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Errores en la medicin e interpretacin de pruebas de funcin tiroidea

Pruebas de funcin tiroidea (TFT) se encuentran entre los exmenes de


laboratorio ms comnmente solicitados. Afortunadamente, la mayora de los TFT
son fciles de interpretar y as confirmar una impresin clnica de eutiroidismo,
hipotiroidismo o hipertiroidismo. Sin embargo, en un subgrupo importante de
pacientes los resultados de los TFT puede parecer confusas, ya sea en virtud de
ser discordante con el cuadro clnico o porque aparecen incongruentes entre s por
ejemplo un elevacin en hormonas tiroideas (TH), pero sin supresin de tirotropina
(TSH); elevacin de TSH, pero con TH normales. En tales casos, es importante
primero en revisar el contexto clnico, y considerar posibles factores de confusin,
incluyendo alteraciones en la fisiologa normal (por ejemplo, embarazo),
intercurrentes (No tiroidea) enfermedad y el uso de frmacos (por ejemplo, la
tiroxina, amiodarona, heparina). Una vez que stos han sido excluidos, de
laboratorio artefactos en inmunoensayos de TSH o TH comnmente utilizados
deben ser proyectado para, evitando as mayor investigacin innecesaria y o
tratamiento en los casos donde hay interferencia en el ensayo. En el resto, debe
considerarse la posibilidad de deteccin de raras trastornos genticos y adquiridos
por el eje hipotlamo-hipfisis tiroides (HPT) eje [por ejemplo, resistencia a la
hormona tiroidea (RTH), tiroiditis rotropinoma (TSHoma)]. Aqu, se discuten los
principales escollos en la medicin e interpretacin de los TFT, y proponer una
estructura algoritmo para la investigacin y tratamiento de los pacientes con TFTs
anmalas / discordantes

Aunque la enfermedad de tiroides en sus formas ms floridos se reconoce
fcilmente, perturbaciones menores de estado de la tiroides puede ser ms difcil
de diagnosticar clnicamente, manifestando sntomas y / o signos que no son
especficos (por ejemplo, cansancio / letargo; ganancia / prdida de peso,
palpitaciones), y por lo general la presentacin para los clnicos distintos de
endocrinlogos. La confirmacin o exclusin de una tiroides subyacente Por lo
tanto, el trastorno requiere un alto ndice de sospecha clnica, junto con la medida
exacta y la interpretacin de tirotropina (TSH) las concentraciones de la hormona
tiroidea (TH) y. En la mayora de los casos, los resultados de las pruebas de la
funcin tiroidea (TFT) son sencillas, presentando un patrn que es fcilmente
reconocido y en consonancia con la impresin clnica del estado tiroideo. Sin
embargo, en un subgrupo pequeo, pero significativo de pacientes, la
interpretacin de los TFT es ms difcil, ya sea porque los resultados aparecen
discordante con el cuadro clnico (por ejemplo, TSH normal en un paciente con
tirotoxicosis sospecha), o debido a que diferentes mediciones parecen
contradecirse entre s (por ejemplo, TH concentraciones elevadas, pero con sin
supresin de TSH). En estos pacientes, un enfoque estructurado se requiere una
mayor investigacin de si los recursos no son para ser desperdiciado y el
tratamiento apropiado recomendado. En la mayora de los casos, la evaluacin
clnica cuidadosa de la condicin de la tiroides, junto con teniendo en cuenta
posibles factores de confusin [por ejemplo, embarazo, intercurrentes (no tiroidea)
enfermedad, las drogas terapia] identifica fcilmente la causa de los TFT
aparentemente anmalas / discordantes. Cuando esto no sea el caso, la
interferencia en una u otra de TH (T4, tiroxina; T3, triyodotironina) o ensayos de
TSH deberan realizar una revisin sistemtica de, y puede requerir especialista
del laboratorio de trabajo para arriba. A partir de entonces, trastornos genticos y
adquiridos raros de hipotlamo-pituitaria-tiroides (HPT) la funcin del eje debe ser
considerado, y se recomienda la derivacin a una unidad endocrino especialista.
En este artculo destacamos la diversos peligros que pueden acontecer a un
mdico ante aparentemente anmalo o discordantes TFT, y mostrar cmo un
enfoque clnico estructurado, combinado con el uso juicioso de la bioqumica,
estudios radiolgicos y genticos, permite a la causa de los TFT parecer confusas
para ser resuelto fcilmente en la mayora de los casos.

Consideraciones generales al interpretar los TFT
Un buen conocimiento de la fisiologa del eje hipotlamo-pituitaria-tiroides y el
rector factores TH en una accin / nivel celular de tejido, junto con una
comprensin de la diversa gama de congnita y adquirida condiciones que pueden
manifestarse con distintos patrones de TFT, es crucial para el establecimiento de
la correcto diagnstico en pacientes que presentan TFTs anmalos.
