Arq Cinc Sade 2009 out-dez; 16(4):181-6 181

RELATO DE CASO
Resumo
Recebido em 03.03.2009
Aceito em 15.12.2009
No h conflito de interesse
Palavras-chave
Abstract
Interveno cognitivo-comportamental em estresse e dor crnica
Behavioral-cognitive intervention on stress disorder and chronic pain
Camila S. Borges
1
; Andreia Mara Angelo Gonalves Luiz
2
; Neide Aparecida Micelli Domingos
3
1
Psicloga clnica, especialista em terapia cognitivo-comportamental;
2
Psicloga e supervisora do curso de aprimoramento em psicologia da sade
do Hospital de Base da FAMERP/FUNFARME, mestre e doutoranda pela da USP de Ribeiro Preto e especialista em terapia cognitivo-comportamental;
3
Servio de psicologia do Hospital de Base e laboratrio de psicologia e sade da FAMERP; departamento de psiquiatria e psicologia da FAMERP;
doutora pela PUC - Campinas.
Sintomas de depresso, ansiedade, estresse e dor crnica, na maioria das vezes, tm efeitos negativos, o que
afeta de forma adversa o processo de recuperao e reduz a qualidade de vida do indivduo. O objetivo deste
estudo foi avaliar a interveno para manejo de estresse, nvel de ansiedade, depresso e dor e comparar os
resultados pr e ps-interveno. Foi participante uma cliente do sexo feminino, 28 anos, submetida a 35
sesses. Utilizaram-se Entrevistas, Inventrio de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp, Inventrio Beck
de Depresso e Inventrio Beck de Ansiedade. Na interveno foram realizadas estratgias e tcnicas cognitivo-
comportamentais. Os principais resultados demonstraram reduo significativa das queixas de estresse,
ansiedade, depresso e dor, e aquisio de repertrio comportamental e cognitivo. Os dados obtidos so
compatveis com a literatura referente ao manejo do estresse e dor crnica.
Dor; Terapia Cognitiva; Estresse Psicolgico.
Most of the time, depression symptoms, anxiety, stress and chronic pain have negative effects. These can
affect adversely the recovery process and reduce the quality of life. The objective of this study was to assess
the intervention in coping the stress, anxiety level, depression and pain and to compare the results pre- and
post-intervention. A 28-year old female client participated in the program; she was submitted to 35 sessions.
The treatment comprised interviews, Lipps Stress Symptom for Adults Inventory, Becks Depression and
Anxiety Inventory. In the intervention, strategies and Cognitive-Behavior Techniques were performed. The
main results showed significant reduction of stress complaint, anxiety, depression and pain, and the acquisition
of behavioral and cognitive repertoire . Data were according to the literature related to the management of the
stress and chronic pain.
Pain; Cognitive Therapy; Stress, Psychological. Keywords
Introduo
Aspectos Gerais do Stress
O estresse excessivo tem sido considerado um dos principais
problemas do mundo moderno, sendo tema de interesse da
Organizao Mundial da Sade a qual estima que 15% das
pessoas no mundo sofrem de problemas relacionados ao
estresse
1,2
.
O estresse descrito como uma reao psicofisiolgica muito
complexa que tem em sua gnese a necessidade do organismo
fazer em face de algo que ameace a sua homeostase interna
3
,
ou seja, uma experincia emocional negativa acompanhada de
previsveis mudanas bioqumicas, psicolgicas, cognitivas e
comportamentais que esto relacionados tanto alterao de
um fato ou acontecimento estressante, quanto acomodao
dos seus efeitos
4
. Assim, a definio esclarece que qualquer
situao que gere um estado emocional forte, levando a uma
quebra da homeostas e interna exigindo alguma adaptao,
chamada de estressor
5
.
Os estressores podem ser classificados em internos e externos.
Os internos se caracterizam pelo modo de ser da pessoa como,
por exemplo, ansiosa, depressiva ou com crenas irracionais.
J os externos independem das caractersticas do
comportamento da pessoa, ou seja, acidentes que ocorrem fora
do corpo e da mente
5
. O estresse classificado em fases de
Alerta, Resistncia e Exausto
5,6
. Porm, no decorrer da
padronizao do Inventrio de Sintomas do Stress para Adultos
de Lipp
7
, uma quarta fase tanto clnica como estatstica foi
identificada: a fase de quase-exausto, que est entre as fases
de resistncia e de exausto
3,5
.
