Manual de Profundizacion Xerograx 2010

MANUAL DE PROFUNDIZACION
XEROGRAX
Orlistat

Manual de Entrenamiento Elaborado por el departamento de
Entrenamiento Mdico de GALENO

Abril 2010

Manual de Entrenamiento elaborado por el Departamento de Entrenamiento Mdico de Laboratorios LaSant. Este es
Material Confidencial y de Uso exclusivo de Los Representantes de Promocin Mdica de GALENO-PROMED

2
Tabla de Contenido

Pgina
Nociones bsicas. La Obesidad como un concepto ms que esttico 3
La problemtica de la Obesidad 5
Complicaciones metablicas de la obesidad 6
Sndrome Metablico 9
Diagnstico de la Obesidad 10
Manejo de la Obesidad 12
Manejo Farmacolgico de la Obesidad 13
Manejo Quirrgico de la Obesidad 14
XEROGRAX en el manejo de la Obesidad. Revisin Farmacolgica 15
Mecanismo de Absorcin de las grasas y mecanismo de accin de
Xerograx

15
Farmacocintica 18
Eficacia de Orlistat en el manejo de la Obesidad 19
Beneficios del Orlistat en las complicaciones metablicas de la
Obesidad

22
Indicaciones 24
Contraindicaciones 24
Precauciones 24
Recomendaciones 24
Efectos adversos y su manejo. 25
Posoloiga 27
Interacciones farmacolgicas 27
Presentacin 27
Posibles preguntas en la visita 27
Listado de Molculas competidoras 29
Ventajas Generales de Xerograx 30
Anlisis Caracterstica-Beneficio 30
Bibliografa 31


3
XEROGRAX(ORLISTAT 120mg)
MANUAL DE PROFUNDIZACION

NOCIONES BASICAS
-LA OBESIDAD COMO UN CONCEPTO MS QUE ESTTICO_

La obesidad se define clnicamente como una enfermedad crnica caracterizada por el
incremento de la cantidad de grasa almacenada en el organismo. La obesidad ha sido
reconocida desde hace mucho tiempo como un factor contribuyente al desarrollo de un
importante nmero de patologas y de consecuencias adversas sobre la salud. Tambin
es el desorden nutricional ms frecuente en pases desarrollados.
(1,4)

A pesar de los mltiples esfuerzos por controlar esta enfermedad, la obesidad ha marcado
un incremento gradual y alarmante, esto ha generado mltiples voces de alarma con
respecto a la necesidad vital de prevencin y tratamiento de esta enfermedad.
(1)

La obesidad esta asociada a un importante nmero de patologas y de cambios
metablicos que pueden generar grandes complicaciones para la salud. Entre estas
estn el sndrome metablico, la resistencia de los tejidos a la accin de la insulina
(conocida como Resistencia a la Insulina y es uno de los principales cambios que se
producen en los pacientes Diabticos tipo 2), hipertensin, dislipidemias, enfermedad
cardiovascular, apnea obstructiva del sueo entre otras. Tambin es reconocido que esta
condicin puede asociarse a importantes complicaciones del orden psicolgico y estos a
su vez complicar el problema del peso (por ejemplo la depresin puede inducir a comer
desmesuradamente).
(1,2,4)

Epidemiologa

A nivel mundial, la obesidad se ha vuelto un importante problema de salud pblica. Su
incidencia est aumentando progresivamente en los pases desarrollados y se est
empezando a ver su incremento alarmante en los pases en vas de desarrollo.
(2,3)


4

En los Estados Unidos, las estadsticas del ao 2003-2004 encontraron que 2/3 de la
poblacin de ese pas tienen sobrepeso u obesidad y un 4.8% de la poblacin de este
pas se encontraban en obesidad extrema (mrbida).
(4)

En pases latinoamericanos se ha estudiado la incidencia de sobrepeso/obesidad
encontrndose, por ejemplo en Mxico una prevalencia de 24% de Obesidad y un 56% en
sobrepeso, en Chile, el sobrepeso/obesidad alcanza un 45%, en Paraguay, ascienden a
un 64.5% en Mujeres y 71.8% en Hombres. Este patrn es probablemente similar en
todos los pases Latinoamericanos por lo cual es importante que el personal de atencin
en salud tenga presente esta patologa as como su tratamiento.
(5)
Esto tambin nos
muestra una importante necesidad de tener acceso a diferentes formas de tratamiento de
esta enfermedad.

En la grfica anterior puede observar que la obesidad muestra una tendencia a aumentar
a lo largo del tiempo en la poblacin norteamericana. En la lnea superior encontramos a
todos los que clasifican entre sobrepeso u obesidad, en la lnea inferior solo se encuentra
la lnea de los pacientes obesos. Como se puede ver claramente la incidencia de estas
dos condiciones est incrementndose de manera muy importante.
(6)


5
La problemtica de la Obesidad

Como vimos anteriormente, la obesidad tiende a aumentar en las poblaciones; esto no
solo es un problema de esttica sino que acarrea un importante nmero de
complicaciones en la salud del paciente obeso ya que puede presentar alguna o varias de
las complicaciones que veremos en la siguiente tabla
(6)
:
La obesidad tambin puede ocasionar complicaciones importantes durante la infancia,
algunas de estas complicaciones solo se desarrollan o manifiestan en la fase adulta de la
vida.
Complicaciones de la Obesidad en Pacientes Peditricos:
Complicaciones Cardiovasculares,
diabetes y condiciones relacionadas

Otras Condiciones asociadas o
empeoradas por la obesidad
-Enfermedad Coronaria
-Diabetes Tipo 2
-Factores de Riesgo Cardiovascular
asociados
-Diabetes tipo 2
-Hipertensin Arterial
-Dislipidemia
-Inflamacin
-Hipercoagulabilidad
-Disfuncin de nervios autnomos
-Falla Cardiaca
-Eventos Cerebro Vasculares
-Trombosis Venosa Profunda
-Enfermedades pulmonares (apnea
obstructiva del sueo, sndrome de
hipoventilacin por obesidad).

