Plan PRO FAMILIA

PRO 822
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
Plan de Salud
Complementario con
Modalidad Libre Eleccin
Plan con cobertura maternal
PRO
Plan PRO FAMILIA
PRO 822
Plan con Cobertura Maternal
HOSPITALARIAS Y CIRUGA MAYOR AMBULATORIA
Da Cama 90% 3,70 U F
Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90% 8,36 U F
Da Cama Cuidados Intermedios 90% 3,67 U F
Da Cama Sala Cuna 90% 1,33 U F
Da Cama Incubadora 90% 3,37 U F
Exmenes de Laboratorio 90% 1,20 VAM
Imagenologa 90% 1,20 VAM
Kinesiologa 90% 1,10 VAM
Derecho de Pabelln 90% 3,40 VAM
M edicamentos (Por evento durante la H ospitalizacin) (***) 90% 10,00 U F
M ateriales e Insumos Clnicos (Por evento durante la H ospitalizacin) (***) 90% 4,00 U F
Procedimientos 90% 1,30 VAM
H onorarios M dicos Q uirrgicos 90% 2,80 VAM
Visita por M dico Tratante 90% 0,35 U F
Visita por M dico Interconsultor 90% 0,35 U F
Atencin Inmediata Recin N acido 90% 0,95 U F
Traslados M dicos 90% 1,43 U F
Q uimioterapia 90% 22,00 U F
Prtesis y O rtesis y Elementos de O steosntesis 90% 11,29 U F
AMBULATORIAS
Consulta M dica 70% 0,34 U F
Consulta O ftalmolgica 70% 0,37 U F
Exmenes de Laboratorio 70% 1,10 VAM
Imagenologa 70% 1,10 VAM
Procedimientos 70% 1,20 VAM
Kinesiologa 70% 1,00 VAM 2,54 U F
Fonoaudiologa 70% 1,00 VAM 2,40 U F
Radioterapia (Incluye Insumos) 70% 18,00 U F
Q uimioterapia 70% 20,00 U F
Prtesis y O rtesis 70% 7,00 U F
Lentes con Fuerza Diptrica 70% 0,45 U F
Atencin Integral de Enfermera 70% 0,57 U F 1,71 U F
Atencin Integral de N utricionista (****) 70% 0,57 U F 1,71 U F
Prestaciones Dentales (PA D) (*****) 70% 1,00 VAM
H onorarios M dicos Q uirrgicos 90% 2,80 VAM
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 90% 0,95 U F
Pabelln Ambulatorio 90% 3,40 VAM
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Da Cama Psiquiatra 90% 0,90 U F 13,50 U F
Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos H ospitalarios 90% 1,20 VAM 2,50 U F
H onorarios M atrona 90% 1,68 VAM
Consulta Psiquitrica 70% 1,50 VAM 1,80 U F
Consulta Psicolgica 70% 1,50 VAM 1,80 U F
Resonancia N uclear M agntica Ambulatoria 70% 1,10 VAM
Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Ambulatorios 70% 1,05 VAM 1,95 U F
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
PRESTACIONES
%
Bonificacin
sobre
Valor Real
de la Prestacin
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(1)
TOPE MXIMO
Ao Contrato por
Beneficiario
en U.F.
(2)
AMPLIACIN
DE
COBERTURA
(3)
90%
Valor Factura
Si Da Cama
Individual es menor
o igual a 3,70 U .F.
(**)
85 % Nivel I (*)
OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL
BO N IFICACIO N DE ACU ERDO A LO S TO PES EXPRESADO S EN LAS CO LU M N AS (1) Y (2).
5454
CO BERTURA DENTAL EN EL PLAN CO MPLEMENTARIO :
La Isapre cubre aquel l as prestaci ones dental es conteni das en el arancel de prestaci ones de Isapre M asvi da.
El resto de l as prestaci ones dental es ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Col egi o de O dontol ogos de Chi l e con prestadores que mantengan
conveni o vi gente con l a Isapre M asvi da. El listado de prestadores y Arancel estn disponibles en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre.