HPT eje fisiologa y la accin TH
Produccin de TH est estrechamente regulada por la hormona de liberacin de
tirotropina hipotalmico (TRH) y pituitaria TSH ( Higo. 1 ). En cualquier individuo
dado T4 y T3 concentraciones se mantienen relativamente constantes eje largo de
la vida, y reflejar el 'set-point' del eje hipotlamo-pituitaria-tiroides (HPT) en que
individuo [1] . En el estado eutiroideo, la glndula tiroides secreta T4 85-90% y 10-
15% T3, ambos de los que son en gran medida (> 99,5%) a las protenas de la
globulina transportadora de tiroxina (TBG), albmina y transtiretina (prealbmina).
La entrada celular de TH en muchos tejidos (por ejemplo, el cerebro) es
dependiente protenas de membrana especficas [por ejemplo monocarboxilato
transportador 8 (MCT8)] [2] ( Higo. 1 ). Estos transportadores tambin parecen
gobernar crticamente eflujo TH de la glndula tiroides (en particular, la equilibrio
entre T4 y T3 secretada) [3] . Un nivel adicional de regulacin de la accin de TH
se proporciona a una nivel pre-receptor por una familia de deiodinasas
intracelulares (DIO): tipo heptica 1 DIO media PE- T4 ripheral a la conversin T3;
ESD2 convierte T4 a T3 en el hipotlamo y la hipfisis, con lo jugando un papel
central en la regulacin de la retroalimentacin negativa del eje HPT; en contraste
ESD3 convierte a T4 T3 inversa (rT3) y T3 a T2, limitando de este modo la accin
TH [4] ( Fig. 1 ). T3 es la bioactivo director hormona y aunque se reconocen los
efectos no genmicos de TH [5] , Sus acciones principales estn mediadas
mediante la unin a un receptor (TR) en el ncleo de las clulas diana ( Fig. 1 ).
Receptor de la hormona tiroidea Dos existen genes (thrA, THRB) en los
cromosomas 17 y 3 respectivamente. Cada gen sufre alternativo empalme para
generar TR un 1, TR un 2, TR b 1 y TR b 2 isoformas, cada uno con diferentes
distribuciones tisulares (Por ejemplo, TR un 1 es la isoforma predominante en el
sistema nervioso central, miocardio, colon y esqueltico muscular; TR b 1 es
altamente expresado en el hgado y rin; TR b 2 juega un papel importante en
negativo regulacin por retroalimentacin a nivel del hipotlamo y la hipfisis) [6] .
Curiosamente, TR un 2 es no fijadora de hormonas y su papel en la fisiologa
normal sigue siendo poco clara, aunque puede servir como un antagonista natural
de TR un 1 accin. TR se unen a secuencias de reconocimiento especficas
(hormona tiroidea elementos de respuesta, tres) en el promotor u otras regiones
reguladoras de los genes diana de TH, y tpicamente ejercer efectos dependiendo
de si el receptor est ocupado por oponerse a ligando (T3) o no [7] . Por ejemplo,
en un objetivo de genes regulados positivamente (por ejemplo, sexo heptica
hormona globulina de unin) unliganded TR recluta a una represin complejo
[incluyendo corepressors como NCoR (receptor nuclear corepressor) y SMRT
(mediador de silenciamiento de los receptores del cido retinoico y tiroideos)] que
suprime la transcripcin de genes. En cambio, tras la unin T3, TR sufre un
cambio conformacional que favorece la liberacin del complejo corepressor y la
contratacin de un complejo coactivador alternativa, mejorando as la transcripcin
de genes diana ( Fig. 1 ). De esta manera TR es capaz de funcionar como un
molecular interruptor. Curiosamente, la unin a TR T3 tiene efectos opuestos
sobre los genes diana regulados negativamente (por ejemplo, TRH, TSH un y TSH
b promotores de genes) [7] . Los cambios en el estado de la tiroides se asocian
normalmente con cambios concordantes en TH y TSH cin concentraciones (por
ejemplo, plantearon T4 y T3 con TSH suprimida en tirotoxicosis; bajo T4 y T3 con
elevada TSH en el hipotiroidismo). Sin embargo, los valores de referencia para
poblacin TH son relativamente amplio - en contraste con las estrechas
variaciones individuales de TH suero se observan en sujetos normales [1] . Como
resultado, cambios en las concentraciones de TH suficientes para hacer un hipo o
hiper-tema de la tiroides no necesariamente estar asociados con concentraciones
anormales numricamente T4 o T3 (como ocurre en la llamada 'subclnica' hipo o
hipertiroidismo). En consecuencia, la TSH se ha recomendado como una prueba
de deteccin de primera lnea para disfuncin de la tiroides, cambios relativamente
modestos en las concentraciones de TH estn asociados con marcada
excursiones en TSH. Sin embargo, la deteccin exclusivamente con TSH dar
lugar a un diagnstico errneo de algunos casos, mientras que otras condiciones
se pueden perder por completo (en virtud de devolver un resultado de TSH que
cae dentro del rango de referencia a pesar de manifiesto la disfuncin
hipotalmica-pituitaria-tiroides) ( Tabla 1 ). En consecuencia, muchos laboratorios
ofrecen ahora rutinariamente combinacin con la deteccin tanto de T4 y la
medicin de TSH. Es Tambin es importante tener en cuenta sea total (T4T, T3T)
o libre (FT4, PIE3S) TH se miden, como cambios en la circulacin de las protenas
de unin (por ejemplo, aumento de TBG en el embarazo) puede confundir
seriamente interpretacin de las concentraciones de T4T y TT3 (ver ms abajo).
