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El ano est formado por un canal revestido de mucosa y un

margen anal forrado por epidermis. El extremo proximal del


canal anal comienza anatmicamente en la unin de la
porcin puborrectal del msculo elevador del ano y el
esfnter anal externo, y se extiende distalmente hasta el
borde anal a una distancia de aproximadamente 4 cm. El
canal anal se divide por la lnea dentada, que se es la
transicin de mucosal glandular (columnar) y la mucosa
escamosa que se denomina la zona de transicin. El margen
anal comienza aproximadamente en el borde anal, que se
corresponde con el introito del orificio anal. Se representa la
transicin de la mucosa escamosa de la piel perianal
bordeada de epidermis, y se extiende a la piel perianal.
CANCER ANAL
Domnguez Luisa Fernanda, Grass Guaqueta Jesser, Gmez Mosquera Lina Mara, Valbuena Rojas Nadia Marcela
Resumen: El cncer anal corresponde al 2,4% de todos los tumores malignos del sistema digestivo en los
Estados Unidos; 7060 nuevos casos son diagnosticados cada ao [ 1 ]. La incidencia de cncer anal en la
poblacin general se ha incrementado en los ltimos 30 aos pasando de 10 a 20 casos anuales por milln de
habitantes (en Estados Unidos). En nuestro pas la incidencia exacta se desconoce dado que no existen
estudios que recojan muestras significativas de pacientes afectados y porque generalmente existe sub registro
de los casos. [ 2 ]. Desde un punto de vista etiolgico, el cncer anal es ms similar a las neoplasias malignas
genitales que a otros tipos de cncer del tracto gastrointestinal. Se ha asociado una mayor incidencia de cncer
anal con infeccin con el virus del papiloma humano (VPH) en el sexo femenino, el aumento del nmero de
parejas sexuales, la aparicin de verrugas genitales, el tabaquismo, el coito anal receptivo, y la infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) [ 3 ]. El cncer anal es generalmente una enfermedad curable.
Los tres factores principales de pronstico son el sitio (el canal anal en oposicin a la piel perianal), el tamao
(los tumores primarios <2 cm tienen un mejor pronstico) y el estado ganglionar. El presente artculo
pretende hacer una revisin de la literatura acerca del cncer anal haciendo nfasis en la fisiopatologa,
seguimiento, diagnstico y tratamiento. Esto con el fin de crear conciencia acerca de este padecimiento que es
general es diagnosticado tardamente y en consecuencia con resultados poco exitosos de tratamiento en
nuestra poblacin.
INTRODUCCIN: En la dcada de 1960, se pensaba que el cncer anal se produca debido a inflamacin
crnica perianal, y se trat de forma rutinaria con reseccin abdomino perineal, haciendo que los pacientes
necesitaran de una colostoma permanente [4]. A partir de diversos estudios epidemiolgicos y clnicos
realizados subsecuentemente, ahora se sabe que el cncer anal est asociado con infeccin por VPH y que la
cura del cncer anal es posible en la mayora de los pacientes con preservacin del esfnter anal.
ANATOMA E HISTOLOGA: El extremo proximal del canal anal comienza anatmica donde el recto
entra en el msculo puborrectal, en el pice del complejo del esfnter anal (palpable como el anillo anorrectal
en el tacto rectal, y aproximadamente 1 a 2 cm por encima de la lnea dentada). Se extiende distalmente hasta
el punto donde la mucosa escamosa se mezcla con la piel perianal, que coincide aproximadamente con la
ranura interesfinteriano palpable o el lmite ms externo del msculo esfnter interno, una distancia de
aproximadamente 4 cm ( figura 1 ) [ 5 ]. El canal anal se divide por la lnea dentada, una seal
macroscpicamente visible que no es ms que la transicin de la mucosa glandular a escamosa.







La regin proximal del ano est conformada por tres tipos diferentes de mucosa: glandular, de transicin, y
escamoso no queratinizante. Distalmente, la mucosa escamosa (que carece de apndices epidrmicos tales
como folculos pilosos, glndulas apocrinas y glndulas sudorparas) se fusiona con la piel perianal (epidermis
verdadera). Esta unin mucocutnea se denomina el margen anal. Este lmite es indistinto en el examen
macroscpico, y anatmicamente, su ubicacin puede variar con la constitucin fsica del paciente.
A partir de la anterior definicin surgen dos categoras de los tumores de la regin anal. Los tumores que se
desarrollan a partir de mucosa (cualquiera de los tres tipos) se denominan cnceres de canal anal mientras que
los que surgen dentro de la piel en o unin mucocutnea escamosa se denominan cnceres de margen
perianal o anal.
HISTOLOGA - Varios tipos histolgicos de tumores malignos surgen dentro del ano, incluyendo el cncer
de clulas escamosas (SCC), que es el ms comn, el adenocarcinoma, melanoma, y rara vez, sarcoma ( tabla
1 ) [ 6]. La histologa y la ubicacin de los tumores en la regin anal guan el diagnstico y el tratamiento
apropiado.