SIN TOPE
SIN TOPE
IDENTIFICACIO N DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
PRECIO TO TAL DEL PLAN CO MPLEMENTARIO : Suma de Factores x Tari fa Base.
* La coti zaci n de sal ud deber ser cancel ada consi derando el val or de esta uni dad reajustabl e al l ti mo d a del mes en que se devenga l a remuneraci n.
TO PE GENERAL
PO R BENEFICIARIO
4.000
U.F.
Ao/Contrato
PRECIO TO TAL D EL PLAN CO M PLEM EN TARIO :
(Segn composi ci n del grupo fami l i ar)
PRECIO BASE
U ni dades de Fomento *
IDENTIFICACIO N UNICA DE LA TABLA DE FACTO RES: 35
GRUPO S CO TIZANTE CARGA
DE EDAD HO MBRE MUJER HO MBRE MUJER
0 a menos de 2 A os 1,90 1,90 1,80 1,80
2 a menos de 5 A os 0,90 0,90 0,80 0,80
5 a menos de 10 A os 0,70 0,70 0,60 0,60
10 a menos de 15 A os 0,70 0,70 0,60 0,60
15 a menos de 20 A os 0,70 1,20 0,60 0,70
20 a menos de 25 A os 0,80 2,00 0,70 1,40
25 a menos de 30 A os 0,85 2,60 0,80 1,60
30 a menos de 35 A os 1,00 2,80 1,00 1,85
35 a menos de 40 A os 1,05 2,80 1,00 1,85
40 a menos de 45 A os 1,25 2,80 1,20 1,85
45 a menos de 50 A os 1,40 2,80 1,40 1,85
50 a menos de 55 A os 1,90 3,00 1,80 2,00
55 a menos de 60 A os 2,40 3,30 2,20 2,20
60 a menos de 65 A os 3,20 3,30 3,00 3,00
65 a menos de 70 A os 4,00 4,00 4,00 4,00
70 a menos de 75 A os 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 A os 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y ms A os 4,00 4,00 4,00 4,00
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
N ombre: N ombre:
RU T: RU T:
Fecha:
RENUNCIA A LO S EXCEDENTES DE CO TIZACIO N EN PLANES INDIVIDUALES CO MPENSADO S:
D e acuerdo a l o di spuesto en el i nci so pri mero del arti cul o N 188 del D FL N 1 de 2005, modi fi cado por l a l ey N 20.317, Isapre M asvi da otorgar a cambi o de l a
renunci a de excedentes l os si gui entes benefi ci os adi ci onal es:
Se deja constanci a que el aumento en l os topes de boni fi caci n regi r si empre y cuando el afi l i ado renunci e expresamente
a l os excedentes de coti zaci n.
% Boni fi caci n sobre
V al or real de l a
Prestaci n
Topes de Boni fi caci n
expresados
en U ni dades de Fomento
Consul ta M di ca 80% 0,39
Consul ta O ftal mol gi ca 80% 0,43
Plan PRO FAMILIA
PRO 822
ANEXO DEL PLAN DE SALUD CO MPLEMENTARIO
MO DALIDAD LIBRE ELECCIO N
NO TAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
(1) CO BERTURAS:
- Es de excl usi va responsabi l i dad del benefi ci ari o i nformarse sobre l os prestadores que manti enen conveni o vi gente con Isapre
M A SV ID A S.A ..
- Cobertura Internacional: La boni fi caci n opera contra reembol so. Los documentos ori gi nal es deben ser presentados dentro
del pl azo de 90 d as de l a emi si n. El ti po de cambi o que se uti l i ce ser el del d a de l a emi si n de l as respecti vas bol etas.
- (*) Si se uti l i zan Laboratori os y Centros de Radi ol og a, cuyas prestaci ones estn pactadas en l os preci os equi val entes a l os
ni vel es i ndi cados en l a col umna A mpl i aci n de C obertura, sl o medi ante l a modal i dad de O rden de A tenci n (Bono).