Dada la complejidad de las vas que gobiernan la accin TH en los niveles
celulares del tejido y, no es superficie comprende que algunos pacientes que
reciben terapia de reemplazo exgeno informe de la hormona tiroidea en curso
sntomas a pesar de las pruebas de funcin tiroidea ptima (por ejemplo, T4
normal y T3 con TSH <2 mU / L en primaria hipotiroidismo). En algunos de estos
es concebible que la restauracin de eutiroidismo en el eje HPT no lo hace
equiparar con resolucin de hipotiroidismo en otros tejidos diana. Para estas
personas, y para los pacientes con hipotiroidismo central donde TSH no es un
indicador fiable, mejores marcadores de tejido de accin TH tienen la obligacin
de ayudar a orientar las estrategias de sustitucin de TH.
Patrones TFT y su etiologa
En la interpretacin de los TFT es til tener en cuenta los siete patrones
principales que pueden ser encontrado y las condiciones / circunstancias en las
que estos pueden surgir ( Fig. 2 ). Las decisiones sobre si para iniciar nuevas
investigaciones o la eleccin de laboratorio, radiolgicos y pruebas genticas para
llevar a cabo, puede a continuacin, centrarse con el fin de confirmar o excluir
diagnsticos especficos.

Consideraciones c especificaciones hora de interpretar los TFT
Contexto clnico estado / tiroides
Como regla general, las pruebas de funcin tiroidea slo deben solicitarse cuando
hay clnica especfica funciones que requieren un trastorno primario de la funcin
hipotlamo-pituitaria-tiroides a ser determinadas. Medicin de las concentraciones
de TH y / o TSH cuando hay un bajo ndice de sospecha de disfuncin HPT corre
el riesgo de la posibilidad de los TFT que confunden, y un tren de investigaciones
y gestin inapropiadas (Por ejemplo, en la enfermedad no tiroidea). Por
consiguiente, cuando se producen TFTs aparentemente anmalo, el primer paso
es reevaluar la situacin clnica del paciente, ya que esto ayudar a guiar an ms
la gestin (ver ms abajo). Es importante destacar que muchos laboratorios
clnicos proporcionan rangos de referencia genricos para T4, T3 y TSH, a pesar
de cada vez ms pruebas de que esto puede no ser apropiado, con, por ejemplo,
el origen tnico, la ingesta de yodo, sexo, edad, ndice de masa corporal y que
influyen en el intervalo de referencia de TSH srica [8,9] , Mientras que el
embarazo est asociada con importantes cambios tanto en las concentraciones de
TSH TH y [10]
Enfermedad no tiroidea
Un error comn en la interpretacin de las pruebas de funcin tiroidea es pasar
por alto la confusin efectos de la "enfermedad no tiroidea" (NTI). NTI (o sndrome
eutiroideo enfermo) es un hallazgo relativamente comn despus de cualquier
enfermedad aguda o crnica, y se define por la ausencia de una anormalidad
intrnseca de HPT funcin - sino que se considera un cambio adaptativo
secundario. Si se trata de una respuesta beneficiosa (por ejemplo, para reducir la
tasa metablica) o una respuesta desadaptativa (con beneficio potencial de
sustitucin TH terapia) ha sido muy debatido, pero la evidencia convincente para
el uso de T3 o T4 terapia en el mayora de los pacientes con NTI actualmente se
carece [11] . Los cambios en la TH (especialmente T3) y TSH se pueden ver ya en
24 h despus del inicio de la no enfermedad tiroidea [12] , Y se han observado en
los sujetos con mala nutricin / hambre, sepsis, quemaduras, cncer, infarto de
miocardio, despus de la ciruga, y con heptica crnica y la enfermedad renal
NTI puede caracterizarse por una variedad de patrones anormales TFT, que
puede evolucionar / cambio con la progresin o la resolucin de la enfermedad
subyacente primaria ( Fig. 2 ). Muchos AS comercial dice para TH libre
tpicamente regresar baja (o normal-bajo) FT4 PIE3S, con baja o normal (pero rara
vez totalmente suprimido) TSH [15,16] . Sin embargo, elevado FT4 tambin se
puede encontrar, y no es raro para la misma muestra para dar concentraciones de
T4L marcadamente discordantes cuando se ejecuta en diferentes ensayo
plataformas, lo que refleja las diferencias metodolgicas / limitaciones [14,16] .
