1361

Sobrecrecimiento bacteriano
intestinal
Rodrigo Quera P
1,2
, Eamonn MM Quigley
3
,
Ana Mara Madrid S
1
.
Small intestinal bacterial overgrowth.
An update
Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) is characterized by
nutrient malabsorption, associated with an excessive number of bacteria in the proximal small
intestine. Unfortunately, the diagnosis of bacterial overgrowth presents several difficulties and
limitations, and as yet there is not a widespread agreement on the best diagnostic test. SIBO
occurs when there are alterations in intestinal anatomy, gastrointestinal motility, or a lack of
gastric acid secretion. The true association between SIBO and irritable bowel syndrome and
celiac disease remains uncertain. The treatment usually consists in the eradication of bacterial
overgrowth with repeated courses of antimicrobials, nutritional support and when it is possible,
the correction of underlying predisposing conditions (Rev Md Chile 2005; 133: 1361-70).
(Key Words: Anti-bacterial agents; Celiac disease; Irritable bowel syndrome; Malabsorption
syndromes)
Recibido el 28 de febrero, 2005. Aceptado el 29 de m arzo, 2005.
1
Seccin de G astroenterologa, D epartam ento de M edicina, H ospital Clnico de la U niversi-
dad de Chile.
2
Servicio de G astroenterologa, Clnica Las Condes, Santiago de Chile.
3
Alim entary Pharm abiotic Centre, D epartm ent of M edicine Cork U niversity H ospital. Cork,
Irlanda.
ARTCULO DE REVISIN
Correspondencia a: D r. Rodrigo Q uera P. Seccin de
G astroenterologa, H ospital Clnico de la U niversidad de
Chile. Santos D um ont 999, Independencia, Santiago. Tel-
fono: 6788350. E m ail: rodrigoquera@ yahoo.es
L
a m icroflora gastrointestinal hum ana es un
com plejo ecosistem a de aproxim adam ente 500
especies bacterianas que colonizan el tracto ali-
m entario poco despus del nacim iento y que
m antienen su com posicin relativam ente constan-
te a travs de la vida
1
. N orm alm ente, slo un
pequeo nm ero es encontrado en el intestino
delgado al com pararlos con los existentes en el
colon. D ado que la flora bacteriana es excluida
del intestino delgado, se evita su com petencia con
el hospedero en el sitio de digestin y absorcin
de alim entos. Cultivos de contenido yeyunal
pueden no detectar bacterias hasta en 33% de los
sujetos sanos. Cuando las bacterias estn presen-
tes, ellas son usualm ente lactobacillus, enteroco-
co, estreptococo, y otras bacterias aerbicas gram
(+) o anaerobios facultativos. El recuento bacteria-
no raram ente supera las 10
4
unidades form adoras
de colonias (U FC). La m icrobiologa del leon
term inal representa una rea de transicin entre la
escasez de bacterias en el yeyuno, principalm ente
especies aerbicas, y la densa poblacin de
bacterias anaerbicas encontradas en el colon. El
Rev Md Chile 2005; 133: 1361-1370
1362
recuento de bacterias proxim al a la vlvula ileoce-
cal puede ser tan alto com o 10
9
U FC, predom i-
nando organism os G ram -negativos y aerobios. En
el colon, la concentracin y variedad de la flora
cam bia drsticam ente. Pueden encontrarse con-
centraciones tan altas com o 10
12
U FC y com pren-
den principalm ente anaerobios com o bacteroides,
porfirom onas, bifidobacterias, lactobacilli y clos-
tridia
1
.
La flora entrica norm al influencia una varie-
dad de funciones intestinales. Azcares de la dieta
no absorbidos son m etabolizados por disacarida-
sas bacterianas, hacia cidos grasos de cadena
corta, los cuales son finalm ente absorbidos y
utilizados com o un recurso energtico para la
m ucosa colnica. Vitam inas y nutrientes (folato y
vitam ina K ), son producidos por las bacterias
colnicas. La relacin entre el sistem a inm une del
hospedero y la flora no patgena es im portante
para proteger al hospedero de la colonizacin con
grm enes patgenos
2,3
. D entro del lum en intesti-
nal, el m etabolism o bacteriano de algunos frm a-
cos com o sulfasalazina, es esencial para la
liberacin de m etabolitos activos.
