PATRN EPIDEMIOLGICO DE LAS ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS
VIRUS DE LA INFLUENZA

I. INTRODUCCION

La Influenza es una enfermedad importante por la rapidez con que se propaga en fases
epidmicas, por ocasionar una morbilidad extensa y la gravedad de las complicaciones, en
particular por las neumonas bacterianas. Con antecedentes de ser la responsable de
pandemias como la ocurrida en 1918-1919 llamada Influenza espaola que se cree afect
a decenas de millones de habitantes y ocasion casi 20 millones de muertes.

Otra es la de 1957 con la cepa H2N2 que se origin en China y se disemin a todo el
mundo a travs de Hong Kong y Singapur. En 1968 se identific otra cepa, la H3N2,
responsable de otra importante pandemia.

De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en epidemias anuales se ve
afectada entre el 5 y el 15% de la poblacin y de tres a cinco millones de casos son
severos. Durante las grandes epidemias, los casos ms graves y las muertes se produjeron
principalmente en los ancianos y las personas debilitadas por enfermedades crnicas
cardacas, pulmonares, renales o metablicas, anemia o inmunosupresin.



II. INFLUENZA GENERALIZADES
2.1 DEFINICION
La Influenza es una enfermedad que afecta tanto a las aves como a algunos
mamferos. En la mayora de los casos se trata de una infeccin respiratoria, en la
que se observa fiebre y que, dependiendo de la cepa y en ausencia de agentes
microbianos secundarios, se resuelve en pocos das. Sin embargo, la introduccin
de una nueva cepa del virus de Influenza en una determinada poblacin puede
traer consecuencias graves para los individuos infectados, tanto para las aves
domsticas como para los humanos u otros mamferos. El virus cuando infecta a
gallinas domsticas y mamferos muta con rapidez para adaptarse a esta nueva
poblacin y durante ese proceso evolutivo de adaptacin puede traer como
consecuencia cambios biolgicos muy importantes en el mismo virus que dan
lugar a resultados fatales para el hospedero. En esta presentacin se revisarn
los antecedentes de la Influenza aviar, su impacto en la avicultura comercial, una
breve descripcin de lo que ha ocurrido en Asia y otros pases afectados con la
enfermedad, su relacin con la salud pblica, as como las recomendaciones
emitidas por la FAO, OIE y la OMS para prevenir y controlar la enfermedad.

2.2 CARACTERIATICAS DEL VIRUS DE LA INFLUENZA
La Influenza es ocasionada por el virus del gnero influenza, perteneciente a la
familia Orthomyxoviridae, que significa: Ortho= derecho, exacto; myxo= mucus,
moco e influenza que proviene de influentia= epidemia. Entre sus caractersticas
generales estn: el contener en su genoma ARN monocatenario negativo;
simetra helicoidal, con envoltura; su forma es pleomrfica, esfrica o
filamentosa. Siendo su tamao entre 80 y 120 nm. Son sensibles al calor (56 C
30 minutos), a pH= 3 y a los solventes de lpidos y detergentes. Se inactivan con
formol, beta propiolactona, luz ultravioleta y radiaciones gamma sin alterar la
especificidad antignica: es muy lbil a las condiciones ambientales. De una gran
inestabilidad gentica, lo que da lugar a variaciones antignicas.

Por su material nuclear y la reactividad inmunolgica se divide en tres tipos
antignicos, A, B y C. Los dos primeros son asociados a los brotes epidmicos de
este padecimiento, aunque primordialmente el primero, en tanto el tipo C slo
causa enfermedades leves sin asociarse a epidemias ni pandemias. El tipo A
adems de afectar a los humanos tambin infecta a los animales.
En la superficie externa de su capa lipdica se encuentran dos glicopptidos
especficos del virus, la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N) que son
utilizados para determinar su nomenclatura. Tanto una como otra aparecen en
forma de espculas o peplmeros que se proyectan desde la superficie del
virin.
En el caso del tipo A se han clasificado con estas protenas de superficie 16
subtipos por la H y 9 por la N, y de stos se hacen combinaciones entre s.


La figura 1: Muestra de manera
esquemtica la estructura de los
virus de la familia ortomisovirus.




