Schwerpunktthema 110

Ptok M. Elektrostimulationstherapie bei Patienten Sprache Stimme Geh r 2008 ; 32: 110 114
Bibliograe
DOI 10.1055/s-0028-1082330
Sprache Stimme Geh r
2008 ; 32: 110 114
Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart New York
ISSN 0342-0477
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Dr. h.c. M. Ptok
Klinik und Poliklinik f r Phonia-
trie und P daudiologie
Medizinische Hochschule
Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover
Ptok.Martin@mh-hannover.de
Schl sselw rter

Reizstromtherapie

Rekurrensparese

Stimmtherapie
Key words

unilateral vocal fold paralysis

electrostimulation

voice treatment
Elektrostimulationstherapie bei Patienten mit
einseitiger Rekurrensparese
Electro-Stimulation Therapy in Patients with Unilateral Vocal Fold Paralysis
Es scheint allgemeiner Konsens zu sein, m g-
lichst bald nach dem Auftreten der L hmung mit
einer su zienten Therapie anzufangen [3 5] .
Die Therapie hat zum Ziel:
die nervale Kontrolle wiederherzustellen (Re-
generation),
morfologisch-funktionelle Folgesch den wie
Atrophie und Fibrillationen zu verhindern
(Protektion), und
permanente Funktionseinbu en der ge-
l hmten Seite durch Kompensationsbewe-
gungen der gesunden Seite auszugleichen
(Kompensation).
Allerdings bleibt die Frage, wann und wie thera-
piert werden soll.
Bisher eingesetzte Therapien
Bisher sind im klinischen Alltag zwei Behand-
lungsmethoden, ggf. in Kombination, etabliert:
Stimm bungsbehandlung
Ziel der (klassischen) Stimm bungsbehandlung
ist i. d. R., dass die gesunde Stimmlippe die Mit-
tellinie berschreitet und allm hlich die Gegen-
seite erreicht, sodass ein kompensatorischer
Stimmlippenschluss herbeigef hrt werden kann.
Damit soll eine kompensatorische Anpassung an
Lernziel
&
Der Beitrag soll vermitteln, dass bei einer
Stimmlippenl hmung / Rekurrensparese Aspek-
te der Nerven-Regeneration, der Muskel-Pro-
tektion und der Funktion-Kompensation be-
r cksichtigt werden m ssen. Die Grundz ge
der Elektrostimulationstherapie werden dar-
gestellt.
Einleitung
&
Stimmlippenl hmungen treten z. B. nach einer
Schilddr senoperation (H ugkeit nach einer
Strumaresektion 1 % ), durch virale Infektionen,
durch Tumore oder nach Operationen im Brust-
raum auf. Die Anzahl von Patienten, die jedes
Jahr neu an einer einseitigen Stimmlippenl h-
mung in Deutschland erkranken, wird auf ca.
9 000 gesch tzt [1] . Die Stimmst rung kann zu
einer gravierenden Einschr nkung der Kommu-
nikationsf higkeit und damit zu erheblichen Be-
eintr chtigungen der psychosozialen Bendlich-
keit bzw. zur Arbeitsunf higkeit f hren ( ber-
sicht s. [2] ).
Autor M. Ptok
Institut Klinik und Poliklinik f r Phoniatrie und P daudiologie, Medizinische Hochschule Hannover
Zusammenfassung
&
In der konservativen Therapie der einseitigen
Stimmlippenparese sind Aspekte der Regenera-
tion des Nervens, der Protektion des Muskels und
der Kompensation der ausgefallenen Funktion
zu ber cksichtigen. Dazu ist neben der Stimm-
bungstherapie auch die gezielte Elektrosti-
mulationstherapie vorgeschlagen worden. Hier
werden Hintergr nde und praktische Aspekte
der Elektrostimulationstherapie, die der Patient
nach entsprechender Anleitung selbst zu Hause
durchf hrt, vorgestellt.
Abstract
&
Background: For the treatment of unilateral
vocal fold paresis, aspects of nerve regeneration,
muscle protection and compensation of impaired
function have to be considered. Several beha-
vioural voice treatment procedures and electri-
cal stimulation regimen have been suggested.
Here practical considerations of electro stimu-
lation procedures are discussed. In contrast to
behavioural therapy, electro stimulation therapy