TUMORES DEL CANAL ANAL: Debido a que
la zona de transicin entre el recto y el ano tiene
una apariencia histolgica ampliamente variable, la
clasificacin patolgica de los tumores que surgen
en esta rea puede ser difcil.
Carcinomas de clulas escamosas: - Los tumores
que surgen en la mucosa de transicin o escamosas
son cnceres de clulas escamosas y parecen
comportarse de manera similar, a pesar de su
apariencia morfolgica veces variable [ 12,13 ]. El
carcinoma basaloide se identifica en
aproximadamente el 25 por ciento de los cnceres
de clulas escamosas del canal anal y debe
distinguirse de los carcinomas de clulas basales de
la piel perianal, que como se indicar a
continuacin, se clasifican como cnceres de piel.
El carcinoma basaloide es una variante del SCC
que surge de la zona de transicin epitelial. Sin embargo, estos trminos en gran parte han sido abandonados
debido a que estos tumores son ahora reconocidos como no queratinizantes de clulas escamosas. Los
tumores que surgen dentro del canal anal por encima de la lnea dentada se denominan no queratinizantes de
clulas escamosas, mientras que los que se plantee dentro del canal anal distal a la lnea dentada se denominan
queratinizantes de clulas escamosas. [ 5].
Adenocarcinomas : Los adenocarcinomas derivados de elementos glandulares dentro del canal anal son raros,
pero parecen compartir una historia natural similar a los adenocarcinomas de recto, y se tratan de manera
similar.
Debido al problema de identificacin de los carcinomas en la zona de transicin entre el ano y el recto, los
tumores se clasifican como cnceres rectales si su epicentro se encuentra a ms de 2 cm proximal a la lnea
dentada o proximal al anillo anorrectal en el examen digital, y como los cnceres del canal anal si su epicentro
es de 2 cm o menos de la lnea dentada [ 5].
Cnceres de la piel perianal : La distincin clnica entre los tumores del canal anal y los que implican el
"margen" anal o de la piel perianal tambin puede ser difcil. Los tumores que surgen dentro de la piel con
bello en distal a la unin mucocutnea escamosa se han denominado los cnceres del margen anal. Sin
embargo, el trmino preferido es el cncer de piel perianal, ya que, con la excepcin de los melanomas, los
tumores que surgen dentro de la piel perianal se comportan biolgicamente como cnceres de piel.
Los tumores de la piel perianal son ms a menudo los de clulas escamosas (CE), pero otros tipos de
neoplasias cutneas por ejemplo, carcinoma de clulas basales, melanoma, enfermedad de Bowen,
enfermedad de Paget extramamaria tambin puede surgir dentro de esta regin. [ 5]
Drenaje linftico de los tumores anales: El drenaje linftico de los cnceres anales depende del sitio anatmico
de origen [ 7-9 ]. Tumores que se originan por encima de la lnea dentada, similar a los cnceres rectales,
drenan a los nodos perirrectales y paravertebrales. Por el contrario, los tumores que surgen por debajo de la
lnea dentada extendido principalmente a los ganglios inguinales y femorales superficiales, zonas que rara vez
participan en el cncer de recto.
Histricamente y a grandes rasgos las malignidades anales se han subdividido en los tumores que surgen en la
piel perianal con vello y los tumores en el canal anal y esta clasificacin ha definido su tratamiento. Los
tumores que surgen en la regin perianal con vello son similares a los carcinomas de clulas escamosas de la
piel en lugar de los carcinomas de clulas escamosas del tracto respiratorio o digestivo, y se han organizado y
tratado como carcinomas de piel en lugar de cncer del canal anal. (8)
Sin embargo, no est claro que existen diferencias reales en la historia natural o la respuesta al tratamiento
para estos dos tipos de cnceres de clulas escamosas. Sin embargo, cuando un cncer de clulas escamosas se
identifica en la piel perianal y no el canal anal, se clasifica, por etapas, y se trata como cncer de piel en lugar
de los cnceres del canal anal. Pero no encontramos datos que validen tericamente esta prctica.(8,9)
EPIDEMIOLOGA : A pesar de de ser un tipo de cncer poco comn, la incidencia del cncer anal est
aumentando en los Estados Unidos y en otros pases [ 2,18-20 ]. En los datos del programa del National
Cancer Institute, entre 1975-1984 y 1995-2004, las tasas de incidencia en Estados Unidos aumentaron en un
57 % (0,79 a 1,24 por 100.000 habitantes-ao) y en un 41% en las mujeres (1,04 a 1,47 por 100.000
Habitantes-ao) [ 11 ].
En algunas poblaciones, como los hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) y los pacientes
infectados por VIH, hay una especialmente alta incidencia de cncer anal. Se estima que la incidencia de
cncer anal en esta poblacin es similar a la de cncer de cuello uterino en las mujeres antes de la
introduccin de la citologa cervico uterina[ 10 ]. La incidencia de cncer anal en HSH VIH-positivos ha sido
estimada en aproximadamente el doble de la de los HSH VIH-negativo [ 12,13 ].
A diferencia de otros cnceres comunes que afectan a pacientes VIH positivos (por ejemplo, el sarcoma de
Kaposi y el linfoma no Hodgkin), la incidencia de cncer anal no ha disminuido la incidencia en la era de la