2.3 COMPOSICION MOLECULAR
El genoma viral es de RNA de cadena sencilla, de sentido negativo (es el
molde a partir del cual se sintetiza el RNA mensajero viral). Los virus de
influenza tipos A y B poseen 8 segmentos de RNA, los tipo C 7. Cada
segmento de RNA est asociado a varias nucleoprotenas que impiden la
formacin de estructuras secundarias, y a una RNA polimerasa, por sus
extremos 5y 3. Cada segmento codifica para un polipptido, con
excepcin de los segmentos denominados M y NS. (Cuadro 1)




Cuadro 1. Composicin molecular del virus de Influenza
Segmento
gnico
Polipptido Funcin
PB1, PB2 y
PA
Componentes de la
RNA polimerasa
Transcripcin.
HA Haemaglutinina Se enlaza a glicoprotenas y glicolpidos de la
membrana celular que contienen residuos de cido
silico y que son usados como receptores para la
infeccin viral.
NP Se asocia al RNA genmico.
NA Neuraminidasa Degrada el cido silico de las glicoprotenas y
glicolpidos usados como receptores para la
infeccin viral.
M M 1 y M 2 M 1: nucleocpside
M 2: proteina integral de membrana, canal inico,
acidificacin del endosoma, liberacin de las
ribonucleoprotenas durante la infeccin.
NS Desconocida
Replicacin.
La infeccin viral se inicia con el enlace de la HA a un receptor de
membrana que contienen residuos terminales de cido neuramnico. El
virus se internaliza en un endosoma y posteriormente las
ribonucleoproteinas se liberan en el citoplasma. Subsecuentemente, estas
pasan por los poros nucleares al ncleo para la transcripcin (sntesis de
RNA mensajero viral) y la replicacin que son mediadas por la RNA
polimerasa viral. La sntesis de las protenas virales la lleva a cabo la clula.
Los componentes proteicos necesarios para la formacin de las
ribonucleoprotenas y la nucleocpside se exportan al ncleo celular. Las
protenas virales de la envoltura se transportan y modifican en el aparato
de Golgi para finalmente ser insertadas en la membrana celular. El
ensamblaje final de la partcula viral es un proceso no bien comprendido. La
liberacin de la partcula viral produce lisis celular.

2.4 PATOGENIA
Una vez que los virus se han implantado en el epitelio de las vas respiratorias
comienzan a replicarse y diseminarse en el tracto respiratorio, causando la
descamacin de las clulas ciliadas y de las clulas secretoras de moco. La
multiplicacin viral lleva a la lisis de estas clulas con la liberacin de antgenos
virales que atraen a macrfagos y a linfocitos. La liberacin de mediadores
humorales de inflamacin como la interleucina-1 por los macrfagos da como
resultado fiebre. Es probable que el interfern cause dolores musculares difusos
y fatiga, los mediadores de la inflamacin producen vasodilatacin y edema en la
nariz, lo que provoca obstruccin y rinorrea; la irritacin provocada por los restos
virales y celulares estimula la produccin de moco. El dao ocasionado por la lisis
de clulas del epitelio respiratorio favorece la colonizacin de bacterias tales
como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae que pueden producir neumona.



2.5 CUADRO CLINICO
La Influenza es una enfermedad vrica aguda de las vas respiratorias
caracterizada por fiebre, cefalea, artralgias, mialgias, postracin, coriza,
odinofagia, rinorrea hialina, dolor torcico y tos seca. La tos suele ser intensa y
duradera, las otras manifestaciones por lo comn son de curso limitado y el
paciente se restablece en el trmino de dos a siete das, en los nios a veces es
muy similar a las enfermedades causadas por otros virus de las vas respiratorias.
El cuadro clnico con diagnstico de enfermedades como el resfro comn, el
crup, la bronquiolitis, la neumona vrica y las enfermedades respiratorias agudas
indiferenciadas pueden estar causados en realidad por el virus de la influenza.
Los efectos patolgicos del virus de la influenza son atribuibles a las lesiones
mecnicas del epitelio del tracto respiratorio y a la inhibicin de los elementos
fagocticos, por ende, la vulnerabilidad a infecciones bacterianas a nivel del
tracto respiratorio consecuencia de la Influenza es muy alta. La Influenza de tipo
B suele asociarse temporalmente al sndrome de Reye, enfermedad infantil
grave. Las epidemias por virus del tipo A aparecen de forma caracterstica cada
ao y las conocidas por el tipo B lo hacen a intervalos mayores.
Todos los tipos de Influenza A son genticamente lbiles y bien adaptados para
evadir las defensas del husped. Estos virus carecen de mecanismos de
reparacin de errores en la duplicacin, lo que da origen al reemplazo de la
cepa original por una nueva variante antignica, proceso conocido como
variacin menor (drift).
Este grupo de virus puede tambin presentar intercambio de informacin
gentica y dar origen a nuevos subtipos de virus diferente al original, este
proceso se conoce como variacin mayor (shift).


