Luis Alberto Barrera Delgado

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ECUELA DE MEDICINA


CATEDRA DE GINECOLOGIA
DOCENTE: DRA.MARIANA MURILLO


ESTUDIANTE: LUIS ALBERTO BARRERA DELGADO
GRUPO:12 B


PERIODO LECTIVO
2014-2015
Luis Alberto Barrera Delgado


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Endometriosis
Una de las lesiones ms interesantes que encontramos en la prctica ginecolgica es la endometriosis
plvica, entidad clnica y anatomopatolgica cuya existencia desconocamos totalmente. Puede definirse
como una afeccin en la cual se encuentra un tejido aberrante, parecido al endometrio, en distintos
lugares, sobre todo en la cavidad pelviana.
Localizacin de la endometriosis
Los islotes endometriales que caracterizan esta afeccin pueden localizarse en muchos sitios, de los
cuales los principales son los siguientes:
1) Ovarios, 2) ligamentos del tero (redondos, anchos y uterosacros); 3) tabique rectovaginal; 4)
peritoneo pelviano que recubre al tero, trompas, recto, sigmoides y vejiga; 5) ombligo; 6)
cicatrices consecutivas a laparotoma, 7) sacos herniarios, 8) apndice, 9) vagina, 10) vulva, 11)
cuello, 12) muones tubricos, y 13) ganglios linfticos. En casos raros se han sealado otras
localizaciones como brazo, muslo o cavidades pleural o pericrdica.
Histognesis
El origen del endometrio aberrante de los casos de endometriosis plvica. Hay varias teoras sobre el
particular:
1. La hiptesis de la regurgitacin transtubrica de la sangre menstrual y de partculas
endometriales durante las reglas, que ulteriormente se implantan y crecen en los ovarios o
cualquier otro lugar de la pelvis.
2. La llamada doctrina de la metaplasia celmica, segn la cual el endometrio aberrante aparece
como consecuencia de transformaciones patolgicas que tienen lugar en el epitelio germinativo
y distintas porciones del perotoneo plvico que embriolgicamente, est comprobado proceden
del epitelio celmico.
3. La teora de la propagacin linftica de Halban, quien opina que el tejido aberrante, procedente
del endometrio, penetra en los vasos linfticos uterinos durante las reglas y se disemina as por
toda la pelvis.
4. Difusin hematgena de endometrio, como explicacin de algunos casos raros de endometriosis
que no podran comprenderse por ningn otro mecanismo
Ubicaciones anatmicas

La endometriosis puede aparecer en cualquier sitio de la pelvis y otras superfi cies peritoneales
extraplvicas. Por lo general se ubica en las zonas declive de la pelvis. Con frecuencia se observa
en el ovario, peritoneo plvico, fondo de saco anterior y posterior y ligamentos uterosacros. Tambin se
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identifica en el tabique rectovaginal, urter y rara vez en la vejiga, pericardio, cicatrices quirrgicas y
pleura. En una revisin histopatolgica, se encontr que se haba observado endometriosis en todos los
rganos con excepcin del bazo. Los sitios poco comunes de endometriosis presentan sntomas cclicos
atpicos. Por ejemplo, algunas mujeres con endometriosis urinaria describen irritacin cclica durante la
miccin y hematuria; cuando se ubica en el recto sigmoides advierten hemorragia rectal cclica y las
lesiones pleurales generan neumotrax o hemoptisis menstrual.
La endometriosis con frecuencia origina endometriomas ovricos. Estos quistes ovricos de color caf
oscuro y de paredes lisas, contienen un lquido con aspecto achocolatado y comprenden un solo lbulo
cuando son pequeos o varios lbulos si son grandes. Se cree que los endometriomas ovricos se
forman por la invaginacin de la corteza ovrica y la incorporacin ulterior de restos menstruales que se
han adherido a la superficie ovrica. Otra teora es que los endometriomas se forman como resultado de
la metaplasia celmica de las inclusiones epiteliales invaginadas.

