Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 154-160
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Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Coelho EAC, Silva CTO, Oliveira JF, Almeida MS INTEGRALIDADE DO CUIDADO SADE DA MULHER: LIMITES DA PRTICA PROFISSIONAL Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 154-160 RESUMO A poltica atual de ateno integral sade das mulheres prope a incorporao do princpio da integralidade e da dimenso de gnero nas prticas profissionais. Este estudo teve como objetivos: proporcionar reflexo e discusso sobre o cuidado sade das mulheres e identificar aspectos que fragilizam ou potencializam a integralidade. Tem abordagem qualitativa e foi realizado em uma unidade da rede bsica de sade, de Salvador-BA, com profissionais de nveis diferenciados de formao. A integralidade constituiu o eixo terico, e o material emprico foi produzido por meio de oficinas de reflexo e analisado pela tcnica de anlise de discurso. A equipe multiprofissional reconhece que as mulheres usurias enfrentam situaes de desigualdades de classe e de gnero, alm de se submeterem a relaes desiguais e autoritrias no servio. A integralidade inexiste, o que reconhecido pelo grupo que identifica as fragilidades, mas no mobiliza seu potencial de organizao coletiva para a mudana. P PP PPala ala ala ala alavr vr vr vr vras-c as-c as-c as-c as-cha ha ha ha hav vv vve ee ee: Sade da Mulher. Ateno Primria Sade. Polticas Pblicas. Abstract Resumen The current policy of full attention to womens health proposes the incorporation of the principle of integrality and the size of gender in professional practices. This qualitative study was therefore aimed at encouraging reflection and discussion among a multiprofessional team about womens health care practices and identifying those aspects that might weaken or strengthen the integrality perspective. It was carried out in a primary health unit in Salvador (Bahia, Brazil), in 2005 and 2006, having as subjects womens health care practitioners from different educational backgrounds who took part in three reflection workshops. Data were analyzed by means of discourse analysis techniques assuming gender and integrality as the theoretical framework. The multiprofessional team was shown to recognize the fact that their female clientele face situations of class and gender inequalities as well as unequal and authoritarian relationships at the health unit. Integrality was absent from the professional practices under study, a fact also recognized by the health care team who, although being able to identify the weaknesses, is unable to mobilize its potential for collective organization in order to effect change. Keywords: Womens health. Primary health care. Public Policies 1 Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela USP. Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia. Pesquisadora do GEM- Grupo de Estudos sobre a Sade da Mulher da Escola de Enfermagem da UFBA. Coordenadora da pesquisa. Brasil. E-mail: edmeia@ufba.br, 2 Enfermeira. Bolsista PIBIC/CNPQ/UFBA 2005/2006 e membro do GEM por ocasio da pesquisa. Brasil,e- mail:carlaufba@yahoo.com.br, 3 Enfermeira. Doutora em Sade Pblica pelo Instituto de Sade Coletiva da UFBA. Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia. Pesquisadora do GEM- Grupo de Estudos sobre a Sade da Mulher da Escola de Enfermagem da UFBA. Brasil. E-mail: jeanefo@ufba.br, 4 Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela USP. Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia. Pesquisadora do GEM- Grupo de Estudos sobre a Sade da Mulher da Escola de Enfermagem da UFBA.Brasil, e-mail: marizaal@yahoo.com.br PESQUISA RESEARCH - INVESTIGACIN Edmia de Almeida Cardoso Coelho 1 La actual poltica de atencin integral a la salud de la mujer propone la incorporacin del principio de integridad y la dimensin de gnero en las prcticas profesionales. Este estudio cualitativo desarrollado con objetivos de proporcionar la reflexin y el debate con un equipo multidisciplinario en las prcticas del cuidado de la salud de la mujer y determinar los