280 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 61, N o 3, Maio-Junho, 2011 INTRODUO O paciente submetido a tratamento cirrgico de coronariopa- tia por revascularizao do miocrdio (RM) com circulao extracorprea (CEC) invariavelmente desenvolve um pro- cesso inflamatrio de intensidade varivel que pode compro- meter a evoluo ps-operatria 1 . Segundo Kollef e col. 2 , a incidncia de sndrome de disfuno de mltiplos rgos (SDMO) em RM com CEC pode chegar a 11% e esse grupo apresenta taxa de mortalidade na ordem de 41%. A inflamao pode ser entendida como uma resposta de proteo cujo objetivo central consiste em eliminar a causa inicial de leso celular (bactrias, toxinas, trauma etc.), assim como a principal consequncia de tal leso: a necrose celular e tecidual 3 . A resposta inflamatria consiste em um processo sistmico que ocorre mesmo na ausncia de infeco, e mais bem denominado de sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS) 4 . Em decorrncia do pensamento em seu carter multifatorial, alguns preferem referir-se a SIRS como PIRO (predisposio, insulto ou infeco, resposta, disfun- o de rgo alvo) 5 . Na ausncia do processo inflamatrio, esperar-se-ia a disseminao da infeco, a cicatrizao no ocorreria e o rgo lesado ficaria permanentemente sem fun- o, mas, dependendo da intensidade do processo, a infla- mao potencialmente prejudicial 3 . Avaliao dos Nveis de Citocinas e da Funo Pulmonar de Pacientes Submetidos Cirurgia Cardaca com Circulao Extracorprea Luciano Brando Machado, TSA 1 , Elnara Marcia Negri 2 , Wanderley Wesley Bonaf 3 , Luciana Moraes Santos, TSA 4 , Lus Marcelo S Malbouisson, TSA 5 , Maria Jos Carvalho Carmona, TSA 6
Resumo: Machado LB, Negri EM, Bonaf WW, Santos LM, Malbouisson LMS, Carmona MJC Avaliao dos Nveis de Citocinas e da Funo Pulmonar de Pacientes Submetidos Cirurgia Cardaca com Circulao Extracorprea. Justificativa e objetivos: A Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica uma ocorrncia habitual em cirurgias cardacas com circulao extracorprea (CEC). O objetivo deste estudo foi avaliar os nveis sistmicos e pulmonares de citocinas e a correlao com a funo pulmonar em pacientes submetidos revascularizao miocrdica (RM) com CEC. Mtodos: O estudo foi aprovado pela Comisso de tica institucional, com a avaliao de 13 pacientes submetidos RM com CEC. Aps a in- duo anestsica, ao trmino da CEC, realizaram-se dosagens plasmticas e no lavado broncoalveolar de IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 e TNF-. Foram avaliados o tempo de CEC e de cirurgia, a relao PaO 2 /FiO 2 , o gradiente alvolo-arterial de oxignio (GA-aO 2 ), o shunt e a complacncia pulmo- nares. Os resultados foram submetidos anlise de varincia para medidas repetidas (*p < 0,05) e coeficiente de correlao de Spearman. Resultados: Observaram-se aumento dos nveis de citocinas no plasma e no lavado broncoalveolar aps a CEC e relao direta entre o au- mento da IL-1 e a diminuio da complacncia pulmonar (p = 0,0439), assim como relao inversa entre o aumento da IL-10 e a reduo da complacncia (p = 0,0325). O aumento da IL-6 teve relao direta com o tempo de CEC (p = 0,012), enquanto o aumento da IL-8 teve relao direta com o tempo de cirurgia (p < 0,0001). Os nveis de IL-1, IL-8 e TNF- foram maiores no LBA em relao ao plasma. Concluses: Ocorre aumento dos nveis de citocinas no plasma e lavado broncoalveolar aps a CEC e h correlao entre o aumento dos nveis de citocinas e o tempo de CEC e de cirurgia e as alteraes na complacncia pulmonar. Unitermos: CIRURGIA, Cardaca: revascularizao do miocardio; EQUIPAMENTOS, Oxigenador: circulao extracorprea; FARMACOLOGIA: citocinas; FISIOPATOLOGIA: resposta inflamatria sistmica; TCNICAS DE MEDIO, Testes de funo pulmonar. Suporte Financeiro: Fapesp, processo n 2002/02403-0. [Rev Bras Anestesiol 2011;61(3): 275-285] Elsevier Editora Ltda. Recebido da Diviso de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clnicas, So Paulo, Brasil. 