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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(11):2481-2490, nov, 2006

FRUM FORUM
Ateno ao planejamento familiar no Brasil hoje:
reflexes sobre os resultados de uma pesquisa
Family planning in Brazil today:
an analysis of recent research
1
Centro de Pesquisas
em Sade Reprodutiva de
Campinas, Campinas, Brasil.
2
rea Tcnica de Sade
da Mulher, Ministrio
da Sade, Braslia, Brasil.
Correspondncia
M. J. D. Osis
Centro de Pesquisas
em Sade Reprodutiva
de Campinas.
C. P. 6181, Campinas, SP
13083-971, Brasil.
mjosis@cemicamp.org.br
Maria Jos Duarte Osis
1
Anbal Fandes
1
Maria Yolanda Makuch
1
Maeve de Brito Mello
1
Maria Helena de Sousa
1
Maria Jos de Oliveira Arajo
2
Abstract
This two-component study (descriptive cross-
sectional and qualitative) assessed the avail-
ability of contraceptives in primary care clinics
in Brazilian municipalities. The family plan-
ning program was also analyzed as part of the
countrys Family Health Strategy. Phone inter-
views were held with local health managers to
obtain information on contraceptive supply in
a selected sample of municipalities. Four mu-
nicipalities were selected and visited for the
qualitative analysis, using direct observation
and semi-structured interviews with health
professionals and managers. Descriptive statis-
tical and multiple logistic regression analyses
were performed. Content analysis technique was
used for qualitative data. According to the re-
sults, family planning activities are often not in-
tegrated with other health activities. Health pro-
fessionals and managers failed to understand
family planning as part of primary health care
and felt unable to assist patients. Family plan-
ning in Brazil is marked by the unavailability of
contraceptives in public health programs.
Family Planning (Public Health); Contraception;
Primary Health Care; Family Health
Introduo
Desde o lanamento do Programa de Assistn-
cia Integral Sade da Mulher (PAISM), em
1983, o governo brasileiro tem atuado nas ques-
tes relativas ao planejamento familiar, ado-
tando polticas e medidas para permitir o aces-
so da populao aos meios de contracepo. Os
primeiros esforos para implementar o PAISM
incluram a proviso de insumos contracepti-
vos para os servios pblicos de sade e a ca-
pacitao dos profissionais para proverem aten-
o em planejamento familiar com qualidade
1
.
Entretanto, esses esforos foram marcados pe-
la descontinuidade e baixa efetividade, e os
avanos foram muito lentos na segunda meta-
de dos anos de 1980 e quase que durante toda
a dcada seguinte
1,2
.
Em outubro de 2001, foi proposta uma no-
va estratgia para aquisio de mtodos anti-
concepcionais reversveis pelo Ministrio da
Sade para os municpios que atendessem a
determinados critrios
3
, com distribuio des-
centralizada e trimestral, visando a uma cober-
tura de aproximadamente 30% da demanda po-
tencial por esses mtodos no Sistema nico de
Sade (SUS). Por ocasio do envio da primeira
remessa de insumos aos municpios, em julho
de 2002, o Ministrio da Sade solicitou ao Cen-
tro de Pesquisas em Sade Reprodutiva de Cam-
pinas (CEMICAMP) que realizasse uma pesqui-
sa para verificar se os mtodos anticoncepcio-
Osis MJD et al.
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nais enviados aos municpios estavam dispo-
nveis nas Unidades Bsicas de Sade (UBS), e
identificar possveis obstculos a essa disponi-
bilidade. Neste artigo so apresentados os re-
sultados desse estudo.
Sujeitos e mtodos
Estudo com abordagem quantitativa e qualita-
tiva
4,5
: primeira etapa descritiva, de corte trans-
versal, e segunda etapa de estudo de casos
6
.
Os mtodos anticoncepcionais eram envia-
dos aos municpios na forma de kits: (i) kit b-
sico, composto pela plula combinada, plula
s de progesterona (miniplula) e preservativo
masculino; e (ii) kit complementar, composto
pelo dispositivo intra-uterino (DIU) e pelo in-
jetvel trimestral, enviado somente aos muni-
cpios com populao igual ou superior a 50
mil habitantes, ou que informavam ao Minis-
trio da Sade possuir profissionais capacita-
dos para a insero do DIU
3
. Para a primeira
etapa da pesquisa, o tamanho da amostra foi
definido para avaliar o recebimento de cada ti-
po de kit por Secretarias Municipais de Sade
(SMS) e UBS. Foi desenhado um plano comple-
xo de amostragem, incluindo-se no estudo so-
bre o kit bsico 499 SMS e 526 UBS, e 98 SMS e
125 UBS para o kit complementar.
Entre agosto e outubro de 2002, foram apli-
cados, por telefone, questionrios sobre o re-
cebimento recente de mtodos anticoncepcio-
nais, respondidos pelo(a) responsvel pela en-
to chamada Farmcia Popular, e pelo(a) ge-
rente/coordenador(a) de UBS sorteadas em ca-
da municpio.
