Transcrita por: Consue Pea Durn

4 2011
Clnica de la patologa dentoalveolar infamatoria de origen ineccioso
Estos procesos van a afectar a los maxilares en su regin peri-apical, pero tambin
pueden llegar a otros territorios anatmicos vecinos o a distancia. La etiopatogenia
de las infecciones maxilo-faciales, en un 90% son de origen odontognico y las
causas generalmente son
!ausas pulpares por una progresin de una caries dental.
"roducto de una iatrogenia durante nuestro traba#o.
$raum%ticas por bruxismo o lesin externa.
&e origen periodontal o peri-coronarias como una complicacin en la
erupcin en determinadas pie'as dentarias.
"roducto de una intervencin (uir)rgica.
*+as retrogradas en un ba#o %.
!"u# determina $ue se produ%ca esta inecci&n odontog#nica'
Es la interaccin de diversos factores, a(u+ tenemos la balan'a
( )irulencia cepa *acteriana: ,abilidad de determinados grmenes para
provocar da-o en nuestro organismo.
( Concentraci&n de *acterias
( +ecanismos deensivos del ,u#sped: inmunidad innata, ad(uirida y factores
locales como las barreras anatmicas cut%neas y mucosas.
.abitualmente nos encontraremos con infecciones de este tipo y es fundamental
saber ,acer un diagnstico certero, para as+, poder reali'ar el tratamiento
adecuado.
La gran mayor+a de las infecciones de la regin maxilo-facial son poli-microbianas.
&entro de los grmenes (ue participan en las infecciones odontognicas los
anaerobios son los m%s frecuentes con un /0%, mientras (ue los aerobios
corresponden a un 10%.
&entro de los aerobios son ms recuentes los cocos gram -./ y entre ellos
siempre el estreptococo y el esta2lococo.
&entro de los anaerobios son ms recuentes son los *acilos gram -0/ (ue
son los m%s complicados y entre ellos, 1uso*acterium2 Prevotella2
P,orp,3romonas2 *acteroides2 pseudomonas, entre otros. 31 (ue no entiendo
045min6
+ecanismos
deensivos
,u#sped
)irulencia
*acteriana
45mero *acterias
Los anaerobios (ue est%n presentes en la boca, son los mismos (ue est%n a nivel
intra-abdominal y a nivel ginecolgico y se comportan de una manera adecuada
cuando no ,ay ning)n factor (ue desencadene la infeccin, pero si se rompe alguna
membrana o ba#an las defensas, sin duda ocasionar%n problemas.
!Cules son los mecanismos de patogenicidad $ue tienen lo anaero*ios'
5. 6a interacci&n micro*iana: 7l ser infecciones poli-microbianas, ,ay
bacterias (ue favorecen el crecimiento de otras. Los grmenes aerobios, por
e#emplo, consumen el ox+geno, lo (ue va a ,acer (ue proliferen los
anaerobios y eso signi2ca (ue disminuye el potencial 8E&9:. 3El potencial
8E&9: se re2ere a la cantidad de electrones (ue ,ay en el medio y est%
dado por la reduccin y oxidacin del ox+geno6.
1. 7m*iente nutricional propicio: Los aerobios proporcionar%n vitamina ;
(ue consumen los anaerobios.
4. 1actores de invasividad: "roduccin de en'imas <asas= (ue ,ar%n (ue los
microorganismos difundan por los te#idos o bien produccin de endotoxinas y
exotoxinas.
>. 8n,i*ici&n de actores deensivos: Las c%psulas, prote+nas, L"?, ayudan a
enmascarar microorganismos 3Las c%psulas ayudan a provocar abscesos6
0. 7d,esi&n: @imbrias, %cido teicoico y lipoteicoico.
Los anaerobios comensales son los menos da-inos y utili'an en cierta forma el
ox+geno, mientras (ue los anaerobios m%s patgenos son m%s estrictos.