La figura 2: muestra la
temporalidad de los sntomas y
signos respiratorios y sistmicos
de la enfermedad.




La transmisin del virus de la influenza es a travs de gotas de Flgge
diseminadas por toser o estornudar, contacto directo con personas infectadas o
superficies contaminadas.
El virus entra al organismo a travs de la nariz o garganta. El periodo de
incubacin es entre uno y cuatro das. El periodo de transmisin puede ir desde
un da antes de la aparicin de sntomas hasta siete das despus.

2.6 FACTORES DE RIESGO
Malos hbitos higinicos: las personas que no se lavan las manos tienen un
riesgo ms alto de propagar y contraer el virus de la influenza.
Personas inmunocomprometidas y/o con patologas previas como pueden
ser: pacientes con enfisema, bronquitis cronica o asma ya que pueden
presentar episodios de disnea durante la fase aguda.
Nios menores de cinco aos y personas mayores de 65 aos, tienen mayor
riesgo de complicaciones.
Personal de salud que est en contacto con enfermos de influenza.
Fumar: debido a que se asocia con cuadros ms graves y por consiguiente un
incremento de la mortalidad, no por su accin directa en la patogenia sino
por las lesiones enfisematosas y bronquticas, previas y subyacentes
causadas por el tabaco.
Hacinamientos.

2.7 DIAGNOSTICO
El diagnstico presuntivo de influenza se establece con base en signos y
sntomas. El diagnstico definitivo requiere de la demostracin de antgenos
virales por mtodos inmunolgicos. La presencia de anticuerpos especficos solo
tiene valor diagnstico si el ttulo de anticuerpos es 4 veces mayor al ttulo basal
obtenido en muestras de individuos sanos con la misma tcnica y en el mismo
laboratorio. Las muestras biolgicas requeridas para el diagnstico pueden ser:
exudado farngeo, nasofarngeo, gargarismo, lavado broncoalveolar o suero. La
muestra debe tomarse en las primeras 72 horas de iniciado el padecimiento y
mantenerse a 4C. El diagnstico puede requerir tambin el aislamiento del
virus por cultivo en lneas celulares o en embrin de pollo. Las tcnicas utilizadas
para la identificacin son la inmunofluorescencia indirecta o directa y la
inhibicin de la hemaglutinacin. La demostracin de la presencia de acidos
nuclicos virales por la tcnica de RT-PCR es un mtodo muy rpido y sensible
para el diagnstico.



2.8 TRATAMIENTO
Actualmente el tratamiento incluye drogas antivirales, como la rimantadina, la
amantadina y la ribavirina que son muy eficaces, ya que reducen la intensidad de
los sntomas, si son administradas dentro de las primeras 48 horas de iniciada la
infeccin. Estas drogas se usan en casos de influenza severa ya que presentan
algunos efectos secundarios indeseados. Para contrarrestar las molestias de la
influeza existen diversos medicamentos paliativos como el ibuprofeno para el
dolor muscular, el acetaminofn para la fiebre y la aspirina que mejora el estado
general de los pacientes.
Ante casos de influenza de origen AH1N1, se ofrecen a nivel institucional
oseltamivir (Tamiflu) o zanamivir (Renerva).



2.9 PREVENCION Y CONTROL
Existen dos medidas disponibles que pueden reducir el impacto de influenza. La
quimioprofilaxis que depende de frmacos y la inmunoprofilaxis que emplea
vacunas. Para la quimioprofilaxis de la influenza estacional se utilizan dos
medicamentos, la amantadina y la rimantadina, ambos interfieren con la
replicacin del virus de influenza tipo A con una eficacia de 70 a 90% y reducen la
severidad y duracin de los signos y los sntomas de la influenza cuando se
administran durante las primeras 48 horas de su inicio.



III. EPIDEMIOLOGIA
3.1 Influenza Pandmica
Una pandemia de influenza ocurre cuando se genera un nuevo subtipo viral, por
cambios mayores en el virus (el denominado shift), al cual la poblacin humana no
ha tenido exposicin previa y por lo tanto no posee inmunidad protectora. El nuevo
virus al encontrar una poblacin susceptible puede ocasionar epidemias que se
diseminan rpidamente a nivel mundial entre los humanos con grados variables de
severidad.
El virus de Influenza debe cumplir con las siguientes condiciones para que pueda
darse una pandemia:


Un nuevo subtipo para el cual no exista inmunidad previa.

