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INTRODUCCION A LA TEORIA

PSICOTERAPEUTICA
FELIPE IANNACONE

1

FELIPE IANNACONE MARTINEZ
Obtuvo los ttulos de Mdico Cirujano
de Psi!uiatra en Li"a en la #niversidad Nacional
Maor de $an Marcos% &o"olo'( el titulo
de Mdico Cirujano en Es)a*a%
Estudi( el +octorado de Medicina en la
#niversidad Co")lutense de Madrid%
,ac-iller en educaci(n% E'resado de la "aestra
en Ad"inistraci(n +octorados de Educaci(n.
Psicolo'a $alud P/blica en la #niversidad Inca 0arcilaso de la 1e'a%
+octor &onoris Causa )or la #niversidad
Inca 0arcilaso +e la 1e'a%
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INTRODUCCION A LA
TEORIA
PSICOTERAPEUTICA
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INTRODUCCION A LA
TEORIA
PSICOTERAPEUTICA
FELIPE IANNACONE
EDITORIAL.
1 EDICION 2012
FELIPE IANNACONE.
LIMA.
IMPRESO EN EL PERU.
8
AGRADEZCO A MAGDELEIN QUIEN CON SU AMOR ME ALENTO A PUBLICAR
ESTE LIBRO.
.
9

PARA MIS HIJOS
KATIUSKA, ELEANA, CRISTOBAL, FELIPE, JOSE, MARLENE, ULEMA ! LAURA.
1"
11
PREFACIO
ESTE LIBRO ES UNA COMPILACION DE TEMAS ESCOGIDOS PARA LA ENSEANZA
ESTUDIANTES DE PSICOTERAPIA.
REVISA LA HISTORIA DE LAS IDEAS Y PRCTICAS PERTINENTES AL QUEHACER
PSICOTERAPEUTICO, DESDE LA ANTIGEDAD HASTA NUESTROS DIAS. CONCIBE
COMO ADECUADO ESPECIFICAR TODAS Y CADA UNA DE LAS TECNICAS QUE LAS
DIFERENTES ESCUELAS PSICOLOGICAS UTILIZAN PARA ALCANZAR SUS FINES. ES
DECIR LOGRAR CAMBIOS CONDUCTUALES, PROPICIAR EL CRECIMIENTO, INSTALAR
UNA TRANSFORMACION DE LA PERSONALIDAD, MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA, ETC.
DA ESPACIO E IMPORTANCIA A LA TEORIA PSICOANALITICA COMO UNA DE LAS
ESCUELAS FUNDAMENTALES QUE PERMITIO QUE ALGUNOS PSICOTERAPEUTAS SE
ALOJARAN DEFINITIVAMENTE EN SUS CONCEPCIONES Y PRACTICAS Y ASI TAMBIEN
OTROS IMPULSADOS POR EL PSICOANALISIS CREARON NUEVAS CORRIENTES
PSICOTERAPEUTICAS COMO EL ANALISIS TRANSACCIONAL, LA GESTALT TERAPIA, LA
BIOENERGETICA, LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVA, LA TERAPIA FAMILIAR SISTEMICA.
TIENE CABIDA EN ESTE LIBRO LA TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL CUYA
ACEPTACION EN EL MUNDO DE LA PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA ES OBVIA Y
TRASCENDENTE.
CREO QUE LAS PSICOTERAPIAS CAMINAN HACIA UNA INTEGRACION Y ESO SERIA
BENEFICIOSO PARA LAS CIENCIAS DELA CONDUCTA, DE LA SALUD Y DE LA VIDA.
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CAPITULO UNO
EVOLUCIN DE LA TEORIA PSICOTERAPUTICA
1.1. Defnicin De la Psicologa Teraputica.
1.2. Historia de la Psicologa Teraputica.
1.3. Concepto de Salud mental.
1.3.1.Algunos Conceptos sobre salud mental.
1.3.2.Salud Mental desde la perspectiva Humanstica.
1.4. Las escuelas Psicoteraputicas.
1.4.1.El Psicoanlisis.
1.4.2.Terapia del Comportamiento.
1.4.2.1 Tcnica de la terapia del Comportamiento.
1.4.3Psicoterapia humanstica.
1.4.4Enfoque Sistmico.
1.4.4.1 Terapia Familiar Sistmica.
1.4.4.2 Terapia Marital.
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LA EVOLUCIN DE LA TEORIA PSICOTERAPUTICA
1.1.Defnicin de la Psicologa Teraputica:
Psicologa teraputica o Psicoterapia es un proceso que tiene por objetivo
cambiar la conducta humana, acude a procedimientos, tcticas, tcnicas y
mtodos de ndole psicolgica. Es claro que toda Psicoterapia va precedida
por una teora de la personalidad.
Cambiar la conducta signifca crecimiento, desarrollo, transformacin,
modifcacin. Sin embargo para algunos lderes de algunas escuelas
psicoteraputicas el cambio est encaminado a adaptar a la persona a la
organizacin social, otros hacen nfasis en la autorrealizacin personal,
otros hablan y actan con el propsito de recuperar la salud mental y
conductual perturbada.
Tambin cambiar signifca alentar y reforzar nuevas conductas o propiciar
la extincin de conductas disfuncionales o perturbadas.
La psicoterapia tendra como estrategia provocar en la persona
experiencias emocionales correctivas, de modo que el resultado sea el
cambio de actitudes psicosociales.
La Psicoterapia Gestltica seala que el cambio es paradjico y
consiste en la autoafrmacin de s mismo consecuencia del
autodescubrimiento y del darse cuenta.
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Cambiar es liberarse de la prisin del pasado; cambiar es tomar
conciencia que una nueva conducta es posible. Cambiar es perdonar,
darse permisos, sentir gratitud. Cambiar es tirar por la borda creencias
irracionales, mscaras, roles falsos, inautenticidades, manipulaciones,
rebusques emocionales, deberas, exigencias, argumentos, decisiones
infantiles.
La psicoterapia es tan efcaz que no slo se debe aplicar en personas
con trastornos mentales y conductuales, sino que tambin las personas
saludables pueden disfrutar de ella y en este caso tendra un efecto
promocional y de cuidado de la salud dotando a la persona de
experiencias y herramientas que la capaciten para enfrentar
exitosamente situaciones estresantes y/o provocadoras de crisis.
El cambio de la personalidad puede estar ajustado a un modelo ideal de
hombre: tema que retomaremos cuando hablemos de salud mental y
conductual.
Tambin la psicoterapia va a variar de acuerdo a que se haga hincapi en la
psicologa individual, en la psicologa de las relaciones interpersonales o en
la psicologa compatible con la teora de los sistemas abiertos.
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1.2. Historia de la Psicologa Teraputica:
La historia de la psicologa teraputica est incluida en la historia de la
medicina y obviamente en la historia de la psiquiatra.
Tambin est inserta en la historia de las ciencias de la conducta .En
cuanto al arte de tratar enfermedades mentales est prcticamente presente
desde los albores de la humanidad.
En las sociedades primitivas en el trastorno mental era terreno del
sacerdote, del brujo, del chaman.
A comienzos del siglo XIX, la medicina occidental acepto encargarse
plenamente del problema de las enfermedades mentales y reclama para su
rea de infuencia el cuidado de asilos y manicomios .Actualmente la
conducta humana es objetivo y campo de estudio de la psicologa, la
sociologa, la antropologa, la etologa y la biologa. Paralelamente a estas
ciencias otros agentes se dedican a los problemas conductuales tales como
lo adeptos religiosos, msticos, psquicos, parapsicolgicos, gurs,
telepticos, brujos, echadoras de cartas y curanderos. Desde la antigedad
la medicina tradicional oriental (China, Japn, Corea, etc.) a travs de la
acupuntura, digitopuntura y moxibustin apuntan a resolver problemas
conductuales y psicosomticos.
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Hipcrates (355 A.C) padre de la medicina fue precursor en la utilidad de
observar la conducta del paciente, de seguirlo y acompaarlo a lo largo de
su enfermedad, en mantener una actitud respetuosa mdico paciente, en
la observacin psicosomtica y en las correlaciones entre emociones y
enfermedad.
Asclepiades (150 A.C) recomend los mtodos psicolgicos en el tratamiento
de las enfermedades mentales.
Platn es considerado como el creador de la psicoterapia verbal, perciba la
salud mental como una armona entre la mente y el cuerpo.
Aristteles sostena la unidad mente-cuerpo y preconizaba la catarsis.
En la poca de los griegos haban santuarios de los dioses de la salud, ah
los pacientes eran atendidos por sacerdotes y sacerdotisas que vigilaban
sus prcticas gimnsticas, sus baos y sus sueos. Con la tcnica de la
incubacin inducan sueos teraputicos en una especie de sugestin
programada o de estimulacin subliminar, encaminada a provocarles
sueos liberadores, catrticos o profticos que los encamina hacia la salud.
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En la edad media los enfermos eran considerados como posedos como el
demonio, eran examinados y tratados por autoridades religiosas, quienes se
encargaban, exorcizar al paciente es decir usaban conjuros, encantos, o
sortilegios, con la intensin de extraer y ahuyentar a Satans. Claro ejemplo
de pensamiento mgico. Otra manera de explicar los trastornos mentales
eran por el robo del alma, es decir el individu enfermaba por ser despojado
de partes de s mismo, en este caso, de su mente quedando defcitario,
dbil, y desvalido.
De estas concepciones emergen los modos de curar mgicos, es decir toda
una serie de rituales, como el mencionado exorcismo o restitutivas, con el
fn de devolver a la persona su mente robada.
Durante la edad media la ciencias entraron en una poca que se llamo
oscurantismo adems surgi la Inquisicin (1199), en consecuencia la
enfermedad mental era interpretada con consideraciones teolgicas, y
religiosas.
Simultneamente los rabes durante estos siglos tena clnicas o
sanatorios, para enfermos mentales y ah eran tratados excelentemente.
Conciertos, msicas, cantos, juegos hacia un ambiente agradable. Gozaban
de los placeres de la masticacin, competencias y torneos deportivos,
demostraciones artsticas, y placeres sexuales.
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En el mundo occidental y cristiano al fnalizar la Edad Media y comienzo de
la era Renacentista, predominaba la brujera, crean que los hombres se
convertan en lobos o en vampiros. La locura era diagnosticada como
brujera.
Johan Weyer (1515), sostuvo que no haba tal brujera sino que eran
verdaderos enfermos mentales.
Paracelso (1541), fue el primero que se refri a las motivaciones
inconscientes de la conducta humana.
Weyer y Paracelso fueron los protagonistas de la primera revolucin
psiquitrica.
Philipe Pinel (1745 1826), lidero la segunda revolucin psiquitrica en la
poca de la Revolucin Francesa, se puso de lado del paciente mental hizo
liberarlos de sus grilletes y ataduras, los orates dejaron de ser reos o seres
infrahumanos, se les consideraba seres dignos de atencin y de derechos,
susceptibles de recuperacin. Inauguro el tratamiento moral que
abarcara lo que en la actualidad se llama psicoterapia de apoyo y
terapia ambiental.
J.C. Reil (1759 1813), Fue el primero que utiliz el trmino psicoterapia,
recomendaba una amplia gama de programas teraputicos incluyendo la
teraputica vacacional, msicoterapia, y la teraputica mediante el drama.
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El Dr. Franz Anton Mesmer (1734 1815), el mdico Viens que emigro a
Francia y quin produca resultados sorprendentes con un supuesto
magnetismo animal, que trasmita a sus neurticos. Posteriormente A. A.
Liebeault (1823 1904), e Hiplito Bernhein (1837 1919), de la escuela de
Nancy, fueron conociendo las infuencias curativas producidas por la
sugestin, la hipnosis y el poder mental del terapeuta sobre sus
pacientes.
Jean Martn Charcot (1825- 1893), utilizaba la sugestin y la hipnosis en la
Salpetrieri Freud y Janet fueron sus discpulos.
Hippolyte Marie Bernheim (1840- 1919) estudio la sugestin
posthipntica.
Sigmund Freud (1856 1939), mdico Judo Viens recibi conferencias de
Charcot y basndose en las observaciones de su colega de Viena, Josef
Breuer (1842-1923), planteo la teora psicoanalista. Describi el
inconsciente, los psicodinamismo de la mente humana; el determinismo
psicolgico de los actos irracionales, de los sntomas y de las creaciones
artsticas y culturales; los mecanismos de defensa y las adaptaciones frente
a la angustia, a la soledad y al duelo; la importancia de los impulsos
sexuales en la salud y en la enfermedad; el sentido profundo de los
simbolismos humanos y la trascendencia de la vida psquica infantil.
Sigmund Freud es el protagonista y lder de la tercera revolucin
Psiquitrica.
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Apartndose de la ortodoxia Freudiana, surgieron otras escuelas de
Psicoterapia y Psicologa profunda como la Carl Gustav Jung, Alfred Adler.
Carl G. Jung (1875- 1961) habla del inconsciente colectivo, las pruebas de
asociacin de palabras, impuso trminos como complejo, introvertido
extrovertido, la sombra etc.
Alfred Adler (1870-1937), fund la sociedad de Psicologa Individual en
1912, dio importancia a los sentimientos de inferioridad la voluntad del
poder.
Otto Rank (1884-1939) desarrollo el concepto del trauma del nacimiento
como prototipo de toda ansiedad.
Karl Abraham (1877-1925), contribuy con los conceptos psicoanalticos de
la formacin del carcter y del desarrollo psicosexual temprano.
Hermione Von Hug-Hellmuth (1920) primera dama que pertenece a la
sociedad Psicoanaltica Vienesa, estimulo el desarrollo de teraputica por el
juego.
Melanie Kleim (1882-1960): Psicoanalista de nios.
Franz Alexander (1821-1964), primera investigacin sistemtica de los
desordenes psicosomticos.
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El Auge de la Psicoterapia en ese siglo ha sido inmenso. Se cuentan en la
actualidad ms de 160 escuelas o mtodos de psicoterapia, la mayor parte
derivadas del psicoanlisis; muchas basadas en la refexologa (Ivan
Petrovich Pavlov), el conductismo (J.B. Watson, Wolpe, Skinner), el
existencialismo (Binswanger, Medard Boss, Rollo May), la Dinmica de
Grupos (Jacobo L. Moreno, W. R. Bion) y ltimamente las llamadas
vivenciales cuyo principal exponente ha sido Frederick Perls (1905-1970).
Adems el entrenamiento asertivo, el psicodrama y el sociodrama, el
anlisis transaccional, la comunidad teraputica, la terapia sexual, la
psicoterapia familiar destacan entre los aportes ms recientes.

Es conveniente sealar el enfoque de la antipsiquiatra (Thomas Szazs,
David Cooper, Robert Laing, Mand Mamoni etc.), sealan que la
esquizofrenia no es del campo mdico y se preocupan ms por la sociedad a
la cual se atribuyen buena parte de sus trastornos.
1.3El Concepto de Salud Mental
Todo el mundo est de acuerdo en que no existe una distincin bien defnida
entre salud mental y enfermedad mental. Las personas a las que llamamos
sanas, tienen pocas ocasionales de depresin, cambian de estado de nimo e
incluso pueden padecer enfermedades imaginarias.
As mismo, las personas consideradas como mentalmente enfermas
experimentan perodos de ausencia de sntomas.
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La salud es entonces un estado relativo, y an cuando estadsticamente se
defne el concepto de anormalidad como la desviacin de la conducta hacia los
extremos, es necesario tener presente que una conducta considerada como
normal en una sociedad, puede ser considerada como anormal en otra. Por ello,
los trminos normal y anormal deben de ser defnidas culturalmente.
1.3.1Algunos Conceptos sobre Salud Mental
Revisaremos someramente algunos conceptos sobre este punto, segn otros y
modelos:
A.) E. FROMM, en su libro El miedo a la libertad (1985),defne la salud
mental en trminos sociales e individuales, as pues, una persona ser normal
si es capaz de desempear en la sociedad la funcin que le atae, es decir, si es
capaz de participar en el proceso de la produccin econmica de dicha
sociedad.
B.) S. FREUD, afrma que una persona psicolgicamente sana se caracteriza
por su capacidad de extraer satisfaccin de amar y de trabajar.
C.) La OMS, seala que la salud mental suele ser defnida como un estado
sujeto a fuctuaciones provenientes de factores biolgicos y sociales en el que el
sujeto se encuentra en condiciones de conseguir una sntesis satisfactoria de
sus tendencias instintivas, mantener relaciones armoniosas con los dems,
participar constructivamente en los cambios que pueden introducirse en su
ambiente fsico y social.
D.) C. JUNG, explica que el hombre sano es aquel que conoce las
profundidades de sus sentimientos individuales y colectivos y de esta forma
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sabe aprovechar la sabidura del inconsciente y llega a aceptar una amplia
perspectiva religiosa.
E.) O. RANK, dice que el hombre con salud mental es aquel capaz de
aceptarse as mismo con todos sus confictos y ambivalencias y asume la
realidad que l mismo edifc.
F.) A. ADLER, afrma que el hombre sano ser aquel que conozca en forma
clara cuales son sus objetivos vitales en la vida.
G.) MODELO MDICO, implica necesariamente la ausencia de dao en los
tejidos o ausencia de alguna disfuncin cerebral, ausencia de defecto gentico o
de disfuncin endocrina, de alguna disfuncin o trauma.
Una de las primeras crticas que se dio al modelo mdico, la hizo Thomas Szasz
(1960), psiquiatra, que acuo la polmica frase: el mito de la enfermedad
mental, para acentuar su opinin de que la mayora de los catalogados como
enfermos mentales, en realidad no son enfermos en el sentido mdico; sus
conductas se desvan de las normas ticas, legales y sociales; tpicamente
resultan de las tensiones diarias, y por ende no son producto de ninguna
disfuncin cerebral sino de problemas de la vida.
H.) Para el MODELO PSICOANALTICO, la salud mental consiste en la
capacidad del sujeto para solucionar en forma adecuada las situaciones
confictivas que le demandan las instancias de su personalidad y su
enfrentamiento con el medio.
I.) MODELO INTERPERSONAL, afrma que el hombre sano ser capaz de
mantener un modo adecuado de comunicacin que esta expuesto a una
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validacin consensual, la realidad es percibida en forma objetiva y surge la
conducta adaptada. Harry Stack Sullivan, afrma: hombres y mujeres poseen
un impulso natural hacia una buena adaptacin, salud mental e integracin de
la personalidad.
J.) MODELO SISTMICO, dice que el hombre es un sistema vivo, inmerso en
otros sistemas que son necesarios para la comprensin del hombre desde lo
fsico hasta lo tico. Un sistema sano debe reunir las siguientes caractersticas:
_Cada miembro del sistema ser capaz de informar de manera congruente total
y obvia de lo que ve, oye y piensa, acerca de l mismo y de los otros, en
presencia de los otros.
_Las decisiones se toman en forma explicatorio y de negociacin ms que en
trminos de poder.
_Las diferencias son tratadas libremente.
1.3.2Salud Mental desde la Perspectiva Humanstica
La Psicologa Humanstica se divide a su vez en diferentes escuelas o
corrientes, cada cual liderada por algn autor tenemos a: Rogers, Maslow
y Perls
C. ROGERS, manifestaba que la salud mental es equivalente de ajuste o
equilibrio psquico, implica ausencia de tensin como consecuencia de
llevar acabo ajustes adecuados. Por ajuste psicolgico se entiende el
proceso en el cual el concepto del yo permite al individuo asimilar a nivel
simblico y en relacin consistente y congruente con dicho concepto,
experiencias sensoriales y viscerales signifcativas, que en consecuencia,
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no quedan simbolizadas, ni organizadas en la estructura del yo, se dice
que hay desajuste psicolgico, que es predicativo o implicativo referencial
de anormalidad.
As pues, desde esta perspectiva el comportamiento anormal viene a ser
fallas en el tomar conciencia y su simbolizacin del concepto de s mismo y de
la realidad, cuyas desviaciones que pueden conducir a las neurosis o psicosis, a
reacciones paranoides de sospecha y odio, as como a extremos de crueldad y
aberraciones sexuales. Pero, cuando el ambiente social en el que se desenvuelve
una persona es agradable, no amenazante, pacfco, acogedor, desarrollar en
una forma armnica, dejando de usar todo tipo de defensas perceptivas no
distorsionando la realidad y tendiendo hacia una amplia apertura frente a sus
autnticas vivencias. Esto le inducir a ser ms hbil en escucharse a s mismo
aceptar y simbolizar mejor sus sentimientos de miedo y pena, de ternura y
valor, y a experimentar una amplia gama de vivencias profundas con sus
infnitos matices.
Por tanto la salud mental signifca poseer una conciencia no
distorsionada de lo que vive y siente, poseer una apertura plena a las propias
vivencias y su correcta simbolizacin. Esto le conducir a una vida ms
sensible con un radio de accin ms amplio, de mayor variedad y riqueza
personal, pero cuando sucede lo contrario se genera desajuste con una tensin
latente y manifesta que puede ir agudizndose progresivamente, situacin a la
cual podemos califcar como anormal o desadaptativa. Finalmente podemos
decir, que desde esta postura se cataloga la normalidad en tanto que la persona
se siente subjetivamente autorrealizada, sentimiento que a su vez se refejado
en su comportamiento afectivo en el logro de sus objetivos, mientras que lo
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anormal denota insatisfaccin consigo mismo, incongruencia entre sus
aspiraciones y su perfomance real o inefectividad de sus realizaciones por
lograr objetivos y una conciencia distorsionada de si mismo y su mundo
circundante.
F. PERLS, nos habla del proceso homeosttico para poder explicar el
concepto de salud mental. Toda la vida y todo el comportamiento son
gobernados por el proceso homeosttico, que es mediante el cual el organismo
mantiene su equilibrio y por lo tanto su salud en medio de condiciones que
vara.
Entonces, homeostasis es el proceso mediante el cual el organismo satisface
sus necesidades dado que son muchas y que alteran el equilibrio, el proceso
homeosttico transcurre todo el tiempo. La vida se caracteriza por este juego
continuado de balance y desbalance en el organismo. Cuando el proceso
homeosttico falla en alguna medida, cuando el organismo permanece en un
estado de desequilibrio durante demasiado tiempo y es incapaz de satisfacer
sus necesidades, est enfermo. Cuando falla completamente, el organismo
muere.
Por lo tanto, bien podemos llamar al proceso homeosttico, el proceso de
autorrealizacin, el proceso mediante el cual el organismo interacta con su
ambiente.
Abordar la conducta humana es. tomar contacto con otro ser humano,
es un organismo humano, que es cuerpo, que es conciencia, que es responsable
de lo que dice, que es responsable de lo que es y de lo que hace, que es capaz
de darse cuenta de sus necesidades, que como organismo es capaz de
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autorregularse, incluyndose en la unidad interdependiente organismo-
ambiente, que es espontneo y que su conciencia es un continuo; (que es capaz
de excitarse) ser de energa manifestable a niveles fsiolgicos y de experiencia,
que es polaridad profundamente arraigada en el funcionamiento del organismo.
Se puede entonces afrmar desde esta perspectiva, que ningn individuo es
autosufciente, el individuo puede existir nicamente en un campo ambiental.
La naturaleza de la relacin entre el y su ambiente determina su conducta. Si
la relacin es mutuamente satisfactoria, el comportamiento del individuo es lo
que llamamos normal. Por tanto, el organismo y el ambiente estn en una
relacin de reciprocidad. Ninguno es victima del otro, su relacin es de hecho
una relacin de opuestos dialcticos. Para satisfacer sus necesidades, el
organismo tiene que encontrar sus suplementos necesarios para su
sobrevivencia en el ambiente. El organismo con su ambiente entran en el
primer plano, se retira hacia el fondo de la percepcin y la siguiente necesidad
importante ocupara el primer plano de la percepcin. Tenemos dos sistemas
incorporados en el organismo, el sistema de la percepcin y el sistema motor,
siempre que aparece una necesidad hay una cooperacin increble entre ambos
sistemas, el problema surge cuando se perturban estos sistemas.
A. MASLOW, considera la salud mental como el logro de la autoactualizacin;
esto es la expresin mxima de los potenciales de que es capaz la persona.
Considera al individuo no como un ser que se acomoda pasivamente a las
fuerzas sociales que presionan sobre l, sino como un buscador activo que
trata de dominar dichas fuerzas sociales y conseguir la mejor expresin de sus
mximas potencialidades humanas (intelectuales y estticas). La salud mental o
buen ajuste, es asunto de lucha positiva y en constante crecimiento. Es
esencial que la persona adquiera un sentido claro de su propia identidad, que l
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mismo descubre quien es y que quiere llegar a ser, de modo que sus
posibilidades se puedan desarrollar al mximo. Con este criterio se juzga que
todos poseen un impulso interno o bsico que lo motive hacia la madurez y la
autorrealizacin.
1.4 Las Escuelas Psicoteraputicas
Es conveniente sealar que existen mltiples enfoques psicoteraputicos,
sin embargo, los vamos a agrupar en cuatro escuelas: El psicoanlisis, el
conductismo, el humanismo y sistmica.
1.4.1 El Psicoanlisis:
Sigmund Freud (1856 - 1939)
Freud fue a Pars y estudio con Charcot, tomo en cuenta la aplicacin qu
este hacia de la hipnosis en el tratamiento de la histeria; al retornar a
Viena la incorpora como tcnica.
Se asocio con Josef Breuer para estudiar las neurosis, ste descubri
que los sntomas neurticos tenan relacin con el pasado del paciente,
se percato que bajo hipnosis se actualizaban experiencias previas
3"
reprimidas; a medida que stas aparecan en la conciencia y el paciente
verbalizaba sus difcultades emocionales, su estado psquico mejoraba.
Sin embargo fue Freud el que tom la posta para luego abandonarla por
la de dejar hablar al paciente.
Sugera, a los pacientes para que dijeran todo lo que les viniera a la
mente, sin ocultar nada por intrascendente o molesto que fuera. Se haba
dado cuenta que los hechos vergonzosos o perturbaciones emocionales
anlogas, eran violentamente reprimidos y dejaban de estar disponibles en
la conciencia y se olvidaban. Not tambin que esta libre asociacin de
ideas serva para enriquecer la exploracin de la conducta del paciente.
Este enfoque de relacionar lo inconsciente con la conciencia Freud lo
llamo Psicoanlisis; indudablemente contribuy ms que nadie al
esclarecimiento de los secretos de la personalidad humana, a comprender
la psicognesis de los trastornos conductuales. Intentaba explicar el
presente reconstruyendo el pasado.
Subrayando que los sntomas que parecan incomprensibles se tornaban
en signifcativos.
El concepto del inconsciente lo haban escrito San Agustn y Santo Tomas
de Aquino, fue Freud quien lo aplic en el asunto de la motivacin
humana. Lo fundamental de la psicoterapia psicodinamica se basa en dos
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conceptos: la existencia de los procesos mentales inconscientes y las
tcnicas para explorar las motivaciones profundas de la conducta.
La estructura de la personalidad segn lo plantea freud, hace uso de tres
constructos que serian los segmentos psquicos hipotticos.
1) El ID:
Se refere a los impulsos biolgicos (emociones e instintos) o en otras
palabras las necesidades biolgicas hambre, sed, sexo, sueo, actividad,
etc. que tienden hacia la satisfaccin.
2) El Ego:
Es la parte de la persona que entra en contacto con la realidad a travs de
la percepcin consciente, del pensamiento, del sentimiento y la accin. Es
el administrador de la personalidad. Es el intermediario ente el mundo
interior y el mundo exterior. Evala y comprueba la realidad.
Se desarrolla a travs de la experiencia y el descubrimiento. Ajusta la
conducta de modo que logra una avenencia entre el id y la realidad, entre
el ID y la moralidad. Aqu podemos ya decir que el ID se basa en el
principio del placer y el ego en el principio de la realidad. Habra "egos
fuertes" y "egos dbiles", en la medida que logre o no la integracin de; las
demandas del id, el superego, y la realidad. Modifca o sublima las
necesidades, biolgicas.
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3) El Superego:
Este constructo es el frenador, controlador, fscalizador, moralizador,
inhibidor. Representa los valores sociales y ticos interiorizados. , es
consejero, critico, amonestador, amenazador. Tiene aspectos
conscientes e inconscientes. Ahora se sabe que es producto del
aprendizaje social, el llamado proceso de socializacin donde la persona
internaliza los deberas y no deberas. Las expectativas, las exigencias, las
normas sociales, donde los adultos y en especial las fguras autoritarias
son sus principales agentes, incluye la identifcacin con estas.
El superego alcanza sus objetivos provocando dolor, angustia, culpa;
amenaza y castiga para mantener su autoridad. En otros trminos "dime
que padres has tenido y te dir como es tu superego".
Freud para comprender el desarrollo de la personalidad se refere a las
etapas:
a) Etapa oral:
Es obvio que se produce placer cuando se satisface una necesidad. Al
nacer est presente la necesidad de ingerir alimento la cual se satisface al
mamar, succionar el pecho materno; como es agradable el lactante puede
sustituir el pecho por su dedo; chupar adems puede ser reactivo en caso
de tensin; entonces la boca se convierte en un orifcio importante.
Conforme; avanza los meses aparecen los primeros dientes y el placer
morder. La boca es una zona ergena, da placer, ms an en la poca de la
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lactancia y si existe una excesiva gratifcacin o excesiva frustracin puede
ocasionar fjaciones, que llevan al autoerotismo y si las condiciones se
perpetan ms all de esa etapa se modela una personalidad de tipo oral.
Succionar no es una conducta pasiva muy por el contrario es una
actividad con vigor contundente, y situaciones como de frustracin darn
origen a rasgos de agresividad oral.
b) Etapa anal:
A los doce meses poco ms o menos, la eliminacin de heces proporciona
placer as como tambin su retencin. El grado de inters que el nio
ponga en sus funciones excretoras est vinculado al inters que los padres
tengan en controlarlas.
El nio no manifesta asco por las heces son los padres quienes
experimentan ese sentir y se lo ensean al nio. La socializacin del nio
se incrementa en esta etapa y los padres pueden exagerar la enseanza
por medio de la represin severa y punitiva provocando fjaciones anales
determinantes de la personalidad anal.
c) Etapa flica:
Alrededor de los tres aos aparece otra fuente de placer: los rganos
reproductores, esta fase abarca hasta los siete aos. El nio se percata de
34
la diferencia que hay entre los sexos, quien posee pene y quien no. Una
fjacin a este nivel determina personalidades flicas. Las tres etapas
mencionadas son pregenitales, le sigue otra de latencia "pscosexua1" que
dura hasta los doce; a partir de esa edad se instala la genitalidad madura.
El complejo de Edipo:
Coincidente con la etapa flica existe una atraccin por el progenitor del
sexo opuesto acompaado de rivalidad, hostilidad y celos hacia el
progenitor del mismo sexo; esta situacin triangular se denomina compleja
de Edipo. La resolucin de este complejo es por identifcacin con el
progenitor del mismo sexo, caso contrario la situacin se torna patolgica,
ejemplos seran el hombre maduro que no se casa, pegado a su madre,
indiferente y confictivo con las mujeres; el joven que se enamora de una
mujer mucho mayor que el y que en algn aspecto se parece a su madre,
en general las relaciones interpersonales son inadecuadas con las
personas del sexo opuesto.
Los mecanismos de defensa:
35
La persona para adaptarse, protegerse, armonizar, satisfacer sus
necesidades emocionales, bajar la tensin (consecuencia de la emergencia
de deseos irreconciliables con la realidad), acude a conductas destinadas a
superar, aliviar y asegurarse satisfacciones sustitutivas.
Estas conductas son inconscientes y aparecen segn el grado de madurez
de la personalidad y las circunstancias.
a) Represin:
Mecanismo mental comn til para manejar el conficto, es decir deseos
incompatibles con el superego o la realidad, deseos que compiten entre si,
aspectos que deterioran la autoimagen. Con la represin sacamos de la
conciencia todo lo perturbador lo mandamos al inconsciente y luego al
olvido, todo de manera automtica e inconsciente.
Sin embargo desde el inconsciente siguen vivos y pueden reaparecer
disfrazados o camufados en rasgos de la personalidad, en los sistemas de
creencias, en los sntomas neurticos y psicticos.

b) Negacin:
Cuando algo en la consciencia es intolerable es descartado por medio de
una negacin inconsciente, no se percibe, como si no existiera.
36
c) Sublimacin:
Lo reprimido aparece en conductas socialmente aceptadas y tiles como el
arte, la religin, deporte, la medicina, la ciencia.
d) Racionalizacin:
Destinado a mantener la autoestima, cuando algo lo amenaza se aducen
explicaciones para motivos desconocidos, en realidad la conducta es la
consecuencia de causas que no percibimos. Sin embargo la persona, se
autoengaa con explicaciones racionales e intelectuales con el objeto de
evitar situaciones dolorosas al ego. Reitero que la racionalizacin es un
mecanismo absolutamente inconsciente. Algunas personas desprecian
aquello para lo que, son incompetentes.
e) Compensacin:
Es un modo de encubrir defciencias, baja autoestima, inferioridad fsica,
sentimientos de inferioridad; a travs de conductas que "igualan" o
"equilibran" o "contrapesan" o "resarcen".
f) Formacin reactiva:
37
Cuando se manifesta la conducta opuesta a la que realmente es. Los
sentimientos de rechazo y hostilidad pueden disfrazarse de amor excesivo.
g) Sustitucin:
Cuando la persona no consigue lo que desea se frustra y se pone tensa,
como forma de aliviar ese asunto penoso busca reemplazar su meta o su
objeto con otro comparable o equivalente.

h) Desplazamiento:
Una emocin es trasladada de un objetivo a otro, es tambin una
sustitucin. Un odio al padre inaceptable por la conciencia es transferido a
la fgura de autoridad, obviamente de modo inconsciente y reprimiendo el
odio original.
i) Proyeccin:
La persona atribuye a otro sus propios deseos y rasgos de carcter que el
mismo no acepta poseer y por lo tanto se autocensura, rechaza y reprime.
38
"Ver la paja en el ojo ajeno y no ver la viga en el propio", lo que tu sealas
y criticas en otro eres tu mismo".
J} Identifcacin:
La persona admira a caras, desea parecerse a ella y en consecuencia
asimila el modelo de conducta, es frecuentemente que el nio se
identifque con sus padres y eso es correcto. Tambin el discpulo se
identifca con su maestro, el sirviente con su patrn.