terapia antirretroviral [ 14,15 ]. Esto se demostr en un estudio en el condado de San Francisco, en el que la
incidencia de cncer anal en hombres de 40 a 64 aos de edad (sin importar la orientacin sexual) se duplic
desde el perodo pre-VIH (1973-1978) a la poca actual (1996 a 1999).
TAMIZACIN: La importancia de adoptar polticas de prevencin y planes de tamizacin para cncer rectal
en la poblacin radica en su alta efectividad de prevencin (1) y costoefectividad (3). Su objetivo se basa en
encontrar y extirpar adenomas tempranamente, teniendo en cuenta que los estados tempranos suelen ser
asintomticos, dentro de los exmenes se pueden incluir:
Colonoscopia: Es un examen que permite evaluar todo el colon y la toma de biopsias, posee una alta
sensibilidad y especificidad (95%), est recomendado como mtodo de tamizacin de oro para cncer
colorectal a pesar de su costo y complejidad considerable de realizacin.(5) Sumado a esto, se ha demostrado
que su implementacin impacta la mortalidad por cncer colorectal. (4)
Sigmoidoscopia: Permite visualizacin de hasta 60 cm por encima del margen anal, la toma de biopsias, tiene
una preparacin sencilla y puede ser ejecutada por personal mdico o no mdico, tiene una alta especificidad
(98% 100%)y est siendo utilizada como mtodo de tamizacin temprana de cncer de colon. Tambin ha
demostrado impacto en la mortalidad por CCR. (4)
Sangre oculta en heces: Su sensibilidad es de 50 60% (Frotis de guayaco) cuando se usa por primera vez, sin
embargo, con su uso progresivo cada 1 2 aos esta puede llegar al 90%. Su baja sensibilidad lleva a un
incremento en los falsos positivos y posteriores estudios de porfundizacin innecesarios. (5) Actualmente
estn en proceso de ser reemplazadas por pruebas de inmunoqumica fecal, ms sensibles y especficas.
Clon por enema: A pesar de tener una sensibilidad y especificidad ms bajas que la colonoscopia, su alta
disponibilidad y el hecho de que puede detectar hasta un 50% de plipos de gran tamao avalara su uso en
ausencia de otros recursos. (5)
Tamizacin general:
Adultos de 50 o ms aos, sangre oculta en heces anualmente, sigmoidoscopia.
Tamizacin alto riesgo:
Polipopsis familiar: Sigmoidoscopia cada ao desde la pubertad.
Cncer colorectal no polipsico hereditario (HNPCC): colonoscopia cada 2 aos, desde los 20 aos,
colonoscopia anual desde los 40.
Peutz hegherz: sangre oculta en heces y sigmoidoscopia cada dos aos, desde los 20 aos.
Historia familiar de CCR:
Un familiar de primer grado: Iniciar tamizacin general a los 40 aos.
Dos familiares: Iniciar a los 40 aos o 10 aos antes de diagnostico de familiar ms joven,
colonoscopia cada 3 a 5 aos.
Enfermedades inflamatorias:
Pancolitis: Colonoscopia ocho aos luego de enfermedad
Colitis distal: Colonoscopia despus de 15 aos de enfermedad cada 5 aos, colonoscopia 10m aos,
colon por enema cada 5 aos.
Seguimiento: El seguimiento de pacientes de bajo riesgo puede realizarse posteriormente a los 5 aos, en caso
de mltiples adenomas o antecedentes familiares se realizara cada 3 aos.
Pacientes con adenoma mayor a 2 cm endoscopias cada 3 a 6 meses, si luego de 3 colonoscopias persiste
tejido adenomatoso residual se debe realizar manejo quirrgico.
El seguimiento a reseccin de plipo maligno se realiza a los 3 meses. En pacientes con antecedente de cncer
se debe realizar colonoscopia cada ao por tres aos, si los resultados son favorables se puede extender de 2 a
3 aos.
Diagnstico: El cuadro clnico puede ser amplio dependiendo del tamao, localizacin y tiempo de evolucin
del tumor en lo referente a cncer colorectal (1). La semiologa especfica del cncer rectal puede presentarse
con cambios en el hbito intestinal, disminucin del calibre de la deposicin y signos de rectorragia
(Hematoquecia). Habitualmente la rectorragia (a veces, acompaada de mucosidad) se sigue de las
alteraciones en la frecuencia de deposiciones (2), puede presentarse dolor al evacuar si el tumor se localiza en
el esfnter, en la mujer se puede presentar dispareunia y en los hombres sntomas de prostatismo.
El diagnstico por el mdico se realiza con el tacto rectal, en el que se suele detectar una masa dura, irregular
y fija. En los pacientes masculinos u obesos el tacto puede resultar insuficiente dado el largo del esfnter y la
interposicin del rea gltea. Por este motivo y considerando la alta mortalidad del cncer de recto se
recomienda la complementacin diagnstica con medios de imagen y respectivo estudio patolgico de ser
necesario. El rol de los estudios de imgenes se basa en la estadificacin del tumor de la manera ms precisa
posible.
En Colombia, el examen diagnostico de eleccin de cncer colorectal es la colonoscopia, el cual permite toma
de biopsias. En el caso especfico de cncer rectal est indicada la rectoscopia rgida.
Rectoscopia rgida: Es considerado muy confiable para el estudio de un tumor, permite la visin directa del
mismo, la toma de biopsias y evaluar la distancia del tumor al margen anal. Adems, se debe realizar un
examen de todo el coln en bsqueda de otros plipos sospechosos o lesiones concomitantes (Colonoscopia).
Diagnstico diferencial: (2)
1. Adenoma velloso
2. lcera rectal solitaria
3. Colitis cstica profunda
4. Tumores estromales (GIST)

