ESQUEMA DEL PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO

Captulo I
VALORACIN DE ENFERMERA
I. DATOS GENERALES
DATOS GENERALES DEL PACI ENTE:
Nombre :
Nmero de cama :
Edad :
Etapa de la vida :
Sexo :
Religin :
Estado civil :
Lugar de nacimiento :
Grado de instruccin :
Servicio :
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES FAMI LI ARES:
DI AGNSTI CO MDI CO
PLAN Y TRATAMI ENTO DEL PACI ENTE:

II. CONCLUSIN DE LA VALORACIN DE ENFERMERA
(REDACCIN SITUACIN PROBLEMA)
1. Quin (individuo) es el sujeto de la atencin?
Se especifica algunos datos generales que son relevantes como por ejemplo, nombre
en inciales; edad, sexo; religin, das de hospitalizacin, diagnstico mdico.
2. Qu observamos?
En el individuo: Apariencia personal, higiene, estado de conciencia, describir
condicin y caractersticas de aditamentos y / o equipos especiales.
3. Qu encontramos al examen fsico?







Slo se tendr en cuenta los aspectos alterados (datos actuales objetivos). Su
descripcin seguir el orden cfalo caudal.

4. Qu nos refieren a la entrevista?
Luego de la aplicacin de la ficha de valoracin, consignaremos en esta parte todos
los problemas identificados por el paciente y/o antecedentes de enfermedad
relevantes.
5. Qu nos refieren otras fuentes?
Se toman datos relevantes a travs de la entrevista a familiares, amigos, vecinos u
revisin de documentos como la historia clnica, exmenes de laboratorio, hoja de
tratamiento mdico, notas de enfermera.

III. EXAMEN FISICO.

IV. REVISIN DE LA LITERATURA. (definicin del problema, etiologa,
factores de riesgo consecuencias/ complicaciones, diagnstico, tratamiento,
prevencin considerando todos los niveles, Tarjetas farmacolgicas, valores del
laboratorio interpretados ) presentado en organizadores de informacin.

V. TEORAS DE ENFERMERA QUE SUSTENTARN EL CUIDADO
ENFERMERO EN EL HOSPITAL.
PROBLEMA IDENTIFICADO TEORA DE ENFERMERA
QUE SUSTENTA LAS
POSIBLES ACCIONES
PRINCIPIOS DE LAS
TEORIAS QUE SE
ASUMIRN


Captulo II
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
I. ORDENAMIENTO DE LOS DATOS OBTENIDOS EN LA
VALORACIN POR DOMINIOS

Cuadro Para Problemas Reales/ Bienestar

DOMINIOS DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Dominio 3:
Eliminacin e intercambio
Clase 4: funcin respiratorio
00030 Deterioro del Intercambio
gaseoso.


Aleteo nasal, utilizacin de
msculos accesorios,
Respiraciones: 32x,
Cianosis distal +/+++.
Posicin semifowler con
canulabinasal a 5litros por
min.
Saturacin de Oxigeno 90
0%


Cuadro Para Problemas De Potenciales/ Riesgo
DOMINIOS ETIOLOGA/ FACTOR DE RIESGO


II. ORGANIZANDO LA INFORMACIN USANDO LOS DX.
ENFERMEROS NANDA
Ejemplo Problema Real: P-E-S

DOMINIO :3 Eliminacin
CLASE 4: FUNCIN RESPIRATORIA
00030 deterioro del intercambio gaseoso
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS (PERSONA )
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
(NANDA )
*Aleteo nasal,
utilizacin de msculos accesorios,

Respiraciones: 32x,

Saturacin de Oxigeno 90 %
Cianosis distal +/+++,

*Aleteo nasal,


Respiracin anormal

Color anormal de l piel-cianosis
hipoxia
FACTOR RELACIONADO
(PERSONA)
FACTOR RELACIONADO (NANDA)
Informe radiolgico de trax. cambios en la mebrana alveolo
(Infiltrado lobular izquierdo
compatible con una neumona),
Hemograma, el recuento leucocitario
es de 13,000 x mm3,
capilar






Problema Posible O De Riesgo: P E/FR
DOMINIO
CLASE
ETIQUETA NANDA
FACTOR DE RIESGO(PERSONA) ETIOLOGA/ FACTOR DE RIESGO (NANDA)






Problema De Bienestar: P (P- S)
DOMINIO
CLASE
ETIQUETA NANDA
CARACTERSTICA DEFINITORIA
(PERSONA)
CARACTERSTICA DEFINITORIA
(NANDA)






III. ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS
Ejemplo Problema Real: P-E-S
Qu es lo que est
alterado?
En qu medida est
alterado?
Por qu est
alterado?
Cules son las
complicaciones u
consecuencias de la
falta o inadecuada
atencin?
Describir el problema
tal como fue
observado en la
valoracin
Explicacin de la
Fisiopatologa de las
caractersticas
definitorias
Explicacin de la
Fisiopatologa del
Factor Relacionado/
Etiologa
Pronstico de
complicaciones u
consecuencias de la
falta o inadecuada
atencin para ser
tomados en cuenta.
Problema Posible O De Riesgo: P E/FR
Qu es lo que est alterado? Por qu est alterado? Cules son las
complicaciones u
consecuencias de la falta o
inadecuada atencin?