Cuando las concentraciones totales de TH se miden, las reducciones en TT4 y, en
particular TT3, son comunes incluso en NTI leve, y estn por lo general ms
marcada que las reducciones correspondientes en las concentraciones de
hormonas libres (probablemente reflejando suero reducida capacidad TH en
pacientes agudos y crnicos vinculante, secundaria a una caer en TH vinculante
concentraciones de protenas y / o alteracin de T4 / T3 vinculante) [14] . La
magnitud de T4 disminucin ha informado que se correlaciona con un resultado
menos favorable [17] , y la mortalidad puede ser tan alto como 80% cuando TT4
cae por debajo de 26 nmol / L [18] . Cuando se mide, T3 inversa (rT3) es por lo
general levantada. En sujetos con enfermedad aguda importante, psiquitrica,
criado T4 con TSH no suprimida es a veces observado, pero generalmente se
resuelve espontneamente en un plazo de tiempo corto (<2 semanas); en otros,
TSH puede ser elevado o suprimido, pero sin el acompaamiento de las
anomalas de T4 o T3 [19] . Sigue habiendo un debate considerable en relacin
con los mecanismos precisos que sustentan NTI, con cambios observados en
todos los niveles en la va de sntesis de TH / secrecin, transporte, captacin
celular y accin [14] . Estos incluyen, pero no se limitan a: la secrecin
hipotalmica TRH reducido de prrafo ncleos ventriculares [20] ; la secrecin de
TSH hipofisaria deteriorada; disminucin de la capacidad de unin a TH en el
suero [21] ; reducida con el tejido / la captacin celular de T4 y T3; actividad
deiodinase alterado con ESD1 reducida, pero aumento ESD2 y ESD3 (aunque los
resultados en nocaut ESD3 y ratones / ESD2 knockout DI1 sugieren actividad
deiodinasa alterado puede ser una consecuencia, en lugar de una causa, de los
cambios que se producen en T4 y T3) [22,23] ; y la expresin del receptor de la
hormona tiroidea alterada / sealizacin (por ejemplo, redujo en esqueltica
muscular) [24] . Los mediadores de tales cambios tambin son muy debatidas,
pero las citoquinas pro-inflamatorias (incluyendo IL-1, IL-6, TNF un ) Han sido
implicados en NTI en una variedad de enfermedades infecciosas, inflamatorias y
neoplsicas estados [14,25] . Adems, la reduccin en los niveles de leptina que
acompaa a la desnutricin puede directamente deteriorar la secrecin
hipotalmica TRH [14] . Un papel para el exceso de glucocorticoides endgenos
tambin ha sido postulado, mientras que el uso de la terapia con corticosteroides
exgenos y dopamina (ver ms abajo) en estado crtico los pacientes pueden
suprimir an ms la liberacin de TSH hipofisaria. Durante la recuperacin de
enfermedades intercurrentes, las concentraciones de TSH TH y vuelven a la
normalidad, aunque en algunos pacientes TSH puede ser abiertamente ms
elevada durante un corto perodo de tiempo. Este aumento de la TSH tpicamente
precede al aumento de las concentraciones de T4 y T3, sugiriendo que se requiere
para la restauracin de eutiroidismo [26] . Es importante ser consciente de este
fenmeno transitorio con el fin de evitar la inadecuada diagnstico y tratamiento
apro-.
Embarazo
El embarazo tiene un impacto significativo sobre la fisiologa HPT y puede estar
asociada con cambios marcados en la hormona de la tiroides y las
concentraciones sricas de tirotropina [27] . En circunstancias normales, acerca
dos terceras partes de T4 circulante se une a la TBG. Durante el embarazo los
niveles de TBG suben como consecuencia de estrgeno inducida por aumento de
la sntesis heptica, junto con la degradacin reducida. En consecuencia, Las
concentraciones de T4 total en suero y T3 aumenta a aproximadamente el 150%
de los valores que no estn embarazadas - este ocurre durante la primera mitad
del embarazo y se mantiene a partir de entonces hasta el parto. T4 libre cin
centraciones tambin cambian durante el embarazo: en el primer trimestre a
menudo se observa un aumento transitorio y se ha atribuido a los efectos
estimulantes de los altos niveles circulantes de gonadotropina corinica humana
phin (hCG) que acta sobre el receptor de TSH (TSH estn correspondientemente
reducido, o incluso parcialmente suprimida). En su forma ms extrema
(hiperemesis gravdica), las mujeres afectadas pueden ser abiertamente ms
tirotxica con una TSH suprimida totalmente. En este contexto, es importante
distinguir hipertiroidismo gestacional por otras causas comunes de tirotoxicosis
(como la enfermedad de Graves) como el gestin de estas enfermedades difiere
significativamente [28] . Medicin del anticuerpo anti-receptor de TSH (TRAb) Los
ttulos pueden ser particularmente tiles. Pgina 7
Como los niveles de hCG declive, FT4 disminuye y esto ha demostrado ser un
efecto genuino en lugar que el resultado de la interferencia analtica [29] .
