peditrico. Conceptos, dosis, uso y no abuso... Dr. Luis F. Gentile* Pediatra prctica * Servicio de diagnstico por imgenes. Hospital de Nios "Dr. Ricardo Gutirrez". Correspondencia: fernandogentile@ fibertel.com.ar INTRODUCCIN Desde el descubrimiento de los rayos X por W. C. Roentgen en 1895, hay publi- caciones sobre radiologa en nios. En 1896, en Amrica (New Hampshire) y en 1897 en Graz (Austria) se fundaron los primeros servicios de radiologa pe- ditrica. En 1910 se edit el primer texto de radiologa peditrica y fue en 1945 cuan- do el libro Pediatric X-Ray Diagnosis de John Caffey le dio un gran impulso a la especialidad. 1 En los aos 50 en Sudamrica, Soto en Uruguay, Doberti en Chile, Bardi y Calisti en Buenos Aires impulsaron el diagnsti- co radiolgico en pediatra. En Europa Sauvegrain y Lassrich resaltaron lo mis- mo en sus pases. En los ltimos aos, Kirpatrick, Swischuk y Kirks han sido los ms renombrados. Sobre el tronco bsico de la radiologa se han incorporado nuevos mtodos de diagnstico por imgenes que utilizan o no radiaciones; tal es as que algunos pases del primer mundo conservan tra- dicionalmente el trmino radiologa a pesar de incorporarse nuevos mtodos de imgenes. 2 El nio no es un adulto pequeo es un aforismo aplicable al diagnstico por imgenes peditrico. El especialista pe- ditrico debe seleccionar el mtodo ade- cuado para obtener imgenes diagnsti- cas con el menor riesgo por el uso de radiaciones. De todos los libros de texto de radiolo- ga o imgenes peditricas unos pocos se han dedicado a los efectos de la radiacin ionizante. Es nuestro propsito comuni- car algunos conceptos actuales en radia- ciones ionizantes y las dosis absorbidas por el nio en los distintos estudios. 3 Los distintos mtodos ocupan los si- guientes porcentajes de utilizacin: Radiologa convencional y contrastada (sin o con digitalizacin) 75% Ecografa 12% Tomografa, resonancia magntica y medicina nuclear 12% Otros mtodos por imgenes 1% Otro dato interesante es que, de acuer- do con la dosis, la tomografa computada ocupa poco ms del 40% del total. Debe siempre enfatizarse que los m- todos por imgenes y su aplicacin deben decidirse por una genuina optimizacin y justificacin. Debe priorizarse el sentido comn para discernir si el beneficio es mayor que su riesgo. DEFINICIONES El rem es la unidad de dosis para ra- diacin bsica y dosis genticamente im- portante; la unidad del sistema interna- cional de medidas (SI) de equivalencia de dosis es el Sievert (Sv= 100 rem). El Sievert se utiliza como medicin de las dosis per- misibles por el personal que trabaja en radiaciones. En la actualidad, la dosis per- mitida por ao para este grupo es de 20 milisievert por ao para todo el cuerpo, sin sobrepasar los 100 milisievert en 5 aos y permitiendo en forma excepcional y transitoria, 50 milisievert por ao. En nuestro pas hay leyes y reglamentacio- nes que legislan esta situacin. El promedio de dosis de radiacin anual estimado para un individuo en EE.UU. es 0,18 rem. De esta dosis, 0,10 rem (55%) se origina en fuentes naturales (csmica, terrestres y biolgica interna) y se denomina natural o bsica. La exposi- cin a la radiacin natural excede la posi- bilidad esencialmente del control indivi- dual, aunque hay diferencias de exposi- cin con la altura (aumento de la radia- cin csmica a gran altura) y localidad geogrfica (componentes radiactivos de Radioproteccin en el diagnstico por imgenes peditrico. Conceptos dosis uso y no abuso... / 367 la corteza terrestre). Se asume que no existe una dosis umbral para los efectos carcingenos y gen- ticos de la radiacin y se elabor la hiptesis que plantea que la radiacin natural ocasiona 1,3% de cnceres y 1,0 a 6,0% de anomalas genticas. 4 Dosis de radiacin en nios Una radiacin mnima y diagnstica debe cum- plir con el enunciado del Comit Internacional de Radiaciones y su difundido enunciado: Usar tan baja radiacin como sea posible de acuerdo con las posibilidades prcticas". Los efectos acumulados de la radiacin y el potencial nocivo es mayor en nios que en adultos debido a: 1. La expectativa de vida de los nios. 2. La frecuencia de algunos procedimientos ra- diolgicos. 