Otra forma de identifcacin es transferir la imagen de una persona
conocida a otro que recin se conoce, esta se convierte en sustituto de la
anterior y se le adjudican sentimientos idnticos con las que el individuo
hubo rodeado al sujeto primero, esto explica simpatas o antipatas por
personas que recin conocemos.
k) Introyeccin:
Es una forma de identifcacin. Se internalizan el modelo de conducta
de la otra persona y el sujeto no se da cuenta de eso. Se introyectan los
elementos socioculturales como los valores, fnes expectativas y normas
sociales. Se incorpora algo del ambiente de modo totalmente inconsciente
y la persona los asume como originales de si mismo.
39
l) Regresin:
La persona retroceda a formas de conducta que algn tiempo dieron
excelentes resultados, porque no puede manejar el presente de otra
manera. Es un estilo de evadir las situaciones frustrantes y confictivas,
regresando al pasado.
m) Disociacin:
Cuando una persona no ha logrado integrarse adecuadamente, no
alcanzan la unidad y se divide. La conciencia pierde su continuidad. Una
parte de la personalidad es reprimida, rechazada y otra aceptada, la parte
reprimida se organiza en forma autnoma y con su propia conciencia, sin
recuerdo de su personalidad habitual.
La segunda personalidad constituida por el material reprimido puede
comportarse en forma diametralmente opuesta a la primera personalidad,
"de da beata y de noche gata".
n) Conversin:
Exclusivo de la histeria, es una forma de somatizacin causada por la
ansiedad generada de confictos, emociones y deseos reprimidos, que al no
exteriorizarse se canalizan por los rganos de la percepcin y el sistema
4"
msculo esqueltico. Entre los sntomas fsicos estn: parlisis, temblores,
afonas, ceguera y otros.
1.4.2 Terapia del Comportamiento
Fueron J. Pavlov (1910) y Bechterev (1912) (Rusia) quienes con sus
estudios sobre refejos no condicionados y condicionados dieron el
impulso a lo que en ahora se conoce como conductismo.
J.B. Watson (1916) y W.H. Burnham (1917) plantearon la posibilidad de
explicar las anormalidades del comportamiento en terminologa pavloviana
y F. Mateer (1917) publica cmo aplicar las tcnicas de condicionamiento a
nios.
K. Dunlap (1932) aplic tcnicas conductistas a trastornos de conducta.
Simultneamente en Rusia, y Estados Unidos de Norteamrica haba
notable inters por la Terapia del comportamiento; hasta 1937 se haban
aplicado en perversiones sexuales, temores de los nios, tics,
tartamudeos, ansiedad, depresin, alcoholismo, histeria, homosexualismo,
alergia, anorexia, enuresis y adiccin a la morfna.
41
La obra de C.L. Hull (1943) es de gran importancia por el uso de
constructos tericos que posibilitaron el empleo de la frase teora del
aprendizaje.
Dollard y Miller (1950) pretendieron, usar conceptos de la teora del
aprendizaje para conciliarlos con el enfoque psicodinmico, sin embargo no
realizaron experimentos con sus pacientes.
En Inglaterra H.J. Eysenck y M.B. Shapiro (1951) fueron los propulsores
de la terapia del comportamiento.
En Sudfrica J. Wolpe (1958) como consecuencia de su rechazo a la teora
psicoanaltica propuso la psicoterapia por inhibicin reciproca.
En Norteamrica Skinner abri la posibilidad a la aplicacin de tcnicas de
modifcacin del comportamiento anormal basadas en el condicionamiento
operante.
42
BURRHUS FREDERIC SKINNER2
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En resumen se trata de aplicar el mtodo experimental al paciente
individual.
La visin del mundo del conductismo es completamente naturalista,
en particular niega la existencia de una mente inmaterial. La idea bsica
del conductismo es que el nico objeto de estudio del a psicologa es la
conducta y no la mente, ni los procesos mediadores.
La ciencia del comportamiento ha generado en el plano terico un
copioso conocimiento de las leyes por la que los organismos adquieren,
mantienen o cambian sus programas de conducta.
Existen cuatro principales lneas de desarrollo de la modifcacin o
terapia del comportamiento.
1. Lnea derivada del conductismo radical:
Es la modifcacin de conducta en sentido estricto su principal
representante B.F. Skinner. Sobresalen tambin Linasley, Azrin, Salzinger,
Lovaas, Bijou, Keller.
2. Lnea derivada del conductismo metodolgico E-O-R:
Basada en la teora de Hull y llamada terapia del comportamiento.
Destacaron Wolpe, Eysenck, Yates, Lzarus, Rechman.
43
3. Lnea de desarrollo derivado del aprendizaje social:
Se enfatiza las variables sociales y cognitivas siguiendo a Albert Bandura.
Seguradores conspicuos son Daniel ONiel y Golstein.
4. Lnea de desarrollo cognitivo conductual:
Incluye el manejo de la variable cognitiva. Destacan Albert Ellis con su
terapia racional emotiva, Beck con su terapia cognitiva para la depresin,
Mahoney con su terapia de autocontrol.
44
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1.4.2.1. Tcnicas de la Terapia del Comportamiento:
a. Terapias derivadas del conductismo radical:
45
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Crear y//o Fortalecer:
Moldeamiento, encadenamiento, refuerzo, economa de fchas, principio de
Preemack, investigacin, desvanecimiento, control instruccional,
sobrecorreccin, igualacin a la muestra, procedimientos mixtos de
control: moldeamiento del estimulo.
Para Eliminar:
Extincin, castigo, costo de respuesta, tiempo fuera, saciedad,
desensibilizacin de contacto, imitacin como control.
b. Terapias derivadas del conductismo metodolgico:
Relajacin sistmica, desensibilizacin sistmica imaginaria,
desensibilizacin sistemtica en vivo, entrenamiento asertivo, ensayo
conductual, emocional fooding. Terapia implosiva, expresiva, terapias
aversivas: En shock, en drogas, r.c.motor, tcnicas de recondicionamiento
orgsmico, retroalimentacin, ingeniera emotiva, bloque de pensamiento,
reestructuracin cognitiva.
c. Terapias derivadas del aprendizaje social:
46
Modeling (Modelado), ensayo comportamental, role playing, gua playing,
gua (orientacin) y refuerzo, programa de metas o actividades, terapias de
aprendizaje estructurado.
Modelado, Role Playing, Refuerzo, Transferencia entrenamiento, ART:
Programa de Entrenamiento en Sustitutos de la Agresin: Programa de
Aprendizaje Estructurado, control de clera, educacin moral. Programa
de control de clera o ira.
e. Terapias cognitivo conductuales:
Terapia cognitiva de Beck, terapia racional emotiva de Ellis, T.R.E., la
solucin de problemas de Goldfried y Zurilla, Autocontrol: auto
observacin, autoregistro, autorrefuerzo, autodesensibilizacion,
automoldeamiento, modelo encubierto, doping o afrontamiento, asercin
encubierta, retroinformacion verbal, autoestimulacion simblica,
sensibilizacin encubierta, costo de respuesta encubierto, refuerzo positivo
y negativo encubierto, extincin encubierta.
47
1.4.3Psicoterapia Humanstica
En el momento actual es conveniente resaltar la existencia de las
Psicoterapias Psicoanalticas, Conductuales, Sistmicas y Humanistas;
esta ultima es el motivo de este abordaje.
Sealar los fundamentos tericos de la psicoterapia humanista es
recordar a Maslow quien la llama Tercera Fuerza y a Vidal cuando la
involucra como psicoterapias experienciales, vivnciales y afectivas.
Como las psicoterapias humanistas tienen identidad propia, no es
menester abrirse campo criticando lo que descuidaron u omitieron las
otras escuelas de psicoterapia aqu lo conveniente es explicitar las
caractersticas inconfundibles que hacen que ellas sean el quehacer de
psicoterapeutas y el estilo de vida de alguno de ellos.
La comprensin del ser humano requiere el conocimiento profundo de lo
que es la persona sana, y por eso interesa la alegra, el orgasmo, la
serenidad, la satisfaccin y el xtasis.

48
Todo ser humano trae un potencial de conductas que raramente
expresa y actualiza, todos poseemos un repertorio de conductas
insospechablemente rico al cual pocas veces recurrimos y de ah que el
crecimiento personal depende del autodescubrimiento y luego el actuar y
hacer. Solo siendo lo que realmente somos caminamos por el sendero de la
autorrealizacin.
En consecuencia el hombre moderno vive a medias, evitando sentir,
contactar, robotizado, amortiguando sus emociones, evadiendo realidades,
controlando su conducta, amordazando su lenguaje, con fobia a cambiar,
con miedo a la crisis.
La psicoterapia humanista es una respuesta del hombre sano frente al
hombre alienado por el sistema social en que vive. Tiene sus races
histricas en el siglo xv, poca del renacimiento en Italia.
Erasmo de Rtterdam es el representante ms conspicuo de los
humanistas.
Kierkegaard aporta los conceptos de desesperacin, decisin y
autoengao. Camus da pie al concepto de despersonalizacin que
manifesta el hombre moderno.
Lo que ahora conocemos como psicoterapia humanista fue designado por
Delgado como Psicologa, El tratamiento Psicoteraputico es a menudo
incompleto si no se corona con la orientacin espiritual. La fragilidad que
remata en penosos confictos, en quebrantos de la existencia, en
49
irregularidades de la conducta, y las neurosis y la misma personalidad
anormal, dependen en parte de una falta de luces e incentivos autnticos
para que el sujeto confgure su destino con sus propios recursos anmicos
y espirituales, ejercitando su libertad en la determinacin de si mismo.
Mtodos psicoteraputicos que se dirigen ala parte sana, y germinal de la
mente segn Delgado- son los propuestos por Carl Happich, Friedrich
Mauz, Carl R. Rogers, R. Desoille, Vctor Frankl, deja afuera de la
psicagogia a Jacob Levy Moreno, Emile Coue, J.H Schultz, E. Kretschmer,
O. Voght, J. Dubois, J. Dejerine y E. Gauckler; por sealar a los que el
menciona en su capitulo de psicoterapia.
Hasta aqu podemos decir que la psicologa humanista es segn
Auer un concepto global que abarca los movimientos de protesta
social que reaccionan contra la deshumanizacin y masifcacin de las
personas, as como diferentes concepciones tericas y formas de
terapia. Muchas psicoterapias como el Psicodrama, Terapia Gestalt,
Autosugestin, Adiestramiento autgeno, Meditacin, Ensueo
Provocado, Psicoterapia centrada en el Cliente, Logoterapia, etc. Que
ahora se incluyen dentro de este enfoque surgieron antes de que se
hablara de Psicologa Humanista.
Infuyeron notoriamente en esta corriente psicolgica el existencialismo, la
fenomenologa, la psicologa gestalt y el psicoanlisis.
5"
La Psicologa Humanista Nace como tal en EE. UU. Y fue en 1962 donde
se constituye la Asociacin Americana de Psicologa Humanstica cuyos
miembros fundadores fueron C. Buhler, A. Maslow, J. Bugental y C. Rogers.
Fueron Michael Murphy y -Richard Price quienes inauguraron el Instituto
Esalen en Big Sur, California.
Los acontecimientos histricos de los EE.UU. infuyeron notoriamente en la
ideologa de sus ciudadanos y obviamente en sus intelectuales. La crisis que
acompaa a la depresin econmica (1929).
Llega al poder Roosevelt abanderado de la libertad de palabra, y religiosa y
auspiciador de la liberacin de la pobreza y el miedo.
La migracin Europea, el desempeo, la segunda guerra mundial, el problema
negro, la bomba atmica, la guerra del Vietnam. Todos estos hechos abren paso
al optimismo humanista, a la contracultura, a la antipsiquiatra; el
cuestionamiento de los valores, las tradiciones y las autoridades que los
transmiten.
La persona se pregunta Quin soy? Cul es el sentido de la vida? Cmo se
debe vivir?.
Aparecen los hippies rebeldes, reniegan de la sociedad, condenan la hipocresa,
saben que deben cambiar la sociedad pero se sienten impotentes y se aslan
viviendo una existencia tribal.
En tales circunstancias se desarrolla la psicologa humanista encabezada por
A. Maslow.

51

No cabe duda que la psicologa y flosofa oriental ha infuido en el
humanismo; conceptos como iluminacin, Yang Yin, polaridades, fujo,
meditacin, relajacin, mantra, yoga, budismo zen, taosmo, maya, Sufsmo, y
en general lo que ahora se llama terapias transpersonales.
A. Maslow encontr que las personas triunfadoras poseen los siguientes
atributos:
a) Transparencia: Comunica lo que piense y siente sin lesionar a los dems, se
pone en contacto con sus propias emociones.
Es capaz de manifestar humor, risa sana de la condicin humana. Puede
compartir lo humano con amor. En sus relaciones interpersonales satisface
necesidades de carencia y existencia.
b) Concentracin: El hombre vive el presente, su aqu y el ahora, se da
cuenta de si mismo y de su entorno.
c) Autenticidad: El hombre es libre; es coherente con lo que piense y hace.
Ama a la persona tal cual es sin intentar cambiarla.
Coincidiendo con Moreno seala que la persona es creativa y espontnea.
52
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d) Afrmacin: Conoce el sentido de su vida, es consciente de su actividad
diaria para alcanzar sus metas. Es autnomo, responsable, elige lo que le
conviene, rechaza expectativas y se acepta a s mismo y a las otras personas.
Car1 Rogers se aparta defnitivamente de modelo mdico, insiste que la relacin
del experto con su cliente es Yo - Tu, que un contacto as es muy potente.

El humanismo se propone que la persona desarrolle su capacidad creativa
y afne su sensibilidad para contactar con las personas.
Fritz Perls creador de la Terapia Gestltica, describe los trastornos del
crecimiento de la persona como miedo a sufrir, que la conducta humana se
sita en un plano falso, inautntico que muestra al mundo mscaras, acta de
acuerdo a expectativas, deberas, prohibiciones, programaciones y que esta
persona al darse cuenta de su falta de transparencia, que su conducta es la de
un nio que busca y consigue apoyo, que manipula siente miedo a cambiar,
53
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porque imagina su propia crisis y la de su familia; tiene fantasas anticipatorias
catastrfcas, que se quedar sin apoyo, que nadie lo va a querer. Sin embargo
poco a poco va considerando los pro y los contra de su cambio, en un platillo de
la balanza su dependencia y en el otro su independencia, tomar su decisin,
una puede ser no cambiar, ponerse su chaleco de fuerza, robotizarse,
implosionar y probablemente hacer un desorden psicosomtico.
Otro camino ser cambiar y estar dispuesto a ser asertivo, capaz de cerrar
sus gestalt abiertas, concluir lo inconcluso, resolver sus asuntos no resueltos,
darse permisos para sentir, tomar conciencia, vivir el presente, ser
responsable, comprometerse, tomar lo que necesita de su entorno, ser capaz
de tener relaciones intimas con otras personas, fexible en sus interacciones
sociales, comunicativo y aceptar lo que es, le guste o no le guste.
Perls propugna una concepcin holistica del hombre, es decir total. Su
terapia es integradora es decir recupera e incorpora a la personalidad sus
aspectos negados o rechazados.
54
FRIEDRICH SALOMON PERLS2 )
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Es importante la comunicacin digital y analgica. El cuerpo es rescatado
para la psicologa tal como lo preconizaba Reich y mas adelante Lowen. La
concentracin y el darse cuenta son los mtodos para el crecimiento. Que las
necesidades del hombre son dos: a) de contacto y b) de identidad. Que en el
proceso psicoteraputico la persona por sus propios medios, sin que medien
interpretaciones del facilitador, lograra clarifcar las perturbaciones del
contacto y la identidad; haciendo del cambio una auto-afrmacin de si
mismo.
Cohen explicita que....Los enfoques humanista y existencial para comprender
la naturaleza humana surgieron entre las dcadas de 1940 y 1960 como
reacciones a los acontecimientos mundiales (como las atrocidades de la
segunda Guerra Mundial) y a las insufciencias comprobadas de los enfoques
conductual y psicoanaltica. Adems reitera que Maslow y Rogers son los
principales tericos del humanismo.
Segun resulta un abanderado del humanismo demostrado en sus libros:
Existencialismo y Psiquiatra y Amor y Psicoterapia aadiendo que fue el
propulsor y patrocinador de la introduccin del Anlisis Transaccional en el
Per.
55
No queda a la zaga Querol como representante del humanismo en su
Psicoterapia Integrativa Dialctica donde a decir de l es vivencial, liberadora,
promotora de la maduracin y el darse cuenta.
1.4.4 ENFOQUE SISTMICO
El bilogo Bertalanfy propuso la Teora General de los Sistemas para
explicar la gran diversidad de fenmenos del mundo fsico y de la naturaleza.
Este enfoque se extendi a las ciencias sociales.
La T.G.S. afrma que lo ms importante es la organizacin. Existen jerarquas
de niveles: clulas, tejidos, rganos, organismo, grupo, organizacin, sociedad.
Cada sistema de nivel superior contina de manera tpica nuevas
caractersticas que surgen solo a ese nivel.
56
D*. CARLOS ALBERTO SE#UIN
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Estas nuevas caractersticas no se entienden por aadidura, si no como
que esa realidad nueva sigue los principios:
a) La totalidad es mayor que la suma de las partes.
b) Es el resultado de un salto cualitativo.
Los sistemas se caracterizan por organizacin, interrelacin e interaccin de
sus partes, mecanismo de control y tendencias tanto hacia la estabilidad
(homeostasis) como hacia el cambio (heterostasis), la parte vigente de un
sistema a cada nivel regula el equilibrio entre la estabilidad y el cambio, y
conserva los lmites del sistema.
1.4.4.1 Terapia Familiar Sistmica
La familia es considerada como un todo orgnico o como un sistema
relacional. Cada miembro de la familia esta vinculado con el resto de miembros.
Existen diferentes modelos clnicos para el abordaje de los grupos
familiares. Sealaremos algunos:
57
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a) El modelo estratgico de J. Haley y C. Madanes, la familia es concebida
como un sistema dotado de un mecanismo corrector de errores, por el
que cada uno de los miembros regula la accin de los otros. La patologa
es el resultado de la lucha por el poder, conformndose alianzas y
coaliciones.
El pase de la familia de un estadio a otro del ciclo vital tiene clara
infuencia en la conducta sintomtica. Si se modifcan los modelos
familiares estereotipados de interaccin a travs de una estrategia
pacifca, entonces se produce el cambio. La estrategia especifca
transforma la secuencia en la que esta inserta aquello por lo que se
consulta.


b) El modelo de Selvini-Palazzoli: aplican la ciberntica en la terapia familiar,
la patologa es percibida como un sistema autocorrectivo, ligado a mecanismos
58
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homeostticos, que para cambiarlo es conveniente la accin de un agente
externo, para romper los crculos viciosos que impiden que el sistema se
reprograme de un modo saludable. Se utilizan tcnicas paradojales
especfcas para cada grupo familiar, estructuradas a partir del conocimiento de
las reglas de juego del sistema. Tambin se prescriben conductas ritualsticas
cuyas pautas sustituyen a las precedentes. El terapeuta es un catalizador que
se mantiene fuera del sistema.

c.) El modelo del Mental Research Institute: El comportamiento de la familia
tiende a repetirse de un modo previsible, que el terapeuta rescata en forma de
reglas observables, inspirado en ellas elabora sus hiptesis, que se traduce en
sus intervenciones que son generalmente prescripciones paradojales.
d.) El modelo estructural de S. Minuchin: la familia es un sistema
jerrquicamente organizado, distinguiendo en su interior subsistemas: marital,
parental y flial. Se insiste en restablecer la diferenciacin entre los
subsistemas, mediante la puesta en acto de las modalidades disfuncionales.
El terapeuta esta involucrado en el proceso teraputico.
1.4.4.2 Terapia marital
El matrimonio es percibido como un sistema comunicacional e interaccional, en
el que cada uno de los protagonistas enva informacin al otro y, al hacerlo,
defne la naturaleza de la relacin. Hay tres aspectos en la comunicacin
59
humana: el sintctico, el semntico y el pragmtico. En principio se pone
atencin en las cualidades sintcticas y semnticas del intercambio, para
precisar la claridad o confusin de la secuencia. Se rescatan mensajes
paradjicos que, si son repetidos, constituyen la clave de la comunicacin
patolgica.
En cuanto al vnculo marital existen dos modelos bsicos: La simtrica y la
complementaria.
La idea del compaero es uno de los problemas ms comunes con los que tiene
que lidiar la mayora de las parejas.
Esto es ms comn en las mujeres, se piensa que el compaero todo lo
puede hacer, nunca se va a enfermar, nunca va a tener problemas y es casi un
dios.
Las relaciones de Pareja son algo que a todos nos interesa, puesto que
todos tenemos, hemos tenido o tendremos relaciones de pareja.
La Pareja no es lo que esta en crisis hoy da, es ms bien el matrimonio.
La evolucin social, laboral, intelectual y cultural de la mujer en el
mundo, hace que las bases sobre las que se establecan hace unas dcada las
relaciones de Pareja dedicada a la formacin de una familia, han cambiado, y es
papel tanto del hombre como de la mujer el establecer por tanto otras bases
bien diferentes a las que se estableca anteriormente.
Han cambiado los sistemas de valores hacia el respeto ms integral de la
persona, bien sea hombre o mujer, y es tambin gracias a los medios de
comunicacin que posibilitan la denuncia a la trasgresin de los mismos.
La comunicacin y el conocimiento del otro, antes de establecer relaciones de
cara a una vida, es fundamental tal y como siempre lo ha sido.
PSICOLOGIA DE LAS RELACIONES DE PAREJA
Ninguna teora por s sola ha conseguido explicar todos los fenmenos
paradjicos que se dan en la formacin, el mantenimiento y la disolucin del
vnculo de pareja.
La Teora Sistmica y la Terapia Familiar:
6"
La pareja es un sistema con mecanismos reguladores propios, con
patrones de interaccin repetitivos, con comportamientos que dependen uno de
otro en forma circular y que como todo sistema tiende hacia la homeostasis.
El proceso de eleccin de pareja estara relacionado con las experiencias
que la persona ha tenido en la relacin con sus padres.
Algunos autores sealan que, frecuentemente, se elige una pareja que pueda
corregir un desarrollo familiar defectuoso, de tal forma que las relaciones
amorosas ofrecen la posibilidad de corregir experiencias traumticas de la
infancia o de aos posteriores.
ATRACCIN Y RECHAZOS
Las parejas se eligen con deseos y confictos similares pero con un manejo
diferente de ellos, lo que constituye una complicidad no confesada entre los
miembros de la pareja.
Jurg Willi (1968) seala al respecto, que problemas y confictos de la misma
clase ejercen una gran atraccin mutua entre dos personas y denomina
colusin, a este conficto bsico comn que se expresa en una
complementariedad rgida en la cual el rol que asume cada uno aparece como
el polo opuesto del otro tratndose sin embargo de variantes extremas del
mismo conficto
61
Al inicio de la relacin, y ms especfcamente en el perodo del enamoramiento,
cada uno se siente necesitado por el otro y se reconocen mutuamente en su
manera diferente de ser.
Con el correr del tiempo, el conficto surge cuando cada uno se empea en
satisfacer sus deseos y la pareja no responde a las invitaciones y
requerimientos e incluso intenta impedir la autonoma del otro miembro.
A esta etapa, denominada etapa de desilusin, lo que fue atractivo en un
minuto ahora tiene efectos secundarios indeseados.
CONFLICTOS DE PAREJA
Desde la perspectiva sistmica se plantea la necesidad de interrumpir patrones
de interaccin repetitivos y disfuncionales y transformar los modelos rgidos de
interaccin para que los miembros puedan intercambiar posiciones, roles o
modalidades de relacin de acuerdo a las necesidades personales y exigencias
del contexto. cmo se eligen y cmo llegan al conficto? existen cuatro tipos de
parejas que suelen buscar ayuda teraputica; tres tipos de pareja con
relaciones complementarias y las parejas simtricas.
Cada uno de estos tipos de parejas puede situarse en un continium que va
desde un extremo, con parejas de organizacin rgida y disfuncional hasta
parejas ms fexibles y funcionales.
LA ESPOSA ENAMORADA Y MARIDO FRI
En el proceso de eleccin, el marido es un hombre que necesita a una mujer
que se dedique a l, que lo admire y con quien pueda asumir funciones de
directrices.
A algunas de estas parejas se les conoce como el matrimonio empresarial,
constituido por ejecutivos exitosos que estn muy identifcados con su trabajo y
por mujeres que suelen ser amas de casa.
En este tipo de parejas el conficto, aparece en la medida que l se da cuenta
que la entrega y la admiracin de ella no slo lo valoriza sino que tambin lo
controla y lo aprisiona.
Este tipo de parejas suele consultar por infdelidad, alcoholismo, difcultades
sexuales de l (disminucin del deseo sexual), o depresin o infdelidad de ella.
62
En el caso de infdelidad de la mujer, l llega a consultar en un estado de
extrema angustia y probablemente para l constituya una experiencia
irreparable.
LA ESPOSA MATERNAL Y EL MARIDO DESAMPARADO
El marido busca a alguien que lo cuide y lo trate como una madre y ella
busca a alguien de quien preocuparse, cuidar y salvar.
Al comienzo, l desea ser acogido, protegido y cuidado por su esposa y ella est
motivada a entregarle todo el cuidado que necesita, adems de sentirse muy
bien por hacerlo. Ella no desea nada y slo espera ser compensada con el
agradecimiento de su marido.
El conficto sobreviene cuando l se niega a entregar reconocimiento por
los servicios prestados por ella; cuando l aumenta las exigencias y/o cuando
ella comienza a sentirse sobrecargada, agotada y comienza a desear o envidiar
la situacin que l vive.
Este tipo de pareja suele consultar cuando ella se ha aburrido o
deprimido o cuando l se siente desautorizado o maltratado por ella.
Tambin consultan por infdelidad de l, lo que provoca fuertes
sentimientos de traicin en la mujer.
EL MARIDO BONACHON Y LA ESPOSA INFANTIL
En el proceso de eleccin el marido se siente llamado a salvar a una mujer
desamparada y sumida en complicaciones. El quiere ser madre de su esposa y
est demasiado dispuesto a sacrifcarse en el matrimonio.
El aparece como un hombre atento, bueno, responsable y confable, y ella
aparece como egocntrica, emocionalmente expresiva y necesitada de afecto de
los dems.
63
Al inicio de la relacin ella lo hace sentirse fuerte y estimado y ella se siente
segura y protegida. A travs de la proteccin que ella necesita, l se siente
fuerte y superior.
El conficto aparece cuando ella rechaza la conducta servicial y protectora de su
marido y lo acusa de indiferente y pasmado. El se siente confundido ya que
no sabe cmo tratarla y recupera las dudas sobre s mismo debido a las crticas
y exigencias de ella.
Esta pareja suele consultar por ausencia de deseo y falta de vida sexual en la
pareja, por infdelidad o frigidez de ella y eyaculacin precoz y/o impotencia en
el hombre.
LOS NI CONTIGO, NI SIN TI PAREJAS SIMTRICAS
Estas parejas al inicio de la relacin mantienen un cierto equilibrio entre los
deseos de dependencia y las aspiraciones de autonoma. Aparecen como
personas ms bien independientes, exigentes consigo misma, algo desconfadas
y muy preocupadas de la reciprocidad y la justicia.
El conficto aparece cuando un miembro de la pareja necesita desarrollar su
autonoma y se encuentra con la resistencia del otro miembro, apareciendo la
crtica, la rabia y la desvalorizacin.
Estas parejas consultan por peleas frecuentes. Comienzan con crticas, insultos
y se escala hasta los gritos, llantos, huidas, maniobras de chantaje y amenazas
de separacin.
64