En contraste, en el sobrecrecim iento bacteriano
intestinal (SBI), la flora bacteriana presenta caracte-
rsticas de flora colnica y orofarngea com o estrep-
tococo (71% ), Escherichia coli (69% ), estafilococos
(25% ), m icrococos (22% ) y Klebsiella (20% )
4
. Sin
duda, el SBI es un cuadro controversial porque
aunque su definicin es cuantitativa, sta depende
de la localizacin y de la flora bacteriana no
cultivable. Adem s, el diagnstico de SBI est
basado en consecuencias com o m alabsorcin y en
m todos diagnsticos no-invasivos (tests espirados).
Con esto en m ente, el SBI es usualm ente definido
com o un recuento bacteriano >10
5
U FC/m l en el
intestino delgado proxim al
5,6
. O tros autores tam bin
consideran SBI un recuento bacteriano #10
3
U FC/
m l, si las bacterias aisladas en el aspirado yeyunal
son bacterias que norm alm ente colonizan el colon o
si la m ism a especie se encuentra ausente en la saliva
o en el jugo gstrico
6
.
Epidemiologa. Los datos de la prevalencia del SBI
dependen de la poblacin estudiada y el m todo
diagnstico em pleado para detectar y definir la
presencia de SBI. La prevalencia usando tests
espirados vara de acuerdo al tipo y dosis del
sustrato usado (Tabla 1). En sujetos sanos, el SBI
ha sido descrito en 0-12,5% con test espirado con
glucosa, 20-22% con test con lactulosa y 0-35%
con test con (
14
C)D -xilosa. La poblacin senescen-
te puede ser particularm ente susceptible a la
presencia de SBI, influida por la carencia de
acidez gstrica y el consum o de frm acos que
pueden causar hipom otilidad. Aunque se ha diag-
nosticado SBI usando test con (
14
C)D -xilosa, hasta
en 35% de los sujetos senescentes sanos con
hipoclorhidria, otros han descrito que el SBI
puede ser una im portante causa de m alabsorcin
oculta en esta poblacin
22
.
Patognesis. Varios m ecanism os de defensa del
hospedero determ inan el nm ero y tipo de bacte-
rias que se encuentran en el intestino delgado. En
el estm ago, el cido elim ina y suprim e el
crecim iento de la m ayora de los organism os que
ingresan a travs de la orofaringe. En el intestino
delgado, la accin de las fuerzas propulsivas y
especialm ente la fase III del com plejo m otor
m igratorio, lim ita la capacidad de las bacterias
para colonizar el intestino delgado
23
. O tros facto-
res protectores son la integridad de la m ucosa
intestinal, su capa de m ucus; secreciones intesti-
nal, biliar y pancretica; efectos protectores de la
flora com ensal com o lactobacillus y la vlvula
ileocecal
23
. La dism otilidad intestinal m s que la
hipoclorhidria de ayuno o la inm unodeficiencia es
responsable de la presencia de SBI en sujetos
senescentes
21,22
.
Enferm edades que alteran uno o m s de estos
m ecanism os de defensa pueden asociarse con
SB I (Tabla 2). Enferm edades con deterioro de la
m otilidad intestinal predisponen a un aum ento
de la flora bacteriana en el intestino delgado y
son causas conocidas de SB I. En pacientes con
pancreatitis crnica, el SB I resulta de una dism i-
nucin de la m otilidad intestinal por cam bios
inflam atorios, obstructivos y el uso de narcticos.