-Ausentismo Laboral
-Enfermedad de Alzheimer
-Asma
-Cncer (seno, endometrial, esofgico,
colorrectal, rin y prstata)
-Discapacidad fsica
-Disfuncin erctil
-Complicaciones de fertilidad y gestacionales.
-Colelitiasis
-Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico
-Gota
-Alteraciones de la calidad de vida.
-Aumento del costo de manejo de la salud
-Hgado graso
-Mortalidad
-Glomerulopatia asociada a la obesidad
-Osteoartritis
-Desordenes psicolgicos
-Complicaciones quirrgicas
Metablicas

-Sndrome metablico, -Diabetes Tipo 2

Ortopdicas -Tibia Vara (piernas en parntesis) -Displasia de cadera
Cardiovasculares -Dislipidemia -Hipertensin -Hipertrofia ventricular izquierda.
Psicolgicas -Depresin -Pobre Calidad de vida
Neurolgicas -Pseudotumor cerebri
Hepticas -Hgado graso no alcohlico
Pulmonares -Apnea Obstructiva del sueo -Asma (crisis asmticas)
Renales -Proteinuria (perdida de protenas por la orina)


6
Todas estas complicaciones tanto en nios como en adultos ha elevado la obesidad a la
categora de enfermedad (concepto debatido pero con alto grado de aceptacin), adems
de esto, la obesidad es considerada actualmente como un gran problema de salud pblica
y requiere de medidas importantes para controlarla ya que al reducir los niveles de
obesidad controlamos gran parte de sus complicaciones.
(6)

Complicaciones Metablicas de la Obesidad

La Obesidad como condicin mdica causa un importante nmero de complicaciones
metablicas. Cuando hablamos de una complicacin metablica estamos diciendo que
son complicaciones a nivel de la manera en que el organismo produce algunas de sus
reacciones bioqumicas vitales, tales como el metabolismo de los azucares (glucosa) y el
de los cidos grasos (colesterol, triglicridos, cidos grasos libres etc.). Estas
complicaciones han adquirido un importante papel recientemente ya que estas estn
relacionadas con el desarrollo del llamado SINDROME METABLICO. El sndrome
metablico es un trmino muy amplio y relevante que veremos en detalle ms adelante.
(1)

El paciente obeso tendr los siguientes cambios en su metabolismo como consecuencia
directa del aumento de grasa. Entre estos estn:
(1)

Resistencia a la accin de la Insulina: La insulina es una hormona necesaria para que el
organismo pueda metabolizar correctamente la glucosa. Cuando la Insulina no puede
ejercer su accin correctamente se diagnostica una condicin llamada Resistencia a la
Insulina y si esta situacin no es corregida o tratada se puede desarrollar una diabetes
mellitus tipo 2.
(1)

La Insulina es requerida para que la glucosa pueda entrar en el msculo y los dems
tejidos que requieren de la energa derivada de la glucosa para funcionar, solamente
el cerebro, hgado y el glbulo rojo no necesitan de la insulina para poder absorber la
glucosa de la sangre, si la insulina no puede actuar entonces la glucosa no entra en
los tejidos de manera correcta y esto generar complicaciones en el funcionamiento
de los tejidos insulino-requirientes.
(1)


7
Inicialmente el pncreas podr intentar solventar esta resistencia aumentando la
produccin de insulina. Sin embargo, si la causa del aumento en la resistencia a la
insulina no se resuelve, el pncreas llegar a un punto en el cual es incapaz de suplir
este incremento en la demanda de insulina. Este estado caracteriza a la diabetes tipo
2, en la cual el pncreas produce cantidades excesivas de insulina que el organismo
es incapaz de utilizar hasta llegar al punto en que las clulas pancreticas encargadas
de producir la insulina mueren desgasgastadas y el pncreas no produce insulina. Es
entonces cuando a estos pacientes que inicialmente no requieren insulina se les debe
iniciar insulino-terpia. Como consecuencia de esto los niveles de glicemia aumentan
al nivel caracterstico del paciente diabtico.
(1)

Alteraciones en el metabolismo de los cidos grasos: Los cidos grasos son una fuente
importante de energa en el organismo, adems de constituir una forma de
almacenamiento en el mismo (en la forma de triglicridos almacenados en las clulas
adiposas que conforman los depsitos de grasa). Sin embargo si estos aumentan
excesivamente entonces los cidos grasos interfieren en el metabolismo de la glucosa y
en la produccin de insulina. Los cidos grasos en cantidades excesivas tambin son
responsables del aumento en los niveles de colesterol y triglicridos los cuales pueden
producir aumento en el riesgo de infarto o eventos cerebrovasculares. Algunos estudios
consideran que el nivel excesivo de cidos grasos tambin podra relacionarse a
incrementos en los niveles de tensin arterial.
(1)

Dislipidemia:
(1)
Cuando hablamos de dislipidemia estamos hablando de alteraciones en los
niveles normales de colesterol. El colesterol est en la sangre unido a unas sustancias
transportadoras (lipoprotenas). Las lipoprotenas se encargan de transportar el colesterol
desde el hgado a los tejidos o desde los tejidos al hgado para desecho. Las
lipoprotenas se clasifican de acuerdo a la densidad que tienen. Algunas de estas
actuarn como factores protectores mientras que otras se relacionan con alto riesgo
cardiovascular.
(1)
Recordemos que se reconocen tres tipos de colesterol. (esta
clasificacin es bastante minimalista pero til para efectos de aprendizaje)
TIPO DE
LIPOPROTEINA
SIGNIFICADO DE SU NOMBRE FUNCION
Colesterol HDL
High Denstiy Lipoprotein
(Lipoprotena de Alta Densidad)
Transportar Colesterol de los tejidos
al hgado para desecho.
Colesterol LDL
Low Density Lipoprotein-
(Lipoprotena de Baja Densidad)
Transportar Colesterol del hgado a
los tejidos para depsito.


8
Como vemos en la grfica siguiente, tambin existen otras lipoprotenas transportadoras
de colesterol; sin embargo no todas tienen un valor clnico significativo, de estas otras es
importante resaltar el quilomicrn el cual es un transportador de triglicridos que son la
forma de transporte de los cidos grasos en la sangre, estos quilomicrones si se
encuentran elevados se consideran de alto riesgo cardiovascular (los quilomicrones se
miden en los triglicridos).

Ahora, normalmente el Colesterol se clasifica de acuerdo con sus propiedades benficas
o negativas por efectos prcticos se omite el termino lipoprotena y se le dice
simplemente Colesterol HDL o LDL:

Colesterol HDL o colesterol bueno. Este tipo de colesterol es considerado un
factor protector y es deseable tener niveles altos de este tipo de colesterol.
Colesterol LDL o colesterol malo. Este tipo de colesterol es el que sale del
hgado y deposita el colesterol en las arterias, al depositar el colesterol en las
arterias se forma una placa de ateroma la cual puede romperse y producir un
infarto. Este tipo de colesterol es un factor de riesgo cardiovascular y es deseable
tenerlo en niveles bajos.
Triglicridos: Aunque estos en si mismos no son una lipoprotena (la lipoprotena
medida es llamada quilomicrn). Los niveles de triglicridos elevados son un factor
de riesgo cardiovascular.


