando el paciente est bajo tratamiento anticoagulante o tiene
plaquetopenia.
La PL debe realizarse con el paciente en decbito lateral y lo ms
relajado posible; el plano del dorso debe quedar vertical al borde de la
cama, y la cadera y las rodillas completamente flexionadas sobre el
abdomen. La puncin es ms fcil en los espacios interespinosos
lumbares por encima de la lnea que une las crestas ilacas. La asepsia
local, de las manos y del material a usar debe ser tan rigurosa como
para cualquier otra intervencin cruenta. Es preferible usar agujas de
PL calibre 20 22 descartables. Se aconseja anestesiar el trayecto
de la aguja de puncin. Si no se usa anestsico, se advierte al paciente
que sentir un dolor como de cualquier otro hincn, luego se introduce
la aguja en direccin ligeramente oblicua hacia arriba y suavemente,
hasta sentir que se ha atravesado la duramadre. Se retira el estilete
de la aguja, y cuando se comprueba la salida del LCR, se instala un
manmetro para medir la presin intratecal.
nicamente en los pacientes con sndrome clnico de compresin
medular, puede ser til la maniobra de compresin de las venas
yugulares por medio de un asistente. ste debe coger el cuello del
paciente con ambas manos desde atrs a fin de presionar gradual-
mente ambas yugulares al mismo tiempo con las yemas de sus dedos.
PEDRO ORTIZ 10
Despus de extrado el LCR en un tubo de ensayo o un frasco de
vidrio transparente, se deben hacer las observaciones siguientes:
Sus caractersticas fsicas: se observan al trasluz su aspecto fsico
y color;
Sus componentes citolgicos: se observan y tipifican al micros-
copio las clulas que pudieran encontrarse, y se calcula el porcentaje
de cada clase de clulas blancas presentes;
Su composicin qumica: de rutina se determina la concentracin
de protenas, glucosa, y la presencia cualitativa de globulinas, y
Sus caractersticas bacteriolgicas e inmunolgicas. En caso de
infeccin menngea, enceflica o medular, el examen bacteriolgico
comprende la bsqueda de bacterias y de hongos por tincin directa
de Gram, Ziehl-Nielssen, tinta china, respectivamente, y por el cultivo
respectivo para los grmenes ms comunes. En algunos casos son
tiles la determinacin de la enzima aminomonodeaminasa (ADA), de
las reacciones inmunolgicas usando tcnicas tipo ELISA o Western
blot, as como las de aglutinacin, necesarias para el diagnstico de
infecciones por cisticercos, M. tuberculosis, T. pallidum, salmonellas,
brucellas y algunos virus (VIH, principalmente). La tcnica de
Papanicolau puede ser til: en el estudio de enfermedad neoplsica,
sobre todo de meninges.
RADIOGRAFA SIMPLE DE CRNEO
La radiografa simple de crneo es parte del examen neurolgico
integral de rutina. El examen radiolgico de la cabeza tiene su mayor
utilidad en el estudio de los pacientes que han tenido traumatismo
craneal o craneoenceflico, de aqullos con trastornos progresivos,
por posible lesin expansiva, con alguna evidencia de hipertensin
endocraneana o sin ella; de los que tienen alguna infeccin intracraneal,
sobre todo meningitis o absceso; y de todo paciente con cefalea o
vrtigo de inicio reciente o de curso progresivo.
Generalmente, la radiografa simple se toma en las incidencias de
frente y de perfil, pero algunos casos requieren posiciones ms
adecuadas a la probable localizacin de la lesin, por ejemplo, la
posicin psteroanterior de Caldwell para visualizar la hendidura Ondas
11
esfenoidal, la de Towne y la de Stenvers para visualizar la fosa
posterior y los conductos auditivos internos.
RADIOGRAFA DE COLUMNA VERTEBRAL
Est indicada en los pacientes con alguna lesin traumtica de la
columna vertebral, de dolor vertebral, sobre todo agudo o progresivo,
en caso de posible compresin medular o radicular, o en cualquier
otra forma de lesin transversa de la mdula.
La radiografa de columna vertebral puede tomarse a distintos niveles
segn la probable localizacin de la lesin. Es preferible sugerir el
foco ms aproximado a la lesin radicular o medular. Las incidencias
ms usuales son de perfil y de frente; a veces se requieren en posicin
oblicua, izquierda o derecha, en flexin o en extensin de la zona
examinada.