is performed in a home based procedure.
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Ptok M. Elektrostimulationstherapie bei Patienten Sprache Stimme Geh r 2008 ; 32: 110 114
die geminderte Stimmleistung und an den ver nderten Stimm-
klang erzielt werden [6] , Regenerations- und Protektionsaspekte
spielen dabei keine Rolle.
Die Stimm bungsbehandlung wird typischerweise 1 2x / Woche
bei einer Logop din bzw. Stimmtherapeutin durchgef hrt. Wie
wirksam diese Therapie bei ESLP ist, ist bisher nicht sicher eva-
luiert [2, 7] .
Elektrostimulationsbehandlung
Die Elektrostimulationsbehandlung hat einerseits das Ziel, durch
eine individuell adaptierte Reizstromst rke bei gleichzeitiger in-
tendierter Phonation eine Funktionswiederkehr des Nervens zu
bewirken. Dies kann als Regenerationswirkung bezeichnet wer-
den. Man muss allerdings bedenken, dass es sich hierbei wahr-
scheinlich eher um eine Beschleunigung der nat rlichen Rege-
neration handelt. Ist z. B. der N. recurrens durch eine Operation
durchtrennt worden, kann eine Elektrostimulation keine Regene-
ration bewirken. Andererseits kann durch eine Elektrostimulation
ein gesch digter Muskel vor einem Verfall (Atrophie und Fibrilla-
tionen) gesch tzt werden. Dies ist die Protektionswirkung .
Diese geschilderten Wirkungen sind keinesfalls nur auf die Kehl-
kopfmuskulatur geschr nkt. Die Elektrostimulationstherapie
bei Kehlkop hmungen basiert vielmehr auf den seit langem
aus der Orthop die und Krankengymnastik bekannten Prin-
zipien der Elektrostimulationsbehandlung bei nerval bedingten
Muskell hmungen [8] .
Der Einsatz der Elektrostimulation in der Therapie der Stimm-
lippenl hmung wurde bereits vor Jahrzehnten als m gliche The-
rapiemodalit t diskutiert [9 11] . Eine vergleichende Studie, al-
lerdings durchgef hrt bei Patienten mit hypofunktioneller Dys-
fonie bzw. Patienten mit der Diagnose Internusschw che, ergab,
dass durch die Kombination von Elektrostimulation plus Stimm-
bungen bessere Ergebnisse erzielt werden konnten als durch
eine reine Stimm bungstherapie [12] . Nach Kruse soll die Elek-
trostimulationsbehandlung in Kombination mit dem funk-
tionalen Stimmtraining durchgef hrt werden [13] . Bei der von
Pahn vorgeschlagenen Neuromuskul ren Elektrophonato-
rischen Stimulation NMEPS [14] wird ebenfalls die Stimula-
tion mit Stimm bungen kombiniert. Wird also eine Stimm-
bungsbehandlung mit einer Elektrostimulationstherapie kom-
biniert, werden alle drei Aspekte, n mlich Regeneration, Protek-
tion und Kompensation, adressiert.
Wie wirkt die Elektrostimulation?
&
Die grunds tzliche Idee der Elektrostimulationstherapie zur Re-
generation und Protektion ist, dass isoliert die gel hmte Musku-
latur stimuliert, d. h. durch einen Stromimpuls zu einer Muskel-
kontraktion gezwungen wird. Die gesunde Muskulatur soll
dagegen nicht stimuliert werden. Die Stimulation erfolgt dabei
generell ber Elektroden, die auf der Haut platziert werden, man
muss also keine Nadelelektroden verwenden.
Grunds tzlich ist es schwierig, im Kehlkopf, wo so viele Muskeln
dicht beieinanderliegen und zudem die Elektrode von der Mus-
kulatur nicht nur durch die Haut und das Unterhautfettgewebe
sondern auch noch zus tzlich durch den Schildknorpel getrennt
ist, isoliert nur die gel hmte, nicht aber die gesunde, regelrecht
innervierte Muskulatur zu stimulieren.
Deshalb bedient man sich einer seit Langem aus der Muskelphy-
siologie bekannten Tatsache [15] :
Ein Stromimpuls wird (u. a.) durch die Intensit t einerseits und
die Impulsdauer charakterisiert: JE l nger die Dauer, desto weni-
ger Intensit t wird ben tigt, um einen gesunden Muskel zur
Kontraktion zu zwingen (Kurve 1,