Na primeira fase denominada Alerta, a pessoa utiliza mais fora
e energia para enfrentar a situao estressora, o organismo do
indivduo se prepara para luta ou fuga. Caso o estresse no
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seja excessivo, h um aumento de produtividade
3,5
. No entanto,
se o estressor contnuo, o organismo tenta readaptar-se
buscando a homeostase interna, denominada fase de
Resistncia. Neste estgio h uma grande utilizao de energia,
o que pode gerar uma sensao de desgaste, cansao e falta de
memria. Se o indivduo conseguir adaptar-se, o processo de
stress interrompido sem sequelas
3,5
. Se as defesas do
organismo cedem, ele no consegue restabelecer a homeostase
interior iniciando, assim, a fase de quase-exausto. Este um
estgio mais crtico, pois as doenas comeam a surgir, no to
graves como na fase de exausto, podendo ocorrer oscilaes
de momentos de tranquilidade e momentos de desconforto,
cansao e ansiedade
3,5
. Mas, se o estressor for mantido, o
indivduo entra na fase de exausto. Nesta fase as doenas se
agravam tanto em nvel psicolgico (ansiedade, depresso),
quanto fsico (lcera gstrica, hipertenso arterial, tenso
muscular, vitiligo e outros)
3
. importante ressaltar que o estresse
no uma doena a ser tratada e sim um facilitador para que se
desenvolvam doenas as quais o indivduo esteja predisposto,
em funo da queda de imunidade associada vulnerabilidade
gentica e ambiental
3,5
.
Ento, a presena de sintomas psicolgicos como estresse,
ansiedade e depresso, podem influenciar o incio e a
manuteno da dor crnica
8
e produzir consequncias para o
indivduo, para sua famlia, seu trabalho e sociedade em que
vive
3,5,8,9,10
.
Dor crnica e estresse
A dor conceituada como uma experincia sensorial e emocional
desagradvel associada a um dano real ou potencial dos tecidos,
ou descrita em termos de tais leses
11
. uma experincia tanto
fsica quanto psicossocial
12,13
. Pode tambm ser reconhecida
como uma importante forma de stress, pois indivduos
vulnerveis ao enfrentarem circunstncias difceis podem
desenvolver a dor como resposta
14
. fundamental nesse
momento notar um crculo vicioso entre o desenvolvimento da
dor e o estado emocional, o que aumenta a tenso vivenciada
5
.
Nos indivduos com dor crnica, esta persiste alm do tempo
necessrio para a cura da leso. A dor crnica leva o indivduo
a manifestar sintomas como alteraes de sono, apetite, libido,
irritabilidade, energia, diminuio da capacidade de
concentrao e restries na capacidade para as atividades
familiares, profissionais e sociais. A persistncia da dor prolonga
a existncia desses sintomas, podendo exacerb-los
15,16
. Assim,
acaba por perder sua funo biolgica e engloba os aspectos
psicolgicos, cognitivos, comportamentais e culturais
17,18
.
O estresse e a dor crnica podem levar os indivduos a
desenvolver transtornos psiquitricos como a depresso e
ansiedade
8,19
. Existe uma relao significante atribuda co-
morbidade entre ansiedade e depresso e pacientes com dor
crnica. Um estudo encontrou depresso em 81,6% dos
participantes com dor crnica
19
, sendo que em outro estudo, os
pacientes com escores mais altos de depresso apresentaram
mais dor
20
. Com isso, os custos do tratamento aumentam, como
tambm, a incapacidade e as queixas somticas, reduzindo a
qualidade de vida do cliente
21,22
.
Outro sintoma presente em indivduos com dor crnica a
ansiedade. Esta aumenta a tenso muscular, ampliando a
sensao de dor
23
. Um estudo encontrou uma proporo de 61,
8% de ansiedade em pacientes com dor crnica
19
. Na maioria
das vezes, sintomas de depresso, ansiedade, stress e dor
crnica tm efeitos negativos, o que afeta de forma adversa o
processo de recuperao e reduz mais ainda a qualidade de
vida do indivduo
20,22,24,25
.