En el segundo nivel de atencin, los exmenes psicolgicos pro-
porcionan informacin sobre capacidades intelectuales (especialmen-
te en casos de retardo mental y demencia), niveles de ansiedad o
depresin, y pueden proporcionar datos para diferenciar las formas
ms definidas de amnesia, afasia, alexia y de los desrdenes
perceptuales y el desempeo motor ms frecuentes.
EL EEG NORMAL, SE CARACTERIZA POR LAS SIGUIENTES CLASES DE ONDAS:
Ondas beta: Son de una frecuencia de ms de 14 Hz. El ritmo
beta se distribuye en toda la superficie craneal del adulto cuando est
despierto y con los ojos abiertos, sobre todo en aquel con alto nivel de
ansiedad. Predomina en la mitad anterior de la cabeza cuando el sujeto
cierra los ojos.
Ondas alfa: Tienen una frecuencia de 8 a 13 Hz. El ritmo alfa es
caracterstico del adulto. Se distribuye en la mitad posterior de la cabeza
cuando el sujeto est despierto y reposando con los ojos cerrados
(pero puede ser reemplazado por ritmo beta si el sujeto imagina
visualmente).
PEDRO ORTIZ 12
theta: Son ondas que tienen una frecuencia de 4 a 7 Hz. Son muy
escasas en el adulto despierto, aunque a veces aumentan cuando el
sujeto hiperventila. Predominan en todo el trazado de los nios mayores,
y durante las fases de sueo superficial del adulto.
Ondas delta: Tienen una frecuencia de a 3 Hz. Prcticamente
no se encuentran en el registro del adulto despierto; pero s predomi-
nan durante el sueo profundo, y en algunos sujetos durante la
hiperventilacin forzada: en este caso pueden presentarse en la forma
de ondas sinusoidales de alto voltaje que se repiten peridicamente
de modo generalizado o a predominio anterior. El ritmo delta ocupa
todo el trazado de los infantes y los nios.
Ondas de significacin patolgica: Otras ondas pueden aparecer
slo o casi slo en condiciones patolgicas. Tal es el caso de las
ondas en forma de puntas (spikes), de puntas abiertas (ondas sharp),
los complejos punta-onda, la hipsarritmia, y complejos peridicos que
se repiten a intervalos regulares.
Si las ondas normales aparecen fuera de los contextos sealados,
se localizan en reas restringidas, o en un hemicrneo, pueden tener
alguna significacin patolgica.
LA ACTIVIDAD ELCTRICA DEL MSCULO SE REGISTRA EN LA FORMA DE:
Potenciales de insercin: Se producen al insertar la aguja como
una salva de potenciales que se desvanecen rpidamente; pueden
prolongarse o no estar presentes en ciertos casos patolgicos, y en
otros, pueden aparecer potenciales repetidos, miotnicos o
pseudomiotnicos, en ese momento.
Potenciales de accin: Los potenciales de accin de la unidad
motora se observan aislados durante la contraccin voluntaria de mnima
intensidad. Aparecen como ondas bifsicas o trifsicas cuya duracin
y amplitud dependen de la edad y del msculo examinado, por lo que
su rango normal es muy amplio, entre 5 y 15 mseg y entre 200 mV y
En la tomografa computarizada de cerebro son fciles de notar la
13
2 mV, respectivamente; su frecuencia aumenta conforme la
contraccin muscular se hace ms intensa.
Patrn de interferencia: Durante la contraccin mxima del
msculo, se produce el llamado patrn de interferencia, como una
serie de potenciales continuos de alto voltaje. En condiciones patol-
gicas este patrn puede estar ausente, o puede ser reemplazado por
potenciales polifsicos, o por potenciales de accin gigantes.
Actividad anormal de reposo: Durante el reposo normalmente no
hay actividad elctrica registrable, pero en condiciones patolgicas
pueden aparecer potenciales de fasciculacin, de fibrilacin u ondas
positivas.
Potenciales evocados: Durante la estimulacin de un nervio motor,
se registran potenciales evocados en el msculo correspondiente. Con
el procedimiento de estimulacin repetida se puede observar
decremento de la amplitud de los potenciales evocados en caso de
que hubiera fatiga muscular anormal.