Abb. 1 ). Ein gel hmter

Muskel ben tigt entweder mehr Zeit oder mehr Intensit t
(Kurve 2,

Abb. 1 ). Dies gilt f r Rechteckimpulse, d. h. Strom-

pulse, bei denen die volle Intensit t schlagartig angestellt wird.
Dagegen gilt f r Impulse, bei denen die Intensit t langsam an-
steigt (Dreieckstr me, exponentiell ansteigende Str me usw.):
Ein gesunder, innervierter Muskel hat die F higkeit, sich an ei-
nen langsam in der Intensit t ansteigenden Stromimpuls zu
Abb. 1 Zeit-Intensit tsdiagramm f r innervierte und gel hmte Muskeln
(nach [9] ): Rechteckimpulse: F r l ngere Stromimpulse wird eine
niedrigere Intensit t ben tigt, um eine Muskelkontraktion hervorzurufen
(durchgezogene Linie: innervierter Muskel, Strichpunktlinie: denervierter
Muskel). Dreieckimpulse: F r l nger werdende Impulse wird zun chst
eine geringere Intensit t ben tigt, um eine Kontraktion zu provozieren.
Steigt dann die L nge des Impulses, wird die ansteigende Flanke
des Dreieckstroms immer acher, die Muskeln k nnen sich an den
Reizstrom adaptieren (gestrichelte Linie: gesunder Muskel, gepunktete
Linie: denervierter Muskel). Liegt die Stromintensit t respektive die
Dauer gerade ber der Dreieckstromkurve des gel hmten, aber ber
der Dreieckstromkurve des gesunden Muskels (im sogenannten
therapeutischen Dreieck), kann man den gel hmten Muskel isoliert
stimulieren. Die schra erte Linie zeigt das therapeutische Dreieck : Liegt
die Einstellung hinsichtlich Zeit und Intensit t in diesem Dreieck, ist eine
selektive Stimulation m glich.
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adaptieren, d. h. er zuckt wesentlich sp ter bzw. bei deutlich
l ngerer Stimulationsdauer. bersteigt die Stimulationsdauer
eine gewisse Zeit, wird sogar wieder mehr Intensit t ben tigt,
da die ansteigende Flanke acher wird und der Muskel besser
adaptieren kann (Kurve 3,