1. Anestesiologista; TSA-SBA; Doutor em Cincias Mdicas pela FMUSP; Mdico do Servio de Anestesiologia UNIANEST, Bauru-SP 2. Pneumologista; Doutora em Cincias pela USP; Mdica FMUSP 3. Aluno de graduao da FMUSP; Bolsista de iniciao cientfica Fapesp 4. Anestesiologista; TSA-SBA; Intensivista; Doutora em Cincias pela USP; Mdica As- sistente do Servio de Anestesiologia do Hospital das Clnicas - Ribeiro Preto, USP 5. Anestesiologista; TSA-SBA; Intensivista; Doutor em Cincias pela USP; Supervisor da UTI da Disciplina de Anestesiologia do Instituto Central do HCFMUSP 6. Anestesiologista; TSA-SBA; Intensivista; Professora Associada da Disciplina de Aneste- siologia da Faculdade de Medicina da USP; Diretora da Diviso de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clnicas da FMUSP Submetido em 21 de julho de 2010. Aprovado para publicao em 7 de dezembro de 2010. Correspondncia para: Dra. Maria Jos Carvalho Carmona Av. Enas Carvalho de Aguiar, 255, 8 andar Cerqueira Csar 05403900 So Paulo, SP, Brasil E-mail: maria.carmona@incor.usp.br RBA - 61-03 - 001 - 630 - Avaliacao.indd 280 5/5/2011 11:17:50 AM Revista Brasileira de Anestesiologia 281 Vol. 61, N o 3, Maio-Junho, 2011 AVALIAO DOS NVEIS DE CITOCINAS E DA FUNO PULMONAR DE PACIENTES SUBMETIDOS CIRURGIA CARDACA COM CIRCULAO EXTRACORPREA Clinicamente, para se identificar o paciente em SIRS, tem-se utilizado a presena de pelo menos dois dos se- guintes critrios: taquicardia com FC > 90 bpm, taquipneia com FR > 20 ipm ou volume minuto > 10 L.min -1 ou Pa- Co 2 < 32 mmHg, hipotermia ou hipertermia (t < 35,5C ou > 38C), leucocitose ou leucopenia (glbulos > 1.2000 ou < 4.000.dL -1 ) 4,6,7 . A SIRS pode evoluir para disfuno orgnica, principal- mente com alteraes na funo pulmonar, choque, insufici- ncia renal e SDMO 4 . Embora a CEC esteja entre os principais fatores determi- nantes da SIRS, em cirurgia cardaca a etiologia e a impor- tncia clnica da SIRS aps cirurgia cardaca ainda so pou- co compreendidas e o principal desafio o desenvolvimento de um mtodo clnico e laboratorial para quantificar sua in- tensidade (diagnstico), a predio de quais sero os rgos mais afetados (correlao clnica) e o estabelecimento de um tratamento correto 6 . A relao entre a intensidade da SIRS e a leso de rgos alvo ainda no est totalmente esclareci- da 8 . Em seu estudo, Brix-Christensen no encontrou relao entre o nvel de citocina plasmtico e a expresso do RNA mensageiro correspondente a tal citocina no pulmo, rim e corao 9 . Nos pulmes, durante a CEC total, a perfuso tecidual feita apenas pelo fluxo no pulstil proveniente das artrias brnquicas e, aps a CEC, ocorre um processo de isquemia- reperfuso pulmonar. Tais alteraes da fisiologia pulmonar do incio produo local de mediadores inflamatrios, ca- racterizando o pulmo como um dos principais rgos per- petuadores desse processo 10-12 , inferindo a possibilidade de correlao entre funo pulmonar e SDMO no ps-operatrio de cirurgia cardaca. Os objetivos deste estudo foram: a avaliao das altera- es nos nveis de citocinas sanguneos e no lavado bronco- alveolar (LBA) de pacientes submetidos revascularizao