Convulsiones

DEFINICIONES:
Convulsin: Es una alteracin sbita en la actividad elctrica cor-
tical, una descarga neuronal hipersincrnica, que se maniesta
clnicamente por alteracin de la conciencia por aparicin de
sintomatologa motora, sensitiva o conductual.
Puede ser tambin denida como paroxismo intenso de contrac-
ciones musculares involuntarias, como trmino genrico se acepta
tambin para paroxismos sensoriales y psquicos.
Epilepsia: Es un trastorno intermitente del sistema nervioso,
causado probablemente por una descarga repentina, excesiva y
desordenada de las neuronas cerebrales. Un paciente es consid-
erado epilptico cuando presenta por lo menos dos crisis espon-
tneas, a cualquier edad de la vida, sin mediar una patologia aguda
que pueda provocarlas. La epilepsia est caracterizada por convul-
siones recidivantes durante perodos de meses aos, a menudo
con un patrn clnico estereotipado. Del Griego: apoderarse, ser
presa de .
Clasificacin de epilepsias y sindromes convul-
sivos
Segn su forma de presentacin, las crisis pueden ser:
Generalizadas: cuando se inician en ambos hemisferios. Pueden
ser convulsivas no.
Parciales: son aquellas crisis en las que se puede discernir un
inicio focal. Pueden ser simples (sin prdida de conocimiento)
complejas (con prdida de conocimiento).
Secundariamente generalizadas: son crisis parciales que evolu-
cionan a generalizadas, ms frecuentemente tnico-clnicas.
Clasificacin internacional de las convulsiones
1 ) convulsiones generalizadas (simtricas en ambos la-
dos y sin inicio focal)
A-tnicas, clnicas o tnico-clnicas (gran mal)
B-de ausencia (petit mal)
simples slo prdida de conocimiento
complejas con movimientos clnicos, tnicos automticos
breves

C-Sindrome de Lennox Gastaut
D-Epilepsia mioclnica juvenil
E-Espasmos infantiles (sindrome de West)
F- Atnicas (astticas, acinticas, a veces con sacudidas mioclnicas )
2 ) convulsiones parciales o focales.
A- simples sin prdida del conocimiento
motoras: tnicas, clnicas, tnico-clnicas, jacksonianas, epilep-
sia benigna de la infancia, epilepsia parcial contnua
ataques somatosensoriales sensoriales especiales (visuales,
olfatorios, auditivos, gustatorios, vertiginosos)
vegetativas
psquicas
B- complejas (con tratorno del conocimiento)
se inician como convulsiones parciales simples y progresan
hasta el trastorno del conocimiento
con trastorno del conocimiento desde el principio

3 ) sindromes epilpticos especiales
A-mioclono y convulsiones mioclnicas
B-epilepsia reeja
C-afasia adquirida con trastorno convulsivo
D-convulsiones febriles y otras clases de la lactancia y la infancia
E-convulsiones histricas (pseudocrisis)



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Causas de sindromes convulsivos
Las causas pueden ser diversas. Debe diferenciarse en prim-
era instancia si el cuadro corresponde no a una epilepsia.
En caso de que las convulsiones sean secundarias resulta
til distinguir entre un paciente HIV positivo no, aunque
ambos comparten las causas ms frecuentes para el grupo
etario. En el paciente HIV positivo la patologa infecciosa
debe ser tenida en cuenta como una de las ms frecuentes,
as como las neoplasias intracraneales. Cabe destacar que el
diagnstico diferencial en estos casos suele ser dicultoso, ya
que las imgenes son similares en la tomografa computada
de cerebro.
En los pacientes HIV positivos deben tenerse en cuenta las
siguientes patologas:
toxoplasmosis cerebral
chagoma cerebral
criptococosis menngea
abscesos cerebrales
tuberculoma
linfoma primario
otros
Causas ms frecuentes de crisis convulsivas
en relacin con la edad de presentacin (en
orden de importancia)
Tipo clnico Localizacin
Somticas motoras
Jacksonianas (motoras focales)
Masticatorias, salivatorias, speech arrest
Contraversivas simples
Rotacin de cabeza y ojos relacionadas con movimientos de
los brazos posturas atetoide
Circunvolucin prerrolndica
Ncleos amigdalinos, operculares
Frontal
Corteza motora complementaria
Somticas y sensitivas especiales
Somatosensitivas
Imgenes sin forma, luces, patrones diversos
Auditivas
Vertiginosas
Olfatorias
Gustatorias
Viscerales (vegetativas)
Posrrolndica contralateral
Occipital
Circunvoluciones de Heschl
Temporal superior
Temporal mesial
Insula
Corteza insular rbitofrontal
Convulsiones parciales complejas
Alucinaciones formadas
Ilusiones
Experiencias discognoscitivas (deja v, estados de enso-
acin, despersonalizacin)
Estados afectivos (miedo, depresin, etc)
Automatismos (ictales, postictales)
Neocorteza temporal complejo amigdalino y del hipo-
campo
Temporal