factores que debilitan aprovechar la perspectiva de exhaustividad. Dirigido a una Unidad Bsica de Salud de Salvador-Ba con los profesionales que brindan atencin a las mujeres, con distintos niveles de formacin. El material emprico se produjo a travs de talleres de reflexin y anlisis de tcnicas de anlisis de discurso y gnero lneas e integridad como referencial terico. El equipo multidisciplinario reconoce que las mujeres se reunieron frente a las situaciones de desigualdades de clase y de gnero, y con sujecin a las relaciones desiguales y autoritarias en el servicio. El todo inexiste en las prcticas profesionales estudiadas, que es reconocido por el participante del grupo de investigacin que identifica los puntos dbiles pero no la movilizacin de su potencial de la organizacin colectiva para el cambio. Palabras clave: Salud de la mujer. Atencin primaria de salud. Polticas Pblicas Integrality in womens health care: limits of practice professional Integralidad en la atencin de la salud de la mujer: lmites de la prctica profesional Carla Tatiane Oliveira Silva 2 Mariza Silva Almeida 4 Jeane Freitas de Oliveira 3 155 155 155 155 155 Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Coelho EAC, Silva CTO, Oliveira JF, Almeida MS Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 154-160 INTRODUO METODOLOGIA A integralidade, alm de um princpio constitucional defendido como prerrogativa da humanizao do cuidado em sade, busca a possibilidade de apreender as necessidades mais abrangentes do ser humano, valorizando a articulao entre atividades preventivas e assistenciais. Como termo polissmico, tenta falar de um conjunto de valores pelos quais vale lutar, pois se relacionam a um ideal de uma sociedade mais justa e mais solidria 1:41 . Todavia, o modelo terico-conceitual do sistema de sade, o da biomedicina, constitui um obstculo epistemolgico importante para a proposta de integralidade. Alm disso, os problemas de sade surgem articulados a contextos sociais, culturais, econmicos, polticos, que influenciam o processo sade-doena e extrapolam o campo das polticas exclusivamente de sade, numa complexidade que impe limites e uma multiplicidade de desafios 2 . Soma-se a esses uma intersetorialidade precria, na qual se deve investir, pois as aes intersetoriais extrapolam a responsabilidade do setor sade, o que indica uma possibilidade de enfrentar os problemas de sade 3 . As estratgias para o desenho de prticas mais eficazes devem ser construdas no cotidiano da ateno sade, tornando-se imperativo o trabalho interdisciplinar e uma compreenso ampliada dos determinantes do processo sade- doena. Assim, a integralidade deve ser considerada um ideal regulador, um devir, impossvel de ser plenamente atingvel, mas do qual constantemente buscamos nos aproximar 2:40 . Nesse sentido, a postura dos(as) profissionais algo fundamental para a integralidade e em muitas situaes s se realizar com incorporaes ou redefinies mais radicais da equipe de sade e de seus processos de trabalho [...] assim, a maneira como as prticas esto socialmente configuradas pode propiciar ou dificultar a realizao da integralidade 1:51-2 . Integralidade, nesse sentido, representa uma recusa por parte dos que se engajam na formulao de uma poltica em reduzir o objeto de suas polticas, ou melhor, de reduzir a objetos descontextualizados os sujeitos sobre os quais as polticas incidem 1: 59 . Polticas destinadas a dar respostas a um determinado problema de sade, ou responder aos que atingem certo grupo populacional, podem trazer as marcas da integralidade. Assim ocorreu com o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), em 1984, fruto da luta feminista que construiu, ao longo do tempo, conhecimento sobre as demandas das mulheres para alm das especificidades reprodutivas, o que representou uma ruptura com a perspectiva biologizante materno-infantil. Orientado por princpios que respeitam as especificidades do ciclo vital das mulheres, o referido Programa prope-se a atender as necessidades mais amplas em sade, valorizando o contexto scio-histrico e cultural em que tais necessidades