Estadificacin: Tiene como objetivo establecer pronstico y evaluar la reseccin a realizar. Evitar la recidiva
del tumor es de vital importancia pues el tratamiento de estos tumores tiene baja probabilidad de xito. Dicha
recidiva depender de la localizacin del tumor, su extensin, distancia del margen anal, respuesta a los
tratamientos propuestos y tcnica y experiencia quirrgicas. La correcta estadificacin prequirrgica permite
tambin determinar el uso de quimioterapia como coayudante, pues en los pacientes indicados puede
representar una mejora importante en la tasa de resecciones R0.

El American Joint Cancer Committee establece la clasificacin
TNM y los distintos estados para el cncer colorrectal (2, 6):



















(1), sobrevida a 5 aos segn estadificacin.

Tacto rectal: permite
detectar hasta un
40% de los tumores,
permite la
exploracin de 8 a 10
cms del margen anal.
La palpacin permite
identificar con una
sensibilidad de 69%
la invasin de la
pared rectal y la
estadificacin de
tumores T3 T4.
Sin embargo, el tacto
rectal tiende a
subestadificar
tumores que podran
tratarse con
coadjuvancia.
Ultrasonografa endorectal: A pesar de que ha ganado confianza desde 1985 sigue teniendo el inconveniente
de ser opeador dependiente, requiere curva de aprendizaje y puede ser realizada por el mismo cirujano.
El procedimiento requiere una preparacin por enema una hora antes del examen. El paciente se coloca en
decbito lateral izquierdo, se realiza examen fsico dirigido, luego se coloca un baln inflado con agua para
mejorar la transduccin de la seal y se introduce el transductor rectal rgido. El examen tarda
aproximadamente 15 minutos y no requiere sedacin del paciente.
La estadificacin se realiza de acuerdo a las capas que se vean invadidas as, (2):