Temporal
Ausencias
Mioclono epilptico bilateral
Patrones convulsivos ms frecuentes
3
Primera se-
mana de vida
Segunda se-
mana de vida
Tercera semana
a 3 meses
4 meses a 2 aos 3 a 10 aos
-anoxia perinatal
-traumatismo perinatal
-infeccin del SNC
-malformaciones
cerebrales
-hipocalcemia
-hipoglucemia
-otras alteracio-
nes metablicas
-nfecciones del SNC
-hipocalcemia
-kernicterus
-malformacio-
nes cerebrales
-infeccin del SNC
-coleccin subdural
-malformacin cerebral
convulsiones febriles
-infeccin del SNC
-epilepsia secuelar a
dao cerebral previo
-alteraciones vasculares
( trombosis venosas o
arteriales )
-errores congnitos del
metabolismo
-smes neurocutneos
(Sturge-Weber-Dimi-
tri, Bourneville, etc )
-epilepsia benigna de la
infancia
-epilepsia generalizada
primaria
-epilepsia secuelar a dao
previo del SNC
-traumatismo de crneo
-errores congnitos del
metabolismo
-sindromes neurocutneos
-infeccin del SNC
-intoxicaciones agudas
11 a 20 aos 21 a 40 aos 41 a 60 aos Mayores de 60 aos
-epilepsia generalizada
primaria
-traumatismo encefalocra-
neano
-epilepsia secuelar a dao
previo
-infeccin del SNC
-malformaciones vasculares
-traumatismo encefalocra-
neano
-tumor intracraneal
-etilismo crnico
-epilepsia secuelar a dao
previo
-malformacin vascular
-tumor intracraneal
-traumatismo encefalocra-
neano
-etilismo crnico
-enfermedad cerebral vas-
cular
-enfermedad cerebrovascular
-tumor enceflico primario
-metstasis cerebrales
Clnica descripcin de las crisis ms fre-
cuentes
Convulsin tnico-clnico generalizada Gran mal
El paciente puede sentir que se aproxima una crisis al perci-
bir uno de diversos fenmenos subjetivos. Durante algunas
horas se puede sentir aptico, deprimido, irritable o en x-
tasis. La aparicin de una ms sacudidas mioclnicas del
tronco las extremidades al despertar puede sugerir la ocur-
rencia de una crisis convulsiva ms tarde. Otros prdromos
pueden ser dolores abdominales, palidez enrojecimiento
de la cara y cefalea pulstil, entre otros signos.
Algunos pacientes presentan AURA, que es una experiencia
que se percibe como un signo de una crisis convulsiva inmi-
nente, pero que es en realidad una convulsin parcial simple.
Generalmente dura unos cuantos segundos, puede constituir
toda la crisis o progresar a prdida del conocimiento y crisis
convulsiva generalizada. El aura es un indicio de la local-
izacin del foco epileptgeno. Ms a menudo las crisis se
producen sin aura advertencia, con prdida repentina del
conocimiento y cada al suelo.
Fase tnica: Los signos motores iniciales son exin breve
del tronco, apertura de la boca, los prpados y desviacin
de los ojos hacia arriba. Los brazos se elevan y se colocan
en abduccin, los codos en semiexin y las manos en pro-
nacin. A esto sigue una fase de extensin ms prolongada,
que abarca primero al dorso, cuello, luego brazos y piernas.
Puede ocurrir un grito penetrante al sacudirse toda la muscu-
latura en espasmo y emitirse el aire forzadamente a travs de
las cuerdas vocales cerradas. Como los msculos respiratorios
quedan en espasmo tnico, se interrumpe la ventilacin por
unos cuantos segundos y la piel y mucosas se tornan cianti-
cas. Las pupilas se dilatan y no reaccionan a la luz. La vejiga
puede vaciarse en sta etapa durante la fase postictal. Toda
esta fase dura entre 10 y 20 segundos.
Fase clnica: Comienza con un temblor generalizado leve,
que corresponde en realidad a la relajacin repetitiva de la
contraccin tnica. Se inicia con una frecuencia de 8 por
segundo, cambia a 4 por segundo y rpidamente cede el
camino a espasmos exores violentos breves que se produ-
cen a descargas rtmicas y agitan a todo el cuerpo. La cara
toma un color violceo y contorsionado por una serie de ges-
ticulaciones. El paciente frecuentemente se muerde la len-
gua. Se hacen prominentes los signos vegetativos (frecuen-
cia cardaca y tensin arterial aumentadas, pupilas dilatadas,
abundante salivacin, sudoracin). La presin de la vejiga
aumenta 6 veces durante sta etapa. Las sacudidas clnicas
