1

En este trabajo trataremos de desarrollar una inter-

pretacin de la articulacin actual de los modelos de
atencin mdica (modelos mdicos), lo cual supone
describir los caracteres estructurales de los modelos
diferenciados, as como analizar el proceso de expan-
sin conflictiva y contradictoria del modelo mdico
hegemnico (de ahora en adelante MMH).
En funcin del espacio de que disponemos
nuestra descripcin y anlisis sern relativamente
esquemticos y seguirn el siguiente ordenamiento:
a) actualidad y vigencia de esta problemtica; b) algu-
nas acotaciones metodolgicas referidas a nuestro
enfoque terico; c) precisin de algunos conceptos
bsicos a utilizar; d) enumeracin y caracterizacin
sucinta de los caracteres bsicos de cada modelo; e)
dinmica del proceso de expansin del modelo hege-
mnico; f) conflicto, complementacin y contradiccin
en la expansin y crisis del modelo hegemnico.
Sealemos que este trabajo tiene una verificacin
emprica parcial en la investigacin realizada por nos-
otros sobre la expansin de los servicios de salud en
el estado de Yucatn (Mxico) entre 1880 y 1978
38
.
2
La idea central de nuestro trabajo consiste en propo-
ner que el proceso capitalista conduce a la emergen-
cia de varios modelos de atencin mdica; en dicho
proceso el MMH intenta la exclusin ideolgica y jur-
dica de los otros modelos lo cual en la prctica social
se resuelve por la apropiacin y transformacin de los
mismos, que cada vez en mayor medida constituyen
derivados conflictivos contradictorios del modelo
hegemnico.
Este proceso opera tanto en los pases capita-
listas metropolitanos, en los pases de capitalismo
dependiente, como en los de socialismo real.
Reconociendo los caracteres diferenciales e idiosin-
crsicos que en los niveles econmico, poltico e ide-
olgico opera en las contextualidades particulares,
proponemos que en todos los contextos la expansin
del modelo hegemnico se genera conflictivamente y
que dichos conflictos suponen en la mayora de los
casos soluciones de complementariedad y no la
emergencia de procesos contradictorios entre el
modelo hegemnico y los alternativos. Ms an plan-
teamos que en el nivel de las estructuras decisorias
ya sean establecidas a nivel de Estado o de las orga-
nizaciones corporativas privadas o para-pblicas los
procesos conflictivos tienden a ser resueltos cuando
es necesario favoreciendo los procesos de produc-
cin y reproduccin econmico y poltico, as como
reforzando la hegemona del sistema por encima de
las necesidades particulares de las prcticas mdicas
que operan en el modelo mdico hegemnico. Estos
procesos son posibles de generarse porque la orga-
nizacin social, ideolgica y poltica-econmica que
opera tanto sobre las prcticas mdicas, como sobre
el conjunto del sistema tiende a producir ms que la
exclusin de los sistemas alternativos, su apropiacin
y transformacin a partir de su subordinacin ideol-
gica al modelo hegemnico.
2.1
En los ltimos aos primero en algunos pases capi-
talistas metropolitanos, bsicamente EEUU, Gran
Bretaa, Italia y Francia
7, 10, 11, 13, 22, 23, 29, 32, 33, 43, 68,
72
, y ulteriormente en pases de capitalismo depen-
diente
12, 20, 34, 35, 40, 65
y en algunos pases socialis-
tas, se ha dado una voluminosa y creciente produc-
cin cientfica e ideolgica que describe, analiza y
cuestiona la eficacia y eficiencia de las prcticas de la
medicina denominada cientfica llegando, inclusive, a
recuperar como ms eficaces a las prcticas alterna-
tivas. Los cuestionamientos pueden ser agrupados
en los siguientes tems:
a) aumento del costo de la atencin en salud;
este aumento est centrado primariamente en
La crisis del modelo mdico y las
alternativas autogestionarias en salud *
Eduardo L. Menndez **
* Recibido para su publicacin, mayo 1982.
** Director del Centro de Investigaciones de Estudios Superiores de Antropologa Social, Mxico.
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 21 - JULIO DE 1982
el aumento de los costos en medicamentos y
equipos y secundariamente en el costo del per-
sonal. Esto ha conducido por lo menos en pa-
ses capitalistas a crisis en los sistemas de
seguridad social;
b) aumento correlativo del consumo de equipo y
de frmacos; dentro de los frmacos se ha
intensificado el consumo de aquellos que pue-
den conducir a consecuencias negativas en
salud;
c) aumento correlativo de la intervencin mdi-
ca, una de cuyas expresiones ms visibles y
costosas son las intervenciones quirrgicas,
que est suponiendo normalizar determinado
tipo de intervenciones como la forma standar-
dizada de atencin (caso de las cesreas);
d) aumento correlativo de la iatrogenia, as como
de la ineficacia;
e) la carencia cada vez mayor de calidad en la
atencin, y el dominio de los criterios de pro-
ductividad y rendimiento;
f) la ampliacin ideolgica y tcnica de cada vez
ms reas de atencin (medicalizacin) y la
reduccin real de las reas en las cuales es efi-
caz;
g) la carencia de relacin, por lo menos en algu-
nos contextos, entre el aumento de los costos,
la epidemiologa dominante y el control de la
misma;
h) carencia de relacin entre todos estos proce-
sos y un panorama epidemiolgico que en
todos los contextos aparece determinado bsi-
camente por la produccin social y econmica
de enfermedad;
i) el reconocimiento, primero referido a la accin
psiquitrica y ahora a la prctica mdica en su
conjunto, de que junto con las funciones inten-
cionales de curacin, dichas prcticas cumplen
funciones de control social e ideolgico;
j) el reconocimiento de que dicho modelo en su
prctica contribuy a la reproduccin econmi-
ca de los sistemas, as como tambin a legiti-
mar soluciones ocupacionales.
Las explicaciones de estos hechos son diver-
sas y en casos contradictorias; estos cuestionamien-
tos son planteados por algunas de las principales
autoridades acadmicas, y tambin tienden a ser
reconocidos por algunas de las instituciones econ-
micas y polticas dominantes. Existe cada vez ms
consenso sobre la crisis de un modelo que tiende a
ser denunciado tanto desde el Estado, como desde
organizaciones de base; desde grupos radicales
hasta organizaciones y corporaciones mdicas nacio-
nales e internacionales. Si bien el cuestionamiento y
la crisis es reconocida la percepcin de los mismos y
las soluciones alternativas no slo no son homogne-
as, sino que por el contrario aparecen como conflicti-
vas y contradictorias segn sean los sectores que se
hagan cargo del cuestionamiento.
Nosotros asumimos la crisis del modelo hege-
mnico
34, 36
as como la mayora de los cuestiona-
mientos especficos, y ste es claramente perceptible
en el desarrollo del proceso yucateco
38
.
2.2
Nuestro anlisis del proceso enunciado supone la
construccin de un marco terico ideolgico que no
podemos explicitar por carencia de tiempo, pero que
no obstante requiere que por lo menos enumeremos
algunas caractersticas del mismo que operan con
cierta mayor visibilidad en nuestro trabajo y pueden
dar lugar a distorsiones en la lectura del mismo.
a) este anlisis constituye una aproximacin
esquemtica y global que necesita ser referida
a casos especficos; en nuestro caso dicha
referencia es Yucatn;
b) nuestra enumeracin y discriminacin de los
modelos es tipolgica (trminos casi sinni-
mos), esta aproximacin metodolgica cumple
funciones de ordenamiento, pero no ignora que
los modelos son construcciones y que es slo
la dinmica histrica y social de los procesos la
que da cuenta de los procesos de transforma-
cin operados;
c) si bien en nuestro trabajo se hace referencia a
condiciones capitalistas dependientes y metro-
politanas, a procesos de desarrollo desigual, a
una estructura clasista abstracta, las mismas
deben ser necesariamente referidas a situacio-
nes histricamente determinadas. La utiliza-
cin de categoras clasistas como proletario o
campesino han sido demasiado frecuentemen-
te utilizadas como tipos, aun por autores asu-
midos como marxistas, donde la dinmica de
los conjuntos son eliminadas en beneficio de
una estructura maniquea y mecnica;
d) los modelos mdicos propuestos son instru-
mentos en los cuales la dinmica de los proce-
sos que representan estn puestas, por as
decirlo entre parntesis, pero todos los mode-
los considerados, aun el denominado frecuen-
temente como tradicional es considerado
como dinmico y en proceso de transforma-
cin;
e) desde esta perspectiva la crisis del modelo, as
como sus consecuencias son percibidas como
procesos sociales en los cuales se descartan
las concepciones que perciben lo anterior
como mejor tanto en trminos tipolgicos
como histricos.
f) los modelos propuestos no constituyen cons-
trucciones en s, sino que deben ser referidas
a las fuerzas sociales, ideolgicas y econmi-
co-polticas que se hacen cargo de los mismos.