(**) Se c umpl e requi si to para o btener A mpl i ac i n de C o bertura si se dan l as si gui entes do s c o ndi c i o nes:
(1) Q ue el val or de l a Pi eza Indi vi dual ms si mpl e con bao pri vado del establ eci mi ento asi stenci al (d a cama estndar) sea
menor o i gual al val or esti pul ado en el recuadro de A mpl i aci n de Cobertura, de acuerdo al l i stado de establ eci mi entos
asi stenci al es (*****).
(2) Y que el benefi ci ari o opte por el d a cama estndar del establ eci mi ento u otra de menor val or.
La opci n de Ampl i aci n de Cobertura se perder cuando no se cumpl a al guna de l as condi ci ones precedentes, en cuyo caso
operar el porcentaje de boni fi caci n y l os Topes expresados en l a col umna (1).
- (***) Para l a Boni fi caci n de l a Prestaci n M edi camentos, M ateri al es e Insumos Cl ni cos se consi derar como EV EN TO al
per odo contempl ado desde el i ngreso al reci nto hospi tal ari o hasta el al ta. La cobertura de l os M edi camentos y M ateri al es
C l ni c o s se dar so l amente a aquel l o s admi ni strado s durante l a H o spi tal i z ac i n en el C entro A si stenc i al .
- (****) Estas atenciones estn destinadas a pacientes entre 15 y 35 aos, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten
obesi dad o sobrepeso segn cri teri os de ndi ce de M asa Corporal (I.M .C.) y con val ores de gl i cemi a >110 mg/dl (D i abetes M el l i tus
Ti po II o Pre-D i abetes). Por el carcter i ntegral de l a atenci n de nutri ci oni sta, se enti ende que l a prestaci n i ncl uye en su val or una
eval uaci n al i ni ci o, cuatro control es y una eval uaci n al trmi no.
- (*****) Estas prestaci ones estan desti nadas a paci entes entre 12 y 17 aos, que requi eran al gunas de l as prestaci ones dental es que
estn i ncorporadas en el A rancel de Prestaci ones. Sl o se otorgan en l a red de prestadores habi l i tados por l a i sapre, l a que est
di sponi bl e en l a pgi na web de Isapre M asvi da.
- Quimioterapia: El Tope de Bonificacin para Q uimioterapia H ospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: H onorarios
M di cos, admi ni straci n y preparaci n de l a droga y D rogas A nti neopl si cas.
- (*****) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estndar est disponible
en las oficinas de atencin de pblico de la isapre.
(2) DEFINICIO NES:
Prestaciones Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacin de un da cama
en un establ eci mi ento asi stenci al por, a l o menos, cuatro horas o cuando se real i ce una prestaci n asoci ada a un guari smo
de un pabel l n 5 o superi or, se entender que se trata de una prestaci n de este grupo y reci bi r cobertura hospi tal ari a.
Box Ambulatorio: La l sapre podr boni fi car bajo este concepto aquel l os cobros que haga el prestador, por l a uti l i zaci n de
cual qui er ti po de acomodaci n dentro del establ eci mi ento asi stenci al -cama, si l l n, cami l l a u otro- con fi nes de di agnsti co
o tratami ento, que se uti l i ce por menos de 4 horas.
Ciruga Ambulatoria: Corresponde a aquel l as Intervenci ones Q ui rrgi cas que ti enen asoci ados pabel l ones de guari smo 4 o
menos.
(3) VALO R DE CO NVERSIO N DE LA UNIDAD DE FO MENTO A UTILIZAR:
- La equi val enci a en pesos de l a U F uti l i z ada para l as prestaci ones que estn pactadas en di cha uni dad, ser el val or
correspondi ente al l ti mo d a del mes anteri or al otorgami ento de l a prestaci n.
- La Coti zaci n de Sal ud deber ser cancel ada consi derando el val or de esta uni dad reajustabl e al l ti mo d a del mes en que
se devenga l a remuneraci n.
(4) REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIO NES:
- Para efecto de reajustar el val or de l as prestaci ones del Arancel en Pesos ($), l a i sapre consi derar un val or entre 10% y 100%
de la variacin que haya experimentado el I.P.C. el ao calendario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable
3 0 d as d esp u s d e q u e el A ran c el d el F o n d o N ac i o n al d e Sal u d sea p u b l i c ad o en el D i ari o O fi c i al .