disminuyen en amplitud y frecuencia durante un perodo de
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30 segundos. El paciente se mantiene apneico hasta que ter-
mina la fase clnica, momento que se caracteriza por una
inspiracin profunda.
Durante la fase terminal de la crisis convulsiva todos los mov-
imientos han terminado y el paciente se encuentra quieto
y relajado. Las pupilas iguales desiguales comienzan a re-
sponder a la luz. La respiracin puede ser tranquila ester-
torosa. Este estado persiste durante 5 minutos, despus de
los cuales abre los ojos, empieza a mirar a sus alrededores y
se maniesta aturdido y confuso. Puede hablar y ms tarde
no recordar lo que dijo. Frecuentemente caer en sueo pro-
fundo por agotamiento, que puede durar varias horas y des-
pertar con cefalea pulstil. Cuando se haya recuperado, no
recordar ninguna parte de la crisis salvo el aura, pero sabr
que algo ha ocurrido.
Ausencia petit mal
Son notables por su brevedad y escasez de actividad mo-
tora. Para el testigo parece un momento de abstraccin de la
mente. El ataque sobreviene sin advertencia, consiste en la
interrupcin de la conciencia que recibe el nombre de aus-
encia. El paciente clava la mirada ja y deja de hablar o de
responder. Slo el 10 % de los pacientes queda totalmente
inmvil durante el ataque; en los restantes se observa una
descarga breve de movimientos clnicos nos de los pr-
pados, los msculos faciales o de los dedos de las manos o
movimientos asincrnicos de ambos brazos a un ritmo de 3
por segundo. Como regla stos pacientes no caen al piso,
pueden incluso continuar con movimientos tan complejos
como caminar o andar en bicicleta. Despus de 2 a 10 se-
gundos restablece el contacto completo y readopta su activi-
dad previa a la crisis.
Crisis Jacksoniana o motora focal
Las convulsiones motoras focales se atribuyen a lesin del
lbulo frontal opuesto. Su manifestacin ms frecuente es el
giro forzado de la cabeza y de los ojos hacia el lado opuesto
al foco irritativo, que se acompaa a menudo de contraccin
tnica del tronco y extremidades de ese lado.
La convulsin motora jacksoniana se inicia con una contrac-
cin tnica de los dedos de una mano o un lado de la cara o
pi; se transforman en movimientos clnicos de sas partes
de manera anloga a lo que ocurre en las crisis T-C general-
izadas. Los movimientos pueden quedar localizados o dis-
eminarse desde la parte afectada hacia otros msculos del
mismo lado del cuerpo.
En la forma jacksoniana clsica, la crisis se extiende desde
la mano hacia arriba por el miembro superior, hacia la cara y
hacia la pierna; en otros casos comienza en el pi, la convul-
sin marcha hacia arriba.
Diagnstico diferencial entre convulsin y sncope
Caracterstica Convulsin Sncope
Horario de aparicin Da o noche Da (solo se produce en decbito dorsal en el Stoke Adams )
Color de la piel Sin cambio cianosis Palidez
Aura Si (a veces) No
Lesin por cada Frecuente Infrecuente
Inconciencia Prolongada Breve
Incontinencia urinaria Frecuente Infrecuente
Recuperacin de la conciencia Lenta Rpida
Estado posterior Confusin mental, ce-
falea, somnoliencia
Debilidad fsica sin obnubilacin
EEG Positivo Negativo
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Tratamiento de los estados convulsivos
Drogas anticonvulsivantes mecanismo de accin
Frmaco Mecanismo de accin
Acido valproico Prolonga el perodo inactivo de los canales de sodio
Inhibicin del receptor GABA
Bloquea los canales T de calcio
Benzodiacepinas Prolonga el perodo inactivo de los canales de sodio
Aumenta el tono GABArgico (unin reversible)
Fenobarbital Idem que BZD pero con unin irreversible a los receptores GABA
Carbamacepina Prolonga el perodo inactivo de los canales de sodio
Fenitona Prolonga el perodo inactivo de los canales de sodio
Vigabatrina Inhibicin de GABA t especca e irreversible
Etosuximida Bloquea los canales T de calcio
Lamotrigina Disminuye la liberacin de neurotransmisores excitatorios
Felbamato / Gabapentina Mecanismo de accin an no conocido