Concentraciones de T4L son a menudo inferiores a los observado en el estado no
embarazada, lo que puede conducir a la preocupacin por la posibilidad de centro
disfuncin de la tiroides si los valores se comparan con valores de referencia no
embarazadas. Los cambios en PIE3S ampliamente paralelos a los de T4 libre. Los
niveles de TSH se restauran los niveles de hCG caen en el segundo y tercer
trimestre. Adems de los efectos de la fluctuacin de los niveles de hCG y el
aumento de TBG, un nmero de otros mecanismos se han propuesto para
contribuir a las alteraciones en el estado del tiroides observados en el embarazo,
incluyendo un aumento del volumen plasmtico circulante, mayor actividad ESD3
(origen placentario: aument T4 y T3 degradacin) y una mayor altura de yodo
urinario (que conduce a bocio en regiones con deficiencia de yodo) [27] .
Terapia de levotiroxina
Aunque eutiroidismo clnico y bioqumico se restaura fcilmente en la mayora de
los pacientes tratado con levotiroxina (L-T4), un subgrupo importante manifiesta
TFT aparentemente anmalas, que puede ser una fuente de considerable
frustracin y confusin, tanto para el paciente y el clnico por igual. [30] Tabla 2 se
resumen las causas comunes y enfoques sugeridos para la investigacin de los
TFT anmalos en los pacientes que recibieron el tratamiento con L-T4. Incluso
despus de una cuidadosa consideracin de todos estos factores, la
discriminacin entre un an no identificado causa de la verdadera mala absorcin
de tiroxina y mal cumplimiento L-T4 puede resultar difcil. En estos cir-
cunstancias, una prueba de absorcin de tiroxina formal puede ayudar a resolver
el problema [31] . Un protocolo sugerido que combina tanto aguda (6 h) ya largo
plazo (6 semanas) supervisados administracin se muestra en la figura. 3 .
El tratamiento farmacolgico
Una serie de medicamentos comnmente prescritos puede resultar en la
alteracin de la funcin tiroidea / estado, ya sea por la modulacin de la HPT
propio eje, o por medio de efectos aguas abajo sobre el transporte de la hormona
tiroidea o metabolismo [32,33] .
Eje HPT
Medicamentos comnmente recetados que son capaces de alterar TSH pituitaria o
tiroidea T4 y T3 sntesis / secrecin se muestran en la Tabla 3 .
Concentraciones de TBG alterados
En sujetos con un eje HPT intacta, frmacos que afectan la sntesis de TBG
suelen dar lugar a cambios en total pero las concentraciones que no estn libres
de la hormona tiroidea en suero, aunque las alteraciones transitorias de la T4L y
T3L ocasionalmente se han observado [34] . Adems, los cambios bruscos en las
concentraciones de TBG puede potencialmente afectar a algunos ensayos de T4L
(Moran, Gurnell, Halsall y Chatterjee, observacin no publicada). Es importante
notar que en los pacientes en tratamiento con L-T4 dosis fija, un aumento o
disminucin en el nmero total de sitios de unin srica de T4 y T3, sea necesario
un ajuste de la dosis de levotiroxina para mantener eutiroidismo. Los
medicamentos que son reconocidos a aumentar las concentraciones de TBG en
suero incluyen oral (pero no por va transdrmica) estrgeno, raloxifeno,
tamoxifeno, mitotano, fluorouracilo, metadona y herona. En contraste, los
andrgenos, la terapia crnica con glucocorticoides y cido nicotnico han sido
demostrado que inhibe la sntesis de TBG.
T4 y T3 desplazamiento de protenas de unin TH
En contraste con la situacin descrita anteriormente, donde los cambios
cuantitativos en protenas de unin a traer sobre los cambios en las
concentraciones totales pero no libre TH, la presencia de agentes en el suero que
son capaces de desplazar T4 y T3 de sus sitios de unin puede alterar la entrega
y el despacho de la hormona y distorsionar pruebas de diagnstico para la T4L y
T3L. Un nmero de frmacos comnmente recetados se ha demostrado que llevar
sobre la competencia por sitios de unin TH en TBG, albmina y transtiretina,
incluyendo furosemida (Especialmente con dosis> 80 mg / da cuando se
administra por va intravenosa y) [35] aspirina, anti-no esteroideo agentes
inflamatorios, fenitona y heparina [36]

Ensayo de interferencia
Medicin de TSH
La mayora de los ensayos de TSH comercialmente disponibles se basan en una
inmunomtrico de dos sitios (o "sndwich") formato con anticuerpos de captura y
deteccin (etiquetado) dirigidos contra diferentes eptopos de TSH, con el analito
que acta esencialmente como un puente entre los dos ( Higo. 4 a). El anticuerpo
de captura es Tipicamente inmoviliza En Una Fase Slida prr asegurar Una
buena Separacin Entre la Etiqueta ONUDI y no la ONUDI, ASI aumentando la
Sensibilidad; una de menudo, Varios Anticuerpos de deteccion Diferentes s
emplean prr Ms mejorar la Sensibilidad del Ensayo. La Presencia de
Anticuerpos anti-Humanos De Animales (Haas) en el suero de Paciente ONU
Envio de interferir la de la estafa MEDICION de TSH si Dirigido contra La Misma
ESPECIE Que los Anticuerpos de Ensayo: asi, Una HAA Que es Capaz de