SNTOMAS

Algunas mujeres con endometriosis carecen de sntomas, pero por lo general manifi estan dolor plvico
crnico y esterilidad. Como ya se mencion, la clasificacin actual de la ASRM, que describe la
extensin de la enfermedad, no permite pronosticar los sntomas. Por lo tanto, algunas mujeres con
endometriosis extensa (estadio IV) manifiestan muy pocas molestias, mientrasque otras con una
enfermedad mnima (estadio I) padecen de dolor intenso, subfertilidad o ambos.

Dolor

La endometriosis es una causa comn de dolor plvico, que en las mujeres enfermas vara
considerablemente y puede ser cclico crnico. No se conoce la causa de fondo de este dolor, pero
probablemente es causado por citocinas proinflamatorias y prostaglandinas que son liberadas por los
implantes endometrisicos hacia el lquido peritoneal.
Tambin se ha demostrado que el dolor de la endometriosis se correlaciona con la profundidad de la
invasin y que algunas veces el sitio del dolor indica la ubicacin de la lesin. Los hallazgos ms
recientes sugieren que el dolor de la endometriosis quiz es consecuencia de la invasin neuronal por
los implantes endometrisicos que posteriormente desarrollan inervacin sensitiva y simptica que recibe
sensibilizacin central. Este fenmeno provoca hiperexcitacin persistente de las neuronas con dolor
constante ulterior, pese a su ablacin quirrgica. Cualquiera que sea la causa, las mujeres con
endometriosis perciben distintas manifestaciones de dolor.

Dismenorrea
Dispareunia
Disuria
Dolor durante la defecacin
Dolor plvico no cclico

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DIAGNSTICO
Exploracin fsica
Inspeccin

Por lo general la endometriosis es una enfermedad confinada a la pelvis. Por lo tanto, no suele
acompaarse de anomalas en la inspeccin.
Exploracin con especulo vaginal
La exploracin de la vagina y el cuello uterino con especulo no suele revelar signos de endometriosis. En
algunos casos se observan lesiones violceas o rojizas en el cuello uterino o el fondo de saco posterior
de la vagina. Estas lesiones son dolorosas o sangran al contacto. En un estudio reciente se encontr que
la exploracin con espejo muestra endometriosis en 14% de las mujeres con diagnstico de
endometriosis infiltrante profunda.

Exploracin bimanual
La palpacin de los rganos plvicos a menudo revela anomalas anatmicas sugestivas de
endometriosis. La presencia de ndulos en los ligamentos uterosacros y la hipersensibilidad refleja una
endometriosis activa o cicatrices a lo largo del ligamento. Adems, la presencia de un tumor qustico en
los anexos representa en ocasiones un endometrioma ovrico, que es mvil o bien se adhiere a otras
estructuras plvicas. La exploracin bimanual tambin revela en ocasiones un tero fijo y doloroso en
retroversin o bien un fondo de saco posterior firme y fijo.
La palpacin de los rganos plvicos ayuda al diagnstico, pero la sensibilidad y especificidad de la
hipersensibilidad plvica focal en la deteccin de la endometriosis es muy variada

Pruebas de laboratorio

Con el fin de excluir otras causas de dolor plvico a menudo se realizan diversos exmenes de
laboratorio. Al principio se realiza una biometra hemtica completa, examen general de orina y
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urocultivo, cultivos vaginales y cultivos cervicouterinos con el fi n de excluir infecciones o enfermedades
de transmisin sexual que provocan enfermedad plvica inflamatoria.

CA125 srico

Se han estudiado varios marcadores sricos como posibles complementos al diagnstico de la
endometriosis. Ningn marcador srico ha sido ms estudiado que el CA125 (antgeno del cncer 125).
El CA125 es un determinante antignico encontrado en una glucoprotena que se ha identificado en
diversos tejidos del adulto como el epitelio de las trompas de Falopio, endometrio, endocrvix, pleura y
peritoneo. Se identifica por medio de anlisis de anticuerpos monoclonales y se ha demostrado que su
elevacin es directamente proporcional a la magnitud de la endometriosis.