Tanto la carbamacepina como la fenitona son estabilizantes de membrana.
Eleccin de la droga segn el tipo de crisis
Tipo de crisis Primera eleccin Segunda eleccin
Crisis parciales Carbamacepina
fenitona
Acido valproico
Fenobarbital
Primidona
Benzodiacepinas
Crisis tnico-clnicas generalizadas Fenobarbital
Fenitona
carbamacepina
Acido valproico
Primidona
Ausencias Acido valproico
etosuxinida
Benzodiacepinas
Crisis mioclnicas Acido valproico
benzodiacepinas
Etosuxinida

* las benzodiacepinas incluyen: clobazam, nitracepam, clonazepam
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Criterios de internacin de un paciente con
convulsiones
1-status epilptico
2-crisis reiteradas
3-existencia de foco neurolgico tras crisis generalizada
4-crisis secundaria a otros procesos (infecciones, altera-
ciones hidroelectrolticas, lesiones ocupantes de espacio)


ESTADO EPILEPTICO


Denicin : Convulsiones continuas por lo menos du-
rante 5 minutos o dos o ms crisis entre las cuales exista
una recuperacin incompleta de la conciencia.
Causas :
abandono de la medicacin
toxicidad por drogas
infecciones del SNC
tumor cerebral
traumatismo encfalocraneano (TEC)
epilepsia refractaria
stroke
trastornos metablicos
encefalopata anxica
encefalopata metablica
supresin o intoxicacion etlica
otras
Manifestaciones neurolgicas del mal epilptico
1)Inicio del cuadro: usualmente comienza con convulsiones
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tnico-clnicas, tnicas clnicas clnicamente obvias que
afectan las extremidades.
2)las manifestaciones pueden ser sutiles, algunos presentan
slo movimientos de pequea amplitud en el rostro, manos,
pies o nistagmus
3)Clnicamente inaparente: ciertos pacientes no presentan
actividad motora evidente y la deteccin de las convulsiones
ininterrumpidas requiere del registro electroencefalogrco
4)Estado epilptico mioclnico: consiste en breves mov-
imientos restringidos a una ms partes del cuerpo, puede
no haber prdida de conocimiento. Se ve despus de anoxia
prolongada.