Aps o processamento dos dados, proce-
deu-se inicialmente a anlise estatstica descri-
tiva
7
. As caractersticas do plano de amostra-
gem estrato, conglomerado e ponderao
foram consideradas na anlise para evitar su-
bestimativas dos erros de amostragem
8,9
. Fo-
ram calculadas as propores usando-se o es-
timador razo, intervalos de confiana de 95%
para as mesmas e efeito do desenho (Deff ), que
se refere razo da varincia segundo o plano
complexo de amostragem utilizado, dividido
pela varincia considerando-se a amostra co-
mo se fosse AAS; a varincia foi estimada utili-
zando-se aproximao de Taylor
8
. O programa
utilizado para a anlise dos dados foi o Epi Info
6.04b (Centers for Disease Control and Preven-
tion, Atlanta, Estados Unidos).
Em uma segunda etapa, avaliou-se a rela-
o entre a situao de cada municpio e o re-
cebimento dos mtodos anticoncepcionais uti-
lizando como indicadores aspectos sociais, de-
mogrficos e do atendimento sade. Proce-
deu-se anlise de regresso logstica mltipla
10
para a varivel dependente recebimento de
kits bsicos completos pelas SMS. As variveis
independentes foram: proporo de unidades
de sade no municpio com gesto PAB e com
gesto plena, populao dos municpios, coefi-
ciente de mortalidade infantil, proporo esti-
mada da populao coberta pelo Programa Sa-
de da Famlia (PSF), proporo de nascidos vi-
vos de mes com mais de seis consultas no pr-
natal e IDH municipal. Considerou-se nessa
anlise o conglomerado e os pesos amostrais. O
programa utilizado foi o Stata 7.0 (Stata Corp.,
College Station, Estados Unidos).
Foi desenvolvida uma abordagem qualitativa
para descrever a ateno ao planejamento fami-
liar e sua articulao com a estratgia de sade
da famlia. A definio da amostra para essa eta-
pa da pesquisa foi feita em conjunto com a rea
Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio da
Sade, com base nas proposies tericas de
Patton
6
sobre amostragem proposital. Levaram-
se em conta os seguintes critrios: resultados da
etapa quantitativa, de maneira a incluir capitais
em que a distribuio de mtodos havia sido
bem sucedida e outras em que isso no ocorrera;
regio geogrfica, de maneira que houvesse uma
capital de cada regio do pas; populao, para
incluir capitais mais e menos populosas; avalia-
o da rea Tcnica sobre o estgio de organiza-
o da ateno sade da mulher e da implan-
tao da estratgia de sade da famlia, de forma
a incluir capitais com e sem desempenho ade-
quado nessas reas. Devido disponibilidade de
recursos para realizar a pesquisa, as regies Sul e
Sudeste foram consideradas em conjunto. As ca-
pitais escolhidas foram Belm (Par), Salvador
(Bahia), Curitiba (Paran) e Goinia (Gois), visi-
tadas entre abril e maio de 2004.
Em cada cidade realizaram-se entrevistas
semi-estruturadas com o(a) coordenador(a) de
Sade da Mulher, coordenador(a) do PSF, ge-
rentes e profissionais de UBS e de equipes de
sade da famlia. Ao todo, obtiveram-se 99 en-
trevistas: 24 em Belm, 26 em Curitiba, 25 em
Goinia e 24 em Salvador.
Para a anlise temtica do contedo das en-
trevistas semi-estruturadas
11
, as categorias de
anlise (Tabela 1) foram definidas a partir dos
objetivos do estudo, dos temas abordados nos
roteiros e dos que emergiram das falas dos en-
trevistados.
O protocolo da pesquisa foi aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de
Cincias Mdicas, Universidade Estadual de
Campinas (parecer n. 290/2002). Seguiram-se
as determinaes da Resoluo 196/96
12
.
Tabela 1
Categorias de anlise utilizadas na etapa qualitativa da pesquisa.
Categorias de anlise
Aspectos estruturais Aspectos operacionais
Planejamento familiar no municpio Atividades educativas
Estratgia de sade da famlia no municpio Existncia
Relao sade da famlia ! planejamento Pblico-alvo/Demanda
familiar ! Unidades Bsicas de Sade Material educativo
Priorizao do planejamento familiar Acesso
Infertilidade como parte do planejamento familiar Mulher adulta
Proviso de insumos Adolescente
Variedade/Disponibilidade de mtodos anticoncepcionais Homem adulto
Esterilizao feminina e masculina
Infertilidade
Processo de escolha de mtodos anticoncepcionais
Anticoncepo de emergncia
Demanda/Disponibilidade
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Resultados
Somente 4% das SMS declararam no ter rece-
bido nenhum mtodo do kit bsico, enquanto
66% referiram ter recebido kits completos. Cer-
ca de um tero das SMS estimou que as quanti-
dades recebidas durariam menos de dois me-
ses. Dentre as UBS, 17% disseram no ter rece-
bido nenhum mtodo desse kit, e dentre as que
receberam, cerca de um tero estimou que as
quantidades durariam menos de dois meses
(Tabela 2).