Abb. 1 ). Ein gel hmter Muskel hat

die gleichen Eigenschaften, aber wesentlich schlechter (Kurve 4,

Abb. 1 ). Man muss also f r einen Dreieckimpuls Impulszeit

und Intensit t so w hlen, dass man gerade im sogenannten
thera peutischen Dreieck ist. Dann n mlich ist die Zeitdauer gro
genug, dass der gesunde Muskel adaptiert und nicht zuckt ,
aber die Impulsst rke so hoch, dass der denervierte Muskel nicht
adaptieren kann und mit einer Muskelzuckung reagiert.
F r die Impulsdauer und Stromst rke gibt es zwar Erfahrungs-
werte, aber f r HNO- rzte und Phoniater ist es ein Leichtes, die-
se Parameter durch eine lupenlaryngoskopische Untersuchung
exakt zu bestimmen: W hrend der kontinuierlichen nderung
von Stromst rke und Impulsdauer wird darauf geachtet, wann
isoliert nur die gel hmte Kehlkopfseite stimuliert wird, d. h.
zuckt . Der Patient f hlt typischerweise die Stimulation, ein
Schmerz sollte jedoch nicht entstehen.
Ein speziell f r Stimmlippenl hmungen entwickeltes Ger t (Vo-
caStim, Physiomed; Masterger t f r die rztliche Praxis) sieht
die M glichkeit vor, hierf r den sogenannten Akkomodations-
quotienten im Ein-Mann-Betrieb zu bestimmen.
Therapieplan
&
Bei der Erstellung des Therapieplans muss zun chst bedacht
werden, dass seit Langem in der Literatur Einigkeit dar ber
herrscht, dass die Elektrostimulation nur dann ihre regenerative
und protektive Wirkung entfalten kann, wenn eine Stimulation
sobald wie m glich nach dem sch digenden Ereignis beginnt
und mindestens zwei- bis dreimal pro Tag erfolgt [16] .
Nach Festlegung der Reizstromparameter mit dem Masterge-
r t der Praxis werden diese auf einer Chipkarte gespeichert.
Au erdem wird die h usliche bungsfrequenz festgelegt, typi-
scherweise (mindestens) zweimal / Tag. Soll der Patient z. B. in
14 Tagen wieder zur Kontrolle erscheinen, werden 60 bungen
freigeschaltet , sodass der Patient 3 4 bungen pro Tag durch-
f hren kann und noch bungen m glich sind, falls der Kontroll-
termin abgesagt oder verschoben werden muss.
Der Patient wird zun chst in der Handhabung seines Therapie-
ger tes unterwiesen, z. B. durch eine geschulte Arzthelferin.
Hierbei wird ihm erkl rt, wie er die Elektroden zu platzieren
und die Stimm bungen durchzuf hren hat: Dies ist recht ein-
fach, da Stimm bungen auf CD aufgezeichnet sind, die der Pa-
tient imitieren bzw. wiederholen muss. Wichtig ist, dass er
lernt, die Ausl sung des Stimulationsstroms ber einen Handtas-
ter mit der Phonation zu synchronisieren.
Die programmierte Chipkarte f hrt der Patient dann in sein
bungsger t ein, sie bertr gt die Reizstromparameter. Gleich-
zeitig sorgt die Einstellung des bungsger tes mit der Chipkarte
daf r, dass nicht versehentlich zu hohe Intensit ten gew hlt
werden k nnen. Der Patient h rt die auf CDs aufgezeichneten
Stimm bungen und wiederholt diese. Gleichzeitig mit der Pho-
nation muss er ber den Handtaster die Freigabe des Stromim-
pulses ausl sen ( Intentionales Training ).
Jede bung wird auf der Chipkarte protokolliert. Dadurch kann
der Arzt bei der n chsten Wiedervorstellung kontrollieren, wie
oft der Patient tats chlich ge bt hat. Gerade diese Kontrollm g-
lichkeit hat sich bei einigen Patienten, die sich unzufrieden ber
den Heilungsverlauf u erten, aber nur wenig ge bt hatten, au-
erordentlich bew hrt.
Neben der Reizstromtherapie sollte u. E. betroenen Patienten
auch geraten werden, parallel eine klassische Stimm bungs-
therapie durchf hren zu lassen. Grund hierf r ist, dass die oben
skizzierte Elektrostimulationstherapie die Regeneration f rdern
und eine protektive Wirkung entfalten soll. Wichtig ist aber auch
der Aspekt der Kompensation, z. B. durch Vermittlung entspre-
chender Atemtechniken, Verbesserung der Artikulation, Opti-
mierung der Kommunikationsstrategien usw.
Wirksamkeit der Elektrostimulationstherapie
&
Die beiden Therapieformen
Elektrostimulationstherapie zu Hause, 3 5x / Tag, kontrolliert
durch den Arzt und
die konventionelle Stimmtherapie 1 2x / Woche bei einer Lo-
gop din
stehen sich hinsichtlich der zugrundeliegenden Therapiephilo-
sophien scheinbar diametral gegen ber und haben schon eini-
gen Z ndsto f r Diskussionen geliefert. Diese Diskussionen
haben aber bisher nicht in ausreichendem Ma e ber cksichtigt,
dass beide Therapieformen unterschiedliche Therapieziele,
n mlich:
Kompensation durch klassische Stimm bungsbehandlung
und
Regeneration und Protektion durch Elektrostimulation
verfolgen.
Au erdem muss ber cksichtigt werden, dass belastbare wissen-
schaftliche Belege f r die Wirksamkeit von Therapien von ein-
seitigen Rekurrensparesen generell sehr sp rlich sind. Die bisher
einzige prospektive, randomisierte Therapiestudie zur Frage der
Wirksamkeit zeigt allerdings einen signikanten Vorteil der (al-
leinigen!) Elektrostimulationsbehandlung gegen ber der (allei-
nigen) klassischen Stimmtherapie (ISRCTN17141238; http://
www.controlled-trials.com/isrctn/trial/|/0/17141238.html ; 17).

