Direitos e Saude Reprodutiva

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 25-33, jan./dez.
2007
ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
25
Direitos e sade reprodutiva: revisitando trajetrias
e pensando desaos atuais
Rights and reproductive health: revisiting trajectories and
reecting on current challenges
RESUMO Anlise da trajetria do tema da reproduo no campo da sade e
do contexto histrico de emergncia das noes de direitos e sade reprodutiva
no Brasil, com o propsito de reetir sobre desaos tericos e polticos que
circundam essas noes, inclusive a construo de polticas e prticas de sade que
traduzam seus princpios. O procedimento metodolgico foi reviso da literatura
brasileira. Descompassos entre avanos no plano normativo e formulao de
polticas e a realidade dos servios e condies de sade permitem uma reexo
sobre a persistncia de padres culturais e polticos conservadores, que dicultam
a efetivao desses direitos. A reestruturao do movimento de sade pblica
brasileiro, em bases sociais mais amplas, poderia propiciar mudanas nesse
cenrio.
PALAVRAS-CHAVE: Direitos reprodutivos; Sade reprodutiva; Polticas
pblicas.
ABSTRACT This paper analyzes the trajectory of reproductions issue on
Health eld and of the historical context of the development of reproductive
health and rights notions in Brazil, and proceeds to reect on theoretical and
political challenges to build up health policies and practices that incorporate their
principles. The methodological approach is based on literature revision. Gaps
between laws and policies and, on the other side, health services and indicators
promote a reection about the persistence of conservative cultural and political
patterns that make difcult the concretization of these rights. Reconstruction of
Brazilians Public Health movement on a wider social base, could help to achieve
effective changes in this scenarium.
KEYWORDS: Reproductive rights; Reproductive medicine; Public policies.
Cl audi a Bonan Jannot t i
1
Ana Lci a Ti zi ano Sequei r a
2
Kat i a Si l vei r a da Si l va
3
1
Pesquisadora e professora permanente
do Programa de Ps-Graduao
em Sade da Criana e da Mulher
(PPGSCM) do Instituto Fernandes
Figueira (IFF/FIOCRUZ); doutora em
Sociologia pelo Instituto de Filosoa e
Cincias Sociais da Universidade Federal
do Rio de Janeiro (IFCS/UFRJ).
cbonan@globo.com
2
Pesquisadora e doutoranda do
PPGSCM da IFF/FIOCRUZ.
atiziano@iff.ocruz.br
3
Pesquisadora e professora permanente
do PPGSCM da IFF/FIOCRUZ;
doutora em Sade Coletiva pelo
Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (IMS/UERJ).
katiass@iff.ocruz.br
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 25-33, jan./dez. 2007
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JANNOTTI, C.B.; SEQUEIRA, A.L.T.; SILVA, K.S. Direitos e sade reprodutiva: revisitando trajetrias e pensando desaos atuais
I N T R O D U O
A noo de sade reprodutiva recente e suas razes
principais podem ser encontradas em processos histricos
que se desenvolveram nas ltimas dcadas do sculo 20,
tendo como destaque as lutas dos movimentos de mu-
lheres por direitos, sade e autonomia. Esses movimentos
introduziram uma incisiva crtica aos signicados e regras
atribudas sexualidade e reproduo e teve papel funda-
mental na estruturao das relaes de desigualdade entre
homens e mulheres, nas esferas pblica e privada. Aps o
IV Encontro Internacional Mulher e Sade, realizado em
Amsterd, em 1984, a expresso direitos reprodutivos se
difundiu entre as organizaes ativistas, denotando uma
j vasta rea de reexo, produo de conhecimentos e
formulao de demandas em torno dos temas da sade,
sexualidade e reproduo
1
.