miocrdica com circulao extracorprea e a correlao com o tempo de CEC e as alteraes da funo pulmonar obser- vadas no perodo ps-operatrio. MTODO Aps aprovao do projeto de pesquisa pela Comisso de tica institucional e obteno do termo de consentimento ps-informado, foram estudados 13 pacientes submetidos cirurgia cardaca eletiva para revascularizao miocrdica. Foram excludos do estudo pacientes com histria recente de tabagismo (perodo de abstinncia inferior a seis semanas), diagnstico de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), infeco pulmonar vigente ou neoplasia pulmonar, ICC clas- se funcional 4 (NYHA) ou FE < 40%, creatinina > 1,3 mg.dL -1 , diagnstico de insuficincia heptica, presena de alterao radiolgica pulmonar e portadores de obesidade (IMC 35). Tambm foram excludos os pacientes que haviam feito uso de antiinflamatrio hormonal nos ltimos 30 dias antes da ci- rurgia, os pacientes classificados como ASA P4 ou como risco moderado ou maior para a cirurgia segundo Higgins e col. 13 . Outro critrio para a excluso foi a realizao do proce- dimento cirrgico sem a utilizao de circulao extracorprea. Determinou-se um perodo mnimo de jejum alimentar de 8 horas e, como medicao pr-anestsica, utilizou-se midazo- lam 0,1 a 0,3 mg.kg -1 (mximo 15 mg) por via oral, 30 minutos antes da cirurgia. Ao serem admitidos na sala cirrgica, os pacientes foram monitorados com oxmetro de pulso e ele- trocardigrafo contnuo de cinco eletrodos, avaliando-se as derivaes D II e V 5 . Aps anestesia local dos stios de puno vascular, realizaram-se venclise perifrica com cateter 16G ou 14G e puno percutnea da artria radial com cateter 20G para monitorao da invasiva da presso arterial. Os pacientes receberam, aps venclise perifrica, 1g de me- tilprednisolona por essa via. Todos os pacientes foram sub- metidos mesma tcnica anestsica e, aps pr-oxigenao por 3 minutos, a induo da anestesia geral foi realizada com midazolam 0,1 a 0,3 mg.kg -1 , sufentanil 0,1 a 0,5 g.kg -1 e etomidato 0,15 a 0,30 mg.kg -1 . Para o relaxamento muscular, foi utilizado atracrio 0,5 mg.kg -1 . Foi, ento, aplicada ventila- o manual sob mscara de O 2 a 100% e, aps a ao total do bloqueador neuromuscular, realizou-se intubao traqueal com tubo de dimetro adequado. Aps ausculta dos campos pulmonares e monitorao do P ET CO 2 pelo mtodo side- stream, foi instalada ventilao no modo controlado e ciclado a volume (respirador Ccero, Drager, Alemanha), com volume de 6 a 8 mL.kg -1 , frequncia respiratria de 12 incurses por minuto (posteriormente guiada pela P ET CO 2 ), limitada a pres- so de 25 cmH 2 O, fluxo de 2 L.min -1 , I:E = 1:2, FiO 2 de 50% (oxignio e ar comprimido) e PEEP de 5 cmH 2 O. Aps a intubao traqueal, realizou-se a passagem de cateter venoso central atravs de puno da veia jugular in- terna direita. Aps a fixao do cateter central, deu-se incio tambm monitorao da diurese e da temperatura nasofa- rngea. A manuteno da anestesia foi realizada com doses fracionadas de sufentanil 10 g a cada 30 minutos associado ao isoflurano 0,5 a 1,0 CAM (frao expirada monitorada pelo analizador de gases, Ccero, Drager, Alemanha). No perodo da CEC, a inconscincia foi mantida com infuso alvo-con- trolada de propofol para manuteno de concentrao-alvo de 1,0 a 2,5 g.mL -1 . Para a hidratao, foi utilizada soluo aquecida de Ringer com lactato. Aps anticoagulao plena com heparina, os pacientes fo- ram submetidos circulao extracorprea com oxigenador de membrana (Braile, So Jos do Rio Preto, Brasil), com fluxo no pulstil. O fluxo de CEC