5.

4 SIMPOSIO AMG-SEPD: AANCES EN HEPATOLOGA

Diagnstico y tratamiento de la ascitis

Dra. Maria Victoria Bielsa Fernndez (Universidad Autnoma de Guadalajara
Jalisco, Mxico)

Introduccin:
Al momento de diagnosticar la cirrosis heptica, aproximadamente una cuarta parte
de los pacientes se presentan con ascitis, disminuyendo su calidad de vida y
aumentando el riesgo de infecciones y falla renal
(1)
, aproximadamente la mitad de
los pacientes con cirrosis, desarrollar ascitis durante un seguimiento de 10 aos y
de estos, entre un 5 y 10% desarrollar ascitis refractaria, adems es la ms
frecuente de las tres principales complicaciones de la cirrosis: Sangrado variceal,
encefalopata y ascitis
(2)
. Entre los pacientes cirrticos con ascitis, que son
hospitalizados, se reporta una prevalencia de peritonitis bacteriana espontnea de
entre 30 y 50% aumentando a 50 70% su mortalidad a 2 aos
(3)
. De estos datos,
entre otros se hace obvia la necesidad de establecer un diagnstico temprano y
establecer un manejo apropiado, el cual tambin depender del tipo de ascitis,
segn la clasificacin propuesta por el club internacional de ascitis:
a) Ascitis NO
complicada
Grado I: poca cantidad de lquido, solo detectable por
ultrasonido
Grado ll: moderada cantidad de lquido, distensin
simtrica del abdomen
Grado lll: abundante cantidad de lquido, abdomen a
tensin con restriccin respiratoria
b) Ascitis refractaria
Resistente a diurticos: no puede eliminarse, o su
recurrencia no puede evitarse con dosis mxima de
diurticos y restriccin de la ingesta de sodio.
Intratable con diurticos: no puede eliminarse, o su
recurrencia no puede evitarse, debido al desarrollo de
complicaciones o efectos adversos inducidos por
diurticos, lo que impide el uso de dosis efectivas de
estos frmacos.
Clasificacin de la ascitis acorde al club internacional de ascitis
(4)
.
Diagnstico:
La historia clnica detallada, ayuda a orientarse hacia las diferentes etiologas
posibles: cardiaca, peritoneal, pancretica, nefrtica o heptica, ms del 80% de los
pacientes tienen ascitis de origen heptico, principalmente cirrtica que es de la que
se va a tratar este documento, es importante destacar que aquellos pacientes con
historial mdico irrelevante y se presentan con ascitis, debemos interrogar sobre su
peso corporal a lo largo de su vida, ya que se ha concluido que la estratohepatitis no
alcohlica puede ser la causa de la cirrosis en muchos de estos pacientes
(5)
.
El examen fsico tambin ayuda a determinar la etiologa adems de corroborar o no
la presencia de ascitis, siempre y cuando el paciente no sea muy obeso y tenga
entre 1000 y 1500 ml de lquido libre en la cavidad abdominal, de los signos
clsicos: Ola, matidez cambiante y Puddle, para determinar la presencia de ascitis,
el ms til parece ser de matidez cambiante, con una sensibilidad de 83% y
especificidad de 56%
(6)
.