Em meados de 1970, mulheres brasileiras e latino-
americanas j debatiam sobre esses temas, trabalhando-os
em grupos de reexo, fruns de mulheres e nos espaos
de debate pblico, disponveis na poca. Envolvendo
mulheres de distintas origens socioculturais, o debate
sobre sade, direitos e autonomia sexual e reprodutiva
se entrecruzou com outros grandes debates polticos dos
pases, como a excluso social, falta de liberdades civis
e democrticas, discriminao tnico-racial e tentativas
de implementao de polticas de controle demogrco
(BONAN, 2002).
As lutas contra a implementao de programas
internacionais de controle demogrco tm um papel
particularmente importante na trajetria do debate sobre
direitos e sade reprodutiva. Esses programas surgiram
aps a Segunda Guerra Mundial, no contexto de uma
nova ordem mundial, marcada pela Guerra Fria. Na in-
terpretao das elites dos pases capitalistas hegemnicos,
a questo da exploso demogrca estava no centro
dos problemas mundiais e a conteno do crescimento
populacional passou a ocupar lugar destacado em suas
polticas. Os paradigmas, que anteriormente haviam
inspirado as polticas de populao dos Estados nacio-
nais, baseados no aumento da natalidade, declinaram
em favor de um novo paradigma, que se convencionou
chamar de neomalthusianismo
2
, que estabelece uma
relao causal direta entre o aumento populacional, de
um lado, e o subdesenvolvimento, pobreza, degradao
ambiental e instabilidade poltica, do outro.
Com nanciamento de governos e organizaes
europias e norte-americanas e operacionalizados por
entidades privadas de planejamento familiar, programas
de controle demogrco se difundiram em pases da
frica, sia e Amrica Latina, nos anos de 1950
3
. No
Brasil, as atividades das entidades privadas de planeja-
mento familiar geraram intensos conitos e foram alvos
de crticas de inmeros setores. Movimentos de mulheres
denunciaram: a distribuio macia de anticoncep-
cionais, sem orientao e acompanhamento mdico
satisfatrios, pondo em risco a sade das mulheres; a
esterilizao cirrgica de mulheres, sem informaes
sobre sua irreversibilidade e a oferta de outros recursos
contraceptivos ou consentimento; as pesquisas experi-
mentais de mtodos contraceptivos em mulheres, sem
protocolos clnicos e ticos estabelecidos; o descolamen-
to dos programas privados de planejamento familiar de
1
Encontro organizado pela Campaa Internacional por los Derechos al Aborto, baseada na Europa, durante o qual se fundou a Red Global de las Mujeres por
los Derechos Reproductivos (CORRA; PETCHESKY; 1994).
2
Referncia a Thomas Malthus, que, em 1798, publicou o livro The Essay on Principles of Population, alertando para o desequilbrio entre o crescimento da po- The Essay on Principles of Population, alertando para o desequilbrio entre o crescimento da po-
pulao e a produo de alimentos e outros recursos.
3
Para a histria dos programas internacionais de controle demogrco, ver Fonseca Sobrinho (1992).
27
uma poltica de assistncia integral sade da mulher
(BONAN, 2002).
Movimentos de prossionais de sade, em todo o
mundo, contriburam com elementos importantes ao
desenvolvimento do debate sobre direitos e sade repro-
dutiva e no apenas por sua oposio aos programas de
controle demogrco. No Brasil, na dcada de 1970,
emergia um vigoroso movimento de reforma da sade
pblica que, alm de fazer forte oposio perspectiva
do controle demogrco, lutou pela conquista do di-
reito sade e da reorganizao do sistema de sade,
com base nos princpios da universalidade, eqidade,
integralidade e participao da sociedade. Fruto dessas
lutas, a Constituio Federal de 1988 consagrou a sade
como direito de cidadania e estabeleceu bases jurdicas
para a construo do Sistema nico de Sade (SUS),
criando um quadro favorvel ao avano dos direitos e
da sade reprodutiva
4
.
Na dcada de 1970, a emergncia da sade coletiva
como rea de produo de conhecimentos e de prticas
de sade de carter interdisciplinar e multiprossional
tambm foi um evento muito favorvel constituio
do campo dos direitos e da sade reprodutiva
5
, e, em
uma via de mo dupla, essas duas reas contriburam
para o fortalecimento uma da outra.