2.3
Al igual que en el prrafo anterior, en ste slo trate-
mos de precisar y/o acotar aquellos conceptos consi-
derados estratgicos para el anlisis. Dichos concep-
tos son los de modelo, modelos mdicos, cada uno
de los modelos mdicos reconocidos, medicalizacin,
hegemona y transacciones.
3 La crisis del modelo mdico y las alternativas autogestionarias en salud
Por modelo vamos a entender un instrumen-
to metodolgico que supone una construccin pro-
puesta por nosotros a travs de determinados rasgos
considerados como estructurales y cuyo valor es
bsicamente heurstico. Por modelos mdicos enten-
demos aquella construccin que a partir de determi-
nados rasgos estructurales supone no slo la produc-
cin terica, tcnica, ideolgica, social y econmico-
poltica de los mdicos, sino tambin la de los conjun-
tos implicados en su funcionamiento. Cada uno de los
modelos ser caracterizado en el prrafo siguiente. El
concepto de medicalizacin refiere a las prcticas,
ideologas y saberes no slo manejados directamen-
te por mdicos, como es considerado restringidamen-
te por varios autores, sino a los individuos y conjun-
tos que actan dichas prcticas, ideologas y sabe-
res. Hegemona se utiliza a partir de la conceptuacin
gramsciana, pero que en nuestro enfoque se lo arti-
cula con el concepto de transaccin
36, 38
.
2.4
Alos efectos de este trabajo reconocemos tres mode-
los bsicos:
a) Modelo Mdico Hegemnico;
b) Modelo Mdico Alternativo;
c) Modelo Mdico basado en la Autoatencin.
2.4.1. Modelo Mdico Hegemnico
Este modelo supone el reconocimiento de tres sub-
modelos: Modelo Mdico Individual Privado; Modelo
Mdico Corporativo Privado y Modelo Mdico
Corporativo Pblico. Los tres presentan los siguientes
rasgos estructurales: biologismo; concepcin evolu-
cionista-positivista; ahistoricidad; a-socialidad; indivi-
dualismo; eficacia pragmtica; la salud como mercan-
ca (en trminos directos e indirectos; estructura asi-
mtrica en la relacin curador/paciente, estructura-
cin de una participacin subordinada y pasiva en las
acciones de salud por parte de los consumidores;
estructuracin de una produccin de acciones que
tiende a excluir al consumidor de su conocimiento;
legitimacin legal excluyente de otras prcticas, pro-
fesionalizacin formalizada; identificacin con la
racionalidad cientfica como criterio manifiesto de
exclusin de los otros modelos; tendencia a la expan-
sin sobre nuevas reas problemticas a las que
medicaliza; normatizacin de la salud/enfermedad
inductora al consumismo mdico; tendencia a un
enfoque dominado por la percepcin sintomtica de
los padecimientos y problemas; tendencia al dominio
de la cuantificacin sobre la calidad; tendencia a la
escisin entre teora y prctica correlativo de una ten-
dencia a escindir la prctica de la investigacin; cons-
titucin o identificacin con el medio urbano como
locus originario y referencial.
Los submodelos pblico y privado se caracteri-
zan adems por la estructuracin jerarquizada de
relaciones internas y externas en la organizacin de
la atencin; por el burocratismo; por la disminucin de
las responsabilidades. El modelo corporativo pblico
presenta a su vez algunos rasgos particulares: la ten-
dencia al enfoque preventivista; la tendencia a actuar
sobre el medio y no sobre las personas, pero con
tendencia a naturalizar dicho medio, la tendencia a
constituir subprofesionales controlados.
2.4.2. Modelo Mdico Alternativo
En este modelo se integran las prcticas reconocidas
generalmente como tradicionales; pero este con-
cepto no slo connota una suerte de pasado carga-
do de valores, sino que clausura toda la serie de prc-
ticas alternativas que se van constituyendo como
dominantes, pero que no proceden del pasado, sino
que en gran medida son derivaciones o emergentes
del Modelo Mdico Hegemnico, sintetizando y trans-
formando inclusive a las llamadas prcticas tradicio-
nales
36
. Aqu no slo agrupamos las prcticas de los
curanderos de la medicina ayurvdica, de la acu-
puntura, de la herbolaria, de las tcnicas basadas en
la eficacia simblica; sino que incorporamos a las tc-
nicas espiritistas, a la quiropraxia, al desarrollo de las
tcnicas psicoterapeutas y socioteraputicas tipo
grupos de encuentro y potencial humano, a los
curadores espirituales de masa, a las prcticas tipo
culto del peyotl, a las tcnicas tipo Diantica, pirami-
dales, etc., a las tcnicas naturistas, a las clnicas del
cuerpo, tanto para tratamientos de belleza, dietti-
cos, como sexuales, etc. La mayora de estas prcti-
cas han emergido o se han ido transformando y/o
organizando segn el MMH
1, 16, 20, 29, 44, 51, 52, 58, 60,
62, 65, 67
.
Reconocemos que en este modelo se agrupan
prcticas que presentan rasgos no homogenizables y
que incluso algunas no integran la totalidad de los
rasgos estructurales a sealar, pero el eje de la agru-
pacin radica en que constituyen alternativas institu-
cionales que el MMH ha tendido a estigmatizar en la
calificacin ideolgica, pero que en los hechos tiende
a subordinar ideolgicamente.
Los caracteres bsicos de este modelo son:
concepcin globalizadora de los padecimientos y pro-
blemas; las acciones teraputicas suponen casi siem-
pre a la eficacia simblica y a la sociabilidad como
condicionantes de su eficacia; tendencia a la no medi-
calizacin, sino a la especializacin en la mayora;
tendencia al pragmatismo; tendencia a la sintetizacin
de elementos del MMH; a-historicidad; estructuracin
asimtrica de la relacin curador-paciente en la mayo-
ra; estructuracin de una participacin subordinada
de los consumidores; legitimacin comunal o por lo
menos grupal; identificacin con una racionalidad tc-
nica y simblica; tendencia a la mercantilizacin.
De esta enumeracin surge que este modelo
presenta una serie de rasgos estructurales idnticos
o similares a los reconocidos en el MMH; ms an
supone la existencia de rasgos que tienden a la iden-
tificacin. Esto se da junto con otros caracteres con-
siderados como conflictivos y hasta no compatibles.
Si bien el concepto de modelo supone una construc-
cin, y su funcionamiento depende del arreglo
estructural de la conformacin del mismo, lo que
concluimos es que en este modelo se estructuran ele-
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 21 - JULIO DE 1982
mentos que tienden a la identificacin y subordina-
cin y otros que pueden establecer una alternativa no
complementaria.
2.4.3. Modelo de atencin
basado en la Autoatencin
Denominamos as el modelo basado en el diagnsti-
co y atencin, que puede suponer autoprescripcin y
tratamientos de ndole diversa como ser masajes,
baos, tisanas, frmacos de patente, dieta, tratamien-
tos de autoayuda tipo AA, etc. centrados en la unidad
del microgrupo, generalmente el grupo parental.
Subrayamos que esta autoatencin puede
suponer desde acciones concientes de no hacer
nada pero encaminadas a la cura, hasta el uso de
equipos de determinado grado de complejidad
4, 17, 19,
25, 37, 48, 53, 54
.
Este modelo es estructural a toda sociedad,
suponiendo el real primer nivel de atencin de la
misma. Dicha estructuralidad se da a partir de las fun-
ciones sociales, econmicas, ideolgicas y tcnicas
que cumple para los grupos en los cuales opera
37, 38
.