Tomografa computarizada: Medio rpido, accesible y
permite evaluar otras regiones corporales. Tiene como
desventaja principal la poca capacidad para diferenciar la
invasin de la pared, el uso de radiacin y contraste endovenoso. La principal utilidad del examen consiste en
la bsqueda de metstasis en otras regiones del organismo.
Resonancia magntica: Provee una alta resolucin de los tejidos blandos, no utiliza radiacin ionizante y
permite realizar imgenes en mltiples planos. Tiene como desventajas su costo y tiempo de realizacin.
Con la introduccin del coil (antena) superficie su resolucin mejor, y evito tambin la incomodidad y el
problema del uso de coils endorrectales, los cuales podan fallar hasta en un 40% al introducirse cuando los
tumores eran de caractersticas estenosantes.
En la evaluacin de invasin tumoral a la pared tienen una concordancia del 75 al 95% con el estudio
patolgico. La resonancia tiene dificultades para diferenciar un tumor T2 de uno T3, pues no distingue una
infiltracin de una reaccin desmoplsica, lo que sobrevala el T2. Sin embargo una de sus principales
ventajas es la determinacin del margen circunferencial, el cual se considera comprometido si hay un tumor a
menos de 1mm del margen quirrgico. En cuanto a la evaluacin de ndulos linfticos puede tener una
concordancia entre 75% - 85%. El uso de protocolos para la realizacin del examen permite mejorar esta
sensibilidad.
La resonancia destaca importancia en la identificacin de metstasis hepticas a distancia. Con contraste de
gadolinio puede tener una sensibilidad del 100% para lesiones mayores a 10 mm y de 63% para menores de
10 mm.
Tomografa por emisin de positrones (PET): No se utiliza de rutina en la estadificacin de cncer rectal dado
su potencial de falsos positivos. Su utilizacin ha cambiado la conducta teraputica en un 27% de casos. A
pesar de que est ganando importancia en la evaluacin preoperatoria faltan estudios que lo avalen como
mtodo de rutina, se recomienda usarlo bajo sospecha de recurrencia.
Ultrasonografa intraoperatoria: Es considerado el gold estndar en la deteccin de metstasis hepticas.
Desde su introduccin ha demostrado cambiar un 50% de los planes de reseccin quirrgica para los
pacientes con estas metstasis.
Prevencin: En la actualidad hay muy pocos cnceres que se pueden prevenir totalmente, debido a que el
cncer es una enfermedad multifactorial. Sin embargo, hay ciertas actividades que podemos realizar para
disminuir los factores de riesgo.

Factores relacionados con un riesgo mayor de cncer de ano:

Infeccin anal por el virus del papiloma humano (VPH)
Como se vio en la fisiopatologa de este cncer, existe una alta relacin de la infeccin del VPH con el
cncer anal. La infeccin con el virus del papiloma humano es la enfermedad ms prevalente transmitida
sexualmente con aproximadamente 75% de las personas sexualmente activas infectadas durante toda la
vida. Normalmente, el virus se elimina rpidamente y las verrugas genitales (causadas por los tipos de
VPH no oncognicos 6 y 11) slo se desarrollarn en el 1% de los pacientes infectados. La infeccin con
los tipos de VPH oncognicos (HPV-16 y HPV-18) es el factor etiolgico ms importante para el cncer
anal.

La asociacin de las verrugas genitales con cncer anal puede ser un marcador de las conductas sexuales
de riesgo resultante de la co-infeccin con subtipos oncognicos del VPH.
i


Hasta la fecha, 2 vacunas se han desarrollado y aprobado para su uso contra el VPH. Gardasil es una
vacuna tetravalente que se dirige contra el VPH-6, -11, -16, y -18. La vacuna bivalente Cervarix se dirige
contra el VPH-16 y -18. En los estudios controlados que se han hecho para evaluar estas vacunas en
mujeres contra el cncer de cuello uterino su efectividad tiene tasas altas (93-100%) en mujeres que se
vacunan cuando no han iniciado su vida sexual, pero disminuye la eficacia a un 30-45% en mujeres
quienes ya han iniciado vida sexual. Es de destacar que la eficacia de cualquiera de las vacunas contra el
VPH en la prevencin de AIN an no se ha estudiado en las mujeres, pero se prev un beneficio ya que
la mayora de los cnceres anales estn relacionados con el VPH-16 y VPH-18. Las vacunas ni tratan ni
aceleran la liquidacin de las infecciones por VPH preexistentes del tipo al que la vacuna est dirigida o
enfermedades relacionadas. Se recomienda el inicio del esquema de vacunacin desde los 11 aos, con
dosis temprana a los 9 aos, tanto para hombres como mujeres, en 3 dosis.
ii

Comportamientos o afecciones mdicas que producen infeccin por VPH, o que facilitan su trasmisin o
persistencia
Prcticas sexuales: Varios estudios han investigado la relacin entre las prcticas sexuales y el riesgo de
cncer anal. Estudios de casos y controles de base poblacional han demostrado que los hombres que
nunca se casaron, que no han sido exclusivamente heterosexuales y los hombres que han practicado
sexo anal receptivo tienen mayor riesgo para el cncer anal. Los hombres que han tenido ms de 15
parejas sexuales tambin estn en mayor riesgo de cncer anal. Una historia de enfermedades de
transmisin sexual se correlaciona con un mayor riesgo de cncer anal. Esto es propenso a la
confusin, ya que es difcil distinguir del creciente riesgo del que ya es causado por el coito anal
receptivo.