Aus der Praxis
Ein damals 19-j hriger Patient wurde im Oktober 2003 in
unserer Sprechstunde vorgestellt. Nach einer Schilddr sen-
operation bei gutartiger Vergr erung der Dr se war seine
Stimme untermittelbar postoperativ sehr heiser und nicht
belastungsf hig. Die lupenlaryngoskopische und strobosko-
pische Untersuchung zeigte eine komplette Stimmlippen-
l hmung rechts in Lateralposition. Die mittlere Tonhalte-
dauer betrug lediglich 4,5 s, der Irregulatit tsindex, ermit-
telt beim Lesen eines standardisierten Textes (Nordwind
und Sonne) waren 90 % . In der graschen Darstellung des
Irregularit tsindex erkannte man dar ber hinaus auch eine
Diplofonie (

Abb. 2 ).
Es wurde f r drei Monate eine Elektrostimulationstherapie
nach den o. g. Prinzipien durchgef hrt. Bei der Abschlussun-
tersuchung gab der Patient an, dass seine Stimme wieder
normal sei, nur unter starker Stimmbelastung (Trainer
beim Fu ball) werde er noch heiser.
Jetzt war bei der Endoskopie die Stimmlippe rechts ann -
hernd normal beweglich. Der Irregularit tsindex betrug nur
noch 6 % (

Abb. 3 ), die Tonhaltedauer war auf 19 s gestie-

gen.
Schwerpunktthema 113
Ptok M. Elektrostimulationstherapie bei Patienten Sprache Stimme Geh r 2008 ; 32: 110 114
Die Elektrostimulationstherapie bietet sich als alleinige Thera-
pieform dann an, wenn
der Patient z. B. aufgrund langer Anfahrtswege nicht zur logo-
p dischen Praxis fahren will, oder
die logop dische Praxis unzumutbare Wartezeiten hat. Gera-
de dies kommt im Alltag nach unseren Erfahrungen h ug
vor.
Grunds tzlich aber sollte Betroenen eine kombinierte Thera-
pie, d. h. eine Stimm bungstherapie und eine Elektrostimula-
tionstherapie, angeboten werden.
Fragen zur Selbstkontrolle
&
6. Bei der Therapie einer Rekurrensparese m ssen grund-
s tzlich folgende Aspekte beachtet werden:
1. Regeneration des Nerven
2. Protektion des Muskels
3. Kompensation der ausgefallenen Funktion
4. Metabolismus der endolaryngealen Schleimhaut
a) nur 1 ist richtig
b) nur 2 ist richtig
c) nur 1 und 3 sind richtig
d) nur 1, 2 und 3 sind richtig
e) alle sind richtig
C:LxData_14596\20031023\nws.spe
Abb. 2 Grasche Darstellung des
Irregularit tsindex bei einem Patienten mit
einseitiger Rekurrensparese vor Therapie.
C:LxData_14596\20031222\nws.spe
Abb. 3 Grasche Darstellung des
Irregularit tsindex bei einem Patienten mit
einseitiger Rekurrensparese nach dreimonatiger
Elektrostimulationstherapie.
Schwerpunktthema 114
Ptok M. Elektrostimulationstherapie bei Patienten Sprache Stimme Geh r 2008 ; 32: 110 114
7. Eine Rekurrensparese kann nicht auftreten
1. nach einer Strumaoperation
2. nach einer viralen Entz ndung
3. durch Tumore
4. nach Infektionen des Brustraumes
a) nur 1, 2 und 3 sind richtig
b) nur 1 ist richtig
c) nur 1,3 und 4 sind richtig
d) alle sind richtig
e) alle sind falsch