Los caracteres bsicos de este modelo son:
eficacia pragmtica; la salud como bien de uso y ten-
dencia a percibir la enfermedad como mercanca;
estructuracin de una participacin simtrica y homo-
geneizante; consumismo; legitimidad grupal; determi-
nacin sintomtica del padecimiento; tendencia a la
apropiacin transaccional; concepcin basada en la
experiencia; tendencia al cambio y la transformacin
transaccional; tendencia al cambio basado en la efi-
cacia; tendencia a la subordinacin inducida respecto
de los otros modelos; tendencia sinttica.
2.5
Los factores dinmicos que operan en la articulacin
y transformacin entre los procesos que dan lugar a
estos tres modelos, se centran inicialmente en la
dinmica del submodelo individual instituido en los
pases de capitalismo metropolitano en los siglos
XVIII y XIX. La institucionalizacin de este modelo
acompaa el desarrollo econmico-poltico e ideol-
gico de las capas burguesas que justamente se apro-
pian directa o vicariamente del poder entre 1730 y
1836. Todos los caracteres del modelo estn satura-
dos en niveles conciente/no conciente por concepcio-
nes ideolgicas de esta burguesa en ascenso, y de
la cual forman parte los nuevos sectores de la peque-
a burguesa independiente a la cual pertenecen la
mayora de los mdicos.
Este modelo supone en consecuencia una
serie de caractersticas, que son isomrficas a la
estructura de clases dominantes: ser jerrquico, asi-
mtrico, clasista. Es durante este perodo constitutivo
cuando este submodelo formula y consigue imponer
su concepcin excluyente respecto de las prcticas
integradas en el modelo alternativo. Pero esta exclu-
sin operar bsicamente en trminos ideolgicos, y
funcionar secundariamente en trminos sociales y
polticos. El MMH necesita imponer su hegemona,
ser la referencia ideolgica necesaria y legitimada de
las acciones contra la enfermedad; an cuando slo
pueda ser consumido por una parcialidad de la pobla-
cin. Ser bsicamente este submodelo el que se
haga cargo inicialmente de este proceso de hegemo-
nizacin. Dada su identificacin con los estratos
dominantes, dada su definicin de salud como mer-
canca y en funcin de la ponderacin de los factores
sealados este submodelo ser el encargado de des-
calificar, negar o marginar las actividades de atencin
y curacin que son estratgicas para otros sectores
sociales y para el proceso social y productivo global.
Pero la legitimacin de estigmatizar al modelo alter-
nativo la obtiene por las funciones de control social e
ideolgico y por la fundamentacin de criterios pro-
ductivos de salud que el MMH establece para el con-
junto de los estratos.
Tanto la clase obrera, como los dueos de los
medios de produccin y el Estado requieren de una
organizacin contra la enfermedad que garantice la
supervivencia del trabajador y su familia, y la produc-
tividad de la mano de obra. Tanto el movimiento obre-
ro, como el Estado o para ser ms exactos algunos
sectores del Estado plantean la necesidad de un tipo
mdico pblico que se haga cargo eficientemente de
las funciones que no realiza el profesional privado. Si
bien desde mediados del siglo XVIII asistimos al des-
arrollo de una perspectiva estatal de la salud, ser a
partir de mediados del siglo XIX cuando el Estado
comience a hacerse cargo sistemticamente tanto de
acciones asistenciales, como de acciones sobre el
medio, que posibiliten una va de control y desarrollo
capitalista, as como la legitimacin popular de su
dominacin. Como se seal sern algunos de los
pases de capitalismo avanzado los que primero
establezcan esta hegemona, pero la misma operar
tambin en los pases de capitalismo dependiente. El
contraste entre expansin ideolgica y acciones prc-
ticas del mismo se har ms evidente en este tipo de
pases, donde la estigmatizacin de las prcticas
alternativas no puede ir ms all de la sancin ideo-
lgica, dado que es la propia sociedad la que de
hecho estimula el desarrollo subordinado de las prc-
ticas alternativas. Por supuesto que este proceso se
da segn los caracteres de los diferentes contextos y
as all donde el desarrollo capitalista lo exija la rela-
cin entre expansin ideolgica y tcnica ser mayor.
Esto lo hemos podido analizar para el caso yucateco.
No obstante las diferenciaciones sealadas, el
desarrollo capitalista conducir a la emergencia del
submodelo corporativo pblico que tiende a asumir la
socialidad de la atencin curativa y a opacar las rela-
ciones de cambio dominantes entre el mdico priva-
do y el paciente. Ser este desarrollo, junto con la
emergencia ulterior del submodelo corporativo priva-
do los que harn emerger nuevos rasgos estructura-
les e incrementar tendencias secundarias del submo-
delo individual privado. As la socialidad de la enfer-
medad y la atencin sern opacadas por un desarro-
llo epidemiolgico que tiende a naturalizar dicha
socialidad. Esta funcin tiene una racionalidad inter-
na fundamentada en el proceso econmico-poltico
5 La crisis del modelo mdico y las alternativas autogestionarias en salud
en que opera, ya que la incorporacin de lo social
slo puede darse dentro de ciertos lmites, ms all
de los cuales se pone de manifiesto la concepcin y
produccin sectorial y estratificada de la sociedad as
como la causalidad social tanto de los padecimientos,
como de la atencin mdica.
2.5.1
La emergencia de los submodelos corporativos supo-
ne la posibilidad de conflictos entre los mismos y con
el submodelo individual, pero el proceso conduce a
una complementariedad de los primeros y a la paula-
tina subordinacin del submodelo individual que
puede concluir con su eliminacin.
Esta situacin de conflicto, complementariedad
y subordinacin puede ser percibida en la relacin del
MMH con los otros dos modelos. Ya hemos sealado
que la expansin del MMH era excluyente en trmi-
nos ideolgicos, fundamentando dicha exclusin en
su identificacin con la racionalidad cientfica y en un
proceso de profesionalizacin legitimada por el
Estado. Tambin sealamos que en la mayora de los
pases de capitalismo dependiente dicha exclusin no
puede operar en los hechos prcticos de atencin
mdica. Ni el nmero de profesionales mdicos, ni
paramdicos, ni las caractersticas del mercado, ni
las inversiones en salud conducen a la localizacin
de estas prcticas en amplias zonas y respecto de
determinados sectores sociales. Aqu de hecho domi-
nan los otros dos modelos, an cuando la hegemona
a nivel nacional se plantee excluyentemente en trmi-
nos del MMH. As para Mxico un trabajo producido a
principios de la dcada de 1960 y escrito con la cola-
boracin de J. lvarez Amezquita y M. E. Bustamante
sostena que todava para ese perodo el principal
problema de atencin mdica en Mxico lo constitua
la vigencia de curanderos y otros curadores simila-
res que estimaban en alrededor de 185.000
59
. Ahora
bien la extensin y permanencia de estos dos mode-
los no es producto de resistencias contraculturales,
salvo en contados casos; sino por su eficacia y reco-
nocimiento social y por ser lo nico con que cuenta
una parte de las clases subalternas.
La expansin del modelo se verificar tanto en
la emergencia y acentuamiento de tendencias en el
MMH, como en la extensin de reas y sectores ms
amplios y aislados. En el primer caso se evidencia
una tendencia a la concentracin monoplica, un
aumento de las pautas de burocratizacin, la emer-
gencia y el acentuamiento ulterior de la escisin entre
investigacin y prctica, la tendencia creciente a la
medicalizacin. En el segundo caso la expansin se
expresar a travs de formas directas e indirectas, de
las cuales la ms importante ser el desarrollo de la
medicina farmacolgica, a la cual accedern las
reas ms aisladas y los diferentes estratos sociales.
