CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN PACIENTE CON SNDROME DE

DISTRS RESPIRATORIO: PRIMERA EXPERIENCIA DE ECMO

(OXIGENACIN POR MEMBRANA EXTRACORPREA) EN UCI
PEDITRICA

AUTORES
Sonia Pujante*, Rosa Maria Segura**, Juan Carlos Monroy*
* Enfermera UCIP Hospital Sant Joan de Du de Barcelona
** Enfermera Grupo ECMO. Unidad de Neonatologa. Hosp. Sant Joan
de Du de Barcelona


INTRODUCCIN

El SDRA (Sndrome de Distrs Respiratorio Tipo Adulto) es una
enfermedad pulmonar caracterizada por hipoxemia, con afectacin
pulmonar bilateral y con exclusin de patologa cardiaca.
La etiologa puede ser una enfermedad pulmonar (Bronconeumona,
Aspiracin, Contusin pulmonar, Ventilacin agresiva, etc) o bien una
enfermedad sistmica (Shock, Sepsis, etc). Fisiopatolgicamente lo
que ocurre es que disminuyen los volumenes pulmonares aumentndose
el shunt intrapulmonar y producindose hipoxemia. Hay un descenso de
la compliance (distensibilidad) de manera que se necesita una mayor
presin transpulmonar para conseguir un volumen pulmonar
determinado. Esto produce un volutrauma.
Las estrategias teraputicas del SDRA incluyen:
1. Ventilacin mecnica convencional que tiene como objetivos: mantener una
saturacin de hemoglobina superior al 90% y una pO2 superior a los
60mmHg con una FiO2 inferior a 0'6. Hipercapnia permisiva manteniendo
un Ph superior a 7'20. La modalidad ventilatoria utilizada es Presin control
o Volumen control regulado por presin.
2. La ventilacin de alta frecuencia esta indicada cuando es necesaria una
FiO2 de 1 durante 24 horas con una presin media de la va area (MAP)
superior a 18cm. Se excluyen de ser tratados con alta frecuencia los casos
de asma, displasia broncopulmonar y shock intratable.
3. La posicin en decbito prono a veces es efectiva ya que permite la buena
perfusin de zonas bien ventiladas pero previamente mal perfundidas.
4. El xido ntrico esta indicado como medida de rescate en espera de
alternativas como VAF o ECMO para evitar la hipoxemia.
5. La ECMO esta indicada como ultima alternativa en el SDRA siempre que
haya una hipoxemia refractaria a VAF.


QU ES LA ECMO?

Delante de un fracaso respiratorio la ltima opcin teraputica es la ECMO
(Oxigenacin por membrana extracorprea). sta permite dejar el pulmn
afectado en reposo manteniendo una correcta oxigenacin del organismo.
Consiste en un circuito complejo donde encontramos una membrana
oxigenadora y una bomba impulsora. Este circuito se conecta al nio a travs de
unas cnulas.
La indicacin ECMO puede ser como asistencia respiratoria exclusiva o
cardiorrespiratoria, segn la patologa. Si es necesario asistir hemodinmicamente
al paciente, adems de sustituir la funcin respiratoria, es imprescindible emplear
ECMO veno-arterial, haciendo un cortocircuito al pulmn y corazn. La sangre
venosa llega desde una cnula colocada generalmente en la aurcula derecha a
travs de la vena yugular interna derecha, devolvindola, una vez oxigenada, al
territorio arterial por una segunda cnula situada en la arteria cartida interna del
mismo lado hacia la aorta.
Sin embargo, cuando slo es necesario sustituir la funcin respirtatoria, ya
que el gasto cardaco queda asegurado por el propio paciente se emplea ECMO
veno-venosa donde la sangre venosa procedente del paciente, una vez
oxigenada, es devuelta de nuevo al territorio venoso, en general a la aurcula
derecha. Este sistema puede funcionar mediante el empleo de 1 2 cnulas. Si es
una cnula esta puede ser de 2 luces, una para la salida de sangre y la otra para
la entrada, o de nica luz donde el sistema toma alternativamente sangre y la
devuelve al paciente mediante un sistema de clampaje alternativo. sta ltima
modalidad con cnula de luz nica y bomba no oclusiva, se la conoce como AREC
(Asistencia respiratoria extracorprea).
Antes de entrar en ECMO el respirador del nio lo encontraremos con
respiracin agresiva como alta frecuencia, PIPs altas, etc.
Una vez entra en ECMO este pulmn se deja en reposo para facilitar su
recuperacin, por ello se programa el respirador con una frecuencia muy baja, 8
9 respiraciones por minuto, y una PEEP alta para evitar el colapso del los alveolos.
A esto se lo llama Ventilacin apneica.