3. La radiosensibilidad de las clulas en rpida divisin. De todos modos, la dosis de radiacin en nios es menor que en los adultos porque aquellos tienen menor tamao, pero los tcnicos en radiologa tie- nen la responsabilidad de mantener la dosis lo ms razonablemente baja posible, en particular para rganos vitales, que pueden mostrar mayor radio- sensibilidad que los correspondientes en adultos. Para limitar la exposicin del nio a la radia- cin es indispensable que el tcnico y mdico radilogos estn entrenados en radiologa pedi- trica. (Para reducir al mnimo la repeticin de estudios radiogrficos, debe colocarse al nio en posicin e inmovilizarlo apropiadamente, tomar el mnimo de placas y elegir factores de exposi- cin adecuados). Proteccin gonadal Para limitar los efectos genticos se debe usar proteccin gonadal cuando testculos u ovarios se encuentran en el haz directo de rayos X o cerca de los lmites de la regin colimada (puede estimarse hasta los 5 cm del rayo central). En general, es ms fcil proteger los testculos porque estn fuera de la cavi- dad del cuerpo. Un protector de plomo en contacto con los testculos reduce la exposicin a la radiacin casi un 95%. 5 La proteccin a los ovarios, ms compli- cada por la variabilidad en la ubicacin de los mis- mos, puede reducir la exposicin hasta un 50%. 5 Los testculos pueden protegerse en casi todos los estudios de abdomen y pelvis cuando no se evala la uretra. Los ovarios se pueden proteger para exmenes de caderas, pero no cuando es nece- sario visualizar la pelvis o parte baja del abdomen, por ejemplo, la estructura sea sacrococcgea. 5 Delantales protectores Pequeos delantales protectores de tela ploma- da (a veces llamados mini-delantales o semidelan- tales) se fabrican en gran variedad de tamaos para adaptar a pacientes de todas las edades. Estos delantales tienen por objeto absorber la radiacin dispersa y ayudar a proteger las gnadas, en particular cuando stas quedan cerca del rea examinada. Protectores de glndulas mamarias Estudios efectuados a fines de los aos 70 en japoneses sobrevivientes de la bomba atmica, en mujeres con tuberculosis frecuentemente exami- nadas fluoroscpicamente y mujeres irradiadas por mastitis posparto determinaron que la edad de exposicin es la principal influencia en el desa- rrollo del cncer mamario. Estos estudios sumi- nistraron fuerte evidencia de induccin de cncer en mujeres expuestas a las edades de 10 a 19, 20 a 29 y 30 a 39 aos. Aquellas de 10 a 19 aos de edad presentaron mayor riesgo. Estos datos restan im- portancia a influencias hormonales sobre el riesgo de cncer mamario radigeno y sugieren que el tejido proliferante durante el crecimiento mamario o de embarazo puede ser particularmente sensi- ble a radiacin ionizante. Proteccin del cristalino Siempre que sea posible, la radiografa de cr- neo debe tomarse en posicin posteroanterior en lugar de anteroposterior para reducir la exposicin del cristalino a la radiacin. Con nios, esto no es muy prctico, por que ellos sienten menos temor a un procedimiento cuando pueden ver lo que suce- de a su alrededor. Exposicin y dosis La dosis mide la cantidad de energa transferida (descargada) al tejido por masa de tejido en un sitio especfico del cuerpo del paciente como resultado de la dispersin o de la absorcin de un rayo X. Esta energa transferida no afecta los tejidos del pacien- te. Si la energa descargada o depositada (dosis) es suficiente, ocurre dao radiobiolgico. La dosis a tejidos de poca profundidad es signi- ficativamente ms alta que la suministrada a teji- dos situados en planos ms profundos debido a que los primeros detienen (absorben) los rayos X. Esto es especialmente cierto en las radiografas convencionales ya que en las tomografas compu- tadas la radiacin suele ser homognea en todo el plano del corte (Tabla 1). 