En los pases de desarrollo capitalista la constitucin
e inicial expansin del MMH se constituye a partir de
los estratos urbanos, incluida la clase obrera. Tanto la
ruptura de los mecanismos de atencin
comunal/familiar generado por el desarrollo del pro-
ceso productivo como por la consecuente prdida
parcial de la eficacia simblica, como por la necesi-
dad de salud y restauracin de la misma de los traba-
jadores, como por las necesidades de control y pro-
ductividad del sistema dominante avalan la expansin
inicial. Esto es perceptible en la situacin yucateca
donde son los trabajadores de la transformacin del
henequen y los obreros del transporte de la fibra los
que ms tempranamente obtienen seguridad en la
atencin mdica cientfica, exigida por otra parte por
ellos como una conquista social. Sern tambin los
trabajadores ligados a la explotacin henequenera,
en ste caso la produccin de la fibra los que ulterior-
mente obtendrn una asistencia global por parte del
Estado (Servicios Rurales Cooperativos). Tanto las
demandas de los sectores laborales de mayor des-
arrollo organizativo y con mayor incidencia en el des-
arrollo del Producto Bruto como las necesidades del
sector empresarial y estatal, como la bsqueda de
legitimacin de un Estado populista que busca fundar
un nuevo consenso ideolgico se expresan en la
expansin del MMH. En el caso mexicano en su con-
junto esta expansin se acelerar desde las dcadas
del 50 en adelante tanto en los mecanismos directos
(servicios), como indirectos (venta de medicamentos
de patente; medicalizacin de los modelos alternati-
vos). Esta penetracin supone la subordinacin y
marginacin no slo ideolgica, sino prctica de los
otros modelos; an cuando en el caso mexicano algu-
nas prcticas presenten una extraordinaria capacidad
de permanencia (nos referimos a las parteras empri-
cas). Pero esta permanencia debe ser relacionada
con algo que opera en los dos modelos subordina-
dos; nos referimos a la transformacin de los mismos
a partir de la incorporacin de cada vez mayores ele-
mentos prcticos o ideolgicos del MMH. Hemos
documentado para Yucatn cmo los curadores tra-
dicionales utilizan ya desde la dcada del 30 medi-
cina de patente en sus prcticas curativas, aun para
enfermedades tradicionales. Estudios realizados
sobre curadores tradicionales, aun en pequeas
comunidades de menos de 1.000 habitantes eviden-
cian no slo la existencia de tiendas de medicamen-
tos de patentes en las mismas para la dcada de los
50, sino la frecuencia de la prescripcin por parte de
curadores tradicionales de estos frmacos. Esto se
hace an ms evidente para la expansin del MMH
sobre el modelo de autoatencin. Para la dcada de
los 30 hallamos en el medio rural yucateco el uso de
frmacos en las pautas de automedicacin; la dca-
da de los 40 incorpora tempranamente el uso de la
penicilina en Yucatn y ya para la dcada de los 50
se habla de una lluvia de medicamentos sobre la
poblacin en su conjunto, incluidas reas rurales.
Sealemos que esta lluvia supone la utilizacin de
drogas contra padecimientos mentales, utilizados
incluso por curadores tradicionales. Los datos indi-
caran que para Yucatn el inicio en el incremento de
expendios de medicamentos se da a partir de los 40,
crece lentamente en las dcadas ulteriores para
incrementar su desarrollo en los 60 y sobre todo los
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 21 - JULIO DE 1982
70. Es durante este perodo que la campaa contra el
paludismo penetra en las reas yucatecas, al igual que
otras reas nacionales y no slo genera acciones de
saneamiento sino que forma personal local en la detec-
cin de casos y en manejos mnimos de acciones anti-
paldicas. Recordemos que se estima que para
Mxico han sido adiestrados alrededor de 50.000 per-
sonas para el desarrollo comunal de estas tareas
38
.
Esta expansin del MMH sobre los otros mode-
los se realiza no slo a partir de las funciones sea-
ladas, y de una nueva funcin que iniciada en la
dcada de los 30 cobra un aceleramiento espectacu-
lar en las dcadas de los 60 y 70, nos referimos a la
contribucin a la reproduccin ampliada del capital
que cumple la industria de la salud, sino tambin por
la eficacia real y simblica que las prcticas de la
medicina cientfica evidencian a partir de la dcada
de los 30. El descenso de las tasas de mortalidad es
correlativo en los pases de capitalismo dependiente
a la extensin del MMH, sobre todo en las primeras
etapas del descenso as como contribuye al mante-
nimiento de las condiciones tanto por su actividad
directa como indirecta. El autocontrol social y sicol-
gico con diazepam, o librium tiene tanta importancia
como la contencin (oscilante) del paludismo o el
abatimiento de padecimientos respiratorios agudos
con antibiticos.
Pero la expansin no cesa, sino que la subor-
dinacin funcional del modelo alternativo y la transfor-
macin del modelo de autoatencin, ser acompaa-
da a partir de la dcada de los 60 por un proceso de
apropiacin directa del modelo alternativo a travs de
los denominados planes de extensin de cobertu-
ras. No obstante esta expansin no opera en forma
unilateral, sino que supone conflictos y la potenciali-
dad de cuestionamiento del MMH.
2.6
El proceso de expansin del MMH se caracteriza
entonces por el desarrollo de un proceso de concen-
tracin monoplica en salud y una funcin del Estado
cada vez ms directa; el desarrollo de un proceso de
profesionalizacin que puede ser diferenciado en dos
etapas, una correspondiente al profesionalismo libe-
ral referido casi exclusivamente al mdico, y una
segunda que corresponde al desarrollo de los submo-
delos corporativos y que suponen la emergencia de
nuevas profesiones mdicas y paramdicas, as
como la emergencia de un tipo de profesional ligado
directamente al control, la planificacin y la adminis-
tracin; el desarrollo de un proceso de acciones cura-
tivas que van de las actividades artesanales de bajo
costo, a una etapa que podemos denominar como
industrial y que supone un incremento constante de
los costos en salud, el desarrollo de un proceso de
eficacia centrado en los medicamentos respecto de la
eficacia como efecto placebo dominante en las prime-
ras etapas; la ampliacin de la medicalizacin y la
demanda de las prcticas del MMH por cada vez
mayores sectores, incluido el conjunto de las clases
subalternas.
Este desarrollo, como ya se dijo, ha conducido
a una situacin de crisis, pero esta crisis debe ser
leda a travs de dos reconocimientos; a) una deter-
minada eficacia en el control efectivo o potencial de
problemas epidemiolgicos a travs de acciones pro-
gramadas o como efectos de la expansin indirecta;
b) la expansin y transformacin dialcticamente irre-
versible de los otros modelos (esto lo veremos luego).
Actualmente la casi totalidad de las investigaciones
demuestran que son los estratos ms bajos, los
pobres, las comunidades marginales las que
demandan y/o utilizan cada vez ms atencin mdica
cientfica, o derivados de sta.
3
En el inicio de este trabajo enumeramos algunas
reas donde la crisis del MMH era evidente, as como
algunas posibles causalidades de la misma. Ahora
trataremos de puntualizar algunos tems en los cua-
les la crisis no slo es ms relevante, sino que nos
permiten percibir las soluciones contradictorias y con-
flictivas de la misma.
a) las dcadas de los 60 y sobre todo de los 70
condujeron a hacer perceptible en todos los
contextos el aumento de un panorama epide-
miolgico caracterizado por el incremento y en
algunos contextos dominio de las enfermeda-
des crnicas y de las enfermedades de la vio-
lencia; el desarrollo de nuevas patologas y el
incremento de otras ligadas a condiciones
macrosociales y ocupacionales; el desarrollo
de nuevas pautas de vida en sectores cada vez
ms amplios de la poblacin que dado el efec-
to de demostracin no se restringe ideolgica-
mente a los estratos altos, sino cada vez ms
al conjunto de las clases subalternas, y sobre
todo a determinados grupos de edad de las
mismas.
b) desde la perspectiva de los recursos para la
salud un fenmeno considerado generalmente
como transitorio, cobra otra significacin cuan-
do se percibe que la desigual distribucin de
recursos humanos opera prcticamente en
todos los pases, y que dicha distribucin slo
ha podido ser ms o menos controlada a travs
de polticas compulsivas. Una investigacin
comparativa realizada en Gran Bretaa
demostr la dificultad que existe en todos los
pases, incluidos los pases socialistas de
lograr la localizacin voluntaria y permanente
de personal mdico y paramdico en el medio
rural, an cuando hayan recursos para ello.
Esta distribucin se ve agudizada en pases de
capitalismo dependiente, dada la casi inexis-
tencia de estos recursos en algunos de los mis-
mos; esto se agudiza an ms para algunas
especialidades (caso de la psiquiatra). Esta
distribucin desigual se agrava en muchos
contextos, por la descalificacin de la forma-
cin mdica, por la construccin de un marco
de accin teraputica basado en frmacos.