9
En el paciente obeso estos niveles de colesterol LDL y triglicridos tienden a ser
anormalmente altos y los niveles de HDL son bajos aumentando ms aun el riesgo
cardiovascular de estos pacientes. En estos pacientes es deseable no solo la reduccin
de peso sino la estabilizacin de l colesterol y los triglicridos a niveles normales.

SINDROME METABLICO

El concepto de sndrome metablico ha existido hace ms de 80 aos, sin embargo, es
hace unos aos que este concepto resurgi y ha sido actualizado para adaptarlo a los
nuevos conocimientos mdicos con respecto a esta entidad.
(2)

El Sndrome metablico es una constelacin de sntomas cuyo eje central es la
resistencia de los tejidos a la accin de la insulina (este es el concepto ms aceptado pero
aun sigue siendo debatido), sin embargo el sndrome metablico es realmente una
constelacin de signos caracterizado por hiperglicemia (elevada concentracin de glucosa
en la sangre), hipertensin, niveles bajos de colesterol HDL, y triglicridos elevados.
Aunque estos signos no son visibles a simple vista, usualmente las personas con
sndrome metablico son obesas o en un trmino mucho ms cientfico, tienen un
permetro abdominal incrementado, lo cual ayuda a identificar fcilmente a las personas
con estos signos y sntomas permitiendo su evaluacin y diagnstico tempranos tanto del
sndrome metablico como de la diabetes tipo 2 y de los otros posibles factores de riesgo
cardiovasculares.
(2)

Como podemos observar, el sndrome metablico esta asociado de manera importante al
riesgo de Diabetes tipo 2 (se ha calculado un aumento del riesgo de sufrir diabetes en un
30% a los 3 aos del Diagnstico), y a un incremento en el riesgo de muerte por causa
cardiovascular (aumenta el riesgo relativo de 2 a 5). Tambin se ha empezado a
identificar la relacin entre estas enfermedades y la depresin, la misma obesidad por si
sola aumenta el riesgo de depresin en un 37%.
(2)

En los nios y adolescentes, tambin se est estudiando la presencia de sndrome
metablico en vista del aumento alarmante del nmero de nios y adolescentes que
presentan sobrepeso y obesidad. En estos pacientes el diagnstico de esta entidad puede
ser un poco ms difcil dadas las condiciones especiales del metabolismo de este tipo de


10
pacientes, y aunque Xerograx no est aprobado para su uso peditrico, es importante que
conozcamos que esta condicin puede afectar tambin a nios y adolescentes.
(7)

Aunque la definicin exacta del sndrome metablico es aun motivo de debate debido al
gran nmero de variables que lo influencian, nos ajustaremos a la definicin establecida
por la Sociedad Americana del Corazn (AHA por sus siglas en ingles) y la El
Departamento cientfico de la Instituto Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre de los
Estados Unidos (NHLBI por sus siglas en Ingles). Estos criterios son derivados de los
anteriormente aceptados (NCEP-ATP III). Y los veremos en la tabla siguiente
(8)
:
Criterios de la AHA/NHLBI 2005 para definicin y diagnstico del Sndrome Metablico.
Deben evidenciarse al menos tres de los siguientes criterios
Circunferencia Abdominal
102 cm en hombres
88 cm en mujeres
Triglicridos
150 mg/dl
o
Estar en tratamiento especifico para reducir los triglicridos.
Colesterol HDL
<40 mg/dl en Hombres
<50mg/dl en Mujeres
Presin Arterial
130mmHg sistlica o 85mmHg diastlica
o
Estar en tratamiento antihipertensivo.
Glicemia (glucosa en plasma) a 100mg/dl

Cuando se cumplen tres de estos criterios se considera el diagnstico de Sndrome
Metablico y deben tomar medidas para controlarlo. El manejo del sndrome metablico
consiste en el manejo de todos sus componentes individuales, pero de aqu en adelante
nos enfocaremos en el diagnstico y manejo de la obesidad ya que es sobre este punto
en el cual intervenimos con un medicamento como Xerograx (Orlistat). Ojo, aunque
Xerograx se enfoca en el manejo de la obesidad, veremos mas adelante que
indirectamente ayuda a controlar los otros factores asociados al sndrome metablico.

DIAGNSTICO DE LA OBESIDAD

El sobrepeso y la obesidad se definen usualmente utilizando la medida del ndice de Masa
Corporal. (IMC), el ndice de masa corporal es una medida que se obtiene muy fcilmente
y permite establecer una relacin entre la altura del paciente y su peso, la cual est
correlacionada con el contenido total de grasa en el organismo.
(6)


11
El ndice de masa corporal se calcula con la siguiente formula:

Es decir que para calcular el ndice de masa corporal se toma el peso de la persona, y se
divide por la talla en metros elevado al cuadrado. Por ejemplo, para una persona de
1,74m y 76kg su ndice de masa corporal ser:

El ndice de masa corporal permite ubicar a los pacientes en alguna de estas categoras:

IMC Significado
Menor a 18,5 Por debajo del peso normal
18,5 a 24,9 Saludable
25,0 a 29,9 Sobrepeso
30,0 a 39,9 Obeso
Ms de 40 Obesidad Mrbida

Como podemos ver, si el ndice de masa corporal sube de 25,0 se deben tomar medidas
para reducir el peso, sin embargo entre ms alto sea el ndice de masa corporal ser ms
imperioso reducir el peso de manera significativa en un periodo de tratamiento ms corto.

Ahora, tambin existen limitaciones al ndice de masa corporal, ya que en algunas
condiciones especiales el ndice podr verse anormal sin tener un significado patolgico,
por ejemplo:

- Fisicoculturistas: Este tipo de pacientes son inusualmente musculosos y en estos
pacientes el sobrepeso se debe a que el msculo pesa mas que la grasa (que es
reducida), el ndice podr verse alterado sin tener un significado patolgico.
- Ancianos: En la vejez es normal tener un ndice de masa corporal entre 25 y 27.
- Nios: Aunque existe una gran preocupacin por la obesidad en nios, el ndice de
masa corporal no aplica en estos. Para calcular el peso normal de un nio existen
Peso (kg)
IMC= -----------------
Talla (m)
2

TALLA
76kg
IMC= --------------- = 24,44
1,74x1,74

TALLA


12
curvas de crecimiento en las cuales se puede establecer la normalidad o
anormalidad del peso de un nio.