.ay condiciones del ,usped (ue ayudan a (ue los anaerobios patgenos proliferen
en mayor cantidad ya sea en trauma2 ciruga2 cuerpo e9trao2 los $uemados2
*a:o fu:o sanguneo2 necrosis 3 mordeduras tanto de ,umanos como
animales. 9tras condiciones (ue ayudan son pacientes inmunodeprimidos2
dia*#ticos2 con neoplasias 3 con tto de corticoides citostticos;
!C&mo podemos distinguir la presencia de estos g#rmenes'
Aeneralmente tienen un aspecto feo, se ubican cerca de super2cies mucosas y
provocan gran necrosis tisular. La c%psula (ue tienen les ayuda a formar abscesos y
el olor es muy caracter+stico.
?on muy frecuentes de encontrar en edocarditis y son de dif+cil cultivo.
!Cules son los <8=4>< $ue nos ,acen pensar $ue estamos rente a una
inecci&n odontog#nica'
7umento de volumen r%pido y progresivo (ue compromete mas de un
espacio facial.
!ompromiso estado general
$rismus severo
&isnea detectable cl+nicamente
&i2cultad para tragar
?l mane:o adecuado inecciones odontog#nicas:
@ospitali%ar pacientes. Bo se tratan de forma ambulatoria con medicamentos
orales.
?e ,ace 2c,a cl+nica donde es muy importante la evaluacin v+a area 3y algo m%s
(ue no entiendo min.50006, se efect)an cultivos para detectar el agente causal, se
de#a drena#e (uir)rgico y terapia antimicrobiana emp+rica. 7dem%s, se ,ace un
soporte mdico, es decir se ,idrata y se dan los nutrientes necesarios.
Cna ve' (ue nosotros tenemos los cultivos, podemos conservar esa terapia
emp+rica o cambiarla seg)n los resultados.
!Cundo se puede usar un anti*i&tico'
o !uando ,ay compromiso del estado general.
o !uando ,ay aumento de volumen difuso, es decir cuando se rompe la
cortical y se empie'an a invadir te#idos blandos y otros espacios.
o !uando el paciente es inmuno-deprimido
El uso de los antibiticos se basa en el conocimiento de la Dora.
!Cules son los principios de la terapia anti*i&tica'
o Emp+rica pero de un espectro adecuado El de m%s ba#a necesidad y
o#ala antibitico bactericida.
o &e ba#o costo.
o *+a de adm. 7decuada E &osis adecuadas
o Fntervalos de medicacin r+gidos E "eriodos de tiempo adecuado.
o ?oporte mdico.
7 continuacin nos enfocaremos en lo (ue nos interesa
8ecordar
!aries dental progresin ,asta provocar compromiso total de la pulpa espacio
periodontal
4ecrosis pulpar:
Es La muerte pulpar progresiva o de inmediato a travs de un trauma por
e#emplo.
7 la exploracin con la sonda no se encuentra ning)n tipo de sintomatolog+a.
7 la percusin se puede encontrar dolor leve.
"osiblemente se ve cambio de coloracin.
8x. Bo encontramos ninguna alteracin al nivel del periapice o de la l+nea
periodontal.

&e la necrosis dental deriva "eriodontitis apical sintom%tica y asintom%tica.
Periodontitis apical sintomtica:
&olor (ue puede llevarlo a 7bsceso apical agudo.
7*sceso apical 7gudo:
a. 7bsceso apical agudo
b. 7bsceso subperistico
c. 7bsceso submucoso.
3En cirug+a se aceptar% (ue al 7bsceso dentoalveolar agudo le llamemos
7bsceso apical agudo, pero (ue al 7bsceso subperistico y submucoso los
sigamos llamando as+ para especi2car6
7*sceso apical cr&nico Ex - 7&7!
Periodontitis apical asintomtica:
.ace referencia a
a; Aranuloma
*; Guiste radicular. $ener en consideracin (ue es un diagnstico
,istolgico.
?9presiones 7*sceso 7pical 7gudo:
7*sceso 7pical 7gudo: 7D77
5. !ompromiso del estado general variable.
1. &olor (ue se inicia leve-intermitente, pero (ue con el paso de las
,oras se va ,aciendo m%s intenso y constante.
4. "uede o no presentar edema facial.
>. Hoca entre-abierta
0. Linfonodos ipsilaterales a la pie'a dentaria.
I. ?ensacin diente largo
/. &olor al palpar fondo de vest+bulo.
