Residncia Mdica Seleo 2013

Prova de Clnica Mdica

Expectativa de Respostas

UFRN Resi dnci a Mdi ca 2013 Cardi ol ogi a Endocri nol ogi a Gastroenterol ogi a Nefrol ogi a Reumatol ogi a 0
Caso Clnico 1

Mulher de 52 anos encaminhada ao ambulatrio por apresentar perda de massa ssea na
vigncia de tratamento para osteoporose ps-menopausa com antiabsortivos. Descobriu ter
osteoporose em exames de rotina, na ocasio da menopausa, aos 50 anos, e nunca fez
reposio hormonal. Apesar de estar sendo tratada com bisfosfonato h dois anos, vinha tendo
uma significativa perda de massa ssea.
A paciente negou fraturas e litase renal, referiu dieta rica em clcio com complementao de
clcio oral 500 mg dia, e afirmou que se expunha pouco ao sol, sempre com protetores (filtros)
solares. Negou doenas crnicas, com exceo de uma depresso que vem tratando com
fluoxetina h 6 meses. Relatou que h vrios casos de osteoporose na famlia e que sua genitora
teve fratura de colo de fmur aos 78 anos de idade.
Apresentava os seguintes exames complementares: clcio total = 8,8 mg/dl (valor normal 8,5
10,2 mg/dl); fsforo = 2,5 mg/dl (valor normal 2,5 4,5 mg/dl); creatinina = 0,7 mg/dl (valor
normal 0,5 1,1 mg/dl); TSH = 1,5 UI/L (valor normal 0,3 4,5 UI/L); PTH intacto = 80 pg/ml
(valor normal 10 55 pg/ml); 25 Hidroxivitamina D = 16 ng/ml (valor normal > 30 ng/ml); CTX
telopeptdeo carboxiterminal do colgeno tipo1 = 0,356 ng/ml (valor normal na vigncia de
bisfosfonatos < 0,200 ng/ml); calciria 24h = 22 mg.
Diante do caso exposto, responda:
A) Qual a hiptese diagnstica mais provvel? (3,0)
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIO A DEFICINCIA DE VITAMINA D.

B) Por que houve perda persistente de massa mineral ssea na vigncia do bisfosfonato? (3,0)

A DEFICINCIA DE VITAMINA D DIMINUI A ABSORO DE CLCIO QUE POR SUA VEZ,
ESTIMULA A SECREO DO PTH (PARATOHORMNIO) QUE A NVEL DE TECIDO SSEO
AUMENTA A REABSORO SSEA, ELEVANDO OS NVEIS PLASMTICOS DE CLCIO.
LEVANDO AO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIO.

C) Proponha o procedimento teraputico mais adequado para essa paciente. (4,0)

REPOSIO DA VITAMINA D MAIS SUPLEMENTAO DE CLCIO, ATIVIDADE FSICA E BANHOS
DE SOL MATINAL. REAVALIAR EM 90 (NOVENTA) DIAS.



















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Caso Clnico 2
Homem de 57 anos, dislipidmico,
hipertenso e tabagista, com queixa
de ter acordado h 2 horas devido a
desconforto precordial em
queimao, com irradiao para
membro superior esquerdo,
associado a nuseas e sudorese.
Chega ao pronto-socorro com PA:
130x80mmHg; FC: 76bpm; ausculta
pulmonar com estertores crepitantes
em bases; ritmo cardaco regular
com presena de terceira bulha,
sem sopro; extremidades bem
perfundidas.
Considere o ECG ao lado.
Em relao a esse caso, responda:


A) Qual o diagnstico desse paciente? (2,0)
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO ANTERIOR/ ANTERIOR EXTENSO COM
SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST.
OU
SCA COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST

B) A enfermeira avisa que no h cardiologista de planto, e o Hospital com servio de
hemodinmica mais prximo encontra-se distante a, aproximadamente, duas horas e trinta
minutos. Qual deve ser a conduta do mdico que atendeu esse paciente diante dessa
situao? (6,0)

OXIGNIO, MONITORIZAO CARDACA, ACESSO VENOSO PERIFRICO (1 PONTO)
AAS, CLOPIDOGREL , HEPARINIZAO PLENA, NITRATO E MORFINA (2 PONTOS)
E TROMBOLTICO/FIBRINOLTICO, CASO NO HAJA CONTRA INDICAES (3 PONTOS)
Se colocar Betabloqueador, perde 1 ponto.

C) Qual o medicamento habitualmente usado nas SCA que no deve ser prescrito para esse
paciente? Justifique sua resposta. (2 PONTOS).