Personas HIV- positivas: La inmunosupresin es reportada como un factor importante en el desarrollo
de cncer anal. Individuos VIH-positivos son ms frecuentemente detectados con una infeccin por
VPH que los individuos VIH-negativos y cuando se infectan, a menudo es con ms de un subtipo. Por
otra parte, los pacientes infectados con HPV se considera que tienen mayores tasas de infecciones por
el VIH. Los individuos VIH-positivos tienen un avance ms rpido de la neoplasia intraepitelial anal
(AIN) al cncer anal. La inmunosupresin probablemente juega un papel: una correlacin negativa se
ha encontrado entre el recuento de clulas T CD4 + y la aparicin de AIN y el cncer anal en
personas VIH-positivas. El uso generalizado de la terapia antirretroviral combinada (TARC) hace que
las personas con VIH vivan ms tiempo y los hace propensos a la infeccin con el VPH durante un
perodo ms largo, dejando ms tiempo para el desarrollo de cncer anal.

Receptores de trasplante de rganos: La terapia inmunosupresora crnica, por ejemplo despus de un
trasplante de rgano slido, es conocida por ser un factor de riesgo para varios tipos de carcinomas de
clulas escamosas. Dado que el tipo ms comn de cncer anal es el carcinoma de clulas escamosas,
varios estudios han encontrado un alto riesgo de cncer anal en los pacientes que reciben tratamiento
inmunosupresor. Se cree que el aumento del riesgo es el resultado de la infeccin por VPH
persistente, causado por la inmunosupresin crnica.
Las mujeres con antecedentes de cncer de cuello uterino o neoplasia intraepitelial cervical: Como se
mencion anteriormente, los estudios basados en la poblacin han encontrado una relacin entre el
cncer de cuello de tero y el cncer anal. Este enlace se explica por la infeccin por VPH. Las
mujeres con cncer anal son ms propensas a haber tenido una historia de cncer vulvar/vaginal o
cncer de cuello de tero

Para estos grupos de riesgo se proponen realizar pruebas de tamizaje regulares. Algunas recomendaciones
apoyan que al realizar pruebas de tamizaje se deben considerar cuidadosamente los beneficios y los daos
potenciales de una prueba de deteccin del cncer; la prueba debe identificar cnceres en una etapa en la
que una intervencin puede proporcionar una mayor esperanza de vida, sino tambin minimizar la
morbilidad de resultados falsos positivos.
iii
Esto se revisar ms adecuadamentes en Diagnstico y
Screening.
Consumo de cigarrillo
Varios estudios han confirmado que el tabaquismo es un factor de riesgo para el desarrollo de cncer
anal. Un estudio realizado en 1992 calcul la odds ratio (OR) para el cncer anal en los fumadores en
comparacin con los no fumadores en el 3,0 (95% CI 1,9 a 5,0) para las mujeres y 5,0 (95% IC 1,6-16,1)
para los hombres, el riesgo disminuye despus dejar de fumar. Ms recientemente, un estudio confirma el
riesgo de tabaquismo para el cncer anal en los hombres (OR ajustada = 3,9, IC 95% 1,9-8,0) y las
mujeres (OR ajustada = 3,8, IC 95% 2.3 a 6.2), sin variacin en la edad. Un estudio de casos y controles
de base poblacional de Dinamarca y Suecia encontr que el riesgo aument linealmente en un 6,7% por
paquete-ao. Un estudio anterior haba encontrado una correlacin entre paquetes-aos de tabaquismo y
cncer anal (RR = 1,9 para 20 paquetes-ao, valor p <0,001; RR = 5.2 de 50 paquetes-ao, valor p
<0,001).
iv


Intervenciones con pruebas insuficientes de reduccin del riesgo de cncer de ano:
Uso del condn
En un estudio de trasmisin del virus del papiloma humano (VPH), los hombres que tenan sexo con
hombres (HSH), que tuvieron sexo anal recientemente y que nunca usaron condn fueron ms propensos a
infectarse con cepas oncognicas de VPH en comparacin con aquellos que siempre usaron condn. Sin
embargo, la relacin no fue estadsticamente significativa.
v