Enfrentamento e manejo do estresse e dor
A terapia cognitivo-comportamental visa produzir mudanas
cognitivas (pensamentos e crenas), emocional e
comportamental duradouras. Enfatiza a aliana teraputica,
enfoca o carter educativo baseando-se na resoluo dos
problemas atuais do cliente. Faz-se o tratamento de durao
breve e sesses estruturadas
26
.
O Treino de Controle do Stress (TCS) uma modalidade da
terapia cognitivo-comportamental que tem como objetivo mudar
hbitos de vida e de comportamentos, em quatro reas que
constroem os pilares do TCS: nutrio anti-stress, relaxamento
da tenso mental e fsica, exerccio fsico e mudanas cognitivas
comportamentais. As sesses envolvem, tambm, tcnicas de
resoluo de problemas, manejo do tempo, modificao do
padro tipo A de comportamento, treino de assertividade,
controle da ansiedade (respirao profunda) e reestruturao
cognitiva
3
.
fundamental a identificao e a modificao das fontes
internas de estresse por meio de uma reestruturao
5
. Deste
modo se a interpretao for disfuncional ou baseada em uma
crena irracional, pode desencadear problemas emocionais.
Ento, importante a reestruturao de crenas irracionais no
controle do stress
27,28
.
A base do TCS prope um tratamento que inicia com uma
identificao dos estressores internos e externos do cliente
3
.
Porm, to importante quanto a identificao dos estressores,
so as estratgias de enfrentamento utilizadas pelo indivduo
para reduzir o impacto do stress sobre o organismo
24
. Desta
forma a importncia do uso de estratgias de enfrentamento
pode colaborar para o sucesso dos agentes estressores
29
.
A literatura descreve o termo enfrentamento ou coping como
sendo a maneira como o indivduo lida com recursos internos
ou externos, para enfrentar e minimizar os efeitos causados pelo
estresse sobre seu estado fsico e emocional
4,30
. O coping
apresenta duas funes: modificar as relaes indivduo
ambiente controlando a situao geradora de tenso (coping
centrado no problema); ou modular a resposta emocional
evocada pela situao-problema (coping centrada na emoo)
30
.
Outras formas de estratgias de enfrentamento tm sido
apontadas, tais como: o suporte religioso e o suporte social
31,32
.
Em relao a dor crnica a prioridade em seu tratamento ensinar
o cliente a enfrentar e reduzir a dor atravs de treino de
relaxamento, distrao cognitiva e visualizao e, num segundo
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momento, ensin-lo a utilizar as tcnicas cognitivas para rebater
as crenas, pois o pensamento um dos fatores que influenciam
a dor, desse modo ele pode agravar sua intensidade.
Pesquisadores propem que a reestruturao cognitiva
importante para o controle da dor crnica
33,34,35,36
.
Assim, este artigo tem como objetivo relatar um estudo de caso,
avaliar a interveno para manejo do estresse, nvel de
ansiedade, depresso e dor e comparar os resultados pr e ps-
interveno.
Metodologia de Atuao
Para atingir o objetivo proposto, foi delineado o percurso
metodolgico envolvendo participante, material e procedimento
conforme se seguem.
Participante: Cliente do sexo feminino, 28 anos, casada,
graduada em Administrao de Empresas e atuando na rea
bancria. As sesses foram supervisionadas no Curso de Ps-
Graduao Lato Sensu Especializao em Psicologia Clnica:
Terapia Cognitivo-Comportamental.
Queixa Principal: cansao fsico excessivo; tenso muscular;
dificuldades de concentrao e sono; alteraes no apetite;
choro frequente; preocupao excessiva com o trabalho e
dificuldades de relacionamento social (amizades), alm de
sintomas fsicos (Dor crnica na coluna cervical e Tendinite no
ombro direito).
Histria de vida: na infncia relata ter assumido
responsabilidades excessivas (teve que cuidar da irm mais
jovem), dificuldade de fazer amizades, principalmente devido s
limitaes e controle impostos pelo pai. Aos 15 anos comeou
a trabalhar fora de casa e teve um nico relacionamento afetivo
(seu atual marido). Atualmente apresenta relacionamento
conjugal estvel.