MANEJO DE LA OBESIDAD

El tratamiento de la obesidad se cie a las recomendaciones de las guas de manejo
establecidas por el Colegio Americano de Mdicos. Estas recomendaciones son las
siguientes
(9)
:

Recomendacin 1: El mdico debe aconsejar a todo paciente obeso en el
establecimiento de modificaciones de comportamiento y del estilo de vida. Entre estas
medidas est una dieta apropiada y ejercicio. Las metas de reduccin de peso deben ser
establecidas de manera individual y no solo se deben incluir las metas de prdida de peso
sino las metas de otros parmetros como la glicemia y el colesterol.
(9)

Recomendacin 2: La terapia farmacolgica puede ofrecerse a los pacientes obesos que
han fallado en alcanzar sus metas de prdida de peso con dieta y ejercicio. Sin embargo,
es importante que el mdico discuta con el paciente sobre el perfil de efectos colaterales
del medicamento y los aspectos de seguridad a corto y largo plazo del mismo
(9)
.

Recomendacin 3: Para los pacientes obesos que deciden emplear medicamentos como
terapia coadyuvante de la dieta el ejercicio, las opciones incluidas son sibutramina
+
,
orlistat, phentermina*, dietilpropion*, fluoxetina*, y bupropion*. El agente de eleccin
depender de su perfil de efectos adversos y la tolerancia del paciente a estos
(9)
.
* Estos agentes no han sido aproados por el Invima ni la FDA para el manejo de la Obesidad.
+ La sibutramina fue retirada del mercado por el Invima, la Agencia Europea de Medicamentos
(EMEA) y la FDA est revisando su seguridad ya que estudios recientes han mencionado la
posibilidad que la Sibutramina aumente el riesgo de un evento cardiovascular adverso.

A este respecto es importante que aclaremos que en Colombia solamente se han usado
Sibutramina y Orlistat como medicamentos para reducir el peso del paciente, de estos
solamente Orlistat est aprobado actualmente para el manejo de esta patologa. Ntese
adems que los medicamentos no sustituyen sino que complementan la terapia no
farmacolgica (dieta y ejercicio).


13
Recomendacin 4: Se debe considerar tratamiento quirrgico en pacientes con IMC
mayor o igual a 40 en los que ha fracasado la dieta y el ejercicio, con o sin medicamentos
coadyuvantes y en los cuales se presentan condiciones comorbidas asociadas a la
obesidad como hipertensin, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, dislipidemias, y
apnea obstructiva del sueo. En estos pacientes es importante discutir con el paciente las
posibles opciones quirrgicas, los resultados posibles y la posibilidad de reintervencin,
enfermedad de la vescula biliar y malabsorcin intestinal.
(9)

Recomendacin 5: La ciruga debe ser realizada por centros especializados con cirujanos
con experiencia en ciruga baritrica
(9)
.

MANEJO FARMACOLGICO DE LA OBESIDAD

El manejo farmacolgico de la obesidad se divide de acuerdo con las guias en
medicamentos que suprimen el apetito y en medicamentos inhibidores de la lipasa
pancretica. Mencionaremos los dos agentes ms conocidos en el mercado colombiano.

Sibutramina: Este agente reduce el apetito al tiempo que aumente el gasto calrico del
paciente.
(4,9)
Tiene un mecanismo de accin a nivel cerebral donde ejerce sus dos
actividades. Es importante que recordemos que la seguridad cardiovascular de este
producto fue reevaluada recientemente y que por este motivo la agencia Europea de
Medicamentos decidi retirarla del mercado, por este mismo motivo el Invima decidi
retirarla del mercado, sin embargo aun pueden haber mdicos que desconozcan este
hecho.

Orlistat: El orlistat es hasta el momento el nico medicamento de la familia de los
inhibidores de las lipasas gastrointestinales (gstrica y pancretica). Este medicamento
inhibe la absorcin de grasas a nivel intestinal. Este medicamento reporta una prdida de
peso de 2,59 kg promedio a los 6 meses y de 2,89 kg a los 12 meses. La FDA tiene
aprobado el Orlistat para el tratamiento a largo plazo de la obesidad (tratamientos
superiores a 12 meses).
(4,9)

Otros medicamentos: Estos algunos suprimen el apetito mientras que otros no tienen un
mecanismo de accin conocido, entre estos estn la Fentermina, dietilpropion, fluoxetina,


14
sertralina, bupropion, topiramato y zonisamida.
(9)
Pero debemos recordar que ninguno de
estos agentes esta aprobado por el Invima para el manejo de la obesidad por lo tanto no
son molculas competidoras directas de Xerograx pero para poder sostener una
conversacin a un nivel cientfico debemos conocer al menos su existencia.

Manejo Quirrgico de la Obesidad

Existe una tercera lnea de manejo de la obesidad y es realizar un tratamiento quirrgico,
esta es la ciruga baritrica. La ciruga baritrica busca reducir la capacidad gstrica
reduciendo la cantidad de comida que es posible ingerir. De acuerdo con la Escuela
Americana de Medicina, (American College of Physicians) este tipo de tratamiento est
reservado solamente su el paciente tiene un IMC igual o superior a 40 m/kg
2
y que a su
vez han fracasado en su tratamiento con dieta y ejercicio, con o sin medicamentos
coadyuvantes y que presentan condiciones comrbidas asociadas a la obesidad como
hipertensin, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, dislipidemias, y/o apnea
obstructiva del sueo.
(9)

Como podemos deducir de lo que hemos revisado hasta el momento, el tratamiento de la
obesidad es importante y requiere de un manejo cuidadoso, muy enfocado hacia el
paciente. En la eleccin del tratamiento se debe elegir la terapia que mejores resultados le
brinde al paciente y que le de la mejor opcin en la relacin beneficio-seguridad. Y como
veremos ms adelante Xerograx cumple a cabalidad con estos requisitos gracias a:

1-Efectividad demostrada en estudios clnicos.

2-Excelente perfil de seguridad.

3-Xerograx no solo ayuda en la reduccin de peso sino en el control de las
complicaciones metablicas de la obesidad .