BIBLIOGRAFA
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WASTTS, A (1986) Psicoterapia del Este Psicoterapia del Oeste.
66
CAPITULO DOS
FACTORES DEL CAMBIO EN PSICOTERAPIA
2.1 Herramientas Tcnicas de la Psicoterapia
2.1.1Disputar.
2.1.2Persuasin.
2.1.3Sugestin.
2.1.4Autosugestin.
2.1.5Hipnosis.
2.1.5.1 Hipnosis Catrtica.
2.1.5.2 Hipnosis como Tcnica de Sugestin.
2.1.6Asociacin Libre.
2.1.7Tcnica Ludiera.
2.1.8La Danza.
2.1.9Consejo.
67
2.1.10 La interpretacin.
2.1.11 Apoyo.
2.1.12 Catarsis.
2.1.13 Dramatizacin.
2.1.14 Role Playing.
2.1.15 Retroalimentacin Feedback.
2.1.16 Intencin Paradjica y Derrefexion.
CAPITULO DOS
FACTORES DEL CAMBIO EN PSICOTERAPIA
2.1 Herramientas tcnicas de la psicoterapia
Examinaremos los mtodos prcticos posibles de utilizarse en el
tratamiento psicolgico de los pacientes.
2.1.1 Disputar
68
Examinar con el paciente con mucho cuidado su situacin actual a fn de
comprenderla y ayudarle a su solucin. Enfocando el mbito de la vida diaria,
de la lgica y del sentido comn.
El terapeuta debe percibir objetivamente la situacin, el paciente deber
tener en su comunicacin mucha confanza en el terapeuta, percibir al
terapeuta como muy informado en relaciones humanas y poseedor de amplia
experiencia profesional. El mencionado Examen abarca los temas siguientes:
a) El paciente identifcado ha de poner de manifesto sus
relaciones familiares con su madre, padre y hermanos.
Explicitar las conductas de dependencia suyas o de algn otro
miembro; asimismo conductas evasivas, alianzas, hostilidad. Intimidad,
valores continuos y discontinuos. Es de esperar que el paciente
exprese los aspectos nutricios y positivos de todos y cada uno de los
miembros de la familia, en consecuencia no le ser fcil sealar y
distinguir las partes txicas y negativas, sentir temor de verbalizarlas.
Si el paciente es padre de familia exploraremos sus actitudes frente a
los hijos.
b) Sexo, amor y matrimonio se examinarn abierta y
sinceramente. No olvidaremos que son temas tabes, llenos de
prejuicios que requieran de mucha confanza para abordarlos.
c) Antecedentes de enfermedades en el propio paciente y su
familia. Incluye las reacciones frente a las mencionadas enfermedades.
69
d) Logros, caricias, frustraciones en su trabajo el modo de
relacionarse con superiores, colaboradores y subordinados. En
ocasiones el paciente descubre que sus resentimientos y desilusiones
acumuladas son mayores que las que imaginaba tener.
e) Las interacciones con sus amigos puede ser fuente de
difcultades. Los seres humanos luchan constantemente por conquistar
el poder, ser superiores y dominar a los dems. Las relaciones
humanas en las que se reciben admiracin y sumisin excesivas
conducirn a grandes difcultades. Si los mayores destacan y reiteran
su superioridad despertarn el odio de los jvenes. Focos ansigenos
son las diferencias de clases sociales, la riqueza y la pobreza.
2.1.2 Persuasin
El terapeuta conforta al paciente con argumentos racionales, hacindole
comprender como es su dolencia y sus consecuencias. Dubois y luego Djerine
y Gauckler elaboraron este mtodo para explicar al enfermo el origen de sus
sntomas y por que es innecesario que sufra a causa de ellos.
El terapeuta como persuasor hace que su paciente crea lo que l le explica,
le aclara, por ejemplo, que sus palpitaciones no se deben a que tenga una
lesin al corazn sino a que est preocupado y tenso por problemas
econmicos; que es una persona hbil e inteligente y que se convenza que es
capaz de encontrar solucin.
El dilogo entre terapeuta y paciente, esta respaldado por la autoridad y el
saber del terapeuta quien encamina la conversacin para que el paciente no se
7"
entregue pasivamente a pensamientos y sentimientos penosos provocados por
la enfermedad, que los enfrente con valenta, que tenga actitudes positivas, que
se va curar, que recobrar su salud, que se recuperar, que confe que su
organismo responder y tenga seguridad en el terapeuta.
El terapeuta usar las palabras con la intencin de provocar tranquilidad,
con la verdad y la lgica combatir la aprensin, el miedo, los perjuicios, los
tabes.
El terapeuta ser franco, veraz sin maltratar ni herir al paciente. La actitud
cordial, la simpata y el amor han de estar presentes de modo que el paciente
siente vergenza de no sanar.
El poder suasorio del terapeuta incluyen las palabras usadas para
estimular an los ms pequeos progresos en el proceso de recuperacin de la
salud.
2.1.3 Sugestin
Consiste en la infuencia del terapeuta cuando recurre a su autoridad
profesional, al tono conveniente de su voz, a las rdenes, sugiriendo al paciente
que los sntomas desaparecern.
71
2.1.4 Autosugestin
Empleada por Cou, quien le enseaba al paciente como poda infuir sobre
su organismo. Consiste en repetir veinte veces o ms, maana, tarde y noche, lo
siguiente: todos mis rganos funcionan perfectamente. Todos los das, desde
todos los puntos de vista mejor ms y ms, durante el ejercicio el paciente
estar relajado y echado en un sof. Este mtodo es cuestionado por el
simbolismo de su procedimiento porque de lo que se trata es ayudar al paciente
a lograr una mejor adaptacin emocional e intelectual, sobre la base de la
visin interior o el autoconocimiento comprensivo o autovisin.
2.1.5 Hipnosis
La hipnosis histricamente se halla en el origen de diversos enfoques
teraputicos como en la relajacin, la sofrologa, el psicoanlisis.
El fenmeno hipntico se encuentra en las prcticas milenarias del yoga,
en los procedimientos de meditacin oriental, en Europa arranca en el siglo
XVIII con Franz Antn Mesmer y el magnetismo animal.
Mesmer nace en 1,734 en una aldea alemana (Iznang) situada en el
contorno del lago Constanza. En 1766 termina medicina con una tesis sobre
La infuencia de los planetas en las enfermedades humanas. Prctica en Viena
pasa a Pars en 1776, tras ser expulsado de la Facultad de Medicina de Viena
por prcticas charlatanescas. En Pars corre igual suerte.
Mesmer utiliza al comienzo imanes para magnetizar a sus pacientes,
provocando crisis convulsivas con la intencin de aliviarlos, luego pens que
haban corrientes magnticas que pasaban del cuerpo del mdico al cuerpo del
72
paciente y que los metales eran mediadores. En otras palabras: algunas
personas son capaces de infuir sobre otras gracias a la existencia de un fuido
que el llamo fuido animal.
El asunto es como capturar ese fuido para utilizarlo en forma curativa.
Mesmer crea su cubeta, que es un recipiente lleno de agua y cascos de
botellas sumergidos de donde salen varas de hierro que pueden agarrar con su
mano los pacientes. Esto le posibilita atender simultneamente a varias
personas. Es un saln con msica de fondo, donde Mesmer vestido con una
tnica lila, con ayuda de manipulaciones y pases, desencadena crisis
convulsivas en sus pacientes (curativas segn l).Mesmer por ser fsilogo y
racionalista da explicaciones materiales a sus hiptesis; para nada se le ocurre
pensar que se trataba de un fenmeno psquico.
Mesmer da pie a tres corrientes de pensamiento:
a)Fluidismo: Cree en la existencia de un fuido que se puede utilizar para
infuir sobre el paciente y procurar en l un estado sui gneris. Por eso
los hipnotizadores de teatros usan pases y manipulaciones.
b)Neurofsiolgico: Braid y Charcot rechazan la hiptesis del fuido y
plantean que la palabra modifca el funcionamiento del cerebro. Creando
las condiciones para la accin recuperativa de la salud. Est implcito en
el emisor (hipnotizador) el mensaje sugestivo y en el receptor
(hipnotizado) los cambios fsiolgicos.
c)Psicolgica: El marqus de Puysgur y los cientfcos Libeault,
Bernheim y Janet insisten en la sugestionabilidad, en los cambios
psquicos que implica la sugestin.
Estas dos ltimas corrientes del pensamiento se complementan y son
aceptadas hasta la actualidad.
73
Armand Mara Jacques de Chastenet, marqus de Puysgur, (1751-
1825) es un aristcrata que tena un gabinete de fsica donde se
entretena magnetizando. Un da magnetiza a un labriego, quien padeca
de desrdenes respiratorias se sorprendi al percibir que en vigilia y
lcido, responda a sus preguntas y obedeciendo sus rdenes y lo que era
especial, no se manifestaban crisis convulsivas y mejor todava, sali
curado.
Es importante el contacto verbal y el sueo magntico o
sonambulismo, durante el cual se contina la relacin entre
magnetizador y magnetizado.
Para Puysegur, el verdadero agente curativo es la voluntad del
magnetizador.
El Abate Faria, sacerdote, habla del sueo lcido, magnetiza a sus
pacientes mirndolos fjamente a los ojos y ordena; Duerme!
Faria piensa que el sueo magntico depende del magnetizado.
Rechaza las teoras del fuido y de la voluntad del hipnotizador.
James Braid (1795-1860) Propone una teora fsiolgica cerebral. La
hipnosis es un estado especial del sistema nervioso provocado por medios
artifciales, que permiten sumir al sujeto en un estado de sueo artifcial,
infuyen en el sujeto con fnes recuperativos de la salud usando la
sugestin. Braid hipnotiza a sus clientes hacindoles mirar fjamente a
su dedo o un objeto brillante. No es que el hipnotizador tenga un poder s
no que sabe hipnotizar y es importante la sugestin verbal.
74
Braid introdujo la tcnica de fjacin hipntica y fue quien creo el
trmino hipnotismo.
Libeault (1823- 1904) Hace de la sugestin verbal el factor mas
importante para la creacin del sueo provocado.
Bernheim (1840 - 1919) Utiliza la teraputica hipntica y crea las
bases cientfcas de la hipnoterapia moderna.
Rectifca a Libeault y cambia la concepcin de sugestionabilidad
mediante el sueo provocado por el de sugestionabilidad normal en el
estado de vigilia. El sueo hipntico es innecesario.
Los fenmenos hipnticos como la anestesia, la contraccin, etc.
puede provocarse por sugestin en el estado de vigilia.
Toda idea sugerida tiende al acto. La idea se hace sensacin, se hace
emocin, se hace acto orgnico. La idea puede neutralizar el acto, inhibir
el movimiento, inhibir la sensacin, inhibir la imagen, inhibir la funcin.
Babinski (1857-1932) apoya esta concepcin.
Jean Martn Charcot (1825 - 1893) Pensaba que el trance hipntico
era un estado histrico y slo poda darse en sujetos con predisposicin
histrica.
Pierre Janet (1859- 1947) La hipnosis es la consecuencia de una
consciencia disociada o doble consciencia. Se aferr a que el sujeto
hipnotizado profundamente no recuerda lo que le ha pasado durante
hipnotizacin.
75
El sujeto en trance conserva la orientacin, cierto grado de crtica y
sobretodo la vivacidad de la atencin. Es un estado sui gneris cuyos
grados son l, la somnolencia: estado de cansancio parecido al que
precede al sueo, 2. La para-hipotaxis: hay obediencia automtica,
difcultad para pensar y ejecutar movimientos; se pueden sugerir
alucinaciones y analgsicos con ulterior conservacin del recuerdo. 3 El
Sonambulismo: Fase profunda, incluye hipermnesia, sugestiones,
posthipnticas, catalepsia, parlisis, resistencia a la fatiga muscular y
seguido amnesia de lo ocurrido.
2.1.5.1 Hipnosis Catrtica
Es un mtodo que pone de manifesto materiales ocultos para el
paciente. Fue utilizado por Janet.
Breuer y Freud tenan la teora que la escena traumtica es olvidada
y por ello ejerce mayor infuencia y se expresa en sntomas neurticos. La
hipnosis, al hacer reaparecer en el plano consciente la energa reprimida,
posibilidad su descarga: abreaccin.
Este mtodo parte del sntoma y obliga al paciente a recordar su
origen.
Una persona padece de ataques histricos motivados por la clera no
expresada contra el jefe que la haba maltratado, la hipnosis catrtica le
da oportunidad para expresar la emocin.
76
2.1.5.2 Hipnosis como tcnica de sugestin
Se sugiere al sujeto tenderse sobre un divn o cmodamente sentado
en un silln advirtindole que se va sumergir en un estado de relajacin
y acaso de sueo. Puede estar con los ojos abiertos o cerrados, lo que sea
ms cmodo; Si est sentado puede percibir el espaldar de la silla
contactando con su propia espalda, y sentir que sus pies estn apoyados
en el piso, y sentir la temperatura de sus manos y estas reposando sobre
sus muslos, adems de una sensacin de comodidad presente, y en la
prxima vez que sus ojos comiencen a cerrarse, simplemente permitir
que permanezcan as y aproveche la creciente sensacin de comodidad
interior, los sonidos le ayudan a relajarse sintindose cada vez ms
cmodo y mientras esta sentado inspirando y expirando siente una
agradable sensacin de comodidad, cada vez mayor procure or esos
sonidos en especial y aproveche la sensacin creciente de seguridad
para las metas que tenemos hoy, ahora me gustara que su mente
inconsciente eligiera darle una sensacin de vitalidad y energa y de
renovacin mientras Ud est escuchando el sonido de mi voz Ud se va
sintiendo cada vez mejor siente comodidad interior, lo esta haciendo
muy bien le pido a su mente inconsciente que haga que Una o
las dos manos comiencen a levantarse si en realidad es adecuado
con esos movimientos pequeos y honestos y puede preguntarse
mientras este sentado ah, inspirando y expirando si esa respuesta
particular sera o no lo que escoge su mente inconsciente o
igualmente til para los propsitos que tenemos ahora, sera para su
77
inconsciente ofrecerle una sensacin de comodidad y si es mas
apropiado, para suministrarlo sensacin de vitalidad lentamente
vuelva aqu y renase conmigo en esta sala sintiendo placer por la
rapidez con que puede aprender estas fases iniciales de modifcacin
de su estado de consciencia.
Me gustara en esta oportunidad pedirle a su mente inconsciente que
prepara algn material, el albail que se acerca a la construccin
tiene materiales de construccin: cemento ladrillos ferro agua
arena y las herramientas que carga badilejo plomada lampa
nivel todo esto tiene sentido si son reunidos en una forma
particular preparar la mezcla poner las bases del edifcio levantar
paredes poco a poco va construyendo aparece ahora el producto
terminado
Estas percibiendo el edifcio hay modos naturales de percibir por
ejemplo si estas en un avin puedes percibir toda la costa del Callao
y de Lima en lo alto, en el aire un panorama entero es mucho ms
fcil ver cosas as y aprender lo mismo sucede de otros aspectos de
nuestra vida.
Elija un asunto importante pngase en contacto con el confe en
su mente inconsciente lo que escoja djelo enteramente a cargo de su
inconsciente comience a reunir los materiales de modo que sus
percepciones puedan ordenarse en un estilo nuevo y efciente lo dejo
solo por un momento ahora estoy nuevamente con ud para
acompaarlo en cuanto ud quiera pueda abrir los ojos.
78
2.1.6 Asociacin libre
La tcnica de la asociacin libre es muy importante en la psicoterapia
psicoanaltica. Las experiencias reprimidas se constituyen en asuntos
inconclusos que tienden a concluirse a situaciones incompletas que exigen
completarse, son actos inacabados que tienden a acabarse o gestalt abiertas
que tienen que cerrarse.
Para aplicar la asociacin libre se sugiere al paciente tendido en un divn,
diga cuanto pasa por su mente sin suprimir ni censurar nada, se le explica
que tendr muchas ideas que le parecern sin signifcado, y no obstante le
conviene expresarlas, que emergern pensamientos desagradables o
vergonzosos y tiene que decirlos. Muchas experiencias resultaran dolorosas
evocarlas y expresarlas. Se le indica que es conveniente que relate sus sueos y
los errores de su vida cotidiana.
La hiptesis es que en el curso de la divagacin libre se presentar el
material reprimido, que el paciente lo reconocer valioso para la solucin de un
problema especfco y experimentar su estrecha conexin con su biografa. El
psicoterapeuta psicoanalista interpretar el contenido de la asociacin libre,
estar atento a las resistencias ala transferencia positiva o negativa.
79
Karen Horney defne la asociacin libre como un esfuerzo comn del
analista y del paciente destinado a poner de manifesto los problemas y
confictos de este ltimo.
2.1.7 Tcnica ldica
En psicoterapia psicodinmica es relevante la comunicacin digital, lo que
dice la persona es ms importante que lo que hace en el contexto teraputico.
En los nios las palabras no estn desarrolladas, por ello y porque la relacin
transferencial esta inestructurada., fue Melanie Klein quien propuso el juego
como tcnica. El nio y el terapeuta jugarn con muecas de trapo, vagones,
soldados de plomo, bloques de madera, en general cualquier objeto. El nio
escoge, juega, hace comentarios realiza gestos y movimientos; entonces el
psicoterapeuta interpreta.
Tambin Anna Freud, Lauretta Bender D. Wechsler P. Schilder y D. Levy
aplicaron la tcnica del juego en nios en reemplazo a la asociacin libre.
Carl Rogers propone una terapia ldica centrada en el nio, basndose en
la capacidad del individuo para crecer y autodirigirse. El ludoteraputa
rogeriano aplica la tcnica a nios y a padres. La terapia centrada en el cliente
cree que el nio es el agente principal de su crecimiento en la medida que el
ludoterapeuta le comunique el auto respeto y autoestima.
En psicoterapia grupal humanstica en adultos, el terapeuta recurre al
juego como tcnica de regresin, para llenar vacos en personas adultas que
evocan su infancia con tristeza por no haber jugado dado que tuvieron
restricciones en su hogar, asumieron un rol de persona mayor ajeno a su
infancia, o no tuvieron permiso para disfrutar, o eran nios aislados, etc.
8"
Pueden jugar a las rondas infantiles, que pase el rey, saltar soga, la pega, la
comidita, al pap y la mam, etc., es probable que la persona haga contacto
con una experiencia olvidada, una emocin que se hace presente y se expresa,
todo esto conduce a una catarsis y un darse cuenta.
2.1.8 La danza
Con ese nombre o con los de biodanza, psicodanza o sociodanza se utiliza
en la psicoterapia de grupo humanstica como medio de liberacin de la
emocin, incentivar la creatividad y la espontaneidad, cultivar la intimidad,
actualizar la expresin corporal y el contacto humano. Exponentes y cultores
de la danza como tcnica psicoteraputica son J. Moreno, Susana Rivara,
Rolando Toro.
En los grupos de encuentro abierto las personas al danzar se tocan
dndose permiso hasta sus propios lmites, se hace retroalimentacin para no
invadir el espacio del otro. La danza es vivencial, no interpreta, refuerza la parte
sana, es ecolgica, es movimiento, es msica, es ritmo, es una forma de tomar
conciencia corporal, es usar el cuerpo para comunicarse, es divertirse.
2.1.9 Consejo
El paciente luego de relatar su problema, contestar las preguntas del
psicoterapeuta y compartir sus experiencias biogrfcas, tiene la expectativa de
recibir consejos curativos, el terapeuta responder con su conocimiento sobre
81
este tipo de asuntos, advirtiendo que est haciendo una generalizacin y no
hablando del problema en particular del paciente, que an falta un mayor
adentramiento en el signifcado de las conductas del paciente. Tambin dir
que la realidad y las soluciones deben ser encontradas; descubiertas por el
propio paciente, solo as lograr su cambio de conducta. Sin embargo, debe
tranquilizar al paciente, dndole esperanza, que no renuncie a la creencia en su
curacin, que siente fe en su recuperacin.
El terapeuta puede recurrir a la metfora que es una forma de consejo
indirecto y un mensaje al inconsciente del paciente.
2.1.10 La Interpretacin
El terapeuta psicoanaltico usa esta tcnica para descifrar el signifcado de
las verbalizaciones que el paciente trae a la sesin interpreta las asociaciones
libres, los sueos, los ensueos, los errores de la vida cotidiana, los primeros
recuerdos, la transferencia, los mecanismos de defensa, resistencias y silencios.
La interpretacin constituye un proceso activo al igual que el silencio; el
psicoterapeuta ha de elegir constantemente que decir y que interpretar, est
obligado a saberlo. La interpretacin es favorecedora del insigth, del darse
cuenta y el enriquecimiento de la visin interior del paciente.
2.1.11 Apoyo
Tcnica psicoteraputica cuyo objetivo es reducir las tensiones
provocadoras de angustia u otras tensiones incapacitantes, teniendo
82
precaucin de no perturbar las defensas importantes y aceptables de la
personalidad.
Se emplearn sugerencias afrmativas que infundan confanza, actitudes
tolerantes que alivien los sentimientos de culpa; se apelar al razonamiento, la
estimulacin, los consejos, las explicaciones, las orientaciones, y la
manipulacin del ambiente, incluyendo tal vez un intento de alterar las
actitudes de las personas claves en la situacin del enfermo.
El apoyo va encaminado a ayudar al individuo a mejorar su capacidad de
enfrentar la realidad y administrarla.
La actitud del psicoterapeuta (modos de escuchar, hablar) son sumamente
importantes y constituye un fundamento del apoyo, entonces el terapeuta debe
ser comprensivo, respetuoso, emptico.
La tcnica de apoyo consiste bsicamente en reforzar las aejas defensas,
aceptadas socialmente, y el auspicio de defensas nuevas compatibles con
aquellas, sin embargo, el terapeuta, propiciar en ocasiones el insight. Existe
el riesgo que el paciente se comporte sumisa y regresivamente, el apoyo
tambin convoca esfuerzos hacia la madurez de la personalidad del paciente.
2.1.12 Catarsis
Es una tcnica teraputica expresiva superfcial, el paciente disminuye su
angustia cuando revive emocionalmente la situacin de emergencia que
produjo la neurosis. La catarsis es una descarga benefciosa de las emociones
inconclusas y almacenadas vinculadas a la experiencia reprimida; si la persona
esta tensa, lo indicado es la catarsis.
83
La catarsis produce desensibilizacin, sea disminuye la tensin emocional
relacionada con el conficto psicolgico reprimido.
Las emociones que se descargan son la rabia, la aficcin, el miedo. Con la
catarsis, se actualiza una experiencia que implic stress, puede producirse
espontneamente en el curso de una comunicacin con el terapeuta, tambin
si el terapeuta hace lectura corporal puede conducir al paciente a que haga
contacto con su emocin y la exprese.
Existe la hipnosis catrtica que es un mtodo para evocar recuerdos
olvidados y de esta suerte acrecentar el conocimiento del paciente. Fue
aplicado por Janet, Breuer, Freud. Segn estos autores la escena traumtica es
olvidada y por ello ejerce mayor infuencia, expresndose en sntomas
neurticos. La hipnosis, al hacer reaparecer en el plano consciente la energa
reprimida, posibilita su descarga: abreaccin. El sntoma desaparece no por
revelarse uno de los incidentes traumticos, sino slo cuando se logra hacer
rememorar toda la escena traumtica primitiva, es pues, una exploracin
regresiva.
La ventilacin es una forma de catarsis, que alivia la angustia del paciente
dndole la oportunidad de un marco tolerante y emptico, de desahogarse
francamente y discutir con el terapeuta los problemas personales y las
preocupaciones que ordinariamente no examinara con otras personas.
Algunas veces esta ventilacin tiene visos de confesin donde el paciente
comparte con el terapeuta sus dudas, culpas, resentimientos, secretos,
experiencias que lo avergenzan con frecuencia esto puede producir alivio y
tranquilidad.
84
2.1.13 Dramatizacin
El paciente pone en escena un asunto propio, se convierte en protagonista
de su experiencia o de su fantasa: dramatiza en tiempo presente, esta
sintiendo ahora, puede estar regresionado.
La dramatizacin conduce a escenas primarias y desencadena la catarsis
de integracin.
No siempre la dramatizacin conduce a un proceso tan profundo como el de
la catarsis de integracin, producto de un caldeamiento intenso y buscado
como objetivo por el coordinador. Los objetivos pueden ser ms modestos:
tomar conciencia de la magnitud del problema.
Dramatizar es interpretacin teatral de un problema o de una situacin en
el campo general de las relaciones humanas.
2.1.14 Role playing
Es una tcnica psicodramtica, llamada tambin jugo del rol, se dramatiza
bsicamente con un papel social y su complementario. Permite en el individuo
un cierto grado de la libertad, es la tarea del aprendizaje del rol.
Segn Moreno rol es la ms pequea unidad cultural de conducta social,
ejemplos: padre-hijo, mdico-paciente, abuelo-nieto, etc. La manera como cada
persona pondr en ejecucin un rol resulta de las normas culturales prescritas
para ese rol.
El role playing se ha independizado de la sesin del psicodrama hasta
transformaciones en un mtodo de aprendizaje y de estructuracin de roles.
85
Mtodo de interseccin social que implica el comportamiento realista en
situaciones imaginarias.
La representacin del papel (role playing) consiste en representar un papel
elegido, en un medio dado, con el fn de explorar, experimentar, desarrollar,
arrastrar a un cambio.
El role playing o juego del rol provee una experiencia de la realidad
simulada, en la cual se puede practicar las ms diversas y complejas
posibilidades sin herirse a uno mismo o a los dems con el fracaso.
El entrenamiento sensorial y el de la espontaneidad son parte de la tarea
del role playing, porque el role playing busca una estructuracin y una
dinmica del rol y no el aprendizaje de respuestas pautadas.
2.1.15 Retroalimentacin o feed back
La tcnica del feed back, es un caso especial y efcaz de comunicacin, en
un contexto de confanza mutua, seguridad y proteccin. La retroalimentacin
hace nfasis en el qu y en el cmo referidos a la percepcin de si mismo o de la
otra persona a los sentimientos frente a si mismo y frente a los dems a la
empata.
La retroalimentacin es provechosa si ayuda a alguien a entenderse
asimismo, si le ayuda a entender su efecto sobre los dems. Para aplicar feed
back a alguien, el principal inters debera estar orientado a las necesidades y
deseo de quien recibe feed back. El que hace retroalimentacin debe intentar
percibir las cosas desde el punto de vista de esa persona y descubrir con
exactitud la conducta real que el que recibe feed back ha manifestado, es decir
no interpretar ni adivinar motivos.
86
El que recibe feed back no argumenta, no se defende, escucha, acoge.
El feed back es un modo de comunicacin a una persona, durante la cual
se le facilita informacin sobre como son percibidos entendidos y vividos sus
modos de comportamiento por los dems.
Entre los efectos positivos del feed back tenemos:
Apoya y estimula modos de comportamiento saludables cuando estos son
reconocidos.
Corrige modo de comportamientos que no favorecen en su progreso ni al
interesado ni al grupo o que no estn sufcientemente ajustados y
conforman con la verdadera intencin.
Aclara las relaciones entre las personas y ayuda a comprender mejor al
otro.

La ventana de Johari es un modelo sencillo y grfco que representa las
modifcaciones de la percepcin de s mismo y del otro en el transcurso de un
proceso de grupo. Incluye cuatro cuadrantes que van desde la conducta
conocida hasta la desconocida. En el cuadrante A est lo que yo conozco de mi
y los dems conocen de m, en el cuadrante B est lo que yo conozco de mi y
los dems no conocen de mi, en el cuadrante C est lo que yo no conozco de
mi y los dems si conocen de mi, y en el cuadrante D est lo que yo no
conozco de mi y los dems no conocen de mi. Con el proceso de
retroalimentacin se pretende achicar el cuadrante B y C y aumentar al
cuadrante A. Esto signifca que la persona privada se hace persona pblica y se
despejan los puntos ciegos.
87
2.1.16 Intencin Paradjica y Derrefexin
Son tcnicas desarrolladas por Vctor E. Frankl creador de la logoterapia.
Intencin paradjica
Es efcaz en la conducta obsesiva y en la fbica. Conozcamos primero que
es la ansiedad anticipatoria: algn indicador conductual evoca en el paciente
una expectativa llena de temor, cree que puede repetirse el sntoma. El miedo
provoca el sntoma temido y por eso la ansiedad anticipatoria desencadena
fcilmente lo que el paciente tanto teme que suceda. Se establece as un crculo
vicioso automantenido: el sntoma evoca la fobia. La fobia provoca el sntoma y
la recurrencia del sntoma refuerza la fobia. Existe un miedo al miedo, el
paciente reacciona huyendo del miedo, evita toda situacin que despierte su
ansiedad, esto constituye el patrn fbico.
Otro patrn es el obsesivo- compulsivo, aqu hay miedo asimismo, no puede
desconectarse de la idea irracional que se impone en su conciencia, el paciente
lucha contra las obsesiones y cuanto mas las combate mas fuertes se hacen.
La intencin paradjica puede defnirse como un proceso mediante el cual
el paciente es animado, a hacer o a desear que ocurra, aquello que
precisamente teme (lo primero es aplicable al paciente fbico y lo segundo al
obsesivo- compulsivo). De esta manera el fbico cesa de huir de sus miedos y el
obsesivo cesa de luchar contra sus obsesiones.
La intencin paradjica expone efectivamente al paciente a la situacin por
el temida; pidindole deliberadamente que intente evocar las consecuencias
88
temidas de su comportamiento, en lugar de evitar las situaciones. As la
agorafbica que teme perder el conocimiento si sale a pasear sola, es invitada a
que intente deliberadamente desmayarse, se da cuenta que no puede y que es
capaz de enfrentarse con sus situaciones fbicas. Cuando las personas se
obstinan conscientemente en manifestar sus ansiedades anticipatorias,
advierten casi siempre que lo que surge es la reaccin opuesta; sus peores
temores ceden y se esfuman sus miedos.
La intencin paradjica, esta implcita en la tcnica llamada fooding
(inundacin) en esta el paciente es animado a que se sumerja en la situacin
temida. El mismo principio es halla presente en la tcnica exposicin
prolongada el paciente es persuadido a aproximarse al objeto temido lo ms
rpidamente posible y a no evitarlo. Tambin la intencin paradjica se asemeja
a la tcnica modeling (actuar conforme al modelo). Se le encuentra parecido
con las tcnicas denominadas provocacin de ansiedad, explosin en vivo,
implosin, ansiedad inducida, modifcacin de expectativas y exposicin
prolongada.
Derrefexin
El patrn sexual neurtico, caracterizado por una lucha por parte del
paciente, su lucha es para obtener placer sexual. Cuanto ms se desee el
placer, tanto menos, se logra. Si el objetivo es ereccin y orgasmo la atencin se
centra en la ereccin y orgasmo, el sujeto presta mas atencin a si mismo y se
89
olvida de su pareja, entonces disminuye su potencia sexual, luego el sujeto se
concentra ms en lo que esta sucedindole y cero potencia.
Se prescribe que el paciente se entregue y deje de observarse y vigilarse, es
decir que ame a su pareja, que no luche por el placer.
Se le puede indicar a su esposa le diga a l, que tiene cierta frigidez sexual, se
espera que le ponga atencin a ella y sin pretenderlo sea benefciado.
9"
BIBLIOGRAFIA
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edicin. Desclee de Brouwer. Bilbao. 1981. Primera Parte. P 17-43.
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KELLY, Jefrey.: Entrenamiento de las Habilidades Sociales, Guia
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brouwer. 1987
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Aires 1966.
SCHUTZENBERGER, A.: Introduccin al Psicodrama en sus
Aspectos Tcnicos, Aguilar S.A. de Ediciones Madrid. 1970 p. 83-
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STEVENS, Jhon.: El Darse Cuenta, sentir, imaginar, vivenciar.
Ejercicios y experimentos en terapia Gestltica. Editorial Cuatro
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SCHILDER, P.: Tratado de Psicoterapia. Editorial Paidos. Buenos
Aires, 1965 capitulo VIII.
SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA GENERAL, Habilidades en
Salud Mental para Mdicos Generales. Madrid 1966.
YALOM, Irvin.: El Don de la Terapia, carta abierta a una nueva
generacin de terapeutas y sus pacientes. MC editores. 2006
92