La velocidad de conduccin nerviosa motora normal vara de un
nervio a otro. Para los nervios ms comnmente examinados, el lmite
inferior normal es igual o superior a los 50 m/s. para los nervios mediano
y cubital; igual o superior a los 40 m/s. para el peroneo y el tibial, e
igual o superior a los 37 m/s. para el sural. En condiciones patolgicas,
estos valores estn disminuidos.
El potencial de accin sensitivo para el nervio mediano tiene una
latencia igual o menor a 3,2 mseg y una amplitud mnima de 20 mV;
para el nervio cubital, la latencia es de 3,0 mseg La latencia distal
para el nervio mediano no debe ser mayor de 3,9 mseg y de 3,7 mseg
para el nervio cubital. La latencia distal para el nervio peroneo es hasta
6,0 mseg, y para el nervio tibial hasta 5,5 mseg. En las afecciones de
los nervios en que se interrumpe la conduccin nerviosa distalmente,
estas cifras se pueden encontrar aumentadas.
PEDRO ORTIZ 14
forma, el tamao y la simetra de las estructuras anatmicas del cerebro,
principalmente corteza cerebral, centro oval, ganglios basales y tlamo,
las cavidades ventriculares y el espacio subaracnoideo. Pueden estar
alteradas la forma, la densidad y los lmites de las sustancias gris y
blanca del cerebro. Los ventrculos pueden mostrar desplazamientos,
compresin o aumento de volumen. Pueden verse desplazadas la lnea
media, la hoz del cerebro, la glndula pineal. Las cisternas y los surcos
de la convexidad pueden estar deformados, obliterados o ampliados
en exceso.
La tomografa computarizada de cerebro puede mostrar la presen-
cia de lesiones cerebrales en algo ms del 90% de los casos, y la
naturaleza patolgica de las mismas en un porcentaje algo menor.
Puede mostrar lesiones neoplsicas, primarias y secundarias;
vasculares como infarto, hemorragia, edema, a veces las malforma-
ciones arteriovenosas o los aneurismas; tambin es importante en el
diagnstico de lesiones de tipo infeccioso, especialmente cisticerco-
sis, absceso, granuloma, meningitis, encefalitis; demuestra con clari-
dad la presencia de hidrocefalia, atrofia cerebral, malformaciones
congnitas. Con el contraste se visualiza la parte proximal de los vasos
intracraneales y si es que hay alteracin de la permeabilidad capilar
se incrementa la posibilidad de visualizar o hacer ms ntida una imagen
patolgica.
Si hay imagen de alguna lesin, se describir su forma, tamao,
ubicacin, extensin, sus lmites, su efecto de masa y su densidad.
Son imgenes hiperdensas respecto del tejido cerebral: calcificacio-
nes (de cisticercos, por ejemplo), sangre extravasada, neoplasias,
granulomas. Las imgenes hipodensas pueden corresponder a ede-
ma, necrosis, quistes, algunos tumores o granulomas. Con el con-
traste, algunas de estas imgenes pueden quedar sin modificacin o
acentuarse (se dice entonces que captan contraste): en parches (tu-
mores malignos), en su parte central (granulomas), en forma homog-
nea (meningiomas) o no homognea (infarto, contusin, malformacin
arteriovenosa), formando un anillo (absceso, quiste cisticercsico, al-
gunos tumores metastsicos o primarios), o como delineacin de los
calota craneal; imgenes de proliferacin sea, de calcificaciones;
15 APNDICE
bordes (hematoma subdural, neurinoma del nervio acstico,
adenoma hipofisario).
Normalmente, la presin manomtrica intratecal del LCR es de
120 a 180 mm de agua. Si la presin es mayor, debe asegurarse que
el paciente se relaje extendiendo suavemente sus piernas. Si la presin
no desciende, significa que hay hipertensin del LCR. Durante la
maniobra de compresin de las yugulares, la presin normalmente
sube rpidamente unos 100 mm o ms, y desciende ligeramente me-
nos rpido al liberar la compresin, hasta su nivel inicial. El examina-
dor debe estar atento a la velocidad de subida y de bajada, el punto
mximo de ascenso y la presin posterior a la maniobra. Si la presin
no se eleva, se comprime el abdomen; si ahora la presin tampoco se
eleva, quiere decir que la aguja no est en la luz del espacio
subaracnoideo, y debe corregirse. La prueba puede mostrar un blo-
queo parcial o completo del canal espinal.
Normalmente el LCR es incoloro, cristalino y transparente. En con-
diciones patolgicas puede ser turbio, purulento, amarillo
(xantocrmico); puede presentar una pelcula o se coagula por exce-
so de protenas.