4-Xerograx puede ser utilizado con seguridad por periodos prolongados.


15
XEROGRAX (Orlistat) en el manejo de la obesidad.
Revisin Farmacolgica.

Mecanismo de Absorcin de las grasas y mecanismo de accin de
XEROGRAX.

El organismo absorbe las grasas mediante un proceso qumico en el cual la grase debe
ser desdoblada en componentes mas pequeos para que esta pueda ser absorbida como
veremos a continuacin.

Como podemos observar en la grfica, el organismo de be disgregar las grasas
(triglicridos, representados como las figuras en forma de peineta) en sus componentes
mas pequeos (cidos grasos representados por cada lnea separada). Este proceso es
necesario para que el cuerpo pueda absorber las grasas procedentes de la dieta de la
persona. Las sustancias (enzima) encargadas de esta actividad se denominas Lipasas,
algunas proceden del estmago (Lipasa Gstrica), otras proceden del pncreas (Lipasa
Pancretica).
(10)

Xerograx (Orlistat) es un inhibidor potente de las lipasas pancreticas. Sin afectar a las
enzimas encargadas de facilitar la absorcin de otros componentes de la dieta. Este
efecto produce una reduccin de aproximadamente un 30% en la absorcin total de las
grasas de la dieta.
(10,11)


16

Al no absorberse las grasas completamente el nivel de caloras absorbidas en la dieta es
menor, esto hace que el cuerpo entre en un estado de dficit calrico, que obliga al
organismo a gastar parte de sus reservas internas (que son los depsitos de grasa)
favoreciendo la prdida de peso
(11)
. Es decir que pasamos de un estado de posible
ganancia calrica a uno de dficit calrico con la consecuente prdida de peso (es decir
que uno tiende a gastar ms caloras que las que consume). Este efecto es ms
acentuado si el paciente inicia dieta junto con el tratamiento con Xerograx.

En las siguientes grficas veremos como seria el proceso de ganancia de peso producido
por un exceso de caloras mientras que Xerograx al reducir la cantidad de grasa
absorbida ayuda a perder peso al reducir la absorcin de las grasas de la dieta.


17

En voluntarios sanos, la inhibicin de la lipasas gstricas logradas por Orlistat es de entre
un 46.6% y un 91%, mientras que en las lipasas pancreticas estos niveles son de entre
52% y 86% (esto se traduce en un 30% de reduccin en la absorcin de grasas). Orlistat
no interfiere con la absorcin de los otros componentes no grasos de la dieta. La
actividad de Orlistat es exclusivamente intestinal y la absorcin de este producto es
mnima
(10,11)
, por este motivo Xerograx es un medicamento con un perfil de seguridad
XEROGRAX


18
muy alto ya que al ejercer su actividad principalmente en la luz intestinal la probabilidad
de un efecto adverso a nivel sistmico es baja.
(11)

La grasa no absorbida continuar su transito por el tracto gastrointestinal y ser
expulsada junto con las heces. Esto es responsable del principal efecto colateral de la
molcula que es el ablandamiento de las heces, y la incontinencia fecal. Sin embargo
estos efectos son esperables dado el mecanismo de accin del orlistat y la intensidad de
estos es directamente proporcional a la cantidad de grasas de la dieta, por esto es
recomendable que el paciente inicie un programa de dieta baja en grasas al iniciar el
manejo con Xerograx.
(10,12)

El efecto reductor en la absorcin de las grasas se empieza a ver aproximadamente a los
dos das luego del inicio de dosis de 120mg tres veces por da de Orlistat. Al suspender el
tratamiento las heces vuelven a la consistencia normal dentro de un periodo de 48 a 72
horas.
(10)

Farmacocintica:

Orlistat es un medicamento de accin exclusivamente luminal (es decir dentro de la luz
intestinal), El orlistat se absorbe en menos del 1%. Esta dosis absorbida es minima y no
se han demostrado efectos acumulativos del medicamento, ni efectos sistmicos del
mismo.
(10)
Esto nos permite afirmar que Xerograx es un compuesto muy seguro ya que al
tener una absorcin mnima y tener un mecanismo de accin principalmente intestinal el
riesgo de efectos adversos no relacionados con el mecanismo de accin del medicamento
es mnimo.
(10,11)

Luego de la toma de la cpsula prcticamente toda la dosis administrada es excretada en
las heces en su forma intacta (no metabolizada). La mnima cantidad de Orlistat que se
absorbe es metabolizada y se convierte en compuestos farmacolgicamente inactivos
(10)
.

Xerograx, la opcin ms eficaz y segura en el manejo de la
obesidad.


19
Eficacia de Orlistat en el manejo de la Obesidad

Orlistat ha sido evaluado en varios estudios clnicos que han confirmado su eficacia en el
manejo del sobrepeso y la obesidad. Revisaremos algunos de estos.

En una revisin del European Journal of Pharmacology (2002) sobre el orlistat se estima
que en los diferentes estudios realizados hasta la fecha de publicacin del estudio, entre
un 35,5% y un 68,5% de los pacientes lograban una reduccin de peso del 5% o ms, y
entre un 19.9% y un 38.8% presentaban una prdida de 10% o ms de su peso base
luego de un ao de tratamiento (combinado con dieta).
(10)

En esta misma revisin se resalta un estudio en los cuales se comparo un tratamiento de
Orlistat + dieta baja en grasas (<30% de la dieta en grasas) vs. dieta baja en grasas
nicamente. Este estudio valor no solo la prdida de peso asociada a Orlistat sino la
ganancia de peso post-tratamiento. En este estudio se observaron los siguientes eventos:

1-Ambos grupos tuvieron reduccin de peso al ao de tratamiento, sin embargo muchos
ms pacientes del grupo Orlistat+dieta lograron una prdida de peso clnicamente
relevante (igual o mayor al 5%) que el grupo dieta+placebo.
(10)

2-En el segundo ao de tratamiento los pacientes del grupo orlistat ganaron promedio 2kg
mientras que los pacientes del grupo placebo ganaron en promedio 4,6kg (p<0.001).
(10)

3-Al final de los dos aos de estudio, un 57.1% de los pacientes del grupo Orlistat+dieta
mantuvieron su prdida de peso menor o igual al 5% mientras que solo un 37.4% de los
pacientes del grupo dieta+placebo lograron mantener su prdida de peso.
(10)


