CAP. 43.

RESECCION ABDOMINOPERINEAL


Indicaciones. La reseccin abdominoperineal del segmento inferior del intestino grueso es la operacin
de eleccin para el tratamiento del carcinoma del recto y de la parte inferior del asa sigmoidea. Es preferible
practicarla en una sola etapa, pero si hay obstruccin intensa conviene a veces hacerla en dos con colostoma
previa. El cirujano debe dominar todos los mtodos, incluso reseccin de la neoplasia y anastomosis del
intestino en la excavacin pelviana y las diversas tcnicas del mtodo en dos tiempos.

Preparacin preoperatoria. Dada la gravedad de la intervencin, se har un detenido estudio del
paciente y se mejorar su estado general todo lo que sea posible. Salvo en casos de obstruccin aguda o
subaguda, durante una o dos semanas se someter al paciente a una alimentacin de escasos residuos y rica
en caloras y vitaminas. Para disminuir la flora microbiana fecal y modificar la consistencia de las heces y
reducir su volumen se prescribe la administracin por va bucal del antibitico o sulfamida que se considere
indicado. Se vaca el intestino con la administracin ocasional de un purgante salino y alguno que otro
enema, y si la lesin est prxima al ano, se acaba de limpiar el intestino por lavados con una sonda
introducida hasta sobrepasar la neoplasia. La vitaminoterapia complementaria es de gran importancia. Antes
de la operacin debe restablecerse el volumen sanguneo, y si hay anemia, hacer varias transfusiones de
sangre para corregirla. En neoplasias de situacin bala conviene practicar una exploracin cistoscpica para
determinar si han sido o no invadidas la vejiga u otras partes del aparato genitourinario.
Durante las 24 horas que preceden a la operacin se intuba el intestino para descomprimirlo durante sta
y los primeros das del perodo postoperatorio antes de abrir la colostoma. En el varn se pone una sonda
permanente en la vejiga la maana de la intervencin para evacuar la orina y hacer ms fcil identificar la
uretra membranosa. En la mujer tambin conviene colocar una sonda permanente.

Anestesia. La que se utiliza con mayor frecuencia es la general con ter o ciclopropano y relajantes
musculares. Si se elige la raqudea, emplese la tcnica de instilacin continua porqu la anestesia con una
sola dosis resulta a veces de duracin insuficiente; pero de emplear sta puede complementarse con anestesia
general para terminar la operacin.


Reseccin abdominal

Posicin. Hay que disponer de una mesa que permita cambiar con facilidad la posicin del paciente
desde la de Trendelenburg moderada a la de litotoma. Se coloca al paciente en moderada de Trendelenburg
y antes de iniciar la intervencin se asegura el cirujano de que es satisfactorio el estado del paciente en esta
posicin.

Preparacin operatoria. La ordinaria de la piel en la regin inferior del abdomen.

Incisin y exposicin. Incisin suprapbica mediana o paramediana izquierda, que puede prolongarse
por encima del ombligo. La incisin transversa tambin es satisfactoria.

Detalles de tcnica operatoria. El cirujano explora con la mano izquierda toda la cavidad abdominal,
de arriba abajo, comenzando por el hgado para descubrir si hay metstasis, pasa despus a la regin de la
aorta y de los vasos ilacos y hemorroidales para percatarse de si han sido invadidos los ganglios linfticos
situados en el trayecto de estos vasos y, por ltimo, procede a la inspeccin y palpacin de la neoplasia para
determinar la extensin y operabilidad de la misma (fig. 1).
Aislados con compresas de gasa hmedas y calientes el intestino delgado y el ciego y mantenidos con
separadores, se procede a movilizar el asa sigmoidea, que por lo comn est fija en la fosa ilaca izquierda.
Con pinzas de dientes se prende este segmento del colon y se tira de l hacia la lnea media para poner bien
al descubierto las bandas fibrosas que lo fijan al peritoneo donde ste pasa a revestir la pared izquierda de la
pelvis (fig. 2). Estas bandas fibrosas se seccionan con tijeras largas y curvas, y el peritoneo se separa hacia
fuera con pinzas. De ordinario se puede entonces movilizar fcilmente el asa sigmoidea hacia la lnea media.
La cubierta peritoneal sobre el lado izquierdo del colon se prende con pinzas y se secciona con tijeras largas
y curvas de extremidad roma, tipo Metzenbaum, introducidas con delicadeza en direccin al recto por debajo
de la serosa para separar a sta de las estructuras que cubre, como los vasos espermticos u ovricos
izquierdos y el urter del mismo lado, y evitar lesionarlas accidentalmente. El peritoneo se incide hasta el
fondo de saco en el lado izquierdo.
La siguiente etapa de la operacin es poner al descubierto el urter izquierdo en todo su trayecto desde el
estrecho superior hasta la vejiga. Este tiempo de la intervencin es de mucha importancia porque este urter
se encuentra a veces casi en contacto con la raz del meso del rectosigmoide y puede ser seccionado con
estas estructuras si no se le separa cuidadosamente hacia el lado izquierdo de la pelvis (fig. 4). Si se
comprime con unas pinzas, el urter responder con ondas peristlticas que progresan a lo largo de l.
A continuacin hay que seccionar el peritoneo en el lado izquierdo del rectosigmoide. Puede utilizarse la
misma tcnica que acabamos de describir para hacerlo en el lado izquierdo o desde este lado el cirujano
puede movilizar el colon sobre el estrecho superior por diseccin roma con los dedos de la mano izquierda,
los cuales se hacen pasar por detrs del intestino hacia el lado derecho; de esta manera, abriendo los dedos,
se levanta el peritoneo, se le separa de las estructuras subyacentes y es fcil seccionarlo sin peligro con
tijeras (fig. 5).