TRATAMIENTO:
Tratamiento quirrgico : Hasta hace poco tiempo, la reseccin abdominoperineal era el tratamiento de
eleccin para los tumores del canal anal. En esta operacin que es radical, se realiza la eliminacin total de
la regin anorrectal, y se realiza una colostoma permanente. La probabilidad general de supervivencia de
cinco aos despus de una reseccin abdominoperineal est entre 40 y 70 por ciento. Sin embargo, en los
ltimos aos se han venido desarollando nuevos esquemas de tratamiento, en los que la enfermedad puede
ser curada
con
tratamiento
concomitante
de
quimioterapia
y radioterapia
sin la
necesidad de
ciruga, o en
casos
avanzados, se
realiza de forma preoperatoria, lo que mejora la sobrevida a cinco aos, y disminuye las recurrencias a 10
aos.
Radioterapia primaria : La realizacin de radioterapia sola, como radiacin de haz externo o como
braquiterapia (es decir, la implantacin de semillas radioactivas en el tumor), est asociada con la erradicacin
local del tumor y su curacin en un 70 a 90 por ciento de los pacientes que son sometidos a este
procedimiento. Sin embargo, la probabilidad de curacin se reduce a aproximadamente 50 por ciento en los
pacientes con compromiso ganglionar, o en aquellos que tienen tumores de ms de 5 cm. Un aspecto
importante a tener en cuenta, es la dosis ptima de radiacin en el tratamiento de cncer anal.
Los estudios retrospectivos han demostrado que la dosis es un indicador pronstico significativo; la
erradicacin permanente del tumor primario ocurre con ms frecuencia en los pacientes que reciben al
menos 54 Gy de radiacin de haz externo que en los que reciben dosis ms pequeas. No obstante, se debe
recordar que los efectos adversos tardos de la radioterapia, como lceras, estenosis anal y necrosis, pueden
llevar a la necesidad de realizar una colostoma en el 6 al 12 por ciento de los pacientes, y el riesgo de estos
efectos est relacionado con la dosis de radiacin.
Se ha intentado reducir el riesgo de estos efectos mediante la administracin de 36 Gy en una primera dosis,
y 23 Gy i dos semanas ms tarde, para as completar la dosis total de 59 Gy. Realizar la terapia de sta forma
da como resultado disminucin en el control del tumor y no tuvo efecto sobre la toxicidad, por lo que en la
bsqueda de optimizacin de la terapia, se empez a utilizar la terapia combinada.
Terapia combinada : En 1970, investigadores de la Universidad Estatal de Wayne realizaron la
administracin concomitante de fluoropirimidinas para potenciar el efecto teraputico de la radiacin en la
fase preoperatoria. Administraron fluoropiridiminas, combinadas con una dosis intermedia de la
radioterapia (30 Gy) a los pacientes con cncer anal como una forma de reducir la tasa de fracaso quirrgico.
En los primeros tres pacientes que fueron tratados de esta manera se encontr que no tenan tumor residual
cuando se realiz la reseccin abdominoperineal.
Estos investigadores posteriormente trataron a los pacientes con quimioterapia y radioterapia concomitante; y
despus se realizaba la reseccin abdominoperineal slo si haba tumor comprobado mediante biopsia
despus de esta terapia. Estos resultados sugirieron que podra ser posible curar el cncer anal slo con el
tratamiento mdico, disminuyendo la necesidad de una reseccin abdominoperineal, evitando as la
colostoma permanente.
Esta estrategia fue adoptada por otros grupos de investigadores y ha dado como resultado una tasa de
supervivencia libre de colostoma de 66 a 70 por ciento. A los pacientes con enfermedad recidivante despus
de una terapia de combinacin se les puede realizar una reseccin abdominoperineal, que tiene una
probabilidad de supervivencia a cinco aos de 58 a 92 por ciento.
La terapia de combinacin se ha utilizado con resultados similares en pacientes VIH-positivos con cncer
anal. Sin embargo, la tolerancia de este tratamiento es menor en este grupo de pacientes, especialmente en
aquellos con recuentos de linfocitos CD4 menor a 200 por milmetro cbico y en los que reciben ms de
30Gy de radiacin.
En los avances que ha tenido esta terapia combinada, se ha agregado el uso de mitomicina, que tambin
pertenece al grupo de las fluoropirimidinas.
Mitomicina: El papel de la mitomicina en la terapia de combinacin para el cncer anal se abord por
primera vez en un ensayo aleatorio llevado a cabo conjuntamente por el Grupo Oncolgico de Radioterapia y
la Eastern Cooperative Oncology Group. 310 pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir
radioterapia en combinacin con fluorouracilo solo, y, otro grupo recibi fluorouracilo y mitomicina. Este
estudio con mitomicina se realiz ya que este medicamento no produce sensibilizacin a la radiacin, tiene
moderada actividad antitumoral independiente contra los cnceres de clulas escamosas como el del ano, y los
efectos txicos sobre los riones, los pulmones, y la mdula sea, son a largo plazo. El resultado es que los
pacientes que recibieron el tratamiento con mitomicina fueron menos propensos a tener recurrencia local