Desde el punto de vista citolgico, el LCR normal puede contener
de 0 a 4 clulas blancas (posiblemente endoteliales). Es patolgica la
presencia de clulas mononucleares (leucocitos) por encima de este
lmite, o cualquier nmero de polinucleares o de hemates. En ocasiones
tambin pueden encontrarse clulas neoplsicas.
Al examen qumico, el LCR normal contiene 15 a 35 mg% de
protenas, las reacciones cualitativas de Pandy y de Nonne-Appelt
para globulinas son negativas, y glucosa se encuentra en una propor-
cin del 60% respecto de la glicemia medida al momento de la PL. El
incremento de protenas, la presencia de globulinas y la disminucin
de la glucosa son hallazgos patolgicos de enorme importancia clnica.
Los exmenes bacteriolgicos e inmunolgicos son negativos en
condiciones normales.
Los hallazgos ms importantes en un estudio radiogrfico de crneo
son: trazos de fractura, aumento de volumen de la silla turca; signos
de osteolisis del dorso de la silla turca o de los huesos de la base o la
PEDRO ORTIZ 16
desplazamiento de la calcificacin pineal, opacidad de senos
paranasales o de celdas mastoideas; ampliacin o cierre precoz de
las suturas (en nios).
Los hallazgos ms importantes en las radiografas de la columna
vertebral son los signos de fractura o luxacin, de destruccin (aplas-
tamiento de cuerpos vertebrales), esclerosis, destruccin del disco
intervertebral y otros cambios articulares, y las desviaciones del eje
por acentuacin de las curvaturas normales o la aparicin de otras de
tipo patolgico.
1
SECCIN 3
EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL
INTRODUCCIN
Respecto de la prctica neurolgica, llamaremos examen
neurolgico esencial al examen que realiza el especialista en neurolo-
ga bajo ciertas condiciones y circunstancias relativamente frecuen-
tes en las que no es preciso un examen integral exhaustivo. El exa-
men se basa en lo que podramos llamar un plan de examen mnimo
que se emplea cuando el examen anamnsico es por s suficiente
para definir un diagnstico, principalmente en la consulta neurolgica
ambulatoria, es decir, cuando el problema clnico es de diagnstico y
tratamiento que no requiere hospitalizacin. Esto sucede en los si-
guientes casos:
Cuando se requiere de un examen neurolgico relativamente breve,
previo al examen preferencial de un rea restringida, cuando el rea de
inters clnico puede definirse de inmediato; el ejemplo tpico es el
paciente con una neuropata aguda por compresin;
Cuando el paciente tiene signos de compromiso del sistema
nervioso, pero el problema clnico es claramente sistmico, como
sucede en una evaluacin de interconsulta especializada;
PEDRO ORTIZ 2
Cuando la atencin del problema clnico requiere de la
hospitalizacin del paciente, de modo que el examen integral o
especializado tiene que realizarse una vez que ya ha sido admitido;
Una vez que el paciente ha sido hospitalizado, despus de que
ha sido examinado de modo integral, para seguir su evolucin hasta el
alta, as como para su seguimiento ambulatorio;
En pacientes que requieren de una atencin de urgencia, bajo
condiciones imprevistas, como es el caso de aqullos que han
presentado una crisis convulsiva, un sncope;
En caso de que el paciente requiera atencin no neurolgica, es
decir, cuando el examen debe ser realizado por otros especialistas
no-neurlogos, principalmente el psiquiatra, el internista y el mdico
general;
En estudios epidemiolgicos de enfermedades o problemas
neurolgicos, cuando se detectan personas supuestamente afectadas,
en quienes se requiere de una evaluacin neurolgica en la etapa de
triage o filtrado para la seleccin de casos motivo de la investigacin.
Por principio, debe tenerse en cuenta que no ser posible un dominio
de los procedimientos del examen esencial, si es que no se conocen
debidamente las tcnicas del examen integral del segundo nivel. Para
el especialista que atiende en los servicios de tercer nivel, el dominio
del examen esencial para una consulta de primer nivel debe serle tan
importante como el dominio de su propia tecnologa especializada.