TRATAMIENTO
Tratamiento mdico del dolor por endometriosis
Antiinflamatorios no esteroideos

Moduladores selectivos de los receptores de progesterona

Una opcin nueva para el tratamiento de la endometriosis es el empleo de los moduladores selectivos
de los receptores de progesterona. stos se unen a los receptores de progesterona (molculas que se
unen y activan o inactivan al receptor de progesterona) que poseen actividad tanto antagonista de la
progesterona como antagonista. Uno de los SPRMms comunes, la mifepristona (RU486) es un abortivo
que posee principalmente actividad antiprogestacional. Tambin ha sido estudiado en mujeres con
endometriosis y se observ que reduce el dolor plvico y el grado de endometriosis cuando se utiliza por
va oral a dosis de 50 mg diario durante seis meses.

Andrgenos

Un andrgeno sinttico que es un derivado isoxazol de la 17--etiniltestosterona. Su mecanismo
principal de accin es la supresin del pico de hormona luteinizante en la mitad del ciclo, creando un
estado anovulatorio crnico. El resultado, el danazol crea un estado hipoestrognico e
hiperandrognico, que induce atrofia endometrial en los implantes endometrisicos. La dosis
recomendada de danazol es de 600 a 800 mg diario.

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Embarazo ectpico

El embarazo ectpico o extrauterino es aquel en el que el blastocisto se implanta por fuera del
revestimiento endometrial de la cavidad uterina. Tiene una frecuencia de 1.3 a 2% de los embarazos
notificados en Estados Unidos. Con el advenimiento del radioinmunoanlisis sensible y especfico para
detectar a la fraccin de la gonadotropina corinica humana (hCG-), combinado con la ecografa
transvaginal de alta resolucin (TVS), el cuadro inicial de la mujer con un embarazo ectpico rara vez es
tan peligroso como lo era en la antigedad. Sin embargo, el embarazo ectpico sigue siendo una causa
importante de morbilidad y mortalidad.
Los sitios de implantacin para 1 800 embarazos ectpicos sometidos a tratamiento quirrgico. Casi 95%
fue de embarazos tubarios, 3.2% ovricos y 1.3% abdominales. Los embarazos ectpicos bilaterales son
raros y su prevalencia calculada es de uno por cada 200 000 embarazos

Epidemiologa

Los ndices de frecuencia de los embarazos ectpicos notificados no son tan confiables como lo eran en
la antigedad. Los espectaculares avances en el diagnstico y los protocolos teraputicos ambulatorios
han invalidado las estadsticas de los hospitales.
Diversos factores ayudan a explicar esta mayor frecuencia de los embarazos ectpicos:

1. Existe una mayor prevalencia de enfermedades de transmisin sexual, principalmente infeccin
por Chlamydia

2. Su identificacin ha mejorado por el uso de mtodos ms sensibles para el diagnstico.

3. Se ha documentado incremento en la infertilidad por factor tubario, aun el restablecimiento de
la permeabilidad tubaria o la patologa tubaria

4. Se ha retrasado la edad a la que la mujer se embaraza, acompaado del mayor uso de
tecnologa de reproduccin asistida, que conlleva mayor riesgo de embarazos ectpicos.