se apresentam. Ao longo de vinte anos, o PAISM passou por avanos e retrocessos, e, na atualidade, a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher (PNAISM) resgata os seus princpios, com nfase na abordagem de gnero e na integralidade como norteadores das prticas de cuidado sade das mulheres 4 . Nessa perspectiva, as instituies de sade constituem um locus privilegiado de observao e de anlise dos elementos constitutivos do princpio institucional da integralidade, seja quanto s prticas teraputicas, seja nas prticas de sade difundidas na coletividade 5:18 . Na ateno sade das mulheres, compreendemos a integralidade como a concretizao de prticas de ateno que garantam o acesso das mulheres a aes resolutivas construdas segundo as especificidades do ciclo vital feminino e do contexto em que as necessidades so geradas. Nesse sentido, o cuidado deve ser permeado pelo acolhimento com escuta sensvel de suas demandas, valorizando-se a influncia das relaes de gnero, raa/cor, classe e gerao no processo de sade e de adoecimento das mulheres. Contudo, investigaes cientficas com profissionais do campo da sade da mulher vm identificando obstculos para a construo da integralidade do cuidado. As equipes multiprofissionais, cuja formao se d sob sujeio ideolgica a referenciais de saber e poder, desenvolvem, sobretudo, aes de carter biolgico dirigidas sade sexual e reprodutiva, mantendo-se na obscuridade outros problemas vivenciados, o que reproduz desigualdades sociais diante da implementao das polticas pblicas de sade 6 . Considerando que a perspectiva da integralidade valoriza a multidimensionalidade dos sujeitos, o que constitui indicador de qualidade, decidimos por uma investigao cientfica, buscando responder questo: Em que medida as prticas de cuidado sade das mulheres na ateno bsica se aproximam ou se distanciam da integralidade? Para responder a essa questo, o estudo teve como objetivos: 1- Proporcionar reflexo e discusso com profissionais de sade sobre as prticas de cuidado sade das mulheres. 2- Analisar, segundo pressupostos da integralidade, limites e possibilidades de sua efetivao na ateno bsica. Trata-se de estudo exploratrio de carter qualitativo, que tem a integralidade como eixo terico. Conforme j fundamentado, a integralidade, em sua perspectiva terica, articula-se qualidade formal e poltica do trabalho em sade, valorizando as dimenses instrumentais, expressivas do processo de cuidar. O estudo foi desenvolvido em um centro de sade da cidade de Salvador-Ba, que constitui campo de atividades docentes- assistenciais para profissionais de sade. O universo emprico Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 154-160 156 156 156 156 156 Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Coelho EAC, Silva CTO, Oliveira JF, Almeida MS foi constitudo por 14 membros da equipe multiprofissional (uma enfermeira; uma farmacutica; trs auxiliares de enfermagem; uma auxiliar de consultrio odontolgico; cinco auxiliares administrativas, das quais quatro atuavam no servio de arquivo mdico - SAME e uma no laboratrio; uma agente de limpeza; e dois seguranas) que oferecem aes de cuidado sade das mulheres na ateno bsica. O projeto de pesquisa foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da Secretaria da Sade do Estado da Bahia, sendo aprovado em setembro de 2005. As questes ticas foram atendidas em todas as fases da pesquisa de acordo com as determinaes da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Todas(os) as(os) participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, escolhendo nome fictcio para identificar suas falas e manter o anonimato. O material emprico foi produzido por meio de trs oficinas de reflexo que constituram um espao de aprendizagem e de produo coletiva do conhecimento sobre o objeto de estudo. As ofi ci nas, como uma tcni ca da Metodol ogi a da Problematizao, privilegiam a troca de conhecimentos, de saberes e de experincias entre os participantes, considerando que cada qual tem uma histria individual e coletiva e um contexto social compartilhado 7:320 . Cada oficina teve durao de trs horas, sendo