OBJETIVOS

Explicar los cuidados de enfermera y la experiencia del primer caso de
ECMO peditrico realizado en la unidad de cuidados intensivos
peditricos.

CASO CLNICO
Nia de tres aos de edad que ingres en la UCIP del Hospital Sant Joan
de Du de Barcelona, procedente de otro hospital, diagnosticada de
neumona bilateral con insuficiencia respiratoria. Se produjo un
empeoramiento clnico por lo que fue necesario intubacin y ventilacin
mecnica mantenindose una saturacin de hemoglobina del 85% con
una FiO2 del 100% a la llegada a nuestra unidad. No tiene antecedentes
patolgicos de inters ni alergias conocidas y la vacunacin est al da.

El empeoramiento respiratorio clnico -radiolgico fue compatible
con SDRA, con hipoxemia refractaria con parmetros agresivos
ventilatorios, se inici tratamiento con xido ntrico durante unas horas. A
las 18 horas del ingreso se decidi ventilar con alta frecuencia.

Se realiz una valoracin de las necesidades bsicas segn el modelo
de cuidados de Virgina Henderson y se establecieron las siguientes
actividades de enfermera


NECESIDAD DE RESPIRAR
VALORACIN CUIDADOS DE ENFERMERA
Intubada y ventilada con alta
frecuncia
Cuidados habituales del paciente intubado
Aspiracin de secreciones exclusivamente en caso de
necesidad y con sistema de aspiracin cerrado
Colocacin en decbito prono para mejorar la perfusin
alveolo-capilar
Realizacin de tcnicas y procedimientos diagnsticos (rx de
trax, gasometras, aspirado bronquial...)
NECESIDAD DE ALIMENTACIN
Dieta enteral absoluta y
portadora SNG abierta
Administracin de nutricin
parenteral por catter central

Cambios de equipos y filtros cada 24 horas
Control de glucosurias y glucemias cada 12 horas
Control de va de infusin y manipulacin asptica
NECESIDAD DE ELIMINACIN
Portadora de sonda vesical Control de entradas, salidas y balance horario
Administracin de furosemida endovenosa continua (0,1
mg/kg/h), asegurando una correcta infusin.
Comprobacin que no haya prdidas de orina que queden sin
contabilizar
Control de signos de infeccin secundarios al sondaje vesical
NECESIDAD DE MOVILIZACIN
Sedada y analgesiada
Posicin en decbito prono y
gran inestabilidad
hemodinmica que limita la
movilizacin
Lateralizacin de la cabeza cada 4-6 horas
Elevacin de la cabeza durante un minuto cada hora
Movilizacin pasiva de extremidades cada 2 horas

NECESIDAD DE REPOSO Y SUEO
Sedada y analgesiada Comprobacin de la correcta infusin de la sedacin.
Comprobar que est dormida y adaptada al respirador
Control de signos ( aumento tensin arterial y frecuencia
cardaca) o muecas de dolor

NECESIDAD DE HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
No se pueden realizar cambios
posturales debido a la inestabilidad
hemodinmica. Lesiones en pabellones
auriculares
Queratitis y edema palpebral
Colocacin de colchn antiescaras
Masaje e hidratacin de las extremidades
Lubricante en ojos y oclusin con gasas y suero fro
Limpieza bucal con antisptico y vaselina en labios
NECESIDAD MANTENER TEMPERATURA CORPORAL CORRECTA
Hipertermia (38,5C) Control horario de temperatura
Medidas fsicas para disminuir hipertermia
Administracin de antitrmicos ev (propacetamol)
NECESIDAD DE SEGURIDAD
Portadora tubo endotraqueal,
tratamiento con frmacos
vasoactivos, portadora vias
venosas centrales y arterial
Cuidados habituales en ventilacin de alta frecuencia
Cuidados y control de las vas endovenosas y arterial
Realizar cambios de frmacos vasoactivos con doble bomba
ACTIVIDADES DE VIGILANCIA Y CONTROL
MONITORIZACIN Frecuencia cardaca y ECG
Frecuencia respiratoria
pulsioximetra
Presin arterial cruenta
Presin venosa central
CO2 espirada