reticular los Anticuerpos de Captura y deteccion envale causar 'Positivo
interferencia ", llevando un Una alta falsamente TSH ( Fig. 4 b) Por el contrario, la
UNA HAA Que Bloquea La Unin de TSH una CUALQUIERAAnticuerpos de
Captura o de deteccion s traducir en 'interferencia negativa', provocando Una
Lectura falsamente baja TSH. el Muchos Fabricantes Ahora INCLUYEN Paneles
De Antgenos o suero pre-inmune de la fuenteAnimales En Un Intento de 'Limpiar'
Haas. embargo de pecado, el los Anticuerpos heterfilos (de Que Dbiles hijo, poli
Anticuerpos Especficos Que hijo IGUALMENTE CAPACES de causar
interferencia negativa o Positiva) resultar Florerias Ms Difciles de ELIMINAR. Tal
interferencia en El Ensayo de TSH Puede Ser Visto se en los Casos de
enfermedad de Graves y en Pacientes Con el factor reumatoide Positivo (de
Francia), aunque la Evidencia emergente sugiere Que el Hallazgo de la ONU ttulo
RhF planteado En Este Contexto envale reflejar En Si Mismo la interferencia de
Anticuerpos heterfilos en el Ensayo de FR (Chatterjee, Halsall y Gurnell, Datos
no publicados). Anticuerpos Que interfieren Also pueden obligar a la analito (TSH)
en Lugar de los Anticuerpos de Ensayo. Un EJEMPLO Extremo de Este Tipo de
interferencia es la Complejo "hormona macro ', en el Que Una inmunoglobulina
anti-TSH TSH Especfica s une y neutralizacin do Actividad Biolgica, Pero deja
eptopos expuestos Para La Interaccin Con Los Anticuerpos de Ensayo. El
Cuencia Secuencia es analoga un artefactually las concentraciones de prolactina
elevadas s observan en Pacientes Con macro prolactinaemia. S se Sospecha de
interferencia, Lo Mejor es Buscar el Asesoramiento del laboratorio, ya Que Hay
Varias Maneras de confirm ESTO, POR EJEMPLO MEDIANTE la Demostracin:
Resultados de las variables de TSH en Ensayos Que utilizan Diferentes Pars de
Anticuerpos o Los Tiempos de Incubacin, ONU RESULTADO Diferente TSH
Siguientes maniobras [polietilenglicol usando (PEG) o protein G / A Tratamiento de
la Muestra] Que ELIMINAR el interferente Anticuerpo, MEDICION de TSH no lineal
despues de la dilucin de la Muestra: si CUALQUIERA de TSH o los Reactivos del
Ensayo hijo dbilmente Ligado al interferir Anticuerpos this Interaccin Puede Ser
Por interrumpido dilucin y la ONU resultar serie de dilucin no lineal.

T4 libre MEDICION / T3
Determinacion de T4 libre (y T3L) es particularmente desafiante de como El
Ensayo Dbe Detectar Muy Bajo Contenido en centraciones de "libre" de la
hormona Con Relacin a la ONU gran Exceso de protein UNIDA analito (> 99,5%).
El relatively Pequeo Muy divertido de la T4 (y T3) s Opone a la utilizacion de la
ONU Formato de Ensayo de dos a este sitios, he aqu Por Que 'Ensayos de la
Competencia s utilizan; Aqu, T4 en el suero Compite Con T4 Anlogo Marcado
Por Una CANTIDAD FIJA de Anticuerpo anti-T4 Sitios de unin o estafa un un
Anlogo inmovilizado T4 prrafo Anticuerpo anti-T4 Marcado [43] . Hormona
libreLos Ensayos estan diseados de tal Manera Que el Equilibrio Entre la T4 y
Sus Protenas de unin en s Durante conservacin MEDICION, de Manera Que la
CANTIDAD de trazador Desplazados Refleja la "libre" en Lugar de la hormona
"total" concentracin. Claramente, la Presencia de FACTORES en el suero Que
afectan a this Equilibrio confundir MEDICION de la hormona. Los ejemplos
incluyen: heparina fraccionada o no fraccionada y Otros Agentes de
Desplazamiento (Vese Ms arriba) Anticuerpos anti-yodotironina, pueden Que
con to el trazador HAA o heterfilos Anticuerpos Que bloquean el Anticuerpo de
Ensayo hiper dysalbuminaemic Protenas de unin a la hormona tiroidea variante
[Por EJEMPLO albmina en familiarizado thyroxinaemia (FDH)] con Afinidad
Alterada Por T4 El USO de la ONU "dos Etapas" ("VALORACIN Por Retroceso ')
Mtodo de Ensayo, estafa Una Etapa de Lavado los antes de la Adicion del
trazador, envale Reducir, Pero No interferencia completelyeliminate. Si los
Resultados TH errneas s Sospecha ONU de la estafa "un paso en solitario"
Ensayo, una continuacion, volver a la medicion utilizando ONU Ensayo de 'Dos
Pasos' es imprimacin Un paso lgico. Si el Problema Persiste, hor- MEDICION
mone siguiente Equilibrio de dilisis (ED) SIENDO Sigue el Estndar de Oro Para
La eliminacion de FT4 interferencia en El Ensayo, Con El caveatthat this Mtodo
no Detecta el Desplazamiento de Agentes, COMO SE discuti anteriormente

Distinguir Resistencia a la hormona tiroidea (TR b RTH) partir de pituitario
tumor secretor de TSH de la ONU (TSHoma)
Entre los Diversos patrones de TFT discordantes Que se muestran en la Figura. 2
, ua de las diseases Ms DifcilesDistinciones de HACER es de Entre La
Resistencia a la hormona de la tiroides debido a Una mutacin en La Perdida de la
Funcin Humana THRB gen (TR b RTH) [6] y la ONU secretor pituitario adenoma
de TSH (TSHoma / thyrotropinoma)

Incidencia / prevalencia
TR b RTH Una Tiene Estimada Incidencia de 1 en 40 a 50,000 Nacidos vivos [6] .