Mais de 90% das SMS receberam kits com-
plementares completos. Um tero considerou
que os DIU recebidos dariam para menos de
dois meses, enquanto cerca da metade fez a
mesma estimativa em relao ao hormonal in-
jetvel trimestral. Pouco mais de um tero das
UBS declarou no ter recebido nenhum mto-
do desse kit, e quase 50% das que receberam
estimaram que a quantidade duraria menos de
dois meses (Tabela 3).
Cerca de 13% das SMS no referiram difi-
culdades para obter do Ministrio da Sade os
mtodos anticoncepcionais do kit bsico. En-
tre as SMS com dificuldades, as mais freqen-
tes foram: Ministrio da Sade demora em res-
ponder demanda (27,87%), fornece esses m-
todos em nmero insuficiente (27,64%), foi a
primeira vez que receberam mtodos diretamen-
te do Ministrio (27,45%), problemas de comu-
nicao/no tinham contato com o Ministrio/
no sabiam a quem pedir (20,89%) (Tabela 4).
A anlise mltipla por regresso logstica
apontou que maior proporo de unidades em
ATENO AO PLANEJAMENTO FAMILIAR
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gesto plena, maior coeficiente de mortalidade
infantil, IDH-M acima de 0,623, maior popula-
o e maior proporo estimada da populao
coberta pela estratgia de sade da famlia es-
tavam associadas ao recebimento de kits bsi-
cos completos pelos municpios (Tabela 5).
Os principais resultados da etapa qualitati-
va da pesquisa, de acordo com as categorias de
anlise, foram os seguintes:
Aspectos estruturais: planejamento
familiar e sade da famlia
Nas capitais em que a sade da famlia encon-
trava-se melhor implementada, verificou-se
maior organizao e efetividade das atividades
de planejamento familiar. Embora os gestores
municipais tenham enfatizado que essas ativi-
dades eram to prioritrias quanto as demais
da rea de sade da mulher, observou-se que,
na prtica, isto no acontecia. Entre os profis-
sionais das UBS e das equipes de sade da fa-
mlia, a maior nfase continuava sendo o ciclo
grvido-puerperal, e o planejamento familiar
tendia a ocupar um plano secundrio.
Os gestores municipais mencionaram a rea-
lizao de capacitaes em planejamento fami-
liar tanto para profissionais de UBS quanto de
equipes de sade da famlia. Entretanto, os pro-
fissionais disseram que as capacitaes, em ge-
ral, apenas incluam o planejamento familiar
dentro de outro tema, principalmente o pr-na-
tal, e eles no se consideravam capacitados pa-
ra atuarem em planejamento familiar. Em ge-
ral, os profissionais das equipes de sade da fa-
Osis MJD et al.
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mlia no percebiam o planejamento familiar
como parte da ateno bsica, de carter pre-
ventivo para a sade da mulher e da criana.
Em duas capitais, as atividades de planeja-
mento familiar no incluam a infertilidade: no
havia protocolo de atendimento nem sistema
de referncia. Nas outras duas capitais o aten-
dimento infertilidade era parte das aes em
planejamento familiar, incluindo um sistema
de referncia das UBS ou equipes da sade da
famlia para servios especializados. Porm, s
em um desses municpios houve consistncia
entre as informaes dos gestores e dos profis-
sionais entrevistados a esse respeito. Na outra
Tabela 3
Resumo dos resultados do kit complementar.
Secretarias Municipais Unidades Bsicas
de Sade (%) de Sade (%)
Recebimento de mtodos anticoncepcionais*
Kit completo 93 8
Nada 2 36
DIU 97 26
Nada 2 44
Hormonal injetvel 96 11
Nada 2 43
Durao (< 2 meses)
DIU 33 25
Injetvel 49 29
Repasse total 78
n 97 116
* As demais SMS/UBS receberam quantidades intermedirias de mtodos anticoncepcionais.
Fonte: Fandes et al.
4
.
Tabela 2
Resumo dos resultados do kit bsico.
Secretarias Municipais Unidades Bsicas
de Sade (%) de Sade (%)
Recebimento de mtodos anticoncepcionais*
Kit completo 66 28
Nada 4 17
Plula combinada 83 45
Nada 8 31
Miniplula 86 47
Nada 13 44
Preservativo 80 47
Nada 7 21
Durao (< 2 meses)
Plula combinada 33 31
Miniplula 37 38
Preservativo 33 34
Repasse total 84
n 491 467
* As demais SMS/UBS receberam quantidades intermedirias de mtodos anticoncepcionais.
Fonte: Fandes et al.
4
.
ATENO AO PLANEJAMENTO FAMILIAR
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capital, os profissionais pareciam no conhecer
o sistema de referncia mencionado pelos ges-
tores.