7 La crisis del modelo mdico y las alternativas autogestionarias en salud
Estos factores deben ser relacionados con dos
procesos que han emergido en las dos ltimas
dcadas: a) el desarrollo de una tecnologa
mdica que convierte en un proceso sencillo y
no costoso la mayora de los principales pade-
cimientos que operan en los pases de capita-
lismo dependiente, sobre todo los que afectan
a la mortalidad infantil y preescolar; b) la ten-
dencia a construir una atencin mdica basada
en un diagnstico sintomtico. La descalifica-
cin mdica, la distribucin desigual de los
recursos formados, el desarrollo de una con-
cepcin sintomtica de la enfermedad, la sen-
cillez operacional se potencian para construir
soluciones con diferente grado de conflicto
segn los contextos. Un ejemplo vigente por el
extraordinario desarrollo que tiene tanto en pa-
ses como EEUU, Nigeria o Colombia es el uso
de frmacos contra las enfermedades menta-
les. As drogas de administracin simple y de
barata produccin controlada (ver la situacin
creada por el Servicio de Salud Britnico con
los laboratorios Roche) son utilizadas sintom-
ticamente por mdicos, enfermeras, trabajado-
res sociales y/o personal semianalfabeto para
contener por lo menos la evolucin de los
cuadros tratados.
c) Este tem nos conduce a una de las expresio-
nes ms conflictivas de la actual crisis del
MMH, as como de su posibilidad de cuestiona-
miento; nos referimos a los frmacos.
Asistimos en prcticamente todos los pases a
un incremento del consumo de drogas tanto de
tipo prescriptivo, como no prescriptivo; el
aumento se da correlacionado con presencia y
ausencia de mdicos. En los pases de menor
desarrollo el fcil acceso a drogas psicotrpi-
cas o a antibiticos conforma uno de los pro-
blemas de mayor gravedad. Los estudios de
Olatunde han contribuido a percibir el desarro-
llo de la expansin farmacolgica en reas
prcticamente sin mdicos y en poblacin pre-
dominantemente rural. La expansin de la
enfermedad mental ha conducido a pases
como Sudn, Senegal, Colombia y la India a
preparar personal auxiliar con muy baja prepa-
racin formal y que utiliza clorpromazina, feno-
barbital, diazepam, decanoato, imipramicina,
haloperidol en reas donde el control mdico
es por lo menos dudoso. El aumento del con-
sumo de drogas emerge no slo en la determi-
nacin productiva, sino en la determinacin de
una estructura social generadora de enferme-
dad mental y etiquetamiento; y es esta poten-
ciacin junto con el desarrollo de formas de
automedicacin estructural o inducida las que
avalan el notable desarrollo del consumo de
medicamentos
5, 15, 18, 45, 46, 48, 53, 57, 59
. El con-
trol social e ideolgico, la produccin y repro-
duccin econmica y la eficacia y autoeficacia
se complementan, pero tambin aparecen los
lmites potenciales de dicha complementacin,
y sta en diferentes dimensiones, que van
desde la crisis de los sistemas de seguridad
social, hasta la superacin del control mdico
en el nivel profesional.
3.1
Frente a estos procesos se han generado dos inter-
pretaciones bsicas: a) una que atribuye al poder
mdico, a la burocracia mdica, el rol bsico en el
desarrollo de esta expansin y crisis
10, 12, 20, 25, 29
, y
b) otro que atribuye al Estado y a los conjuntos
socioeconmicos dominantes el mismo rol protagni-
co que establece las condiciones, lmites y las posibi-
lidades de dicha expansin a partir de una causalidad
bsicamente basada en la produccin
14, 42, 43
. Esta
oposicin, que no todos los autores asumen, supone
de hecho una suerte de oposicin entre teoras cen-
tradas en la produccin y teoras basadas en la ideo-
loga, lo cual conduce en las conclusiones de las mis-
mas a una exclusin de factores que lleva necesaria-
mente a lecturas mecanicistas de la expansin, crisis
y alternativas posibles al proceso.
Ya hemos descripto cmo la emergencia, y
expansin del MMH supone la determinacin del sis-
tema dominante. Varios autores desde la dcada de
los 60 y sobre todo M. Foucault han puesto en evi-
dencia este proceso que inicialmente se desarrolla
como un control social e ideolgico de los nuevos
estratos emergidos en el desarrollo capitalista, y ulte-
riormente como un control de las fuerzas productivas.
El Estado aparece en consecuencia impulsando la
hegemona del MM, a partir de las posibilidades tc-
nicas y profesionales cristalizadas en un proceso de
legitimacin tcnico y acadmico. Este impulso inicial
se correlaciona con un MM organizado como profe-
sin liberal independiente y desde esta perspectiva
son proyectos estructurales sintnicos. Pero el ulte-
rior proceso de concentracin monoplica y el des-
arrollo de los modelos corporativos tendern a escin-
dir dichos proyectos y a subordinar no slo en trmi-
nos ocupacionales, sino ideolgicos a los practican-
tes mdicos. La dominancia de los mdicos en el
MMH pertenece a etapas anteriores del desarrollo
capitalista; actualmente la dominancia opera en los
sectores corporativos econmicos y polticos. Ello no
supone que los practicantes hayan desaparecido
como instancia de poder intermediario, sino que no
operan como los representantes sintnicos del poder
decisorio del MMH.
En el caso de los pases de socialismo real y
tomando como caso inicial el proceso dado en la
URSS queda claro que el nuevo Estado sovitico al
instituirse pasa a imponer el submodelo corporativo
pblico y que para lograrlo debi enfrentar y liquidar
momentneamente el poder de los mdicos apoyn-
dose en practicantes tradicionales de baja educacin
formal (feldsher) y en personal paramdico. Incluso el
Estado sovitico plante el enfrentamiento en trmi-
nos clasistas, ubicando a los mdicos dentro de la
clase explotadora y a los restantes curadores dentro
8 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 21 - JULIO DE 1982
de las clases explotadas; fueron los feldsher los que
dominaron en la primera etapa los comisariados en
salud. Pero esta determinacin poltica del gobierno
sovitico cuestion los elementos estructurales del
MMH? Lo que podemos afirmar es que inicialmente
cuestion y limit el poder de los mdicos, pero que
en la prctica el MMH sigui siendo el dominante, ten-
di a la exclusin o la apropiacin del prcticas alter-
nativas (caso de los baos), e incluso ha incremen-
tado en los ltimos aos la tendencia a la subordina-
cin profesional, al biologismo y al control social e ide-
olgico. Esto se percibe en el incremento del nmero
de mdicos en la URSS que ha pasado a tener una de
las ms altas relaciones mundiales de mdicos por
1.000 habitantes; a las exigencias de formacin profe-
sional planteado a los feldsher que de hecho pasan a
ser mdicos de tipo rural (cuatro aos de estudio
luego de la escuela secundaria); a la tendencia a con-
siderar a las enfermedades mentales, incluido el alco-
holismo como padecimientos de origen biolgico. Es
interesante al respecto percibir el cambio ideolgico
generado para un problema de alta incidencia en la
URSS como es el alcoholismo, al cual las autoridades
polticas soviticas y los mdicos consideraron siem-
pre como un problema ambiental, y que en las lti-
mas dcadas tiende a ser percibido, por lo menos par-
cialmente, como de origen biolgico
24, 28
.
En el caso de los pases de capitalismo depen-
diente, asistimos en la actualidad a un notable apoyo
ideolgico por parte del Estado en varios de ellos,
sobre todo en pases africanos y del sudeste asitico,
a la denominada medicina tradicional. Debe recor-
darse que en estos pases mientras fueron colonias
directas e indirectas de los pases capitalistas ms
avanzados, es decir aquellos en los cuales se constru-
a e institua el MMH, tambin dominaban las medici-
nas alternativas, que cuestionadas a nivel ideolgico
manifiesto eran permitidas de hecho por las potencias
coloniales. Fueron los Estados coloniales los que apo-
yados por mdicos formaron recursos auxiliares con
los nativos para ejercer una medicina sintomtica y
simplificada, cuando en sus pases originarios cuestio-
naban todo ejercicio ilegal de la medicina. No es de
extraar entonces que muchas de las actuales expe-
riencias con mdicos nativos se hayan desarrollado
en las antiguas reas de dominacin colonial. Algo
similar ocurri en el caso de los EEUU para sus reser-
vas indgenas. Los actuales planes de extensin de
cobertura propiciados por la OMS y las oficinas regio-
nales, incluida la OPS suponen la formacin y utiliza-
cin de recursos en todas las reas de salud incluidas
intervenciones quirrgicas, uso de antibiticos y dro-
gas psicotrpicas por practicantes con bajo o ningn
control y supervisin mdico o paramdico. El Estado
impulsa estas prcticas en diferentes pases y se esta-
blece de un proceso de conflicto potencial segn sean
las condiciones locales del poder de los mdicos
21, 30,
39, 40, 44, 47, 49, 49, 50, 65, 70
.