Thyrotropinomas hijo considerada de Como La Ms rara de los Tumores
hipofisarios clsicos, Que repre Menos del 2% cuada de Todos nomas, y estafa
Una prevalencia Estimada de 1 Caso Por Millon de Habitantes [44-46] . Sin
embargo, la ONU Reciente Informe sugiere Que esta Figura Histrica envale
ESTAR Cambiando (aumentando 2,3 Veces), Como Consecuencia de Aumentar
la Conciencia Entre los Mdicos, Junto Con La alcaldesa Combinacin de cribado
estafa T4 (T3) y los Ensayos de TSH ultrasensible, alcalde Una y availability de
Imagenes pituitaria alta Resolucin [47] .
Caractersticas clnicas
El fenotipo Clnico de Trastornos Ambos s superpone significativamente, desde
aparentemente asintomtica individuals asinto-, un Travs de Los Que Presentan
Manifestaciones Ms evidentes de la tirotoxicosis (en particular, las arritmias) y el
bocio. In TR b RTH, ONU Subgrupo de Pacientes aire predominante centro /
pituitaria Resistencia hijo particularmente propensos a desarrollar tirotxico
Sntomas y Signos [6] . Ambos En Contextos, la UNAHistoria previa de Intentos
inapropiados en la ablacin de la tiroides (Sobre la base de de mal diagnosticada
Primaria hipertiroidismo) Es Un Hallazgo relatively Frecuente. Por consiguiente, no
es generalmente Posible distinguir Entre Las Dos Condiciones cuarto de base A
Los hallazgos Clnicos POR SI solos.
Las concentraciones de T4, T3 y TSH
El Grado de hipertiroxinemia es comparable en Ambas Condiciones [46] , aunque
Puede del Haber de la ONUTendencia al AUMENTO (aunque s superponen) las
concentraciones de TSH en TSHomas (Koulouri, Moran, Halsall, Chatterjee y
Gurnell, Observacin ninguna Publicada). concomitante disfuncin tiroidea Comn
Florerias modular El Grado de hipertiroxinemia en habana/hotel Trastornos; ASI,
Varios Casos de TR b RTH o TSHoma estafa tiroiditis de Hashimoto coexistentes
s ha Informado, aire Ms bajos Que FT4 Esperado y las concentraciones de T3L
(A Veces inclus Dentro del Rango de Referencia), Con El Centro subyacente
Diagnstico Que se Sospecha Sobre la base de de la Incapacidad prr suprimir la
TSH A Pesar del Tratamiento estafa levotiroxina en dosis suprafisiolgicas [48,49

Otras Pruebas Bioqumicas dinamicos Y
Concentraciones sricas elevadas de la hormona pituitaria glicoprotena un
subunidad (ASU) estan Asociados TSHomas estafadores [44,46] , Pero Also s
registran en La Falta de FUNCIONAMIENTO y tumores Que segregan GH
pituitaria.Ademas, Las concentraciones De Normales ASU, Pero Una
PROPORCION molar ASU / TSH elevada (> 1,0), hijo reconocido de la ONU
ENCONTRAR en microadenomas secretores de TSH; Sin embargo, this ltimo
Necesita una cuidadosa Interpretacin estafa clinic de Contexto - Elevado
Relaciones molares Also s observan en algunos Sujetos Normales, especialmente
despues de la menopausia mujeres. Se han del Propuesto ONU, Nmero de
Marcadores de Tejido perifrico de accin de la hormona tiroidea prrafo Ayudar
Discriminacion Entre TR b RTH y TSHoma, aire SHBG srica (analizados usando
La edad y el Gnero Rangos Especficos de Referencia) Informa Que El Ms
discriminatorio [44] . Sin embargo, LA UTILIDAD De cuentosMarcadores ESTA
limitado Solo Por Su Falta de especificidad, especialmente CUANDO SE mide en
el Estado basal. Para EJEMPLO, s conocen las concentraciones de SHBG un Ser
Afectados Por Varios FACTORES, Entre Ellos exgena la terapia de estrgeno,
disfuncin heptica, Resistencia a la Insulina, la Obesidad y el AUMENTO de la
hormona del Crecimiento (Que es co-secretada en approximately 18% de
TSHomas [44] ). Prueba Dinmica Con La medicion de Tejidobiomarcadores y la
Capacidad de Respuesta de TSH a la TRH, los antes y despues de la
Administracin de la liotironina ( 'Prueba de supresin T3') Puede Ser Ms
discriminatoria [44-46] , aunque heno Una Relativa escasez deDatos de
Referencia generalizables prrafo Ambos Controles Normales y Sujetos estafa
RTH y TSHoma. En Adems CIN, la Necesidad de limitar do BSG un Pacientes
Ms Jvenes y Ms pecado disease cardiaca coexistente AN LIMITACIONES do
utilidad. En contraste, la EVALUACIN de la Respuesta de la TSH a la TRH
intravenosa (200 m g), aire Muestreo a 20 y 60 min despues de la Inyeccin, es
Una prueba relatively Fcil y Seguro de realizar, y envale ofrecer buen ONU
distinguir Poder discriminatorio prrafo TR b RTH de TSHoma. Un AUMENTO de
Menos de 1,5 Veces en la TSH es fuertemente sugestivo de la Presencia de
TSHoma [44] y en s producir en la Mayora (80-90%) de. macroTSHomas.