Do ponto de vista poltico e tico, os opositores
do controle demogrco denunciaram o carter sexis-
ta, racista e elitista dos programas de planejamento
familiar, que afetavam, principalmente, populaes
pobres e no-brancas (destacam, nesse momento, os
movimentos negros), argumentando, tambm, que
pobreza e subdesenvolvimento eram conseqncias
da excluso social e concentrao de riqueza e no
dos comportamentos reprodutivos das pessoas. Esses
movimentos articularam teses que alavancariam o
debate atual sobre direito e sade reprodutiva, com
relevncia para:
a) as polticas de ateno regulao da fecundi-
dade devem fazer parte de uma poltica pblica de sade
e no de uma poltica de controle demogrco;
b) as pessoas tm direito a decidir de maneira livre
e informada sobre o nmero e o espaamento de seus
lhos.
Ao longo das ltimas dcadas, emergiram outros
sujeitos polticos (movimentos de pessoas vivendo
com HIV/AIDS, minorias sexuais, jovens, entre ou-
tros) que levantaram os temas dos direitos na esfera
da sexualidade e reproduo, introduzindo novas
questes e ampliando o marco conceitual e poltico
da sade reprodutiva. Alm disso, o tema da sade
reprodutiva ganhou maior legitimidade entre pro-
ssionais e gestores de sade e nas instituies de
ensino e pesquisa, com impactos no desenvolvimento
de conhecimentos, polticas, prticas e servios nessa
rea.
No plano normativo internacional, os conceitos
de direito e sade reprodutiva foram consagrados
na III Conferncia Internacional sobre Populao
e Desenvolvimento das Naes Unidas, realizada
na cidade do Cairo, em 1994, e na V Conferncia
Mundial da Mulher, em Pequim, no ano de 1995,
como partes integrantes dos direitos humanos. Nos
ltimos anos, muitos pases tm criado legislaes
e implementado polticas pblicas especcas para
efetivar a ateno sade reprodutiva, na perspectiva
dos direitos humanos, direitos de cidadania, eqidade
e integralidade.
4
Para a histria do movimento de reforma sanitria, ver Luz (1991).
5
Para a histria da sade coletiva no Brasil, ver NUNES (2005).
28
QUESTES SOBRE O CONCEITO DE SADE
REPRODUTIVA
Na plataforma do Cairo, a sade reprodutiva foi
denida da seguinte maneira:
A sade reprodutiva um estado geral de bem estar fsico,
mental e social, e no mera ausncia de doenas, em todos
os aspectos relacionados com o sistema reprodutivo e suas
funes e processos. Em conseqncia, a sade reprodutiva
diz respeito capacidade de desfrutar de uma vida sexual
satisfatria e sem riscos e a capacidade de procriar e a
liberdade para decidir faz-lo ou no faz-lo, em que
momento da vida e com qual freqncia. Esta ltima
condio implica o direito do homem e da mulher
de obter informao e de planejar a famlia, segundo
suas escolhas, assim como ter acesso a mtodos para a
regulao da fecundidade seguros, ecazes, exeqveis
e aceitveis que no estejam legalmente proibidos, e o
direito de receber servios adequados de ateno sade
que permitam gravidezes e partos sem riscos e dem aos
casais as mximas possibilidades de ter lhos sadios. Em
consonncia com esta denio de sade reprodutiva, a
ateno sade reprodutiva se dene como o conjunto de
mtodos, tcnicas e servios que contribuam sade e ao
bem estar reprodutivos, ao prevenir e resolver os problemas
relacionados com a sade reprodutiva. Inclui tambm a
sade sexual, cujo objetivo o desenvolvimento da vida e
das relaes pessoais, e no meramente o assessoramento e a
ateno em matria de reproduo e doenas sexualmente
transmissveis
6
.
