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Introduccin

Hitos del VIH/SIDA


Epidemiologa
Funcin inmunolgica
Aproximacin diagnstica
Neumona bacteriana
Tuberculosis pulmonar
Neumona por Pneumocystis jirovecii
Hipertensin pulmonar asociada a VIH
Enfermedad pulmonar neoplsica
Infecciones por Hongos
Citomegalovirus
Sndrome de reconstitucin inmune
Conclusiones
Enfermedad pulmonar asociada a VIH continua prevalente a pesar de
TARV avanzada.
Aumento de expectativa de vida, con cambio del espectro de
enfermedades infecciosas a no infecciosas.
Incidencia de neumona oportunista asociada a VIH ha disminuido
sustancialmente gracias a TARV.
Neumona bacteriana, neumona por PNJ y TBC persisten entre las
causas ms importantes de morbimortalidad en estos pacientes.
Hallazgos clnicos y de la historia pueden servir de ayuda.
1981: Primer caso descrito.
Asociacin a infecciones
oportunistas.
1985: Test diagnsticos
disponibles.
1987: Zidovudina (AZT)
1995-96: Inhibidores de la
proteasa + AZT = TARV
33.4 millones viviendo con VIH.
2.7 millones de nuevos
infectados.
2 millones de muertes
atribuidas al VIH.
Prevalencia variable segn
zonas a nivel mundial.
Sepkowitz K. AIDS The first 20 years. N Engl J Med. 2001 Jun 7;344(23):1764-72.
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. AIDS epidemic update, December 2009. Geneva, Switzerland:
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), World Health Organization (WHO); 2009.
6 familias de medicamentos:
Inhibidores de la transcriptasa
reversa nucleosidos/nucleotidos
Inhibidores de la transcriptasa
reversa no nucleosidos
Inhibidores de la proteasa
Inhibidores de la fusin
Inhibidores de la integrasa
Antagonistas de los receptores
CCR5
poca pre-TARV: estudio
PCHIS
Incidencia de neumonias
oportunistas asociadas a VIH
ha disminuido con la TARV.
Aumento en la sobrevida de
los pacientes
Enfermedades pulmonares no
infecciosas.
Tasas para Cncer pulmonar
se duplicaron.
Chernilo S. et al. Enfermedades pulmonares en pacientes infectados con VIH hospitalizados en el Instituto Nacional del Trax. Rev Md Chile 2005; 133: 517-524
Severidad de inmunosupresin
guarda relacin con el riesgo
de desarrolar patologa
pulmonar.
Infecciones oportunistas
ocurren en inmunodeficiencia
severa.
Recuento de CD4 es el ms
confiable marcador de funcin
inmune, riesgo de infecciones
oportunistas y progresin de
VIH.
Hanson DL, Chu SY, Farizo KM, Ward JW. Distribution of CD4+ T lymphocytes at diagnosis
of acquired immunodeficiency syndrome-defining and other human immunodeficiency virus-
related illnesses. Arch. Intern. Med. 1995; 155: 153742.
CD4 > 500
cel/uL
Sinusitis/Mastoiditis/Otitis
Bronquitis
Faringitis
Cncer pulmonar
CD4 < 400
cel/uL
Neumonia bacteriana
Mycobacterium tuberculosis pulmonar
Miocardiopata
CD4 < 200
cel/uL
Pneumocystis pneumonia
Sarcoma de Kaposi
Sepsis bacteriana
Mycobacterium tuberculosis diseminada
CD4 < 100
cel/uL
Mycobacterium aviumcomplex diseminado
Enfermedad por CMV
Infecciones fngicas diseminadas
Enfoque clnico de los sntomas respiratorios es similar al de
las personas no infectadas por el VIH.
Considerar presentaciones atpicas en los pacientes
infectados VIH.
Coexistencia de mltiples enfermedades.
Posibilidad de deteccin del VIH en todas las personas en
situacin de riesgo con sntomas respiratorios.
21% de las personas que viven en los Estados Unidos con el VIH no son
conscientes de su diagnstico.
Caractersticas especficas
ayudan a diferenciar entre
distintas enfermedades
pulmonares.
Sntomas agudos (das)
neumona adquirida en la
comunidad bacteriana.
Sntomas respiratorios crnicos y
lentamente progresiva
(semanas) TBC, PCP o
neumona fngica.