En los pases de capitalismo metropolitano
este proceso aparece en casi todos ellos evidenciado
en los intentos de construccin del modelo mdico
corporativo pblico. Esto lo podemos rastrear desde
las iniciales experiencias alemana y britnica de
seguridad social hasta el desarrollo de sistemas
socializados como el britnico, o hasta la instituciona-
lizacin de los sistemas de seguridad tipo Medicare
en los EEUU. Todos estos procesos supusieron con
mayor o menor intensidad conflictos entre el Estado y
el poder de los mdicos, y segn los contextos se
establecieron arreglos transaccionales que incluso
posibilitaron una mayor dominacin del MMH. Esto no
supone que dichos conflictos no expresen procesos
en los cuales no slo asistimos a la subordinacin del
poder de los mdicos en pases capitalistas metropo-
litanos, sino a alternativas de cuestionamiento.
Desde la dcada de los 60 asistimos en la
mayora de los pases de capitalismo dependiente al
procesamiento de una poltica de salud en la cual
podemos percibir con gran transparencia lo que veni-
mos analizando. Nos referimos a las polticas de
Planificacin Familiar. En todos los pases ha sido el
Estado, las autoridades pblicas en salud las que se
han hecho cargo de los programas. La puesta en
marcha de los mismos ha conducido al incremento
extraordinario en el consumo de determinados fr-
macos y dispositivos que han contribuido a colocar a
los mismos entre los 10 productos mdicos ms
consumidos en la mayora de estos pases. La apli-
cacin de estos programas supusieron sobrepasar y
dejar de lado a gran parte de las recomendaciones
mdicas, la utilizacin de todos los medios para su
difusin e implementacin, la utilizacin de los ms
diversos auxiliares de salud, la estimulacin y la
induccin en los curadores tradicionales, la conver-
sin en recetadores y vendedores no slo de botica-
rios, sino abarroteros, vendedores de cigarros, ven-
dedores de t, etc. Se adiestr a personal semianal-
fabeto en la prescripcin de drogas consideradas
como peligrosas por el personal mdico y hasta se
adiestr en algunos pases a estos auxiliares en
intervenciones quirrgicas.
Frente a stas polticas los que ms se opusie-
ron fueron los mdicos y esto ocurri casi en todas
partes a partir de la existencia de informacin confia-
ble. Estos han planteado recurrentemente que la
prescripcin de las drogas anticonceptivas y la colo-
cacin de dispositivos deben quedar en manos de los
mdicos. Gran cantidad de investigaciones y de opi-
niones han demostrado los riesgos de la utilizacin
libre de los mismos; pero otras tantas han demostra-
do lo contrario y es el Estado y los sectores dominan-
tes los que imponen en los hechos su criterio y esto
en diferentes contextos econmico-polticos
6, 8, 55, 71
.
Sealemos de paso que varias de las razones
tcnicas aducidas para sobrepasar el poder de los
mdicos desde una perspectiva tcnica y poltica pre-
sentan coincidencias con las planteadas por cuestio-
nadores radicales del MMH como son algunos de los
sectores del movimiento feminista propiciador de la
autoatencin. As una revisin de conjunto del proble-
ma de la prescripcin o no prescripcin mdica con-
cluye: En cualquier caso, parece no haber razn
9 La crisis del modelo mdico y las alternativas autogestionarias en salud
para creer que se necesitan exmenes mdicos para
seleccionar a las mujeres que desarrollaran efectos
secundarios. No existe una prueba clnica definitiva
para descubrir la predisposicin a la trombosis, la
enfermedad ms grave que se relaciona comnmen-
te con los AO (anticonceptivos orales), y varios de los
factores de riesgo importantes de las enfermedades
circulatorias tales como el cigarrillo, la obesidad, edad
superior a los 35 aos, que son obvios sin un examen
mdico. Estos riesgos pueden ser enumerados en los
paquetes de AO y enseados a los vendedores...
Tambin debe tenerse en cuenta que muchas muje-
res que visitan una clnica o al doctor, aun en pases
desarrollados en donde el mdico tiene ms tiempo
para dedicarle al paciente, no reciben con frecuencia
una revisin mdica completa y/o pruebas de labora-
torio para confirmar las contraindicaciones antes de
recibir la prescripcin y J. Wortman resume las razo-
nes segn las cuales los AO pueden ser prescriptos
pese la oposicin mdica: Primero donde anterior-
mente se crea que se requera un examen plvico
efectuado por un mdico para as excluir la patologa
que pueda contraindicar el uso de la pldora, Huber y
Rosenfeld demostraron que muy pocas contraindica-
ciones son descubiertas mediante exmenes.
Segundo, Rosenfeld, de la Univ. de Columbia, infor-
m recientemente que puede ensearse a un para-
mdico o a un auxiliar a efectuar un rpido examen
externo y a obtener una historia mdica simplificada
utilizando una lista de chequeo preparada. Tercero se
puede ensear a personal no mdico a aconsejar a
las usuarias sobre el uso y efectos colaterales de la
pldora... (J. Wortman 1975: 112).
3.1.1
Desde nuestra perspectiva de anlisis consideramos
correctos los planteos de V. Navarro que limita la
importancia de la burocracia mdica y halla la funda-
mentacin del desarrollo, hegemona y crisis del
MMH en las condiciones de un sistema econmico
que para reproducirse necesita impulsar una ideolo-
ga consumista, y para ello la creacin de necesida-
des y la construccin de una poblacin pasiva y masi-
ficada. Los ejemplos manejados, sobre todo el referi-
do a la Planificacin Familiar muestra la importancia
decisiva del Estado as como el mantenimiento del
MMH pese a los conflictos con el poder mdico. Pero
tambin muestra el cumplimiento de otras funciones,
as como la emergencia de procesos alternativos.
Consideramos que los planteos como los de V.
Navarro, Crawford, Holtzman y otros autores si bien
focalizan un punto de partida correcto generan no
obstante una lectura casi mecnica que no da cuenta
del proceso, si no que centrados en la oposicin a las
interpretaciones ideologistas, tienden a opacar o
directamente no toman en cuenta no slo los proce-
sos ideolgicos, sino la incidencia de los mismos,
junto con los procesos econmicos en la dinmica de
los conflictos de clase. Esto no slo ignora el anlisis
ideolgico, la recuperacin de la autonoma relativa
del mismo, sino que la lectura de los procesos clasis-
tas son reducidos de hecho a la dinmica productiva
determinada por la clase dominante.
Los procesos de autoayuda, de autogestin y
los procesos de automedicacin permiten percibir la
emergencia de conflictos que pueden establecer alter-
nativas. En el desarrollo de los movimientos de auto-
gestin podemos reconocer dos tendencias bsicas,
una ligada a concepciones polticas anarquistas, anar-
cosindicalistas y en menor medida marxistas y otras
que podemos denominar como comunalistas. Estos
movimientos suponen en el primer caso una concep-
cin ligada a proyectos polticos de transformacin,
mientras que los segundos apuntan bsicamente a la
solucin de problemas inmediatos. Durante el siglo
XIX el desarrollo de estos movimientos se dieron en la
clase obrera, los pobres y sectores de la inteligen-
cia, as como en el campesinado de los pases de
capitalismo avanzado. Las expresiones de autoayuda
que denominamos comunalistas son expresiones
cuasi-estructurales que emergen como mecanismo de
supervivencia. Tanto en una como en otra tendencia,
la salud aparece como una de las dimensiones que
supone la autoayuda, an cuando en los grupos de
tendencia comunalista aparece como un objetivo
prctico ideolgico y no como un hecho poltico. Los
movimientos polticos de autogestin tuvieron su
mayor desarrollo terico y prctico en el perodo trans-
currido entre las dos guerras mundiales.