Ecografa o Ultrasonido: No esta indicada en todos los ascticos, pero debe
realizarse en todo aquel paciente en quien existe duda sobre la presencia y/o
ausencia de ascitis, en los pacientes con abdomen a tensin o cirrticos obesos
cuya exploracin abdominal no permite determinar si hay o no esplenomegalia o
masas, en pacientes con cicatrices abdominales, sospecha de ascitis tabicada, en el
paciente en quien la primera puncin abdominal no se obtuvo lquido
(1)
y en general
en todo aquel paciente en el que se quiera determinar el mejor sitio para realizar una
puncin abdominal.
Otros estudios de imagen, como resonancia magntica o tomografa computada, se
reservan para pacientes en quienes la etiologa de la ascitis es dudosa o se
sospecha de una etiologa mixta.
Paracentesis diagnstica: Tanto las guas de la Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa, como de la Asociacin Americana para el estudio de las
enfermedades hepticas
(1,7)
, se debe realizar una paracentesis diagnstica en todo
paciente hospitalizado o ambulatorio con ascitis de reciente inicio, en cirrticos
conocidos que desarrollen signos de infeccin y en quienes exista duda y quiera
establecerse la causa de la ascitis. Ambas asociaciones concluyen que el mejor sitio
de puncin es el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y que no es necesaria la
administracin rutinaria de plasma o concentrado de plaquetas (al menos que el
paciente tenga hiperfibrinolisis o coagulacin intravascular diseminada), an con
plaquetopenia por debajo de 19,000 o un TP con INR > a 2.5, debido al bajsimo
riesgo de complicaciones por sangrado que se ha reportado en < de 1 por cada
1000 paracentesis
(8,9)
.
Examen del lquido asctico: El estudio inicial en todo paciente con ascitis, debe
incluir cuenta celular con diferencial, protenas totales, y el gradiente albmina
srica/asctica (SAAG), que se determina restando la albmina asctica de la
albmina srica, en los pacientes en que se sospecha infeccin se recomienda
hacer tincin de Gram y toma de muestra en frasco de hemocultivo del lquido
asctico. Otros estudios como glucosa, amilasa, deshidrogenasa lctica, bsqueda
de BAAR, citologa, triglicridos y bilirrubinas, son opcionales y solo deben indicarse
en situaciones especiales. La determinancin del pH, lactato, colesterol y
fibronectina se consideran intiles
(1,8)
.
Tratamiento:
El tratamiento depende del tipo y grado de ascitis, Para la ascitis no complicada y
grado I, es suficiente con recomendar la restriccin en la ingesta de sodio a < 2g/da
y no es necesario restringir la ingesta de lquidos ni prescribir diurticos. En los
casos de ascitis grado II, adems de la restriccin de sodio se recomienda el uso de
diurticos, si el paciente solo tiene ascitis y no tiene edema, la monoterapia con
espironolactona, iniciando con 100 mg/da, en cambio si el paciente tiene edemas,
se recomienda la terapia combinada de espironolactona/furosemida, a razn de
100/40 mg/da, con dosis mximas aceptadas de 400 mg para espironolactona y 160
mg de furosemida, la respuesta al tratamiento se evala cada 3 a 5 das,
clnicamente se debe esperar una prdida ponderal de 0.5 kg/da para los pacientes
sin edema y 1 kg/da en aquellos con edemas, deben evaluarse adems los
electrolitos sricos, ya que en caso de hiponatremia, hipo o hipercalemia,
deshidratacin o aparicin de encefalopata, los diurticos deben reducirse o
suspenderse
(1)
. En cuanto a la ascitis grado III, se recomienda iniciar con una
paracentesis evacuadora de grandes volmenes, considerndose seguro no utilizar
albmina o expansores de plasma, si la extraccin es de 5 litros (o menos) de lquido
asctico, para volmenes mayores, se recomienda la administracin intravenosa de 8
g de albmina por cada litro removido y continuar con el esquema de restriccin de
sodio diettico y diurticos
(7)
. La mayora de los hepatlogos sin embargo,


recomiendan iniciar con terapia combinada an cuando no exista edema y despus
bajar a monoterapia.
Ascitis refractaria, si el paciente en 1 semana de tratamiento a dosis mximas de
diurticos, no presenta una respuesta favorable, o presenta complicaciones serias
inducidas por estos medicamentos, tienen un muy mal pronstico, por lo que deben
ser referidos a un centro de transplantes, mientras tanto debern ser manejados con
paracentesis repetidas de gran volumen con reposicin de albmina o derivaciones
intrahepticas transyugulares
(10)
.
Por ltimo quiero hacer una breve mencin sobre la hiponatremia en el paciente
cirrtico, ya que es una complicacin frecuente, en estos pacientes se considera
hiponatremia cuando el sodio srico es menor de 130 mmol/l, aunque el lmite
normal inferior es de 135. Hay 2 tipos distintos la hiponatremia hipovolmica que
caractersticamente no presenta edema ni ascitis y es por contraccin el volumen
plasmtico, cuyo tratamiento es reposicin de volumen y la Hiponatremia
hipervolmica en la que hay una falla en la excrecin renal de agua libre, es en estos
casos en los que podran tener alguna utilidad los nuevos medicamentos llamados
aquarticos o vaptanes que an estn en investigacin en pacientes cirrticos
(11)
.

