RBCEH, Passo Fundo, v. 7, n. 2, p. 296-303, maio/ago. 2010
Alessandra Ritzel dos Santos Schneider Envelhecimento e quedas: a fisioterapia na promoo e ateno sade do idoso Alessandra Ritzel dos Santos Schneider * * Fisioterapeuta graduada pela Universidade Federal de Santa Maria. Mestre em Sade Coletiva pela Univer- sidade Luterana do Brasil. Professora substituta do curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Endereo para correspondncia: Rua Padre Felipe, 81, apto 403, Centro, CEP 93.265-010, Esteio - RS. E-mail: a_ritzel@yahoo.com.br Recebido em junho de 2009 Avaliado em maro de 2010. doi:10.5335/rbceh.2010.028 Resumo Segundo projees demogrficas, a popu- lao idosa vem crescendo intensamente. Esse fato possibilita a aquisio e o desen- volvimento de patologias que podem vir a comprometer a autonomia e indepen- dncia do idoso, interferindo principal- mente em seu contexto psicolgico, social e familiar. As alteraes que se instalam podem prejudicar a funcionalidade glo- bal do idoso, vindo a gerar acometimento dos padres de postura e de equilbrio e, posteriormente, exposio a quedas. Este artigo prope-se, por meio de um ensaio terico, estudar o processo de envelheci- mento e compreender o acometimento das funes neuromotoras que interferem na mobilidade e flexibilidade do idoso, po- dendo acarretar a ocorrncia de quedas. Enfatizam-se as diferentes dimenses que esto envolvidas nesse processo e como esse acometimento interfere na qualidade de vida do idoso, ressaltando o papel do fisioterapeuta, como promotor de sade nesse processo. Palavras-chave: Envelhecimento. Quedas. Promoo da sade. Fisioterapia. Introduo O envelhecimento populacional refle- te um fato mundial, caracterstico tanto de pases desenvolvidos como daqueles em desenvolvimento. Acredita-se que no ano de 2025 o Brasil passar a possuir 33 milhes de idosos, posicionando-se em sexto lugar no mundo. Com o fato dos idosos viverem mais, podem se tornar mais vulnerveis a de- senvolver alteraes funcionais. Dentre essas temos o acometimento dos padres de postura e de equilbrio, mudanas nesses mecanismos e, consequentemen- te, exposio a quedas. Essas tendem a gerar dependncia funcional, bem como econmica. (PEREIRA; MAGALHES; LOPES, 1999). Por envolver transtornos tanto ps- quico, fsico e social, usualmente inter- relacionados, enfatiza-se a relevncia da promoo da sade do idoso e, assim, a importante atuao do fisioterapeuta junto ao processo de senescncia, pro- Envelhecimento e quedas: a fisioterapia na promoo e ateno sade do idoso 297 RBCEH, Passo Fundo, v. 7, n. 2, p. 296-303, maio/ago. 2010 curando proporcionar um envelheci- mento saudvel e digno, interagindo juntamente com demais profissionais que atuam nesse processo, enfatizando a qualidade de vida do idoso. (PAIM; ALMEIDA FILHO, 1998; MOURA et al., 1999; JACOB FILHO; SITA, 2002). Material e mtodo Para estruturar a fundamentao terica deste ensaio foram pesquisa- dos os sites Lilacs, Scielo, Medline e os referenciais bibliogrficos e literrios cientficos produzidos sobre o tema em pesquisa. Como critrio de incluso foi pesquisada a literatura que tivesse, no mximo, dez anos de publicao e descri- tores especficos. Foram utilizados como descritores os termos envelhecimento, quedas, promoo de sade do idoso, educao em sade, fisioterapia. Alguns referenciais que apresentam um perodo de publicao maior que dez anos foram mantidos neste ensaio terico em razo de sua importncia e contribuio na elaborao desta pesquisa terica. Ensaio terico Envelhecimento humano A Organizao Mundial de Sade (OMS) define envelhecimento humano como um fenmeno altamente comple- xo, varivel e progressivo, que envolve mecanismos que afetam a capacidade de desempenhar um nmero de funes, caracterizando-se como um processo multidimensional e multidirecional, j que existe uma variabilidade na taxa e direo de