368 / Arch Argent Pediatr 2006; 104(4):365-370 / Pediatra prctica Atencin La radioscopia con circuito cerrado de T.V.: 2,75 Rads por minuto de dosis en piel y 200 mrads por cada exposicin radiogrfica. Esto es comparable a la dosis absorbida con 1.000 RX de trax del recin nacido. Dosis gonadal La dosis gonadal sin proteccin vara desde indetectable hasta valores significativos. stos de- penden de la exposicin en la superficie de la piel y de la proximidad de las gnadas al haz primario de rayos X. Si las gnadas estn a escasos 10 cm del borde del haz primario, la dosis gonadal ser tan pequea como 1 a 2% de la dosis de entrada. Estos valores pueden reducirse, en casi todos los casos, mediante proteccin adecuada. Se consideran insignificantes las dosis gonadales por radiografas menores que la dosis diaria de radiacin procedente de la radiacin de fondo ambiental. A nivel del mar, la dosis diaria a las gnadas masculinas procedente de la radia- cin de fondo es de 0,25 mrad. Debido a la atenua- cin que ocurre en los tejidos suprayacentes, la dosis diaria correspondiente a las gnadas feme- ninas es un poco menor. Por lo tanto, la dosis gonadal relacionada con cualquier examen de las extremidades y de crneo es claramente insignifi- cante. Se calcula que las dosis gonadales que acom- paan a estos exmenes son todas menores a 0,001 mrad-unas 250 veces menores que el nivel esta- blecido de 0,25 mrad. Puesto que las dosis gonadales relacionadas con estudios de trax son > 0,001, estos exmenes generan dosis gonadales insignificantes. 6 Las dosis gonadales que acompaan a estudios de abdomen, columna y pelvis son significativas y debe usarse la proteccin gonadal. En todos estos exmenes las gnadas femeninas quedan dentro del haz primario de rayos X. Como consecuencia, se producen dosis gonadales femeninas aproxima- damente iguales a la dosis de la lnea media enu- merada en la columna para varones. La dosis gonadal se determina por la proximidad de las gnadas al haz primario. En los estudios de colum- na y abdomen, la dosis gonadal masculina es me- nor que la dosis de la lnea media. Para el examen anteroposterior de la cadera, las gnadas masculi- nas quedan en el haz primario de rayos X entre los planos de entrada y de la lnea media; por consi- guiente, la dosis gonadal es mayor que la dosis de la lnea media. Para ciertas exploraciones (caderas, pelvis y series gastrointestinales altas), los nios reciben dosis gonadales sustancialmente ms altas que las nias. Para otras exploraciones (columna lumbar y enema baritada), la dosis gonadal es mucho ms alta en las nias. 7 (Tabla 2). TABLA 1. Exposicin y dosis tpicas de radiacin (Modificado de Godderidge) Dosis (mrad) V/M Piel Lnea media Gnadas Edad del paciente 15% 30% 30% Adulto 7,3 2,2 0,000/0,035 Trax A-P 10-15 aos 7,5 2,3 - 6-10 aos 6,1 2,2 - 3-6 aos 4,8 2,1 0,000/0,034 1-3 aos 4,0 1,8 0,000/0,008 3-12 meses 4,6 2,2 - Recin nacido 3,6 2,1 0,012/0,047 25-30 cm Adulto 63 15 16/18 Abdomen 10-15 aos 51 15 - 6-10 aos 32 11 - 3-6 aos 24 10 3,1/8,9 1-3 aos 20 8,6 2,2/7,4 3-12 meses 14 6,4 - Recin nacido 8,2 4,5 1,2/4,8 Radioproteccin en el diagnstico por imgenes peditrico. Conceptos dosis uso y no abuso... / 369 Obtencin de imgenes radiolgicas y dosis de radiacin en los nios La dosis cutnea es ms alta, relacionada con una exploracin radiogrfica y sus cifras asociadas pueden parecer alarmantemente altas a quienes no estn familiarizados con su uso. Finalmente, tales dosis son de poca preocupacin porque la piel es muy resistente a los efectos carcingenos de la radiacin en dosis menores de 100 rads. Las imgenes radioscpica y radiogrfica de igual calidad diagnstica requieren menos exposi- cin radiogrfica en los nios que en los adultos, por que los cuerpos pequeos (menos grosor) pro- ducen menos atenuacin del haz de rayos X. 8 La dosis a un rgano puede variar considerable- mente, segn la superficie a travs de la de la cual el haz de rayos X entra en el cuerpo. La dosis a rganos cerca de la piel es relativamente mayor, si estn adyacentes a la superficie de entrada del haz. Por ejemplo, la dosis suministrada a la glndula tiroides cuando se expone en proyeccin poste- roanterior (entrada posterior del haz) es 85% me- nor que la de la proyeccin anteroposterior (entra- da anterior del haz). De manera semejante, la dosis mamaria se reduce 95% cuando se usa la proyec- cin posteroanterior. Exploraciones especficas Algunas tcnicas y exploraciones especficas en la radiologa diagnstica tienen caractersticas de exposicin a la radiacin, proteccin y preocupa- cin que justifican un anlisis separado. Cistouretrografa miccional Aunque la dosis gonadal requerida para la cis- touretrografa miccional (CUGM) en general es aceptable, las exploraciones prolongadas, en espe- cial en nias, pueden producir dosis superiores a 1,0 rad. Adems, las exploraciones de seguimiento en los nios con reflujo, podran ocasionar alta acumulacin de dosis gonadales. En esta situacin, los protectores gonadales o testiculares no alteran la imagen diagnstica. 