Histria familiar: pais com comportamentos rgidos e
conservadores. A me apresenta diagnstico de Transtorno
Bipolar Afetivo e encontra-se em acompanhamento psiquitrico.
A cliente assume a responsabilidade pelos gastos financeiros
de toda a famlia de origem (pais, irm e sobrinha), pois a nica
que exerce atividade profissional na famlia, alm de seu marido.
Material e Procedimento
Para avaliao foram utilizados os seguintes instrumentos:
Inventrio Beck de Depresso (BDI)
37
, Inventrio Beck de
Ansiedade (BAI)
38
e Inventrio de Sintomas de Stress para
Adultos de Lipp (ISSL)
7
.
Foram realizadas 35 sesses semanais de abordagem cognitivo-
comportamental, com durao de 50 minutos cada. O
procedimento incluiu avaliao inicial (pr-interveno),
interveno e avaliao final (ps-interveno). Foram utilizadas
estratgias e tcnicas como registro de pensamentos
disfuncionais; reestruturao cognitiva; treino do controle do
estresse e ansiedade; treino de assertividade; treino em
habilidade social; parada de pensamento; distrao cognitiva;
visualizao e administrao do tempo (tabela 1).
Tabela 1. Estruturao das Sesses Teraputicas.
Sesses Procedimento
1 a 4
Pr-interveno
Aplicao dos instrumentos: BDI, BAI, ISSL, Inventrio de
assertividade e Escala Likert para dor.
4 a 7
Modelo
Cognitivo-
Comportamental
Discusso do diagnstico de Estresse; dos sintomas de ansiedade e
depresso; comportamento no assertivo e explicao sobre o
modelo cognitivo; plano e motivao para o tratamento
26, 41,42
.
8 a 15
Interveno
Registro de pensamentos disfuncionais: identificao de
pensamentos automticos, sentimentos e comportamentos
26
.
Reestruturao cognitiva: identificao e validao de
crena (incompetncia)
26
.
Treino do controle do Stress e ansiedade: nutrio anti-
stress, respirao profunda, relaxamento, ensino do uso de
atividades fsicas e mudanas cognitivos comportamentais
3,26,43
.
Distrao cognitiva e visualizao: reduo da dor
34
.
Administrao do tempo
44
.
16 a 22
Interveno
Treino de assertividade: expresso de sentimentos e
pensamentos adequadamente, postura mais ativa emsituaes do
dia-a-dia, ensaio comportamental (role-playing)
41,42
.
Treino emhabilidade social (iniciar ou manter amizades,
delegar tarefas, favores e adequao de pedidos de desculpas)
42
.
Parada de pensamento: interrupo de pensamento
indesejvel (pensamentos emrelao ao trabalho)
45
.
23 a 24
Ps-interveno
Reaplicao dos testes BDI, BAI, ISSL, Inventrio de assertividade
e Escala Likert para dor.
25 a 29 Devolutiva da avaliao e redefinio de metas teraputicas.
30 e 35 Reaplicao do ISSL, devolutiva da avaliao e alta.
Resultados e Discusso
Para uma melhor compreenso, os resultados sero
didaticamente divididos em momentos, conforme se apresentam:
1) Avaliao pr-interveno; 2) Interveno e 3) Avaliao ps-
interveno.
Avaliao pr-interveno
A cliente apresentou sintomas de estresse na fase de exausto
(ISSL) com predominncia de sintomas psicolgicos (72%).
Quanto aos sintomas fsicos o comprometimento foi de (41%).
Apresentou depresso e ansiedade moderada nos Inventrios
(BDI = 19 pontos) e (BAI = 21 pontos).
Na entrevista inicial (avaliao pr-interveno) a cliente
demonstrou algumas verbalizaes sobre seu estado
psicolgico (Tabela 2) e relatou sentir muitas dores.
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Tabela 2. Verbalizaes da cliente na avaliao pr-interveno.
Dados obtidos na avaliao Verbalizaes da Cliente
Sobrecarga de trabalho
Estresse Sintomas Fsicos e
Psicolgicos
Trabalho todo dia at tarde semdescanso, mas no
aguento .
... sinto cansao todos os dias .
No consigo trabalhar bemse sei que tenho um
monte de coisas para fazer .
Crena de Fracasso e
Incapacidade
Quando choro, me sinto umfracasso .