Ser capaz de producir enfermedad en humanos y;

Ser capaz de transmitirse eficiente y sostenidamente de persona a persona.

No es posible saber cundo y dnde la pandemia empezar o cul ser la cepa de
la influenza que la causar, tampoco es posible saber la severidad que presentar
la nueva cepa pandmica.
Con base en informacin proporcionada por los pases durante talleres de
capacitacin en el uso de los paquetes estadsticos de modelaje epidmico
desarrollados por los CDC, (6)(7) la OPS ha estimado que, en un escenario de
severidad moderada como la observada en 1968 una primera onda
pandmica de 8 semanas de duracin y 25% de tasa de ataque clnico producira,
en promedio, un impacto pandmico potencial equivalente a 334.163
defunciones, 1.461.401 hospitalizaciones y ms de 76 millones de consultas
ambulatorias en toda Amrica Latina y el Caribe. (8) El impacto de tal onda
pandmica sobre la capacidad hospitalaria alcanzara su mximo alrededor de la
cuarta a quinta semanas pandmicas, con cerca de 43.600 hospitalizaciones
diarias, consumiendo 84% de la capacidad instalada. En dicho escenario, la
capacidad de las unidades de terapia intensiva y de respiradores se vera
sobrepasada desde la segunda semana pandmica. Estas estimaciones, de carcter
conservador, dejan en evidencia vulnerabilidad de los servicios de salud de la
Regin de Amrica Latina y el Caribe ante una pandemia de influenza.
Este escenario hace necesaria la deteccin temprana de la circulacin de cualquier
virus con potencial pandmico para la adopcin inmediata de medidas de control
dirigidas a contener la circulacin viral. Para enfrentar este riesgo aumentado, los
pases han desarrollado, como una primera medida, Planes Nacionales de
Preparacin para una Pandemia de Influenza.

3.2 Principios del control de infeccin
El esquema de la cadena epidemiolgica con sus tres eslabones, que va desde el
agente infeccioso hasta el husped susceptible, a travs de un mecanismo de
transmisin ms o menos simple, ayuda a comprender cmo se produce la
infeccin y permite igualmente una comprensin rpida de los mecanismos de
control, al romper cualquiera de los eslabones de la cadena.
El primer eslabn, es el agente infeccioso en su reservorio y/o fuente de
infeccin.
El segundo eslabn de la cadena epidemiolgica es el mecanismo de
transmisin. Los agentes infecciosos que abandonan la fuente de infeccin
alcanzan la puerta de entrada en el husped susceptible a parti r de uno o
varios mecanismos de transmisin.
El tercer eslabn es el husped susceptible. Cuando el agente infeccioso lo
alcanza debe encontrar mecanismos favorecedores para producir la infeccin.

Tipos de transmisin
Los tipos de transmisin varan dependiendo del tipo de microorganismo, y algunos
de estos pueden ser transmitidos por ms de una ruta. Las tres vas ms
importantes de transmisin son:
Por contacto
Los microorganismos son transmitidos por el contacto directo o indirecto con
el paciente o ambiente de paciente. Transmisin directa ocurre cuando los
microorganismos son transferidos de una persona a otra persona sin un objeto
o persona contaminada como intermediario. La transmisin indirecta incluye la
transferencia de un agente infeccioso a travs de un objeto intermediario o
persona contaminada. Las precauciones de contacto tambin aplican donde
hay presencia de drenaje de heridas excesivo, incontinencia fecal, u otros
exudados del cuerpo que indican un mayor potencial para contaminacin
ambiental y un mayor riesgo de transmisin. Adems de la transmisin por
microgotas, algunos patgenos respiratorios (por ejemplo, parainfluenza y
virus sincitial respiratorio (RSV)) pueden ser transmitidos a travs del contacto;
particularmente la contaminacin de las manos y la auto inoculacin en la
conjuntiva o la mucosa nasal. La transmisin por contacto tambin puede
desempear un rol en las infecciones por SARS y gripe aviar A (H5N1).

Por gotitas (microgotas)
La transmisin por gotitas (microgotas) implica el contacto con la conjuntiva o
con las membranas mucosas de la nariz o boca de una persona susceptible, y
gotitas (microgotas) de partculas que contienen micro-organismos originados
en una persona que tiene una enfermedad clnica o que es portador de un
microorganismo. Las gotitas (microgotas) se generan principalmente en la
persona-fuente cuando esta tose, estornuda o durante la conversacin.
La transmisin va gotitas (microgotas) requiere contacto cercano entre la
fuente y la persona receptora, porque las gotitas (microgotas) no quedan
suspendidas en el aire y generalmente viajan slo distancias cortas
(aproximadamente tres pies o 1.8 metros) a travs del aire. Los patgenos
respiratorios que son transmitidos a travs de gotitas (microgotas) incluyen
adenovirus, gripe humana, SARS y gripe aviar A (H5N1).