Todos os entrevistados consideravam a pro-
viso dos mtodos anticoncepcionais como um
dos pontos mais complicados das atividades
de planejamento familiar. Em 2004, o suprimen-
to de insumos era responsabilidade comparti-
lhada entre municpios, estados e o nvel fede-
ral. Apesar disso, em geral, os gestores e profis-
sionais entendiam que a responsabilidade era
s do Ministrio da Sade. Os municpios aca-
bavam comprando mtodos anticoncepcionais
apenas pela demora, irregularidade e insufi-
cincia dos insumos providos pelo Ministrio.
Os gestores referiram dificuldades para pla-
nejar a compra de insumos por no saberem se
e quando chegariam as remessas do Ministrio
da Sade. Ressaltaram-se dificuldades de co-
municao com o Ministrio: por exemplo, no
saber qual o melhor canal para pedir insumos,
solicitar informaes ou reviso dos quantita-
Tabela 4
Dificuldades referidas pelos entrevistados das Secretarias Municipais de Sade para obter do Ministrio da Sade
os mtodos anticoncepcionais do kit bsico.
% IC95% Deff
Dificuldades (n = 491)
Nenhuma dificuldade 12,9 9,0-16,7 1,68
No souberam responder 4,7 2,4-7,0 1,44
Dificuldades (n = 366)
Ministrio da Sade demora em responder demanda/Pedem, mas nunca ou quase nunca recebem mtodo 27,8 22,5-33,2 1,46
Ministrio da Sade fornece esses mtodos em nmero insuficiente 27,6 22,3-33,0 1,51
Primeira vez que receberam mtodo diretamente do Ministrio da Sade 27,4 22,0-32,8 1,53
Problemas com comunicao/No tinham contato com Ministrio da Sade/No sabiam a quem pedir/ 20,8 15,9-25,8 1,52
No sabiam da nova estratgia/Exigncias de formulrios
Dificuldades para obter mtodos via Estado/Secretaria Estadual de Sade/Regionais de Sade 17,9 13,3-22,5 1,51
Ministrio da Sade no fornece regularmente 15,0 10,9-19,1 1,36
Outras dificuldades 7,1 4,0-10,3 1,53
Dificuldade com transporte/Municpio distante/Estrada ruim 3,3 1,5-5,1 1,01
Secretaria Municipal de Sade/Municpio no tem recursos para comprar mtodo 3,1 1,2-5,1 1,28
No tem pessoal treinado/Municpio no est estruturado 0,5 0,0-1,3 0,94
Fonte: Fandes et al.
4
.
Tabela 5
Variveis associadas ao recebimento de kits completos distribudos pelo Ministrio da Sade
(anlise por regresso logstica mltipla, n = 311).
Varivel Coeficiente Proporo estimada p
(coeficiente)
Proporo de unidades com gesto plena 2,056 0,804 0,011
Coeficiente mortalidade infantil 0,030 0,010 0,002
IDH municipal (> 0,623)* 0,976 0,391 0,013
Populao < 0,001 < 0,001 0,030
Proporo estimada da populao coberta 0,014 0,006 0,026
por equipes de sade da famlia
Constante -2,011 0,645 0,002
* Corte pela mediana.
Fonte: Fandes et al.
4
.
Osis MJD et al.
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tivos enviados ao municpio. Alm disso, apon-
tou-se tambm que o excesso de burocracia
para compra de insumos em alguns munic-
pios repercutia na falta de mtodos anticon-
cepcionais nos servios de sade.
Profissionais das UBS e equipes de sade
da famlia relataram dificuldades de comuni-
cao com o nvel central em cada municpio,
e que no sabiam como obter informaes da
coordenao municipal de sade da mulher,
solicitar suplementao de insumos etc.
De modo geral, os gestores e profissionais
entendiam que a variedade de contraceptivos
disponveis nos municpios era satisfatria, po-
rm a quantidade era insuficiente: a demanda
era maior do que eram capazes de prover. Tam-
bm apontaram dificuldades para fazer funcio-
nar um sistema de referncia e contra-refern-
cia das mulheres para outras UBS ou equipe de
sade da famlia em que um determinado m-
todo poderia ser obtido.
Aspectos operacionais
Atividades educativas
A realizao de atividades educativas em pla-
nejamento familiar, individuais ou grupais, foi
referida em todas as capitais e aconteciam tan-
to nas UBS quanto em diferentes locais da co-
munidade. O pblico-alvo era principalmente
mulheres. Os homens participavam eventual-
mente, quando estavam acompanhando as par-
ceiras.
Foram poucas as referncias a atividades
educativas especficas para adolescentes, reali-
zadas em escolas, e que enfocavam os mtodos
anticoncepcionais e diversos outros aspectos
da sade sexual e reprodutiva.