mudanas, proporcionando ganhos e perdas em diferentes enfoques em cada indivduo e entre os indivduos. (MATSUDO, 2001). A intensificao do prolongamento do processo de envelhecimento popula- cional um fenmeno mundialmente j percebido. No Brasil, o Censo de 2000 evidencia a existncia de 15,5 milhes de pessoas com sessenta anos ou mais em um total de 169, 5 milhes de brasileiros. (NETO, 2002). Na sade percebe-se a repercusso das mudanas s demandas desse grupo, tanto em razo da assistncia ao idoso, como pela necessidade de implantao de novos recursos, estruturas e percepo diferenciada por parte dos profissionais que atuam junto a esse grupo. (PEREI- RA et al., 2006). Envelhecimento, quedas e suas consequncias na sade do idoso O envelhecimento biolgico caracte- riza-se por uma diminuio da adaptao da funo homeosttica diante de sobre- cargas, sendo as alteraes das protenas que compem o organismo a causa mais evidente desse processo. Esse fato relevante, pois as estruturas fundamen- tais do corpo humano so compostas por 15% de protenas. Independentemente da causa biolgica do envelhecimento, observa-se no idoso a reduo no consu- mo de oxignio, perda gradual da elasti- cidade do tecido conjuntivo, diminuio da quantidade de gua, concentrao de gordura e fraqueza muscular. (TINETTI; SPECCHELY; GINTER, 1988; MANIDI; MICHEL, 2001; JACOB FILHO; SITA, 2002). 298 RBCEH, Passo Fundo, v. 7, n. 2, p. 296-303, maio/ago. 2010 Alessandra Ritzel dos Santos Schneider No processo de envelhecimento, a maioria dos gestos motores torna-se cada vez menos segura, entre os quais se encontra a realizao de atividades bsicas (AVDs) e as instrumentais de vida diria (AIVDs). As funes loco- motoras, sensoriais e cognitivas esto intrinsecamente relacionadas com a mobilidade. Aproximadamente 20% da populao que se encontra em processo de envelhecimento caem a cada ano. As quedas podem resultar em fraturas e causar srias consequncias, como leses permanentes, perturbao na mobilida- de, declnio funcional e posterior inter- nao em asilo, bem como podem ser fatais. (RODRIGUES; CASAGRANDE, 1996; SHUMWAY-COOK et al., 1997; GRAZIANO; PEREIRA, 1999). Estudos apontam a elevao no n- mero de quedas em razo do aumento da idade, havendo maior ocorrncia entre as mulheres, principalmente du- rante suas atividades dirias em seus lares. As quedas de idosos devem-se combinao e interao de diferentes fatores, como a deteriorizao dos meca- nismos de equilbrio, a reduo da funo proprioceptiva e fora muscular, funo vestibular, da audio e da viso, a hipo- tenso postural, gerando a lentido dos mecanismos de integrao e interao central no processamento cognitivo cen- tral e na resposta motora. Tambm so importantes os riscos ambientais fsicos e o uso de medicamentos. Esses fatores podem variar entre os idosos, sendo ne- cessrio identificar as peculiaridades de cada indivduo, bem como do meio a que pertencem. (MOURA et al., 1999; BAR- BOSA; ARAKAKI; SILVA, 2001; VIEIRA et al., 2002; FABRCIO; RODRIGUES; COSTA JUNIOR, 2004). O declnio da flexibilidade de mem- bros inferiores tambm pode determi- nar risco de quedas. No h estudos suficientes que enfoquem esse fator, mas a literatura encontrada enfatiza que a amplitude de movimento e fora, reduzidos nos movimentos de forma geral, mas principalmente em relao ao quadril, joelhos, tornozelos e coluna vertebral, gera alteraes nos padres de marcha e dificuldades no desempenho de atividades do cotidiano, que se asso- ciam ocorrncia de quedas. (MANIDI; MICHEL, 2001; GUIMARES; FARI- NATTI, 2005; OLIVEIRA; GORETTI; PEREIRA, 2006). Estudos relatam a pobre eficincia mecnica que se instala na marcha, levando o idoso a aumentar sua base de sustentao, gerando passos mais cur- tos e lentos, compensado por inclinao anterior do tronco a fim de manter o equilbrio. (GUIMARES; FARINATTI, 2005; OLIVEIRA; GORETTI; PEREIRA, 2006). Doenas associadas, como