Basado en patrones epidemiolgicos de transmisin del virus de influenza, la
transmisin por gotitas (microgotas) ha sido considerada como la ruta ms
importante de transmisin

Por aire (aerosoles)
Los patgenos transmitidos por el aire son transmitidos a travs de la
inhalacin de ncleos de gotitas que siguen siendo infecciosos a travs de una
gran distancia (ms de 1 metro), y requieren sistemas especiales de manejo de
aire y ventilacin (por ejemplo, habitaciones de presin negativa). Su
transmisin es clasificada como: transmisin area obligada por Ej.,
Mycobacterium tuberculosis que causa tuberculosis pulmonar y la transmisin
area preferencial se refiere a patgenos respiratorios que tambin pueden ser
transmitidos por otras rutas (por ejemplo, el sarampin).

Durante circunstancias especiales, la transmisin de ncleos de gotitas
(microgotas) a corta distancia podra ocurrir con la gripe humana, y quizs con
otras infecciones virales respiratorias, por ejemplo durante la realizacin de
procedimientos que generan aerosoles realizados en salas no adecuadamente
ventiladas o por no usar adecuadamente el equipo de proteccin personal
(EPP) (por ejemplo, SARS). Este tipo de transmisin ha sido denominada
"transmisin area oportunista ", y NO constituye la transmisin area clsica
que involucra transmisin a travs de una gran distancia.







3.3 CICLO DE INFECCION DE LA INFLUENZA



3.4 EPIDEMIOLOGIA DE LA INFLUENZA EN EL PERU
La influenza es una infeccin respiratoria aguda altamente contagiosa,
causada por los virus de influenza. La sintomatologa incluye fiebre, cefalea,
tos, dolor de garganta, congestin nasal, estornudos y dolores osteo-
musculares. La enfermedad es usualmente leve y auto-limitada, pero las
complicaciones se pueden presentar en algunos grupos de riesgo como las
personas de 65 aos de edad a ms, los menores de 2 aos de edad,
pacientes con enfermedades crnicas respiratorias, cardiovasculares,
metablicas, inmuno-supresin por enfermedad o tratamiento, etc. Estas
complicaciones pueden causar la muerte en muy baja proporcin (Knipe
and Howley 2007).
La influenza se presenta como epidemias locales o regionales anuales a la
que se denomina influenza estacional (Cox and Subbarao 1999). En una
estacin tpica, la enfermedad puede afectar al 5 - 15% de la poblacin
(Stamboulian, Bonvehi et al. 2000). En cambio las pandemias de influenza
se presentan espordicamente y se diseminan en la mayor parte de pases,
causando alto impacto en la morbilidad y mortalidad de la poblacin
mundial (Cox and Subbarao 1999).
En el Per, tambin se ha confirmado el impacto de la alta mortalidad
asociada con la pandemia de 1918, habindose identificado olas
pandmicas sincronizadas con exceso de mortalidad respiratoria durante
noviembre 1918 hasta febrero 1919 en Lima, Iquitos e Ica (ciudades
estudiadas), seguido por olas asncronas recrudescentes en 1920,
reportndose que los adultos jvenes en Lima fueron los ms afectados
durante la ola pandmica principal en forma similar a otros lugares de
Amrica Latina y el mundo (Chowell, Viboud et al. 2011).



Antecedentes de la vigilancia de influenza en el Per
En el Per, la carga de enfermedad de la infeccin por influenza no es bien
conocida, debido a que una gran parte de los establecimientos de salud del
pas no cuenta con acceso a laboratorios con capacidad para identificar este
virus. A pesar de estas limitaciones, existe informacin disponible de la
vigilancia epidemiolgica centinela, de la vigilancia intensificada y de otras
fuentes, que pueden ser utilizadas para aproximarnos al comportamiento
epidemiolgico de la influenza en nuestro pas.
Desde el ao 1999, nuestro pas a travs del INS participa en la vigilancia
mundial de la influenza de la OMS como Centro Nacional de Influenza (NIC)
remitiendo informacin mediante el sistema FluNet, y enviando cepas de
virus aislados y tipificados al CDC de Atlanta (centro colaborador de la OMS)
para contribuir en la formulacin anual de la vacuna (Instituto Nacional de
Salud 2007).