9-11 Angiocardiografa La dosis gonadal en general es baja, 0,194 rads en promedio en las series informadas, pero explo- raciones prolongadas pueden liberar dosis gonadales por encima de 5 rads, particularmente cuando es difcil encontrar la insercin del catter femoral. Las dosis tiroideas informadas son de 0,260 a 7,7 rads en casos promedio. Las dosis de mdula sea para nios no han sido valoradas. Los nios que requieren numerosas cateteriza- ciones pueden acumular dosis de tiroides y mdu- la en la clase de dosis intermedia y dosis gonadales de ms de 1,0 rad. As pues, usualmente se requiere proteccin tiroidea y gonadal. Tomografa computada Las dosis de superficie y profundidad son ma- yores para la TC cerebral que para la TC corporal. La dosis absorbida es algo mayor con aparatos exploradores de tercera y cuarta generacin que con los de segunda. La dosis de radiacin dispersa durante la TC son mayores para nios que para adultos, por las cortas distancias por bordes de campo a rganos sensibles (tiroides, gnadas). Para la TC craneana, las dosis promedio en super- ficie para varios aparatos van de 1,5 a 6 rads (pro- medio 3,7 rads). Aun en mediciones actuales con equipos de alta resolucin y llamados helicoidales TABLA 2. Medicin de dosis gonadales medias (rad) en hombres y mujeres por grupo de edad Exploracin Hombres Mujeres 0-15 (aos) 16-45 (aos) > 45 (aos) 0-15 (aos) 16-45 (aos) > 45 (aos) Columna lumbar 0,042 0,064 0,052 0,194 0,390 0,384 Fem.alto, cad. 0,162 0,613 1,050 0,016 0,096 0,103 Pelvis 0,146 0,294 0,762 0,033 0,116 0,221 UE 0,060 0,357 0,457 0,164 0,311 0,402 Cistografa 0,253 1,800 1,800 0,429 1.,400 1,400 Abdomen 0,066 0,158 0,167 0,051 0,079 0,085 Enema baritada 0,138 0,250 0,357 0,454 1,430 1,660 SGI alto 0,120 0,270 0,320 0,017 0,154 0,501 (Adaptado del cuadro 2 en Wall BF, Rae S, Darby SC, et al. A reappraisal of the genetic consequences of diagnostic radiology in Great Britain. Br J Radio 54:719-730, 1981). Dosis semejantes para nios y adultos han sido informados por Aspin y Webster and Cerril. 370 / Arch Argent Pediatr 2006; 104(4):365-370 / Pediatra prctica por su recorrido del tubo, la dosis promedio en cada estudio es de 5 a 7 rads. Tomografa computarizada (TC) abdominal En trminos de dosis de superficie, centro corporal y mdula, los cortes tomogrficos por debajo del diafragma y las crestas ilacas, liberan ms radiacin que la radiografa abdominal de rutina, menos que la angiografa abdominal y casi la misma de los estudios baritados y a la urografa. Las gnadas, al quedar fuera del haz primario, reciben una dosis menor de la TC ab- dominal, que con exploraciones con medios de contraste que exponen las gnadas al haz prima- rio (enema baritada, urografa y CUGM). Sin embargo, la TC plvica, produce una dosis ovrica mayor que esos estudios por la radiacin directa al ovario. Tomografa computada (TC) torcica La dosis de radiacin dispersa a la tiroides durante la TC torcica es 0,200 rads. Tomografa computada (TC) cerebral La TC craneana libera niveles mayores de todas las dosis importantes (superficial, profun- da, medular media, tiroidea y gonadal) que la radiografa simple del crneo, pero menos que la angiografa cerebral tpica. En los nios, la dosis tiroidea diseminada puede ser tan alta como 0,3 rads para un estudio completo de TC craneana (con contraste y sin l); estas dosis en adultos se encuentran entre 0,1 y 0,12 rads. 12-14 Medicina nuclear Las ventajas principales de los estudios de me- dicina nuclear radican en la obtencin de informes funcionales o fisiolgicos sin maniobras invasi- vas. El antiguo papel de la medicina nuclear para definir la anatoma interna se suplanta con mucho por la ultrasonografia y la TC. En general, las exploraciones gammagrficas son complementa- rias, pero no competitivas con otras modalidades de obtencin de imgenes. Los efectos potenciales de la radiacin por exploraciones de medicina nuclear no se conocen con certeza, pero generalmente se consideran de magnitud significativamente menor que las aso- ciadas con las exploraciones radiogrficas. Las diversas dosis orgnicas son comparables o ma- yores que las dosis de muchas exploraciones ra- diogrficas. Sin embargo, las dosis