Es durante este perodo que las condiciones
productivas y ocupacionales de algunos pases capi-
talistas conducen a la produccin de tendencias aca-
dmicas en las cuales comienza a plantearse la posi-
tividad de la autogestin controlada. Esto conducir
a que luego de la segunda guerra mundial podamos
distinguir dos tendencias bsicas, una que podemos
llamar acadmica y otra poltica-ideolgica; la prime-
ra focalizando en sus investigaciones e implementa-
ciones el estudio de los grupos de trabajo y el des-
arrollo comunitario, y la segunda focalizando las orga-
nizaciones obreras. La tendencia acadmica recono-
ce la importancia de la participacin, del compromiso
y direccin simtrica de los trabajadores y campesi-
nos para el desarrollo social y productivo; ms an ve
en la responsabilidad de la gestin una solucin a la
produccin y a la calidad de la produccin, as como
a la alineacin de los trabajadores que de hecho
reconoce, aunque denominndolo con otros trmi-
nos. Para dicho descubrimiento acadmico es refe-
rido en todos los casos a un proceso de control, que
de hecho elimina la autogestin de los trabajadores.
La tendencia autogestionaria de orientacin poltico-
ideolgica se reduce a un desarrollo terico, donde
las producciones de mayor nivel estn generadas por
el grupo Socialismo o Barbarie; la implementacin
poltica es inexistente. No obstante pueden detectar-
se esfuerzos de proyectos poltico-ideolgicos en los
trabajos polticos y en las investigaciones generadas
en reas de situacin colonial en las cuales se da una
lucha por la descolonizacin y en las cuales se recu-
peran antiguas formas precapitalistas de autogestin
parental y comunal.
10 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 21 - JULIO DE 1982
Todas estas tendencias convergern en la
dcada de los 50, y sern asumidas por una parte por
los trabajadores y de los sectores juveniles y por otra
por grupos polticos que reinician el redescubrimiento
terico y prctico de los planteos autogestionadores
como forma de superacin tanto de la crisis capitalis-
ta, como de la crisis de los socialismos reales.
Es en funcin de estos procesos, esquemtica-
mente enunciados, que deben entenderse las ten-
dencias formalizadas o no hacia la autoayuda y la
autogestin en salud. De entrada podra clausurarse
dicho anlisis, afirmando, como de hecho lo hacen
varios autores, que tales tendencias concluyen en la
integracin. Pero la cuestin es establecer primero
si estos procesamientos son necesarios o no para la
construccin de alternativas centradas en la negacin
del MMH, pero no en la negacin de ideas, si no en la
negacin de procesos en los cuales la contradiccin
y el conflicto son procesados. Actualmente experien-
cias de desarrollo comunitario, experiencias de refor-
ma agraria son negadas y rechazadas como meca-
nismos de integracin. Se descubre que estas expe-
riencias podan ser utilizadas, y de hecho muchas lo
fueron por el sistema; se descubre no slo la astucia
econmica, sino ideolgica de las clases dominantes.
Pero esta relectura crtica nos debe conducir a refle-
xionar por qu hasta hace pocos aos, dichas pro-
ducciones sociales aparecan como idneas; por qu
todava no se haba redescubierto la diferencia entre
propiedad y posesin y por qu el concepto de buro-
cracia apareca descalificado y limitado a M. Weber y
a algunos grupos trotskistas. Y nos debe conducir a la
reflexin porque tanto el proceso terico, como los
hechos sociales s daban cuenta de que las reformas
agrarias en s no generan sino determinados cam-
bios, y que son los grupos que se hacen cargo de la
misma los que pueden o no generar la transforma-
cin. La carencia de una lectura procesal, su reem-
plazo por una lectura meramente estructural, la igno-
rancia de la larga duracin procesada, la lectura de la
estructura clasista en trminos maniqueos conduje-
ron a dichas consecuencias en el nivel de la teora.
Desde una perspectiva procesal recuperamos
no unilateralmente, sino conflictiva y contradictoria-
mente diferentes procesos sociales, ideolgicos y
econmicos que operan conjuntamente con la recono-
cida crisis del MMH. Dichos procesos son: a) las ten-
dencias gestionarias e ideolgicas en sentido general;
b) las tendencias comunitarias que llevaron al descu-
brimiento de la participacin no controlada; c) los
movimientos de antietiquetamiento, de comunidad
asambleas teraputicas; d) los movimientos sociales
de antietiquetamiento que van desde Alcohlicos
Annimos hasta los movimientos homosexuales,
admitiendo las radicales diferencias ideolgicas exis-
tentes; e) los movimientos feministas que en todos los
casos cuestionan el modelo de salud operado sobre
las mujeres; f) los sucesivos descubrimientos genera-
dos a travs de las propias instituciones acadmicas y
entre las cuales consideramos como ms relevantes;
el hospitalismo, la institucin total, la educacin para
la salud, el descubrimiento de la importancia curativa
en la implicacin del sujeto enfermo en el tratamiento;
g) el nuevo nfasis de algunos sectores laborales en
la salud en el trabajo; h) la lucha organizada contra la
contaminacin, la nuclearizacin, etc.; i) la emergen-
cia de una concepcin de volver a saber qu hacer
no slo en poltica, sino en la cotidianeidad; la bsque-
da de desarrollo de capacidades instrumentales que
no pasan slo por la autoadministracin de frmacos,
sino por la posibilidad de autocontrol de la presin
arterial, autocontrol de las crisis epilpticas, pruebas
de laboratorio caseras referidas a anlisis de orina o
mamas, la posibilidad de observacin (incluida auto-
observacin) vaginal que puede llegar a prcticas
autoabortivas relativamente seguras. No obstante
toda una serie de autores ven en estos desarrollos
elementos que favorecen la reproduccin y manteni-
miento del sistema, tanto en trminos ideolgicos
como productivos. Las principales crticas son: I) que
esta apropiacin permite descargar el alza de los
costos de atencin de los usuarios; II) que el nfasis
en tcnicas educacionales son ms baratas que otras
prcticas y III) que favorece el consumismo personal
no slo de frmacos, sino de equipos de manejo case-
ro; IV) que la crisis financiera del MMH se descarga en
los consumidores, o ms correctamente en una parte
de los mismos; V) que los grupos de autoayuda tien-
den a la privatizacin y/o comunalizacin de los pro-
blemas de salud; VI) que una parte de estos grupos
tienden a la burocratizacin y profesionalizacin de
sus actividades; VII) que una parte de estos grupos
tienden a opacar la responsabilidad del Estado y el
sistema dominante frente a la crisis del MMH; VIII) que
la mayora de estos grupos y actividades carecen de
conciencia y cuestionamiento poltico, y agotan su
actividad en la reivindicacin parcial de sus limitados
objetivos.
4
Hasta ahora hemos descripto la expansin del MMH,
y la transformacin de los modelos alternativos y de
automedicacin. Tambin hemos percibido que la
hegemona del MMH no radica en el poder y las prc-
ticas mdicas, sino que estas son organizadas y con-
troladas por el sistema del cual forman parte y con el
cual pueden entrar en conflicto cuando se limita o
subordina directamente dicho poder. Esto no implica
desconocer, y lo subrayamos, que los contenidos de
la expansin y la hegemona son producidos por los
miembros de las prcticas mdicas. Tambin hemos
analizado cmo el proceso de expansin del MMH
puede generar cuestionamientos y crisis a partir de
las derivaciones y productos del mismo MMH vincula-
dos a procesos potencialmente contradictorios del
mismo as como a procesos establecidos por los sec-
tores dominantes. E. Freidson ha puesto en evidencia
comparando los sistemas de salud de EEUU, URSS
y Gran Bretaa que las prcticas mdicas mantienen
en dichos sistemas una relativa autonoma y control
sobre las prcticas en salud, es decir sobre su prcti-
ca, aun cuando pierdan parcial o totalmente el control
11 La crisis del modelo mdico y las alternativas autogestionarias en salud
sobre la organizacin econmica y social de dichas
prcticas. En todos esos contextos el Estado garanti-
za la hegemona y la casi exclusividad del poder de
los mdicos. Pero tanto el Estado legitimador cuando
lo considera necesario (caso de la planificacin fami-
liar), como los movimientos de autoayuda tienden a
cuestionar la hegemona y exclusividad de los repre-
sentantes reconocidos del MMH. Suponen estos
cuestionamientos en s la superacin de dicho
modelo? En principio esto slo supone un proceso
donde el cuestionamiento y la superacin no son
datos de un proceso unvoco, ni determinado, sino
que constituyen una posibilidad segn las fuerzas
que se hagan cargo de los mismos y de la orientacin
que le den
3, 4, 9, 26, 27, 31, 40, 41, 44, 47, 54, 56
.