20

El uso de orlistat fue evaluado en unidades de cuidado primario (primer nivel de atencin
en Colombia), en este estudio multicntrico (17 centros) se compar la eficacia de Orlistat
60mg y 120mg (3 veces por da)+ vs. placebo, en ambos grupos se sigui un plan de
dieta sola y a diferencia de otros estudios este no incluy a especialistas en obesidad
sino que fue realizado por profesionales de la salud no especializados. En este estudio
doble-ciego, placebo controlado, se incluyeron 796 pacientes obesos. En cada uno de los
grupos de manejo con Orlistat hubo prdidas significativas de peso (7,1kg para Orlistat
60mg y 7,9kg para la dosis de 120mg) que fueron superiores a las del grupo placebo
(4,1kg), en un ao (p<0.001). Los pacientes de los dos grupos orlistat adems sostuvieron
su peso reducido por un periodo superior al grupo placebo (p<0.002).
(10)

En pacientes diabticos tipo 2 la prdida de peso mayor al 5% puede ayudar a mejorar el
control glicmico y la sensibilidad a la insulina de este grupo especial de pacientes.
Tambin el control de peso es una de las principales metas del tratamiento. En el paciente
diabtico el control de peso puede ser una tarea difcil, por eso en las revisiones se
mencionan estudios en el cual Orlistat 120mg tres veces por da logra una reduccin
significativa de un 6.2% del peso corporal el cual es superior al 4,2% del grupo placebo
(p<0.001).
(10)


21
En un estudio doble-ciego (2003) realizado en pacientes diabticos obesos. Este estudio
es interesante por que se hizo en pacientes Latinoamericanos, se evalu la efectividad de
orlistat+dieta vs. placebo+dieta (adems de su medicamento para controlar la diabetes).
Este estudio evalu adems el control de la glicemia, del colesterol LDL, HDL, triglicridos
e insulina luego de 24 semanas de tratamiento.
(3)
Este estudio encontr que al final de las
24 semanas del estudio, los pacientes del grupo Orlistat perdi en promedio 4.7% de peso
comparado con solo un 3.0% del grupo placebo (p=0.0003). Adems los pacientes del
grupo Orlistat perdieron en promedio ms peso que el grupo placebo (4,240,23kg vs.
2,581,46kg, p=0.0003) No solo esto, Orlistat produjo en estos pacientes un mejor control
de sus niveles de glicemia, mejor sus niveles de hemoglobina glicosilada (una medida de
control de la diabetes), adems Orlistat en estos pacientes produjo una mejora en el
control del colesterol total y el colesterol LDL. (p=0.0001)
(3)

Los resultados se resumen en las siguientes grficas/tablas:

Valores de cambio de Colesterol en pacientes Obesos Diabticos de poblacin latinoamericana
tratados con Orlistat.
(10)

Reduccin promedio inducida por
Orlistat 120mg tres veces por dia
en pacientes Diabticos Obesos
en Poblacin Latinoamericana.(3)


22

Beneficios del Orlistat en las complicaciones metablicas de la Obesidad.

Orlistat no solo ayuda a controlar el peso, sino que tambin tiene efectos favorables en las
complicaciones metablicas de la obesidad.
(10)
Orlistat en los diferentes estudios ha
demostrado que los pacientes en tratamiento con Orlistat logran reducciones significativas
del Colesterol Total y del Colesterol LDL comparados con placebo. En pacientes en
manejo con Orlistat, el Colesterol total disminuy un 0,36%, mientras que el Colesterol
LDL disminuy en un 1,15%. Estos valores contrastan con los pacientes del grupo
placebo en los cuales el Colesterol total aument un 4.49% y el Colesterol LDL aument
en un 5,18% (p<0.0001)
(10)

Reduccin del Colesterol LDL (grfica superior) y del Colesterol total (grfica
inferior) en pacientes tratados con Orlistat.

Porcentaje de pacientes que
lograron una prdida de peso
superior o igual al 5% en pacientes
latinoamericanos, obesos y
diabticos.


23

Adems Orlistat ayuda a reducir los niveles de triglicridos, estudios han reportado una
reduccin de 36% en los niveles pre-prandiales (en ayunas) de triglicridos
(p=0.01) luego de un tratamiento de 6 meses con Orlistat, otros estudios
concuerdan con estos resultados.
(11)

Orlistat tambin ha demostrado que puede mejorar los niveles de glicemia y de insulina
srica en ayunas de una manera ms efectiva que la dieta sola. Del mismo modo los
pacientes diabticos en tratamiento con sulfonilreas (glibenclamida, glimepiride) pudieron
reducir la dosis del medicamento de control de la diabetes.
(10)

Orlistat adems ayuda a reducir la presin arterial en pacientes obesos. Se reconoce
actualmente que una prdida de 5kg se asocia a una reduccin significativa de presin
arterial en estos pacientes. Orlistat produce una reduccin pequea pero significativa de
la presin arterial (1-2mmHg en la sistlica -p=0.02- y 2-2,5mmHg en la diastlica -
p=0.002-). Esta reduccin de presin arterial es directamente proporcional con el peso
que se pierde
(10)
.

Como podemos ver XEROGRAX no solo es un medicamento para el tratamiento de la
Obesidad, tambin ayuda a controlar sus complicaciones metablicas e incluso ayuda a


24
controlar el sndrome metablico del que hablamos anteriormente. Con un excelente perfil
de seguridad y de eficacia.

Indicaciones:

-Tratamiento de la Obesidad asociado a un plan de dieta y ejercicio.
-Coadyuvante en el manejo de la obesidad en el paciente diabtico.
-Control de los factores de riesgo asociados al sndrome metablico asociado a un plan
de dieta y ejercicio.

Contraindicaciones
(10)
:
- Embarazo y lactancia.
- Pacientes con sndrome de malabsorcin crnica.
- Colestasis (cualquier afeccin que altera el flujo de la bilis).
- Hipersensibilidad al orlistat o a cualquiera de los componentes de la frmula.

Precauciones (10):
- Pacientes con alguna alteracin psiquitrica relacionada con el peso (bulimia,
anorexia nerviosa).
- Pacientes en tratamiento con warfarina.