CAPITULO TRES
PSICOTERAPIA DINAMICA
93
3.1. El Psicoanlisis
3.1.1.Indicaciones del psicoanlisis
3.2. La Psicoterapia Dinmica Individual
3.2.1.Psicoterapia Dinmica Expresiva
3.2.2.Psicoterapia Dinmica de Sostn
3.3. Psicoterapia Breve Dinmica Individual
94
CAPITULO TRES
PSICOTERAPIA DINAMICA
3.1.El PSICOANALISIS
En el primer capitulo abordamos el PSICOANALISIS e insistiremos que el
psicoanlisis implica:
a) Teora de la personalidad cuyos conceptos se referen a la teora de
la evolucin de la libido, a la estructura y funcionamiento de la
persona.
b) Teora y tcnica clnica que obviamente se refere a los mtodos
para cambiar la conducta, a las observaciones clnicas y al estudio
de casos.
c) Metodologa para estudiar la conducta.
De Freud a Lacan ha habido mltiples aportaciones, modifcaciones y
disidencias, sin embargo siguen siendo todos ellos psicoanalistas dado
que son:
a) Deterministas: la conducta se rige por el principio de la causalidad; b)
La determinacin mltiple de la conducta: concurrencia de varias causas
provocan una conducta.
c) Importancia de la mente inconciente.
d) La conducta tiene signifcado.
e) La creencia en el rol del conficto como origen de la neurosis.
95
Sigmun Freud fue infuido por:
a) los conceptos de energa mecnica e hidrulica de la poca.
b) Charles Darwin y sus ideas sobre el origen de las especies.
c) Pinel y Esquirol; quienes insistieron en la benevolencia y
comprensin hacia el paciente.
d) La hipnosis.
e) El Reduccionismo: Tesis epistemolgica que postula el orden
jerrquico de las disciplinas cientfcas a partir de la fsica, considerada
como la primera y fundamental; a la fsica se hallan subordinadas en
orden de importancia decreciente, la qumica, la biologa, la psicologa y
la sociologa.
Cada da el psicoanalista y su paciente se conectan con lo ltimo que
hablaron el da anterior y sigue a partir de este punto. Este proceso de
exploracin continua es generalmente de lunes a viernes en una hora de
50 minutos, es conveniente que cada sesin se programe a la misma hora
cada da.
El pasado y el presente se interrelacionan para explicar la conducta
actual, cuando el pasado esta mas cargado de situaciones penosas,
frustrantes, confictivas entonces es recomendable el psicoanlisis.
El trmino de psicoanlisis engloba:
96
1. El Psicoanlisis ortodoxo (Freud)
2. Psicologa analtica (Jung)
3. Psicologa Individual (Adler)
4. Terapia de la voluntad (Rank)
5. Terapia analtica activa (Stekel)
6. Psicoterapia intensiva (From-Reichmann)
7. Psicoterapia breve (Sifneos-Bellak)
8. Terapia biodinmica (Masserman)
9. Psicoanlisis adaptativo (Rado)
10. Hipnoanalisis (Wolberg)
11. Psicoanlisis de grupo (Foulkes, Bion)
13. Psicoterapia interpersonal (Sullivan)
14. Anlisis holstico (K.horney)
15. Anlisis del yo (M. Klein, Hartmann)
16. Psicoterapia objetiva (Karpman)
17. Terapia psicobiolgica (Meyer)
18. Anlisis del carcter (W. Reich)
19. Psicoanlisis (J. Lacan)
20. Anlisis Directo (Rosen)
Todas ellas requieren la introspeccin por parte del paciente y la
comprensin emptica por parte del terapeuta. El paciente se
compromete a ser totalmente transparente con el psicoanalista y
verbalizar todo lo que aparezca en la conciencia a travs de la libre
asociacin de ideas; el terapeuta no debe olvidar que su paciente quiere
curarse y al mismo tiempo quiere agradar al analista. El asociar
97
libremente es la regla fundamental, el paciente expresa con lenguaje
verbal todo lo que le llega a la mente aunque aquello sea vergonzoso,
repugnante, irracional, fantstico, trivial. El psicoanalista no propone
dialogo; en cambio si hace comentarios, preguntas e interpretaciones.
Otra regla es la de la abstinencia, signifca que el paciente debe esperar
para gratifcar sus deseos. Entonces en el proceso psicoanaltico la
expectativa es frustracin y gratifcacin. La frustracin y la
interpretacin resultan esenciales, esto es la interpretacin que hace el
psicoanalista sobre las asociaciones libres, fantasas, sueos,
motivaciones inconscientes, confictos inconcientes, sentimientos,
transferencia, actos fallidos, primeros recuerdos, regresin, escena
primaria, etc.
Otras tcnicas son la abreaccion (catarsis), sugestin y esclarecimiento.
La fnalidad del psicoanlisis es la anulacin de la represin y la
recuperacin de experiencias signifcativas de la persona.
Tambin en la relacin psicoanalista-paciente aparece la alianza
teraputica y la relacin real con el analista. La personalidad del analista
ejerce una infuencia benfca, el analista ofrece un nuevo modelo
parental, existiendo un sentimiento bsico de confanza en el paciente.
Para que la alianza teraputica pueda desarrollarse es imprescindible que
en el paciente haya la habilidad para discriminar entre el yo y el no-yo;
as como tener capacidad para tolerar la frustracin.
Lo esencial en un anlisis teraputico es la instalacin de una neurosis
de transferencia, cuyos indicadores son: aumento del inters y
98
preocupacin, del paciente por su anlisis, reedicin del conficto infantil,
nuevos sntomas que disfrazan los impulsos primarios.
Durante el proceso psicoanaltico el paciente se encontrara con la parte
nutricia de sus padres, el amor que alguna vez le prodigaron. El revivir
recuerdos de experiencias infantiles agradables reprimidas constituye
junto con la identifcacin con el analista, columnas fundamentales en la
fortaleza del yo.
3.1.1. INDICACIONES DEL PSICOANALISIS
Originalmente esta indicada para adultos neurticos y con
coefciente intelectual normal o superior. Sin embargo sus fronteras
se ampliaron.
a) Melanie Klein y Anna Freud: Psicoanlisis de nios y
adolescentes.
b) August Aichhorn: Psicoanlisis de delincuentes.
c) Franz Alexander: Psicoanlisis de pacientes con trastornos
psicosomticos.
d) Harry Stack Sullivan y Frieda Fromm-Reichmann:
Psicoanlisis de psicticos.
e) Otto Kernberg: Psicoanlisis de trastornos de la personalidad.
99
3.2.PSICOTERAPIA DINAMICA INDIVIDUAL
Conocida como Teraputica Psicodinamica, Psicoterapia orientada
de manera Psicoanaltica. Constituye un tratamiento prolongado y
abierto, es decir puede proseguir por muchos aos, las sesiones duran 50
minutos y son de 3 a 5 veces por semana. Psicoterapia psicoanaltica en
sentido amplio incluye; varias terapias que comprenden dinmicamente
al paciente basndose en la teora psicoanaltica. Toma ms en cuenta los
confictos y estructuras dinmicas actuales. Utiliza tcnicas de entrevista
y discusin, hace poco uso de la libre asociacin. Puede abocarse a la
solucin de un conficto particular. La accin sobre la transferencia es
ms limitada y superfcial. En la psicoterapia psicoanaltica no se utiliza
el divn, hay fexibilidad en la tcnica, puede haber una o dos sesiones
semanales. Las terapias de apoyo pueden tener esta orientacin:
utilizando el esclarecimiento y la confrontacin
La psicoterapia Dinmica se ha dividido en dos tipos: Expresiva y
de Sostn.
Entre los aspectos del proceso teraputico mencionaremos:
a) Las primeras entrevistas tienen por objetivo elaborar un
diagnostico descriptivo y dinmico de personalidad para a
continuacin proponer la estrategia psicoteraputica a seguir.
Tambin se incluye el contrato teraputico donde se explicita
1""
cuantas veces por semana se reunirn, cuanto tiempo
duraran las sesiones, los objetivos de la psicoterapia, los
honorarios por hora teraputica, el compromiso de pago
anticipado, los roles y funciones de cada protagonista.
b) El psicoterapeuta como experto manejara la transferencia, la
contra transferencia, la resistencia regresin y confictos.
c) La psicoterapia puede combinarse con psicofarmacoterapia.
d) Pueden participar los familiares.
e) El psicoterapeuta sabr como y cuando terminar el proceso.
3.2.1. PSICOTERAPIA DINAMICA EXPRESIVA
El paciente exponer su problemtica libremente en la bsqueda
de darse cuenta de sus confictos con la ayuda interpretativa y
esclarecedora del psicoterapeuta. Se espera que el paciente muestre
fortalece en su ego para tolerar su ansiedad y la toma de contacto
con sus confictos; tambin se har responsable de su conducta en
la medida que reconozca las bases irracionales que perturban sus
relaciones humanas.
Se utilizan tcnicas psicoanalticas pero sin la asociacin libre,
anlisis de los sueos o descubrimientos de las races profundas
sufrimiento actual.
1"1
Esta indicada en neurosis depresivas, ansiosas e histricas.
Tambin en los trastornos de personalidad y duelos patolgicos.
3.2.2. PSICOTERAPIA DINAMICA DE SOSTEN
Recurre a varias clases de tcnicas y esta indicada para tratar
toda clase de pacientes. Se trata de alentar las defensas tiles y
desalentar las defensas intiles, abstenerse de interpretar las
defensas. Amortiguar el conficto neurtico. Esclarecer la temtica
de la sesin, aceptar la catarsis, usar la sugestin e interpretar
pocas veces.
El paciente ha de tener una relacin emocional armoniosa con
el terapeuta de modo que el terapeuta se convierte en modelo y
durante el proceso teraputico pueda dar lugar a identifcacin, lo
cual en el futuro propiciara intervenciones del terapeuta para
separarse y el paciente pueda seguir adelante por si mismo.
El terapeuta animara al paciente a que en sus relaciones
sociales sea asertivo, tal conducta luego de realizada y comentada
en sesin debe ser retroalimentada positivamente lo cual conducir
aun aumento del autoestima y seguridad.
Todo lo que ocurra en la psicoterapia de sostn servir como
experiencia emocional correctiva.
El psicoterapeuta brinda consejo y educa al paciente sobre
conductas convenientes para el y la sociedad en que vive. As
1"2
mismo infuir para modifcar los aspectos perjudiciales que el
paciente tenga en el medio ambiente.
La psicoterapia de sostn tiene como fnalidades; aliviar las
presiones situacionales y las tensiones internas derivadas de los
impulsos, por medio de tcnicas del fortalecimiento del yo, de modo
que haya un cambio conductual sin recurrir ala interpretacin e
introspeccin.
3.3. LA PSICOTERAPIA BREVE E INDIVIDUAL
Es una psicoterapia que consiste en una sesin semanal que
dura 50 minutos, totalizando 20 entrevistas. El paciente es conciente
de la duracin de su terapia, sabe que debe hacer para alcanzar
determinados objetivos y por tanto evaluar resultados.
La psicoterapia breve guarda una buena relacin entre costo y
benefcio, siendo accesible a un segmento ms amplio de la
poblacin.
Entre los aspectos de la terapia breve sealaremos:
a) El enfoque es psicoanaltico referido a campos muy
puntuales.
b) Selecciona a los pacientes que se pueden benefciar con ese
tipo de psicoterapia. Se hace el diagnostico conductual y
psicodinmico. Se incluye a pacientes que toleran la ansiedad
1"3
que tengan inteligencia normal o superior y que estn
motivados para el cambio.
c) Se elige la conducta problema que origina confictos en las
relaciones interpersonales.
d) Se facilita y busca la alianza teraputica donde el paciente se
siente comprendido y perciba al terapeuta como una persona
experta y respetuosa. De esta manera el paciente esta
predispuesto a quitarse la mascara, revelar sus
sentimientos y pensamientos, compartir sus problemas.
e) Hacer nfasis en las difcultades de las relaciones sociales del
paciente, sea en el rol de pareja, rol de padre, rol de hijo, rol
de hermano, rol de trabajador, rol de amigo.
f) Se invita a verbalizar el grado de autoestima y todos los
miedos: a la soledad, a la libertad, a la muerte, a la
enfermedad, ala invalidez, a la locura, a la vejez.
g) Se aborda el miedo a cambiar de conducta, el apego al rol
asignado en el grupo familiar, el parapetarse en conductas
que llenan expectativas de los dems, al miedo a perder el
apoyo de los dems, la fantasa que se quedara solo y
marginado si cambia. Tambin el miedo a la intimidad en las
relaciones humanas.
h) Se esclarecer la desconeccin emocional, la prdida de
contacto con sus sentimientos, la mascara intelectualizada y
distante, las manipulaciones de si mismo y de los dems.
1"4
i) El terapeuta tendr en cuenta que la conducta de hoy fue
aprendida en el pasado y que lo hace el paciente es repetir una
y otra vez su conducta.
j) Disear estrategias psicoteraputicas para superar los
confictos con las magos parentales.
k) Se le adiestrar al paciente para que se de permisos para
expresar emociones para disfrutar de la vida y para perdonar a
las personas signifcativas en su vida.
l) Al fnal hay que despedirse, el terapeuta tiene que decirle adis
al paciente, decirle que el camino juntos ha terminado, decirle
que tanto el terapeuta como el paciente se han enriquecido en
el intercambio de informacin. El paciente sentir la situacin
como una perdida objetal, como alejarse de la fuente de afecto,
como un desapegarse, como una separacin. Es decir que al
mismo tiempo que siente pena por el alejamiento siente la
alegra de su crecimiento y autonoma.
1"5
BIBLIOGRAFIA
Capitulo Tres
IANNACONE, F: El Psicoanlisis Teoras y Tcnicas (Separata)
SOLOMON, P: Manual de Psiquiatra, Editorial el Manual Moderno, Mxico
1983, Cp.23, 24, 31.
FENICHEL, Otto: Teora Psicoanaltica de la Neurosis, Ed. Paidos. BB.AA. 1964.
CHERTOK, I.: Lo conocido y desconocido en Psicoterapia. F:C.E, 1985
DE SHAZER, S.: Claves para la solucin en la terapia breve. Paidos, 1986.
ELLENBERG, H. F.: El descubrimiento del inconciente. Ed. Gredos 1976.
FEIXAS, G.: Aproximaciones a la Psicoterapia. Paidos, 1993.
FISH, R, Weakland,J.: La Tctica del Cambio. Herder, 1984.
FREUD, S.: Obras Completas. Ed. Biblioteca Nueva. Madrid 1981.
HALEY, J.: Estrategias en Psicoterapia. Ed. Amorrortu, 1986.
NARDONE, G. Y, Watzlawick,P.: El arte del Cambio.Herder,1992.
1"6
CAPITULO CUATRO

LA RELACIN PSICOTERAPEUTA PACIENTE
41 LA PRIMERA ENTREVISTA.
4.2 VICISITUDES DE LA RELACIN PSICOTERAPEUTA PACIENTE.
4.3 COMUNICACIN VERBAL Y NO VERBAL.
4.4 COMUNICACIN TERAPEUTICA.
1"7
LA RELACIN PSICOTERAPEUTA PACIENTE
1. LA PRIMERA ENTREVISTA
El psicoterapeuta es un observador participante cuya percepcin est
orientada a capturar datos conductuales. El psicoterapeuta obviamente
est involucrado con su paciente, est implicado y complicado con l.
En la relacin psicoterapeuta paciente existen interacciones sociales,
comunicacin y actitudes, el observador participante infere de los datos
conductuales.
La entrevista psicoterapeuta es una situacin de comunicacin digital y
analgica, donde el terapeuta tiene el poder y por lo tanto dirige la
conversacin informal con el objetivo de recabar informacin til, stas se
1"8
referen a las diferentes conductas que el paciente ha aprendido en su
infancia y que en la actualidad repite una y otra vez cuando aparecen
circunstancias anlogas al pasado y por lo tanto estn fuera de contexto y
lugar, dando paso a situaciones confictivas que ni el mismo paciente
comprende. Se trata de seleccionar aquellas conductas que en el pasado
fueron tiles y le sirvieron para sobrevivir y que ahora son marcadamente
obsoletas y que en el proceso psicoteraputico debern ser extinguidas.
El entrevistador ser un experto en la lectura corporal y capaz de or
ms all de la palabra. El tono de la voz (tercer odo) es sumamente
importante. Una mujer casada habla de su relacin de pareja y al
referirse de la comunicacin que tiene con su marido se le quiebra la voz,
entonces el terapeuta se lo hace notar de alguna forma, la paciente se
dar cuenta que hay un sentimiento perturbador de culpa por alguna
experiencia de deslealtad.
El terapeuta repreguntar sobre el signifcado de una palabra o frase que
el paciente ha expresado y que el terapeuta tenga duda o incertidumbre,
slo as sabr, si la comunicacin es real, aparte que es una forma de
retroalimentar al paciente.
Las preguntas o afrmaciones que el psicoterapeuta haga sern neutras,
no prejuzgar, no les asignar, connotaciones de felicidad o infelicidad a
las situaciones de la vida del paciente, es el entrevistado quien califcar
su experiencia, porque para el terapeuta los hechos o vivencias no tienen
califcaciones de bueno o malo, las experiencias son simplemente.
1"9
Si una paciente se queja de su marido que no la acaricia, no la toca, que
l no se deja tocar; podemos inferir o fantasear como terapeutas que su
marido padece de impotencia o eyaculacin precoz, o sexo instantneo
cada tres meses o nunca y que ella eligi alguien as como complemento
de su psicopatologa los hombres siempre buscan en mi el sexo
afrmaba, se cas con ese porque era justo lo que ella esperaba: un
hombre castrado que era la forma de aplacar su culpa por haber
participado en relaciones sexuales con su padrastro desde los 6 aos
hasta los 12 aos, experiencia que mantuvo en secreto, generando rabia
contra el padrastro y contra s misma, etc.
El propsito de una entrevista psicoteraputica es dilucidar las normas
caractersticas de vida, algunas de las cuales crean difcultades para el
paciente. En el proceso de la entrevista psicoteraputica el paciente
puede darse cuenta de sus confictos interpersonales, cundo y con quien
se manifestan, as como tambin descubrir con quienes se actualizan
sus problemas.
El paciente trae una esperanza de recuperar su salud y obtener un
benefcio personal luego de terminar la entrevista. El entrevistador debe
conocer cul es el objetivo de la entrevista para el paciente, el cual debe
ser retroalimentado por el entrevistador, siendo as la comunicacin es
fuida.
Las expectativas del paciente sobre el psicoterapeuta es que demuestre
comprensin, empata, que sea un experto en entender los confictos en
11"
las relaciones humanas, que muestre pericia en la conduccin de la
entrevista, que logre el propsito que persigue la entrevista.
El psicoterapeuta debe saber de su paciente: cmo el pasado est
infuyendo en el presente, qu es lo problemtico en su vida y cules son
sus difcultades.
El paciente debe haber aprendido algo nuevo acerca de s mismo, tener
una claridad mayor en su autoconcepto y de cmo se relaciona con sus
semejantes; todo ese fantasear del entrevistador tendr que esperar
hasta que sea el propio paciente quien lo manifeste.
El experto no mostrar curiosidad exagerada respecto a los detalles de la
vida del paciente.
Si alguien llega con clera, escucharle como gener esa emocin, tomarlo
en serio; comprenderlo, de este modo el psicoterapeuta le trasmitir Ud
es como yo. Tal vez una connotacin positiva enfatizando la capacidad
para darse cuenta que siente clera o la capacidad para contactar con
esa emocin o como a pesar de sentir clera est aqu ahora conmigo.
Las necesidades insatisfechas del psicoterapeuta interferen la relacin
con su paciente, ha de estar atento a que en su vida cotidiana, fuera del
contexto psicoteraputico, haya satisfecho sus necesidades de afliacin,
pertenencia, estima, reconocimiento, autoestima, realizacin, iniciativa,
logros, poder, seguridad. Slo as el paciente experimentar tranquilidad
y confanza, facilitndose la comunicacin.
111
El psicoterapeuta es una persona con muchos conocimientos sobre la
conducta humana, se espera de l que sea un proveedor de informacin
correcta, que ensea habilidades para mejorar las relaciones
interpersonales.
La entrevista es, un proceso comunicativo, una conversacin entre dos
personas, desarrollada bajo un contexto determinado, de demanda de
ayuda.
En la entrevista es muy importante lo que se pregunte y tambin lo que
no se pregunta. Hablar, callar, escuchar, dejar pasar, sealar, son
conductas comunicativas que suceden en el instante, que se construyen
en el momento de la entrevista y sobre la que ejercemos control, porque
toda entrevista clnica es una intervencin teraputica.
La psicoterapia est basada en el concepto de la curacin por la palabra
y su herramienta esencial es la entrevista. Entendemos por psicoterapia
todos aquellos recursos verbales y no verbales capaces de crear y
mantener una expectativa de cambio en el paciente y es la semilla de
donde nace una esperanza de curacin. Esta esperanza movilizar en el
paciente su potencial autocurativo, su confanza en el psicoterapeuta
para participar con l en su recuperacin.
El paciente tiene las expectativas frente a su terapeuta que ste posea
conocimientos y tecnologa moderna y al mismo tiempo durante la
entrevista desarrolla un clima emptico, un buen rapport, correcta
retroalimentacin y una armoniosa relacin humana.
112
El psicoterapeuta durante la entrevista har contacto visual con el
paciente, no lo interrumpir, no escribir ni leer nada, focalizar la
atencin en lo que ve y escucha, ser amable fexible en su relaciones
personales con cercana e intimidad, usar un lenguaje sencillo,
responder a las preguntas del entrevistado, su entrevista ser
inestructurada y abierta, dar explicaciones y comunicar lo relevante
del problema.
En toda relacin teraputica la primera entrevista, es esencial; en ella es
donde se decide el establecimiento del proceso emptico y el que exista
esa posibilidad de confabilidad, fundamental para el futuro.
En la primera entrevista se defne el contexto teraputico. As como es
imposible no comunicar, es imprescindible establecer un marco
teraputico que transcienda como mensaje al paciente. Aqu nos
planteamos las preguntas Cul es la imagen del psicoterapeuta frente a
su paciente?, El psicoterapeuta es agradable?, cul ser el tipo de
relacin humana que estableceremos?; cules sern sus objetivos?,
Cmo ser nuestro estilo comunicacional?.
Es importante que el psicoterapeuta conozca su marco, que lo perciba
transparente, que explicite al paciente, de esta coherencia, se deriva la
funcin de educar al paciente.
Segn la escuela psicoteraputica variar los marcos teraputicos; un
psicoanalista establece el divn, la asistencia a consulta cinco veces por
semana, el pago mensual y adelantado, el tratamiento por tiempo
indefnido y la predileccin por determinando tipo de informacin. Un
113
psicoterapeuta breve sealar con anticipacin el nmero de sesiones, el
cambio que espera, se centrar en el aqu y ahora.
El paciente ideal es aquel que es transparente, se compromete, es
responsable, toma en serio las ideas nuevas que aparezca en el proceso
psicoteraputico, ensaya nuevas conductas, se esfuerza en hacer
participar a su familia en el tratamiento, comunica su darse cuenta al
psicoteraputica.
En la entrevista es fundamental empatizar para la creacin de un clima
que facilite el proceso teraputico. El paciente estar pensando en que su
psicoterapeuta est interesado en conocer sus experiencias y el
signifcado que los atribuye. La empata es una actitud del
psicoterapeuta que tiene que ver con el encuentro con el paciente, donde
objetivamente nos colocamos en el lugar de la ora persona, entendemos el
mundo de la otra persona sin llegar a perder nuestra identidad. Slo
escuchando al otro podremos ponernos en su lugar. Escuchar es hacer la
lectura de la informacin, los contenidos que el paciente trasmite tanto a
nivel verbal como no verbal; tambin hay otra lectura paralela que
emerge del discurso, la redundancia, las metforas que emplea, la
utilizacin del lenguaje, las palabras preferidas de los rganos de
percepcin tanto visual (Lo veo claro) o cenestsicas (Juan me da dolor
de cabeza) o auditivas (A ese fulano no lo soporto cuando habla).
114
PARA TRASMITIR AL PACIENTE CONFIABILIDAD Y
COMPRENSIBILIDAD EXISTEN ALGUNOS RECURSOS
a) La escucha activa: Son conductas no verbales que refuerzan
en el paciente la idea de que est siendo escuchado con
atencin y comprensin. El contacto visual, el asentir con
movimiento de la cabeza y el acompaamiento gestual, el dar
tiempo para que el paciente retome su discurso, y manejar
adecuadamente la distancia interpersonal son recursos de
escucha activa.
b) Los apoyos verbales: El descifrar signifcados y el hacer que
las generalizaciones se esclarezcan en asuntos puntuales son
recursos de apoyo verbal que facilitan la comunicacin por
ejemplo: si un paciente nos dice tengo miedo a mi casa
tenemos que desmenuzar esta expresin: A quin tiene
miedo? Probablemente se traduzca en: siento miedo a mi
padre. Se trata de pedir al paciente que nos aclare los
conceptos que utiliza (que quiere decir con), y adems
ayudar al paciente a defnir mas concretamente su queja.
c) La utilizacin del lenguaje del paciente: Es conveniente
que el psicoterapeuta utilice el mismo lenguaje del paciente,
sus propias metforas, sus palabras-clave. En este mismo
sentido es pertinente utilizar el lenguaje profesional del
paciente, por ejemplo, si el paciente fuera un abogado,
115
intercalaramos en nuestro discurso: normas, leyes,
imputable, justicia, testimonio, derogado, jurisprudencia,
cosa juzgada, etc.
Es conveniente averiguar el problema que el paciente trae que en
algunos casos no es tarea fcil porque los pacientes no lo tienen
claro. Hay que comunicarle al paciente que todas las respuestas a
su problema estn en l y que el terapeuta lo conducir para que
l defna con claridad su demanda y los objetivos de su
tratamiento.
Lo que el paciente trae a la consulta son quejas y el psicoterapeuta
tiene que hacer preguntas abiertas que permitan al paciente poner
en palabras sus sentimientos vinculados a los sntomas.
El paciente debe llegar a plantear su problema en forma que tenga
solucin, de manera que el psicoterapeuta tenga ms opciones para
intervenir. No hay que confundir un problema humano con una
patologa.
Para defnir la demanda tenemos que ser clarsimos en el motivo
de la consulta, centrarlo en el aqu y ahora, las difcultades del
momento presente son mas relevantes que las remotas.
Las creencias e interpretaciones que el paciente da a sus sntomas
son muy importantes por ejemplo, algunos pacientes les dan a sus
sntomas la connotacin de pecado, culpa, castigo.
116
Las preocupaciones alrededor de los sntomas deben ser tambin
exploradas, algunos pacientes se han lanzado al futuro con
fantasas catastrfcas, el psicoterapeuta tranquilizar, dar
informacin correcta y extinguir la mencionada fantasa.
Los pacientes tienen una idea acerca de cmo se curarn, dichas
expectativas, pueden coincidir con la realidad, obviamente otras no.
Los pacientes acuden a la entrevista motivados por su sufrimiento
actual, que perturba su vida diaria, es decir, interf9ere su vida
familiar, social y laboral.
Cuando un paciente acude a la consulta generalmente ya ha
intentado solucionar su problema, algunos han acudido al
sacerdote, a los chamanes, a las misas de curacin, a las medicinas
naturales, a la medicina china, o acaso han acudido a otro colega.
Debemos saber qu cosas intent el paciente y fracaso para no
incidir en los mismos errores.
Cuando suponemos que conocemos la demanda y sabemos el mapa
del paciente, recurriremos a una retroalimentacin comprensiva.
4.2 VICISITUDES DE LA RELACIN PSICOTERAPEUTA PACIENTE
Ambos protagonistas al iniciar su interaccin evidencian estado de
ansiedad, que los rituales y saludos no logran calmar fcilmente a
medida que el entrevistador haya incrementado su experiencia, dicha
ansiedad se ir extinguiendo. El entrevistador mostrar inters y
atencin por el paciente, y conforme avance en la entrevista y se vayan
117
esclareciendo los motivos de la consulta aparecern los siguientes
hechos:
a.RAPPORT: Es la relacin humana con sentimientos positivos de
aceptacin mutua, comprensin y donde se comparten expectativas,
fnes y valores. Cobra relevancia el signifcado de ayudar que
conducen al autoconocimiento, la autoaceptacin y al cambio. En el
Rapport es notorio que el terapeuta muestre un inters genuino por
su paciente y sepa escucharlo y comprenderlo, mostrando habilidad
para el esclarecimiento de la comunicacin, as como tambin, para la
intimidad y comprensin.
b.Empata: Ya no hemos referido a ella, insistiremos qu signifca
participar en el mundo interior del paciente, sin identifcarse con l;
ubicndonos desde la perspectiva del paciente penetramos en su
marco de referencia, cuando la empata es correcta el paciente se
siente comprendido.
c.Transferencia: Ya hemos aludido a este concepto se trata de los
sentimientos distorsionados del paciente frente al psicoterapeuta,
acompaados de conducta regresionada, en otras palabras el
paciente le asigna al psicoterapeuta roles que ste no tiene y que
pertenecen mas bien a los amigos parentales del propio paciente. La
presencia de este hecho en la relacin terapeuta paciente es
aprovechado por los psicoanalistas para emitir interpretaciones de las
mencionadas conductas, propiciando experiencias emocionales
correctivas y obviamente de insight.
118
d.Contratransferencia: Es lo que le puede acontecer a un
psicoterapeuta frente a su paciente, es decir sentimientos agradables
o desagradables referidos al paciente y que, obviamente,
interferen la relacin.
e.Distorsin paratctica: Este es un concepto creado por Harry Stack
Sullivan, En la relacin terapeuta paciente y, en toda las relaciones
interpersonales de intimidad, est la concomitante paratctica de
la vida, esto quiere decir que adems de las personas tangibles
existente en cada situacin se aaden fantasas a la conductas de
estas y aparecen personajes imaginarios, espectaculares,
extraos. Las verdaderas caractersticas de las otras personas
pueden estar muy alejadas de cmo son percibidas por l propio
paciente a esto le llamamos distorsin paratctica. En otras palabras
la distorsin paratctica es un oscuro intento de comunicar algo que
verdaderamente necesita ser comprendido por el terapeuta, y tal vez
comprendido por el paciente.
f.El tele: Este es un concepto planteado por J.L. Moreno creador del
psicodrama quien sealaba que en las relaciones interpersonales
haban atracciones y rechazos, que al mismo tiempo se traducan en
distancias interpersonales.
g.Eros psicoteraputico: Concepto elaborado por Carlos Segun para
explicitar que en las relaciones humanas ntimas, uno de los
componentes es el amor, y que la relacin psicoterapeuta paciente,
es un paradigma, donde el amor del entrevistador hacia a su paciente
119
es incondicional y junto con la experiencia emocional correctiva es lo
que modifca la conducta del. paciente.
4.3 COMUNICACIN VERBAL Y NO VERBAL
La relacin psicoterapeuta paciente lleva, implcito el concepto de
comunicacin humana, sta se manifesta al mismo tiempo en formas
digital y analgica, la primera se refere a la comunicacin verbal y la
segunda a la comunicacin no verbal.
En la comunicacin debemos tener en cuenta los conceptos de
semntica que se refere al signifcado de los mensajes comunicacionales,
pragmtica que comprende los efectos de la conducta y las reglas que se
establecen en los intercambios comunicativos.
P. Watzlawick, estudioso de la comunicacin humana plantea algunas
reglas que se produce en los intercambios comunicativos.
ES IMPOSIBLE NO COMUNICAR. Toda persona aunque este
inmvil en silencio est emitiendo un mensaje, ejemplo: un viajero en
un tren est con los ojos cerrados y en silencio, lo cual nos puede
indicar que no quiere hablar.
TODA COMUNICACIN TIENE DOS NIVELES: EL DEL
CONTENIDO Y EL DE LA RELACIN. El aspecto "contenido", de un
mensaje es el que trasmite informacin. El aspecto "relacional" "
hace referencia a qu tipo de mensaje debe entenderse, se est
refriendo a la relacin entre los comunicantes. El mensaje "dame
tu cuaderno" puede tener un tono de mandato o un tono amistoso,
12"
an siendo la misma informacin, muestra dos tipos de relaciones
diferentes, una de subordinacin y otra de igualdad.
INTERACCIN SIMTRICA 0 COMPLEMENTARIA. Todos los
intercambios comunicacionales son simtricos complementarios, segn
estn basados en la igualdad o en la diferencia.
Ejemplos de intercambios comunicacionales simtricos son las
discusiones de pareja, confictos entre amigos. En el segundo
caso la relacin es que uno de los protagonistas ocupa una
posicin superior y el otro una posicin inferior como se constata
en la relacin padre-hijo, maestro-alumno, sacerdote-feligrs,
mdico-paciente psicoterapeuta-paciente.
PUNTUACIN DE LA SECUENCIA INTERACTIVA. En la
interaccin social, hay una secuencia ininterrumpida de comunicacin.
La puntuacin se esta refriendo a cmo se organiza, donde empieza y
acaba, quin y qu se interpreta del proceso interactivo. La puntuacin
es un proceso aleatorio.
En una organizacin social a la conducta de un miembro se le
punta de lder y a la de los dems seguidores.
La falta de acuerdo a la manera de puntuar, es el origen de los
confictos humanos. Ejemplo la relacin entre el alcohlico y su
mujer en la cual falta el acuerdo para puntuar: ella dir que
controla a su marido para que no beba y l insistir en que bebe
porque es controlado.
121
CONSTRUCCIN DE LA REALIDAD. Cada ser humano lleva "un
mapa del mundo" que fltra la realidad. El hombre es una unidad
biolgica, psicolgica y socio cultural lo cual confuye para formar el
mapa del mundo a travs del cual percibimos la realidad, entonces
habran dos realidades: la primera es la que "esta ah" que no
podemos capturar en su totalidad y la segunda es aquella que
construimos en nuestra mente.
Es el lenguaje el qua delata el mapa de cada persona, a travs del
discurso del paciente tenemos acceso a su forma de percibir la
realidad y a sus condiciones psicosociales.
REDUNDANCIA. Se refere a la frecuencia de aparicin en una
secuencia comunicativa de confguraciones de palabras, de ideas, de
mensajes en sentido amplio.
Toda comunicacin redundante es signifcativa, nos va a dar pistas
sobre cmo percibe el paciento y las llaves para ingresar con
empata en su mundo. Ejemplo: Una mujer infeliz en su matrimonio
e incapaz de cambiar su situacin, describe su sntomas de
redundancia como me siento atada, aprisionada, siento como un
nudo aqu. Atadura, aprisionamiento, nudo, palabras que al
utilizarlas nos permite acceder empticamente a su mundo
relacional.
122
EL EFECTO ROSENTHAL Y LA PROFECA AUTOCUMPLIDORA.
La ltima funcin de la profeca es construir el futuro. Anunciar un
acontecimiento futuro lleva a que se cumpla lo anunciado. Quien
predice lo que va a ser una persona, y su mensaje es potente,
entonces esta programando a dicha persona para que en el futuro
desarrolle la conducta sealada.
Las profecas se autocumplen, son acertadas no porque proveen el
futuro, sino porque, al creer en ellas, han cambiado la conducta y
llevan a su cumplimiento. Aqu es el futuro el que determina la
conducta del presente.
Las expectativas y los prejuicios tienen un enorme poder en la
interaccin social, y ste consiste en su capacidad paro determinar
conductas futuras. Ejemplo: si. Si el padre le dice al chaval "sers
de adulto un vago, un haragn, nadie te va a dar trabajo, eres un
intil" si el nio se lo cree entonces cuando adulto va ser un
fracasado.
EL MENSAJE DEPENDE DEL RECEPTOR. No entenderse es lo
sustancial en la comunicacin humana y eso se debe a que la
interpretacin del mensaje depende siempre del receptor. En una
relacin teraputica no podemos sobreentender las palabras del
paciente, debemos explorar ms all y procurar, al dirigirnos
al paciente, utilizar palabras univocas, y asegurarnos que ha
entendido exactamente lo que queramos trasmitirles.
123