Bibliografa:
1. Bosques FJ, Torre A, et al. Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de la
ascitis: Fisiopatologa y diagnstico de la ascitis. Rev Mex Gastroenterol 2009;74:
387-392 (www.gastro.org.mx)
2. Gines P, Quintero E, Arroyo V, et al. Compensated cirrosis: natural history and
prognostic factors. Hepatology 1987;7:1218
3. Planas R, Montoliu S, Ballestere B, et al. Natural history of patients hospitalized for
management of cirrhotic ascites. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1385-1394
4. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnosis criteria of refractory
ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996;23:164176
5. Poonwala A, NAIR sp, Thuluvath P, et al. Prevalence of obesity and diabetes with
cryptogenic cirrhosis: a case control study. Hepatology 2000;32:689692
6. Cattau EL, Benjamin SB, Kniff TE, et al. The accuracy of the physical exam in the
diagnosis of suspected ascites. JAMA 1982;247:11641166
7. Runyon BA. Management of adult patient with ascites due to cirrhosis: An update
Hepatology 2009;49:20872107
8. Pache I, Bilodeau M. Severe haemorrhage following abdominal paracentesis for
ascites in patients with liver failure. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:525-529.
9. Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: a safe proceeding. Aech Intern Med
1986;146:2259-2261.
10. Draganov PV, Senousy BE. Evaluation and management of patients with
refractory ascites. World J Gastroenterol 2009;15:67-80
11. Gins P, Guevara M. Hyponatremia in cirrhosis: Pathogenesis, clinical
significance, and management. Hepatology 2008;48:1002-1010

Preguntas: RESPUESTA CORRECTA EN ROJO
Se considera contraindicacin absoluta de paracentesis:
Hiperfibrinolisis
Coagulacin intravascular diseminada
Plaquetas bajas
TP prolongado
Ninguna
La ascitis grado I se refiere a aquella que:
Tiene buena respuesta a diurticos combinados
Responde bien con 1 solo diurtico


Se detecta nicamente con ecografa
Se detecta clnicamente con el signo de matidez cambiante
Pone el abdomen a tensin
El examen inicial del lquido asctico siempre debe incluir:
Cuenta celular con diferencial, protenas totales, y el gradiente albmina
srica/asctica
Cuenta celular con diferencial, tincin de Gram, y el gradiente albmina
srica/asctica.
Cultivo, tincin de Gram, protenas totales, y el gradiente albmina srica/asctica
Cuenta celular, amilasa, tincin de Gram, y el gradiente albmina srica/asctica.
Cuenta celular con diferencial, tincin de Gram, cultivo y deshidrogenasa lctica.
En cuanto a la paracentesis evacuadora:
Se recomienda siempre administrar 8 g de albmina intravenosa de por cada litro
removido
Se pueden extraer hasta 5 litros de lquido asctico sin administrar albmina
intravenosa
Solo en pacientes con paracentesis repetidas debe administrarse 8 g de albmina
intravenosa de por cada litro removido
Est contraindicada la administracin de albmina intravenosa, en pacientes con
ascitis refractaria.
Ninguna de las anteriores es correcta
El tratamiento ms recomendado para los pacientes con ascitis clnicamente
detectable es:
Restriccin de sodio y lquidos en la dieta
Diurticos combinados y restriccin de lquidos
Diurticos combinados a dosis crecientes y restriccin de sodio
Iniciar con furosemida y despus agregar espironolactona
Diurticos combinados a dosis descendentes y restriccin de sodio