1
CAPTULO 3.1
El plan del examen neurolgico esencial lgicamente sigue el
mismo esquema conceptual del examen de tipo integral. El objetivo
primordial es que los procedimientos del examen esencial se comple-
menten rigurosamente con los del examen integral. En realidad, el
examen esencial es una adaptacin de examen integral a las circuns-
tancias del primer nivel en que se atiende el paciente. Por eso ambos
tipos de examen se complementan no son suplementarios en el
curso de la atencin del paciente, y por lo tanto se adecan a sus
necesidades. Ms an, si el paciente ha referido sntomas de relativa
seriedad, o en el curso del examen simplificado se encuentran signos
que se pueden atribuir a una lesin de mayor gravedad, de inmediato
debe pasarse al uso de procedimientos del examen integral en el res-
pectivo nivel de atencin.
En lo que sigue, los numerales del examen integral se mantienen
(con una E) para facilitar la correlacin de los datos que puedan
obtenerse en distintos momentos de la atencin del enfermo.
PEDRO ORTIZ 2
1E. EL EXAMEN ANAMNSICO
Debemos remarcar que lgicamente no existe ni tiene por qu
existir restriccin alguna en la implementacin del examen anamnsico
aun bajo las circunstancias del examen en un servicio de primer nivel.
Ciertamente que es nicamente el examen actual por observacin
directa del paciente la parte del examen que ms se restringe a aquello
que se juzga esencial al momento de la entrevista. Insistimos, por lo
tanto, en que esta limitacin no es conveniente respecto del estudio
anamnsico del paciente.
Sin embargo, tambin es cierto que hay reas del examen
anamnsico que no requieren de un estudio extenso como parte del
examen esencial, como son la historia social, la historia mdica fami-
liar y la historia del desarrollo personal. Por consiguiente, en lo que
respecta a la obtencin de los datos acerca del problema clnico actual
y de la historia mdica anterior, no pueden ni deben haber mayores
restricciones que las impuestas por circunstancias imposibles de
superar; por ejemplo, la ausencia de testigos, la necesidad urgente de
transferir al enfermo a un hospital, o porque se trata del seguimiento
del paciente. Esto significa que en trminos generales los datos
usualmente solicitados durante la anamnesis se deben obtener en
todo paciente. Lgicamente que si se descubre algn sntoma de un
cambio patolgico de mayor importancia o gravedad, ello obliga a
extender de inmediato el examen del rea correspondiente.
En todo caso, el procedimiento del examen de la historia actual es
idntico al del examen integral.
2E. EL EXAMEN ACTUAL
Ya sabemos que el plan del examen actual, desde el punto de
vista neurolgico, comprende el examen somtico y de las funciones
autonmicas, y el examen de la actividad personal, de modo que
mantendremos la misma secuencia para el examen esencial.
2E.1. EL EXAMEN SOMTICO Y DE LAS FUNCIONES AUTONMICAS
3
Solamente vamos a enumerar las reas de mayor inters, esto es,
aquellos sistemas cuya patologa frecuentemente se asocia a los pro-
blemas clnicos de la especialidad que deben ser examinadas como
parte del examen anatomofuncional. De ningn modo estas restriccio-
nes niegan la necesidad de examinar de modo ms exhaustivo las
reas que pudieran tener mayor importancia con relacin al problema
clnico actual.
2E.1.1. Estado general: Se evalan el estado somtico general,
la piel y el tejido subcutneo.
2E.1.2. Cabeza: Se observan la facies y el cuero cabelludo; las
pupilas a la luz del ambiente y a la luz intensa, el fondo de los ojos,
los conductos auditivos externos, la boca y la garganta.
2E.1.3. Cuello: Se examinan la glndula tiroides y los ganglios del
cuello. Se auscultan las cartidas en las personas mayores.
2E.1.4. Trax: Se observan los movimientos respiratorios, y se
auscultan los ruidos respiratorios y los ruidos cardacos.
2E.1.5. Abdomen y pelvis: Se observa la pared abdominal; se
palpan el hgado y el bazo y se buscan masas patolgicas.
2E.1.6. Regin espinal: Se examinan la posicin y la movilidad
de la columna vertebral.
2E.1.7. Extremidades: Se observan el volumen y relieve de los
msculos y la conformacin de las articulaciones. Se examinan los
pulsos perifricos, y se toma la presin arterial.