inicial foi obtido pelo cl- culo 2,2 vezes a superfcie corprea e, posteriormente, ade- quado para a manuteno de uma presso arterial mnima de 60 mmHg. Para o perfusato da CEC, utilizou-se soluo de Ringer com lactato 1.500 mL, manitol 250 mL e heparina 10.000 unidades. Foi avaliado o tempo de CEC e, ao final da cirurgia, foram introduzidos frmacos vasodilatadores e/ou inotrpicos em doses varveis, conforme indicao clnica. Foram coletadas duas amostras de LBA de cada paciente, todas pelo mesmo anestesiologista, sendo a primeira imedia- tamente aps a intubao traqueal (Pr-CEC) e a segunda ao final do procedimento, logo aps a reverso da anticoa- gulao com a protamina (Ps-CEC). Para a impactao do aparelho, padronizou-se o lobo mdio ou a lngula do pulmo esquerdo, por conta da maior porcentagem de recuperao do lavado nessas regies 14 . Atravs da cnula orotraqueal, aps trs instilaes com lidocana 10% spray, foi introdu- zido o aparelho de broncofibroscopia (Pentax- FB-15bs), RBA - 61-03 - 001 - 630 - Avaliacao.indd 281 3/5/2011 13:37:55 282 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 61, N o 3, Maio-Junho, 2011 MACHADO, NEGRI, BONAF E COL. com 4,8 mm de dimetro e 2 mm de canal. Durante o pro- cedimento, o paciente foi ventilado com 100% de oxignio. Foi utilizada uma quantidade de 60 a 100 mL de NaCl 0,9%, aquecida a 37C e dividida em alquotas de 20 mL. Aps a infuso pelo canal do broncofibroscpio de 60 mL de salina, aspirou-se manualmente com seringa o LBA aps duas incur- ses respiratrias do ventilador. Caso o volume recuperado fosse suficiente, no eram infundidas as alquotas restantes (40 mL). As amostras foram armazenadas em tubos de po- lietileno para evitar a aderncia de macrfagos no vidro, em temperatura de 5C at a coleta da segunda amostra (tempo mdio de 120 minutos). Aps a coleta das amostras, os tubos foram encaminhados para processamento laboratorial. Nos momentos da coleta do LBA, foram obtidas tambm amostras sanguneas atravs do cateter arterial para a do- sagem plasmtica das citocinas. As amostras foram estoca- das a 5C at o trmino da cirurgia e posteriormente enca- minhadas ao laboratrio clnico. O material foi centrifugado a 3.000 rpm por 10 minutos, a uma temperatura de 10C. Em seguida, pipetou-se o sobrenadante (LBA). As alquotas foram armazenadas a -25C para anlise posterior. Aps a coleta de toda a casustica, as alquotas foram descongela- das em temperatura ambiente. Para a dosagem, recorreu-se ao mtodo semiautomatizado e imunomtrico, com a utiliza- o de anticorpos especficos e enzima quimioluminescente (IMMULITE; DPC-Medlab, Los Angeles, CA). Foram obtidas amostras sanguneas para dosagem de hemoglobina, hematcrito, gasometria arterial e venosa nos momentos aps a induo anestsica, ao final da cirurgia, uma hora aps o trmino da cirurgia, trs horas aps o tr- mino da cirurgia, seis horas aps o trmino da cirurgia e no primeiro dia de ps-operatrio. Os resultados obtidos foram aplicados para os clculos dos seguintes parmetros: - Relao entre a presso arterial de oxignio e a frao inspirada de oxignio: obtido diretamente pela relao entre a PaO 2 /FiO 2 , considerando-se normais valores acima de 200. - Gradiente alvolo-arterial de oxignio (GA-aO 2 ): cal- culado pela diferena entre a presso alveolar de oxignio e a presso arterial de oxignio. A presso alveolar de oxignio (PAO 2 ) foi calculada pela fr- mula PAO 2 = [(PB - PH 2 O) FiO 2 ] - PaCO 2 , sendo PAO 2 = presso alveolar de oxignio, PaO 2 = pres- so arterial de oxignio, PB = presso baromtrica, PH 2 O = presso de vapor de gua, FiO 2 = frao ins- pirada de oxignio e PaCO 2 = presso arterial de CO 2 . Como valores normais para o GA-aO 2 ,