Manifestaciones sistmicas del mal epilptico
Alteraciones respiratorias: debido a la contraccin tnica de
los msculos la ventilacin puede verse comprometida; du-
rante la fase clnica es poco el aire que puede ser intercam-
biado, el paciente presenta cianosis por desaturacin de la
Hb y aumento de la presin intratorcica que disminuye el
retorno venoso.
Cardiovascular: taquicardia, a veces bradicardia por descarga
vagal
Hiperpotasemia: por rabdomiolisis (puede generar arritmias
e insuciencia renal)
Trastornos metablicos: incluyen acidosis respiratoria (ap-
nea) y metablica (acidosis lctica), hiperazoemia, hiperpo-
tasemia, hipoglucemia, hiponatremia.
Activacin del sistema simptico y parasimptico: Genera
hiperpirexia e hipersecrecin salival y traqueobronquial.
Anomalas endocrinolgicas : incluyen hiperprolactinemia,
aumento del glucagon, STH y ACTH
Pleocitosis en el LCR
Alteraciones siolgicas del estado epilptico
Parmetro 15-30 minutos Luego de 30 minutos
Pulso Rpido Rpido y dbil
Tensin arterial Normal en descenso Normal baja Oxgeno arterial
Oxgeno arterial Descendido Descendido
CO2 arterial Elevado Muy elevado
Bicarbonato Descendido Muy descendido
Glucosa Normal Descendida
Potasio Aumentado Aumentado
PH 7-7.2 6.7 7.1
cido lctico plasmtico Aumentado Aumentado
Temperatura Normal leve aumento Aumentada, hipertermia
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Este cuadro esquematiza la medicacin anticonvulsivante de
prctica usual frente a un cuadro de estado de mal epilp-
tico. Las lneas gruesas dan una idea del tiempo que lleva
la infusin de las mismas. Cabe destacar que si la presencia
de convulsiones genera una grave alteracin sistmica (por
ejemplo: hipertermia extrema) o no ceden por ms de 60
minutos, se procede a anestesiar al paciente, con el apoyo
ventilatorio que fuera necesario.
Resumen
Qu hacer ante un paciente con convulsio-
nes en la sala de INTERNACIN?
1) Medidas Generales
MANEJO DE LA VIA AEREA (mscara de O2 al 50 %, intu-
bacin endotraqueal si lo requiere)
CONTROL DE SIGNOS VITALES, MONITOREO ECG, OXI-
METRO DE PULSO
COLOCACION DE VIA PERIFERICA Y TOMA DE MUESTRA
DE SANGRE PARA: hemograma, glucemia, ionograma, EAB,
dosaje de drogas
INFUSION DE SOLUCION FISIOLOGICA + 50
ml DEXTROSA AL 50 % + 100 mg DE TIAMINA
2) Comenzar tratamiento solo si se realiza diagnos-
9
tico de status epileptico (actividad comicial por mas
de 5 minutos o 2 crisis sin recuperacion intercritica)
DIAZEPAM 0.2 mg/kg A RAZON DE 50 mg/min IV (PUEDE
REPETIRSE A LOS 5 MINUTOS)
FENITOINA: DOSIS DE CARGA 20 mg/kg (15 mg/kg en
mayores de 60 aos ) IV A RAZON DE 50 mg/min
DOSIS DE MANTENIMIENTO 100 mg CADA 6- 8 HS
CORREGIR LOS FACTORES PREDISPONENTES
3) Considerar situacin del paciente
EPILEPSIA PREVIA?
FACTORES PREDISPONENTES AGUDOS O CRNICOS?
SEROLOGIA POSITIVA PARA HIV?
4) Diagnstico
LABORATORIO: descartar hiponatremia grave, hipocalce-
mia, insuciencia respiratoria grave, estado hiperosmolar,
insuciencia heptica renal, hipotiroidismo, intoxicaciones,
niveles subteraputicos de drogas anticomiciales, etc
TAC - Indicaciones :
estado de mal epilptico
sospecha de proceso neuroquirrgico
sindrome de hipertensin endocraneana
sospecha clnica de meningoencefalitis
signos de foco neurolgico
PUNCION LUMBAR: es frecuente encontrar pleocitosis, an
sin infeccin
Para un paciente que pesa Se requieren
50 kg 10 ampollas
60 kg 12 ampollas
70 kg 14 ampollas
80 kg 16 ampollas
Cmo preparar la medicacin ?
Difenilhidantona- Epamn:Fenitona (DFH difenilhi-
dantona)
Dosis de carga (20 mg/kg)
1 ampolla de 2 ml contiena 100 mg de la droga, entonces:
peso x 2 / 10
La difenilhidantona se prepara en 250 ml de solucin si-
olgica (no usar dextrosa porque precipita), pasar en 20
minutos endovenoso.
Diazepam Valium: 1 ampolla de 2 ml contiena 2 mg de
droga, entonces para una dosis recomendada de 0.2 mg/kg,
administrar en bolo IV:
Fenobarbital Luminal
Las ampollas son de 2 ml, conteniendo 100 o 200 mg de
droga. La dosis de carga es de 20 mg/kg.
Si usamos las ampollas de 100 mg usar la misma frmula que
para la fenitona.
Si usamos las ampollas de 200 mg entonces debemos usar
la mitad de ampollas que la que resulta de la frmula an-
terior.



Bibliografa
Adams. Principios de Neurologa. Sexta edicin. 1999
Harrison. Principios de Medicina Interna. 13 edicin. 1994
SATI. Terapia Intensiva. Tercera edicin. 2000
Jimenez Murillo. Medicina de Urgencias. 2da. edicin. 1999
Sicca Muchnik. Texto de neurologa Clnica. 1994
Kandell. Principles of Neural Science. 3rd edition. 1991
Bare Bernabo Califano. Emergencias mdicas y Quirrgi-
cas. 3ra.edicin. 1994
Goodman & Gilman. Pharmacological Basis of Therapeutics
Novena edicin. 1996
Florez . Farmacologa Humana. Tercera edicin. 1997
Para un paciente que pesa Se requieren
50 kg 1 1/2 ampollas
60 - 70 kg 2 ampollas
80 kg 2 1/2 ampollas