Tos crnica (OMS): > = 2
semanas.
Tos crnica de meses o aos
Neoplasia pulmonar o EPOC.
Tos productiva Neumona
bacteriana.
Tos seca PCP (asociado a
disnea marcada).
Fiebre etiologa infecciosa.
Sntomas constitucionales
Enfermedad sistmica TBC,
infeccin por hongos o
neoplasias.
Rosen M. Pulmonary complications of HIV infection. Respirology. 2008 Mar; 13(2):181-90.
Adherencia a TARV
Historia de infecciones oportunistas Profilaxis?
Inicio reciente de Abacavir
Reacciones de hipersensibilidad (30%)
Suspensin definitiva
Uso de drogas endovenosas
Historia de tabaquismo
Exposicin ambiental, ocupacional, contacto TBC, viajes al extranjero
Examen fsico normal,
desaturacin marcada al
ejercicio PCP
Taquicardia + Hipotensin
Sepsis Neumonia bacteriana
Hallazgos pulmonares
Difusos: PCP, Neumonia viral
Focales: Neumonia bacteriana
Derrame pleural: NM
bacteriana, TBC, LNH, sarcoma
de Kaposi
Compromiso SNC: TBC,
Toxoplasmosis, Cryptococosis
Falla cardiaca derecha
Derrame pericrdico(TBC)
Miocardiopata VIH
HT pulmonar
Hepatoesplenomegalia+
adenopatas
LNH
TBC diseminada
Infecciones fngicas
Lesiones mucocutneas
violceas Sarcoma de Kaposi
Alteraciones visuales
Uveitis TBC
Retinitis por CMV
Endoftalmitis fngica
Recuento de CD4
evaluacin del estado
inmunolgico.
Inmunosupresin progresiva
aumenta el riesgo para todas
las enfermedades pulmonares
infecciosas.
Hemograma alterado por
mltiples causas.
Funcin renal y heptica
basal previo inicio de TARV.
Radiografa de trax se debe obtener en todos los pacientes infectados por
VIH con sntomas respiratorios.
Hallazgos radiolgicos sutiles pueden representar enfermedad pulmonar
significativa.
Hallazgos caractersticos que llevan a sospechar algunas enfermedades
especficas.
Muestra de esputo en pacientes VIH con sntomas respiratorios, aun con
radiografas normales, si la sospecha es elevada.
Muestra espontnea til dg. de neumonas bacterianas, hongos y micobacterias.
Insuficiente para el diagnstico de PCP. Si el esputo inducido para PCP es
negativo, y la sospecha clnica es alta LBA
Serologa para hongos ante sospecha de criptococosis, histoplasmosis o
coccidioidomicosis.
Antgeno criptoccico o Ag urinario de Histoplasma muy sensibles en
enfermedad diseminada, no as en neumonias localizadas.
Considerar siempre la toma de hemocultivos.
Correlacin inversa entre niveles de CD4 y enfermedad infecciosa diseminada.
Falla en las tcnicas no invasivas para establecer un diagnstico
definitivo.
Ausencia de mejora a pesar de tratamiento emprico.
LBA es un mtodo excelente para el diagnstico de las infecciones
pulmonares.
Sensibilidad de 90% para PCP
No es mejor que el esputo inducido para el diagnstico de TBC.
Visualizacin directa de lesiones caractersticas (ej: SK).
Se puede considerar: Biopsia transbronquial o percutnea, biopsia
pleural, VATS o biopsia pulmonar a cielo abierto .
Incidencia se ha reducido con la TARV, aunque continua siendo ms
prevalentes en personas VIH(+).
Riesgo inversamente proporcional a recuento de CD4 (estudio HER):
CD4> 500 clulas/uL: 4,9 episodios de neumona por cada 100 pacientes-ao
CD4 201-500 clulas/uL: 8,7 episodios
CD4 <= 200 clulas/uL: 17.9 episodios
Inmunocompetentes: 0.7 episodios de neumona por 100 pacientes-aos
Anomalas en la inmunidad mediada por clulas, produccin de
anticuerpos y funcin de neutrfilos contribuyen a un mayor riesgo.
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus
aureus y Pseudomonas aeruginosa (<50 CD4).