Em geral, nas UBS e equipes de sade da fa-
mlia mencionou-se falta de material para ilus-
trar as palestras e distribuir s pessoas. Gesto-
res e profissionais entrevistados consideravam
que o Ministrio da Sade poderia contribuir
para solucionar essa carncia dando apoio pa-
ra preparar esse tipo de material.
Referiu-se que as mulheres que solicitavam
mtodos anticoncepcionais recebiam informa-
o completa sobre todos os contraceptivos
disponveis na rede pblica, e no apenas so-
bre o mtodo desejado. Essa informao era
passada por uma enfermeira individualmen-
te ou em grupo, ou por um mdico, durante a
consulta. Os profissionais consideravam que as
mulheres dificilmente mudavam de idia, mes-
mo depois de receberem novas informaes,
pois chegavam at eles j com um mtodo an-
ticoncepcional em mente.
Parte dos profissionais considerava que as
pessoas se inibiam e no compareciam a pales-
tras exclusivamente sobre planejamento fami-
liar. Era mais fcil abordar o assunto no mbito
de outros grupos educativos j existentes.
Acesso aos mtodos contraceptivos
a) Mulheres adultas
Em trs capitais as mulheres tinham acesso aos
mtodos anticoncepcionais em livre demanda,
sem necessidade de cadastro. Na outra capital,
esse cadastramento era pr-requisito para re-
ceberem um mtodo, porque a demanda era
maior do que a disponibilidade de contracepti-
vos na rede pblica.
Exceto em uma capital, os profissionais afir-
maram que era difcil manter o suprimento de
contraceptivos nas UBS ou equipes de sade
da famlia, e no era fcil saber para onde refe-
rir as mulheres para conseguirem o mtodo
anticoncepcional em uso. Com freqncia, da-
vam uma receita para elas comprarem na far-
mcia. Situao semelhante ocorria quando as
mulheres queriam iniciar o uso de um mtodo
que no estava disponvel naquela UBS ou equi-
pe de sade da famlia.
Havia dificuldade das mulheres terem de
passar por consulta mdica a cada trs meses,
para obterem uma nova receita das plulas an-
ticoncepcionais, independentemente de terem
alguma queixa ou no. Parte dos profissionais
referiu que as(os) enfermeiras(os) transcreviam
a receita quando no havia queixa que exigisse
uma consulta mdica. Porm, este no era um
procedimento uniforme, mas cercado de con-
trovrsias.
b) Homens adultos
As pessoas entrevistadas avaliaram que a pre-
sena dos homens em atividades de planeja-
mento familiar era mnima, o que se atribuiu a
questes culturais, que determinam que pla-
nejamento familiar coisa de mulher. Tam-
bm mencionaram que o horrio de funciona-
mento das UBS, em geral, no adequado para
os homens. Em nenhuma das capitais havia
programa especfico de sade sexual e repro-
dutiva para homens.
c) Adolescentes
Segundo os gestores, no havia qualquer nor-
ma para restringir o acesso de adolescentes ao
atendimento em planejamento familiar. Po-
rm, havia profissionais de sade que solicita-
ATENO AO PLANEJAMENTO FAMILIAR
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vam a presena de uma pessoa responsvel pe-
lo(a) adolescente. Alguns desses profissionais
consideravam que estavam obedecendo a exi-
gncias legais. Outros referiram que s pediam
a presena de um responsvel quando enten-
diam que o(a) adolescente estava em situao
de risco, como, por exemplo, quando suspeita-
vam de abuso sexual.
Gestores e profissionais referiram pequena
procura espontnea de adolescentes pelos ser-
vios de sade. As adolescentes tendiam a pro-
curar as UBS ou equipes de sade da famlia
quando j estavam grvidas. Em todas as capi-
tais visitadas havia preocupao com os ndi-
ces de gravidez na adolescncia e grande nfa-
se quanto necessidade de atuar para evit-la.
Para os adolescentes homens, centravam-se es-
foros na preveno de doenas sexualmente
transmissveis.
Referiram-se vrias tentativas de captar
adolescentes nas comunidades, especialmente
atravs dos agentes comunitrios de sade e das
equipes de sade da famlia. Uma das estrat-
gias mais usadas eram as palestras nas escolas,
feitas pelos profissionais de sade. Apenas em
uma capital havia programa especfico para
adolescentes, apoiado por cartilhas educativas,
e se disponibilizavam preservativos nas escolas.
Atendimento demanda pela esterilizao
cirrgica feminina e masculina
De modo geral, os gestores entendiam que ha-
via demanda reprimida pela esterilizao ci-
rrgica, acumulada desde a entrada em vigor
da regulamentao legal. A demanda pela va-
sectomia era menor do que pela laqueadura,
embora fosse oferecida muitas vezes de forma
intencional aos casais cuja mulher solicitava a
laqueadura.