J. $est de vitalidad pulpar negativo.
9. La pie'a dentaria involucrada puede tener presencia de caries
como tambin cambio de coloracin.
o ?tiologa Becrosis sptica-Becrosis por caries-
Fatrogenia endodntica.
o AadiogrBcamente: La pie'a puede no tener ningn
hallazgo o presentar lnea periodontal engrosada
discreta.
o Tratamiento: Endodoncia o exodoncia.
La propagacin de la infeccin va a ocurrir por la ruta de menos resistencia ,acia
los te#idos vecinos. Entonces el 7bsceso 7pical 7gudo va a poder difundir a distintos
territorios dependiendo si es sobre o ba#o las inserciones musculares
a; @acia cervical de las inserciones musculares -so*re inserciones
musculares/:
*a a depender de la ubicacin de las inserciones K del largo radicular K cercan+a
del %pice con la tabla sea.

7*sceso su*peri&stico:

5. !ompromiso del estado general.
1. &olor 7gudo-Locali'ado-"uls%til
4. !uadro de corta duracin
>. 7umento de volumen discreto (ue no compromete piel.
0. @ondo de vest+bulo a la palpacin renitente con dolor. ?e aprecia
discreta deformacin de la tabla, pero el fondo de vest*ulo no
est ocupado;
I. La mucosa sin cambio de coloracin.
/. El diente puede tener discreta movilidad.
J. Linfonodulos palpables.
o ?tiologa: similar a la anterior.
o AadiogrBcamente: L+nea apical engrosada o presencia
de foco apical.
o Tratamiento: La manera de aliviar el dolor de esta
paciente es ,aciendo una trepanacin. El ob#etivo es,
llegar al foco de infeccin y permitir el drena#e a travs de
los conductos. ?ino, se reali'a exodoncia y adem%s se da
antibiticos por el compromiso del estado general y dar
7ines, control%ndolo en el tiempo.
?i este cuadro no es tratado se produce
7*sceso su*mucoso:
1; &isminuye dolor.
2; $emperatura empie'a a ceder.
C; &olor a la percusin y palpacin tambin disminuyen
4; 7umento de volumen $ue ocupa el vest*ulo con mucosa
enro:ecida
D; 7 la palpacin ,ay Ductuacin
E; Linfonodos.
o ?tiologa: similar a la anterior.
o AadiogrBcamente: .ay compromiso del peri%pice.
La expresin cl+nica del absceso submucoso depende de la 'ona anatmica donde
est la pie'a afectada
+a9ilar superior:
Lona molar-premolar !oleccin purulenta drena por tabla vestibular y ocupa
el vest+bulo frente a la pie'a afectada.
Lona anterior &eforma el labio y al levantarlo ,abr% aumento de volumen
Ductuante con mucosa enro#ecida.
Este cuadro tambin puede romper y llegar al paladar formando un absceso
palatino.
?i las ra+ces son largas y la cortical delgada, puede provocar una sinusitis en el seno
maxilar de origen odontognico.
+a9ilar inerior:
*estibular La secrecin rompe te#ido seo y se mani2esta en fondo de
vest+bulo.
.acia lingual
o Tratamiento $repanacin o exodoncia. "rincipalmente
drena#e del absceso en vestibular se reali'a la incisin en el punto de
mayor Ductuacin y (ue mayor declive pueda tener para (ue la secrecin
escurra por gravedad. Entonces primero se reali'a la incisin, luego la
divulsinM 3min 1J1J6 con una pin'a Nelly o mos(uito para de#ar
posteriormente el penrose como drena#e. El drena#e se a2rma con un punto
de sutura.
7dem%s, por presentar compromiso del estado general se indica antibitico
y 7ines.
7 continuacin seguimos con el prximo cuadro
7*sceso 7pical Cr&nico:
1; @oco infeccioso (ue se expresa en el vest+bulo a la altura del %pice
a travs de una f+stula de secrecin
purulenta
2; El dolor est% generalmente ausente o muy leve a la masticacin.
C; @+stula puede ser mucosa -so*re inserciones musculares/ o
cutnea -*a:o inserciones musculares/;
o AadiogrBcamente: puede estar la linea periodontal
ensanc,ada o ,aber una lesin apical clara.