considerou-se a FiO 2 de 21% o valor de 10 a 15 mmHg e a FiO 2 de 100% calores de 10 a 65 mmHg. - Shunt pulmonar: O shunt foi calculado pela frmula (CcO 2 - CaO 2 )/(CcO 2 - CvO 2 ), sendo CcO 2 o conte- do capilar de oxignio, CaO 2 o contedo arterial de oxignio e CvO 2 o contedo venoso de oxignio. O contedo capilar de oxignio foi calculado pela fr- mula [(Hb 1,34) + (PAO 2 0,0031)], sendo Hb o va- lor hemoglobina (g.dL -1 ) e PAO 2 a presso alveolar de oxignio. O contedo arterial de oxignio (CaO 2 ) foi calculado pela frmula [(1,34 Hb SaO 2 /100) + (PaO 2 0,0031)], sendo SaO 2 a saturao arterial de oxignio e PaO 2 a presso arterial de oxignio. O contedo venoso de oxignio (CvO 2 ) calculado pela frmula [(1,34 Hb SvO 2 /100) + (PvO 2 0,0031)], sendo SvO 2 a saturao venosa de oxignio e PvO 2
a presso venosa de oxignio. Consideraram-se va- lores de 3% a 5% normais para o shunt pulmonar. Tambm se estudou a complacncia pulmonar dinmica (volume corrente/presso de pico) 15 . Esse parmetro foi es- tudado no incio e no final da cirurgia, 1 hora e 3 horas aps o trmino da cirurgia. As variaes dos valores de citocinas (V%IL) foram calcu- ladas como [100 x (IL ps-CEC IL pr-CEC)/IL pr-CEC], sendo que valores positivos indicam aumento do momento inicial para o final e valores negativos revelam diminuio do momento inicial para o final. Para a anlise da relao entre os nveis de citocinas e os parmetros de funo pul- monar, foram considerados apenas seus valores plasmticos e a variao entre o incio e o final da cirurgia, com os valo- res dessas variveis analisadas em mdulo. Para avaliar a normalidade dos resultados, utilizou-se o teste de Shapiro- Wilk 16 , com transformao logartmica na varivel quando necessrio. A medida de associao utilizada para os nveis de citocinas e os parmetros estudados foi o coeficiente de correlao de Spearman 17 . Para comparar as amostras no plasma e no LBA e os momentos da coleta (antes e aps a CEC) quanto aos nveis de citocinas, utilizou-se a Anlise de Varincia para medidas repetidas 18 . O valor p < 0,05 foi considerado erro alfa. RESULTADOS Dentre os pacientes estudados, cinco eram do sexo femini- no e oito do masculino. Em relao classe funcional dos pacientes, segundo a classificao da New York Heart As- sociation 19 , onze foram classificados como classe 2, en- quanto os demais como classe 3 e, pela classificao do risco cirrgico conforme Higgins 13 , oito foram classificados como de risco mnimo e cinco como de risco cirrgico baixo. Os dados descritivos referentes idade, ndice de massa corprea (IMC), tempo de CEC e de cirurgia encontram-se na Tabela I. Em relao anlise do lavado broncoalveolar, a primeira coleta foi realizada 35,00 13,84 minutos aps a intubao traqueal (mdia DP), sendo o volume mdio infundido de Tabela I Medidas Descritivas da Idade, IMC, Tempos de CEC e Cirurgia Varivel Mdia DP Mediana Mnimo Mximo Idade (anos) 55,46 5,36 55,00 46,00 66,00 IMC (kg.m -2 ) 27,33 2,81 28,20 20,90 30,70 Tempo de CEC (min) 90,46 41,84 80 45 201 DP: desvio-padro. RBA - 61-03 - 001 - 630 - Avaliacao.indd 282 3/5/2011 13:37:55 Revista Brasileira de Anestesiologia 283 Vol. 61, N o 3, Maio-Junho, 2011 AVALIAO DOS NVEIS DE CITOCINAS E DA FUNO PULMONAR DE PACIENTES SUBMETIDOS CIRURGIA CARDACA COM CIRCULAO EXTRACORPREA 67,69 17,39 mL, com recuperao de 29,77% do volume. A segunda coleta foi realizada 43,23 22,58 min aps o trmino da CEC, sendo