5. Ha aumentado el uso de dispositivos intrauterinos (DIU) y de esterilizacin tubaria y los fracasos
predisponen al embarazo ectpico.
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Rotura tubaria
La rotura provoca una hemorragia intensa que ocasiona morbilidad y mortalidad. En los ltimos dos
decenios, el ndice de rotura con un embarazo ectpico ha variado de 20 a 35%. Existen tres factores de
riesgo que aumentan la probabilidad de rotura tubaria:
Induccin de la ovulacin, concentraciones sricas de hCG- por arriba de 10 000 UI/L cuando se
sospecha inicialmente de un embarazo ectpico y el antecedente de no haber usado ningn mtodo
anticonceptivo. Si se toman en cuenta estos factores de riesgo ser ms fcil llegar al diagnstico
correcto y realizar la intervencin quirrgica oportuna. Es importante sealar que las opciones
teraputicas poco cruentas son muy limitadas en caso de inestabilidad hemodinmica por rotura
tubaria. Existe cierta diferencia entre un embarazo ectpico agudo y uno crnico en relacin con el
riesgo de perforacin tubaria. Los embarazos ectpicos agudos, son aquellos que se acompaan de una
hCG- elevada y un crecimiento rpido. Estos embarazos conllevan un mayor riesgo de rotura tubaria
que los ectpicos crnicos, en los que la hCG- srica permanece estable. En teora, en el embarazo
ectpico agudo las clulas del trofoblasto crecen en forma saludable sin provocar una hemorragia
precoz y por lo tanto la mujer busca atencin en etapas ulteriores. Por el contrario, la variedad crnica
se acompaa de clulas trofoblsticas anormales que mueren pronto, una concentracin menor de hCG-
srica y hemorragia precoz que provoca un diagnstico ms temprano.

FISIOPATOLOGA

Histopatologa

La ausencia de una capa submucosa dentro de la trompa de Falopio facilita el acceso del vulo
fertilizado al epitelio y permite su implantacin dentro de la pared muscular. Conforme el trofoblasto
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erosiona la capa muscular subyacente, la sangre materna se derrama en los espacios dentro del
trofoblasto o en el tejido adyacente.
La falta de resistencia permite que el trofoblasto penetre. La ubicacin anatmica de un embarazo
tubario pronostica el grado de la lesin. Las muestras histolgicas de 84 embarazos stmicos y de la
ampolla y encontraron que 50% de estos ltimos era intraluminal y la capa muscular se haba
conservado en 85% de los mismos. Por el contrario, se encontraron embarazos stmicos tanto dentro
como fuera de la luz con ms dao de la pared tubaria.

Inflamacin

Se supone que la inflamacin aguda participa en la lesin tubaria que predispone a los embarazos
ectpicos. Asimismo, la salpingitis crnica y la salpingitis stmica nudosa tienen una funcin importante
en el desarrollo del embarazo ectpico. La infeccin recurrente por Chlamydia provoca inflamacin
intraluminal y depsitos de fibrina con cicatrizacin tubaria. Neisseria gonorrhoeae productora de
endotoxina, provoca una inflamacin plvica virulenta y rpida, mientras que la respuesta inflamatoria
por Chlamydia es crnica y alcanza su punto mximo entre siete y 14 das. Los antgenos persistentes
contra Chlamydia desencadenan una reaccin de hipersensibilidad tarda con cicatrizacin continua no
obstante los cultivos negativos.
El antecedente de aborto mdico (mas no la interrupcin quirrgica) aumenta el riesgo de padecer un
embarazo ectpico. La profilaxis con antibiticos en el momento del legrado por aspiracin tiene un
efecto protector de dao tubario inflamatorio ligado a la infeccin.