os depoimentos gravados em fitas-cassete e, posteriormente, transcritos na ntegra. As oficinas foram desenvolvidas seguindo as etapas: apresentao e integrao; desenvolvimento do tema; socializao das experincias; sntese; avaliao; descontrao/ relaxamento 6,8 . A primeira oficina teve como propsito resgatar o perfil da mulher que atendida no cotidiano da unidade e os problemas que as levam ao servio de sade, sendo denominada A mulher de quem cuidamos. Na segunda oficina, o objetivo foi identificar, atravs do discurso dos profissionais, aspectos que fragilizam ou potencializam a perspectiva da integralidade no servio; foi denominada Pedras e luzes. A terceira oficina foi realizada com o objetivo de proporcionar s (aos) profissionais um espao de reflexo sobre os sentidos do cuidado a partir de vivncias pessoais, articulando com o cuidado que oferecem s mulheres. Utilizamos como subsdios para construo deste artigo as duas primeiras oficinas. O material emprico foi analisado pela tcnica de anlise de discurso segundo Fiorin. Para esse autor, o discurso uma posio social, cujas representaes ideolgicas so materializadas na linguagem, enquanto o texto individual, estruturando-se em nveis de abstrao crescente. Na leitura do texto, o que percebido imediatamente est no nvel da aparncia, e, para se chegar ao nvel mais abstrato, so estudados os elementos discursivos, sendo revelada a viso de mundo dos sujeitos inscritos nos discursos 9,10 . Seguindo o que preconizado por Fiorin para a anlise de discurso, foram feitas leituras sucessivas do texto inteiro, tentando localizar figuras (elementos concretos) e temas (elementos abstratos), segundo traos semnticos, bem como as recorrncias desses elementos. Feita a depreenso dos temas parciais, esses foram agrupados em blocos de significao que originaram subcategorias, culminando com uma categoria emprica central, analisada em articulao com a literatura pertinente e apresentada neste artigo. ORGANIZAO DO SERVIO DE SADE SOB MODELO QUE APROFUNDA DESIGUALDADES SOCIAIS No discurso das(os) profissionais, o servio de sade est organizado sob o modelo clnico que no consegue dar respostas efetivas s necessidades mais imediatas das mulheres, tampouco ampliar o olhar sobre as demandas resultantes do contexto soci al , tor nando-se, assi m, um l ugar de constrangimento e desrespeito s mulheres. Tal problemtica se aprofunda pela superficialidade das relaes e pela assimetria entre oferta e demanda. O servio de sade como lugar de constrangimento e desrespeito s mulheres A reflexo sobre as prticas em sade da mulher teve em seu primeiro momento o objetivo de resgatar a usuria do servio a partir de suas demandas. Neste sentido, o grupo de profissionais participante do estudo caracteriza a usuria do servio como: Uma mulher comum, porm uma mulher de baixo poder aquisitivo, sofrida, com todas as dificuldades que ns todas temos. Mas elas, pela prpria condio scio-econmica, tm problemas muitos maiores. aquela mulher que geralmente sofre violncia em casa, que tem um monte de filhos para cuidar, que geralmente no se cuida (Hortncia). Embora as relaes que se do na vida privada das mulheres sejam valorizadas pelas(os) profissionais como fator que interfere na busca por ateno sade, na relao profissional- usuria, o desrespeito apontado como caracterstica. Para esse grupo de trabalhadoras(es) da sade, a organizao do servio estabelece vrias formas de desrespeito s pessoas usurias, evidenciadas, sobretudo, nas dificuldades de acesso e nas relaes que se estabelecem entre profissionais e usurias(os). Desi gual adas(os) pel a cl asse, todas(os) as(os) usurias(os) acessam o servio sem a garantia de ter respeitado seu direito sade, submetendo-se ao poder institucional, este reproduzido em atos concretos em um servio que organiza suas prticas de modo desarticulado das necessidades das(os) usurias(os), conforme os discursos das(os) participantes: Aqui, essa mulher chega de todos os setores, ela foi atendida, mal atendida, injuriada, seja l o que for. [...] Ela tem medo, ela vem procurar neste setor a preveno, o anticoncepcional. E o desrespeito 