Kohli R, Lo Y, Homel P, et al. Bacterial pneumonia, HIV therapy, and disease progression among
HIV-infected women in the HIV Epidemiologic Research (HER) study. Clin Infect Dis. 2006;43:9098.
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Presentacin similar a pacientes inmunocompetentes.
Fiebre, tos productiva, dolor pleurtico, disnea.
Inicio de perfil agudo
Signos de condensacin o derrame pleural
Hemocultivos (mayor frecuencia de bacteremia), estudio de
expectoracin y toracocentsis.
St. Pneumoniae: consolidacin unilateral focal, lobar o
segmentaria, con o sin derrame pleural.
H. influenzae: similar a neumococo, pudiendo presentar
infiltrados intersticiales imitando a PCP.
Ps. Aeruginosa: cavitacin a la Rx y CD4<50 cel/uL
Guas clnicas para manejo de Neumonia bacteriana similares a
pacientes VIH(-), con algunas consideraciones.
Precaucin en la utilizacin de fluoroquinolonas, por su actividad
contra Mycobacterium tuberculosis .
Retraso en el diagnstico y tratamiento
TBC resistente a quinolonas
Previo al inicio del tratamiento, considerar recuento de CD4.
<50 cel/uL: cobertura anti Pseudomonaen espera del resultado de hemocultivos
USPHS-IDSA. Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections Among HIV-Infected Persons.
Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America, 2007
Pacientes VIH (+) tienen un riesgo mayor de desarrollar tuberculosis
en comparacin con los pacientes VIH-negativos.
Mecanismo: reactivacin de infeccin latente o infeccin
exgena.
Aumento de la prevalencia de tuberculosis en pacientes VIH.
Coinfeccin de VIH y tuberculosis parece acelerar el curso de
ambas enfermedades.
Jones BE, Young SMM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F et al. Relationship of the manifestations of TB to CD4
cell counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 148: 12927.
Fiebre, sudoracin nocturna,
baja de peso y tos.
Manifestaciones
extrapulmonares ms
frecuentes y segn niveles de
CD4.
Pleura, linfonodos, SNC,
pericardio, abdomen
CD4 <= 100 cl/uL: 70%
CD4 101-200 cl/uL: 50%
CD4 201-300 cl/uL: 44%
CD4 > 300 cl/uL: 28%
Jones BE, Young SM, Antoniskis D, et al. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell
counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis. 1993;148:12921297.
TBC pulmonar, pulmonar y
extrapulmonar concomitante o
enfermedad extrapulmonar
aislada.
Sd. de condensacin + derrame
pleural
CD4 >400 cel/uL: patrn de
reactivacin con infiltrados en
lbulos superiores +cavitacin
CD4<200 cel/uL: compromiso
de lbulo medio e inferiores con
menor frecuencia de
cavitacin.
JReid MJ, Shah NS. Approaches to tuberculosis screening and diagnosis in
people with HIV in resource-limited settings. Lancet Infect Dis. 2009;9:173184.
Estudio similar a inmunocompetentes, aunque se requiere mayor
sospecha clnica.
2-3 muestras para baciloscopa y cultivo de Kch.
Esputo inducido broncoscopa y LBA en casos seleccionados.
Poca sensibilidad de baciloscopas (43-74%): considerar tratamiento
emprico cuando la sospecha clnica es alta.
Cultivo de Kch: sensibilidad > 80%.
Rendimiento bajo para muestras extrapulmonares.
Steingart KR, Ng V, Henry M, et al. Sputum processing methods to improve the sensitivity
of smear microscopy for tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2006;6:664674..
Rifampicina es un potente inductor de citocromo P450
metabolizacin de TARV.
Rifampicina Rifabutina o cambio a TARV basada en Efavirenz.
Precaucin adicional al iniciar TARV y tratamiento anti-TBC en
pacientes virgenes a tratamiento.
Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune(SIRI): grave
empeoramiento de las manifestaciones de TBC cuando el sistema
inmunolgico mejora con TARV combinada.
Retraso en el inicio de TARV hasta despus del inicio del tratamiento
contra la tuberculosis.
Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in
HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV
Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-4):1207
Pneumocystis carinii: identificado por primera vez en ratas en 1909.
Pneumocystis jirovecii: descrito por primera vez en bebs prematuros y
desnutridos en la dcada de 1940.