Contenido intestinal estancado dentro de las
fstulas, enterostom as y anastom osis ha sido
relacionado a la presencia de SB I. Recientem en-
te, el SB I ha sido asociado con sndrom e de
intestino irritable (SII)
19,24,25
, enferm edad cela-
ca
20
, enferm edad heptica por hgado graso no
alcohlico y peritonitis bacteriana espontnea
6
;
sin em bargo el m ecanism o de esta asociacin
perm anece desconocido. A plicando test espirado
con lactulosa, Pim entel et al
19
encontraron que
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D E RE V I S I N
Rev Md Chile 2005; 133: 1361-1370
1363
84% de sus pacientes con SII presentaban SBI.
U na norm alizacin del test espirado, usando
neom icina, result en una m ejora significativa
del SII. Adem s, la excrecin de m etano en el
test espiratorio se asoci notoriam ente con el
subgrupo de SII con predom ino de constipacin.
El m ism o grupo encontr que sus pacientes con
SII tenan una dism inucin en el nm ero y
duracin de la fase III del com plejo m otor
m igratorio com parado con sujetos controles. Tur-
si et al
20
encontraron que 67% de sus pacientes
con enferm edad celaca y sntom as gastrointesti-
nales persistentes, post supresin de gluten,
tuvieron SB I diagnosticado con test con lactulo-
sa. La erradicacin del SB I condujo a la desapari-
cin de sus sntom as gastrointestinales. Finalm ente,
otros estudios han descrito una relacin entre SBI y
enferm edad heptica, as com o con sus com plica-
ciones. G unnarsdottir et al
18
encontraron que pa-
cientes cirrticos con hipertensin portal tuvieron
m ayor prevalencia de SBI diagnosticado por aspira-
do de contenido yeyunal que pacientes sin hiper-
tensin portal. Bauer et al
6
no encontraron
asociacin significativa entre SBI diagnosticado por
aspirado de contenido yeyunal y riesgo de desa-
rrollar peritonitis bacteriana intestinal.
Tabla 1. Prevalencia de sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI) de acuerdo a las caractersticas
de las poblaciones incluidas en los estudios y al mtodo empleado en el diagnstico
Referencia N Poblacin incluida Test diagnstico Com entarios
7 N ios con diarrea crnica y/o TEG 34% tuvo SBI
dolor abdom inal
8 N ios con fibrosis qustica TEL 32% tuvo SBI
9 Adultos con m alabsorcin Aspirado yeyunal 42% tuvo SBI
10 Enferm edad de Crohn TEL y m etano 23% tuvo SBI
(30% en pacientes con
ciruga previa y 18%
en pacientes no operados)
11 Pancreatitis crnica TEL 92% tuvo SBI
12 Enteropata por radiacin TEX y TEG 39% tuvo SBI detectado por TEX
(50% de esos tuvo cultivo negativo)
13 D iarrea crnica y diabetes TEG 43% tuvo SBI
m ellitus
14 Escleroderm ia TEL 62,5% tuvo SBI
15 D istrofia m iotnica Test espiratorio 10% tuvo test espiratorio anorm al
con cidos biliares
16 G astrectom a total TEG 86% del grupo con Y de Roux
tuvo SBI. 91% del grupo con pouch
yeyunal tuvo SBI
17 Esteatohepatitis no TEX/TEL 50% tuvo SBI
alcohlica
18 Cirrosis heptica Aspirado yeyunal 33% de los pacientes con
hipertensin portal tuvo SBI vs 0%
de los pacientes slo con cirrosis
19 Sndrom e intestino irritable TEL 84% tuvo SBI
20 Enferm edad celaca con TEL 66,7% tuvo SBI
sntom as gastrointestinales
persistentes
21 Senescentes sintom ticos Aspirado yeyunal 65% tuvo SBI
TEG : test espirado con glucosa. TEL: test espirado con lactulosa. TEX: test espirado con
14
C-dXilosa.