Recomendaciones
(10)
:
- Orlistat puede alterar la absorcin de las vitaminas liposolubles (A,D,E,K), por lo
que se recomienda a los pacientes que consuman un suplemento multivitamnico
durante el tratamiento con Orlistat, especialmente si el tratamiento es prolongado.
(13)

- Aunque no existe evidencia de una interaccin farmacolgica de Orlistat con
Warfarina, si existe reduccin en la absorcin de la vitamina K (que interviene en
la coagulacin) por lo que se debe vigilar cuidadosamente al paciente en manejo
con warfarina que deba consumir orlistat.
- Siempre debe acompaar Orlistat con una dieta baja en grasas ya que con esto
disminuye el riesgo de efectos adversos gastrointestinales indeseables
(incontinencia fecal, diarrea).
(10,11)


25
Efectos Adversos y su manejo.

La mayora de los efectos adversos de Orlistat son principalmente del orden
gastrointestinal, algunos de estos son directamente relacionados con el mecanismo de
accin del producto.

En el estudio de Orlistat en poblacin latina con diabetes y obesidad se encontr el
siguiente perfil de efectos adversos
(3)
. Es importante aclarar que los efectos reportados en
este estudio son en pacientes diabticos y es posible que por esto los nmeros sean
mucho ms altos que en la poblacin no diabtica, otro estudio encontr una incidencia
total de efectos adversos gastrointestinales de 8% a 27% durante el primer ao de
terapia, esto disminuy a un 7%-22% en el segundo ao de tratamiento.
(13)
Sin embargo
la tabla siguiente nos permitir tener un buen aspecto global del perfil de efectos
adversos.

Efecto
Grupo de Tratamiento
Orlistat (n=169) Placebo (n=174)
Total Gastrointestinales 110 (65%) 65(37.4%)
Heces Oleosas (heces con
grasa)
77 (45.6%) 18 (10.4%)
Aumento de la frecuencia fecal 68 (40,2%) 19 (11.0%)
Heces lquidas 17 (10.1%) 8 (4,6%)
Evacuacin aceitosa 17 (10.1%) 0 (0.0%)
Flatos con descarga 13 (7,7%) 3 (1,7%)
Dolor abdominal 13 (7,7%) 6 (3,5%)
Heces slidas 11 (6,5%) 9 (5,2%)
Flatulencia 5 (3,0%) 5 (2,9%)
Disminucin del volumen fecal 4 (2,4%) 20 (11,5%)
Distensin Abdominal 3 (1,8%) 3 (1,7%)
Incontinencia fecal 2 (1,2%) 0 (0,0%)
Urgencia Fecal 2 (1,2%) 4 (2,3%)
Gastritis 2 (1,2%) 0 (0,0%)
Nauseas 2 (1,2%) 5 (2,9%)
Heces caprinas 2 (1,2%) 6 (3,5%)
Emesis (vmito) 2 (1,2%) 2 (1,1%)
Boca seca 0 (0,0%) 2 (1,1%)


26
Como podemos observar, la gran mayora de los efectos colaterales asociados al uso de
Orlistat son gastrointestinales, entre estos los ms frecuentes (heces oleosas, aumento de
la frecuencia fecal, heces lquidas, evacuacin aceitosa y flatos con descarga) son
atribuibles al mismo mecanismo de accin del Orlistat ya que la grasa al no hacer
absorbida necesariamente tiene que seguir su curso por el tracto gastrointestinal y esto
obviamente causar ablandamiento de las heces y la materia fecal deber contener
grasa. Esto debe ser informado ya que muchas veces el paciente podra suspender el
tratamiento por desconocimiento de esto. Con base en esto podemos informar al
mdico/paciente/dependiente de farmacia.

1-Los cambios en las heces y los efectos gastrointestinales ms frecuentes son efectos
esperados y que pueden considerarse una seal de que el medicamento est ejerciendo
su actividad farmacolgica.

2-La mejor manera de reducir la aparicin de estos efectos adversos es iniciar Xerograx
con una dieta baja en grasas ya que la aparicin de los efectos colaterales
gastrointestinales es directamente proporcional a la cantidad de grasas incluidas en la
dieta. Por lo tanto entre menos grasas consuma el paciente en la comida, menor
probabilidad tendr de presentar estos eventos.
(10)

3-Los eventos adversos gastrointestinales relacionados con la frecuencia y la consistencia
fecal son transitorios, algunos estudios sugieren que estos pueden desaparecer en el
transcurso de las 12 semanas (3 meses) de tratamiento, aunque no se es claro si es por
alguna adaptacin fisiolgica del organismo o sencillamente por los cambios dietarios del
paciente.
(13)

4- Un reporte indica que al instaurar una dieta rica en fibra (Psillium muclago) junto con la
terapia con Orlistat, se redujo significativamente los reportes de efectos colaterales
asociados al uso de Orlistat (p<0.01).
(13)


27
Posologa

- XEROGRAX capsulas por 120mg debe consumirse una tableta una hora antes,
durante, o hasta una hora despus de cada comida principal.
- Si se omite una de las comidas se puede omitir la dosis de Xerograx.
- Si la comida no incluye grasas en la misma se puede omitir la dosis de Xerograx.

Interacciones Farmacolgicas

Se han descrito pocas interacciones farmacolgicas con Orlistat, entre estas las que se
han considerado relevantes son
(13)
:
Vitaminas A,D, E y K Orlistat reduce su absorcin.
Ciclosporina Orlistat reduce su absorcin, no se recomienda el uso de
estos dos compuestos al mismo tiempo ya que puede hacer
reducir la actividad farmacolgica de la ciclosporina.
Warfarina No existe interaccin farmacocintica o farmacodinmica
entre Orlistat y Warfarina, pero es importante un monitoreo
cuidadoso del INR (pruebas de coagulacin) debido a la
reduccin en la absorcin de vitamina K. (la cual es necesaria
para la coagulacin).
Tratamiento de
suplencia con hormona
tiroidea
Se debe vigilar la funcin tiroidea, la dosis de hormona
tiroidea debe separarse al menos 4 horas de la dosis de
orlistat.

Presentacin

XEROGRAX capsulas por 120mg caja por 30 capsulas y 60 cpsulas.
- Cada caja de 30 capsulas brinda hasta 10 das de tratamiento y cada caja de 60
cpsulas dura hasta 20 das de tratamiento.


28
POSIBLES PREGUNTAS EN LA VISITA

Cunto Es El Tiempo Mximo De Uso De Xegrograx?

Actualmente, Orlistat ha sido aprobado para el manejo a largo plazo de la obesidad por la
FDA. Los estudios han evaluado la eficacia y seguridad de Orlistat hasta 24 meses.
(10)

Se puede utilizar Xerograx en pacientes hipertensos o diabticos obesos?