157 157 157 157 157 Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Coelho EAC, Silva CTO, Oliveira JF, Almeida MS Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 154-160 em tudo! No prprio funcionrio que no atende bem e na prpria famlia, no marido ou companheiro que no a respeita (Violeta). Tem muitos pacientes s vezes coitadinhos que tm medo de falar, de receber uma dura, que tem muita gente humilde, no significa ser pobre, mas tem medo de tomar uma dura, ah no, aquela mulher me faz uma grossura! (Tulipa). Diante dessas situaes de desrespeito dignidade e aos direitos sexuais e reprodutivos, converte-se uma relao de diferena numa hierarquia de desigualdade, o que constitui uma forma de violncia que no implica agresso fsica, mas decorre de uma normatizao na cultura, da discriminao e da submisso 11 . Vivenciando o medo de serem mal atendidas ou no serem atendidas, a vergonha que lhes acompanha por terem incorporado a inferioridade diante do(a) profissional de sade e a necessidade resultante da pobreza, as mulheres calam-se porque lhes faltam instrumentos mobilizadores do entendimento da sade como direito e da obrigao profissional de respeit-las em sua singularidade 6 . Isso pode ser ampliado a toda a populao pobre que depende da rede pblica e vive, nos servios de sade, o constrangimento da necessidade resultante da carncia material em detrimento do direito e da liberdade, o que tambm pode ser confirmado nos depoimentos a seguir: O pessoal chega cedo demais para marcar a consulta, no dia seguinte t l cedo para ser atendida, o profissional no aparece [...] eu dou orientaes passando o pouco que eu sei e tentando contribuir com o funcionamento da unidade [...] (Cravo). Chegam as mulheres, rapazes, crianas e s vezes acho que tm medo, vergonha de se dirigir a outras pessoas; ento procuram a mim ou aos vigilantes, entendeu? Vai procurar uma informao, onde fica tal sala, que horas vai comear a atender (Rosa). As relaes que se estabelecem entre as(os) profissionais e as(os) usurias(os) trazem consigo uma dimenso poltica que inclui sua viso de mundo incorporada nas subjetividades. No encontro com a(o) usuria(o), so mobilizados sentimentos, emoes e identificaes que dificultam ou facilitam a aplicao dos conhecimentos da(o) profissional . Assim, as concepes dos profissionais sobre o sistema de sade e o servio pblico, as concepes sobre o direito dos usurios e o envolvimento com o trabalho podem influenciar na ateno prestada [...] profundamente dependente dos valores morais, ticos, ideolgicos e subjetivos dos profissionais, pois envolvem interpretao, ajuizamento e deciso pessoal na aplicao do conhecimento cientfico s situaes concretas e singulares [...] 12 . A ateno primria a porta de entrada para a rede de servios de sade e tambm para uma multiplicidade de demandas sociais que acabam por se traduzir em demandas de sade, estas se encontrando na fronteira entre os problemas da vida e a patologia propriamente definida. Da a importncia das tecnologias de conversas, que facilitam a identificao das necessidades que podem vir a ser satisfeitas no servio de sade ou em outro espao institucional 13 . Embora as(os) profissionais que participaram do estudo valorizassem as relaes que se do na vida privada como fator que interfere nas buscas das mulheres por ateno sade, convive-se no servio com a contradio entre o que dito nos discursos e o que oferecido concretamente s mulheres pelo grupo que a atende. Isso porque se referem relao profissionais-usurias apontando o desrespeito como caracterstica, o que constitui violncia institucional. Assim, nos espaos pblico e privado, profissionais e parceiros respectivamente limitam ou interditam a liberdade das mulheres; so revelados nos depoimentos a seguir os conflitos da vida privada que expem as mulheres aos agravos sade, violncia e opresso: O marido s aparece na hora de fazer filho [...] ele no o mantenedor do lar, ele no faz nada, porque ela trabalha, a maioria que eu atendo l so mulheres que trabalham como domstica, so mulheres que trabalham como diarista, e mais, so mulheres sofridas. Ele ainda