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SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO INTESTINAL - R Quera et al
1364
Efectos del SBI sobre el tracto intestinal. Anorm ali-
dades relacionadas con la excesiva colonizacin
involucran factores que incluyen el m etabolism o
bacteriano, injuria de la subm ucosa, efectos sobre
la m otilidad postprandial y dism inucin de la
ingesta de alim entos secundaria a los sntom as
gastrointestinales causados por SBI
26
. El deterioro
de la absorcin de nutrientes puede atribuirse a
efectos intralum inales de la flora bacteriana com -
binado con la injuria de la m ucosa, debida al dao
del enterocito por adherencia de las bacterias,
produccin de enterotoxinas, efectos por dficit
de cobalam ina
27
y la produccin de cidos biliares
deconjugados com o el litoclico
26,28
. La m alabsor-
cin de carbohidratos resulta de una com binacin
de la degradacin de carbohidratos por las bacte-
rias y prdida de la actividad de las disacaridasas
ubicadas en el borde en cepillo de la m ucosa, por
el dao de los enterocitos. La flora bacteriana
anaerbica y facultativa contiene proteasas capa-
ces de rem over com ponentes de la superficie de
la m em brana intestinal, lo que contribuira a la
deficiencia de disacaridasas. Los carbohidratos no
absorbidos son m etabolizados por la flora colni-
ca a cidos orgnicos de cadena corta. Esto
aum enta la osm olaridad del lquido intestinal,
contribuyendo a la diarrea. Adem s, la injuria de
la m ucosa interfiere con la absorcin de carbohi-
dratos. La m alabsorcin de protenas es m ultifac-
torial y resulta de la utilizacin intralum inal de
Tabla 2. Condiciones clnicas asociadas con sobrecrecimiento bacteriano intestinal
Estasis del intestino delgado:
Alteraciones anatm icas:
- Enferm edad diverticular del intestino delgado
- Q uirrgicas (Billroth II, anastom osis trm ino-lateral)
- Estenosis (enferm edad de Crohn, radiacin, ciruga)
Alteraciones de la m otilidad del intestino delgado:
- N europata por diabetes m ellitus
- Escleroderm ia
- Am iloidosis
- H ipotiroidism o
- Pseudobstrucin intestinal
- Enteritis por radiacin
- Enferm edad de Crohn
Alteracin en la com unicacin entre el tracto digestivo proxim al y el distal
- Fstula gastroclica o yeyunoclica
- Reseccin de la vlvula leo-cecal
M ultifactorial
- Enferm edad heptica
- Sndrom e de intestino irritable
- Enferm edad celaca
- Pancreatitis crnica
- D eficiencia inm une (Ej.: SID A, desnutricin severa)
- Enferm edad renal term inal
- Poblacin senescente
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Rev Md Chile 2005; 133: 1361-1370
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protenas de la dieta por las bacterias, deterioro de
la absorcin, y desarrollo de enteropata perdedo-
ra de protenas. En un tercio de los pacientes, el
SBI puede ser severo provocando incluso dficit
de vitam inas com o B
12
y liposolubles (A, D y E).
Aunque en el SBI las caractersticas histolgi-
cas del intestino delgado no son distintivas, puede
asociarse con una dism inucin de la altura de las
vellosidades, profundidad de las criptas, engrosa-
m iento de la m ucosa, aum ento de los linfocitos
intraepiteliales, y reas focales de ulceraciones y
erosiones
29
. Estas alteraciones se norm alizan des-
pus del tratam iento antibitico. O xidantes gene-
rados por la xantinooxidasa ileal son im portantes
en la patognesis del dao de la m ucosa inducido
por endotoxinas. Concentraciones intralum inales
de IgA2, IgM , e IL-6 (pero no de IFN -$ y FN T-!),
se encuentran aum entadas en pacientes con SBI,
especialm ente cuando el sobrecrecim iento incluye
bacterias de tipo colnico
30
.
El trm ino sepsis derivada del intestino es
usado para describir un estado de inflam acin
sistm ica con disfuncin orgnica despus de un
estrs catablico severo, iniciado y perpetuado
por la flora bacteriana intestinal.