infundidos 69,23 19,35 mL, com recupera- o de 25,1% do volume. Os resultados referentes aos nveis de citocinas no plasma e no LBA encontram-se na Tabela II. Os dados referentes avaliao da oxigenao sangunea e da complacncia pulmonar encontram-se na Tabela III, sen- do que para a complacncia os valores no determinados correspondem aos momentos em que os pacientes se encon- travam extubados. A Tabela IV mostra o coeficiente de correlao de Spe- arman para a variao dos valores de citocinas plasmticas e os parmetros de funo pulmonar no incio e no final da cirurgia. Foram identificadas correlaes significativas entre a variao da IL-1 e da IL-10 com a variao da complacncia pulmonar. O aumento da IL-1 teve relao com a diminui- o da complacncia pulmonar (p = 0,044 e rho = 0,589) e, quanto maior o aumento da IL-10, menor a diminuio da complacncia pulmonar (p = 0,032 e rho = -0,593). A Tabela V mostra o coeficiente de correlao de Spearman entre a variao dos valores de citocinas plasm- ticas e os tempos de CEC e de cirurgia. Identificou-se como algo importante a correlao entre o tempo de CEC e a va- riao absoluta na IL-6, ou seja, quanto maior for o tempo de CEC, maior ser a variao absoluta na IL-6 (p = 0,012 e rho = 0,671). Com relao a IL-8, observou-se a variao em porcentagem correlacionada significativamente com o tempo de procedimento cirrgico, sendo que, quanto maior o tempo de cirurgia, maior a variao da IL-8 (p < 0,0001 e rho = 0,895). DISCUSSO O presente estudo detectou alteraes nos nveis de citoci- na no plasma e no lavado broncoalveolar em pacientes sub- metidos a cirurgias cardacas com CEC. Alm da influncia do tempo de circulao extracorprea e de cirurgia sobre os Tabela II Valores (mdia DP) de Citocinas no Plasma e no Lavado Broncoalveolar (pg.mL -1 ) Pr-CEC Ps-CEC Log IL-1 Plasma -0,73 0,84 -0,35 0,87 LBA 0,32 1,29 1,01 1,48 IL-6 Plasma 0,36 1,30 54,71 67,38 LBA 0,68 1,43 3,22 9,00 LogIL-8 Plasma 1,88 0,35 3,08 0,98 LBA 2,37 2,22 3,85 1,60 IL-10 Plasma 2,64 1,99 1491,25 963,60 LBA 2,58 0,54 2,40 0,62 TNF- Plasma 5,76 2,56 14,65 13,75 LBA 17,12 1,40 17,10 1,49 Tabela III Valores (mdia DP) de Oxigenao Sangunea e Complacncia Pulmonar PaO 2 / FiO 2 GA-a O 2 (mmHg) Shunt (%) Complacncia (mL / cmH 2 O) Incio da cirurgia 334,62 85,05 265,92 82,66 16,69 6,08 38,65 10,04 Final da cirurgia 193,77 64,96 398,15 70,43 32,53 7,19 31,85 6,94 1 hora aps a cirurgia 212,15 67,81 232,77 72,66 21,55 6,28 29,38 5,12 3 horas aps a cirurgia 240,23 84,40 181,15 107,27 18,34 8,74 30,75 5,83 6 horas aps a cirurgia 251,31 79,68 122,46 45,50 15,37 7,64 - 24 horas aps a cirurgia 212,85 53,73 136,38 37,70 19,67 6,69 - p < 0,0001 <,0001 < 0,0001 0,0003 O valor de p refere-se s alteraes nas mdias do parmetro ao longo das avaliaes. Tabela IV Coeficiente de Correlao de Spearman entre a Variao dos Valores de Citocinas Plasmticas e os Parmetros de Funo Pulmonar no Incio e no Final da Cirurgia (rho/p) PaO 2 / FiO 2 GA-a O 2 Shunt Complacncia IL-1 0,349 / 0,266 0,508 / 0,092 0,399 / 0,199 0,589 / 0,044 IL-6 - 0,269 / 0,374 0,099 / 0,748 0,099 / 0,748 0,077 / 0,803 IL-8 0,070 / 0,829 0,077 / 0,812 0,147 / 0,649 0,259 / 0,417 IL-10 - 0,033 / 0,915 - 0,159 / 0,603 - 0,099 / 0,748 - 0,593 / 0,032 TNF- 0,028 / 0,931 0,476 / 0,118 0,441 / 0,152 0,168 / 0,602 Tabela V Coeficiente de Correlao de Spearman Entre a Variao dos Valores de Citocinas Plasmticas e os Tempos de CEC e de Cirurgia (rho/p)