!ateterismo 2stular Autaperc,a.
o Tratamiento similar a los anteriores. EndodonciaO7$H
PP 7lgunas veces tras el tratamiento (ueda una ra+' umbilicada (ue se recoge el
centro de la 'ona de la f+stula y se 2#a al te#ido seo, por lo (ue es necesario
reali'ar incisin, diseccin y cerrar por planos, creando una l+nea para no tener
problemas estticos.
=ranuloma 3 $uiste radicular:
El diagnstico diferencial lo dar% la biopsia de acuerdo a la presencia o no de
epitelio plano pluriestrati2cado (ue recubre los (uistes.
*; <ecreci&n purulenta se va ,acia apical de las
inserciones musculares:
?e genera una celulitis donde se va a comprometer el te#ido blando.
Celulitis:
5. 7umento de volumen difuso y blando
1. &olor espont%neo K moderado a severo
4. !ompromiso del estado general
Celulitis controlado: 7*sceso su*cutneo
1; &olor y temperatura atenuados o ausentes;
2; Piel comprometida en coloracin y temperatura local apreciable a la
palpacin.
C; 1luctuaci&n a la palpacin del aumento de volumen.
"odemos encontrar expresin cl+nica en diversos sitios anatmicos
o Expresin a nivel del espacio bucal tanto a nivel de dientes superiores
o inferiores.
o Expresin a nivel de regin maseterina.
o &ifusin ,acia espacios orbitarios.
o Tratamiento: Endodoncia o exodoncia.
PPP ?e emplea anestesia extra-oral para tomar una muestra y reali'ar drena#e.
Es muy importante identi2car el germen por lo (ue debemos tomar muestras
representativas, independiente donde este la coleccin purulenta ya sea con acceso
intraoral o extraoral.
Aeneralmente tomamos dos tipos de cultivo, pues los anaerobios necesitan
cultivo aparte ya (ue re(uieren menos del 0.0% de tensin de ox+geno en cambio
los aerobios lo necesitan. Los facultativos, aun(ue pueden crecer en presencia de
ox+geno no lo utili'an para su metabolismo. Los micro-aero2los crecen con tensin
minima de ox+geno pero necesitan dixido de carbono y los anaerobios aero-
tolerantes necesitan un J% de tensin de ox+geno.
Los anaerobios entonces, son grmenes de dif+cil cultivo.
&espus de tomar la muestra, se debe doblar la punta de la #eringa o poner
un tapn de goma para (ue no ingrese ox+geno a la muestra y se debe enviar en
menos de 10 minutos al laboratorio.
"ara el an%lisis solicitaremos tincin de Aram.
8ecordar (ue Aram 3-6 Hacilos.
$ambin solicitaremos un cultivo de sensibilidad, el cual nos indicara si
seguimos con nuestra terapia antimicrobiana emp+rica o si la variamos seg)n los
grmenes presentes.
Luego de tomar la muestra, ,acemos la incisin para el drena#e, la cual debe
ser en la 'ona de mayor declive para (ue as+, no se vuelva recurrente la coleccin
purulenta.
?e ingresa con instrumentos romos y uno divulsiona el te#ido para el vaciamiento.
Celulitis no controlada: >steofegm&n
5. !ompromiso estado general
1. Aran asimetr+a facial
4. 7umento volumen difuso con piel comprometida
4; Consistencia dura0leosa
El paciente se ,ospitali'a. ?e eval)a y se toman ex%menes de laboratorio. ?e
solicita ,emograma, glicemia, uremia, entre otros.
o Tratamiento medicamentos a travs de v+a
endovenosa adem%s de ex%menes imagenolgicos. ?e piden T7C 3 A4+
$ambin se reali'a toma de muestra, vaciamiento y eliminacin de la causa,
en este caso, de la pie'a dentaria
Es importante reali'ar el vaciamiento, sino, se puede ulcerar espont%neamente.
Drena:es:
.ay m)ltiples drena#es
$ubo de polietileno
"nerose de latex m%s frecuente
Aomas de silicona
$ubos de contrabertura genera presin negativa a travs de un
<acorden= (ue se introduce en un tubito (ue penetra la piel.
7ngina de ludFig
5. @legmn (ue compromete la v+a area.
1. !ompromete los espacios ?ubmandibular-sublingual-submentoniano.