Al cuarto da de ingreso, tras persistir hipoxemia, hipercapnia y
barotrauma se decidi entrar en ECMO con el sistema veno-venoso
AREC. Pero no se consigui una oxigenacin eficaz, continuaba con alta
frecuencia y no permita ventilacin convencional. Ante esto a las 28
horas de entrada en ECMO se decidi pasar al sistema veno-arterial.
Tras realizar el cambio de cnulas ya se pudo programar una ventilacin
apneica con una frecuencia de 8 respiraciones por minuto y una PEEP
de 9-10.

ECMO PEDIATRICA VS ECMO NEONATAL
La prctica de la ECMO peditrica supuso un nmero de cambios del
sistema para adaptarlo al tamao de la nia. Lo primero fue el traslado de todo el
personal y el aparataje de ECMO a la UCI peditrica ya que no se poda ubicar a
la nia en la unidad de neonatologa.
Para facilitar el dbito de ECMO hay que elevar el nivel del nio al mximo
y la cama de UCI no suba lo suficiente, por lo que se decidi poner dos
colchones.
Fueron necesarios tambin cambios en el circuito. Se necesit una
membrana oxigenadora ms grande que permita ms volumen sanguneo y ms
flujo volumtrico de gas. Los cuerpos de bomba, que son los tubos que estn en
contacto con la bomba impulsora, eran de un dimetro mayor para impulsar ms
volumen de sangre en cada vuelta. Tambin las cnulas eran de un dimetro
mayor para adaptarse al tamao de los vasos de la nia.
Durante una ECMO hay riesgo de hemorragias ventriculares debido al
grado de descoagulacin necesario. Por ello se hacen diariamente ecografas
transfontanelares que permiten ver este problema.

En este caso, esto no era posible. Si se hubiese notado algn sntoma de
posible hemorragia se hubiese tenido que recurrir a un TAC y esto supone un
traslado muy complicado que no siempre puede realizarse. La prueba que se le
realiz peridicamente fue el EEG (Electroencfalograma).
Despus de unas horas de haber iniciado la ECMO, si no hay incidencias,
se disminuye la sedacin para valorarlo neurolgicamente. ste abre los ojos y
mueve algo las extremidades. En este caso, por ser una nia de 3 aos poda
comunicarse con enfermera, con movimientos de afirmacin o negacin de la
cabeza.


Realizamos una nueva valoracin, destacando las necesidades bsicas
en las que ha cambiado la valoracin o cuidados durante la ECMO

NECESIDAD DE RESPIRAR
Ventilacin apneica
Respuesta a la aspiracin con bradicardia e
hipotensin
Secreciones abundantes y sanguinolentas
Cuidados previos a la aspiracin, aumento
Fi02 y administracin de atropina y relajante
muscular
Marcaje de la sonda de aspiracin para evitar
contacto con la mucosa y produzca sangrado
NECESIDAD DE MOVILIZACIN
Paciente en decbito supino, con la cabeza
lateralizada hacia el lado izquierdo y sin poder
movilizarla
Iguales cuidados
NECESIDAD DE REPOSO Y SUEO
Paciente parcialmente analgesiada y sedada
Moviliza ojos y boca, y est atenta cuando le
hablas, respondiendo con la cabeza. En
algunas ocasiones muecas de incomodidad y
agitacin
Asegurar un ambiente relajado y tranquilo
Hablarle y acariciarle para tranquilizarla
Poner msica a travs de auriculares
Facilitar la presencia de los padres
NECESIDAD DE HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
Rasurado de toda la cabeza y colocacin en el
lado contralateral de la cnula un apsito
hidrocoloide
Iguales cuidados de ojos y boca
Movilizacin pasiva extremidades y masaje.
Elevacin suave de la cabeza cada hora
NECESIDAD DE SEGURIDAD
Portadora de cnulas de ECMO,
descoagulada. Realiza bradicardias sinusales,
coincidiendo siempre al desclampar el puente.
Bradicardias e hipotensin durante la
aspiracin
Vigilancia del estado hemodinmico continuo,
de signos de sangrado y/o infeccin. Asegurar
que no se caiga de la cama. Vigilancia y
control de la aparicin de lceras por presin.
ACTIVIDADES DE VIGILANCIAS Y CONTROL
Se aumenta la monitorizacin, utilizacin de
paratrend para gasometra en tiempo real
Monitorizacin d evalores gasomtricos
Cuidados y calibracin del catter