EL LENGUAJE ANALGICO
En la actualidad como lo hemos expuesto es sumamente
trascendente estudiar los mdulos del comportamientos que
constituyen la comunicacin no verba1, y el anlisis de sus
correlaciones con el lenguaje verbal. Ya hemos dicho que en toda
situacin de interaccin que todo comportamiento tiene valor de
mensaje, de ah concluimos en la imposibi1idad de no comunicar,
por mas que nos esforcemos en no hacerlo.
Dos personas que por primera vez se encuentran en una
reunin social y no se hablan, se comunican a1go. Existen
cualquier cantidad de mensajes no verbales- desde caminar
tranqui1amente, tener una mirada con parpadeo incesante y
esquivo, un rostro amable- que pueden estar dando una
informacin de la persona.
La comunicacin no verbal incluye los movimientos del cuerpo,
tocar o no tocar a la otra persona, los gestos, el modo de caminar,
la mirada, la expresin del rostro, el tono de la voz, la secuencia,
el ritmo y la cadencia de las palabras mismas y tambin la
utilizacin del espacio tanto personal como interpersonal.
124
Los modelos analgicos de comunicacin poseen un fuerte
componente instintivo que se aproxima a una seal universal,
adems de un componente imitativo y cultural, aprendido del
contexto social.
EXISTEN DOS FORMAS DE LECTURA DEL LENGUAJE NO VERBAL:
_Lectura psicolgica: la comunicacin no verbal es la
expresin de emociones, por ejemplo: describir un rostro
puede conducir a pensar en una depresin un estado de
bienestar.
_La lectura comunicacional: estudia la comunicacin no
verbal relacionndola con el contexto social, con la cohesin
y la regulacin en las relaciones en el grupo, ejemplo: si se
trata de un grupo familiar los movimientos de brazos y
piernas podran indicarnos quien tiene el poder en el grupo.
Todos sabemos que el tono con que se dicen las cosas
puede ser coincidente contradecir la expresin verbal, esto
es lo que defnimos como relaciones entre el modulo no
verbal y el modulo verbal.
Es tambin conocido que cuando las personas se comunican
entre s, informa al otro no solo en trmino de contenido sino
tambin en trmino de relacin. Lo cual signifca que toda
comunicacin afrma algo tambin a propsito de la relacin
entre quien la emite y quien la recibe. Es de esperar que el
125
aspecto del contenido y relacin no coexistan, sino que sean
complementarios en todo mensaje donde el contenido sea
trasmitido con el modulo verbal, y la relacin en el modulo no
verba1
DIFERENCIAS ENTRE EL MODULO VERBAL Y EL MODULO NO
VERBAL:
a. Relacin con el objeto al que se refere la comunicacin.
La comunicacin analgica, est fuertemente vinculada con
la inmediatez y signifcancia con el objeto que quiere defnir,
en cambio la relacin entre el objeto y la palabra que lo
denomina es de tipo convencional y arbitrario. En
consecuencia la lectura corporal gestual proporciona una
idea extremadamente vivaz e inteligible de todo lo que el
sujeto comunica.
b. Posib1idad de transmitir informaciones sobre los
objetos
Tales informaciones se transmiten con el lenguaje verbal
mediante la utilizacin de los conceptos; se puede afrmar a
propsito que la transmisin de la cultura est confada a la
comunicacin verbal, el lenguaje analgico es til y
signifcativo en la comunicacin sobre relaciones.
c. Claridad o ambigedad
126
La comunicacin verbal, basada en el principio del si o del
no. transmite informaciones que puede comprenderse o no,
segn las sintaxis del mdulo lingstico y nicamente de un
modo simblico. La comunicacin no verbal, transmite
informaciones que se comprenden de una manera diferente
cuando las recibe personas distintas en culturas distintas;
basta pensar en las diferentes sensaciones evocadas por un
mismo comportamiento analgico, como un abrazo, una
carcajada, un apretn de manos.
d. Utilizacin predominante en subculturas y edades
distintas.
El modulo no verbal tiene un uso relativamente mayor en
las clases bajas. La mayor uti1izacin de un mdulo o del
otro dependen de la cultura de pertenencia, un hombre de la
cultura andina comparado con un hombre de la cultura
selvtica utilizar diferentes palabras respecto del cdigo
analgico.
Toda intervencin teraputica puede resultar inefciente s
antes no se ha comprendido lo especial del lenguaje no verbal
de un grupo y sus ligas son con la lengua hablada.
El juego y la recreacin fantstica representan unos de los
medios comunicativos ms ricos y autnticos utilizados
preferentemente en la infancia y la preadolescencia.
127
EL ESPACIO EN LA INTERACCIN HUMANA.
Es de singular inters el manejo del espacio en los seres humanos,
es la expresin de nuestro vivir y nuestro ser: cualquiera accin es
un cambio de nuestro espacio corporal en el espacio circunstancial
y una progresiva defnicin del mundo interior.
El espacio representa a la defnicin de un territorio, de un lugar
que se considera como propio, donde cada cual se encuentra as
mismo, y al mismo tiempo negocia relaciones con los otros seres
humanos.
Clasifcacin del espacio en trminos dinmicos de proximidad o
distancia emocional:
a.Distancia ntima: Es decir una distancia de cercana, de
contacto ejemplo: la madre abrazando a su hijo, una pareja de
enamorados.
b.Distancia personal: aqu hay un espacio entre persona y
persona, aunque eventualmente pueda tocarse ejemplo: dos
amigos, dos camaradas de trabajo.
c.Distancia social: Aqu el contacto es visual hay comunicacin
entre persona y persona, ejemplo: relaciones de superior-
subordinados donde entre el uno y el otro pueden interponerse,
un escritorio, una mesita, un mueble, lo cual subraya la
128
distancia que se considera la ms apropiada para este tipo de
relacin. Ejemplo: la relacin tradicional del mdico paciente en
la situacin de consulta, el espacio en que se desarrolla la
entrevista est ocupado generalmente por un escritorio, camilla,
recetario, armarios con remedios, etc., objetos todos que tienden
a establecer una barrera, de modo que la relacin es esttica
impersonal y rutinaria.
d.Distancia pblica: aparece en las relaciones sociales formales,
donde las personas estn poco involucradas, ejemplo: la
distancia del conferenciante con el auditorio.
MODALIDADES DE POSICIN Y SIGNIFICADO COMUNICACIONAL:
a.Posicin inclusiva o no inclusiva: En las relaciones sociales,
las personas pueden incluir o excluir a otras personas.
b.Posicin paralela del cuerpo o posicin cara a cara: Dos
personas pueden sentarse una al lado de la otra o sentarse
mirndose el rostro. En este ltimo caso la relacin est
potenciada por el contacto visual completo y por una
especialidad que permite la entrada de uno en el territorio del
otro. El que se conozca la persona afecta la distancia, la
intimidad obviamente tambin.
c.Posicin de congruencia e incongruencia: Si se tratara de un
grupo humano en el que existiese una relacin de afnidad y de
aceptacin recproca, las actitudes y las posiciones de cada uno
129
resultarn como un espejo respecto del otro: si uno se aparta,
los otros tambin lo hacen; si uno inclina el trax hacia delante
con la intencin de entrar a un espacio ms ntimos los dems
componentes del grupo tambin lo harn, o sea que hay una
conducta mimtica o de congruencia. Si una persona asume
una conducta diferente al resto del grupo su posicin es
incongruente respecto al grupo; tal disenso se evidencia en su
posicin espacial.
4.4 COMUNICACIN TERAPEUTICA
La comunicacin teraputica es vivenciada tanto por el
psicoterapeuta como por el paciente. El terapeuta deber elegir palabras
y gestos que se conviertan en un mensaje que impacte la consciencia del
paciente. Aunque la comunicacin teraputica puede aparecer en todas
las relaciones humanas en el caso de la psicoterapia, el psicoterapeuta se
las ingenia para que ocurra con mayor frecuencia.
La comunicacin teraputica tiene una funcin recuperativa o
curativa, implica aprendizaje y se espera que el terapeuta sea ms sabio,
ms maduro, ms entendido en comunicacin que el paciente.
El terapeuta tiene como objetivo infuir sobre el paciente para el
benefcio de ste, sin abusar de poder para lograr ventajas personales.
El terapeuta le da especial atencin a las funciones de retroalimentacin
perturbadas, las distorsiones del lenguaje, la disociacin de sentimientos
y pensamientos, y todos aquellos procesos que bloquean al paciente para
seguir con su crecimiento.
13"
La comunicacin teraputica es bsicamente espontaneidad. El
terapeuta en bsqueda de su efciencia comprender las interacciones, lo
que dice y hace el paciente tendr que ser puesto de un lenguaje de fcil
comprensin y especialmente expresada en el lenguaje del paciente.
La comunicacin teraputica tiene por meta que el paciente se de
permiso para vivenciar de modo pleno, que acepte lo que ha vivenciado y
que comparta estas experiencias con otros. La comunicacin
teraputica busca la autorrealizacin de la persona.
El terapeuta no juzga, no condena, comprende el mensaje del
paciente, estimula al paciente a que elabore formas ms apropiadas de
expresin y accin. La autorrealizacin implica que el paciente sea
tolerante con las diferencias, que las difcultades interpersonales se
superan por la comunicacin y no por la violencia o el apartamento. Si
una persona siente bienestar por lo que hace y se da cuenta que su
individualidad ha sido aceptada, entonces tendr mucho ms que ofrecer
a los dems y ser ms solidaria.
La comunicacin teraputica le da bastante importancia al presente,
se propone comprender lo que est sucediendo aqu y ahora, el pasado es
til en la medida que da luz al presente.
Si el paciente ha desarrollado la habilidad de administrar cada hecho
del momento en el instante que ocurre, entonces su pensamiento se
orientar hacia la solucin de sus problemas.
131
Es conocido que la experiencia infantil estructura patrones de
conducta, los cuales son responsables de la mayora de los puntos de
vista que la persona sostiene en su vida adulta. Una comprensin de los
hechos ocurridos en la infancia contribuida a evaluar con mayor realidad
los problemas actuales.
La tradicional pregunta del por qu de las cosas ha sido constituida
en la ciencia moderna por una indagacin del cmo, el terapeuta est
interesado en observar el impacto que la conducta produce sobre el yo,
sobre los otros y sobre el mundo material. La teora de la comunicacin,
que es circular antes que lineal, explican el carcter repetitivo de ciertos
actos de conducta por la ausencia de realimentacin negativa y la
presencia de realimentacin positiva; ejemplo: la conducta neurtica que
se repite una y otra vez.
La conducta regresiva seala que cuando una persona que est
sometida a una tensin interna o externa retorna no slo a medios
anteriores de gratifcacin, sino, tambin a modos primitivos de
expresin. Cuando la comunicacin fracasa en nivel superior de
simbolizacin, el paciente intenta restablecer el contacto humano,
apelando a mtodos ms primitivos, ejemplo: en un dilogo dos personas
no se ponen de acuerdo uno de ellos se enfurece y golpea la mesa.
La regresin implica, el uso de un lenguaje cuya conmocin
emocional es comprendida universalmente. El terapeuta debe estar
entrenado para la lectura del lenguaje emocional del paciente que ha
132
hecho una regresin, de modo que puede contactar con l y animarlo a
superar su soledad.
La teora de la comunicacin supone que toda informacin controla la
accin, si una persona posee un satisfactorio modelo en escala reducida
del mundo, tal informacin le permitir adaptarse al medio o controlarlo
en forma satisfactoria.

BIBLIOGRAFIA:
133
ALEXANDER, F.: Psicoanlisis y Psicoterapia Buenos Aires. 1960
BERMANN, G.: Las Psicoterapias y el Psicoterapeuta. Paidos Buenos
Aires. 1964.
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OCONNOR, Joseph y SEYMOUR, Jhon: Introduccin ala Programacin
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Catlica de Chile.
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WATZLAWICK P. Y Otros: La realidad inventada. Gedisa, 1988.
WATZLAWICK P.: EL lenguaje del Cambio. Herder, 1989.
WATZLAWICK P.: La colesta del barn de munchausen. Herder, 1992
134
CAPITULO CINCO
ALGUNAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA
5.1 Intervencin Psicoteraputica en crisis.
5.1.1 Factores que infuyen sobre el desenlace de la crisis.
5.2 Psicoterapia en Proceso de Duelo.
5.2.1 El Duelo Normal.
5.2.2 El Duelo Patolgico.
5.3 Psicoterapia en el Paciente Terminal.
5.3.1 El Paciente con Cncer.
5.3.2 La familia del Paciente Terminal.
5.3.3 Psicologa Oncolgica.
135