alcalde ONU Aunque AUMENTO de TSH Puede Ser Visto se en algunos
microTSHomas, La Respuesta es SIENDO atenuada y facilmente distinguirse de
la Respuesta de TSH Ms exuberante de TR b RTH ciente Pacientes (POR Lo
generales superiores a 5 Veces, Koulouri, Moran, Halsall, Chatterjee y Gurnell,
inditos observacin)

Otro
Las clulas foliculares de la glndula tiroides producen hormonas tiroideas tiroxina
(T4) y triiodpthyronin (T3) que modulan una variedad de procesos fisiolgicos
(Larsen et al.2002). El producto principal de la secrecin glndula tiroides es la
tiroxina, pero la hormona tiroidea activa del receptor es 3,5,3 '-triyodotironina. las
enzimas responsable de hormonas tiroideas desyodacin se llaman yodotironina-
deiodinasas (St.German y Galton, 1997). La enzima 5'-iodothyronine deiodinase
es responsable de la conversin de T4 a T3, la hormona bioactivo. Sobre la base
de varios criterios funcionales, de distribucin tisular y en diferentes secuencias de
protenas, 5, -deiodinases son clasificado en dos isoenzimas: tipo1 (D1) y tipo 2
(D2). D1 se encuentra predominantemente en la tiroides, el hgado y rin y es
responsable de generar la mayor parte de la T3 circulante. D2 se expresa en el
cerebro y la hipfisis donde que catalizan la conversin de T4 local para T3
(Bianco et al.2002). Sin embargo, se ha demostrado que la contribucin de D2 a
suero T3 tambin puede ser significativo (Nguyen et al.1998; Sabatino et al.2000).
La activacin de T3 se lleva a cabo en los tejidos perifricos por desyodacin del
anillo externo (ORD) de T4. El desyodacin del anillo interior (IRD) resulta en la
produccin de la metabolite3,3 inactiva, '5-T3 o T3 inversa (rT3) (Visser, 1996).
IRD tambin inactiva T3 mediante la conversin a 3,3'diodothyronine (T2).
controles desyodacin plasma y el nivel de la hormona tiroidea de tejidos y la
actividad biolgica de estas hormonas. Una amplia gama de productos qumicos,
con similitud estructural a las hormonas tiroideas, se han demostrado que se unen
a los receptores de la tiroides con tanto en contra como antagonista de los efectos
de la hormona de tiroides de sealizacin (Patrick, 2009). Los productos qumicos
que afectan a la tiroides tiroides el metabolismo, ya sea a travs del eje
hipotlamo-hipfisis o directamente a travs de receptores nucleares se
denominan disruptores.
La activacin de T3 se lleva a cabo en los tejidos perifricos por desyodacin del
anillo externo (ORD) de T4. El desyodacin del anillo interior (IRD) resulta en la
produccin del metabolito inactivo 3,3 ', 5-T3 o T3 inversa (rT3) (Visser, 1996). IRD
tambin inactiva T3 mediante la conversin a 3,3'diiodothyronine (T2).
Desyodacin controla plasma y el nivel de la hormona tiroidea de tejidos y la
actividad biolgica de estas hormonas. Una amplia gama de productos qumicos,
con similitud estructural a las hormonas tiroideas, se ha demostrado que se unen a
los receptores de la tiroides con tanto en contra y efectos antagonistas sobre la
sealizacin de la hormona tiroidea. Los productos qumicos que afectan el
metabolismo de la tiroides, ya sea a travs del eje hipotlamo-hipfisis o
directamente a travs de receptores nucleares se denominan disruptores tiroides.
(Diamanti et al.2009).
tiroides el metabolismo, ya sea a travs del eje hipotlamo-hipfisis o directamente
a travs de receptores nucleares se denominan disruptores. (Diamanti et al.2009).