FACTORES DE RIESGO

Si se conocen los factores de riesgo para el embarazo ectpico es posible establecer un diagnstico
oportuno, mejorando tanto la supervivencia materna como su potencial reproductivo ulterior.
Los factores que conllevan el mayor riesgo de obstruccin y de embarazo ectpico ulterior son:
El embarazo ectpico previo, la patologa tubaria demostrada, la intervencin quirrgica para
restablecer la permeabilidad tubaria o la salpingoclasia. Una mujer con dos embarazos ectpicos
previos, tiene hasta 10 veces ms probabilidades de tener otro.
El tabaquismo, que puede ser un indicador equiparable a las infecciones de transmisin sexual,
incrementa el riesgo de padecer embarazos ectpicos entre tres y cuatro veces en las mujeres que
fuman ms de una cajetilla al da.
El uso de tecnologa para reproduccin asistida para parejas subfrtiles o infrtiles tiene una frecuencia
de 0.8% de embarazo ectpico por transferencia y de 2.2% por embarazo clnico. Los procedimientos
que conllevan la mayor frecuencia son la transferencia intratubaria de gametos (GIFT) (3.7%),
transferencia de embrin criopreservado (3.2%) y la fertilizacin in vitro (IVF) (2.2%). En las mujeres
sometidas a una IVF, los principales factores de riesgo para embarazo ectpico son la infertilidad por
factor tubario y el hidroslpinx. Adems, la implantacin atpica (en el cuerno uterino, abdominal,
cervicouterina, ovrica o heterotpica) es ms frecuente despus de un procedimiento de reproduccin
asistida.
Las mujeres entre 35 y 44 aos de edad, tienen un riesgo tres veces mayor de un embarazo ectpico en
comparacin con las que tienen entre 15 y 25 aos. Este fenmeno se atribuye a ciertos cambios
hormonales ligados a la edad que alteran la funcin tubaria. La mayor parte de los mtodos
anticonceptivos incrementa la incidencia relativa del embarazo ectpico al reducir el nmero de
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embarazos intrauterinos. El nmero relativo de embarazos ectpicos vara segn el mtodo
anticonceptivo. Por ejemplo, los mtodos de barrera y el DIU con cobre, no aumentan la frecuencia
de embarazos ectpicos. La mayor parte de los dems mtodos s lo hace, y el dispositivo intrauterino
que contiene levonorgestrel tiene una frecuencia acumulada de embarazos a cinco aos de 0.5 por 100
usuarias, de los cuales la mitad corresponde a embarazos ectpicos. Los anticonceptivos orales con
progesterona aumentan ligeramente la frecuencia al reducir la motilidad tubaria.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Sntomas

Ahora que las mujeres buscan atencin ms rpido, no es raro diagnosticar un embarazo ectpico antes
de que se rompa, e incluso previo a que comiencen los sntomas. A pesar de que los sntomas clsicos
son amenorrea seguida de hemorragia vaginal con o sin dolor abdominal en el lado afectado, no existen
sntomas patognomnicos para el diagnstico. A menudo otras molestias del embarazo como
hipersensibilidad mamaria, nuseas y polaquiuria acompaan a los datos ms amenazadores, como
dolor del hombro que aumenta con la inspiracin por irritacin del nervio frnico a causa de la sangre
subdiafragmtica, o trastornos vasomotores como vrtigo o sncope por la hipovolemia inducida por la
hemorragia. Muchas mujeres con un embarazo ectpico pequeo y no roto, tienen muy pocos datos
clnicos. Sin embargo, se debe contemplar la posibilidad de este diagnstico cuando una mujer en
edad frtil manifiesta cualquiera de los sntomas antes enumerados, en especial cuando existe algn
factor de riesgo que sugiere un embarazo ectpico.

Signos
Signos vitales

Si bien algunas mujeres presentan modificacin de los signos vitales con los cambios de postura, los
signos vitales normales no son confiables para excluir un embarazo ectpico roto. Utilizaron el ndice de
choque para valorar la posibilidad de un embarazo ectpico roto. Este ndice refleja la frecuencia
cardiaca dividida entre la presin sistlica y se utiliza para valorar a las pacientes vctimas de
traumatismo en busca de choque hipovolmico o sptico. El rango normal es de 0.5 a 0.7 en las mujeres
no embarazadas. Estos investigadores encontraron que el ndice de choque mayor de 0.85 aumenta 15
veces la probabilidad de que se trate de un embarazo ectpico roto.
Los signos tanto abdominales como plvicos son mnimos en muchas mujeres antes de la rotura tubaria.
Sin embargo, una vez que el embarazo ectpico se rompe, casi 75% tiene dolor a la palpacin abdominal
y plvica y que aumenta con la movilizacin del cuello uterino. En 20% de las mujeres se palpa una
tumoracin plvica en contacto con la cara posteroexterna del tero. Al principio un embarazo ectpico
es blando y elstico, pero la hemorragia genera una consistencia ms firme. A menudo el dolor impide la
palpacin de la tumoracin; limitar el nmero de exploraciones reduce la posibilidad de producir una
rotura yatrgena.
DIAGNSTICO
Los mtodos diagnsticos ms tiles para confirmar la sospecha clnica de un embarazo ectpico son la
hCG- srica seriada y la ecografa transvaginal.