A los 10 das de haberse iniciado la ECMO, se procedi a decanular y
retirar definitivamente. Al quinto da de haberse retirado la ECMO se
extub, pero su estado respiratorio empeor y fue necesario volver a
intubar. A los 27 das de ingreso se extuba definitivamente, precisando
oxigenoterapia y posteriormente tratamiento broncodilatador, dndose de
alta de UCIP a los 30 das a planta de pediatra.

Realizamos una nueva valoracin destacando las necesidades y
cuidados que cambiaron tras la retirada de la ECMO.

NECESIDAD DE RESPIRAR
Intubada y con ventilacin mecnica Cuidados habituales de destete
Fisioterapia respiratoria intensa
Administracin de broncodilatadores
NECESIDAD DE ALIMENTACIN
Inicio de alimentacin enteral y tres das
despus alimentacin por boca
Colocacin de sonda transpilrica,
administracin de alimentacin y control de
tolerancia. Dar alimentacin por boca
NECESIDAD DE ELIMINACIN
Se retira sonda vesical Retirada y cultivo de sonda vesical
Administracin de diurticos por va oral
Control de diuresis
NECESIDAD DE MOVILIZACIN
Estado hemodinmico permita la movilizacin Cambios posturales cada 2 horas
Masajes y movimientos pasivos de
extremidades
NECESIDAD DE REPOSO Y SUEO
Aparece sndrome de abstinencia Administracin de la medicacin (clonidina
oral), proporcionar un mbiente relajado.
Favorecer la entrada de los padres e
implicarlos en los cuidados. Utilizar msica y el
contacto para tranquilizarla
NECESIDAD DE HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
Lesiones en zona auricular, el resto sin
prdida de la integridad cutnea
Higiene e hidratacin de la piel
Control y cuidados de las zonas de presin



ATENCIN A LA FAMILIA
Cuando un miembro de una familia sufre una enfermedad y si adems
requiere la hospitalizacin en una UCI, con frecuencia se desencadena
una situacin de crisis tanto para el paciente como para la familia. La
familia se ve amenazada por la prdida del ser querido, separacin por el
ingreso en la UCI, por lo que el familiar pierde su papel frente al enfermo,
deja de sentirse til y aparecen sentimientos de abandono y
desesperanza. Todo ello induce a una situacin de estrs con ansiedad,
nerviosismo, miedo y sentimiento de culpabilidad. Es entonces cuando el
personal de enfermera tiene como objetivo disminuir la ansiedad de la
familia durante su estancia en UCI mediante la relacin de ayuda y para
ello realiza actividades como:
- favorecer la adaptacin de la familia al medio hospitalario
- crear un clima de confianza y tranquilidad
- favorecer la verbalizacin de sus dudas y preocupaciones y expresin
de sus sentimientos ( desempear rol de acompaamiento)
- ofrecer apoyo emocional y ayudarlos en todo el proceso
- facilitar la informacin clara y comprensible sobre el estado de su hijo
- facilitar el contacto con su hijo
- hacerles participe del cuidado (contacto fsico, masaje,.caricias........)








CONCLUSIONES

Este caso que hemos presentado supuso una gran inversin de recursos
tcnicos y humanos, y un proceso de adaptacin y cooperacin
importante entre el personal de diferentes equipos asistenciales.
La atencin integral a la paciente y familia durante todo el proceso,
supuso una experiencia enriquecedora tcnica y humanamente.