En el ao 2005, se implementa la Vigilancia centinela de la influenza y
otros virus respiratorios con el propsito de integrar la vigilancia virolgica
con la vigilancia epidemiolgica de la influenza a travs de una directiva
nacional (Per 2005).
En el ao 2006, con la implementacin del Plan nacional de preparacin y
respuesta frente a una potencial pandemia de influenza (Ministerio de
Salud 2005), se incrementa la cobertura del sistema de vigilancia de la
influenza con apoyo del Instituto de Investigacin de Enfermedades
Tropicales de la Marina de Estados Unidos (NMRCD, ahora NAMRU-6),
aumentando de 20 a ms de 50 establecimientos centinelas distribuidos en
las regiones de la costa, de la sierra sur y del oriente peruano (Laguna-
Torres, Gomez et al. 2009) (Grafico 1).




E
l

2
4

d
e

a
b
r
i
l

d
e
l

2
0
0
9, ante la presentacin de la pandemia de influenza, la DGE implement en
la red nacional de epidemiologa (RENACE) la "Directiva Sanitaria para la
vigilancia epidemiolgica y control de brotes de influenza por A(H1N1) en el
Per" (Ministerio de Salud 2009) con el objetivo de definir las actividades
de deteccin, notificacin, investigacin, seguimiento y control
epidemiolgico del virus de influenza de origen suino en el Per (Munayco,
Gomez et al. 2009).
En julio 2009, cuando fue identificada la transmisin comunitaria del virus
de influenza A(H1N1)pdm09, el Ministerio de Salud intensific la vigilancia
para implementar la vigilancia de la Infecciones Respiratorias Agudas
Graves (IRAG) y las muertes por IRAG (Gomez, Munayco et al. 2009) a
travs de una directiva nacional (Per 2009).
Sobre la base de la experiencia adquirida en pandemias precedentes, la
OMS inform que el virus de influenza que caus la pandemia del ao 2009
[ahora denominado A(H1N1)pdm09 (WHO 2011)] se comportara como un
virus de influenza estacional y seguira circulando varios aos ms, y como
se haba pronosticado ha causado enfermedad severa y brotes locales en
algunos lugares, algunos con importantes repercusiones en las
comunidades, por lo que la OMS recomendaba que es crtico fortalecer la
vigilancia de la influenza (WHO 2010).










IV. BIBLIOGRAFIA
Guas de la OMS para el uso de vacunas y antivricos en las pandemias de influenza
WHO/CDS/CSR/RMD/2004.8
RoperoAlba Maria, Andrus Jon MD. CONSIDERACIONES PARA LA VACUNACIN EN
CASO DE UNA PANDEMIA DE INFLUENZA, Unidad de inmunizacin. OPS/WDC.
Guas de la OMS para el uso de vacunas y antivricos en las pandemias de influenza
WHO/CDS/CSR/RMD/2004.8.
CDC - Influenza Antiviral Medications: A Summary for Clinicians Antiviral
medications with activity against influenza viruses are an important second line of
defense in the prevention and treatment of influenza. October 23, 2007.
Per (2005). Vigilancia centinela de la influenza y otros virus respiratorios. Oficina
General de Epidemiologa. Lima - Peru, Ministerio de Salud. Directiva N 057-
MINSA/OGE-V.01.
Per (2009). Directiva Sanitaria N 026 - MINSA/DGE - V.01 Directiva Sanitaria para
la Vigilancia Epidemiolgica Intensificada de Influenza e Infecciones Respiratorias
Agudas (IRA) en el Per - RM 455-2009/Minsa. Lima - Per, Ministerio de Salud.
Per (2012). Directiva Sanitaria N 045-MINSA/DGE-V.01: Directiva Sanitaria para la
Vigilancia Epidemiolgica de Influenza, de Otros Virus Respiratorios (OVR) e
Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) en el Per, RM N 108-
2012/MINSA. Direccin General de Epidemiologa. Lima, Ministerio de Salud.
PAGINAS WEB
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/virologia/influenza.html
http://cursos.campusvirtualsp.org/pluginfile.php/19545/mod_resource/content/
0/Unidad_I/Unidad_1-_1_Generalidades_May_12_.pdf
http://alames.org/documentos/cadena.pdf
http://www.dge.gob.pe/influenza/flu/index.php?u=28u7yoyagq