Seccionado el peritoneo parietal en el lado derecho junto al colon y los vasos hemorroidales superiores,
el cirujano puede abarcar por completo la ilaca con la mano izquierda (fig. 6). La serosa se secciona en el
lado derecho hasta llegar al fondo de saco de este lado, y por diseccin roma con gasa libera en todo su
trayecto pelviano el urter derecho, el cual se halla a veces adherido al peritoneo donde ste pasa del colon a
la pared de la pelvis. Alrededor del intestino y de sus vasos se puede colocar una tira de gasa que servir de
asa de traccin y sustituir a la mano del cirujano (fig. 7).
Con la mano derecha introducida en la excavacin sacra, el cirujano libera el recto por diseccin con el
dedo (fig. 8). La mano deber mantenerse lo ms cerca posible de la superficie sea, de manera que se pueda
resecar con el intestino todo el tejido conjuntivo laxo que se encuentre. Por lo comn, el recto se puede
liberar por diseccin roma hasta la articulacin sacrococcgea (fig. 9). En neoplasias voluminosas que a
primera vista parece imposible movilizar por las adherencias laterales, es imposible que, antes de ligar los
vasos sanguneos de esta porcin del intestino, el cirujano determine por este mtodo si es posible disecar el
tumor.
Si el recto se puede movilizar, es necesario seccionar los tres restantes medios de fijacin, a saber el
peritoneo en el fondo de saco de Douglas y los ligamentos suspensorios laterales que contienen los vasos
hemorroidales medios. El peritoneo del fondo de saco rectovesicular o rectouterino se despega primero con
el dedo y despus se secciona con tijeras largas y curvas (fig. 10). La pared anterior del recto se despega por
diseccin roma de las dems estructuras, maniobra que se facilita si con un separador ancho en forma de 5 se
tira hacia adelante y arriba de la vejiga en el varn o del tero en la mujer. En el primero, la diseccin roma
se prosigue por detrs de la prstata.

Se introduce otra vez la mano en la excavacin sacra y la diseccin roma se contina por uno de los
lados hasta que el ndice puede enganchar una estructura resistente, el ligamento suspensorio lateral del recto
(fig. 11). Como los vasos hemorroidales medios contenidos en este ligamento son a veces de considerable
calibre, conviene aplicar dos clamps en esta estructura antes de seccionarla y ligar despus los tejidos
comprendidos en ellos. En el otro lado se procede de la misma manera. Tanto por diseccin roma como con
instrumentos cortantes se disecar el recto todo lo ms abajo que se pueda para facilitar la escisin perineal
ulterior.
Habiendo comprobado que es posible disecar la neoplasia rectal de las estructuras adyacentes, se
seccionan los vasos del rectosigmoide. Aunque no sea manifiesta la invasin de los ganglios linfticos a lo
largo de los vasos hemorroidales superiores, conviene ligar stos por encima de la primera rama sigmoidea
(fig. 12), y como son vasos relativamente gruesos debern colocarse dos pinzas en el extremo proximal. Se
liga el contenido de las pinzas ms proximales y la ligadura se refuerza con un punto por transfixin. Si se
han ligado las arterias sigmoideas, el cirujano deber preservar cuidadosamente la arteria clica izquierda
para asegurar el riego sanguneo suficiente a la porcin de la S ilaca que ser utilizada para colostoma.
A continuacin, la cavidad abdominal y la pelvis se aslan por completo con compresas de gasa como
etapa preliminar a la aplicacin de los clamps rgidos en el segmento inferior del rectosigmoide (fig. 13).
El intestino se secciona entre dos clamps de Payr, Stone u otros rgidos similares, por encima o por
debajo del tumor. Hay que seccionar el colon bastante abajo para que quede el espacio suficiente a fin de que
el segmento distal pueda ser introducido en la excavacin sacra y suturar despus el peritoneo pelviano. El
intestino se secciona entre los clamps con cauterio o con bistur humedecido en fenol. El asa sigmoidea,
cubierta con compresas hmedas y calientes, se lleva hacia arriba (fig. 13).
El segmento inferior del intestino, ocluido con un clamp rgido, se cierra por sutura continua por encima
del clamp (fig. 14), y cuando ste se retira se aprieta la sutura (fig. 15), la cual es a veces necesario reforzar
con varios puntos separados. Despus de esto, el extremo suturado del intestino se cubre con una compresa
de gasa o un trozo de lmina de caucho que se fijan con una ligadura de seda gruesa (fig. 16). El extremo
distal del intestino se introduce en la excavacin sacra como etapa preliminar a la construccin de un nuevo
suelo de la pelvis.
El colon sigmoideo sobrante que fue separado hacia arriba sobre la pared abdominal se inspecciona para
elegir el lugar por donde ha de dividirse para hacer el ano ilaco permanente. Se secciona la S ilaca donde se
cree que es viable y se puede extender varios centmetros por fuera de la superficie cutnea sin someterla a
demasiada tensin. Se diseca el borde mesentrico en una amplia extensin y se ligan todos los vasos que
sangran. Se aplican oblicuamente clamps de Stone en el intestino y se secciona ste con cauterio o un bistur
humedecido en fenol. El clamp proximal se deja sobre la pared del abdomen.