Em duas capitais existiam servios creden-
ciados para realizar a laqueadura e a vasecto-
mia, com critrios e procedimentos definidos:
oferta de mtodos reversveis, atividades edu-
cativas, encaminhamento. Em uma dessas ci-
dades, porm, os profissionais no revelaram
clareza quanto a esses procedimentos, e referi-
ram no ter como acompanhar o atendimento
s pessoas que solicitavam as cirurgias.
Em duas capitais no havia servios creden-
ciados, porm os entrevistados reconheciam
que a laqueadura era realizada mediante ar-
ranjos pessoais entre mulheres e mdicos.
Anticoncepo de emergncia
Em trs capitais os gestores referiram que a p-
lula de anticoncepo de emergncia (PAE) es-
tava disponvel nas UBS e equipes de sade da
famlia, porm, havia profissionais desses ser-
vios que no sabiam disso. Em uma capital a
PAE no estava disponvel na rede pblica no
momento da pesquisa. Anteriormente, j esti-
vera em algumas UBS.
Em geral, referiu-se pequena demanda pela
PAE. Em uma capital, os profissionais de sade
disseram que, quando houve demanda, foi de
adolescentes. Ao mesmo tempo, nas quatro lo-
calidades, a existncia do mtodo no era ou
era pouco divulgada populao.
Gestores e profissionais consideravam que
a PAE s poderia ser dispensada mediante con-
sulta mdica. Havia preocupao de no ficar
distribuindo por a, porque uma coisa de emer-
gncia. Em uma capital a tendncia foi afirmar
que a PAE s podia ser utilizada nos casos de
violncia sexual, e sempre prescrita por um
mdico.
Nas quatro capitais havia cuidados espe-
ciais para armazenar e dispensar a PAE. Em al-
guns servios, o medicamento estava sob a res-
ponsabilidade do(a) coordenador(a), que era a
nica pessoa que poderia entreg-lo, mediante
prescrio mdica.
Discusso
Nossos resultados confirmam que a ateno ao
planejamento familiar no Brasil continua a ser
marcada pela indisponibilidade de mtodos
anticoncepcionais nos servios pblicos de
sade, e pela capacitao desigual e insuficien-
te dos profissionais para atuarem nessa rea.
As aes em planejamento familiar, previs-
tas no PAISM como parte da ateno integral
sade da mulher
1,13
, incluem-se na ateno b-
sica, de acordo com o modelo de ateno sa-
de adotado no Brasil desde a criao do SUS,
passando pela estratgia de sade da famlia
14
.
Percebe-se, entretanto, que a assistncia ao pla-
nejamento familiar nos municpios est ainda
distante de um patamar satisfatrio. As aes
de planejamento familiar, com freqncia, so
executadas de forma isolada e no priorizadas
como os demais componentes da ateno b-
sica.
Nesta pesquisa ficou claro que os profissio-
nais das equipes da sade da famlia no en-
tendiam o planejamento familiar como parte
da ateno bsica e no se consideravam capa-
citados para prestar assistncia nessa rea, con-
firmando resultados de uma avaliao do pro-
cesso de implantao do PSF, que indicaram
que apenas cerca de um tero das equipes de
sade da famlia tinha mdicos(as) capacita-
Osis MJD et al.
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dos(as) em sade da mulher, e 40% tinham en-
fermeiros(as) capacitados(as)
15
.
Tambm se evidenciou neste estudo a difi-
culdade de funcionamento de um sistema de
referncia e contra-referncia para as aes de
planejamento familiar, fundamental para ra-
cionalizar a utilizao dos recursos dispon-
veis. Embora esse sistema tenha sido mencio-
nado pelos gestores entrevistados nas quatro
capitais, os profissionais das UBS e das equi-
pes de sade da famlia no pareciam familia-
rizados e/ou no davam crdito ao mesmo.
Chama ateno tambm que em duas capi-
tais visitadas nem havia servios credenciados
para realizar laqueadura e vasectomia, o que
deixava as portas abertas para que persistissem
as distores na obteno dessas formas de con-
tracepo, to discutidas na literatura sobre
planejamento familiar no Brasil. Nossos resul-
tados concordam com outros estudos
16,17,18,19,
20
em que o atendimento da demanda pela es-
terilizao cirrgica ainda insuficiente no SUS,
apesar de estar regulamentado desde 1997.
Em relao s aes voltadas a adolescen-
tes, ao mesmo tempo em que se observou gran-
de nfase sobre a necessidade desse grupo co-
nhecer e utilizar mtodos anticoncepcionais
para evitar a gravidez nessa faixa etria, ficou
evidente a pouca organizao do atendimento
em planejamento familiar para adolescentes.