... me sinto incapaz quando no consigo atingir
minhas metas .
Excesso do papel de cuidadora
... minha me precisa de mim, ela est doente, mas
no consigo ajudar e me culpo muito .
Preciso dar mais ateno para minha famlia, mas
no tenho condies no momento .
De acordo com os dados obtidos nos instrumentos de avaliao
psicolgica e verbalizaes, pode-se constatar um prejuzo
significativo no funcionamento biopsicossocial, a confirmao
de um quadro de estresse na fase de exausto associado com
sintomas significativos de depresso, ansiedade e dor crnica.
A exposio a eventos estressores e tambm a presena de
sintomas depressivos podem estar associados variabilidade
individual. O enfrentamento ao evento estressor selecionado
a partir dos componentes cognitivo, comportamental e
fisiolgico, ativando ou diminuindo os efeitos fisiolgicos do
estresse. Respostas freqentes, intensas ou duradouras ao
estresse podem precipitar um esgotamento dos recursos do
sujeito com o aparecimento de transtornos psiquitricos, como
ansiedade e depresso
46,47
.
Interveno
A interveno foi realizada de acordo com o Quadro 1 que
descreve as tcnicas realizadas, sendo que para a avaliao
dos dados cognitivos e afetivos foi utilizado o Diagrama de
Conceitualizao Cognitiva
26
(Tabela 3).
Tabela 3. Diagrama de Conceitualizao Cognitiva e Afetiva da Cliente.
Histria de Vida
Pais rgidos e conservadores; Me portadora de doena crnica (Transtorno Bipolar
Afetivo)
Dados relevantes na infncia e adolescncia
Restrio de contato social; Excesso de responsabilidade;
Comeou a trabalhar aos 14 anos
Crena Central
Incompetncia
Estratgias Compensatrias
Quemcumpre metas no mandado embora do trabalho, ento corresponde a todas as
ordens;
Evita fazer amizades para no se decepcionar; Exigncia de desempenho emtodas as
atividades
Situao 1
Pessoas tentamse aproximar
Situao 2
Me solicita ateno
devido
a doena crnica
Situao 3
Atingir metas no
trabalho
Pensamento Automtico (P.A)
Tenho medo de me
envolver
e me decepcionar depois
Pensamento Automtico
Preciso ajudar minha
me,
mas no aguento, estou
esgotada
Pensamento Automtico
Se eu no cumprir
metas,
me sinto umfracasso
Significado do P.A Significado do P.A
Incapaz
Significado do P.A
Incapaz
Emoo
Ansiedade/Angstia
Emoo
Tristeza/Culpa
Emoo
Vergonha
Comportamento
Evita fazer amizades
Comportamento
Vai at a casa da me
mesmo
no aguentando
Comportamento
Fica at tarde no
trabalho e
leva tarefas para casa
Os dados observados no diagrama mostraram que a cliente
apresentou comportamentos inadequados, baseados na sua
percepo distorcida a cerca das situaes em relao aos
aspectos social, afetivo e profissional. Esta interpretao passou
a ter um significado de incompetncia o que provocou
sentimentos de tristeza, angstia, culpa, ansiedade e vergonha.
Assim, toda vez que se deparava com situaes geradoras de
estresse, tais pensamentos e sentimentos eram ativados.
O processo cognitivo disfuncional da paciente demonstrou
estar relacionado com a sua histria de vida considerando a
identificao da crena central de ser incompetente e de suas
estratgias compensatrias.
Assim, h necessidade da identificao dos pensamentos
automticos, emoes, comportamentos e checagem da
realidade para a formulao de novo repertrio cognitivo e
comportamental a cerca da reduo de sintomas de depresso e
ansiedade
26,46
.
Avaliao ps-interveno
A cliente na avaliao ps-interveno apresentou sintomas
de estresse na fase de resistncia com predominncia de
sintomas fsicos (30%). E quanto aos sintomas psicolgicos,
(20%).
Tambm, na ps-interveno, verificou-se uma reduo do
estresse classificada na fase de resistncia, diminuindo o risco
de desenvolver doenas mais graves
3,47
. Nas fases de exausto
e quase-exausto, h grande possibilidade do aparecimento de
doenas em funo da queda da imunidade
24
. Houve uma
reduo dos sintomas cognitivos, permanecendo a queixa de
cansao e desgaste fsico, caractersticos da fase de resistncia
3
.