Para cerrar firmemente el suelo de la pelvis se prende el peritoneo con pinzas y por diseccin roma con
el dedo o una torunda de gasa se despegan sus bordes (fig. 18). Para facilitar esta parte de la intervencin, la
serosa se diseca en la mayor extensin posible en el fondo de saco de Douglas. En la mujer se pueden
utilizar el tero y los anexos para reconstruir el suelo de la pelvis. A veces, la sutura del peritoneo pelviano
puede hacerse en lnea recta, pero con mayor frecuencia es necesario hacerla radiada para que la lnea de
sutura no quede muy tensa (fig. 19). Siempre que sea posible se cubrirn todas las superficies cruentas. El
epipln se coloca sobre la lnea de sutura peritoneal (fig. 20).
Algunos cirujanos fijan el asa sigmoidea al peritoneo parietal para cerrar el canal lumbar izquierdo y
evitar la posibilidad de que se estrangulen las asas del intestino delgado.

Cierre. El extremo proximal del colon se saca por el ngulo superior de la incisin en la pared del
abdomen y el nuevo suelo de la pelvis se cubre con el epipln (fig. 21). Si se ha hecho una incisin
transversa, para la colostoma se hace otra pequea cerca del ombligo, zona que parece ms apropiada para
esto que la fosa ilaca. El peritoneo se sutura con puntos separados de colchonero hasta llegar a la porcin de
la S ilaca que se ha sacado al exterior. Al anudar el ltimo punto de sutura, el cirujano introduce el ndice
junto al intestino para que la serosa no se ajuste demasiado sobre l, lo comprima y dificulte la circulacin
(figura 21). Se puede fijar el intestino a la pared del abdomen suturando varios apndices epiploicos al
peritoneo parietal o a la aponeurosis (fig. 22), pero para esto no se deben dar puntos en la pared del colon si
no se quiere correr el riesgo de perforarla y de la infeccin consiguiente.
La pared del abdomen se cierra por sutura entrecortada con seda. En pacientes obesos o caqucticos se
pueden dar varios puntos de apoyo o sostn, o suturar la aponeurosis con alambre fino. La porcin
exteriorizada del intestino se inspecciona para asegurarse de que laten sus vasos. Se debe extraer el intestino
suficiente para que quede un mun viable de por lo menos de 5 a 7.5 cm por encima de la piel (fig. 23).
Hay cirujanos que extirpan el tejido subcutneo alrededor del futuro ano permanente para disminuir las
posibilidades de estenosis. Con tijeras se reseca una porcin del tejido adiposo subcutneo contiguo al
intestino (fig. 24), y la piel se fija a la aponeurosis con unos puntos de sutura lo que da aspecto umbilicado a
la superficie cutnea alrededor de la abertura de colostoma (fig. 25). El clamp de Stone aplicado en el ex-
tremo proximal del colon no se retira hasta transcurridas 24 a 48 horas. El intestino se cubre con gasa
vaselinada y sobre el resto de la herida se aplica una hoja de plata humedecida en alcohol y un apsito con
colodin.