Conforme a anlise de Correa, Alves e Jannuzzi (2006),
essa denio de sade reprodutiva, apesar de representar
um marco importante para a construo dos direitos sa-
de e escolha no mbito da sexualidade e da reproduo,
expressa um acordo poltico mnimo, obtido a partir de
uma difcil negociao entre pases de tradio cultural e
contextos sociais, polticos e econmicos bem diferentes.
Nos anos posteriores a Cairo e Pequim, os consen-
sos estabelecidos nestas conferncias foram alvos de ata-
que cada vez mais acirrados pelas foras conservadoras,
principalmente aps a ascenso de George W. Bush
presidncia dos Estados Unidos. Para esses autores, isso
reforou uma tendncia de subsumir, sob a terminolo-
gia da sade reprodutiva, outros conceitos como sade
sexual, direitos reprodutivos e contedos referentes aos
direitos sexuais.
A denio de sade reprodutiva estabelecida nas
conferncias das Naes Unidas um conceito norma-
tivo
7
, apresentando diretrizes gerais que devem orientar
os governos nacionais no desenvolvimento de polticas,
programas, aes e servios na esfera da sade reproduti-
va. Entretanto, essa denio no d conta do conjunto
de desaos na construo dos fundamentos tericos,
polticos e ticos dos direitos e da sade reprodutiva.
Porm, no existe um conceito nico e acabado
de sade reprodutiva. Em muitas de suas verses, a no-
o de sade reprodutiva est fundamentada naqueles
princpios introduzidos pelos movimentos sociais que
lhe deram origem, como eqidade de gnero, respeito
s decises reprodutivas das pessoas, direito universal
sade, acesso a servios de sade de qualidade, abor-
dagem integral e multidisciplinar etc. Entretanto, a
terminologia da sade reprodutiva tem sido reapropriada
por autores com perspectivas diferentes, mitigando pre-
ocupaes demogrcas e/ou neo-higienistas.
As noes de direito e de sade reprodutiva ainda
esto em construo (e, claro, em disputa), pois muitos
estudiosos, ainda, consideram impossvel e perigosa uma
denio absoluta e cristalizada sobre o que so os direi-
tos reprodutivos e a sade reprodutiva, j que os marcos
normativos e as polticas pblicas que visam promov-los
6
Naciones Unidas. Informe de la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo, Cairo, 1994. p. 41. (Texto original em espanhol. Traduo das
autoras.).
7
Conceitos normativos so aqueles estabelecidos por instrumentos jurdicos e legais e respondem a uma necessidade de assentar diretrizes, e de regular e estabelecer
normas e regras para as prticas das instituies.
29
podem assumir formas distintas, em realidades diferentes
e para grupos sociais com necessidades especcas. No
entanto, isso no signica que no se deva investir na
construo de um marco que explicite seus princpios
polticos e ticos.
Corra e Petchesky (1994) trouxeram importantes
contribuies a este debate terico, propondo uma de-
nio dos direitos sexuais e reprodutivos, em termos
de poder e recursos: no primeiro sentido, signica ter
poder para tomar decises informadas sobre ter ou no
ter lhos, quando e como, e tambm decidir sobre a
prpria vida familiar e sexual; no segundo, ter acesso a
recursos materiais, tcnicos, educacionais, simblicos e
polticos para nalizar as prprias decises de maneira
segura e efetiva.
As autoras formularam um conjunto de princpios
ticos que devem reger a construo normativo-jurdica,
poltica, institucional e cultural dos direitos sexuais e
reprodutivos:
integridade corporal, que inclui os direitos in-
tegridade fsica e ao controle e desfrute do prprio corpo;
autonomia, que inclui o direito de homens e
mulheres de decidirem livremente sobre a prpria vida
sexual e reprodutiva, assim como de serem reconhecidos
em sua capacidade de agir com responsabilidade pessoal,
poltica e social, no que diz respeito ao exerccio sexual
e reprodutivo;
igualdade, que inclui o acesso eqitativo de
homens e mulheres aos bens sociais e materiais, para
efetivar as prprias decises na esfera da sexualidade e da
reproduo, assim como eqidade nas responsabilidades
em relao s suas vidas sexuais e reprodutiva;
diversidade, que signifca respeitar as diferenas
entre as pessoas no que diz respeito a suas identidades,
valores, crenas, estilos de vida, arranjo familiar, orien-
tao sexual, condio mdica, entre outras.