Si, en los pacientes obesos e hipertensos, Orlistat logra reducciones leves pero
significativas de la presin arterial diastlica (debidas no a efecto directo del medicamento
sino a la prdida de peso)
(10)
. Este efecto es sostenido a lo largo de la terapia con Orlistat
y se mantiene incluso luego de suspender el tratamiento. Orlistat no ha demostrado
interacciones farmacolgicas con los medicamentos antihipertensivos.
(10,13)

En los pacientes diabticos Orlistat permite ayudar a que estos pacientes pierdan peso lo
cual es una de las metas del tratamiento del paciente diabtico. Orlistat no tiene
interacciones con los medicamentos hipoglicemiantes orales. Por otro lado se ha
demostrado que el Orlistat puede ayudar a disminuir las dosis de sulfonilurea para el
control glicmico y mejor la sensibilidad a la insulina.
(10,11)

Adems tanto para el paciente diabtico como el hipertenso, la terapia con Orlistat ayuda
a mejorar la dislipidemia a reducir el colesterol LDL y el Colesterol total, lo cual son metas
teraputicas importantes en el manejo de estas dos condiciones.
(10)

Al cuanto tiempo de suspendido el Orlistat el paciente vuelve a tener deposiciones
normales?
24-48 horas.
(10,11)

Al cuanto tiempo de iniciado el Orlistat el paciente empieza a evidenciar cambios
en sus heces?
Normalmente antes de los tres das siguientes de iniciado el producto, se recomienda
que se inicia el tratamiento mientras el paciente este en su casa.
(13)


29
Sirve el Orlistat para quitar rollitos (grasa localizada)?

No, orlistat ayudar a que el organismo gaste el contenido global de grasa excesiva en el
organismo, pero no ayudar a reducir grasa localizada.

Se puede combinar con el alcohol?

No se han descrito interacciones farmacolgicas con el alcohol.

Puede usarse Orlistat en poblacin peditrica obesa?
Actualmente el producto no est autorizado por el Invima para el manejo de la obesidad
en nios y adolescentes. Existen algunos estudios donde se ha evaluado el uso de este
producto en adolescentes con resultados positivos (pero moderados), sin embargo no
existe una aprobacin oficial de Xerograx en nios a nivel del ente regulador (Invima).
(14)

Listado de Molculas Competidoras

Nombre Presentaciones
XENICAL (Roche) Capsulas x 120mg caja por 21, 42 y 84 capsulas.
Disgrasil (Lafrancol) Cpsulas por 120mg, caja por 30 y 60 cpsulas.
Sildeg (Genfar) Cpsulas por 120mg, caja por 30 y 60 cpsulas.
Flacox (Biogen) Cpsulas por 120mg, caja por 30 y 90 cpsulas.
Oristal (Farmacol) Cpsulas por 120mg, caja por 40 y 84 cpsulas.
Oralli-Lw Cpsulas por 60mg, caja por 40 y 90 cpsulas.

Recordemos que las presentaciones por 21, 42 y 84 cpsulas solo brindan 7, 14 y 28 das
de tratamiento, las presentaciones de 30 y 60 tabletas como las que tiene Xerograx
tendrn 10 y 20 das de tratamiento facilitando el control y manejo del medicamento por
parte de la paciente, adems por cada caja esta llevando entre 3 y 6 das de tratamiento a
un menor costo x DIA de tratamiento que Xenical.


30
Ventajas (generales) de Xerograx.

-Xerograx, Tratamiento Eficaz y seguro de la obesidad.
-Xerograx brinda control efectivo de la obesidad en pacientes hipertensos y/o diabticos que
requieren de una terapia efectiva que no produzca efectos cardiovasculares indeseables (como si
lo hace Sibutramina).
-Xegrograx brinda esquemas de tratamiento de 10 das facilitando el control del paciente, adems
es ms econmico que Xenical facilitndole a la paciente la adquisicin y continuidad de la terapia.
- Xerograx ayuda a controlar no solo el peso sino las complicaciones metablicas de la obesidad
facilitando el tratamiento.
-Xerograx tiene bajo riesgo de interacciones farmacolgicas significativas (salvo las que ya se
mencionaron anteriormente).
-Xerograx no produce taquicardia, no tiene actividad a nivel nervioso.
-Los efectos colaterales de Xerograx son leves y mejoran espontneamente con el uso continuo
del medicamento, si se hace necesario suspender el medicamento los efectos mejoraran en 24-48
horas.
Anlisis por Caracterstica-Beneficio

Caracteristica Beneficio
Xerograx inhibidor de las
lipasas intestinales.
Seguridad de la molcula.
Bajo riesgo de efectos adversos sistmicos.
Xerograx reduce la
absorcin de las grasas.
Xerograx facilita la prdida de peso al reducir la absorcin de uno de los
principales factores responsables del aumento de peso
Xerograx tiene accin
exclusivamente luminal
Xerograx no produce efectos adversos a nivel sistmico por lo que
puede considerarse el medicamento ms seguro para ayudar a bajar de
peso
Xerograx tiene bajo riesgo
de interacciones
farmacolgicas.
Xerograx puede emplearse con seguridad en pacientes polimedicados
ya que el riesgo de interacciones farmacolgicas es bajo
Xerograx ayuda a
controlar la dislipidemia.
Xerograx no solo ayuda a reducir el peso sino el riego cardiovascular del
paciente gracias a que permite ayudar a disminuir el colesterol LDL, y
los triglicridos.
Xerograx es seguro en
pacientes diabticos.
Xerograx ayuda a controlar la glicemia de los pacientes diabticos e
incluso a reducir la dosis de la sulfonilrea y el riesgo cardiovascular en
general.
Xerograx ayuda a
controlar los triglicridos.
Xerograx ayuda a controlar los factores de riesgo asociados al sindrome
metablico
Xerograx se emplea con
cada comida principal
Xerograx permite flexibilidad de manejo ya que el paciente puede omitir
una dosis sin proecupaciones cuando por alguna razn social no pueda
emplearlo. (O viceversa).
Xerograx tiene cajas que
se ajustan a 10 dias de
tratamiento.
Xerograx permite una mayor adherencia al tratamiento ya que el
paciente slo tiene que comprar tres cajas para un mes completo de
manejo (comparado con Xenical que son 4 cajas para un mes)


31
BIBLIOGRAFA
1. SHEENAN MT. Metabolic complications of obesity, Pahophysiologic consierations. Med
Clin N Am. 2000, 84. 363-385
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