2E.2. EL EXAMEN DE LA ACTIVIDAD PERSONAL
Hemos dicho que el anlisis de la actividad personal a partir de la
observacin de la actuacin del paciente es el procedimiento ms
directo para conocer el estado anatmico, metablico y funcional de
su sistema nervioso. Al efectuar un examen esencial, esta parte del
examen consiste en acentuar la observacin del paciente desde el
primer momento de la entrevista, desde que se escuchan sus pasos
al acercarse, o desde el primer contacto visual con l, en el entendido
de que no habr tiempo suficiente para una observacin adicional,
como sucede con el examen integral. Por lo tanto, aqu la observacin
directa del paciente es simultnea con la anamnesis, mientras el
PEDRO ORTIZ 4
paciente (o el testigo) nos relata su versin acerca de su historia per-
sonal previa y bajo los efectos de su enfermedad. Durante el examen
somtico hay tiempo adicional para proseguir con esta observacin.
El mdico estar atento cuando el paciente parece actuar solo, dis-
tradamente, por ejemplo, mientras uno conversa con el acompaan-
te. Pero, si bien el examen actual es simultneo con la anamnesis es
preciso que el examinador sea consciente de ello. Es como si estu-
viramos observando y tomando nota acerca de todos los aspectos
posibles que expresan el estado actual del paciente. Por eso es que
el examen esencial es un examen que se realiza a varios niveles si-
multneamente. Es importante recordar siempre que durante los
exmenes anamnsico y somtico actual, hay tiempo y oportunidad
ms que suficientes para evaluar la actividad personal del paciente.
No debe partirse del supuesto de que es poco probable que el
paciente tenga signos de compromiso de su actividad consciente al
momento del examen, pues uno de los objetivos es descubrir justa-
mente un posible disturbio que ha pasado desapercibido o est laten-
te. No se debe perder la oportunidad de detectar signos de disfuncin
nerviosa tan precozmente como sea posible. El mdico debe actuar
como si el paciente no proporcionara ningn sntoma acerca de su
propia actividad psquica, y que debe afrontar el desafo de descubrirlo
antes de que se comprometa ms extensamente dicha actividad. Al
respecto, se debe tener mucho cuidado en no caer en la actitud de
pensar que el paciente nos est engaando, una tentacin que el
mdico afronta cuando no puede precisar cul es el problema clnico
del paciente. Al contrario, cuanto menos comprendemos la situacin
del paciente, mayor debe ser la acuciosidad con que se le examina.
Es posible superponer el examen de la actividad psquica y el
examen somtico, tal como se aconseja a todo mdico que debe
practicar un examen esencial en el primer nivel de los servicios de
salud.
2E.2.1. ACTIVIDAD CONSCIENTE
El examinador debe estar atento por lo menos a tres niveles de
anlisis, casi al mismo tiempo, de tal modo que mientras el paciente
5
habla o sigue las instrucciones del examen somtico, junto al relato
de los sntomas, junto a su expresin facial, sus gestos y ademanes,
desde el punto de vista del examen esencial, estaremos atentos a
captar evidencias acerca de: 1) la naturaleza de su problema clnico
actual; 2) las caractersticas objetivas de su actuacin ante el exami-
nador, y 3) el estado de su actividad psquica consciente.
Como el examen esencial se aplica a pacientes despiertos se debe
estar atento a las variaciones de su expresin facial, de su mmica; a
la forma como habla, como mira; a la rapidez de sus respuestas, de
sus gestos, ademanes, modales, y la forma como acta en general.
Se observar la coherencia de los datos que proporciona y el sentido
de sus palabras, cmo ordena sus ideas, y la estrategia que sigue
para encarar su situacin actual.
De un somero anlisis de estas caractersticas de la actuacin del
paciente se puede deducir su nivel de actividad consciente, y dentro
de sta, su nivel de ansiedad, su nivel de atencin y de expectacin
frente al examinador. Siempre debe pedrsele que cuente de 100 hasta
1 de 7 en 7, o de 20 a 1, segn convenga.
No es difcil captar en el curso de la conversacin anomalas de la
expresin verbal, respecto de la sintaxis, la morfologa y la pronuncia-
cin de las palabras.
2E.2.2. ESTRUCTURA DE LA CONCIENCIA
Aun a riesgo de equivocarse, siempre es pertinente formarse una
idea de las capacidades afectivas, cognitivas y conativas del pacien-
te. No es difcil percibir intuitivamente sus disposiciones afectivas, la
calidad de sus sentimientos, as como el grado de desarrollo de sus
aptitudes cognitivas (a partir de sus logros alcanzados), y de sus ac-
titudes, especialmente frente a sus propios problemas, y su respeto y
cooperacin durante el examen.