promedio de exploraciones con radioistopos son mucho me- nores que las de exploraciones radiogrficas. Obtencin de imgenes radiolgicas con reduccin de la dosis La reduccin de la dosis de radiacin es una meta primaria en radiologa peditrica. Tanto el radilogo como el tcnico, pueden contribuir de manera importante para alcanzarla. El uso de tc- nicas de dosis baja ahorra sustanciales dosis. El especialista en imgenes y la reduccin de la dosis El especialista en imgenes es, en ltima instan- cia, responsable del uso prudente de la radiacin en la obtencin de imgenes en nios. Cada explo- racin radiolgica puede adaptarse para obtener la informacin necesaria, con la dosis ms baja posi- ble de radiacin para el paciente. Muchas manio- bras que ahorran dosis no tienen relacin con dis- minucin de la calidad de la imagen; pocas explo- raciones (fluoroscopia sin parrilla y placas colimadas) ocasionan solamente una disminucin leve y aceptable. Una manera obvia e importante de evitar radia- cin innecesaria es evitar las exploraciones injusti- ficadas. Si la exploracin que se solicita no parece adecuada, se consultar al mdico referente antes del estudio. Los beneficios potenciales de esta co- municacin incluyen la cancelacin de los estudios no justificados y su sustitucin por exploraciones ms apropiadas o con menos radiacin, as como descubrir errores simples de programacin. Una buena relacin con los colegas clnicos permite desalentar efectivamente exploraciones que ofre- cen baja informacin diagnstica. Posponer estu- dios de bajo rendimiento podra ser benfico, por- que el problema del paciente se podra resolver en el tiempo ganado y en los costos econmicos y de radiacin. No es razonable establecer lineamientos rgidos sobre cules son (o no) las indicaciones de las diferen- tes exploraciones radiolgicas. El tcnico y la reduccin de la dosis Los tcnicos con inters o entrenamiento espe- cial en radiologa peditrica son esenciales para los departamentos de radiologa, en donde el volu- men peditrico no justifica un tcnico peditrico de tiempo completo. Tcnicos generales interesados pueden visitar centros peditricos por perodos de minientrenamiento, de tres a cuatro semanas. Los beneficios de este esfuerzo fcilmente justifi- can el costo. La inmovilizacin es esencial cuando se explo- ran nios incapaces de cooperar. Si el testculo est dentro de los 10 centmetros Radioproteccin en el diagnstico por imgenes peditrico. Conceptos dosis uso y no abuso... / 371 del lmite del haz primario, vale la pena la protec- cin, porque as se hace una importante reduccin de la dosis gonadal. 15,16 CONCLUSIONES La radiacin de dosis baja en la esfera diagns- tica impone dos riesgos a largo plazo en enfermos peditricos: carcinognesis y daos genticos a los descendientes. Los nios son ms susceptibles a los efectos carcingenos de la radiacin que los adultos. Esta susceptibilidad aumentada se elimi- na en forma parcial o completa con las dosis menores utilizadas para los pacientes peditricos. Los tumores ms importantes relacionados con la radiacin son leucemia, carcinomas tiroideos y de mamas; as pues, al considerar los riesgos y la proteccin de las radiaciones, las regiones impor- tantes para considerar son la mdula activa, el cuello y pared anterior del trax en las mujeres. Por daos genticos las gnadas definen la impor- tancia de su proteccin. De manera sorprendente, los riesgos carcinge- nos potenciales de muchas exploraciones diagns- ticas no son ms altos en nios que en adultos; adems, las radiografas de los adultos en edad reproductiva, contribuyen considerablemente ms al dao gentico que la radiologa peditrica. Hay que continuar con los esfuerzos para dismi- nuir, tanto como sea posible, la radiacin en los nios. Es posible que muchas maniobras contribu- yan a esto. Por ejemplo, las exploraciones diagns- ticas de bajo rendimiento se deberan excluir. Lo ideal sera obtener la informacin sin usar radiacin ionizante, por ejemplo, mediante ecografa abdomi- nal o cerebral; ecocardiografa o resonancia magn- tica, cuando se debe decidir qu mtodo utilizar. Agradecimiento Al ingeniero Guillermo Gonzlez Lpez de la Secretara de Salud del GCBA por la revisin del manuscrito. BIBLIOGRAFA 1. Conway BJ, Duff JE, Fewell TR, et al. 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