Aunque el intestino juega un rol en
el desarrollo de sepsis y falla m ul-
tiorgnica, estudios recientes han
descrito que la bacterem ia intesti-
nal, incluso con los patgenos no-
socom iales, es un evento con bajo
potencial inflam atorio y, por s m is-
m o, sera un estm ulo insuficiente
para una respuesta inflam atoria sis-
tm ica y un estado de falla m ultior-
gnica que ocurre despus de un
estrs catablico severo y prolonga-
do. Parece m s probable que altera-
ciones en la funcin inm une
intestinal y la interaccin entre siste-
m a inm une asociado al intestino y
el resto del husped podran resul-
tar en una causa-efecto
31
.
Caractersticas clnicas. Las m ani-
festaciones clnicas del SB I depen-
den de la severidad y de su causa.
Aunque los sntom as pueden ser
inespecficos, la com binacin de
diarrea, esteatorrea, plenitud pos-
tprandial, m eteorism o, flatulencia, dolor abdom i-
nal y dficit de vitam inas puede ser considerada
sugerente de SB I
7,32,33
. En contraste, estos snto-
m as pueden causar confusin diagnstica si se
presentan en pacientes con SII, dispepsia pseu-
doulcerosa, enferm edad celaca y enferm edad de
Crohn. Los exm enes de laboratorio revelan
anem ia, generalm ente m acroctica, debida a la
m alabsorcin de vitam ina B
12
por unin e incor-
poracin de esta vitam ina en las bacterias. Sin
em bargo, el sangrado por lceras y erosiones
puede causar anem ia m icroctica
34
. Los niveles
de folato y vitam ina K son generalm ente norm a-
les o elevados, dada la capacidad de las bacterias
de sintetizarlos. En casos avanzados puede desa-
rrollarse un dficit de m icronutrientes, neuropa-
ta y m alnutricin.
Diagnstico. Cualquier paciente, especialm ente
con condiciones asociadas a SBI, que presente
sntom as com patibles con SBI, debe ser evaluado
para confirm ar su presencia (Figura 1). El diagns-
tico de SBI es un tem a de controversia. Varios
m todos invasivos y no invasivos, con diferente
- Sntomas gastrointestinales inespecficos o sntomas de malabsorcin
con o sin condiciones clnicas asociadas con SBI
Test espirado: 1st opcin : lactulosa, 25 gr
Otras opciones: glucosa, 80 g;

14
C-xilosa, 25 g (excepto en nios o mujeres en edad frtil)
Anormal Normal
- Tratamiento de la condicin asociada con SBI - Reevaluar la condicin clnica
- Soporte nutricional - Aspirado yeyunal o repetir test espirado
- Antibitico con otro sustrato si SBI es an considerado
respuesta sin-respuesta
- Reevaluar la condicin clnica asociada con SBI
- Repetir test espirado
- Aspirado yeyunal
FIG U RA 1. Algoritm o diagnstico en pacientes con sobrecrecim iento
bacteriano intestinal (SBI).
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SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO INTESTINAL - R Quera et al
1366
sensibilidad y especificidad, han sido utilizados en
su diagnstico (Tabla 3).
Aunque el aspirado y el cultivo directo del
contenido intestinal son considerados el estndar
de oro para el diagnstico del SBI
35
, estos m to-
dos poseen lim itaciones, com o la potencial conta-
m inacin con flora bacteriana orofarngea durante
el procedim iento y el hecho de que las bacterias
pueden estar en parche y por tanto no ser
captadas con un nico aspirado. Adem s el SBI
puede com prom eter slo las reas m s distales
del intestino delgado, quedando fuera del alcance
de la instrum entalizacin habitual. El cultivo de
los organism os anaerbicos requiere una com ple-
ja tcnica m icrobiolgica y una proporcin desco-
nocida de bacterias no son cultivables por los
m todos disponibles actualm ente. En trm inos
cualitativos y cuantitativos, algunos estudios han
encontrado una correlacin significativa entre los
sistem as de tubo abierto y cerrado. Por tanto, una
posible contam inacin originada del uso de un
sistem a abierto parece no tener im portancia en el
diagnstico del SBI. La reproducibilidad del aspi-
rado y cultivo del contenido yeyunal se ha
descrito tan baja com o 38% , en com paracin con
el 92% para el test de hidrgeno espirado.