Aeneralmente etiolog+a odontognica aun(ue tambin puede ser por cuadros de
accesos para-far+ngeos, amigdaleanos, por drogas endovenosas a travs de los
vasos del cuello, por piercing en la lengua, por trauma y por compromiso
inDamatorio-infeccioso de la gl%ndula submandibular.
Es muy importante evaluar el piso de boca, pues con el aumento de volumen la
lengua se despla'a ,acia atr%s y obstruye la v+a respiratoria
<ignos de compromiso via aerea:
5. incapacidad de asumir posicin cubito-supino
1. boca entreabierta
4. disfon+a
>. sonido gutural
0. paciente excitado-in(uieto
o Tratamiento: ?e decide descomprimir v+a area de
emergencia.
7 partir de la celulitis se puede producir una osteomelitis.
>steomelitis:
"ueden provocar da-o a nivel de la estructura sea, siendo la
puerta de entrada posiblemente odontognica.
!omplicacin de gangrena pulpar, alveolitis post-extraccin,
pericoronaritis.
@racturas de maxilares tambin son fuente frecuente de
osteomielitis, infecciones de te#ido vecino y ,ematgenas.
Enfermedad periodontal
Los grmenes mas frecuentes son el <tap,3lococcus aureus2 ? colli2
Pseudomona2 Gle*siella 3enterobacterias mas frecuentes en pacientes diabticos
o con inmunodepresin6
Fnfecciones mixtas. "eriodo neonatal mas fctes los ,emo2los y estreptococos tipos H
1actores predisponentes: diabetes, desnutricin, alco,olismo,
ra(uitismo, enfermedad "aget, inmunodepresin. !uadros (ue producen
alteracin en la vasculari'acin.
>steomelitis:
5. 7guda: !uadro con dolor intenso.vestibulo ocupado. Aran movilidad pie'as
dentarias. Qultiples 2stulas a traves de las cuales ,ay abundante exudado
purulento.7umento de volumen difuso (ue compromete piel Lucocitosis con
desviacin a la o'( marcada. !ompromiso ganglios del territorio
8:. "CE&E ?E8 BEA7$iva. En la etapa aguda inicial. $omogra2a. .ay una 'ona
de mayor captacin en el territorio afectado de tegnesio99
$to apoyo medico parecido al anterior, cultivo y antibiograman, terapia
antimicrobiana agresiva y por periodos largos de tiempo. Eliminar factores
causales.
1. >steomelitis cr&nica secuestrante:
Evolucin m%s lenta y prolongada.
Bo ,ay tanta manifestacin cl+nica.
Exacerbaciones y remisiones peridicas
Periodos de supuraci&n intermitentes;
"odemos encontrar f+stulas mucosas y cut%neas.
7 nivel de la mand+bula se puede presentar un signo de ::: positivo
-anestesia lado de la mand*ula aectada/ y secuestros seos.
o Aadiograa imagen radiol)cida delimitada, me'cla de %reas
radiol)cidas con radiopacas. &ebemos .acer dg diferencial con
otras patolog+as malignas.
o Tratamiento: antibioterapia en altas dosis, por un tiempo
prolongado. Qedidas (uir)rgicas. ?e reali'a aseo (uir)rgico,
eliminacin secuestros seos. ?e busca mayor aporte vascular
para (ue lleguen adem%s me#or los medicamentos.
o 9xigeno ,iperb%rico.
PPP La osteomelitis puede provocar fractura mandibular
C; >steomelitis de garre
"roceso no supurativo.
"roliferacin sea subperistica principalmente en ni-os y
adolescentes #venes
7umento de volumen sin sintomatologa infamatoria;
Compromiso linonodos:
9ralmente submandibulares y submentales
7umentos volumen doloroso
Cna ve' (ue el ganglio se inDama si no se resuelve se produce periadenitis,
una ruptura de la c%psula y se comprometen los te#idos (ue rodean al ganglio y
se ad,ieren y empie'a compromiso de piel y de estado general del paciente.
!uando no se soluciona la periadentitis este compromiso de te#idos vecinos
aumenta y compromete espacios 7denoDegmon
7denofegm&n:
?+ndrome febril
7umento volumen B:o
!ompromiso de piel, color ro#o, dolor
.ace <cuerpo con el ,ueso=
)esti*ulo desocupado
PP $ratamiento antibitico.
@FB.