Para esclarecer dicho proceso es que deben
detectarse las fuerzas (que no son slo las clases
sociales) que en la actualidad se hacen cargo de
dichos procesos. Los datos indican que en el proceso
de antimedicalizacin en su sentido ms amplio y en
todos los pases, incluidos los casos de pases socia-
listas de los cuales tenemos informacin, los sectores
que se hacen cargo pertenecen en su casi totalidad a
los estratos medios (o si se prefiere a la pequea bur-
guesa dependiente y/o independiente); inclusive la
recuperacin ideolgica de algunas prcticas tradi-
cionales que se dan en movimientos como el chica-
no son propiciadas y dirigidas por estos sectores
medios y por los conjuntos de mayor nivel educativo.
Inclusive son los sectores medios los ms dinmicos
y numerosos en todas las variantes del movimiento
feminista. A su vez, y como ya fue sealado, la mayo-
ra de las investigaciones informan que son las clases
subalternas las que ms tienden a la medicalizacin,
a la demanda de servicios, y a un cuestionamiento
que pasa por la mayor solicitud de medicalizacin y
no por su negacin. Esto supone reconocer que pese
a la crisis, el MMH es dominante y est en expansin
en los pases de capitalismo dependiente y en parti-
cular en las clases subalternas. Las tendencias de
autoayuda en salud de tipo poltico son casi inexisten-
tes o de muy escaso desarrollo; y las de tendencias
populares suponen un proceso de desaparicin y no
de mantenimiento y expansin. Ya hemos analizado
en nuestra investigacin sobre Yucatn que esta
situacin corresponde a un principio de realidad que
no puede ser liquidado por una explicacin basada en
la determinacin productiva del consumo
38
.
El hecho de que este cuestionamiento en
salud no se d bsicamente en las clases subalter-
nas, el hecho de que se d en grupos ideologizados
y con tendencias como las descriptas supone acaso
la negacin de su cuestionamiento real y potencial?
Esta negacin implica la reduccin de la perspectiva
de anlisis al no considerar, aun en los pases de
capitalismo dependiente y en los de socialismo real la
emergencia de estas tendencias en las clases subal-
ternas, al mismo tiempo que encontrar las limitacio-
nes a dicho desarrollo. Tambin implica la no conside-
racin de reas sociales donde las tendencias auto-
gestionarias puedan estar presentes o en desarrollo a
travs de lo econmico y lo ocupacional, aunque no
especficamente en salud como de hecho ocurre con
sectores del movimiento obrero, de los movimientos
campesinos y estudiantiles.
Una parte de los autores que niegan y/o cues-
tionan a los movimientos de autoayuda no toman en
cuenta esta posibilidad; lo cual en ellos se liga estre-
chamente a una suerte de concepcin monoltica del
poder del Estado y las clases dominantes. Parecera
que en estas no operan conflictos, y que las contra-
dicciones de clase se resuelven no contradictoria-
mente, sino maniqueamente. El Estado y las clases
dominantes pareciera, segn estos autores, que
hacen lo que quieren con las clases subalternas; las
convierten en consumidoras pasivas sin que dichas
clases hagan otra cosa que consumir y alienarse. No
se les ocurre pensar que el consumismo de las cla-
ses subalternas no es slo producto de la capacidad
reproductiva del sistema, sino que en el mismo inter-
vienen transacciones planteadas por las clases sub-
alternas que suponen conjuntamente principio de rea-
lidad y alineacin, pero que suponen su propia parti-
cipacin y no meramente pasiva.
Si el MMH ha convertido la realidad en enfer-
medad para medicalizarla, en algo donde todo es
posible de ser considerado como enfermo, y en con-
secuencia normalizarlo, por qu no analizar las
consecuencias conflictivas y contradictorias o mera-
mente paradjicas de ste en los conjuntos medicali-
zados y no slo desde la perspectiva mecanicista de
la manipulacin? Automedicacin, autoayuda, auto-
gestin son procesos sociales y orientaciones ideol-
gicas que organizadas de diferente manera en la
estructura no pueden ser considerados meros pro-
ductos o subproductos manipulables del MMH. Las
tendencias a la privatizacin que operan en el des-
arrollo capitalista hallan un parcial cuestionamiento
en estas tendencias. Esto no implica en s el cues-
tionamiento, dado que puede generarse un proceso
de reprivatizacin que opera no a nivel individual o de
grupo familiar, sino a nivel de comunidad y de grupos
construidos. Pero ste vuelve a colocar el problema
en la dinmica de las fuerzas que se enfrentan, con-
cilian, transaccionan, y no en la negacin en s de
los procesos.
La posibilidad de modificacin del MMH apare-
ce hoy establecido en trminos tericos y tcnicos,
ms que en ningn otro momento de su desarrollo. Ya
hemos hecho referencia a la sencillez y facilidad
potencial de la mayora de las acciones curativas, a la
capacidad popular de autoatencin para los principa-
les problemas de salud, a la causalidad socioecon-
mica directa o indirecta de los principales problemas
de salud, a la concepcin de la salud y el cuidado de
la misma como objetivo social reconocido, todo lo
cual establece esta potencialidad de modificacin.
Pero esta posibilidad debe ser construida poltica-
mente con los procesos, factores y fuerzas que en los
hechos operen crticamente frente al modelo.
Ahora, dicha posibilidad se construir parcial-
mente a travs de la apropiacin de los elementos
12 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 21 - JULIO DE 1982
positivos de dicho modelo que ya operan estructural
e inductivamente en la autoatencin, y no por la elimi-
nacin de los mismos. Esta apropiacin supondr
una retotalizacin que puede negar ideolgicamente
algunos contenidos particulares, pero que necesita
apropiarse de aquellos que establecen la posibilidad
tcnica de construir la alternativa mdica.
La autoayuda y la automedicacin no supone
la reinstalacin de las prcticas tradicionales como
postulan muchos de los propugnadores de la herbo-
laria y de las prcticas curanderiles por oposicin al
MMH. China antes de la revolucin tena una de las
ms altas tasas de mortalidad general (25 x 1.000
Hab.) y de mortalidad infantil (200 x 1.000 NVR), pese
a tener uno de los ms difundidos y codificados siste-
mas de medicina alternativa.
Es a partir de este anlisis que planteamos que
la alternativa a la crisis del MMH y su reconstitucin
est por lo menos parcialmente en la autogestin en
salud, donde la automedicacin emerja no slo como
el primer nivel de atencin ya sealado, sino donde la
misma no est estigmatizada, sino elaborada social-
mente como una produccin cotidiana. Que esta
alternativa puede ser sintetizada por el MMH no slo
es posible, sino que se observa crecientemente en
acciones de apropiacin de dicho modelo (el caso
ms relevante lo constituye tal vez AA). Pero el des-
arrollo contradictorio de la alternativa depender
como siempre de las relaciones y enfrentamientos
que se generan entre las fuerzas que operen sobre y
a partir de ella.
Para discriminar y analizar dicha alternativa
nos planteamos una lectura que articule los procesos
productivos e ideolgicos, y en los cuales las clases
subalternas aparezcan como productoras transaccio-
nales y no como meros sujetos de manipulacin.
Propuestas tericas de diferente origen han conduci-
do a construir una concepcin casi monoltica y cerra-
da del poder omnipotente del sistema por una parte,
y ha tendido a percibir en el pasado la alternativa a la
crisis hegemnica actual. Como dice A. Swingewood:
Paradjicamente la teora marxista de la cultura de
masas tambin se desarrolla en parte como defensa
de los viejos modelos en contra de los nuevos, pero
ms especficamente como una explicacin al fraca-
so de las revoluciones socialistas en los pases capi-
talistas avanzados. En esta teora la clase obrera ha
sido comprada, integrada a la cultura capitalista, y
ya no es capaz de praxis poltica ni de generar una
conciencia y cultura de clase genuina y opositora
(1979: 35).
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