as cardio- vasculares, neurolgicas, endcrinas, osteomusculares, geniturinria, psiqui- tricas e sensoriais, podem de diferen- tes maneiras afetar os mecanismos de controle postural e ocasionar quedas. (FABRCIO; RODRIGUES; COSTA JUNIOR, 2004; GUIMARES; FARI- NATTI, 2005). O uso de algumas drogas, entre elas os antidepressivos, antiinflamatrios no hormonais, sedativos/hipnticos, vasodilatadores, diurticos, anti-hi- pertensivos, analgsicos, digitlicos e Envelhecimento e quedas: a fisioterapia na promoo e ateno sade do idoso 299 RBCEH, Passo Fundo, v. 7, n. 2, p. 296-303, maio/ago. 2010 medicao tpica ocular, pode diminuir as funes motoras, causar fraqueza muscular, fadiga, vertigem ou hipoten- so postural. (FABRCIO; RODRIGUES; COSTA JUNIOR, 2004; GUIMARES; FARINATTI, 2005). Estudo sobre o uso de polifrmacos por idosos observou que quatro ou mais drogas associadas pode levar a maior risco de quedas. Observou-se que as que- das ocupam o terceiro lugar em morta- lidade na anlise de morbi-mortalidade por causas externas nos indivduos com sessenta anos ou mais no Brasil, por meio de dados provenientes do Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) e Sistema de Informaes Hospitalares (SIH), disponibilizados pelo Ministrio da Sade. Em relao morbidade por causas externas, as quedas lideram as internaes, correspondendo a 56,1% do total. (JUNIOR; TAVARES, 2005; GUI- MARES; FARINATTI, 2005). Problemas com o ambiente sero mais perigosos quanto maior for o grau de vulnerabilidade do idoso e a instabi- lidade que esse problema poder causar. (GAWRYSZEWSKI; JORGE; KOIZUMI, 2004; OLIVEIRA; GORETTI; PEREIRA, 2006). Ressaltam-se os muitos perigos que constituem o espao fsico em que o idoso vive, como a existncia de mveis instveis, assoalho escorregadio, esca- das sem apoio, carpetes no adaptados ao solo, iluminao inadequada, objetos espalhados pelo cho; prateleira e ar- mrios altos, que exigem a necessidade de uso de banco ou escada para acesso; camas altas; sofs, cadeiras e/ou caso sanitrio muito alto; uso de calados no adaptveis aos ps ou em ms condies. (MOURA et al. 1999; VIEIRA et al. 2002). Estudos se propuseram investigar a histria da queda relatada por idosos, identificando fatores que pudessem estar relacionados a essas, assim como o local de ocorrncia, causas e consequncias. Observaram que a maioria das quedas ocorreu entre idosos do sexo feminino (66%), com idade mdia de 76 anos, no prprio lar (66%). Quanto s causas, 54% foram relacionadas ao ambiente fsico, acarretando srias consequncias aos idosos, das quais as fraturas foram as mais frequentes (64%). Quanto ao impacto na vida diria, provocaram maior dependncia para a realizao de atividades, como deitar/levantar-se, caminhar em superfcie plana, cortar unhas dos ps, tomar banho, caminhar fora de casa, cuidar das finanas, fazer compras, usar transporte coletivo e su- bir escadas. (FABRCIO; RODRIGUES; COSTA JUNIOR, 2004). A queda pode causar a morte do idoso. Dentre a populao que fez parte da pesquisa acima referida, 28% haviam falecido, sendo 78,5% do sexo feminino e 21,5% do sexo masculino. Aps a queda, 42,8% dos bitos ocorreram em menos de um ms em razo de consequncias di- retamente relacionadas a esta, entre as quais fratura de fmur, que veio a causar embolia (50%), e leses neurolgicas ad- vindas do trauma intenso aps a queda (50%). Ressaltam que 57,2% dos bitos aconteceram em menos de um ano aps a queda. Muitos desses idosos tornaram- se acamados, apresentaram confuso mental, pneumonia e lcera de decbi- to. (FABRCIO; RODRIGUES; COSTA JUNIOR, 2004; GAWRYSZEWSKI; JORGE; KOIZUMI, 2004). 