Aumento casos con uso de la terapia inmunosupresora.
PCP fue la principal enfermedad definitoria de SIDA en la era pre-TARV
con > 20.000 casos reportados anualmente.
Cado drstica de las tasas con el uso de la profilaxis de PCP (finales de
1980) y la terapia de TARV (mediados de 1990).
PCP an prevalente en pases sin atencin mdica adecuada, limitado
acceso a TARV/profilaxis, o con mala adherencia a ellos.
Generalmente con CD4 <200
clulas/uL.
Fiebre, disnea progresiva y tos
seca no productiva.
Curso subagudo e indolente en
etapas tempranas iniciales.
Crepitaciones difusas son el
hallazgo ms comn.
Examen pulmonar puede ser
normal en casi 40% de los
pacientes.
Rx: opacidades bilaterales,
simtricas reticular (intersticial) o
granulares.
Menos comn: compromiso
unilateral, asimtrica con
infiltrados focales, neumatoceles,
ndulos,y un patrn miliar.
Ocasionalmente, la PCP se puede
presentar con una radiografa de
trax normal.
TAC: opacidades en vidrio esmerilado. Su ausencia prcticamente excluye el diagnstico .
P. jirovecii no se puede cultivar.
Estndar de oro: tincin directa
de LBA con visualizacin de
quistes caractersticos y formas
trficas a la microscopa.
Esputo inducido ha sido
utilizado con xito en algunas
instituciones.
Otras pruebas diagnsticas:
reaccin en cadena de
polimerasa en muestras
respiratorias no invasivas y
medicin de niveles de S-
adenosilmetionina en plasma o
1-3 - [beta]- d - glucano en
suero.
Kohli R, Lo Y, Homel P, et al. Bacterial pneumonia, HIV therapy, and disease progression among
HIV-infected women in the HIV Epidemiologic Research (HER) study. Clin Infect Dis. 2006;43:9098.
Trimetoprim-sulfametoxazol es el agente de primera lnea
recomendado, con una duracin de 21 das.
Mltiples estudios han sugerido la posibilidad de resistencia a
trimetoprim-sulfametoxazol.
Esquemas alternativos: pentamidina intravenosa , clindamicina +
primaquina, dapsona + trimetoprim, atovacuona.
PCP moderada a severa pO2 <70 mm Hg o un gradiente alvolo-
arterial de oxgeno> 35 mm Hg, deben recibir corticosteroides
dentro de 72 horas de iniciados los antibiticos.
Kovacs JA, Masur H. Evolving health effects of Pneumocystis: one hundred years of progress in diagnosis and treatment. JAMA. 2009;301:25782585.
Prevalencia: 0.46-4.7%
6-12 veces mayor que en poblacin general.
Puede evolucionar a Cor pulmonale y muerte.
Asociacin a HHV-8, interaccin GP120, infecciones pulmonares a
repeticin.
Desregulacin del crecimiento endotelial y de los factores de
crecimiento que actan como seal.
Sitbon, O, Lascoux-Combe, C, Delfraissy, JF, et al. Prevalence of HIV-related pulmonary arterial
hypertension in the current antiretroviral therapy era. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:108..
PAP > 25 mm Hg en reposo y >
30 mm Hg en ejercicio.
Hallazgos clnicos e
histopatolgicos no difieren de
los descritos en la HTP clsica.
TARV mejora los parmetros
hemodinmicos.
Pronstico determinado por
recuento de CD4 y funcin
cardiaca.
Epoprostenol
Trepostinil
Iloprost
Bosentn
Sildenafil
Degano b. et al. HIV-associated pulmonary arterial hypertension: survival
and prognostic factors in the modern therapeutic era. AIDS 2010, 24:6775
Neoplasia ms comn en pacientes VIH(+)
Causado por HHV-8.
Principalmente compromiso cutneo visceral es visto en enfermedad
avanzada.
Tos, disnea, fiebre, obstruccin va area y hemoptisis.
Rx: engrosamiento bronquial, ndulos, lneas B de Kerley y derrame
pleural. Buscar lesiones cutneas (ausentes en el 15% de los pacientes)
Tratamiento con TARV.