Problema De Bienestar: P (P- S)
Qu es lo que est alterado? En qu medida est alterado? Cules son las
complicaciones u
consecuencias de la falta o
inadecuada atencin?

IV. CONSTRUCCIN Y PRIORIZACIN DE LOS DX ENFERMEROS.
(Fundamentacin de la priorizacin teniendo en cuenta su importancia
objetiva, subjetiva y los factores que pueden influir)

Captulo III
PLANIFICACIN DEL CUIDADO DE ENFERMERA
Diagnstico de enfermera (NANDA):
(00007) Hipertermia r/c proceso infeccioso s/a Neumonia basal derecha m/p piel
enrojecida, aumento de t axilar 39C, calor al tacto, taquicardia: FC: 110 por
minuto, y taquipnea Fr: 30,
Objetivos: La persona recupera el equilibrio en su termorregulacin al cabo de 1
hora.

Criterios de
Resultados
(NOC) PROGRAMADO
Intervenciones/
Actividades
(NIC)
Fundamento cientfico
(autor y ao)
NOC:TERMORREGULACIN (O800)
Dominio: fisiolgico ii, clase: regulacin metablica i
Definicin : equilibrio entre la produccin, ganancia y
prdida de calor
Escala de medicin: gravemente comprometido hasta no
comprometido
Puntuacin diana del resultado: Mantener a: 5
Indic
adore
s
Grave
mente
compro
metido
Sustanci
almente
comprom
etido
Modera
damente
comprom
etido
Leveme
nte
compro
metido
No
compromet
ido
0800
17
Frecu
encia
del
pulso
radial
1 2 3 4 5
0800
13
Frecu
encia
respir
atoria
1 2 3 4 5
08000
1
Tempe
ratura
cutne
a
aumen
tada
1 2 3 4 5
*3740Tratamiento De La
Fiebre:
Actuacin ante una
persona con hipertermia
causada por factores no
ambientales (infeccin)
Retirar cubiertas
superiores como colcha
o frazada. Cubrir a la
persona slo con
sbana superior.
Ayudar a la persona a
conservar el reposo en
cama.

Realizando bao de
esponja con agua tibia
o aplicar compresas
hmedas tibias en
nuca, axilas, abdomen
e ingles.

Administrando
antipirticos prescrito:
Metamizol 1gr 1 amp.
intramuscular., cada 8
horas.

Administrar el
antibitico prescrito:
Gentamicina 80 mg 1
amp.IM. Cada 8 horas
(8 a.m.-4 p.m.. 12 p.m.)
da.

*6680 Monitorizacin de
los signos vitales
recogida y anlisis de
datos sobre el estado
cardiovascular,
respiratorio y de
temperatura para
determinar y prevenir
complicaciones.

Controlar de funciones
vitales a la hora, luego
cada 4 horas.






*La disminucin de
cubiertas favorece la
prdida de calor por
radiacin. Autor,
ao.

*El reposo en cama
disminuye la actividad
fsica y por ende la
reduce la produccin
de calor. Autor,
ao.

*El bao de esponja o
compresas hmedas tibios
favorecen la prdida de
calor por conduccin y
evaporacin.




*La administracin de
Metamizol se realiza por su
accin antipirtica al
interrumpir la sntesis de
prostaglandinas
*La gentamicina es un
antibitico de amplio
espectro que ejerce su
efecto bactericida
porque interfiere en la
sntesis proteica







Controlar las funciones
vitales nos permite
verificar si los objetivos
planteados han sido
logrados


Captulo IV
EJECUCIN SOAPIE
28/02/12 N 1 Evolucin de enfermera
7:00 a.m. S Refiere: me siento afiebrada __________________________ACC
O Piel caliente al tacto. T axilar=39.9C. FR=28X FC=110 X.
Leucocitosis 13000/mm3______________________________ACC
A Hipertermia r/c estimulacin pirgena s/a proceso infeccioso : Neumonia
____________________________________________________ACC
P La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 C a 37
C. al cabo de una hora. _______________ACC.
7:10 a.m.
7:15 a.m.
7:25 a.m.
8:00 a.m.
I (3740) Tratamiento de la fiebre._________________________ ACC
Se retir cubiertas superiores: colcha y frazada________________ACC
Se realiz un bao de esponja tibio._____________________ACC
Administracin de Metamizol 1gr, 1amp. V.IM, con prescripcin
mdica.
Se administr Gentamicina 1 amp. 160mg EV diluido en 50cc de
Solucin salina 0.9% en volutrol en 20 minutos. _____________ACC
8:25 a.m. E CFV: FR=20X. FC=93X. Taxilar: 37.5C piel normotrmica. Seora
refiere Me siento aliviada
FIRMA


Captulo V
EVALUACIN
Dx. Enfermero
Resultado de
Enfermera
Medida
evaluativa
Evaluacin:
Logro
alcanzado
Revaloracin
de la
necesidad


BIBLIOGRAFA
ANEXOS:
Ficha de valoracin aplicada e interpretada
Modelo de materiales utilizados
Evidencias Fotogrficas.
Tarjetas Farmacolgicas:
Medicamento Mecanismo de
accin
Dosis y va de
administracin
Efectos
adversos
Cuidados de
enfermera

Sesiones educativas y trpticos