2E.2.3. PROCESAMIENTO CONSCIENTE
El examen de los procesos de la percepcin, la imaginacin, el
pensamiento y la actuacin personales, se facilita colocando al pa-
ciente sentado frente al examinador. Consideramos que las reas es-
PEDRO ORTIZ 6
cogidas pueden variar a base de la experiencia del mdico y clase de
problemas que suele atender.
2E.2.3.1. PROCESOS DE LA PERCEPCIN
Percepcin visual: Se comprueba si el paciente fija la mirada y
sigue con ella intencionalmente al examinador, por ejemplo mientras
se le habla o se desplaza en el ambiente. Luego se efecta la
estimulacin visual doble y simultnea.
Percepcin auditiva: Se presta atencin a si el paciente oye y
sigue la conversacin y las indicaciones del examen adecuadamente.
Se evala la discriminacin de palabras susurradas ante cada odo si
es necesario.
Percepcin tactil: Se efecta la estimulacin tactil doble y
simultnea sobre las manos. La estimulacin puede realizarse ms
adelante durante la prueba de juramento.
2E.2.3.2. PROCESOS DE LA IMAGINACIN
Recuerdo de hechos personales: Se toma debida nota acerca de
la forma como el paciente organiza cronolgicamente los datos acerca
de su historia; de all se deduce su capacidad de recordar hechos
personales.
Orientacin: Se le pide que diga la hora, el da, la fecha, el mes y
el ao actuales. Si no proporciona los datos correctamente, se le
proporcionan todos ellos y se le pide que los repita de inmediato, y
calculando que han transcurrido unos 3 minutos, se le pide que los
vuelva a repetir. Luego se le pregunta por el lugar donde se encuentra.
Si no supiera, se le puede dar la direccin de uno mismo (calle, nmero,
distrito, ciudad) para que la repita de inmediato y unos minutos
despus.
2E.2.3.3. PROCESOS DEL PENSAMIENTO
Se hace ahora una apreciacin respecto de la coherencia lgica
de sus ideas, la calidad de los conceptos que usa y de los juicios que
emite durante la anamnesis. Si se considera necesario, se le puede
pedir que resuelva un problema aritmtico sencillo (como el del exa-
7
men integral). Alternativamente, se le dan rdenes simples para que
las ejecute de inmediato (tquese la oreja izquierda con la mano
derecha).
2E.2.3.4. PROCESOS DE LA ACTUACIN PERSONAL
Por lo general es la parte del examen que toma algn tiempo
adicional adems de la observacin hecha durante la anamnesis.
Motilidad ocular: Si se ha observado que el paciente no puede
dirigir la mirada en todas direcciones, se le pide que siga con la mira-
da el dedo del examinador a la derecha y a la izquierda, hacia arriba y
hacia abajo.
Motilidad facial: Se observan los rasgos faciales en reposo y al
hablar y gesticular, la amplitud de la hendidura palpebral, el parpadeo
y la simetra de la boca al mantenerla abierta.
Motilidad bucal, farngea y larngea: Se observan la posicin y los
movimientos de la lengua y el velo del paladar al momento de examinar
la cavidad oral y la garganta. En algn momento se presta atencin a
la calidad de la voz.
Motilidad cervical: En algn paciente podra ser necesario exami-
nar el tono de los msculos de la nuca.
Motilidad de los miembros: Se observan la postura y los movi-
mientos espontneos de las extremidades y el tronco mientras el pa-
ciente est sentado, cuando camina y al mantenerse de pie.
Estando el paciente todava sentado se le pide que realice la
maniobra de juramento. Si hay sntomas sensitivos o motores, o esta
maniobra es positiva, se examina la fuerza muscular de los segmen-
tos proximal y distal del modo usual.
Se prosigue con el examen del tono muscular la pronosupinacin
de las muecas, por ejemplo y se obtienen los reflejos bicipital,
braquiorradial, flexor de los dedos, cuadricipital y sural.
Se le pide enseguida que camine del modo habitual, luego en
talones. Se observa el tipo de marcha y los movimientos asociados.
Finalmente se le pide que se mantenga de pie con los pies muy
juntos, y que realice la prueba ndice-nariz en la misma posicin, con
los ojos abiertos primero, y cerrados despus.
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INTRODUCCIN A LA MEDICINA CLNICA

Ortiz Cabanillas, Pedro

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