Tempo de CEC Tempo de cirurgia IL-1 - 0,140/0,665 0,078/0,809 IL-6 0,671/0,012 0,373/0,209 IL-8 0,273/0,391 0,895/< 0,0001 IL-10 0,272/0,368 - 0,119/0,699 TNF- 0,154/0,632 0,011/0,974 RBA - 61-03 - 001 - 630 - Avaliacao.indd 283 3/5/2011 13:37:55 284 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 61, N o 3, Maio-Junho, 2011 MACHADO, NEGRI, BONAF E COL. nveis de citocinas, observou-se tambm correlao entre essa reao inflamatria e as alteraes da funo pulmonar, e a magnitude das alteraes na complacncia esttica pode ser uma estimativa da intensidade da resposta inflamatria sistmica aps a SIRS. Os pulmes so fonte de citocinas pr-inflamatrias pro- vavelmente devido isquemia relativa observada no pero- do de circulao extracorprea, quando a oxigenao pul- monar provida apenas pelo fluxo no pulstil proveniente das artrias brnquicas 12 . O miocrdio tambm fonte de produo de IL-6 20 . Reconhece-se o papel dos neutrfilos que, em geral, ativados no incio da CEC, ativam a celulari- dade inflamatria e a via do complemento com a produo de citocinas 21 . Em seu estudo, Prondzinsky considera o trauma cirrgico isolado fator de aumento de citocinas pr- inflamatrias, sugerindo que esse efeito mais intenso que a CEC 22 . No est bem definida a relao causal direta entre a res- posta inflamatria cirurgia cardaca e o desfecho clnico ps-operatrio e as intervenes teraputicas no estaro totalmente justificadas na ausncia de uma clara relao cau- sa-efeito 4 . Por outro lado, est bem demonstrada a ocorrn- cia de aumento da resistncia de vias areas aps a CEC 23 , como observado neste estudo. O aumento de celularidade observado no lavado broncoalveolar de pacientes submeti- dos circulao extracorprea 24 pode estar relacionado resposta inflamatria. Alguns estudos mostram que o aumento de citocinas pode ocorrer de 5 minutos a 2 horas ps CEC 25 . Neste estudo, a coleta da segunda amostra de soro e LBA ps-CEC ge- ralmente antes de 2 horas pode, em alguns casos, no ter detectado o pico de aumento de citocinas. O uso de corticosteroides em pacientes submetidos a ci- rurgias cardacas pode alterar as concentraes esperadas de citocinas inflamatrias e antiinflamatrias 26,27 . Embora a indicao de corticoterapia no seja totalmente estabele- cida, admite-se que seu uso pode minimizar as alteraes ps-operatrias da funo pulmonar. J se demonstrou que a metilprednisolona pode diminuir a produo de IL-6 e aumen- tar a produo de IL-10, embora no apresente efeitos sobre a durao da ventilao mecnica ou o tempo de internao hospitalar aps cirurgia cardaca 28 . Neste estudo, os pacien- tes receberam o corticosteroide aps a induo anestsica e observou-se significativo aumento dos nveis de IL-10 ao final da cirurgia, alm de correlao negativa entre os nveis dessa interleucina e a reduo da complacncia pulmonar. A corticoterapia pode ter contribudo para a ausncia de au- mento significativo da IL-1 e TNF ps-CEC. Esses resultados podem sugerir um efeito benfico da corticoterapia sobre a funo pulmonar. Alm dos corticosteroides, outros frmacos imunomodu- ladores como endotoxinas, anticorpos anticitocinas e anta- gonistas de receptores de citocinas tm sido propostos para inibir a resposta inflamatria 29 . O bloqueio da ao de citoci- nas pr-inflamatrias como o TNF com o uso de anticorpos monoclonais especficos pode tambm minimizar o efeito de- pressor miocrdico dessas substncias 30 . Uma limitao do estudo atual a existncia do polimor- fismo gentico, que determina diferentes nveis de produo de diversas citocinas aps um evento desencadeante 31-33 . O polimorfismo presente no gene da IL-10 pode condicionar menor liberao dessa interleucina aps a