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Resultados de laboratorio
hCG- srica
Progesterona srica
La concentracin srica de progesterona se utiliza en la actualidad para diagnosticar embarazo ectpico
cuando la hCG- srica y la ecografa no son concluyentes. Encontraron que los resultados son ms
precisos cuando se consideran desde el punto de vista de un embarazo sano o inviable. Cuando la
concentracin srica de progesterona fue menor de 5 ng/ml, se identifi c un embarazo inviable con una
especificidad casi de 100% y sensibilidad de 60%. Por el contrario, una concentracin mayor de 20
ng/ml, tuvo sensibilidad de 95% con especifi cidad de 40% para identifi car a un embarazo sano.
Finalmente, la progesterona srica slo se puede utilizar para reforzar una impresin clnica, pero no
permite distinguir entre un embarazo ectpico y uno intrauterino.

Ecografa

TRATAMIENTO
Sin tratamiento, el embarazo tubario puede terminar en aborto tubario, rotura tubaria o resolucin
espontnea. El aborto tubario es la expulsin de los productos de la concepcin a travs de la fimbria.
Este tejido sufre regresin o se reimplanta en la cavidad abdominal. En este ltimo caso, a menudo se
complica con hemorragia o dolor que requiere de una operacin. La rotura tubaria se acompaa de una
hemorragia intraabdominal abundante.

Metotrexato
Es un antagonista del cido flico que inhibe en forma competitiva la unin del cido dihidroflico con la
reductasa de dihidrofolato, lo que a su vez reduce la cantidad del metabolito intracelular activo, el cido
folnico. Esto disminuye los precursores de nucletidos y limita la sntesis de DNA. Inhibe al tejido de
crecimiento rpido y se utiliza en la quimioterapia del cncer en caso de neoplasia trofoblstica
gestacional o para interrumpir un embarazo joven. Este frmaco se puede administrar en forma oral,
intravenosa, intramuscular o directamente en el saco del embarazo ectpico. En la actualidad, la va de
administracin ms comn es la parenteral. Los protocolos de metotrexato de una sola dosis y de varias
Dosis.

Mifepristona y metotrexato. Suena lgico que la adicin de 600 mg de mifepristona por va oral a una
sola dosis de metotrexato mejora la eficacia y acelera la resolucin del embarazo ectpico no roto. Sin
embargo, en un estudio con asignacin al azar de 212 casos, no encontraron diferencia en los ndices de
xito.

Glucosa hiperosmolar. En un estudio prospectivo pequeo, encontraron que la inyeccin directa de
glucosa a 50% dentro de un embarazo ectpico bajo gua laparoscpica tuvo un xito de 94% en las
mujeres con embarazo ectpico no roto y concentracin srica de hCG- menor de 2 500 UI/L.

Tratamiento quirrgico

Laparotoma o laparoscopia
Laparoscopia
Salpingectoma
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BIBLIOGRAFIA



John O. Schorge, MD, Joseph I. Schaffer, MD, Lisa M. Halvorson, MD, Barbara L. Hoffman, MD, Karen D.
Bradshaw, MD, F. Gary Cunningham, MD
Williams / GINECOLOGA
Williams Gynecology Copyright 2009 by McGraw-Hill Companies, Inc.



Jones, Howard.
Tratado de ginecologa de Novak/Howard W Jones.10 edicinMxico:
Interamericana, 1984
878p.ilus.es. Ord.Inv 147-582