CAPITULO CINCO
ALGUNAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA
1.Intervencin Psicoteraputica en crisis
Las crisis son cambios conductuales agudos, recurrentes durante la
vida de los individuos, Erickson precisa dos tipos de crisis, las crisis
evolutivas referidas al desarrollo de la personalidad donde hay una
sucesin de fases cualitativamente diferentes, entre fase y fase existe
perodos transicionales caracterizados por trastornos intelectuales y
afectivos. La otra crisis es la accidental que emerge frente a una prdida
repentina de aportes bsicos, o la amenaza de prdida de stos aportes.
Esta crisis accidental es la que me interesa describir y defnir.
La crisis es una alteracin psquica aguda, con duracin aproximada
de una a cinco semanas, la alteracin no es signo de trastorno mental
sino el resultado de la lucha por lograr ajuste y adaptacin frente a un
problema temporariamente insoluble.
136
Estos problemas radican por lo comn en situaciones nuevas que el
individuo no puede manejar rpidamente con las respuestas de
superacin y defensa que ya posee.
Los problemas son a la vez serios e inevitables: la muerte de una
persona amada, la prdida o el cambio de empleo; alguna amenaza a la
integridad corporal por enfermedad, accidente o intervencin quirrgica;
la invalidez; un cambio de funciones debido a transiciones evolutivas o
socio-culturales; compromiso de la pareja, casamiento, paternidad,
jubilacin, madre soltera, migracin, gestacin etc., la separacin o
ruptura de una dada, la discordia conyugal, descalabro fnanciero,
desastre natural desbastador, experiencias en la guerra, experiencia en
un campo de concentracin, etc.
Las crisis son decisivas en el desarrollo vital, pueden por tanto ser
positivas o negativas. La crisis es un perodo transicional que representa
tanto una oportunidad para el desarrollo de la personalidad como el
peligro de una mayor vulnerabilidad al trastorno mental, cuyo, desenlace
depende de la forma como se maneje la situacin. Algunos
individuos logran dominar su experiencia penosa, resultan fortalecidos y
capacitados para encarar en forma efectiva en el futuro no slo la misma
situacin sino tambin otras difcultades. Por ejemplo, la experiencia del
combate provoca neurosis traumtica en algunos soldados y en otros los
fortalece y los hace madurar y salen de la situacin con mayor confanza
de s mismo y ms capacitados para el 1iderazgo y la iniciativa.
En la crisis hay la interaccin entre la persona con sus recursos o
repertorio disponible y la situacin difcil. En una primera fase la persona
frente al impacto de la situacin problema emite sus respuestas
137
habituales que son inefcaces, en estas circunstancias pasa a una
segunda fase donde hay reacciones emocionales perturbadas tales como
frustracin, tensin, malestar, hostilidad, culpa, vergenza, ansiedad,
depresin. Ingresa luego a una tercera fase donde se incrementa la
tensin, frente a eso moviliza ms recursos internos y externos, acude a
su energa y mecanismos de emergencia para resolver problemas, crea
nuevas tcnicas por ensayo y error, pasa a redefnir el problema dndose
cuenta de la situacin y la soluciona, esto le auspicia su crecimiento
personal que necesariamente lo lleva a modifcar su rol en el grupo
humano de pertenencia. Pero si el problema contina sin solucin lo que
sigue es la desorganizacin de la personalidad.
5.1.1FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL DESENLACE DE LA CRISIS.-
Son dos factores: Personales y socioculturales.
FACTORES PERSONALES
Infuye sobre el desenlace de la crisis cuando la situacin difcil es
anloga con otra experiencia del pasado donde aun quedan asuntos
pendientes. A si mismo es importante el signifcado que cada persona
otorgue a la situacin problema.
FACTORES SOCIOCULTURALES
138
Una persona no enfrenta solo sus crisis, sino ayudando o bloqueado
por quienes lo rodean: Su familia, amigos, vecindario, comunidad y an
la nacin. Todas estas personas actan por medio de valores y tradiciones
internalizadas que proporcionan conocimiento y confanza para resolver
problemas en ciertas formas aceptables, hago sealamiento que es
conveniente percibir no slo al individuo en crisis, sino al grupo familiar
cuya salud tambin puede estar perturbada, quiero decir que la crisis,
afecta la red social del individuo o su grupo.
La persona en crisis recibe el apoyo de la familia consonante con las
tradiciones, experiencias comunes, en armona con las necesidades del
grupo. Existe garanta para un adecuado desenlace de la crisis cuando, la
organizacin del grupo familiar tiene un sistema de autoridad claro y
aceptable, la red de comunicacin es abierta, los roles de los miembros
estn articulados en forma complementara. As la familia impulsa a
enfrentar el problema, a elegir, a tomar decisiones a hacerse responsable
y asertivo.
Para salir airoso de la crisis es pertinente considerar la polaridad
actividad-reposo frente al problema, habr oportunidad para descansar
de su lucha con el problema y luego despertar, estar alerta y activo para
retornar la situacin.
El individuo en crisis es ms susceptible a la infuencia de los otros
que en poca de funcin estable, la ayuda que le ofrecen las personas
importantes para l, puede tener un afecto notable en la determinacin
de sus elecciones para la solucin de su problema.
139
Existen en la comunidad asistentes formales e informales. Dentro de
los asistentes formales estn los profesionales mdicos, psiclogos,
sacerdotes y enfermeros, maestros y servidores sociales. Y dentro de los
asistentes informales estn los no profesionales como los cantineros,
farmacuticos, tenderos, los consultores sentimentales, los brujos.
Retomando la segunda fase de la crisis donde explicitamos que hay
recursos emocionales perturbados, es conveniente aadir en forma
sistematizada las conductas que los clnicos pueden describir en una
persona en crisis:
1. Depresin e intento de suicidio
2. Ansiedad, pnico y agorafobia
3. Histeria en sus diferentes manifestaciones.
3 .1 Conversiva
3.2 Disociativa (estupor, agitacin despersonalizacin,
estado oniroide, estado crepuscular, fuga, amnsica, etc.).
En resumen la crisis es un periodo relativamente corto de
desequilibrio psicolgico en personas que enfrentan circunstancias
peligrosas; estas circunstancias constituyen para el sujeto un problema
importante que no puede por el momento ni evitar ni resolver con sus
recursos acostumbrados. Durante el trastorno el individuo elabora una
nueva forma de manejar el conficto, descubriendo nuevas fuentes de
energa en si mismo y en el ambiente. Luego el trastorno disminuye y
vuelve al equilibrio psicolgico y la conducta coherente.
14"
Cada crisis representa tanto la oportunidad de un crecimiento como el
peligro de un deterioro psicolgico. Es una estacin de paso de un sendero
quo se aleja o se dirige hacia el trastorno mental. El desenlace de la crisis
depende del reacondicionamiento de un complejo de fuerzas confictivas
durante el perodo de desequilibrio.
Algunas de ellas se originan en el interior del individuo y se relacionan
con la estructura de su personalidad, con la experiencia biopsicologica
pasada y otras surgen del medio ambiente habitual, particularmente
los cambios en la intensidad de las circunstancias peligrosas y la
ayuda o interferencia perjudicial de terceros: familiares, amigos, consejeros
formales e informales a los que se puede recurrir.
Es claro que en la situacin de crisis, la persona se encuentra
comprometida a dar un paso adelante en su desarrollo. Es que se halla
ante una encrucijada: por un lado lo que es, por el otro, lo que puede ser si
cambia. Anhela crecer y se esfuerza por lograrlo y a la vez retrocede al
dolor que todo crecimiento trae consigo.
El conocimiento descriptivo y explicativo de la crisis emocional,
permite al psicoteraputa intervenir, con el objetivo de canalizar
adecuadamente las diversas reacciones mentales y conductuales,
sobretodo aquellas que conducen al crecimiento personal, al cambio y al
fortalecimiento de la personalidad.
Es obvio que el manejo de la crisis se hace con psicoterapia breve y
esta puede tener diferentes enfoques dependiendo de la formacin que
tenga el psicoterapeuta. As por ejemplo podra haber una intervencin
141
psicodinamica o una intervencin humanstica como la terapia guestaltica,
la terapia psicodramatica, hipnoterapia naturalista de Milton Erickson.
5.2 PSICOTERAPIA EN EL PROCESO DE DUELO
5.2.1 El duelo normal
El duelo normal es la reaccin psquica que se da en el sobreviviente
luego de la muerte de un ser querido. Si la muerte se da como un proceso
anticipado el duelo se experimenta tempranamente. Es en el caso de
muerte sbita o repentina que el duelo se hace sumamente doloroso.
La ruptura de una relacin, con una persona signifcativa, provoca
aficcin. Este sufrimiento es designado con el nombre de duelo y se
refere especfcamente a la desaparicin de un ser querido; produce
alteraciones psicolgicas como aislamiento personal, evasin,
preocupacin por la prdida. El duelo en los adultos puede extenderse
hasta 12 meses; ms all de ese tiempo se habla del duelo patolgico.
La cultura prescribe usos, costumbres, normas para que los
sobrevivientes puedan, elaborar el duelo; en nuestro medio alguien de
la familia asume la funcin de poner la mortaja del fallecido, otro
consigue el atad y sus atuendos, otro se encarga de la publicacin en
un peridico, otro de organizar los contactos sociales que los deudos
han de tener con los que acuden a darles el psame, otro contacta con
una sacerdote quin dar algunas plegarias y a veces hasta alguna misa,
tambin se organiza las personas que transportaran o acompaaran el
fretro. En algunos lugares, durante el velorio y por la madrugada, dan
142
alimentos y otros. se dedican a contar chistes, esto, entiendo que, es
una forma de negacin de la realidad, de evadir su temor a la muerte,
un miedo a confrontar esta penosa situacin, es una forma de
defeccin que sirve como amortiguador para evitar entrar en contacto
con su propio sufrimiento. En la medida que se cumplan los
rituales prescriptos por la cultura, entonces el duelo se asimilar
mejor. Tambin se sabe que aquellas personas que han hecho crisis
frente al cadver y han expresado su aficcin, su salud mental en el
futuro ser mejor que aquellas que asumen el rol de FUERTES, es
decir se colocan la careta de no sentir, que controlan sus emociones,
que son racionales y por lo tanto no hacen crisis, sin embargo en el
futuro sern los ms enfermos del grupo.
La iniciacin o la exacerbacin de una enfermedad est precedida
a menudo por la prdida de una persona importante en la vida del
paciente. Se dan casos de personas que sufren un infarto del miocardio
luego de la muerte de un ser querido. El sobreviviente reaccionaba
"buscando el objeto perdido" luego se apartaba y dejaba de buscar, el
sujeto se senta desamparado para cambiar su situacin lo mismo que
para recibir ayuda de otros. Est circunstancia propiciaba el desarrollo de
una enfermedad. En consecuencia el duelo es un tipo especfco y
poderoso de cambio vital.
La longevidad trae consigo la presencia de enfermos crnicos, quienes
estn alejados de su grupo familiar o estn institucionalizados de modo
que su muerte puede acaecer en un centro hospitalario y son las "casas
funerarias" quienes preparan el cuerpo para la sepultura y los arreglos
143
pertinentes para el velatorio, estos hechos hacen que no se experimente
el duelo adecuadamente.
Son cinco las etapas del duelo: alarma, embotamiento, bsqueda,
depresin y recuperacin. La reaccin de alarma es una respuesta
fsiolgica (taquicardia, hipertensin arterial), sigue el embotamiento que
sirve para regular la entrada de informacin dolorosa, la tercera etapa es
la bsqueda del objeto perdido que incluye alucinaciones y
seudoaluciones "no puedo evitar verlo aunque se que est muerto" o
sienten la presencia del "alma del fnado" o que de algn sitio "el me est
viendo". La depresin es la etapa que sigue e incluye sentimientos de
culpa, aficcin, ansiedad, pesimismo, negacin de la realidad.
Finalmente la recuperacin que implica el afrontamiento de la realidad y
su aceptacin.
5.2.2 El duelo patolgico
Sin embargo la persona sobreviviente puede hacer un duelo
patolgico, cuya intensidad depende de: la edad cronolgica, la madurez
emocional, el apego al desaparecido, la historia de como enfrent sus
prdidas anteriores, el apoyo de la familia y la comunidad, la preparacin
para enfrentar la muerte, los problemas econmicos que quedan por
resolver.
El duelo patolgico lo reconocemos porque la persona se ha
identifcado exageradamente con el difunto, esta resentida, con
144
remordimiento, autorreproche, fobia, hipocondriasis, consumos de
sustancias qumicas, acinesia o hipocinesia.
Durante el duelo normal la funcin del psicoterapeuta es de dar
apoyo, de acompaar, estimular el enfrentamiento con la realidad,
tranquilizar, sealar que lo que siente es normal, explicar que la conducta
a de ser pendular, es decir unas veces en contacto con el dolor y otras de
apartamiento. Aconsejar que participe de los rituales socioculturales
como misas, llevar fores al cementerio, rezar, todo este repertorio de
conductas tienen que ir de ms a menos de modo que antes de fnalizar el
ao se hallan extinguido todas aquellas conductas de duelo, de modo que
el sujeto llegue a la recuperacin y pueda recordar sin dolor aquel aciago
acontecimiento.
En caso de duelo patolgico podemos manejarlo con psicoterapia
guestaltica, en la silla vaca. Ejemplo:
DUELO-DESPEDIDAS
Sara: He estado soando con personas que estn muertas: mi primo
tito, mi madre, mi hermana.
Terapeuta: Hblame de tu primo.
Sara: El muri cuando yo tenia 25 aos, el tenia 30 aos, tito era un
primo lejano, mi familia y la de el se queran mucho. Tito me acompaaba
145
a muchos sitios, era alegre, carioso, atento, comedido. Tito muri en un
accidente en su coche.
Terapeuta: Te invito a que le hagas un dialogo en la silla vaca. Se primero
Tito, cierra tus ojos y habla en primera persona.
Sara: Soy Tito tengo 30 aos, soy alegre, servicial, carioso, me gusta
acompaarte.
Terapeuta le dice: Cambia de silla.
Sara: Soy Sara me gustan tus cualidades.
Terapeuta: Tito esta moribundo, en su lecho de enfermo, despdete de el,
el te escucha.
Sara: Siento mucha pena porque me doy cuenta que te vas a morir, yo te
necesito, te quiero, como un amigo, aunque me doy cuenta que tu me
percibas como tu posible pareja, no me lo dijiste.
Terapeuta: expresa tu pena.
Sara: no puedo.
Terapeuta: di no quiero.
Sara: No quiero.
Terapeuta: Como haces para no expresar tu pena?
Sara: Respiro ms profundamente y as evito sentir.
146
Terapeuta: Ponte en contacto nuevamente con tu pena. (Le proporciona
un almohadn) y dile a tu primo tus tcnicas para no llorar.
Sara: Tito yo para no llorar respiro profundamente, yo siento pena porque
te estas muriendo.
Terapeuta: Despdete de el.
Sara: Yo se que no te voy a ver, escuchar, tocar. Agradezco la compaa
que me diste yo quise llamarte por telfono y no me atrev, tal vez no te
hubiera sucedido esto.
Terapeuta: Tito ha muerto.
Sara: No quiero que te mueras, siento mucha pena (llora), (abraza el
almohadn) te quiero muchoyo se que estas muerto y yo viva. Te voy a
enterrar, me quedo con tu alegra, tu amor, tu compaerismo, pero tu
cuerpo, tu cadver lo voy a enterrar. (deja el almohadn en la silla).
Como yo estoy viva me doy permiso para disfrutar de la vida. (se va
calmando).
Terapeuta: Que sientes en este instante?
Sara: Me siento tranquila.
Terapeuta: Puedes abrir los ojos. De que te has dado cuenta?
Sara: Que cuando muri Tito no llore, aunque senta un nudo
ac en el pecho.
147
Que en el dialogo me pude poner en contacto con mi pena y
expresar mi llanto.
Que haba una emocin inconclusa, sentida pero no expresada, un
asunto pendiente.
Que evitaba sentir y expresar la emocin de pena- respirando
profundamente.
Que en mi familia me asignaron el rol de fuerte, que no tena
permiso para llorar, que la mascara de ser fuerte me estaba
quedando chica, que llorar era un indicador de debilidad.
Que he estado cargando un cadver durante 20 aos, que a pesar
de haber transcurrido todo ese tiempo, la emocin que exprese era
como si acabara de suceder.
Que me he dado permiso para disfrutar de la vida.
Que puedo regresar a una edad anterior.
5.3 PSICOTERAPIA EN EL PACIENTE TERMINAL
Un paciente terminal es aquel que est inexorable e irreversiblemente
en la antesala de la muerte, que ha perdido la esperanza en seguir
viviendo, que se resigne o no, la muerte esta al doblar la esquina. EL
paciente puede tener cualquier edad, es el tipo de enfermedad crnica
que lo va destruyendo que lo conduce a la situacin de moribundo y
148
luego al desenlace que es la muerte. En consecuencia es padecer de una
enfermedad avanzada, progresiva e incurable, no hay respuesta al
tratamiento y pron stico fatal a corto plazo.
Es obvio que los seres humanos, en mayor o menor medida, tienen
miedo a la muerte, se aferran tenazmente a la vida y niegan la realidad y
posibilidad de su propia muerte. En los pacientes con cncer su primera
reaccin es la incredubilidad y negacin, es esta la mscara para
ocultarse a si mismo el miedo a morir. Para evitar el contacto con su
miedo usan la defexin, es decir oran, leen la biblia, etc. percibe como
que la muerte le sucede a otros y no a l mismo, se autoengaan, "se
mecen", esta conducta les impide prepararse para morir.
Aparentemente las personas han pensado en su muerte, tienen un
seguro de vida, un contrato para su funeral, compraron un nicho en el
cementerio, pero muy pocas han hecho su testamento, lo cual nos induce
a pensar que fnalmente siguen evadiendo a su miedo a morir.
La psiquiatra Elizabeth Kubler-Ross, dice que a la negacin siguen:
la clera, regateo, depresin y aceptacin. Por qu a mi me tena que
suceder esta enfermedad y no le toc a otro? siente clera y culpa al
mdico que demor el diagnstico o eligi mal el tratamiento. Si la
persona que sabe que esta con una enfermedad incurable, cree en Dios,
con l hace el regateo, pide un tiempo de vida hasta que sus hijos, sean
mayores o se casen a cambio rezar ms, asistir al templo mas
frecuente, usar hbito.
149
Lo que sigue es la depresin, consecuencia del inventario que el
paciente efecta acerca de cosas y personas que dejar frente al
inevitable desenlace. En las postrimeras de este proceso ocurrir la
aceptacin, generalmente pocos das antes ce dejar de existir.
REACCIONES DE PACIENTES AGNICOS
FRENTE A LA MUERTE Y AGONA
(Elizabeth Kubler-Ross)
Estado 1
Estado 2
Estadio 3
Estadio 4
Estadio 5
SHOCK Y NEGACIN
IRA
NEGOCIACIN
DEPRESIN
ACEPTACIN
5.3.1 El paciente con cncer.
Decir cncer es decir muerte, tambin implica dolor, sufrimiento,
incapacidad, impotencia. La enfermedad es rechazada y temida por la
sociedad. Tener cncer trae la connotacin de repugnancia, desfguracin,
baja autoestima, miedo a la ciruga, a la radioterapia, a la quimioterapia.
Saber que se padece de cncer provoca reacciones de estrs, ansiedad,
depresin, clera, culpa. As mismo, para no sufrir enfrentndose a su
15"
realidad, la niegan, fantaseando curaciones o mejoras inexistentes, otros
mecanismos de defensa son: la identifcacin con el mdico atribuyndoles
poderes mgicos y el desplazamiento. Es conveniente sealar que el
pensamiento y el acto suicida es muy raro.
El paciente con cncer debe saber su diagnstico, las relaciones del
mdico con el paciente y sus familiares se hacen transparentes, y puede
hablarles en forma precisa, imparcial y clara. Si de psicoterapia se trata,
ha de ofrecerse esperanza, la informacin sobre su enfermedad se har con
tino, con arte, con suavidad, seleccionando cada palabra que se le diga,
consolndolos y dndoles apoyo. La esperanza es tambin la creencia que a
corto plazo la ciencia encontrar algo para curar el cncer.
El paciente con cncer es un candidato, a paciente terminal en algn
momento estaremos con l en su lecho de dolor y agona, con nuestros
instrumentos que son la esperanza, el consuelo, el apoyo y el amor
psicoteraputico.
Nuestra presencia y acompaamiento aunque con un silencio solidario
es lo mejor que podemos ofrecer que deriva en una actitud optimista y una
motivacin al paciente para que en la medida que su enfermedad lo permita
eleve su calidad de vida y bienestar.
Es conveniente explicar al paciente "lo que ocurre" y el por qu,
empleando un lenguaje adecuado y comprensible, eso le dar tranquilidad.
Tambin es conveniente visitarlo cada da, para que tenga la oportunidad de
comunicar sus inquietudes.
151
Tendremos en cuenta lo mencionado por la tanatologa Kubler-Ross,
sobretodo que muchas manifestaciones del paciente terminal hacia los
mdicos, son fruto de su reaccin ante la muerte.
5.3.2 La familia del paciente terminal.
No solo el impacto emocional se produce en el paciente sino
tambin en los familiares a quienes debemos darles apoyo emocional.
Adems informarles sobre los sntomas del paciente, ellos son parte activa
en los cuidados bsicos que recibe el paciente terminal y su colaboracin es
fundamental para el tratamiento del paciente. Debemos mantener la
esperanza y enfatizar sobre los aspectos benefciosos del tratamiento.
Cuidar la salud mental de la familia en estas circunstancias es valioso,
prepararlos para su duelo y la aceptacin de lo inevitable, hacindoles
percibir que estn cumpliendo a cabalidad con sus obligaciones frente al
paciente terminal.
5.3.3 Psicologa Oncolgica.
La infuencia de la psicologa en los procesos de psicoterapia y
rehabilitacin del paciente con cncer pertenece a lo que se denomina
Psicologa Oncolgica o Psicooncologia, que es de formacin reciente (aprox.
10 aos), pero a pesar de ello la psicologa en el cncer ha sido tratada
desde tiempos remotos como el de Galeno.
La teraputica psicolgica se divide en varios niveles a saber:
152
1)El de apoyo emocional ante el impacto del paciente al saberse ser
portador de la enfermedad.
2)El de paliativo ante los efectos del dolor, nuseas y vmitos.
3)El de apoyo ante el sufrimiento de la enfermedad en si, para sobrellevar el
tratamiento, amputaciones o la muerte.
4)El que tiene por objetivo prolongar la vida del paciente y si es posible
curar el mal objetivo hasta ahora no alcanzado).
5)El de apoyo y orientacin a los familiares del paciente. El tema tiene un
alcance amplio que abarca los distintos tipos de abordaje psicolgicos que
se vienen postulando, ya que como esta rama de la psicologa es reciente,
mucho se ha escrito y experimentado pero hasta la fecha no ha habido
un consenso de una forma ideal de ayudar al paciente. Todos los estudios
hasta la actualidad son estudios pilotos, as tenemos las orientaciones
psicoanalticas que son usadas en Europa, en especial en Inglaterra, las
orientaciones hacia las visualizaciones curativas usadas en los EE.UU.;
las orientaciones humansticas hasta hace poco usadas en nuestro
medio.
El tema comprende tambin el mtodo de relajacin autgena de
Schultz, las fases de la muerte de Kubler-Ross y la presencia de la
psicologa en los procesos de rehabilitacin del paciente.
Sin lugar a dudas este tema es de suma importancia para el avance
de la Psicologa ya que es un campo muy poco tratado aun pero que es
una realidad que muchos pacientes y sus familiares lo sufren, aqu la
psicologa esta centrada en un problema, una enfermedad especfca por
lo que su abordaje es mas conciso, ms preciso y su fnura hace de que
nuestra ciencia sea ms efectiva para llegar a las personas dolientes que
153
se vern muy benefciadas por los avances en su tratamiento y
comprensin.
Los psiclogos tienen en esta rea mucho para investigar,
experimentar y aportar desde todas las modalidades y escuelas
psicolgicas que existen, ya que hasta la actualidad no hay un modelo
defnido para su abordaje, solo existe el consenso de que el paciente con
cncer es una persona que necesita que se le aborde psicolgicamente
porque necesita ayuda.
Abordaremos las primeras teoras sobre la importancia de los
aspectos psquicos en la etiopatogenia de la enfermedad neoplsica, como
son la de Galeno, el cual afrmaba que tanto la melancola, como la
depresin eran factores predisponentes para la aparicin del cncer a los
senos en las mujeres, en 1893 Snow opinaba que las neurosis son las
bases para el establecimiento del cncer, al igual que muchos otros
investigadores hacan hincapi que los factores emocionales y
psicolgicos haban de tomarse en cuenta para su teraputica.
Luego empezaron a aparecer estudios ms especfcos en cuanto al
abordaje teraputico del paciente canceroso, tenemos a Senescu que en
1963 daba las pautas que indicaban cuando un paciente, que reciba la
noticia que padeca cncer, debera recibir ayuda psicolgica como son:
1.)Cuando las respuestas individuales del individuo le impiden buscar
tratamiento, difcultan o interferen con su tratamiento.
154
2.)Cuando su comportamiento le produce mas dolor y malestar que su
enfermedad.
3.)Cuando sus reacciones emocionales le impiden realizar actividades
diarias que no le impiden su enfermedad.
4.)Cuando manifesta un trastorn mental y conductual.
Luego en 1969 Goldfreud y Dzurilla realizan un trabajo pionero
sobre el afrontamiento del paciente a su enfermedad, el cual debera
defnirse operacionalmente a travs de un anlisis de las interacciones
del sujeto con su ambiente.
Paralelamente Kubler-Ross realiza estudios sobre los estadios de los
pacientes moribundos que padecen enfermedades largas y dolorosas
como el cncer y da las pautas para su mejor entendimiento y afronte
psicolgico.
En 1973 Graham postulaba sobre los mecanismos de defensa que
utilizaban los pacientes diagnosticados con cncer para afrontarlo,
pero recalcaba que los pacientes suelen utilizar el que es el mas
caracterstico de su vida, por otro lado 1976 Weisman y sus colegas
referen sobre el ndice de vulnerabilidad, que si este es alto signifca
que el paciente esta realizando estrategias inefcaces de afrontamiento
y requiere de ayuda psicolgica.
La psicologa tambin tiene su intervencin en los aspectos
psicolgicos producidos por las terapias biomdicas como son las
nauseas, vmitos y dolor que si bien son propios de la enfermedad, el
155
psicoterapeuta colabora para que estos disminuyan, mediante
tcnicas de relajacin, desensibilizacion, hipnosis.
La psicologa conductual ha tenido especial inters en estas
manifestaciones, como son los trabajos de Forelyce (1973),
refrindose a que las manifestaciones externas de dolor, de acuerdo
al condicionamiento operante, podran fortalecerse e incrementarse
sin que exista dolor justifcado, como resultado de las ganancias
secundarias que obtiene el paciente como son la de mayor atencin y
dedicacin.
Bajo esta lnea conductual se presenta una experiencia piloto sobre el
tratamiento de las manifestaciones del dolor a travs del
condicionamiento diferencial usando el time-out con buenos
resultados, por otro lado, es conocido el trabajo de Bernstein y
colaboradores (1978), sobre el refejo Pavloviano, que se reduce por lo
menos en un tercio de los pacientes, ante la quimioterapia con
respuestas anticipatorias de nauseas y vmitos que son resultante de
la accin de los frmacos, por lo que constituye esencial el manejo de
tcnicas de relajacin, desensibilizacion sistemtica, etc.
El estrs ha sido muy relacionado con el cncer tanto, como factor
predisponerte, como lo demostr Reley (1975) en experimentos con
ratas, y tambin como infuyente en la velocidad del desarrollo del
mal (Anisman 1981).
As tenemos trabajos pioneros que tienen por objetivo prolongar la
vida de l paciente e inclusive remitir la enfermedad, los trabajos hasta
156
ahora son prometedores en cuanto a mejorar la cantidad y calidad de
vida de los pacientes con cncer, as son los trabajos de Simenton
(1975) que utiliza tcnicas de meditacin y visualizacin, Miares
(1978), utiliza la meditacin intensiva, Pellerter (1979) utiliza el
mtodo del biofeedback, y a Newton (1983) quien combina la
psicoterapia con hipnosis y visualizaciones.
Sin duda los estudios recientes sobre la etiopatogenia del cncer a
travs de la perspectiva de la psiconeuroinmulogia Ades (1981) dar
nuevas luces para un tratamiento.
En lo que respecta a la rehabilitacin de los pacientes con cncer
tenemos los trabajos importantes que realizan las voluntarias de la
Sociedad Americana del Cncer, iniciada por Teresa Sassec y
compuesta por ex-pacientes de cncer que se han reincorporado a su
vida cotidiana con buenos resultados, que con previa capacitacin,
ayudan a los pacientes ha reintegrase a la vida.
Se puede resaltar los trabajos de Kragsbrum (1970) que en un
experimento piloto demostr que los pacientes mientras se sienten
tiles y productivos, se recuperan ms rpidamente.
Dietz en 1974 refere que para la rehabilitacin deben considerarse
los niveles de preventivo, restaurativo, de apoyo y paliativo.
En nuestro medio el Instituto de Enfermedades Neoplsicas es el que
recibe la mayor concentracin de los enfermos con cncer, en el futuro se
157
abrir un pabelln especial para la atencin de los adolescentes ya que
ellos, desde el punto de vista psicolgico son los que ms sufren la
hospitalizacin, lo que constituye un buen avance, al igual que la
concepcin del que el paciente no es "tumor que viene andando" sino
una persona que tiene personalidad, roles en la vida y familia. El
abordaje psicoteraputico se da en 2 niveles
1 Nivel: Paciente
2 Nive1: Familia
1 Nivel Paciente: A travs de psicoterapia breve e individual para
restablecer un equilibrio emocional y/o apoyo para sobrellevar el
tratamiento y/o su muerte, paralelamente es insertado en psicoterapia
grupal.
A) Psicoterapia Breve Individual:
Se utiliza programas multimodales.
Objetivo: Reestructurar los esquemas de pensamiento.
Procedimiento: Usualmente el paciente asocia su enfermedad con la
muerte, con dolor y deformidad, por lo cual es necesario que su
diagnstico y pronstico sea explicado una y otra vez hasta que sea
plenamente entendido.
Se teme ms a lo desconocido que a lo conocido, lo desconocido crea
fantasas catastrfcas, mientras que lo conocido disipa miedos
158
innecesarios de que el cncer es sinnimo de muerte o de que el paciente
es el nico responsable de su enfermedad.
Objetivo: Restablecer su equilibrio emocional.
Estrategia: Estimulando la expresin de sus sentimientos, que no puede
compartir con sus familiares o amigos, sus sentimientos de que es
"injusto" que el mal le ataque a l, sus sentimientos de prdida ante una
remota amputacin, desfguracin de un esquema corporal, de no volver
a su objeto de amor si la parte afectada son sus rganos sexuales.
B) Apoyo para sobrellevar el tratamiento y/o muerte
Es de direccin mutifactoria1:
Objetivo: Reducir las reacciones estresantes del dolor y las reacciones de
nauseas y vmitos anticipados.
Procedimiento: Se le instruir al paciente sobre los mtodos de relajacin
ya que la intensidad del dolor no depende solo de la fuerza del estimulo
doloroso sino en especial de su sensibilidad, de su expectacin ansiosa.
Las condiciones psquicas pueden incrementar o reducir la sensibilidad e
incluso suprimir la percepcin de las sensaciones dolorosas.
Igualmente se utilizan tcnicas de desatencin imaginaria, es donde el
paciente es adiestrado para ignorar el dolor imaginando situaciones
agradables, tcnicas de transformacin imaginaria, en donde la
percepcin del dolor viene cambiada en algo distinto al dolor.
159
Mediante la desensibilizacion sistemtica el paciente aprende a no emitir
respuestas de vomito y nauseas anticipadas.
Objetivo: Apoyo para sobrellevar la muerte.
Procedimiento: Se tendr en cuenta los trabajos de Kubler-Ross, sobre los
estudios de la muerte pero sin forzarlo a ello, ya que cada paciente es una
persona distinta que recibe mltiples infuencias tales como edad, sexo,
religin, flosofa de vida.
C) PSICOTERAPIA GRUPAL
Los pacientes son reunidos para que se den mutuo apoyo, compartir
sus experiencias, angustias ante la muerte o mutilacin, los temores y
pensamientos irreales son confrontados para obtener una visin ms
realista del mundo y de su enfermedad.
2.Niveles: Familiar
El cncer no solo golpea al paciente sino tambin a su familia. Si la
evolucin fue breve e implacable la familia paso una prueba para soportar; un
periodo de angustia breve seguido por el duelo. En la actualidad, la evolucin
de la enfermedad es ms prolongada y agotadora, puntuada por crisis con
periodos alternantes de esperanza y desesperacin que terminan con una
perdida. Aun cuando el resultado es satisfactorio, la familia puede quedar
marcada por el costo emocional, de tiempo, dinero, recursos perdidos y
alteracin del entorno. Este costo se refeja en morbilidad psiquiatrita. Los
nuevos estudios documentan el aumento de problemas en estas familias y el
hecho de que sin tratamiento, empeoran con el paso del tiempo.
16"
Intervencin en la familia
Objetivo:
La familia sufre una crisis por el rompimiento en la homeostasis
familiar, por lo que se trabaja a este nivel para que pueda recurar su
equilibrio.
Procedimiento: Se le ayudar a la familia a que entienda tanto los
sentimientos del paciente como los suyos propias, se promueve la
comunicacin explcita y la autoapertura.
Pareja: Se le dar atencin especial si el paciente tiene relaciones
afectivas con una pareja, ya que esta tendra temor de perderlo, tendr
incertidumbre de como tratarlo despus del tratamiento y mas an si la
enfermedad del paciente, ha comprometido rganos sexuales o tengan
connotacin de identidad sexual.
Hijos: A los hijos de edad pre-escolar, la ausencia prolongada de uno de
sus padres por mas de 2 semanas tendr impresiones de abandono,
cuando el paciente regresa al hogar, el nio pequeo se preguntar si su
madre o padre son realmente fguras a las que puede confar y sentirse
seguro ya que las percibe dbiles y depresivos; es necesario asegurarle al
nio que los "doctores" y los "hospitales" son "buenos amigos" que
ayudan a sus padres.
Las nias mas crecidas son sensibles a la ansiedad del ambiente
familiar y puede formarse conceptos errneos sobre la enfermedad, por lo
que es necesario tener un buen nivel de informacin.
161
Tienen tambin especial atencin las hijas; si la paciente ha sufrido
una mastectoma, pues la hija tiene igualmente senos y se preocupar si
la enfermedad tambin la afectar a ella en un futuro inmediato o lejano.
Por lo que estas dudas deben ser clarifcadas.
* Si el paciente es una nia
Padres. A ellos se les estimula con nfasis para que "sigan siendo padres"
sea cual fuera la gravedad de su hijo, pues es lo que ms necesita el nio.
Se le da atencin a la madre, ya que suele reaccionar aparte de la
ansiedad, con grandes sentimientos de culpa por la enfermedad de su
hijo.
Hermanos. Se trabaja con ellos, debido a que ellos viven muy de cerca
la enfermedad y pueden adoptar parte de su sintomatologa en su
afn de identifcarse con l o sintindose culpables y responsables
del mal de su hermano.
3.Mtodo de Imagen de Simenton
Simenton elabora la presente tcnica en 1974 con el objetivo de
mejorar el sistema inmunitario de los pacientes con cncer (aunque esto
no ha podido ser comprobado empricamente) lo que si se ha podido
verifcar es que la tcnica: aumenta la cantidad de aos de vida que
inicialmente se le pronostica al paciente desahuciado, tambin mejora la
calidad de vida y la calidad de muerte.
162
En 1981 la American Cncer Society inform de los benefcios claros
que obtenan los pacientes con esta tcnica.
A.- Actitud activa y positiva que puede ayudar a los pacientes en
adaptarse con mayor facilidad a su situacin.
B.- Disminucin de la ansiedad.
C.- Aumento de la sensacin de bienestar.
D.- Incremento en el sentimiento de control que sirve para
contrarrestar el sentimiento de estar indefenso ante este mal.
La tcnica proporciona un medio a los pacientes para participar
activamente en su propio tratamiento y cierto grado de control real sobre
su enfermedad.
Su estrategia se basa en: 1 Relajacin, 2. Visua1izacion mental de
la accin positiva de las defensas naturales de su organismo frente a la
proliferacin de clulas cancerosas.
Simenton enfatiza que su tcnica no sustituye la terapia biomdica
insistiendo que debe ser seguida paralelamente. Como requisitos para la
visualizacin, refere que estas deben ser practicadas 3 veces al da en
sesiones, de 10 a 15 minutos. Enumera adems las caractersticas
esenciales de las visualizaciones:
1. Las clulas cancerosas deben aparecer como dbiles, poco
cohesionadas, blandas, fcilmente vulnerables, como los huevos
de un pez.
163
2. El tratamiento mdico ha de ser visto como fuerte y poderoso,
claramente capaz de combatir y destruir al cncer que es un
conglomerado de clulas blandas grisceas. Puede visualizarse
el tratamiento mdico como un fuido verdoso o amarillento que
envuelve a las clulas grises, rescrebajndolas. mermando su
vigor, de forma que los glbulos blancos (smbolos de poder
curador del propio organismo) puedan terminar por destruirlas y
eliminarlas fcilmente.
3. Las clulas sanas, que tambin reciben el embate del tratamiento
medico, no deben tener difcultad de superar con rapidez cualquier
posible dao producido mientras que las clulas cancerosas sean
incapaces de ello.
4. Los glbulos blancos aparecen vigorosos y sobrepasan en nmero
a las clulas cancerosas, la victoria de los glbulos blancos debe
aparecer como inevitable.
5. Los glbulos blancos tienen que aparecer en todo momentos
fuertes y agresivos, imponindose de forma clara a las clulas
cancerosas a las que vencen y destruyen.
6. Es importante visualizar cmo las clulas cancerosas muertas,
son expulsadas del organismo de forma natural y normal, sin que
este proceso biolgico requiera ningn esfuerzo especial o mgico.
7. Al trmino de la visualizacin, el paciente debe imaginarse; a si
mismo lleno de salud y libre de cncer.
8. El paciente debe tambin verse a si mismo alcanzando los
objetivos que se ha propuesto en la vida, lo cual confrmar en el
hecho de que posee poderosas razones para vivir.
164
INTERVENCI N PSICOL GICA EN EL PROCESO DE
REHABILITACI N EN PACIENTES CON CANCER
Se considera como objetivo principal que el paciente posea la mxima
autonoma e independencia posible, as el enfermo debe ser "asistido" y
no "controlado" en la medida de lo posible por sus familiares y personal
asistencial. Para conseguir esta meta es importante que el paciente
abandone o no llegue a asumir el papel sumiso y pasivo que
tradicionalmente se le ha asignado y que por el contrario tiene que
asumir un papel activo frente al futuro. Por esta razn deber procurarse
que el paciente realice por si mismo todo lo quo realmente es capaz de
hacer.
Durante su rehabilitacin muchos pacientes pueden sentirse
frustrados por sus pocos avances, es entonces recomendable
proporcionarles algunos medios o informaciones objetivas y cuantifcables
de sus progresos, ya que con este proceso de retroalimentacin el
paciente se sentir estimulado a seguir avanzado. El sentimiento de ser el
propio controlador de su cuerpo y no por esfuerzos externos constituye
un fuerte incentivante en el paciente.
Otro punto es de los casos en los que el paciente haya sufrido una
amputacin o prdida de alguna funcin. El psiclogo facilita la
exteriorizacin de los sentimientos de la persona mediante trabajo de
165
duelo por la prdida y con el sueo de programas de aprendizaje para su
nuevo esquema corporal.
Trabajar con los sentimientos de minusvala que le genera el ser
diferente o faltarle alguna parte de su cuerpo. Al igual que con los
sentimientos de culpa relacionados con los de ser una carga para su
familia y los confictos que genera el deseo de dependencia y el de
independencia.
Se considera que el trabajo del psiclogo no termina hasta que el
paciente vuelva al lugar de donde vino, en sus roles familiares, laborales,
social, sexual, etc. reintegrado y rehabilitado en las mejores condiciones
posibles.
Psicoterapia para el dolor por cncer
Objetivos:
-Apoyo
-Proporciona continuidad.
-Educacin
-Proporciona informacin.
-Tcnicas
-Relajacin.
-Afrontamiento cognoscitivo.
166
-Uso de analgsicos.
-Comunicacin.
-Autoobservacion.
-Documentacin.
-Tipos de terapia
-Individual.
-De apoyo, intervencin en las crisis.
-Familiar
-El paciente y su familia conforman la unidad central grupal.
-Se comparten experiencias.
-Identifca estrategias exitosas de afrontamiento.
Tcnicas de Terapia Cognoscitivo-Conductual para pacientes con
cncer
-Terapia cognoscitiva.
-Informacin preparatoria.
-Reestructuracin cognoscitiva.
-Focalizacin.
167
-Imaginacin mental controlada.
-Distraccin
-Atencin controlada.
-Mental, conductual.
-Musicoterapia.
-Hipnosis.
-Biorretroalimentacion.
-Terapia Conductual
-Automonitoreo.
-Desensibilizacion sistemtica.
-Control gradual de tareas.
-Control de contingencias.
-Creacin de un modelo.
-Ensayo de conductas.
-Relajacin.
-Pasiva progresiva.
-Meditacin.
168
-Musicoterapia.
-Hipnosis.
-Biorretroalimentacion.
OTROS PROTAGONISTAS EN EL ESCENARIO
ENCARGADOS PRINCIPALES._
La funcin de los familiares que son los encargados principales del
paciente es de cuidarlo, ayudar al resto de la familia a recuperarse de la perdida
del ser amado, responder a la demanda creciente de gastos y necesidades
fsicas frente a la disminucin de ingresos y recursos y responder a las
demandas incrementadas de otros miembros de la familia. (Con frecuencia
otros familiares responden al estrs de la crisis aumentando sus necesidades
por miedo, ansiedad y resentimiento.) Y deben hacer todo esto mientras
afrontan su propia angustia, que suele ser paralela a la del paciente y reducen
su tiempo de descanso y sueo, lo cual crea un crculo vicioso de agotamiento e
inefcacia. Los estudios recientes documentan que estas personas sufren un
nivel de estrs similar o mayor, con sntomas mas persistentes que los del
paciente. En estos sujetos deben buscarse signos de ansiedad y depresin
tratables con psicofrmacos, que son frecuentes y requieren apoyo continuo.
Asimismo requieren ayuda para establecer sus prioridades-es decir no
abandonarse o descuidar a sus hijos, ni comprometer sus carreras arrastrados
169
por los impulsos de aficcin y tristeza. Tambin necesitan ayuda para
mantenerse conectados con el sistema de apoyo ms amplio posible, dado que
las familias cercadas pueden recluirse, rechazando el apoyo social cuando mas
lo necesitan.
NIOS SANOS._
Los nios con familiares o hermanos con cncer tambin estn expuestos
a riesgos especiales. Suelen ser dejados de lado en los periodos difciles,
situacin que contrarrestan sin comunicar sus sentimientos. La incidencia de
problemas escolares, de conducta y cambios de personalidad ulteriores es
signifcativa y justifca los esfuerzos por acercarse a esos nios durante la
enfermedad del paciente y el periodo de duelo. Esta clase de apoyo signifca
superar la renuencia y minimizacin de estos problemas por parte de la familia.
Se realizaron intervenciones grupales dirigidas a nios con hermanos o
familiares adultos con cncer.
PSICOPATOLOGIA._
El estrs que genera la enfermedad suele exacerbar la psicopatologa previa
de un familiar. Esto puede obstaculizar los cuidados o producir una tensin
intolerable para el paciente. Es necesario evaluar y derivar a estos familiares a
un terapeuta; en algunos casos se requiere una intervencin en la crisis.
17"
Tambin deben establecerse los lmites y la estructura del entorno para
salvaguardar la asistencia del paciente, cuando es posible.
CONFLICTOS INTRAFAMILIARES._
Los confictos previos suelen exacerbarse con la enfermedad y pueden
exteriorizarse junto al lecho del enfermo. Si estas conductas son
perturbadoras ser necesario confrontar a la familia con esta situacin. En
algunos casos las sesiones familiares ayudan a resolver el conficto y alivian la
presin; en otros; deben establecerse lmites para poder continuar con el
tratamiento del paciente.
ASPECTOS DEL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN._
Las diferentes velocidades y estilos de procesamientos de la informacin
entre el paciente y sus familiares crean luchas interpersonales o dilemas ticos
que pueden generar hostilidad y caos emocional. Es comn que los pacientes
oculten el penoso conocimiento de su pronstico ante el cario incesante de su
familia; en otros casos la familia lucha por mantener una fachada
esperanzadora ante la negacin del paciente. En cada caso cuando llega el
momento de tomar decisiones difciles, el delicado equilibrio se hace pedazos.
La evaluacin cuidadosa y las sesiones familiares establecen si la negacin esta
muy arraigada y es inexpugnable o si puede resolverse mejorando la
comunicacin y la armona familiar.
ABANDONO FAMILIAR._
171
Esta situacin puede ser manifesta, como no visitar ni llamar al paciente, o
encubierta, con alejamiento sutil e indiferencia, y suele ocurrir con pacientes
que estuvieron a punto de morir y sobrevivieron en forma inesperada. Los
sujetos que experimentan esta reaccin por parte de sus familias se deprimen y
llegan al suicidio; algunos eligen suspender el tratamiento.
AGOTAMIENTO FAMILIAR._
El agotamiento provoca una culpa intensa, que los familiares suelen
traducir en frustracin y enojo con el paciente. Estas reacciones se manifestan
por demandas desproporcionadas para que se cuide, adopte mejores hbitos
alimentarios y mejore su estado de nimo.
CRISIS TERMINAL._
Los eventos terminales afectan en forma permanente a la familia, por lo
cual una intervencin en este periodo es muy importante y efcaz para lograr
una sensacin de cierre apropiado, reducir la culpa y evitar la emergencia de
victimas propiciatorias.
TRATAMIENTO._
La salud de estas familias esta entrelazada con la del paciente y es muy
vulnerable, por lo cual tambin requiere evaluacin y tratamiento. Los
terapeutas de familia estn interesados en esta rea. Los resultados de la
terapia familiar mejoran si se enfatiza la comprensin realista de la situacin
medica y esta modalidad se esta investigando. La terapia grupal tambin es una
opcin til para las familias.
172
CUIDADORES._
La asistencia de pacientes con cncer genera un estrs especial. Algunos
estresantes son similares a los de otras reas de asistencia mdica que
trabajan con tecnologa de avanzada y elevada mortabilidad. Los exclusivos del
cncer son:
_El aura negativa que lo rodea.
_La naturaleza toxica del tratamiento y sus efectos secundarios inevitables.
_La ambigedad de muchas decisiones teraputicas, que suelen generar
confictos y hostilidad en el equipo.
_El clima social y tico incierto actual que rodea a las decisiones de asistencia
paliativa y Terminal.
_Las reacciones emocionales extremas que la enfermedad genera en los
pacientes y sus familias y se proyectan al equipo que evala en forma
exagerada el estado del paciente, intenta congraciarse con el medico mediante
negociaciones encubiertas, seguidas por desilusin e ira.
A estas situaciones estresantes deben aadirse las propias reacciones de
los miembros del equipo ante el cncer. A nivel consciente, dependen de su
comprensin intelectual, sobre todo rechazar mitos y supersticiones. Estn
orgullosos de controlar sus emociones en un trabajo tensionante y poder
ofrecer algo en todas las situaciones, aun en las ms desalentadoras. Empero a
nivel inconsciente, las adaptaciones encubiertas son idiosincraticas e
173
irracionales y estn determinadas con frecuencia por antecedentes histricos
resistentes al cambio. Comprenden creencias supersticiosas, miedos y
sentimientos obstinados, cuya irrupcin en la conciencia los hace sentirse
avergonzados, vulnerables e inadecuados, por lo cual mantienen esos
sentimientos en secreto creyendo ser los nicos que los padecen. Esto causa
aislamiento entre los integrantes del equipo asistencial.
Fuera del lugar de trabajo, este aislamiento se refuerza con las actitudes de
los familiares, amigos y una sociedad que no quiere enterarse de temas
incmodos. El riesgo de rechazo social si no aceptan ese tab desalienta a estos
profesionales a compartir informacin y sentimientos relacionados con su
trabajo.