A grande importncia do trabalho de Corra e
Petchesky est no fato de fugir ao impulso de apresentar
um conceito fechado e denitivo de direitos sexuais e
reprodutivos. Ao invs disso, apresentam um conjun-
to de princpios ticos que devem fundamentar esses
direitos e poderiam ser aplicados universalmente, ao
mesmo tempo em que reconhecem que os direitos e a
sade, na esfera da sexualidade e da reproduo, podem
adquirir diferentes signicados e se traduzirem em pol-
ticas pblicas distintas, segundo os distintos contextos
socioculturais e necessidades pessoais e coletivas.
SADE REPRODUTIVA NO BRASIL
A criao do Programa de Assistncia Integral
Sade da Mulher (PAISM), pelo Ministrio da Sade,
no incio da dcada de 1980, um marco na histria
das polticas de sade no Brasil. O PAISM foi a primeira
poltica pblica a incorporar princpios que vinham
sendo formulados pelo movimento de reforma da sade
pblica (integralidade, eqidade e direito sade), como
tambm a incorporar elementos do debate que se consti-
tui sobre direito e sade reprodutiva
8
. Com o programa,
pela primeira vez, o governo brasileiro se posicionava
ocialmente sobre o tema do planejamento familiar,
rejeitando a perspectiva do controle demogrco. Em
seu texto original, o PAISM estabelece que os objetivos do
planejamento familiar so promover a sade e o bem-
estar, possibilitar a efetivao das escolhas reprodutivas
8
Para uma anlise histrica sobre a relao entre a luta contra os programas de controle demogrco e o nascimento da proposta do PAISM, ver Costa (1999).
30
das pessoas e que dever do Estado propiciar condies
(assistncia sade, informao etc.) para o exerccio
desses direitos
9
.
Em 1988, a nova Constituio Federal consagra o
planejamento familiar como um direito de cidadania
e claramente probe polticas coercitivas no campo da
reproduo humana:
Fundado nos princpios da dignidade humana e da
paternidade responsvel, o planejamento familiar
livre deciso do casal, competindo ao Estado propiciar
recursos educacionais e cientcos para o exerccio
desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por
parte de instituies ociais ou privadas (Artigo 226,
pargrafo 7).
Os processos das conferncias do Cairo e Pequim
ampliaram a legitimao dos direitos sexuais e repro-
dutivos no Brasil e fomentaram o desenvolvimento de
instrumentos normativo-jurdicos e de polticas pblicas
para sua promoo.
Em 1996, o Congresso Nacional aprovou a Lei
de Planejamento Familiar, que regulamentou o artigo
constitucional. Ao recuperar muitas diretrizes do PAISM,
a lei estabeleceu normas para o desenvolvimento de uma
poltica de sade reprodutiva ampla, obrigando ao SUS a
garantir, em toda sua rede, aes integradas de assistncia
ao controle da fecundidade, ateno ao pr-natal, parto
e puerprio, controle de doenas sexualmente trans-
missveis e controle do cncer relacionado ao aparelho
reprodutivo de mulheres e homens, entendendo todas
essas normas como parte do direito ao planejamento
familiar. Com a lei, a esterilizao cirgica voluntria foi
regulamentada, pela primeira vez, em nosso pas, sendo
inserida em um contexto assistencial em que se oferecem
uma vasta gama de mtodos contraceptivos, atividades
de informao, educao e ateno clnico-ginecolgica
integral, e no qual se respeitam as decises reprodutivas
das pessoas e se valoriza o consentimento informado.