Gill J, Bourboulia D, Wilkinson J, Hayes P, Cope A et al. Prospective study of the effects of antiviral therapy on Kaposi
sarcoma-associated herpesvirus infection in patients with and without Kaposi sarcoma. JAIDS 2002; 31: 38490.
LNH de clulas B es una neoplasia asociada al VIH.
Su incidencia no ha declinado en la era de la TARV.
Pulmn es un sitio comn de enfermedad extranodal.
Ocurrencia en etapas avanzadas del VIH y simulan enfermedades
oportunistas.
Consolidacin lobar, ndulos, opacidades reticulares, masas y derrame
pleural (70% de los casos).
Diagnstico basado en el estudio citolgico.
Incidencia en aumento en pacientes VIH(+).
Presentacin a edades ms jvenes (promedio 45 aos).
Grado de inmunosupresin leve a moderada.
Etapas III-IV en el 75-90% de los casos.
Adenocarcinoma es el tipo histolgico ms comn.
Peor pronstico comparado a controles VIH(-)
Tener presente diferencias respecto a eficacia y toxicidad de QT - RT.
Engels EA, Brock MV, Chen J, Hooker CM, Gillison M et al. Elevated incidence of lung cancer among HIV-infected individuals. J. Clin. Oncol. 2006; 24: 13838.
Engels E. et al. Elevated Incidence of Lung Cancer Among HIV-Infected Individuals
Journal of Clinical Oncology, Vol 24, No 9 (March 20), 2006: pp. 1383-1388
Criptococosis
Generalmente en contexto de
enfermedad diseminada.
Meninges son el sitio ms
comn de infeccin.
Rx: infiltrados difusos similar a
PCP.
CD4 < 100 cel/uL
Dg: Ag en suero o ttulos >1:8 en
LBA
Aspergilosis
En pacientes con
inmunosupresin avanzada.
2 patrones de enfermedad:
Parenquimatosa invasiva
Enfermedad de predominio
bronquial
Rx: Compromiso lobar superior,
cavitaciones y hemoptisis.
CD4 < 30 cel/uL
Voriconazol y Anfotericina B.
En pacientes con CD4< 50
cel/uL Severa
inmunosupresin.
- Retinitis - Encefalitis
- Esofagitis - Gastritis
- Colitis - Hepatitis
Neumonitis por CMV es poco
comn en pacientes con SIDA.
Dg: Hallazgos de inclusiones
tpicas intranucleares o
intracitoplasmticos en fluido
de LBA o biopsias.
Tratamiento con Ganciclovir o
Foscarnet EV.
Pobre pronstico a largo plazo.
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HAART attacks
Deterioro clnico paradjico atribuible a la
recuperacin del sistema inmune durante uso de TARV.
TARV exitoso aumento de linfocitos CD4 aumento
de funcin inmune.
Diagnstico de exclusin.
Diagnstico de VIH/SIDA con CD4<100 cel/uL pretratamiento
Excepcin: TBC (>200 cel/uL)
TARV
Aumento de niveles CD4 >2-4 veces con tratamiento(8 sem)
Cuadro inflamatorio durante TARV
Sntomas no pueden ser explicados por una nueva infeccin
Empeoramiento paradjico de
la TBC
Descrito en PCP, MAC, CMV,
herpes zoster, VHB, VHC, SK
Manifestacin hasta meses
posterior a inicio TARV.(3d-5)
Mejora en carga viral-CD4(+/-)
Broncoscopa: CD4/CD8
elevadas.
Manejo sintomtico.
Uso de corticoesteroides en
casos severos.
Prednisona 1 mg/kg/da (mx.
60 to 80 mg)
Duracinsegn respuesta
clnicay severidad del cuadro
Shelburne SA 3rd, Hamill RJ, Rodriguez-Barradas MC, Greenberg SB, Atmar RL et al. Immune reconstitution inflammatory
syndrome: emergence of a unique syndrome during highly active antiretroviral therapy. Medicine (Baltimore) 2002; 81: 21327.
La enfermedad pulmonar en pacientes VIH contina siendo un
desafo para el clnico.
Drstico cambio en la historia de la epidemia por VIH con el uso de
TARV y profilaxis de infecciones oportunistas.
Etiologa infecciosa v/s no infecciosa.
Aumento de la expectativa de vida gracias a TARV.
Nuevas asociaciones con infecciones no relacionadas al VIH en
la antigedad.