300 RBCEH, Passo Fundo, v. 7, n. 2, p. 296-303, maio/ago. 2010 Alessandra Ritzel dos Santos Schneider O medo de voltar a cair ou sndro- me ps-queda pode trazer consigo no somente o medo de novas quedas, mas tambm o de se lesionar e ser hospitali- zado, sofrer imobilizaes, ter comprome- timento na sade, tornar-se dependente de outras pessoas para o autocuidado, ou para realizar atividades de vida diria, revelando o medo e a insegurana das consequncias inerentes queda. Por- tanto, todos esses sentimentos podem ocasionar importantes modificaes, como a perda de autonomia e indepen- dncia para atividades bsicas de vida diria (AVDs) e atividades instrumentais de vida diria (AIVDs), diminuio de atividades sociais, sentimento de fragi- lidade e insegurana. (SANTOS; VAZ; 1997; FABRCIO; RODRIGUES; COSTA JUNIOR, 2004). O processo que envolve as quedas ne- cessita ser reconhecido como um proble- ma de extrema importncia para a sade pblica, j que compromete a sociedade, os servios de sade e, principalmente, a qualidade de vida da populao idosa. Mais seguro, o idoso poder incrementar sua autoconfiana e de seus familiares para que possa permanecer ativo e in- dependente por um perodo mais longo possvel, promovendo sua funcionalidade com segurana. Embora seja evidente o aumento de quedas no processo de senes- cncia, a literatura gerontolgica conta com poucos estudos epidemiolgicos so- bre esse relevante assunto. (BARBOSA, 2001; FABRCIO; RODRIGUES; COSTA JUNIOR, 2004). Promoo e ateno sade do idoso em relao s quedas Uma vida mais saudvel na velhice est intimamente ligada manuteno ou restaurao da autonomia e indepen- dncia, que constituem indicadores de sade. A promoo de sade no campo gerontolgico deve enfocar sua ateno tanto no indivduo idoso como no grupo, comunidade e ambiente a que pertence. Nesse contexto, define-se promoo de sade como o processo que permite s pessoas melhorar seu estado de sade e aumentar o prprio controle sobre esse. (PICKLES, 1998; PASCHOAL, 1996). A preveno em gerontologia objetiva prolongar a vida com qualidade, promo- ver fatores que retardem os declnios decorrentes do envelhecimento, evitar o envelhecimento prematuro ou patolgi- co e diminuir fatores que possam gerar perda da capacidade de independncia e autonomia. (VIEIRA et al., 2002). Nessa abordagem, a fisioterapia pro- cura restabelecer e melhorar a capacida- de funcional dos idosos, prevenindo sua deteriorizao. Seu enfoque ser avaliar o indivduo como um todo, seu sistema musculoesqueltico, neurolgico, urolgi- co, cardiovascular e respiratrio, assim como o meio em que vive, e identificar as pessoas que acompanham este idoso, bem como suas relaes sociais. Alm da identificao de tais alteraes e compro- metimentos, o fisioterapeuta deve atuar promovendo a sade do idoso em seu con- texto integral, respeitando e garantindo a sua dignidade. Deve haver por parte do fisioterapeuta uma ampla compreenso dos outros problemas relacionados com Envelhecimento e quedas: a fisioterapia na promoo e ateno sade do idoso 301 RBCEH, Passo Fundo, v. 7, n. 2, p. 296-303, maio/ago. 2010 a idade e da importncia da promoo de sade para o idoso. (PICKLES, 1998; GRAZIANO; PEREIRA, 1999). Referentemente s quedas, preciso reconhec-las como um evento real na vida dos idosos, podendo trazer consequ- ncias irreparveis. Assim, a abordagem do idoso que sofre uma queda necessita ser ampla e integral, com anamnese bem detalhada, direcionada s causas que a promoveram, bem como se esta a primeira queda, ou se j havia ocor- rido outra, investigando a ocorrncia da queda com fatores extrnsecos e/ ou intrnsecos. Devem-se incluir nesse processo a contribuio e percepo da avaliao por outros profissionais que tambm atuam junto ao idoso, bem como o relevante depoimento de familiares e cuidadores que o acompanham em seu cotidiano. Reconhecer o local de morada do idoso (casa prpria, dos familiares, re- sidenciais de cuidado ou asilos) tambm fundamental. Essa avaliao permitir uma melhor compreenso da queda, alm de evitar quedas posteriores. (GRA- ZIANO; PEREIRA, 1999; FABRCIO; RODRIGUES; COSTA JUNIOR, 2004). Compreende essa