Tambm se verificou que, em geral, os profis-
sionais de sade vivenciavam conflitos em sua
prtica diria quanto autonomia dos(as) ado-
lescentes para assumirem a responsabilidade
de seu atendimento, e tomarem decises sobre
o uso de mtodos anticoncepcionais, embora o
Ministrio da Sade
21
venha enfatizando os di-
reitos dos(as) adolescentes preservao do si-
gilo e ao consentimento informado, bem como
a necessidade de abordagens adequadas a essa
etapa da vida. Porm, preciso lembrar que
orientar e atender adolescentes em questes
de anticoncepo, bem como para a preveno
de doenas de transmisso sexual e AIDS, ul-
trapassam os aspectos de competncia tcni-
ca, pois envolve o campo dos valores, especial-
mente no que se refere ao exerccio da sexuali-
dade. Portanto, a capacitao dos profissionais
para essa tarefa deve incluir a discusso sobre
o lugar da sexualidade no processo de autono-
mizao juvenil, que ainda hoje fortemente
marcado pela hierarquia de gnero
22,23
.
Esta pesquisa reitera a existncia de proble-
mas crnicos quanto a quem corresponde com-
prar, e como assegurar que os mtodos anti-
concepcionais estejam disponveis nas UBS e
equipes de sade da famlia em quantidade e
variedade adequadas. A centralizao da com-
pra pelo Ministrio da Sade voltou a ser pro-
posta em 2005, mas essa medida no garante a
disponibilidade de mtodos anticoncepcionais
nos municpios. Isso porque so conhecidos os
tropeos que o Ministrio tem enfrentado para
comprar e distribuir mtodos anticoncepcio-
nais
3
. Alm disso, ainda quando a responsabi-
lidade deveria ser compartilhada pelos trs n-
veis de governo, a idia que prevalecia era de
que a proviso de mtodos anticoncepcionais
era responsabilidade do Ministrio. Portanto,
ser necessria a adequada compreenso dos
municpios acerca dessa proposta, e a defini-
o do Ministrio sobre como e em qual prazo
pretende avanar na proviso dos insumos con-
traceptivos, para evitar que alguns municpios
entendam que, desde agora, no precisam des-
tinar recursos para a aquisio de anticoncep-
cionais.
Entretanto, parece-nos fundamental frisar
que, mesmo que o Ministrio da Sade consiga
enviar os insumos contraceptivos aos munic-
pios com regularidade e em quantidades ade-
quadas, isso no garantir que a ateno ao
planejamento familiar alcance a qualidade e a
eficcia desejadas para permitir aos cidados
brasileiros exercerem o direito de decidir quan-
do e quantos filhos querem ter. Isso necess-
rio, porm no suficiente, a menos que os mu-
nicpios tratem as aes em planejamento fa-
miliar, de fato, como parte da ateno bsica.
preciso que o processo de humanizao da aten-
o tambm alcance o planejamento familiar,
no que se refere incorporao de princpios
relativos aos direitos humanos e biotica na
ateno brindada populao.
ATENO AO PLANEJAMENTO FAMILIAR
2489
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(11):2481-2490, nov, 2006
Resumo
Realizou-se estudo com uma primeira etapa descriti-
va, de corte transversal, e segunda etapa qualitativa,
de estudo de casos. Avaliou-se a disponibilidade de
mtodos anticoncepcionais nas Unidades Bsicas de
sade de municpios brasileiros, e caractersticas da
ateno ao planejamento familiar e a articulao com
a estratgia de sade da famlia. Inicialmente, foram
aplicados, por telefone, questionrios sobre o recebi-
mento recente de mtodos anticoncepcionais, em mu-
nicpios selecionados a partir de um plano complexo
de amostragem. Na etapa qualitativa foram selecio-
nados propositalmente e visitados quatro municpios,
onde se realizaram observao e entrevistas semi-es-
truturadas com gestores e profissionais de sade. Pro-
cedeu-se a anlise estatstica descritiva e regresso lo-
gstica mltipla dos dados quantitativos. Para os qua-
litativos adotou-se a tcnica de anlise temtica do
contedo. Verificou-se que as aes de planejamento
familiar, com freqncia, so executadas de forma iso-
lada e que os profissionais das equipes de sade da fa-
mlia no entendiam o planejamento familiar como
parte da ateno bsica e no se consideravam capa-
citados para prestar assistncia nessa rea. A ateno
ao planejamento familiar continua a ser marcada pe-
la indisponibilidade de mtodos anticoncepcionais
nos servios pblicos de sade.
Planejamento Familiar; Anticoncepo; Ateno Bsi-
ca Sade; Sade da Famlia
Agradecimentos
Os autores agradecem Dra. Tnia Lago pela contri-
buio no desenvolvimento da etapa quantitativa da
pesquisa realizada, e Dra. Isa Paula Hamuche Abreu
pela cooperao na etapa qualitativa.
Colaboradores
A. Fandes, M. B. Mello, M. H. Sousa e M. J. D. Osis
participaram de todo o desenvolvimento da pesqui-
sa, incluindo a anlise de dados que deu origem ao
artigo. M. Y. Makuch e M. J. O. Arajo participaram do
desenho, desenvolvimento e anlise de dados do com-
ponente qualitativo do estudo. A. Fandes e M. J. D.
Osis prepararam o manuscrito, que foi revisado por
cada um dos demais co-autores.