8. Welche Aussage ist richtig?
a) Die Elektrostimulation bei Rekurrensparesen beruht auf
Prinzipien, die sich in der Orthop die und Rehabilita-
tionsmedizin bew hrt haben.
b) Die Intensit t des Stimulationsstroms kann der Patient
nach Gutd nken einstellen.
c) F r die selektive Stimulation ist es egal, ob die gel hmte
Nerv-Muskel Einheit mit Dreieckstr men oder Recht-
eckstr men stimuliert wird.
d) Nach Eintritt des sch digenden Ereignisses sollte zu-
n chst drei Monate zugewartet werden.
e) Es darf entweder nur eine Stimmtherapie oder nur eine
Elektrostimulationstherapie durchgef hrt werden.
9. Welche Aussage ist richtig?
a) Gerade im Kehlkopf ist eine selektive Elektrostimulation
einfach, da viele Muskeln dicht unterhalb der Haut lie-
gen.
b) Ein gesunder, innervierter Muskel hat die F higkeit, sich
an einen langsam in der Intensit t ansteigenden Stromim-
puls zu adaptieren.
c) F r Dreieckstr me gilt: Ein gesunder, innervierter Mus-
kel zuckt wesentlich fr her bzw. bei deutlich k rzerer
Stimulationsdauer als ein gel hmter Muskel.
d) Um die Regeneration des Nervens zu beschleunigen, ist
es ausreichend, wenn die Elektrostimulation 2-mal pro
Woche stattndet.
e) Grundprinzip der neuromuskul ren Elektro- Phona-
tions-Stimulation NMEPS ist, dass w hrend der Stimula-
tion keine willk rlichen Kehlkopfaktivit ten stattnden
sollen.

Literatur
1 Ptok M , Strack D . Klassische Stimmtherapie versus Elektrostimulations-
therapie bei einseitiger Rekurrensparese . HNO 2005 ; 53 : 1092 1097
2 Ramig LO , Verdolini K . Treatment e cacy: voice disorders . J Speech
Lang Hear Res 1998 ; 41 : 101 116
3 Aronson AE . Clinical Voice Disorders . New York: Thieme ; 1985
4 Blitzer A , Brin MF , Sasaki CT et al . Neurologic disorders of the larynx .
New York: Thieme ; 1992
5 Rubin JS , Satalo RT , Korovin GS et al . Diagnosis and treatment of voice
disorders . New York: Igaku-Shoun ; 1995
6 Wendler J , Seidner W , Kittel G et al . Lehrbuch der Phoniatrie und P -
daudiologie, 3. Au . Stuttgart: Thieme ; 1996
7 Verdolini K , Ramig L , Jacobson B . Outcome measurement in voice dis-
order. In: Frattali CM ed. Measuring outcomes in speech-language
pathology . New York: Thieme ; 1998
8 Low J , Reed A . Electrotherapy explained, 3. edn. Oxford: Butterworth/
Heinemann ; 2002
9 Boehme G . Die Eektivit t der Elektrotherapie bei laryngealen Erkran-
kungen im strobsokopischen Bild . Z Laryngol Rhinol Otol 1965 ; 44 :
481 488
10 Kraus WM , Sanders I , Aviv JE et al . Laryngeal electrode platform: an
indwelling device for mobilizing the vocal cords . Ann Otol Rhinol La-
ryngol 1987 ; 96 : 674 679
11 Sanders I , Aviv J , Kraus WM et al . Transcutaneous electrical stimula tion
of the recurrent laryngeal nerve in monkeys . Ann Otol Rhinol Laryn-
gol 1987 ; 96 : 38 42
12 Schleier E , Streubel HG . Behandlungsergebnisse nach einer kombi-
nierten Stimm-Reizstromtherapie mit asynchronem Exponential-
strom bei hypofunktionellen Dysphonien und Internusschw chen .
Folia Phoniatr (Basel) 1980 ; 32 : 70 77
13 Kruse E . Systematik der konservativen Stimmtherapie aus phonia-
trischer Sicht . In: B hme G, Hrsg. Sprach-, Sprech-, Stimm- und
Schluckst rungen . 2. Au., Bd. 2: Therapie. Stuttgart: Fischer ; 1998
14 Pahn J , Pahn E . Die Nasalierungsmethode . Rostock: Oehmke ; 2000
15 Ptok M . Elektrostimulationstherapie bei Patienten mit einseitiger Re-
kurrensparese . Laryngorhinootologie 2005 ; 84 : 563 566
16 Hnik P . Rate of denervation muscle atrophy. In: Gutman E, ed. The
denervated nuscle . Prague: Publishing House of Czechoslovakia ;
1962
17 Ptok M , Strack D . Electrical stimulation supported voice exercises are
superior to voice exercises alone in patients with unilateral recurrent
laryngeal nerve paresis results from a prospective randomized trial .
Muscle Nerve 2008 ; 38 : 1005 1008