Os marcos conceituais e normativo-jurdicos
dos direitos sexuais e reprodutivos tm norteado o
desenvolvimento de um conjunto de polticas de
sade. Em 2004, o Ministrio da Sade lanou a
Poltica Nacional de Assistncia Integral Sade da
Mulher (PNAISM), uma espcie de verso atualizada
do PAISM, que incorpora o debate dos ltimos 20 anos
e amplia conceitos, enfoques e propostas. A poltica
d nfase a questes que haviam sido pouco abordadas
anteriormente, como ateno concepo e inferti-
lidade, ateno humanizada a mulheres em aborta-
mento, sade mental, ao climatrio, participao
masculina no planejamento familiar, sade das
mulheres lsbicas, trabalhadoras rurais, negras, ind-
genas, adolescentes e mulheres em situao de priso.
Em seu texto, faz-se referncia explcita a importncia
do gnero como instrumento conceitual e poltico
para a compreenso das formas de adoecimento de
homens e mulheres, inclusive aquelas relacionadas
com a vivncia da sexualidade e da reproduo.
Outra iniciativa ministerial recente foi a Poltica
Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reproduti-
vos, lanada em 2005. Com essa poltica, o governo
declarou que os direitos sexuais e reprodutivos so
prioridades e props um conjunto aes para efetiv-
los, como:
a ampliao da oferta de mtodos anticoncep-
cionais reversveis e do acesso esterilizao cirrgica
voluntria na rede do SUS;
a assistncia infertilidade e a implementao
de servios de reproduo humana assistida;
9
O texto original do PAISM foi publicado pelo Ministrio da Sade em 1984 em documento intitulado. Assistncia integral sade da mulher: bases da ao
programtica.
31
o fortalecimento as aes de ateno sade
sexual e reprodutiva de adolescentes e jovens e da ateno
sade de homens e mulheres em situao de priso;
a implementao de servios para a ateno de
mulheres e adolescentes vtimas de violncia sexual e
domstica e de servios para a ateno humanizada s
mulheres em situao de abortamento.
DESCOMPASSOS ENTRE OS MARCOS NOR-
MATIVO-JURDICOS, POLTICAS DESENHA-
DAS E A REALIDADE DOS DIREITOS E DA
SADE REPRODUTIVA
Uma anlise dos indicadores de sade sexual e
reprodutiva e da literatura sobre o assunto revela os
descompassos entre os avanos na formulao de leis,
normas, diretrizes e polticas voltadas sade sexual e
reprodutiva e garantia dos direitos reprodutivos, de um
lado, e da realidade da sade de populao brasileira, do
outro. Dentre esses descompassos, tem-se:
a manuteno de ndices elevados de mortali-
dade materna;
signifcativa morbimortalidade feminina em
conseqncia de abortamentos inseguros;
acesso ainda problemtico e precria qualidade
da ateno ao planejamento familiar;
baixa participao masculina no planejamento
familiar;
persistncia da prtica das ligaduras eleitorais;
falta de servios que ofeream ateno infer-
tilidade;
progresso da epidemia da Aids;
difculdades de acesso a recursos para o diag-
nstico precoce do cncer de mama
10
.
Processos socioculturais e institucionais que tm
contribudo para esse quadro necessitam ser mais estu-
dados, inclusive na perspectiva de seu enfrentamento e
superao. Seguem-se trs breves reexes que contri-
buem para a compreenso desse fenmeno:
1 Os obstculos e desaos para a promoo e
garantia do direito e da sade reprodutiva no podem
ser vistos como algo parte dos obstculos e desaos
mais gerais, para a concretizao do prprio princpio
do direito sade e do SUS, tendo como base os
princpios da universalidade, eqidade e integralidade,
conforme preconizado pelo movimento de reforma
sanitria. No Brasil, a persistncia de elementos de
uma tradio poltica elitista e excludente retarda o
desenvolvimento dos direitos humanos e de cidadania,
inclusive aqueles direitos relacionados sade. Soma-
se a isso, o contexto histrico e global em que se vive,
atualmente, marcado pela hegemonia de uma ordem
econmica de carter neoliberal, que impe enormes
restries ao desenvolvimento social e humano, quando
no acentua e amplia as formas de excluso social. Ain-
da assim, permanecem vivos e atuantes os movimentos
sociais que, dentro e fora do campo da sade e das
instituies do Estado, lutam pela ampliao dos di-
10
Existe vasta literatura sobre essa realidade. Ver, entre outros, Gifn e Costa (1999), Gifn (2002), Paiva et al. (2002), Berqu e Cavenaghi (2003), Berqu
(2003), Costa et al. (2006), Vieira (2006), Martins (2006) Chor et al. (2007) e Tavares et al. (2007), a pesquisa Magnitude do Aborto no Brasil (IMS/IPAS, 2007)
e os diagnsticos ministeriais em Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher (MS, 2004).