vem e toma o dinheirinho dela, entendeu? (Violeta). Quando ela fala at de cuidar dela, at pela questo do marido achar que ela vai se mostrar, que ela quer mostrar o corpo s vezes ele no quer que ela seja atendida por homem, no ? [...] E probe muito, probe na maioria das vezes essa mulher de ir ao ginecologista de cuidar dela prpria, n? (Hortncia). A limitao ou interdio da liberdade das mulheres constitui tambm violncia de gnero. A forma estereotipada de tratar a mulher segundo atributos de gnero determinante de uma inculcao cultural de dependncia e subordinao ao homem, responsabilizando-o pela sua proteo. Isso vai conferindo poder sobre o corpo feminino, subjugando as mulheres s vontades dos homens da casa, de modo que muitas vo incorporando e somatizando um esquema de submisso ao poder masculino (grifos da autora) 14 . Nesse contexto, a ao multiprofissional e a articulao intersetorial tornam-se essenciais na tentativa de atender as Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 154-160 158 158 158 158 158 Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Coelho EAC, Silva CTO, Oliveira JF, Almeida MS necessidades das(os) usurias(os). Considerando o modelo de ateno que se apresenta a partir dos discursos dos sujeitos do estudo, a integralidade negada e as(os) profissionais, embora sensveis s demandas por cuidado em sade, envolvendo aspectos da vida para alm do biolgico, no se mobilizam na direo de alterar a realidade diante das necessidades mais imediatas nem na ampliao do alcance de suas aes. Assim, em se tratando da relao mulher e sade, alm das especificidades ligadas sua insero social do ponto de vista de classe, raa e gerao, h a dimenso de gnero que participa do processo de sade e de adoecimento desse grupo populacional e que, embora identificada pelos sujeitos do estudo, no valorizada como produtora de demandas de sade. O no-atendimento s especificidades femininas e s necessidades no campo da sade sexual e reprodutiva tem repercusses nas experincias vividas com seus parceiros, quase sempre acompanhadas de dificuldade de negociao na vivncia da sexualidade. Constrangidas e desrespeitadas em seus direitos, as mulheres tm dificuldades de construir vnculos com o servio de sade e muitas so submetidas ao risco de gravidez indesejada e suas consequncias, que se somam s dificuldades enfrentadas no mbito domstico na relao com os parceiros. Superficialidade das relaes e assimetria entre oferta e demanda como obstculos integralidade Os sujeitos do estudo revelaram, nos discursos, no participar do planejamento das aes de sade no servio em que atuam, cumprindo ordens e se mostrando sensveis s questes da vida das mulheres, mas com potencial de mobilizao e resoluo muito limitado. Fazem parte da instituio, mas revelam que o poder pertence a quem decide pelo atendimento, referindo-se particularmente aos mdicos. Nos discursos analisados, confirma-se que a perspectiva da integralidade inexiste, sendo o acolhimento uma das dimenses negadas na relao profissional de sade-usuria. Eu acho que tem falta de integrao, falta de humanidade. A gente que trabalha com vidas humanas tm que ter isso dentro de ns [...] a que eu sempre questiono que tudo comea de cima, dos poderes, e ns no participamos das decises (Orqudea). [...] No atendimento, muitas vezes a paciente s quer ser ouvida e o profissional muitas vezes tem pressa. Ele tem pressa de atender, porque realmente muito paciente pra ser atendido [...] s vezes, no precisa nem dizer nada, ouvir ajudar ela naquele momento, isso super impor tante (Hortncia). Muitas vezes a mulher quer ser ouvida e no encontra um profissional que a atenda porque realmente muita paciente e, muitas vezes quando atende s para passar exame [...] (Tulipa). A constituio da demanda em sade surge de interaes dos sujeitos, usurias(os), profissionais e gestores, na relao com a oferta nos servios de sade, em face de um determinado projeto poltico institucional. A integralidade do cuidado sade, por sua vez, requer escuta, acolhimento, aes resolutivas que culminem com a humanizao das prticas 15 . Ela permite iluminar as