Adem s, estos tests diagnsticos pueden ser m o-
lestos e invasivos para pacientes con sntom as
inespecficos. Por esta razn, una serie de diferen-
tes tests no invasivos han sido sugeridos para el
diagnstico del SBI
36,37
. El principio del test de
hidrgeno espirado es la adm inistracin de un
carbohidrato (lactulosa, d-xilosa, glucosa), que al
ser degradado por las bacterias produce un
aum ento de los niveles de hidrgeno espirado en
pacientes con SBI. La produccin de hidrgeno es
un fenm eno norm al en todos los sujetos. La
ingestin de ciertos alim entos com o pan, fibras y
pastas; consum o de tabaco; presencia de bacterias
orales, y enferm edad pulm onar, pueden afectar su
exactitud diagnstica. El diagnstico de SBI con
estos tests es establecido cuando los niveles de
hidrgeno espirado aum entan m s de 10 partcu-
las por m illn (ppm ) sobre el basal, en 2 m uestras
consecutivas, durante los prim eros 60 m in de
estudio o si los niveles de hidrgeno espirado
basal exceden 20 ppm (Figura 2). Este ltim o
criterio ha sido descrito en pacientes celacos no
tratados. Sin em bargo, la ferm entacin de carbohi-
drato residual por la flora orofarngea puede
tam bin contribuir al aum ento de los niveles de
hidrgeno y sobreestim ar el nivel de hidrgeno
en ayunas. Este problem a se puede resolver
enjuagando la boca con clorohexidina previo al
exam en. La confiabilidad de estos tests ha sido
criticada, especialm ente cuando existen desrde-
nes asociados con deterioro del vaciam iento gs-
trico o trnsito intestinal rpido. Adem s, estudios
han descrito que 15-27% de los sujetos sanos
poseen flora no productora de hidrgeno; por
tanto, m ediciones aisladas de hidrgeno pueden
subestim ar los resultados positivos
36
. Com o hidr-
Tabla 3. Mtodos para el diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano intestinal
Test Sensibilidad Especificidad Com plejidad
(% ) (% ) y/o invasivo*
Cultivo de aspirado yeyunal 100 100 s
Cultivo de biopsia de intestino delgado 90,3 100 s
Test espirado con
14
C-d-xylosa 14,3-95 100 s*
Test espirado con glucosa 6-93 78-100 no
Test espirado con lactulosa 6-68 44-70 no
Test de hidrgeno espirado con arroz 33-81 67-91 no
Crom atografa gas-lquida, de lquido yeyunal 56 100 s
Test espirado de cidos biliares 33-70 60-76 no
* Test utiliza com o m arcador
14
C, existiendo el riesgo de radioactividad.
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geno y m etano son productos finales del m etabo-
lism o de las bacterias anaerbicas en el intestino,
la m edicin de m etano puede proveer inform a-
cin til en este grupo.
El test de C
14
-d-xilosa parece tener m ejor
sensibilidad y especificidad en el diagnstico del
SBI, ya que es predom inantem ente catabolizada
por bacterias G ram (-), siendo as excelente
sustrato para el diagnstico del SBI. D ado que el
C
14
es asociado con radiacin, el test con C
13
-d-
xilosa ha sido usado com o sustrato en nios y
m ujeres en edad frtil. El test espirado con
lactulosa ha dem ostrado ser seguro, fcil de
realizar y puede ser usado en nios y m ujeres en
edad frtil. Siendo la lactulosa una azcar no
absorbida en el intestino y asum iendo que la flora
colnica no ha sido alterada, todo sujeto debe
tener una elevacin del hidrgeno espirado a la
llegada de la lactulosa al colon, despus de 80
m in de su ingesta. En el SBI, la elevacin ocurre
en los prim eros 60 m in. U n doble ascenso (SBI y
elevacin colnica) ha sido definido previam ente
com o un test con lactulosa alterado, aunque en
algunas oportunidades ellos son reconocidos
com o tiem po de trnsito orocecal rpido o com o
la entrega precoz de sustrato ferm entable hacia la
flora cecal. Algunos estudios han descrito que la
com binacin del test con lactulosa y cintigrafa
puede aum entar la especificidad a 100% ; sin
em bargo, la sensibilidad perm anece an cercana
al 40% . Adem s, curvas planas con lactulosa
pueden encontrarse en pacientes con alteracin
de la flora bacteriana (antibitico, diarrea y flora
no productora de hidrgeno), desrdenes de la
m otilidad y produccin excesiva de m etano. Los
pacientes deben esperar a lo m enos una sem ana
post trm ino del tratam iento antibitico para
realizar este estudio. Com o la glucosa es rpida-
m ente absorbida en el intestino delgado proxim al,
slo un sobrecrecim iento proxim al puede ser
detectado por un test con glucosa. La principal
ventaja sobre otros sustratos no absorbibles (lactu-
losa) es que cualquier peak es anorm al
36
.