174
BIBLIOGRAFIA
GOLDMAN, H.: Psiquiatra General. Editorial El Manual Moderno. S.A. Mxico 1987. Capitulo 9,
Muerte y Duelo.
BAYES, R.: Psicologa Oncolgica. Barcelona: Martnez Roca. 1991.
CLAVE, E.: Refexiones para Afrontar la Enfermedad y la Muerte
FERNANDEZ, BALLESTEROS 81998): Calidad de Vida Concepto y Contribucin EN J, Adair; D,
Belanger and K. DION (Eds.): Avances en las Ciencias Psicolgicas. VOL. 1. Sussex, UK: Psicologa.
KUBLER-ROSS, E.: Los nios y la muerte. Editorial. Lucirnaga. Madrid. 1990.
KUBLER-ROSS, E.: Vivir hasta Despedirnos. Editorial. Paidos. 1964.
KUBLER-ROSS, E.: Sobre la Muerte y los Moribundos. Barcelona: Grijalbo 1994.
RUESCH, J.: Comunicacin Teraputica. Buenos aires. Paidos.1964.
STERN, E.: La Psicoterapia en la Actualidad. Eudeba. Buenos Aires. 1968.
SOLIDORO, ANDRES. : Tratamiento Medico del Cncer Lima 1983. Capitulo 10.
ASTUDILLO, W; MENDINUETA, C.: Necesidades de los Pacientes en fase Terminal. En: Cuidados del
enfermo Terminal y atencin a su Familia.
175
CAPITULO SEIS
APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA
6.1 TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) PERSISTENTES
Los trastornos del estado de nimo son una categora de los problemas de la
salud mental que incluye todos los tipos de depresin y el trastorno bipolar. Los
trastornos del estado de nimo a veces son llamados trastornos afectivos.
Durante la dcada de los ochenta, los profesionales de la salud mental
comenzaron a reconocer los sntomas de los trastornos del estado de nimo en
nios y adolescentes, as como en adultos. Sin embargo, los nios y
adolescentes no necesariamente experimentan o exhiben los mismos sntomas
que los adultos. Es ms difcil diagnosticar los trastornos del estado de nimo
en los nios, especialmente porque ellos no siempre son capaces de expresar
cmo se sienten. Hoy en da, los mdicos e investigadores creen que los
trastornos del estado de nimo en los nios y adolescentes siguen siendo uno
de los problemas de la salud mental que se diagnostica con menos frecuencia.
A cualquier edad, los trastornos del estado de nimo hacen que las personas
corran mayor riesgo de sufrir otras condiciones que pueden persistir despus
de la resolucin de los episodios iniciales de depresin.
176
6.1.1 Qu causa los trastornos del estado de nimo?
La causa de los trastornos del estado de nimo no se conoce con precisin.
Existen unas sustancias qumicas en el cerebro, llamadas endorfnas, que son
responsables de los estados de nimo positivos. Otras sustancias qumicas del
cerebro, llamadas neurotransmisores, regulan las endorfnas. Probablemente,
la depresin (y otros trastornos de los estados de nimo) sea causada por un
desequilibrio qumico en el cerebro. Los acontecimientos de la vida (como los
cambios no deseados) tambin pueden contribuir a un estado de nimo
deprimido.
Los trastornos afectivos suelen presentarse dentro del mismo grupo familiar y
se considera que son de herencia multifactorial. "Herencia multifactorial"
signifca que depende de "muchos factores". Por lo general, los factores son
tanto genticos como ambientales; la combinacin de los genes de ambos
padres, sumada a factores ambientales desconocidos, produce el rasgo o la
condicin. A menudo un sexo (el masculino o el femenino) suele estar afectado
ms frecuentemente que el otro en cuanto a los rasgos multifactoriales. Parece
haber un umbral de expresin diferente, lo que signifca que un sexo tiene
mayor probabilidad de mostrar el problema que el otro.
6.1.2 A quines afectan los trastornos del estado de nimo?
Cualquiera puede sentirse triste o deprimido a veces. Sin embargo, los
trastornos del estado de nimo son ms intensos y ms difciles de controlar
que los sentimientos de tristeza normales. Los nios, los adolescentes o los
177
adultos que tienen el padre o la madre que sufre un trastorno del estado de
nimo tienen mayores posibilidades de sufrir un trastorno del estado de nimo.
Sin embargo, los acontecimientos de la vida y el estrs pueden exponer o
exagerar los sentimientos de tristeza o depresin, haciendo ms difcil el control
de los sentimientos.
A veces, los problemas cotidianos pueden desencadenar una depresin. El
despido del trabajo, un divorcio, la prdida de un ser querido, la muerte de un
familiar y los problemas fnancieros, entre otras cosas, son situaciones difciles
que pueden generar una presin difcil de sobrellevar. Estos acontecimientos de
la vida y el estrs pueden acarrear sentimientos de tristeza o depresin o
difcultar el control de un trastorno del estado de nimo.
La posibilidad de padecer depresin en las mujeres en la poblacin general es
casi el doble (12 por ciento) que en los hombres (6.6 por ciento). Una vez que
una persona de la familia recibe el diagnstico, aumenta la probabilidad de que
los hermanos y los hijos reciban un diagnstico similar. Adems, los parientes
de las personas que tienen depresin tambin corren un riesgo ms alto de
sufrir el trastorno bipolar (sndrome manaco depresivo).
La probabilidad de sufrir el sndrome manaco depresivo (o trastorno bipolar) en
los hombres y mujeres de la poblacin general es de alrededor del 2,6 por
ciento. Una vez que una persona de la familia recibe el diagnstico, aumenta la
probabilidad de que los hermanos y los hijos reciban un diagnstico similar.
Adems, los parientes de las personas que tienen depresin manaca tambin
corren un riesgo ms alto de sufrir depresin.
178
6.1.3 Cules son los diferentes tipos de trastornos del estado de nimo?
A continuacin, se enumeran los tipos ms comunes de los trastornos del
estado de nimo:
Depresin grave - perodo de dos semanas de un estado de nimo deprimido o
irritable o una marcada disminucin en el inters o placer por las actividades
habituales, junto con otros signos de un trastorno del estado de nimo.
Distimia (trastorno distmico) - estado de nimo crnico, bajo, deprimido o
irritable que perdura por lo menos durante un ao.
Sndrome manaco depresivo (trastorno bipolar) - por lo menos un episodio de
estado de nimo deprimido o irritable y un perodo de un estado de nimo
manaco (persistentemente elevado).
Trastorno del estado de nimo debido a una condicin mdica general - muchas
enfermedades mdicas (incluyendo el cncer, lesiones, infecciones y
enfermedades mdicas crnicas) pueden desencadenar los sntomas de
depresin.
Trastorno del estado de nimo producido por sustancias - sntomas de
depresin debidos a los efectos de la medicacin, abuso de drogas, exposicin a
toxinas u otras formas de tratamiento.
6.1.4 Cules son los sntomas de los trastornos del estado de nimo?
Segn la edad y el tipo de trastorno del estado de nimo presente, una persona
puede mostrar diferentes sntomas de depresin. A continuacin, se enumeran
los sntomas ms comunes de un trastorno del estado de nimo. Sin embargo,
179
cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas
pueden incluir:
Sentimientos persistentes de tristeza.
Sentimiento de desesperanza o desamparo.
Baja autoestima.
Sensacin de ineptitud.
Culpabilidad excesiva.
Deseos de morir.
Prdida de inters en actividad
es habituales o actividades que antes se disfrutaban.
Difcultad en las relaciones.
Perturbacin del sueo (por ejemplo, insomnio, hipersomnio)
Cambios del apetito o del peso.
Disminucin del movimiento.
Difcultad para concentrarse.
Disminucin de la capacidad de tomar decisiones.
Pensamientos suicidas o intentos de suicidio.
Molestias fsicas frecuentes (por ejemplo, dolor de cabeza, dolor de
estmago, fatiga).
Intentos o amenazas de escaparse del hogar.
Hipersensibilidad ante el fracaso o el rechazo.
Irritabilidad, hostilidad, agresin.
18"
En los trastornos del estado de nimo, estos sentimientos son ms intensos de
lo que un individuo normalmente puede sentir de vez en cuando. Tambin es
preocupante si estos sentimientos se prolongan por un largo perodo o si
interferen con el inters del individuo en la familia, los amigos, la comunidad o
el trabajo. Toda persona que exprese ideas de suicidio debe ser sometida a una
evaluacin inmediatamente.
Los sntomas de los trastornos del estado de nimo pueden parecerse a los de
otras condiciones o problemas psiquitricos. Siempre consulte con su mdico
para el diagnstico.
6.1.5 Cmo se diagnostican los trastornos del estado de nimo?
Los trastornos del estado de nimo son trastornos mdicos reales. Un
psiquiatra u otro profesional de la salud mental normalmente diagnostican los
trastornos del estado de nimo a partir de una evaluacin psiquitrica
completa.
Tratamiento de los trastornos del estado de nimo:
El tratamiento especfco de los trastornos del estado de nimo ser
determinado por su mdico basndose en lo siguiente:
181
Su edad, su estado general de salud y su historia mdica.
Qu tan avanzada est la condicin.
El tipo de trastorno del estado de nimo.
Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
Sus expectativas para la trayectoria de la condicin.
Su opinin o preferencia.
Los trastornos del estado de nimo a menudo pueden ser tratados efcazmente.
El tratamiento siempre debe basarse en una evaluacin completa. El
tratamiento puede incluir uno o ms de los siguientes:
Medicamentos antidepresivos (especialmente cuando se administran en
combinacin con la psicoterapia, resultan muy efcaces para el
tratamiento de la depresin).
Psicoterapia (en la mayora de los casos, terapia cognitivo conductista o
interpersonal orientada a modifcar la visin distorsionada que tiene el
individuo de s mismo y de su entorno, con nfasis en las relaciones
complicadas y la identifcacin de los factores de estrs en el entorno
para aprender a evitarlos).(Psicoterapia Gestltica orientada a cerrar los
asuntos pendientes, darse cuenta de la fgura y fondo del asunto
desencadenante, hacerse responsable de si mismo, recobrar sus sentidos,
vivir en el ahora).
Terapia familiar
182
La familia juega un papel de apoyo vital en cualquier proceso de
tratamiento.
6.1.6 La Depresin Grave
6.1.6.1 Visin general de la depresin:
La depresin es un trastorno depresivo que afecta al cuerpo, al estado de nimo
y a los pensamientos. Puede afectar o alterar radicalmente la alimentacin, el
sueo y la manera de pensar, pero no es lo mismo que sentir tristeza o estar
decado, ni tampoco es indicio de debilidad personal ni constituye un estado
que pueda disiparse o modifcarse a voluntad. Las personas que sufren una
enfermedad depresiva no pueden simplemente "recobrar el nimo" y reponerse.
A menudo es necesario el tratamiento que, a veces, es incluso decisivo para la
recuperacin.
Existen tres tipos de depresin:
Las depresiones pueden clasifcarse en tres grupos principales; depresin grave
(depresin clnica); sndrome manaco depresivo (trastorno bipolar)y distimia
(trastorno distmico)
Qu es la depresin grave?
La depresin grave, llamada depresin clnica o unipolar, es un tipo de
trastorno afectivo o del estado de nimo que supera los altibajos cotidianos, co
183
A quines afecta la depresin grave?
En la actualidad, la depresin grave se inicia a una edad ms temprana que
antes y las mujeres tienen el doble de probabilidades de sufrirla que los
hombres.
Cules son los sntomas de la depresin grave?
A continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes de la depresin grave.
Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente.
Los sntomas pueden incluir:
Tristeza, ansiedad o sensacin de "vaco" persistentes.
Prdida de inters en actividades que antes se disfrutaban.
Llanto excesivo.
Mayor inquietud e irritabilidad.
Menor capacidad de concentrarse y tomar decisiones.
Disminucin de la energa.
Pensamientos de muerte o suicidas, intentos de suicidio.
Aumento de los sentimientos de culpabilidad, desamparo y, o
desesperanza.
Alteraciones del peso y, o del apetito debido a comer de forma insufciente
o excesiva.
Alteraciones en los hbitos del sueo.
Aislamiento social.
184
Sntomas fsicos que no ceden ante los tratamientos estndar (por
ejemplo, dolor crnico, dolor de cabeza).
Para un diagnstico de depresin grave, el paciente debe haber manifestado por
lo menos cinco de estos sntomas simultneamente durante el mismo perodo
de dos semanas. Los sntomas de la depresin grave pueden parecerse a los de
otros trastornos psiquitricos. Siempre consulte a su mdico para el
diagnstico.
6.1.6.2 La depresin en el trabajo
En el trabajo, la depresin no tratada resulta cara. De hecho, las cifras
ms recientes indican que la depresin representa cerca de 12.000 millones de
dlares en das de trabajo perdidos cada ao.
Adems, hay que agregar otros 24.000 millones de dlares por disminucin de
la productividad, debido en su mayor parte a que los sntomas depresivos
afectan a la capacidad de tomar decisiones, disminuyen la duracin de la
atencin, provocan fatiga, prdida de energa, difcultades para concentrarse y
problemas de memoria.
Estas cifras aumentan de manera signifcativa cuando la depresin conduce al
abuso de drogas y adicciones.
Cmo se diagnostica la depresin grave?
185
Como se ha comprobado que a menudo la depresin coexiste con otras
condiciones mdicas, como cardiopata, cncer o diabetes, y tambin con otros
trastornos conductuales como el abuso de drogas y la ansiedad, el diagnstico
y tratamiento en las etapas iniciales son cruciales para la recuperacin.
A menudo el diagnstico se hace despus de un examen psicopatologico
minucioso y una historia clinica minuciosa.
Tratamiento de la depresin grave:
E, 3*(3(7/+&3) +.-+0@$/0) '+ ,( '+-*+./;& 9*(:+
I%< 3(& (:(&B('( +.31 ,( +&$+*7+'('. E'('. S% 3),+*(&0/( ( '+3+*7/&('). 7+'/0(7+&3).,
-*)0+'/7/+&3). ) 3+*(-/(.. Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad. Su
opinin o preferencia.
El tratamiento puede incluir cualquiera de los siguientes elementos o una
combinacin de ellos:
Medicamentos antidepresivos (especialmente cuando se administran en
combinacin con la psicoterapia, resultan muy efcaces para el
tratamiento de la depresin).
Psicoterapia (en la mayora de los casos, terapia cognitivo-conductista o
interpersonal orientada a modifcar la visin distorsionada que tiene el
individuo de s mismo y de su entorno, con nfasis en las relaciones
186
complicadas y la identifcacin de los factores de estrs en el entorno
para aprender a evitarlos).
Terapia familiar
Terapia electroconvulsiva (su sigla en ingls es ECT).
Dos tercios de las personas que padecen depresin grave no buscan
tratamiento adecuado, aunque el 80 por ciento de las personas que padecen
depresin clnica y que s buscan tratamiento mejoran, a veces en pocas
semanas. Sin tratamiento, los sntomas pueden prolongarse durante semanas,
meses o aos. El tratamiento permanente puede evitar la repeticin de los
sntomas depresivos.
6.1.7 El Sndrome Manaco Depresivo / El Trastorno Bipolar
Qu es el sndrome manaco depresivo?
El sndrome manaco depresivo, conocido tambin con el nombre de trastorno
bipolar, es un tipo de trastorno afectivo o del estado de nimo que supera los
altibajos cotidianos, convirtindose en una seria condicin mdica y un
importante tema preocupante de la salud en Estados Unidos. El sndrome
manaco depresivo se caracteriza por episodios peridicos de gran jbilo, con
nimo eufrico o irritabilidad (episodios que constituyen la fase manaca) a los
que se contraponen episodios tambin peridicos de sntomas depresivos
clsicos.
187
La depresin es un trastorno depresivo que afecta al cuerpo, al estado de nimo
y a los pensamientos. Puede afectar o alterar radicalmente la alimentacin, el
sueo y la manera de pensar, pero no es lo mismo que sentir tristeza o estar
decado, ni tampoco es indicio de debilidad personal ni constituye un estado
que pueda disiparse o modifcarse a voluntad. Las personas que sufren una
enfermedad depresiva no pueden simplemente "recobrar el nimo" y reponerse.
A menudo es necesario el tratamiento que, a veces, es incluso decisivo para la
recuperacin.
Existen tres tipos de depresin que pueden clasifcarse en tres grupos
principales:
Depresin grave (depresin clnica)
Sndrome manaco depresivo (trastorno bipolar)
Distimia (trastorno distmico)
A quines afecta el sndrome manaco depresivo?
Ms de 2,3 millones de estadounidenses adultos padecen esta enfermedad; es
decir, el 1,2 por ciento de los ciudadanos mayores de 18 aos. Cuando los
sntomas se manifestan antes de los 12 aos, se los confunde a menudo con el
trastorno hiperactivo de dfcit de atencin (su sigla en ingls es ADHD), un
sndrome caracterizado por difcultades serias y persistentes que generan falta
de atencin, distraccin, impulsividad e hiperactividad.
188
El sndrome manaco depresivo afecta por igual a hombres y mujeres (aunque
las mujeres son ms propensas a la depresin que a la mana), y comienza a
menudo en la adolescencia o juventud. De hecho, la edad promedio de
aparicin de los primeros episodios manacos ronda los 20 aos.
El sndrome manaco depresivo suele manifestarse en miembros de una misma
familia y se cree que en algunos casos se trata de una enfermedad hereditaria.
Se estn llevando a cabo intensas investigaciones para identifcar un gen que
puede ser responsable de este trastorno.
Cules son los sntomas del sndrome manaco depresivo?
A continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes del sndrome manaco
depresivo. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma
diferente.
Entre los sntomas depresivos podemos citar los siguientes:
Tristeza, ansiedad o sensacin de "vaco" persistentes.
Prdida de inters en actividades que antes se disfrutaban.
Llanto excesivo.
Mayor inquietud e irritabilidad.
Menor capacidad de concentrarse y tomar decisiones.
Disminucin de la energa.
Pensamientos de muerte o suicidas, intentos de suicidio.
Aumento de los sentimientos de culpabilidad, desamparo y, o
desesperanza.
189
Alteraciones del peso y, o del apetito debido a comer de forma insufciente
o excesiva.
Alteraciones en los hbitos del sueo.
Aislamiento social.
Sntomas fsicos que no ceden ante los tratamientos estndar (por
ejemplo, dolor crnico, dolor de cabeza).
Entre los sntomas manacos podemos citar los siguientes:
Autoestima exagerada.
Menor necesidad de descanso y de sueo.
Mayor distraccin e irritabilidad.
Mayor agitacin fsica.
Compromiso excesivo en actividades placenteras que pueden tener
consecuencias dolorosas, como conductas provocativas, agresivas o
destructivas.
Mayor locuacidad.
Sentimientos de "excitacin" o de euforia.
Mayor deseo sexual.
Mayor nivel de energa.
Escaso sentido comn en personas que lo tenan.
Mayor negacin de la realidad.
Para diagnosticar el sndrome manaco depresivo, el individuo debe mostrar
sntomas de mana y de depresin en grado diverso segn la gravedad del
19"
trastorno. Los sntomas del sndrome manaco depresivo pueden parecerse a los
de otros trastornos psiquitricos. Siempre consulte a su mdico para el
diagnstico.
Cmo se diagnostica el sndrome manaco depresivo?
Como se ha comprobado que a menudo la depresin coexiste con otras
condiciones mdicas, como cardiopata, cncer o diabetes, y tambin con otros
trastornos psiquitricos como el abuso de drogas y la ansiedad, el diagnstico y
tratamiento en las etapas iniciales son cruciales para la recuperacin. A
menudo el diagnstico se hace despus de un examen psiquitrico minucioso y
una historia mdica realizados por un psiquiatra u otro profesional de la salud
mental.
Tratamiento del sndrome manaco depresivo:
El tratamiento especfco del sndrome manaco depresivo ser determinado por
su mdico basndose en lo siguiente:
Su edad, su estado general de salud y su historia mdica.
Qu tan avanzada est la enfermedad.
Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.
Su opinin o preferencia.
El tratamiento puede incluir cualquiera de los siguientes elementos o una
combinacin de ellos:
Medicamentos
191
Psicoterapia (en la mayora de los casos, terapia cognitivo-conductista o
interpersonal orientada a modifcar la visin distorsionada que tiene el
individuo de s mismo y de su entorno, con nfasis en las relaciones
complicadas y la identifcacin de los factores de estrs en el entorno
para aprender a evitarlos).
Terapia electroconvulsiva (su sigla en ingls es ECT).
Un adecuado reconocimiento de la variedad y cambios extremos del estado de
nimo asociados con el sndrome manaco depresivo es fundamental para
determinar un tratamiento efcaz y evitar las dolorosas consecuencias de una
conducta manaca imprudente.
En la mayora de los casos, es necesario un tratamiento preventivo a largo plazo
para estabilizar los altibajos del estado de nimo caractersticos de esta
enfermedad.
6.1.8 La Distimia
Qu es la distimia?
La distimia, tambin llamada trastorno distmico, se defne como un tipo de
trastorno afectivo o del estado de nimo que a menudo se parece a una forma
de depresin grave (clnica) menos severa, pero ms crnica. Sin embargo, las
personas que tienen distimia tambin pueden experimentar a veces episodios
de depresin grave.
192
La depresin es un trastorno depresivo que afecta al cuerpo, al estado de nimo
y a los pensamientos. Puede afectar o alterar radicalmente la alimentacin, el
sueo y la manera de pensar, pero no es lo mismo que sentir tristeza o estar
decado, ni tampoco es indicio de debilidad personal ni constituye un estado
que pueda disiparse o modifcarse a voluntad. Las personas que sufren una
enfermedad depresiva no pueden simplemente "recobrar el nimo" y reponerse.
A menudo es necesario el tratamiento que, a veces, es incluso decisivo para la
recuperacin.
Existen tres tipos de depresin que pueden clasifcarse en tres grupos
principales:
Depresin grave (depresin clnica)
Sndrome manaco depresivo (trastorno bipolar)
Distimia (trastorno distmico)
A quines afecta la distimia?
La distimia afecta a las mujeres con el doble de frecuencia que a los hombres.
El trastorno distmico afecta aproximadamente al 5,4 por ciento de los adultos
estadounidenses de 18 aos de edad o mayores; es decir, a 10,9 millones de
personas. Segn el Instituto Nacional de la Salud Mental (National Institute of
Mental Health), cada ao alrededor del 40 por ciento de los adultos que tienen
un trastorno distmico tambin cumplen los criterios de depresin grave o
trastorno bipolar.
Cules son los sntomas de la distimia?
193
A continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes de la distimia, que
son menos severos pero ms crnicos que los de la depresin grave. Sin
embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los
sntomas pueden incluir:
Tristeza, ansiedad o sensacin de "vaco" persistentes.
Prdida de inters en actividades que antes se disfrutaban.
Llanto excesivo.
Mayor inquietud e irritabilidad.
Menor capacidad de concentrarse y tomar decisiones.
Disminucin de la energa.
Pensamientos de muerte o suicidas, intentos de suicidio.
Aumento de los sentimientos de culpabilidad, desamparo y, o
desesperanza.
Alteraciones del peso y, o del apetito debido a comer de forma insufciente
o excesiva.
Alteraciones en los hbitos del sueo.
Aislamiento social.
Sntomas fsicos que no ceden ante los tratamientos estndar (por
ejemplo, dolor crnico, dolor de cabeza).
Para un diagnstico de distimia, un adulto debe exhibir un estado de nimo
deprimido durante al menos dos aos (un ao en los nios y adolescentes),
junto con por lo menos otros dos sntomas de depresin (sealados arriba). Los
194
sntomas de la distimia pueden parecerse a los de otras condiciones
psiquitricas. Siempre consulte a su mdico para el diagnstico.
Cmo se diagnostica la distimia?
Como se ha comprobado que a menudo la depresin coexiste con otras
condiciones mdicas, como cardiopata, cncer o diabetes, y tambin con otros
trastornos psiquitricos como el abuso de drogas y la ansiedad, el diagnstico y
tratamiento en las etapas iniciales son cruciales para la recuperacin. A
menudo el diagnstico se hace despus de un examen psiquitrico minucioso y
una historia mdica realizados por un psiquiatra u otro profesional de la salud
mental.
Tratamiento de la distimia:
El tratamiento especfco de la distimia ser determinado por su mdico
basndose en lo siguiente:
Su edad, su estado general de salud y su historia mdica.
Qu tan avanzada est la condicin.
Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
Sus expectativas para la trayectoria de la condicin.
Su opinin o preferencia.
El tratamiento puede incluir cualquiera de los siguientes elementos o una
combinacin de ellos:
195
Medicamentos antidepresivos (especialmente cuando se administran en
combinacin con la psicoterapia, resultan muy efcaces para el
tratamiento de la depresin).
Psicoterapia (en la mayora de los casos, terapia cognitivo-conductista o
interpersonal orientada a modifcar la visin distorsionada que tiene el
individuo de s mismo y de su entorno, con nfasis en las relaciones
complicadas y la identifcacin de los factores de estrs en el entorno
para aprender a evitarlos).
Terapia electroconvulsiva (su sigla en ingls es ECT).
Dado que los episodios de distimia suelen persistir por ms de cinco aos,
puede ser necesario el tratamiento a largo plazo de este trastorno.
6.1.9 El Trastorno Afectivo Estacional
Qu es el trastorno afectivo estacional?
El trastorno afectivo estacional (su sigla en ingls es SAD) es un trastorno del
estado de nimo caracterizado por depresin en relacin con una determinada
estacin del ao, especialmente el invierno. Sin embargo, el SAD no suele
describirse como un trastorno separado del estado de nimo sino como una
especie de "indicador" que hace referencia al patrn estacional de los episodios
de depresin grave que pueden suscitarse dentro de la depresin grave y del
sndrome manaco depresivo.
El SAD es un diagnstico clnico aceptado globalmente por la comunidad
mdica. El Dr. Norman E. Rosenthal, Jefe de la Divisin de Psiquiatra
Ambiental del Instituto Nacional de la Salud Mental (National Institute of
196
Mental Health), que forma parte de los Institutos Nacionales de la Salud
(National Institutes of Health), es el investigador a quien se le atribuye el
descubrimiento del trastorno afectivo estacional.
A quines afecta el SAD?
Normalmente aparece durante la etapa adulta (la edad promedio de aparicin
es alrededor de los 23 aos) y se presenta en las mujeres con una frecuencia
cuatro veces mayor que en los hombres. Segn la Asociacin Nacional de la
Salud Mental (National Mental Health Association); aproximadamente el 25 por
ciento de la poblacin sufre de SAD leve durante el invierno y casi el 5 por
ciento padece una forma ms grave de este trastorno.
Cules son los sntomas del trastorno afectivo estacional?
Se han identifcado dos patrones estacionales de sntomas del SAD: un tipo de
aparicin otoal, tambin llamado "depresin invernal", en el que los
principales episodios depresivos comienzan hacia fnes del otoo y primeros
meses del invierno y desaparecen durante los meses de verano, y un tipo de
aparicin primaveral, tambin llamado "depresin veraniega", en el que el
episodio depresivo grave comienza hacia fnes de la primavera y primeros meses
del verano. A continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes del SAD.
Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente.
Los sntomas pueden incluir:
Ms sueo y somnolencia diurna.
Irritabilidad.
197
Fatiga o nivel de energa disminuido.
Disminucin del deseo sexual.
Menor capacidad de concentracin.
Difcultad para pensar con claridad.
Aumento del apetito, especialmente de comidas dulces e hidratos de
carbono que provocan aumento de peso.
Los sntomas del SAD pueden parecerse a los de otras condiciones
psiquitricas. Siempre consulte a su mdico para el diagnstico.
Qu causa el SAD?
Se cree que la menor cantidad de horas de luz solar es una de las causas del
SAD, y este elemento se encuentra bajo investigacin clnica.
Tratamiento del trastorno afectivo estacional:
El tratamiento especfco del SAD ser determinado por su mdico basndose
en lo siguiente:
Su edad, su estado general de salud y su historia mdica.
Qu tan avanzada est la enfermedad.
Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.
Su opinin o preferencia.
Los tratamientos para la "depresin invernal" y la "depresin veraniega" suelen
diferir, y pueden incluir alguno o una combinacin de los siguientes:
198
Terapia con luz.
Medicamentos antidepresivos.
Psicoterapia.
6.1.10 La Depresin y El Suicidio
Ms del 90 por ciento de los suicidas tienen algn trastorno mental
diagnosticable: los ms comunes son un trastorno depresivo o el abuso de
drogas.
Seales de aviso de sentimientos, pensamientos o comportamientos de
suicidio:
Muchas de las seales de aviso de posibles sentimientos suicidas son tambin
sntomas de depresin. La observacin de los siguientes comportamientos
ayuda a identifcar a las personas que pueden encontrarse bajo riesgo de
intento de suicidio:
Cambios en los hbitos alimentarios y del sueo.
Prdida de inters por las actividades habituales.
Retraimiento respecto de los amigos y miembros de la familia.
Manifestaciones de emociones contenidas y alejamiento o huida.
Uso de alcohol y de drogas.
Descuido del aspecto personal.
Situaciones de riesgo innecesarias.
Preocupacin acerca de la muerte.
199
Aumento de molestias fsicas frecuentemente asociado a confictos
emocionales, como dolores de estmago, de cabeza y fatiga.
Prdida de inters en el trabajo, la escuela y la comunidad.
Sensacin de aburrimiento.
Difcultad para concentrarse.
Deseos de morir.
Falta de respuesta a los elogios.
Aviso de planes o intentos de suicidarse, incluidos los siguientes
comportamientos:
o Verbaliza: "Quiero matarme" o "Voy a suicidarme".
o Brinda seales verbales como "No ser un problema por mucho
tiempo ms" o "Si me pasa algo, quiero que sepan que ...".
o Regala sus objetos favoritos; tira sus pertenencias importantes.
o Se pone alegre repentinamente luego de un perodo de depresin.
o Puede expresar pensamientos extraos.
o Escribe una o varias notas de suicidio.
Las amenazas de suicidio signifcan desesperacin y un pedido de auxilio.
Siempre se deben tener en cuenta muy seriamente los sentimientos,
pensamientos, comportamientos o planes de suicidio. Toda persona que
expresa ideas de suicidio debe ser sometida a una evaluacin inmediatamente.
Las seales de aviso de sentimientos, pensamientos o comportamientos
suicidas pueden parecerse a las de otras condiciones mdicas o problemas
psiquitricos. Siempre consulte con su mdico para el diagnstico.
Qu accin inmediata debe tomarse para prevenir un suicidio?
Segn la Asociacin Nacional de La Depresin y El Sndrome Manaco
Depresivo (National Depressive and Manic-Depressive Association, su sigla en
2""
ingls es NDMDA), si alguien amenaza con suicidarse, deben seguirse
inmediatamente los siguientes pasos:
Tmese la situacin de la persona en serio.
Involucre a los dems en sus esfuerzos. Contacte a los amigos y
miembros de la familia.
Exprese su preocupacin.
Escuche atentamente.
Haga preguntas concretas.
Reconozca los sentimientos de la persona.
Tranquilice a la persona.
No prometa confdencialidad.
De ser posible, no deje jams sola a la persona.
Pngase en contacto con un profesional de la salud mental y, o llame
inmediatamente al nmero 911.
Esconda los objetos con los cuales la persona pueda daarse.
Si el mdico lo recomienda, est preparado para una posible internacin.
6.1.11 Psicoterapia
2"1
6.1.11.1 Concepto
La Psicoterapia como todo proceso comunicacional, contiene elementos de
codifcacin y decodifcacin del mensaje, que se matizan con lo que toma el
terapeuta del ambiente y vierte en el mensaje, y lo que del ambiente vierte el
paciente en la interpretacin del mismo, es decir, que el estado de los
comunicantes puede modifcar el estado del mensaje, revelando la funcin del
contexto en las reacciones de elaboracin e interpretacin del mismo. Esto pone
de manifesto el problema de las disposiciones psicofsicas del emisor y del
receptor (fatiga, tristeza, etc.) sobre el contenido del mensaje y la interpretacin
del mismo. Lo que podemos llamar circunstancias comunicativas o ideologa de
los protagonistas.
6.1.11.2 Depresiones y terapia sistmica.
Las depresiones en el ciclo vital, que pueden tomar en el inicio formas de crisis
depresivas, aunque en su evolucin, pueden devenir en estados depresivos. Son
aquellas que se producen en relacin con la transicin entre etapas del ciclo
vital y acontecimientos inherentes a stas (que no obstante pueden ser en