possibilidades de relaes porque essas existem no cotidiano dos sujeitos nas instituies, onde diferentes saberes e prticas interagem a todo o tempo, um termo plural, tico e democrtico 4 . Todavia, no modelo hegemnico, muitas vezes, a relao, o dilogo e a escuta so colocados em segundo plano, para dar lugar a um processo de trabalho centrado no formulrio, protocolos, procedimentos, como se estes fossem um fim em si mesmos 15 . No tocante resolutividade das aes em sade, as(os) participantes da pesquisa deram relevncia contracepo como aspecto que exemplifica a negao dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres. Segundo a rotina do servio em que foi realizada a pesquisa, o atendimento contracepo feito com agendamento prvio para avaliao clnica, varivel segundo o mtodo escolhido. Nos depoimentos a seguir, verifica-se que o modo como o servio organizado faz com que os protocolos institucionais se sobreponham s necessidades das mulheres, mostrando que os servios no esto preparados para atend-las segundo suas demandas: Ela vai ao posto de madrugada, s vezes no consegue nem uma ficha [...] chegando no posto de sade, no conseguindo as vagas, recorre ao mdico. O mdico no quer atender, porque a paciente no t marcada, a s vezes ela volta para casa [...] quando ela retorna ao posto j cheia, grvida (Jasmim). Os mdicos muitas vezes no querem mais atender porque j atenderam as 20 pacientes dele [...] mas tem mui tas mul heres em busca de atendimento. E o que a gente pode fazer por essas pacientes para elas no engravidarem? Entendeu? (Lrio). O planejamento familiar uma das aes da ateno sade da mulher proposta pelo PAISM, desde sua criao em 1984, e reafirmada pela Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher formulada pelo Governo Federal em 2004. Garante, nos seus princpios, o acesso aos meios para evitar ou propiciar a gravidez, o acompanhamento clnico-ginecolgico e aes educativas para que as escolhas se dem de modo consciente e como exerccio de liberdade. 159 159 159 159 159 Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Coelho EAC, Silva CTO, Oliveira JF, Almeida MS Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 154-160 CONSIDERAES FINAIS Consideramos que uma boa qualidade na ateno sade da mulher aquela que oferece o mximo de bem-estar pessoa usuria, do ponto de vista de suas necessidades, de seus direitos humanos, de sua experincia e do fortalecimento do poder sobre si mesma. assim a afirmao do domnio sobre seu corpo, sua sexualidade, sua autoestima e seu poder de deciso, coisas que tm sido negadas no processo de construo da identidade de gnero 16 . Portanto, as mudanas necessrias implicam rever as vises de mundo e as relaes profissionais-usurias, o que inclui a superao dos padres da competncia tcnica e da neutralidade cientfica, associando-se ao cuidar instrumental a sua expressividade, ou seja, o que permite o acolhimento e o afeto 6 . To impor tante quanto esses aspectos o correspondente ao quantitativo de trabalhadores da sade e sua distribuio na rede. A qualidade da ateno passa por qualificao tcnica e das relaes, mas tambm pelo redimensionamento da fora de trabalho, o que requer gestores comprometidos com a vida de quem cuida e de quem cuidado. Sendo assim, para que a produo de um ato de sade se concretize, deve-se identificar a(o) usuria(o) como sujeito com necessidades que se apresentam em formas corporais de sofrer e/ou de ser escutado, vinculado, inserido em redes comunicativas com o outro. Apesar desse entendimento, identificado que o conjunto de prticas centrado em procedimentos tcnicos na sade tem carter reducionista, expressando o modelo mdico hegemnico, de modo que,o acolhimento surge como a possibilidade vivel de promover uma nova modelagem na organizao da assistncia em sade. Essa uma diretriz operacional do modelo que compreende a(o) usuria(o) como sujeito que traz consigo um modelo cultural portador de direitos de cidadania a serem respeitados nas relaes sociais 15 . Na perspectiva da integralidade, O acolhimento prope que o servio de sade seja organizado de forma centrada no usurio, partindo dos