regional del tumor y, adems tenan tasas ms altas de supervivencia libre de enfermedad. Tambin se
observ disminucin en la necesidad de colostoma, pero, no hubo diferencia significativa en la supervivencia
global a los cinco aos entre los dos grupos, en estudios de seguimiento a trece aos, si hay una tasa mayor de
sobrevivencia entre los pacientes a quienes se les realiz sta terapia.
Tratamiento en pacientes VIH positivos : Estudios han mostrado que en pacientes VIH positivos, los
resultados del tratamiento en cuanto a sobrevida global a los dos y cinco aos, pero si tienen cuatro veces ms
riesgo de recada a los 3 aos que los pacientes VIH negativos.
Recomendaciones generales tratamiento de cncer anal: Es importante tener en cuenta que la radiacin est
asociada con efectos colaterales que son significativos debido a la zona anatmica que va a ser irradiada por lo
que se recomienda dar a los pacientes asesora sobre fertilidad, explicando los riesgos de infertilidad, por los
efectos de la radiacin en ovarios y testculos, y sobre las posibilidades que existen en la actualidad con los
bancos de esperma. En las mujeres tambin es importante considerar el uso de dilatadores vaginales por la
posibilidad de estenosis vaginal.
Tratamiento del cncer anal metastsico: Este tratamiento debe ser de forma individualizado porque depende
de las condiciones del paciente y del sitio de la metstasis. Los sitios ms comunes de metstasis de cncer
anal fuera de la pelvis son el hgado, pulmn, y ganglios linfticos extra plvicos.
En estos pacientes la recomendacin es hacer tratamiento paliativo para el control de los sntomas cuando son
tumores voluminosos. Este tratamiento paliativo es la administracin de radioterapia ms quimioterapia con
fluoropimidinas ms cistaplatino. Si este tratamiento falla, no existe evidencia de otro tratamiento alternativo.
Respuesta al tratamiento: Las guas de la NCCN (por sus siglas en ingls) recomiendan hacer un tacto rectal
post tratamiento 8 a 12 semanas despus de finalizado el ltimo ciclo de quimioterapia. La respuesta clnica
se clasifica como: respuesta complete, enfermedad persistente y enfermedad progresiva.
CONCLUSIONES : Anatmicamente existen dos clases de tumores que surgen en la regin anal. Los
tumores que se desarrollan a partir de mucosa (cualquiera de los tres tipos) se denominan cnceres de canal
anal mientras que los que surgen dentro de la piel o distales a la unin mucocutnea escamosa se denominan
cnceres de margen perianal o anal.
La mayora de los tumores que surgen en la mucosa de transicin o escamosa del canal anal se denomian
cnceres de clulas escamosas. El trmino "cncer anal" por definicin comn se refiere a los cnceres de
clulas escamosas que surgen dentro de la mucosa del canal anal. En contraste, los adenocarcinomas
derivados de elementos glandulares dentro del canal anal son raros, pero parecen compartir una historia
natural similar a los adenocarcinomas de recto. Por lo tanto son tratados de manera similar a los carcinomas
de recto en lugar de cncer anal.
Aunque sigue siendo un cncer poco comn, la incidencia de cncer anal est aumentando en los Estados
Unidos y otros pases. El aumento de la incidencia se ha asociado con el sexo femenino, la infeccin con el
virus del papiloma humano (VPH), el nmero de parejas sexuales de por vida, las verrugas genitales, el
tabaquismo, el coito anal receptivo, la infeccin con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otras
causas de inmunosupresin crnica.
La importancia de la tamizacin temprana de cncer rectal radica en el impacto en la mortalidad por el
mismo. A pesar de sus limitaciones como examen de tamizacin la colonoscopia es el examen con mayor
impacto en este aspecto.
El mdico dispone de mutples alterantivas imagenlogicas para la estadificacin del tumor, de las cuales debe
conocer sus ventajas y desventajas, de modo que la conducta teraputica sea la ms conveniente para cada
paciente.
En principio el diagnstico de cncer rectal es clnico, bajo la sospecha de cncer el mdico debe realizar el
tacto rectal y exmenes que considere necesarios para su confirmacin y estudio. Se debe prestar mayor
atencin en quienes exista el antecedente familiar de cncer colorectal, el seguimiento de estos debe ser ms
intenso.
Existen diferentes grupos de riesgo para el cncer anal. La prevencin de este cncer se basa en la
disminucin de estos factores riesgo como las prcticas sexuales y el uso del condn, la vacunacin contra el
VPH y dejar de fumar.
En la actualidad el tratamiento para el cncer anal es ms conservador que lo que era hace unos aos, ya que
se prefiere iniciar con manejo mdico con una terapia combinada de radioterapia ms quimioterapia con
fluoropimidinas ms mitomicina.
La respuesta a este tratamiento combinado es un criterio en la toma de la decisin de hacer una reseccin
abdominoperineal que la implica realizar una colostoma que ser temporal.
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