avaliao do idoso, alm da anamnese da queda, o reconhe- cimento do seu estado mental, observa- o fsica geral, investigao referente a problemas de sade associados, tambm avaliando exames, como radiografias, he- mogramas, entre outros. O exame fsico possibilitar reconhecer a capacidade do idoso para cuidados pessoais, trans- ferncias de decbito e posturas e sua mobilidade. A realizao de alguns testes especiais avaliar a variao articular, fora muscular, coordenao motora, funes cardiovascular, respiratria e neurolgica. (PICKLES, 1998). A seguir, o fisioterapeuta organizar uma proposta de promoo da sade ao idoso a partir da observao realizada previamente, partindo das alteraes encontradas. Deve-se considerar nessa abordagem, a percepo desse idoso em relao s atividades bsicas dirias, assim como s instrumentais, e procurar contextualiz-las junto a sua realidade, preservando sua individualidade, subje- tividade e cotidiano. Fazem-se essenciais reavaliaes permanentes e replaneja- mentos contnuos, sempre abordando tais aspectos. Os objetivos alcanados devem ser enfatizados junto a esse idoso, seu meio, sua famlia, cuidadores, pro- movendo a importncia da contribuio desses na construo desse processo. (PICKLES, 1998). A atividade em grupos que enfatiza a promoo de sade junto a essa popu- lao outra abordagem importante. O fisioterapeuta poder trabalhar com os aspectos relacionados preveno de quedas nessa populao, abordando os aspectos mencionados acima e adequan- do-os ao coletivo. (PICKLES, 1998). Fabricio et al. (2005) sugerem a necessidade de se associar a nfase da preveno de quedas Poltica Nacional do Idoso. A sua efetividade poderia ocor- rer por meio de visitas domiciliares, pois essa poltica aborda este tipo de assistn- cia. Para tal, seria necessrio capacitar profissionais da rede de sade pblica e promover a organizao de servios para que a ateno ao idoso seja uma poltica governamental efetivada. 302 RBCEH, Passo Fundo, v. 7, n. 2, p. 296-303, maio/ago. 2010 Alessandra Ritzel dos Santos Schneider A relevncia de se realizarem in- vestigaes cientficas e sociais sobre o idoso, seu perfil, necessidades, condies que interferem em seu bem-estar e qua- lidade de vida se faz crucial na percepo dessa populao, com consequente pro- posta e elaborao de aes em sade. (JUNIOR; TAVARES, 2005). Concluso Com base nesse ensaio terico, percebe-se a relevncia do tema abor- dado, bem como suas repercusses na qualidade de vida da populao idosa, e a importncia da atuao do fisiotera- peuta, enfatizado pelo seu papel enquan- to promotor de sade. Para isso deve considerar a manuteno, promoo ou resgate da autonomia e independncia do idoso, avaliando seus limites neuro- motores e psicossociais, que interferem e esto inter-relacionados nas diferentes dimenses que abrangem o envelheci- mento, sempre buscando a interao com outros profissionais que atuam junto ao processo de envelhecimento a fim de torn-lo o mais digno possvel. Aging and falls: the physical therapy in the promotion and health attention for the aged Abstract According to demographic projections, the elderly population is growing strongly. This enables the acquisition and develop- ment of diseases that may compromise the autonomy and independence of elderly interference, especially in its psychologi- cal context, social and family. The changes that set up can damage the overall func- tionality of the elderly, ill come to gener- ate patterns of posture and balance, and subsequently, exposure to falls. This article aims to, through a literature review, study- ing the aging process and to understand the onset of neurologicals motors functions that interfere with mobility and flexibility of the elderly, may provide the occurrence of falls. Emphasize that are different dimen- sions that are involved in this process and how this involvement affect the quality of life of the elderly, emphasizing the role of the physiotherapist as a health promoter in this process. Key words: Aging. Falls. Health promotion. Physical therapy. Referncias BARBOSA, S.; ARAKAKI, J.; SILVA, M. Estudo do equilbrio em idosos atravs da fotogrametria computadorizada. Fisioterapia Brasil, So Paulo, v. 2, n. 3, p. 189-196, 2001. BARBOSA, M. Como avaliar quedas em idosos. Revista Associao Mdica Brasileira, So Paulo, v. 47, n. 2, abr./jun. 2001. FABRCIO, S.; RODRIGUES, R.; COSTA JUNIOR, M. L. Causas e conseqncias de quedas de idosos atendidos em hospital pblico. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 38, n. 1, p. 93-99, 2004. JACOB FILHO, W.; SITTA, M. C. Interpro- fissionalidade. In: PAPALO NETTO, M. Gerontologia: a velhice e o envelhecimento em viso globalizada. So Paulo: Atheneu, 2002. 524p. GAWRYSZEWSKI, V.; JORGE, M.; KOI- ZUMI, M. Mortes e internaes por causas externas entre os idosos no Brasil: o desafio de integrar a sade coletiva e ateno indivi- dual. Revista Associao Mdica Brasileira, So Paulo, v. 50, n. 1, p. 997-103, 2004. GRAZIANO, K.; PEREIRA, V. Evoluo do idoso vtima de acidentes de causa externa, Envelhecimento e quedas: a fisioterapia na promoo e ateno sade do idoso 303 RBCEH, Passo Fundo, v. 7, n. 2, p. 296-303, maio/ago. 2010 no mbito hospitalar. Revista de Gerontolo- gia, So Paulo, v. 7, n. 1, p. 52-61, 1999. GUIMARES, J.; FARINATTI, P. Anlise descritiva de variveis teoricamente associa- das ao risco de quedas em mulheres idosas. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, So Paulo, v. 11, n. 5, p. 299-305, 2005. JUNIOR, R.; TAVARES, M. A sade sob o olhar do idoso institucionalizado: conhecendo e valorizando sua opinio. Interface, Botuca- tu, v. 9, n. 16, p. 147-158, 2005. MANIDI, M.; MICHEL, J. Atividade fsica para adultos com mais de 55 anos. Barueri: Manole, 2001. MATSUDO, S. Envelhecimento e atividade fsica. Londrina: Midiograf, 2001. MOURA, R. et al. Quedas em idosos: fatores de risco associados. Revista de Gerontologia, So Paulo, v. 7, n. 1, p. 15-21, 1999. OLIVEIRA, D.; GORETTI, L.; PEREIRA, L. O desempenho de idosos institucionalizados com alteraes cognitivas em atividades de vida diria e mobilidade: estudo piloto. Re- vista Brasileira de Fisioterapia, So Paulo, v. 10, n. 1, p. 91-96, 2006. PAIM, J.; ALMEIDA FILHO, N. Sade coletiva: uma nova sade pblica ou campo aberto a novos paradigmas? Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 32, n. 4, p. 299-316, 1998. PASCHOAL, S. M. P. Epidemiologia do envelhecimento. In: PAPALO NETTO, M. Gerontologia: a velhice e o envelhecimento em viso globalizada. So Paulo: Atheneu, 1996. p. 26-43. PEREIRA, L. et al. Anlise da marcha de uma populao de idosos institucionalizados. Revista de Gerontologia, So Paulo, v. 7, n. 1, p. 40-47, 1999. PEREIRA, R. et al. Contribuio dos dom- nios fsico, social, psicolgico e ambiental para a qualidade de vida global de idosos. Revista de Psiquiatria, Porto Alegre, v. 28, n. 1, p. 16-19, 2006. PICKLES, B. et al. Fisioterapia na terceira idade. So Paulo: Santos; 1998. RODRIGUES, R.; CASAGRANDE, L. As idosas e as situaes que as levaram a sofrer quedas. Revista de Gerontologia, So Paulo, v. 4, n. 1, p. 7-13, 1996. SANTOS, G.; VAZ, C. Planejamento, ansie- dade e tenses na terceira idade, avaliadas atravs de Rorschach. Psico, Porto Alegre, v. 28, n. 1, p. 187-206, 1997. SHUMWAY-COOK, A. et al. The effect of multidimensional exercises on balance, mo- bility, and fall risk in community-dwelling older adults. Physical Therapy, v. 77, n. 1, p. 46-57, 1997. TINETTI, M.; SPEECHLEY, M.; GINTER, S. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. The New England Journal of Medicine, v. 319, n. 26, p. 1701-1707, 1988. VIEIRA, R. et al. A atuao da fisioterapia na preveno de quedas em pacientes com osteoporose senil. Fisioterapia Brasil, So Paulo, v. 3, n. 2, p. 72-78, 2002.