En pacientes con dficit de vitam ina B
12
, el SBI
puede ser diagnosticado durante la evaluacin del
test de Schilling si la adm inistracin de antibiti-
cos norm aliza la absorcin de vitam ina B
12
.
Tratamiento. Aunque 20 a 22% de los sujetos
sanos pueden presentar SBI utilizando test espira-
do con C
14
-d-xilosa o lactulosa
17,19
, la presencia
de sntom as gastrointestinales asociados a un test
de SBI positivo, apoya la decisin de tratar (Figura
1). Existen tres com ponentes en el tratam iento del
SBI: tratam iento de la enferm edad o condicin
asociada; erradicar el SBI; evaluar las deficiencias
nutricionales y tratarlas. Claram ente, el prim er
objetivo debe ser corregir la enferm edad asociada.
Lam entablem ente, condiciones asociadas con SBI,
com o son las m iopatas viscerales y el divertculo
yeyunal, no son reversibles. Los m edicam entos
asociados con estasis intestinal debido a la inhibi-
Figura 2. Test diagnstico no invasivo (test espirado)
A. Test espirado norm ales con d-Xilosa (d-X), glucosa (G ), y lactulosa (L). B. Test espirado anorm al con d-
Xilosa (d-X), glucosa (G ), y lactulosa (L) m ostrando la presencia de sobrecrecim iento bacteriano intestinal.
A B
AR T C U L O
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SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO INTESTINAL - R Quera et al
1368
cin de la m otilidad intestinal o la acidez gstrica
deben ser substituidos.
Cuando la correccin de una condicin clni-
ca asociada con SB I no es una opcin, el m anejo
est basado en un tratam iento antibitico
19,38-40
.
Su objetivo no debe ser erradicar la flora bacte-
riana sino m odificarla para lograr una m ejora en
los sntom as. Aunque, idealm ente, la eleccin de
los antim icrobianos debe reflejar la susceptibili-
dad in vitro, esto es im practicable ya que son
m uchas bacterias con diferentes sensibilidades a
los antibiticos. El tratam iento en la m ayora es
em prico y debe cubrir tanto flora aerbica com o
anaerbica. Los antibiticos m s usados son
ciprofloxacino, norfloxacina, m etronidazol, cotri-
m oxazol, doxiciclina, am oxicilina-cido clavul-
nico, tetraciclina, cloranfenicol y neom icina. U n
tratam iento nico por 7 das puede m ejorar los
sntom as entre 46 y 90% de los pacientes con SB I
y norm alizar el test espirado en 20-75% . D ebido
a la presencia de sntom as recurrentes, algunos
pacientes necesitarn repetir el tratam iento anti-
bitico (ejem plo los prim eros 5-10 das de cada
m es) o recibir un tratam iento continuo; en este
caso, se sugiere rotar los antibiticos para preve-
nir el desarrollo de resistencia. Las decisiones
sobre el m anejo deben ser individualizadas,
considerando los riesgos de un tratam iento
prolongado com o son diarrea, infeccin por
Clostridium difficile, intolerancia, resistencia bac-
teriana, y costo. Por tanto, recom endam os usar
antibiticos con baja toxicidad y baja absorcin
sistm ica, siendo una excelente opcin norfloxa-
cina (800 m g/da), am oxicilina-cido clavulnico
(500 m g c/8h), y m etronidazol (250 m g c/8 h)
por 7 das
39
. N uestro grupo dem ostr que el uso
prolongado y alternante de antibiticos puede
m ejorar las alteraciones m otoras, presencia del
SBI y funcin heptica en pacientes con cirrosis
heptica
39
. N o es necesario repetir el test diag-
nstico si hay m ejora de los sntom as gastroin-
testinales.