seguintes princpios: (1) atender a todas as pessoas que procuram os servios de sade, garantindo a acessibilidade uni versal; (2) reorganizar o processo de trabalho a fim de que este desloque seu eixo central do mdico para uma equipe multiprofissional equipe de acolhimento , que se encarrega da escuta do usurio, comprometendo-se a resolver seu problema de sade; e (3) qualificar a relao trabalhador-usurio que deve se dar por parmetros humanitrios, de solidariedade e cidadania 17: 42-3 . Nos discursos analisados, alm de maus tratos orientados pela opresso de classe, a oferta reduzida de aes resolutivas distancia as mulheres do ser vio, impedindo-as de estabelecerem vnculos com as(os) profissionais e de terem garantia de atendimento s suas demandas por cuidado sade. As(os) profissionais reconhecem a ausncia de acolhimento, mas parecem no se sentir capazes ou suficientemente organizadas(os) para mudar a realidade, no se mobilizando como equipe para buscar respostas mais resolutivas s necessidades das mulheres no tocante sade. Ao mesmo tempo, as desigualdades de gnero so percebidas na vida das mulheres, mas as(os) profissionais as mantm intocadas, prevalecendo a preocupao com a dimenso tcnica da ateno, o que atende parcialmente s demandas das mulheres de modo desvinculado do contexto em que esto inseridas. Considerando os objetivos do estudo, os discursos analisados revelaram que as prticas de cuidado dirigidas sade da mulher so orientadas pelo modelo biomdico, que nem sempre considera as especificidades femininas, especialmente aquelas relacionadas sade sexual e reproduti va em seu senti do mai s ampl o. A equi pe multiprofissional reconhece que desigualdades de classe e de gnero permeiam as prticas cotidianas no servio e que a organizao das prticas no atende ao mnimo requerido no modelo clnico, negando-se inclusive o atendimento no nvel da queixa imediata a que tal modelo se prope na medida em que h assimetria entre oferta e demanda. Assim, a integralidade inexiste nas prticas profissionais estudadas, o que reconhecido pelo grupo participante da pesquisa que identifica as fragilidades, mas no mobiliza seu potencial de organizao coletiva para a mudana. As necessidades das mulheres originrias de relaes sociais, em que se inclui a dimenso de gnero, so identificadas, mas h dificuldades em aprofundar discusses na perspectiva de minimizao com participao do servio. A preocupao com a organizao das prticas em seus aspectos mais tcnicos se sobreps a reflexes e discusses em que as(os) profissionais reconhecessem o seu papel na promoo de sade das mulheres de modo efetivo para abrir caminhos ao empoderamento. Urge o redirecionamento das prticas em sade da mulher de modo que sejam dadas respostas geis e mais resolutivas segundo os princpios da poltica de ateno integral sade da mulher. A escuta, a responsabilizao e a criao de vnculos com a insero da abordagem de gnero oferecem mulher possibilidades de serem sujeitos e devem fazer parte de um projeto de reorganizao das prticas direcionadas pela integralidade do cuidado. Sendo assim, o desenvolvimento deste estudo aponta a necessidade de ampli-las nesse campo, vislumbrando projetos para intervenes concretas no campo das prticas em sade. O processo grupal de produo do material emprico favoreceu ao grupo participante da pesquisa o fortalecimento de vnculos entre si que entendemos ser um facilitador para construo de prticas sob uma nova tica, aquela que efetivamente transforme profissionais em seres que cuidam e mulheres em seres que se sentem cuidadas. Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 154-160 160 160 160 160 160 Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Coelho EAC, Silva CTO, Oliveira JF, Almeida MS REFERNCIAS 1. Mattos RA. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca dos valores que merecem ser defendidos. In: Pinheiro R, Mattos RA,organizadores Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro(RJ): IMS/UERJ/ABRASCO; 2001. p. 39-64. 2. Camargo Jnior KR. Um ensaio sobre a (in)definio da integralidade. 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