BETABLOQUEADOR. ALTO RISCO DE EVOLUIR PARA CHOQUE CARDIOGNICO (KILLIP
II).
Apesar de IIb-IIIa no ser a resposta esperada, tambm no deve ser administrado neste
paciente







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Caso Clnico 3
Paciente masculino com 56 anos, 65 kg foi levado ao hospital por apresentar em seu domiclio
episdio de confuso mental seguido de convulso generalizada tnico-clnica. O paciente
apresenta-se previamente hgido e no tem antecedentes patolgicos. Foi internado com rigidez
de nuca, rebaixamento do nvel de conscincia (Glasgow 11) e febre alta h um dia.
Prescreva cinco medicamentos essenciais para o tratamento emprico desse paciente.

- Respostas:

I. CEFTRIAXONA 2G IV 12/12H (2,0)
II. AMPICILINA 2-3G IV 6/6H (2,0)
III. FENITONA 100MG IV 8/8H (2,0)
IV. DEXAMETASONA 4MG IV 8/8H OU 6/6H (2,0)
V. ACICLOVIR 650 MG [10MG/KG] IV 8/8H (2,0)


Obs1: O candidato ganha 1,0 ponto se colocar o nome de cada droga, e 1,0 ponto pela
dose e a forma de tomar o remdio.

Obs2: Considerar esquema alternativo no item I se o candidato associar ciprofloxacino
400 mg IV de 12/12h com ampicilina no item II.





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Caso Clnico 4
Homem de 47 anos, etanolista, com passado de hematmese, vinha em segmento ambulatorial e
descontinuou. Foi atendido no pronto-socorro com vmitos sanguinolentos. O exame clnico
evidenciou nvel de conscincia lcido, orientado, palidez cutnea +/4+, pulso de 80 bpm, PA
120/80 mmHg, boa perfuso. Abdome sem megalias. Aps 12 horas, realizou endoscopia
digestiva alta cujo laudo apresentou a seguinte concluso: lcera gstrica ativa e sem sinais de
sangramento.
Com base nas informaes acima, responda:

A) Como voc avalia esse paciente considerando o aspecto hemodinmico e a magnitude da
perda sangunea? (3,0)
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTVEL (OU APRESENTANDO ESTABILIDADE HEMODINMICA)
(2,0) COM PERDA SANGUNEA CONSIDERADA LEVE PELOS PARMETROS VITAIS (1,0).
OU COM PERDA SANGUNEA DE PEQUENA MONTA
OU COM PERDA SANGUNEA SEM REPERCUSSO HEMODINMICA
OU COM PERDA SANGUNEA DE PEQUENA INTENSIDADE
OU COM PERDA SANGUNEA/CHOQUE HEMORRGICO GRAU I
OU COM PERDA SANGUNEA < 15%
OU COM VOLUME DE PERDA (SANGUNEA) ESTIMADO < 750 ml


B) Como voc classifica clinicamente essa forma de hemorragia digestiva alta? (3,0)
HEMORRAGIA DIGESTIVA NO VARICOSA.


C) Qual o estdio desse paciente segundo a classificao de Forrest ? (2,0)
FORREST III (OU 3)


D) Qual o estdio desse paciente segundo a classificao de Sakita? (2,0)
SAKITA A













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Caso Clnico 5
Mulher de 67 anos deu entrada no pronto-socorro por quadro de disartria e hemiparesia
esquerda, h duas horas. A paciente tem histrico de DM, em uso de Metformina 850mg/dia HAS
e de Losartana 50 mg/dia, e Dislipidemia, em uso de Sinvastatina 20 mg/dia. Na admisso, a
paciente apresentava presso arterial 200 x 110 mmHg, frequncia cardaca 92 bpm, glicemia
capilar 110 mg/dL. Ao exame clnico, foi identificada disar tria leve e hemiparesia completa grau
III esquerda. Na escala do NationalInstituteof Health, a paciente tinha 9 pontos. Ao exame
cardaco, apresentou ritmo irregular, sugerindo fibrilao atrial. Uma tomografia de crnio,
realizada aps 45 minutos de sua chegada ao hospital, no revelou anormalidades.
Em relao a esse caso, responda:
A) Qual o diagnstico provvel dessa paciente? (2,0)

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO


B) Qual a provvel etiologia? (2,0)

ISQUMICO/CARDIOGNICO


C) Qual a melhor conduta para essa paciente? (2,0)

TROMBLISE INTRAVENOSA


D) Como manejar a presso arterial da paciente? (2,0)

ANTI-HIPERTENSIVO INTRAVENOSO PARA REDUZIR A PRESSO ARTERIAL AT NVEIS
SISTLICO DE 180MMHG E DIASTLICO DE 105MMHG


E) Cite dois outros exames complementares que auxiliam na definio da etiologia. (2,0)
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO E ULTRASSOM DOPPLER DE CARTIDAS E
VERTEBRAIS

OU ANGIOTOMOGRAFIA DE CARTIDAS E VERTEBRAIS/ VASOS INTRACRANIANOS

OU ANGIORRESSONNCIA DE CARTIDAS E VERTEBRAIS/ VASOS INTRACRANIANOS.






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