32
reitos de cidadania. Esses movimentos tm um enorme
potencial para impulsionar mudanas e pr em marcha
a construo de uma nova tradio poltica, fundada
na incluso e na justia social. nesse processo que
se devem inserir as lutas por sade e direitos sexuais
e reprodutivos, e sua plena concretizao depende da
contribuio de seus lderes e manifestantes para essas
mudanas mais estruturais;
2 Outra ordem de questes est relacionada
persistncia, na sociedade brasileira, de padres cul-
turais conservadores que perpetuam a subordinao
de gnero, discriminao tnico-racial, desigualdades
de classe social, imperativo da norma heterossexual
e uma hierarquia dos sistemas de conhecimento, na
qual a racionalidade biomdica ocupa lugar destacado
(deve-se lembrar do papel histrico da biomedicina
moderna na construo desses padres culturais). As
instituies de sade contemporneas so herdeiras
desse legado e, mesmo considerando o importante pa-
pel dos movimentos polticos e tericos contestatrios
que surgiram em seu prprio seio, nas ltimas dcadas,
a cultura prossional e institucional e suas represen-
taes e prticas ainda so fortemente caracterizadas
por lgicas hierrquicas e estruturas de desigualdade
de poder. A transformao dessas prticas culturais
um desao para vrias geraes, e as lutas por direitos
sexuais e reprodutivos e a consolidao do direito
sade reprodutiva, na perspectiva da eqidade, auto-
nomia e integralidade devem ser consideradas parte
desses esforos de transformao;
3 Por m, esses descompassos no so caracters-
ticos apenas das polticas na rea do direito e sade re-
produtiva, mas afetam outras reas da poltica da sade.
A construo do direito sade teve uma primeira fase
instituinte nas lutas do movimento de reforma da sade
pblica nos anos de 1970 e 1980. Com a promulgao
da nova Constituio Federal, iniciou-se uma nova
fase: era necessrio estruturar o novo sistema de sade
e desenhar as novas diretrizes das polticas de sade,
com base nos princpios institudos da universalidade,
descentralizao, da participao da comunidade, eqi-
dade e integralidade. Na dcada de 1990, avanou-se
bastante nesse sentido, entretanto, a implementao das
polticas que asseguravam o direito sade congurava
uma outra fase da luta da sade pblica, que ainda estava
longe de se concluir. A implementao das polticas no
somente um problema de gesto (e mesmo que fosse):
necessrio encar-la como a terceira fase instituinte
do direito sade e, como tal, implica luta poltica. H
um contexto de oportunidades para reestruturao do
movimento de sade pblica com bases sociais mais
amplas, visto que houve a proliferao dos sujeitos so-
ciais organizados do direito sade e a apario de mais
espaos e mecanismos de participao e controle social.
Entretanto, esse campo poltico tem se caracterizado por
certa disperso ou fragmentao. Por isso, importante
pensar em projetos e estratgias polticas abrangentes
que interconectem os sujeitos e seus compromissos e,
nesse sentido, os lderes e manifestantes do movimento
de reforma da sade pblica tm um papel importante
a cumprir.
R E F E R N C I A S
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Recebido: Abril/2008
Aprovado: Julho/2008

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Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 25-33, jan./dez.

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