Referncias
1. Costa AM. Desenvolvimento e implementao do
PAISM no Brasil. In: Giffin K, Costa SH, organi-
zadoras. Questes da sade reprodutiva. Rio de
Janeiro: Editora Fiocruz; 1999. p. 319-55.
2. Pinotti JA, Fandes A, Hardy E, Rebelo-Simes I,
Osis MJD, Souza TR, et al. Avaliao da assistn-
cia ginecolgica no Estado de So Paulo. Rev Gi-
necol Obst 1990; 1:7-21.
3. rea Tcnica de Sade da Mulher, Ministrio da
Sade. Direitos sexuais e direitos reprodutivos:
uma prioridade do governo. Braslia: Ministrio
da Sade; 2005.
4. Fandes A, Osis MJD, Sousa MH, Mello MB.
Avaliao da estratgia de distribuio de mto-
dos anticoncepcionais no Brasil pelo Ministrio
da Sade. Relatrio Tcnico. Campinas: Centro
de Pesquisas em Sade Reprodutiva de Campi-
nas; 2002.
5. Fandes A, Mello MB, Osis MJD, Makuch MY.
Avaliao da estratgia de distribuio de mto-
dos anticoncepcionais no Brasil pelo Ministrio
da Sade estudo de casos. Relatrio Tcnico.
Campinas: Centro de Pesquisas em Sade Repro-
dutiva de Campinas; 2004.
6. Patton MQ. Qualitative evaluation and research
methods. 2
nd
Ed. London: Sage Publications; 1990.
7. Altman DG. Practical statistics for medical re-
search. New York: Chapman & Hall; 1999.
8. Kish L. Survey sampling. New York: John Wiley &
Sons; 1965.
9. Sousa MH, Silva NN. Estimativas obtidas de um
levantamento complexo. Rev Sade Pblica 2003;
37:662-70.
10. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regres-
sion. New York: John Wiley & Sons; 1989.
11. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pes-
quisa qualitativa em sade. 5
a
Ed. So Paulo: Edi-
tora Hucitec/Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998.
12. Ministrio da Sade/Conselho Nacional de Sa-
de. Resoluo 196/96 sobre pesquisa envolvendo
seres humanos. Biotica 1996; 4:15-25.
13. Osis MJD. PAISM: um marco na abordagem da
sade reprodutiva no Brasil. Cad Sade Pblica
1998; 14 Suppl 1:25-32.
14. Souza HM, Sampaio LFR. Ateno bsica: polti-
cas e diretrizes no Brasil atual. Braslia: Minist-
rio da Sade; 2002.
15. Departamento de Ateno Bsica, Secretaria de
Ateno Sade, Ministrio da Sade. Avaliao
normativa do Programa Sade da Famlia no Bra-
sil: monitoramento da implantao e funciona-
mento das equipes de sade da famlia 2001/
2002. Braslia: Ministrio da Sade; 2004.
16. Berqu E, Cavenaghi S. Direitos reprodutivos de
mulheres e homens face nova legislao sobre
esterilizao voluntria. Cad Sade Pblica 2003;
19 Suppl 2:S441-53.
17. Luiz OL, Citeli MT. Esterilizao cirrgica volun-
tria na Regio Metropolitana de So Paulo: orga-
nizao e oferta de servios, 1999. http://www.re-
desaude.org.br/jornal/html/body_jr21-olinda.
html (acessado em 12/Nov/2003).
18. Potter JE, Prpetuo IHO, Berqu E, Hopkins K,
Leal OF, Formiga MC, et al. Frustrated demand
Osis MJD et al.
2490
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(11):2481-2490, nov, 2006
for postpartum female sterilization in Brazil. Con-
traception 2003; 67:385-90.
19. Vieira EM, Ford NJ. Oferta da esterilizao femi-
nina em Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil. Cad Sa-
de Pblica 2004; 20:1201-10.
20. Osis MJD, Carvalho LEC, Manfrinatti MB, Bento
SF. Atendimento demanda pela esterilizao
cirrgica voluntria na rede pblica da Regio
Metropolitana de Campinas. Relatrio Parcial de
Pesquisa Apresentado Fundao de Amparo
Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP). Cam-
pinas: Centro de Pesquisas em Sade Reproduti-
va de Campinas; 2005.
21. rea de Sade do Adolescente e do Jovem, Secre-
taria de Ateno Sade, Ministrio da Sade.
Marco legal: sade, um direito de adolescente.
Braslia: Ministrio da Sade; 2005.
22. Heilborn ML, Aquino EML, Knauth DR. Juven-
tude, sexualidade e reproduo. Cad Sade Pbli-
ca 2006; 22:1362-3.
23. Brando ER, Heilborn ML. Sexualidade e gravidez
na adolescncia entre jovens de camadas mdias
no RJ, Brasil. Cad Sade Pblica 2006; 22:1421-30.
Recebido em 04/Mai/2006
Aprovado em 27/Jul/2006