ocasiones inesperados). Son "previsibles pero no se pueden evitar".
2"2
Todas las problemticas de depresin que puedan surgir aqu estarn en
relacin con difcultades de adaptacin del individuo y de la familia. Surgirn
narraciones de tipo depresivo en las que posiblemente "cualquier tiempo pasado
fue mejor" o "cualquier tiempo pasado fue peor" de cualquiera de ambas
maneras puede estancarse el proyecto vital individual y familiar.
Es el caso de aquella mujer que llega a nuestra consulta manifestando
caractersticas sndrmicas de tipo depresivo, en relacin con sentimientos de
soledad. Sus hijos ya no la necesitan, y su pareja de tantos y tantos aos (de
gratos recuerdos) sigue haciendo lo mismo que haca aos, antes de que ella se
quedara tan sola. O el caso de otra mujer que, en la misma situacin se siente
triste porque su proyecto familiar se ha terminado con la salida de sus hijos,
nunca hubo pareja, bueno si que la hubo, pero slo recuerda los malos
momentos.
Mujer de 45 aos, casada hace 25, con dos hijos (una hija y un hijo). Su
matrimonio no ha sido todo lo bueno que ella hubiera deseado. El responsable
de ello es su marido. Los hijos se estn emancipando. La hija es actriz. El hijo
este ao se ha marchado fuera a estudiar. "Le echo mucho de menos". Su
marido sigue haciendo su vida de siempre. A ella la casa le viene grande. Su
trabajo no la motiva. Se pasa el da llorando, se encuentra sola, triste y
desamparada. La vida no le dice nada y no ve salidas. "No tengo a nadie".
Sin embargo lo que parece una crisis depresiva en el ciclo vital, se complica.
Hace un intento de autolisis, por ello, acude a consulta. Su tristeza, llanto y
2"3
desinters por las cosas se torna en rabia. Achaca todos los males a su pasado
"duro", con su familia de origen y con su matrimonio.
Quiere separarse, pero no puede. Tras el intento de autolisis, la hija ha venido a
cuidarla (su trabajo se lo permite). "Desde siempre mis padres han estado como
el perro y el gato". "Se pelean y acto seguido mi padre me llama y me dice que
va a marcharse de casa, pero que para eso yo tengo que ir a cuidarla".
En la entrevista a la pareja todo son recriminaciones del uno al otro, se echan
en cara todo lo que pueden, discuten amenazan... hasta que ella llora, se hace
un silencio, llega la calma y preparacin para el siguiente "asalto".
Una crisis depresiva en relacin con el ciclo vital, se inserta sobre una
situacin estructural en la que aparecen "tringulos manipulatorios",
constituyendo el anclaje fundamental para las depresiones estructurales
(neurticas).
Las depresiones estructurales, que toman la organizacin de estados
depresivos. Se repiten ("o nunca terminan de remitir") sin que ya nadie sepa los
motivos ni siquiera intente comprenderlos, generalmente ni el mismo terapeuta
que huye "como gato escaldado" de tanta pelea, amenaza, discusin y tristeza
(en las mujeres), y tanto alcohol (en los hombres).
El otro siempre tiene la culpa, hay una vctima y un victimario (se puede
observar la incongruencia jerrquica). Por supuesto ambos piensan que el otro
debe de dar el primer paso. Pero el miedo es tal que ninguno se atrever a
2"4
darlo. La vida no tiene sentido y cclicamente terminan sus escaladas
simtricas con "amenazas, gestos o intentos autolticos". Es el campo abonado
para la depresin llamada neurtica o distmica ( el rtulo condiciona la
defnicin y sta al rtulo).
A nivel relacional de la pareja y de las familias de origen, es frecuente la
existencia de tringulos de tipo manipulatorio que constituyen el anclaje
fundamental para las depresiones estructurales: "Cuando las prdidas, duelos,
separaciones se asocian directamente o indirectamente a situaciones de
triangulacin manipulatoria, la tristeza se convierte en depresin, y deviene en
un elemento relacional".
No necesariamente se presenta esta situacin en parejas, tambin puede darse
en personas solteras con depresin en las que la narracin, en muchas
ocasiones, se hace tan dominante que se confunde con la identidad; la primera
aproximacin teraputica debe consistir en evitar esa confusin, y para ello la
herramienta fundamental a utilizar sera fomentar el paso de historias
dominantes de claro matiz individual a historias en las que se abra el campo
relacional, creando posibilidades de verse, a travs y con los dems de manera
diferente, y formar as historias alternativas que surgirn de pequeas
microtransformaciones narrativas, y que se irn amplifcando y consolidando a
nivel histrico-relacional.
6.1.12 Terapia cognitivo conductual
2"5
La terapia cognitivo conductual, a diferencia de las terapias psicodinmicas,
que se focalizan en los pensamientos inconscientes y ponen nfasis en la
catarsis, Se aboca a modifcar comportamientos y pensamientos, antes que
brindarle al paciente la oportunidad de simplemente descargar sus
sentimientos.
Est orientada hacia el presente se investiga el funcionamiento actual y no hay
mayores exploraciones del pasado, aunque por supuesto se hace una historia
clnica y se pone nfasis en los patrones disfuncionales actuales de los
pensamientos y conductas; aunque ltimamente algunos terapeutas cognitivos.
El nfasis de la TCC est puesto ms en el Qu tengo que hacer para cambiar
que en el Por qu. Muchas veces, el explorar expresamente y conocer cules
son los motivos de lo que nos ocurre no alcanza a brindar una solucin y no es
sufciente para producir un cambio. Se utiliza terapias a corto plazo.
Pone nfasis en la cuantifcacin, y se pueden medir los progresos obtenidos
Desde la primera sesin se administran cuestionarios y planillas en los que se
evalan los sntomas especfcos, en su frecuencia, duracin, intensidad y
caractersticas. Esta medicin es repetida peridicamente hasta la sesin fnal,
para tener una idea del cambio obtenido.
La relacin terapeuta-paciente es de colaboracin y el enfoque es didctico.
Paciente y terapeuta se comprometen a trabajar con un objetivo comn. Los
pacientes pueden aportar sugerencias y participar en el diseo de las tareas
para el hogar. En muchos casos, se utiliza la biblioterapia, que consiste en que
2"6
el terapeuta recomiende o facilite libros, folletos o apuntes acerca del problema
para que el paciente se informe de lo que le sucede. Tiende a fomentar la
independencia del paciente.
Dado que este tipo de terapia busca lograr un funcionamiento independiente,
en ella se enfatiza el aprendizaje, la modifcacin de conducta, las tareas de
autoayuda y el entrenamiento de habilidades intersesin. Adems, se refuerza
el comportamiento independiente. Est centrada en los sntomas y su
resolucin.
El objetivo de la terapia es aumentar o reducir conductas especfcas, como por
ejemplo ciertos sentimientos, pensamientos o interacciones disfuncionales.
El lugar de promover un, se defnen objetivos concretos a lograr y de esa forma
es mucho ms fcil evaluar o modifcar los sntomas especfcos y saber
claramente lo que se quiere obtener o hacia adonde apunta la terapia. Rechaza
el principio de sustitucin de sntomas.
La falsa idea de sustitucin, difundida por la escuela psicodinmica, que
considera a un sntoma, como una solucin econmica, la nica salida a un
proceso neurtico subyacente que si se elimina surgirn otros, es cuestionada
por esta metodologa. La meta de la TCC es eliminar, o al menos reducir los
sntomas, y postula que si desaparecen, por ejemplo, por ejemplo, los sntomas
de pnico, inmediatamente tambin va a haber una mejora en otras reas, sin
que aparezcan otros sntomas que los reemplacen. Pone el nfasis en el cambio.
2"7
Se le solicita al paciente practicar nuevas conductas y cogniciones en las
sesiones, y generalizarlas afuera como parte de la tarea.
Desafa la posicin del paciente, sus conductas y sus creencias. Activamente se
lo confronta con la idea de que existen alternativas posibles para sus
pensamientos y patrones habituales de conducta, se promueve al
autocuestionamiento.
Se centra en la resolucin de problemas. Al comienzo de cada sesin el
terapeuta indaga acerca de los problemas en los que el paciente focaliz su
trabajo y cules necesita resolver en ese momento. Al concluir la sesin, le
pregunta si ha hecho algn progreso al respecto. Utiliza planes de tratamiento.
Generalmente, la terapia utiliza planes especfcos de tratamiento para cada
problema, no utilizando un formato nico para las diversas consultas.
Propone una continuidad temtica entre las sesiones. En cada sesin se revisan
las tareas indicadas para la semana anterior, se estudia cul es el problema
actual y se planean actividades para la semana siguiente.
Desmitifca la terapia. El plan de tratamiento y el proceso teraputico retiran el
velo de misterio que cubre a casi todas las psicoterapias, al permitirle al
paciente un libre acceso a la informacin terica o metodolgica mediante la
biblioterapia. Tiene una base emprica y trabaja con la participacin activa del
paciente. Las tesis cognitivo-conductuales han sido ampliamente comprobadas
respecto de su efcacia para tratar una variedad de trastornos. Es decir, ms
que simplemente decir que funciona, esta comprobado que funciona.
2"8
MODELO COGNITIVO:
Segn este modelo elaborado por Aaron Beck de la Universidad de Pennsylvania
el pensamiento negativista (por eje.. pensar que uno es intil, indigno o esta
desamparado). Es el sello distintivo de la depresion. En efecto, la depresion se
redefne en trminos de una tirada cognitiva conformidad por sensacin de
desamparo, interpretacin negativa de la realidad y pesimiso. Para las
formulaciones mas recientes de la psicologa academica estas funciones
cognitivas se caracterizan por un estilo atributivo negativo global, interno y
estable, compuesto por esquemas mentales latentes que generan
interpretaciones parcializadas de los acontecimientos vitales.
Dado que el modelo cognitivo se basa en observaciones retrospectivas de
pesonas deprimidad es imposible demostrar que los esquemas mentales
negativas, preceden y predisponen a la depresion, y solo se los puede
considerar manifestaciones clinicas . Este modelo tiende un puente conceptual
entre los modelos de depresion de la psicologa del yo y conductuales. Tambien
genera un nuevo sistema psicoterapeutico que intenta alterar el estilo de
artribuciones negativas para aliviar el estado depresivo y por ultimo fortalecer
al paciente frente a futuras recaidas en pensamiento negativo, desesperacin y
depresion.
Por lo tanto el modelo cognoscitivo se centra en dimensiones clinicas clave
reversibles de la depresion- desamparado, desaliento e ideacin suicida- y al
mismo tiempo ofrece un enfoque psicoterapeutico comprobable y practico, que
sin embargo es menos satisfactorio para pacientes con manifestaciones
melancolicas foridad de un transtorno depresivo. Es dudoso que las
alteraciones del sueo, apetito y funciones autnomas y psicomotoras de la
2"9
alteracin de los procesos cognitivos recuerda a las ideas previas a Esquirol que
enfatizaban el deteriodo del razonamiento en el desarrollo de la Depresin.
DESAMPARO APRENDIDO:
El modelo del desamparo aprendido es de alguna manera anlogo al
cognoscitivo. Propone que el sujeto aprendio la postura depresiva en
situaciones pasadas en las cuales no pudo hincar una accin para eliminar
contingencias indeseable. Este modelo se basa en experimentos realizados en
perros a los que se impidio emprender acciones adaptivas para evitar una
descarga electrica, tras lo cual carecan de motivacin para escapar a estos
estimulos adversos , aun cuando disponian de vias de escape. Con muchas de
estas evidencias, el psicologo Martin Seligman de la Universidad de
Pennsylvania postulo un rasgo de desamparo aprendido-Carencia de que es
intil emprender una accion personal para revertir circunstancias adversas-
formado a partir de la acumulacin de episodios pasados de desamparos
incontrable.
Este paradigma es general y se refere a una disposicin mental mas amplia que
la depresion. Por lo tanto, ayuda a comprender afecciones tan distintas como
inefciencia social, derrota en eventos deportivos y transtornos por estrs
postraumatico. Ademas, los acontecimientos pasados podrian conformar un
conjunto caracterologico con pasividad, falta de hostilidad y autorreproches,
revalente en ciertos fenmenos depresivos. El bajo nivel de hostilidad
observados en algunos pacientes durante el episodio depresivo podria
adscribirse a esos factores. Por lo tanto , el desamparo aprendido vincula
aspectos biografcos y Fenomenologa clinica de la depresion
21"
Las predicciones terapeuticas para aliviar la depresion y los estados
psicopatologicos relacionados capitalizan nuevas estrategias cognoscitivas
destinadas a modifcar las expectativas de incontrobilidad y el estilo negativo .
Esto ilustra la combinacin fructifera de ideas provenientes de paradigmas
experimentales para considerar los problemas clinicos.
Esto no justifca las extrapolaciones clinicas ilicitas. Por ejemplo, algunos
medicos afrman que la pasividad de los pacientes depresivos es manipulada y
sirve para obtener recompensas interpersonales. Tambien se declaro que esos
factores tienen una infuencia formativa en el desarrollo del carcter depresivo.
Esa interpretacin parece ser mas revelante para determinados aspectos de la
depresion que para la afeccin en conjunto. La conducta y las verbalizaciones
depresivas ejercen un poderoso impacto interpersonal, pero especular que la
depresion es solo un estilo de vida masoquista que tiene el proposito de obtener
benefcios secundarios en un argumento circular mecanista que no respeta el
padecimiento de estos pacientes. Por ultimo , si bien la mayoria de las
formulaciones centradas en el desamparo.
REFUERZO Y DEPRESION :
Otros investigadores del campo de la conducta, sobre todo Peter Lewinsohn,
postularon que la Depresin se deba a defciencias de los mecanismos de
refuerzos. De acuerdo con este modelo , la conducta depresiva se asocia con
falta de recompensas de los mecanismo de esfuerzos. De acuerdo con este
modelo, la conducta depresiva se asocia con falta de recompensas apropiadas y
en especial con el hecho de haber recibido recompensas incongruentes. Algunos
ambientes pueden privar en forma las oportunidade de recompensas,
induciendo estado de aburrimiento, falta de placer y desesperacin cronicos,
211
pero este razonamiento se ocupa mas de la miseria social que de la depresion
clinica. Un mecanismo mas plausible es la obtencin de recompensas
inmerecidas que pueden reducir la autestima. La predisposicin a la depresion
se relaciona con la defciencia de las aptitudes sociales, lo cual reducira las
oportunidades personales de responder a contingencias potenciales
gratifcamente en cualquier ambiente. En realidad, las investigaciones recientes
sobre la relacion entre personalidad y transtorno del estado de animo sugieren
que esta defciencias podrian favorecer ciertas depresiones no biopolares. Por lo
tanto , los enfoques psicoterapeuticos destinados a acrecentar a acrecentar el
repertorio de aptitudes sociales del paciente podrian prevenir episodios
depresivos. Los conceptos de depresion derivados de la metodologa conductual
y elaborados en las ultimas tres decadas tienen articulacionescientifca y por lo
tanto son comprobables. No obstante, em a literatura no suele tenese en
cuenta la diferencia entre depresion informada en cuestionarios y el transtorno
clinico. Adems el modelo de la conducta no considera que las defciencias del
esfuerzo podrian refejar la inercia psicomotora de la enfermedad depresiva. No
obstante al centrarse en los mecanismo de rencompensa, este modelo vincula
las conceptualizaciones psicologicas y biologicas de la depresion.
6.1.13 Psicoterapia Interpersonal:
La IPT es una psicoterapia limitada en el tiempo, originalmente pensada para el
tratamiento de la depresin. Sin embargo, actualmente se le describen ms de
212
veinte indicaciones adicionales. Las principales caractersticas de la IPT original
(para el tratamiento de la depresin) son:
Su racionalidad supone una causalidad bio-psico-social y una limitacin en
la capacidad de adaptarse o manejar el estrs psicosocial o interpersonal.
Indicada en pacientes ambulatorios con Depresin Mayor con o sin
tratamiento asociado.
El foco se centra en problemas sociales o difcultades interpersonales
actuales, concomitantes al inicio de los sntomas.
Presenta un enfoque pluralista y una ideologa multicultural.
Utilizacin del y adaptacin al modelo mdico (compatible con frmacos).
El terapeuta ocupa un rol activo, de apoyo, esperanzador y no-neutral.
Se organiza en sesiones semanales individuales.
El tratamiento de fase aguda es de duracin breve (12-20 sesiones).
Basada en evidencias empricas.
Relacionada con trastornos especfcos, no con escuelas determinadas.
Presenta un manual conciso y un programa de entrenamiento concreto.
Ampliamente evaluada, con criterios operativos claros.
Con efcacia demostrada empricamente.
213
La IPT es una psicoterapia centrada en los problemas psicosociales e
interpersonales de la persona en demanda de tratamiento. Si bien no deriva
directamente del psicoanlisis, del conductismo ni de la Terapia Cognitiva,
puede servirse de algunos de sus conceptos en la medida que contribuyan a
acrecentar las habilidades interpersonales del enfermo y su dominio sobre el
propio contexto psicosocial. Esto ltimo hace a la IPT una herramienta
teraputica esencialmente eclctica.
Para fnes prcticos, la IPT se concentra en las conexiones entre patologa y
contexto psicosocial; otorga ms importancia al presente que al pasado,
examinando las relaciones personales del paciente en la actualidad e
intentando intervenir en la formacin de sntomas y en la disfuncin social
asociada al presente episodio depresivo o de otra ndole. En esta psicoterapia lo
"psicosocial" se refere principalmente a los diferentes roles desempeados por
un paciente y sus interacciones ambientales. A su vez, se entiende por rol (de
padre o hijo, de cnyuge o abuelo, de trabajador o desempleado, de agresor o de
vctima, etc.) como el lugar de encuentro entre la forma de ser individual y lo
que es presentado a los dems. De acuerdo con la IPT, los diferentes roles y
relaciones se pueden ver alterados con sobrecargas emocionales o laborales,
confictos y prdidas. La alteracin por sobrecarga tiende a aminorar las
fuerzas, los confictos tienden a producir angustia y las prdidas depresin.
Usualmente las prdidas a tratar en psicoterapia interpersonal son duelo,
divorcio o desempleo.
En IPT se asume que la aparicin del trastorno ya modifca el contexto
psicosocial e interpersonal del paciente. Una de las caractersticas principales
de la IPT reside en su fcil acceso a toda forma de evaluacin emprica. Esto es
214
posible en todas las psicoterapias estandarizadas breves, donde el uso de
cuestionarios, escalas e inventarios nos ha permitido alcanzar mayor
objetividad diagnstica y teraputica. Asimismo, considerada su estructura, la
IPT puede homologarse a las psicoterapias de apoyo que utiliza un psiquiatra
general; slo requiere que se defnan previamente su estructura, sus contenidos
y su ritmo de aplicacin.
Para la IPT la depresin muestra tres niveles de abordaje: los sntomas, las
relaciones sociales e interpersonales del paciente y sus confictos explcitos. Los
rasgos de personalidad, factores existenciales y antropolgicos no son
considerados de regla. Es misin de la IPT aliviar los sntomas del paciente y
ayudarle a desarrollar estrategias para afrontar sus difcultades sociales e
interpersonales.
Desafortunadamente, a nuestro juicio, los aspectos de personalidad quedaban
fuera de los objetivos de la IPT. En algunos trabajos recientes se ha planteado la
necesidad de incorporar rasgos de personalidad en su aplicacin.
La IPT enfatiza la actualidad del paciente. Episodios depresivos o de otra ndole
que pertenecen al pasado, as como pautas de comportamiento atribuibles a
interrelaciones intrafamiliares precoces y dems vivencias tempranas deben ser
examinados, pero slo para entender mejor el estilo interactivo de cada
paciente, y sin que el espacio teraputico concedido al pasado supere al espacio
concedido a lo actual.
En principio, en la IPT prima el presente, ve menos importante el pasado
prximo, y considera secundario el pasado remoto.
215
La IPT omite la exploracin de los contenidos intrapsquicos en el sentido del
psicoanlisis; no es una "Tiefenpsychologie", una psicologa profunda. Sin
embargo, los aspectos relacionados con la transferencia, contratransferencia,
mecanismos defensivos como proyeccin y negacin son tenidos en
consideracin, sobre todo a la hora de supervisar la terapia. Pero en principio
no quedan tematizados en la sesin.
La IPT no es una forma de terapia cognitivo-conductual, pues su meta no es
afrontar esquemas negativos de pensamiento, distorsiones cognitivas, o falsas
atribuciones. Por supuesto, trabaja con las cogniciones del paciente, pero de
forma no estructurada, sin protocolos detallados ni tareas y autorregistros a
realizar en casa.
Algunas tcnicas conductistas como desensibilizacin sistemtica, terapia de
exposicin, o anlisis de distorsiones cognitivas pueden ser consideradas, pero
no se incluyen de regla.
La IPT tiene sus fundamentos en el modelo mdico. Por lo tanto, puede
acompaarse o no de antidepresivos y otros psicofrmacos. La IPT original (1)
es una forma de psicoterapia breve, con una sesin por semana a lo largo de 3
a 6 meses.
La sesin dura entre 40 y 50 minutos. Como psicoterapia breve, la IPT slo
pretende tratar los aspectos actuales del trastorno. No pretende profundizar, al
modo psicodinmico ni modifcar la personalidad, aunque no ignora la
importancia clnica de esta ltima. Ms all de la depresin, las nuevas
216
aplicaciones de la IPT han supuesto cambios tanto en los contenidos como en la
duracin, que tiende a prolongarse.
La IPT para el tratamiento de la fase depresiva se desarrolla en tres fases: la
inicial o diagnstica, de la 1 a la 3 sesin; la intermedia o focalizada, de la 4 a
la 10 sesin, y la fnal o concluyente, de la 11 a la 12 sesin. Por supuesto el
nmero de sesiones por fase es aproximado, y la IPT preconiza fexibilidad como
norma general a seguir por el terapeuta.
La fase inicial consiste en aliviar los sntomas, dar nimo al paciente y
explicarle qu es su trastorno y cmo va a ser curado; incluye examinar al
paciente y hacerle el diagnstico segn los estndares en uso: DSM-IV, CIE-10,
entrevistas semiestructuradas, listas de sntomas, parmetros de decisin, o el
instrumento que en cada caso sea el ms idneo. Se pueden agregar
farmacoterapia sintomtica si as se estima, y contenidos psicoeducativos
acerca del diagnstico, pronstico y teraputica.
El terapeuta formula la nocin de lo que va a ser el marco general de la terapia,
y le otorga al paciente el rol del enfermo. El rol de enfermo le da a ste la
posibilidad de liberarse de obligaciones sociales sentidas como agobiantes, pero
al mismo tiempo le compromete para entrar en alianza teraputica en aras de
su plena recuperacin funcional. Durante la sesin inicial la historia
psiquitrica incluye una revisin del funcionamiento social actual del paciente
y de sus relaciones personales ms prximas, de las pautas generales de
interrelacin y de las expectativas mutuas entre paciente y allegados, tal como
ste las ve.
217
De las relaciones personales se examinan los cambios cercanos al inicio de los
sntomas: por ejemplo, muerte de un ser querido, hijos que abandonan el
hogar, agravacin de confictiva conyugal, o alejamiento de una amistad ntima.
Tal revisin ya proporciona un marco til para comprender el contexto social e
interpersonal del comienzo de los sntomas, delimitando dnde focalizar el
tratamiento.
El terapeuta valora la necesidad de medicacin segn la gravedad de los
sntomas, la historia clnica, la respuesta al tratamiento, y las preferencias del
paciente. Para educar al paciente debe informarle explcitamente acerca del
diagnstico y el pronstico. Seguidamente, el terapeuta conecta la
sintomatologa a la situacin interpersonal tomando como marco de referencia
1 de 4 reas problemticas
6.1.14 Psicodinmica
Se concentra en trabajar sobre los confictos no resueltos de la propia infancia.
La depresin es vista como un proceso afictivo por la prdida de un progenitor
u otra persona signifcativa o por la prdida de su amor. El objetivo teraputico
del paciente es interpretar y entender estos sentimientos iniciales
reexperimentndolos. En los ltimos aos lo que sola ser una larga terapia ha
quedado reducida a algunos meses.
Kart Abraham y Sigmund Freud plantearon que la ira introyectada era un
castigo al objeto amado que haba frustrado la necesidad de dependencia y
amor del paciente depresivo. Por haber introyectado al objeto en el intento de
218
prevenir la prdida traumtica, el paciente se convierte ahora en el blanco de
sus impulsos tanticos . Un elemento central de esas operaciones psquicas es
la ambivalencia del sujeto deprimido hacia el objeto, percibido como un padre
frustrante . Por lo tanto la agresin dirigida contra un objeto amado (padre) es
seguida por una culpa importante. En el extremo de la ambivalencia, la culpa y
la ira introyectada podan conducir a conductas suicidas.
La prdida del objeto se refere a la separacin traumtica de objetos
signifcativos. Es frecuente observar que el impacto depresivo.
Es frecuente observar que el impacto depresivo de una separacion reside en su
signifcado simbolico personal mas que en valoraciones objetivas arbitrarias del
acontecimiento. Empero, la perdida del amor, el duelo y otras salidas de la
escena social, como las defne el psiquiatra ingles Eugene Paykel, son los
conceptos mas utilizados en la practica y la investigacin actuales. Pese a que
la melancolia por amor se describe desde la antigedad , la aficcin y la
melancolia se compararon en formas sistemticas por primera vez en el trabajo
de 1917 de Freud sobre duelo y melancola. De acuerdo con datos actuales, la
transicin de la aficcin a la depresin patolgica se produce en el 2 al 5 % de
los adultos y el 10 al 15% de los nios. Estas cifras sugieren que esa transicin
afecta a persona predispuestas a los transtornos del estado de animo. El
trabajo de John Bowlby de la Clinica Tavistock, Londres, es una investigacin
clnica exhaustiva del vinculo que el nio establece con la madre p sus
sustitutos durante su desarrollo; este vinculo se considera prototipito de los
ulteriores con otros objetos. Como muchas explicaciones psicoanalticas sobre
formacin de sntomas en adultos, el modelo de perdida de objeto remite a una
hiptesis en dos pasos donde las primeras rupturas de los vnculos afectivos
219
proveen la predisposicin conductual a la depresion y las perdidas en la vida
adulta revivirn la perdida traumtica de la infancia, precipitando episodios
depresivos. Empero, el papel de las separaciones de seres cercanos en las
reacciones depresivas se fundamenta en evidencias clnicas mas slidas que la
hipottica sensibilizacin a la perdida del objeto durante el desarrollo. Este
concepto condujo a Bowlby a considerar que la sensibilizacin en la niez
debida a provacion precoz en una vulnerabilidad genrica del carcter a
multiples afecciones psicopatolgicas del adulto.
En comparacin con la agresin introyectada, la perdida del objeto tiene mayor
relevancia directa para la depresion; empero, es pertinente preguntarse si es un
factor etiologico. Los estudios realizados en el Centro De Primates de Winconsin
indicaron que la Homeostasis Optima con el medio ambiente es posible cuando
el sujeto tiene un vinculo seguro con otros signifcativos, cuya disolucin parece
ser relevante para un amplio expectro de alteraciones psicopatologicas y no solo
depresion. Un tema metodolgico relevado es determinar sin la perdida del
objeto es independiente de otros factores etiologicos. Por ejemplo, los
antecedentes de disolucin precoz de los vnculos podran refejar que uno o
ambos padres del paciente tenan un transtorno del estado de animo, que
produjo separacin, divorcio, suicidio, etc.
En resumen, el modelo de perdida Objetal de la psicologa del Yo es superior
desde un punto de vista conceptual a su contrapartida de la psicologa
profunda. Al postular un sistema abierto de intercambio entre el sujeto y su
entorno, el modelo permite considerar otros factores etiolgicos aparte de la
separacin como herencia, estructura del carcter y sufciencia del apoyo
social- que podran modular el impacto depresivo de las separaciones de la vida
22"
adulta. Esa lnea de Conceptualizacin del origen de la depresin es compatible
con la corriente principal de las ideas actuales de adaptacin homeostasis y
enfermedad. Una consecuencia teraputica importante es el valor del apoyo
social para prevenir las recadas y mitigar la cronosidad de la depresion en
realidad ese es un ingrediente de la psicoterapia interpersonal de la depresion,
que puede conceptualizarse como una forma de terapias psicodinamicas breves
dirigida y practica.
DEPRESION COMO PERDIDA DE LA AUTOESTIMA: La reformulacin de la
dinmica de la depresin en trminos del colapso del autoestima del Yo tambin
difere de la formulacin original de la psicologa profunda: La depresin se
origina en la incapacidad del yo de abandonar objetivos e ideales inalcanzables.
Este modelo plantea adems que la herida narcisista que destruye la
autoestima del paciente deprimido es impuesta por valores introyectados del Yo
y no por la presin hidrulica de la energa tantica internalizada derivada del
ello.
Dado que el concepto del Yo deriva de la realidad cultural y social, la perdida
del autoestima podra provenir de perdidas simblicas que comprometen poder,
condicin, roles, identidad, valores y propsitos para la existencia. Por lo tanto,
las consecuencias existenciales y socioculturales de la depresin concebida
como un estado derivado del Yo proporciona al medico una herramienta mas
fexible y pragmtica para comprender a las personas deprimidas que las
metforas hidrulicas arcaicas relacionadas con las Vicisitudes Lilidinales ese
modelo representa uno de los primeros intentos de formular la depresin en
221
trminos que la teora e investigacin psicolgicas ulteriores pudieron utilizar
de una forma mas comprobable.
La Autoestima conforma el ncleo habitual del sujeto y como tal integra la
estructura de la personalidad en realidad, la baja autoestima concebida como
rasgo es un atributo defnitorio principal de la personalidad depresiva
(melanclica). Si bien es comprensible que estos sujetos sean presas fciles de
la melancola frente a la adversidad ambiental, no queda claro porque los
sujetos , autoestima aparentemente elevada, como las personalidades
hipomaniacas y narcisitas, tambin sucumben a la melancola con relativa
facilidad. Para explicar estos casos, debe invocarse una inestabilidad bsica del
sistema de la autoestima que lo vuelve vulnerable a la depresin. La situacin
opuesta tambin puede ocurrir , es decir que los episodios maniacos podran
provenir de una baja autoestima basal, como ocurre en algunos paciente con
trastorno distmico.
Las consideraciones mencionadas sugieren que las vicisitudes del autoestima
centrales para el modelo de depresin como perdida del autoestima
manifestan una alteracin mas fundamental de la regulacin del estado de
animo a la cual el psicoanlisis clsico concede un origen constitucional. En
general, los intentos de los autores psicoanalticos de explicar las oxilaciones
bipolares no avanzaron mas all del lenguaje meta psicolgico con la posible
exaccin de haber atribuido la Fenomenologa de la mana a la negacin de los
afectos tenos.
222
BIBLIOGRAFIA
223
ASTIN, M.C y RESICK, P.A: Tratamiento cognitivo-conductual del trastorno
por estrs postraumtico. En- Caballo V.E: Manual de tratamiento cognitivo-
conductual de los trastornos psicolgicos. Siglo XXI. Madrid, 1997.
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BECK, A.T; FREEMAN, A: Terapia cognitiva de los trastornos de
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Fuente: ASMR Revista Internacional On-line - Dep. Leg. BI-2824-01 - ISSN
(en trmite).
CORE Academic, Instituto de Psicoterapia, Manuel Allende 19, 48010 Bilbao
(Espaa)
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