CEC. Em outros casos, pode haver aumento da resposta inflamatria sist- mica. O tamanho da amostra do estudo atual no levou em conta a existncia desse polimorfismo e tal fator pode expli- car, em parte, a alta variabilidade observada nos nveis de in- terleucinas. Neste estudo, no foram excludos os pacientes que necessitaram de reposio volmica com concentrado de hemcias e demonstrou-se que a transfuso alognica de sangue no deleucocitado leva ao aumento de citocinas 34 . Considerando-se os objetivos deste estudo, pode-se con- cluir que a cirurgia de revascularizao do miocrdio com circulao extracorprea provoca aumento dos nveis de cito- cinas no plasma e no lavado broncoalveolar, e que h corre- lao entre o aumento dos nveis de citocinas e a diminuio da complacncia pulmonar e entre o aumento dos nveis de citocinas e o tempo de circulao extracorprea e cirurgia. REFERNCIAS / REFERENCES 01. Hall RI, Smith MS, Rocker G The systemic inflammatory response to cardiopulmonary bypass: pathophysiological, therapeutic, and pharmacological considerations. 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Resumen: Machado LB, Negri EM, Bonaf WW, Santos LM, Malbou- isson LMS, Carmona MJC Evaluacin de los Niveles de Citocinas y de la Funcin Pulmonar de Pacientes Sometidos a la Ciruga Carda- ca con Circulacin Extracorprea. Justificativa y objetivos: El Sndrome de la Respuesta Inflamatoria Sistmica es algo habitual en las cirugas cardacas con circulacin extracorprea (CEC). El objetivo de este estudio fue evaluar los ni- veles sistmicos y pulmonares de citocinas y la correlacin con la funcin pulmonar en los pacientes sometidos a la revascularizacin miocrdica (RM) con CEC. Mtodos: El estudio fue aprobado por la Comisin de tica Insti- tucional, con la evaluacin de 13 pacientes sometidos a la RM con CEC. Despus de la induccin anestsica al trmino de la CEC, se realizaron dosificaciones plasmticas y tambin en el lavado bronco- alveolar de IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 y TNF-. Se evaluaron el tiempo de CEC y de ciruga, la relacin PaO 2 /FiO 2 , el gradiente alvolo-arterial de oxgeno (GA-aO 2 ), el shunt y la complacencia pulmonares. Los resultados fueron sometidos al anlisis de variancia para medidas repetidas (*p < 0,05) y al coeficiente de correlacin de Spearman. Resultados: Se observ un aumento en los niveles de citocinas en el plasma y en el lavado broncoalveolar despus de la CEC y una relacin directa entre el aumento de la IL-1 y la disminucin de la complacencia pulmonar (p = 0,0439), como tambin una relacin in- versa entre el aumento de la IL-10 y la reduccin de la complacencia (p = 0,0325). El aumento de la IL-6 tuvo una relacin directa con el tiempo de CEC (p = 0,012), mientras que el aumento de la IL-8 tuvo una relacin directa con el tiempo de ciruga (p < 0,0001). Los nive- les de IL-1, IL-8 y TNF- fueron mayores en el LBA con relacin al plasma. Conclusiones: Ocurre un aumento de los niveles de citocinas en el plasma y en el lavado broncoalveolar despus de la CEC, con una correlacin entre el aumento de los niveles de citocinas y el tiempo de CEC y de ciruga, y las alteraciones en la complacencia pulmonar. Descriptores: CIRUGIA, Cardiaca: revascularizacion del miocardio; EQUIPOS, Oxigenador: circulacion extracorporea; FARMACOLO- GIA: citocinas; FISIOPATOLOGIA: respuesta inflamatoria sistemica; TECNICAS DE MEDICION, Testes de funcion pulmonar. Suporte Financeiro: Fapesp, processo n 2002/02403-0. RBA - 61-03 - 001 - 630 - Avaliacao.indd 285 3/5/2011 13:37:55