Pode-se sugerir que isso tenha acontecido devido sobrecarga
de trabalho e s dificuldades da cliente de iniciar e praticar mais
atividades de lazer. No apresentou sintomas significativos de
depresso (oito pontos) e ansiedade (quatro pontos). Os dados
esto descritos no Figura 1.
Figura 1. Valores obtidos na avaliao pr e ps-interveno dos inventrios BDI, BAI
e Escala Likert para dor.
19
21
10
8
4
3
0
4
8
12
16
20
24
BDI BAI Escala Likert
para Dor
Avaliao Pr-
interveno
Avaliao Ps-
interveno
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Aps avaliao ps-interveno a cliente no apresentou
sintomas de estresse e como obteve reduo significativa dos
sintomas de depresso e ansiedade, os instrumentos utilizados
no foram reaplicados.
Em estudo realizado com pacientes com cefalia, verificou-se
que a presena de estresse foi associada a um prejuzo
significativo na qualidade de vida, estando relacionado ao
desenvolvimento e manuteno da dor
25
. O enfrentamento de
situaes estressoras atravs da tcnica de reestruturao
cognitiva pode influenciar na reduo de sintomas de dor,
depresso e ansiedade
27,35,47
. Porm, no presente estudo a
qualidade de vida no foi avaliada em funo do objetivo do
estudo ter sido estresse, sintomas de ansiedade e depresso.
Alm disso, foi observado a aquisio de novo repertrio
cognitivo e comportamental apropriado para lidar com situaes
que ativassem a crena disfuncional de incompetncia,
conforme observado nas verbalizaes da cliente (Tabela 4).
Tabela 4. Verbalizaes da cliente na avaliao ps-interveno.
Dados obtidos na avaliao Verbalizaes da Cliente
Diminuio da auto-cobrana
(modificao dos pensamentos
e comportamentos
disfuncionais)
No senti tanta angstia por no conseguir cumprir
minhas metas no trabalho. Percebi que no
adiantaria e se levasse para casa s me desgastaria e
no resolveria nada .
Antigamente minha me exigia muito a minha
presena, me sentia culpada por no poder ajud-la,
hoje ajudo quando posso e no me cobro tanto, sei
que temmeu pai e minha irm que podemajudar .
Diminuio do pensamento
distorcido e uso de
questionamento socrtico
(modificao dos pensamentos
e comportamentos
disfuncionais)
Estava na igreja commeu marido e no final passei
por umgrupo de casais, que umdeles no fala com
a gente, falei tchau para todos e pensei que se eles
gostaremde ns, podemfalar coma gente, no vou
atrs deles, se fosse antes, conversaria comeles para
saber o que aconteceu, senti tranquilidade e
segurana .
Modificao da Crena (ser
incapaz)
s vezes eu no consigo cumprir metas no
trabalho, ento pensei que se no estou cumprindo,
porque existemsituaes que possamestar
interferindo como mudana de agncia e de outra
cidade e como sempre cumpri e meu diretor me
elogiou, talvez no seja to incompetente assim .
O enfrentamento adequado de situaes estressoras
caracterizado por atividade, expresso e pensamento positivos,
que resultam em altos nveis de funcionamento e adaptao
focados no problema
47
.
Concluso
Foi relatado um caso de uma cliente com queixas de sintomas
de estresse, ansiedade, depresso e dor. A avaliao pr-
interveno mostrou a presena de estresse na fase de exausto,
com predominncia de sintomas psicolgicos. Ps-interveno
a cliente no apresentou mais sintomas de estresse.
Verificou-se a presena de sintomas de ansiedade e depresso
na avaliao pr-interveno. Sendo que na avaliao ps-
interveno, concluiu-se que houve uma diminuio
significativa desses sintomas. Na ps-interveno a cliente
apresentou modificaes na forma de lidar com os problemas
do trabalho, familiares e sociais, o que mostra aquisio de
repertrio cognitivo e comportamental adequados.
Os dados obtidos so compatveis com a literatura referente ao
manejo do estresse. importante ressaltar que so necessrios
outros estudos para permitir generalizao desses resultados.
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