Aunque algunos estudios han evaluado y des-
crito el efecto de los probiticos en el tratam iento y
evolucin de enferm edades gastrointestinales, los
resultados en SBI todava no son concluyentes
16
. El
valor de adicionar algunos agentes prokinticos
com o cisaprida y eritrom icina, an perm anece
incierto. El octeotride estim ula la actividad de la
fase 3 del com plejo m otor m igratorio y puede
usarse en bajas dosis (50 g/da) en pacientes que
no responden a los antibiticos, no los toleran, o
desarrollan com plicaciones
41
.
El apoyo nutricional es un im portante com po-
nente del m anejo del SBI e incluye m odificaciones
de la dieta com o dieta libre de lactosa, reem plazo
de vitam inas y la correccin de deficiencias en
nutrientes com o calcio, m agnesio y B
12
. Com o el
dao de la m ucosa puede persistir, incluso hasta
com pletar la erradicacin del SBI, el apoyo nutri-
cional puede ser requerido por un perodo pro-
longado de tiem po.
REFEREN CIAS
1. SIM O N G L, G O RVACH SL. The hum an intestinal
m icroflora. Dig Dis Sci 1986; 31: 147-62.
2. CEBRA JJ. Influences of m icrobiota on intestinal
im m une system developm ent. Am J Clin Nutr
1999; 69: 1046S-51S.
3. W ALK ER W A. Role of nutrients and bacterial colo-
nization in the developm ent of intestinal host
defense. J Paediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30:
S2-7.
4. BO U K N IK Y, ALAIN S, ATTAR A, FLO U RIE B, RASK IN E L,
SAN SO N -LEPO RS M J ET AL. Bacterial populations
contam inating the upper gut in patients w ith
sm all intestinal overgrow th syndrom e. Am J Gas-
troenterol 1999; 94: 1327-31.
5. TO SK ESS PP. Bacterial overgrow th of the gastroin-
testinal tract. Adv Int Med 1993; 38: 387-407.
6. B A U ER TM , STEIN B RU CK N ER B , B RIN K M A N N FE, D ITZEN
A K , SCH W A CH A H , APO N TE JJ ET A L. Sm all intestinal
bacterial overgrow th in patients w ith cirrhosis:
prevalence and relation w ith spontaneous bacte-
rial peritonitis. Am J Gastroenterol 2001; 96:
2962-7.
7. D E BO ISSIEU D , CH AU SSAIN M , BAD O VAL J, RAY M O N D J,
D U PO N T C. Sm all-bow el bacterial overgrow th in
children w ith chronic diarrhea, abdom inal pain,
or both. J Pediatr 1996; 128: 203-7.
AR T C U L O
D E RE V I S I N
Rev Md Chile 2005; 133: 1361-1370
1369
8. LEW IN D O N PJ, RO BB TA, M O O RE D J, D AVID SO N G P,
M ARIN AJ. Bow el dysfunction in cystic fibrosis:
im portance of breath testing. J Paediatr Child
health 1998; 34: 79-82.
9. G H O SH AL U , G H O SH AL U C, RAN JAN P, N AIK SR,
APY Y G ARI A. Spectrum and antibiotic sensitivity of
bacteria contam inating the upper gut in patients
w ith m alabsorption syndrom e from the tropics.
BMC Gastroenterology 2003; 3: 9-14.
10.CASTIG LIO N E F, D EL VECCH IO BLAN CO G , RISPO A, PETRELLI
G , AM ALFI G , CO ZZO LIN O A ET AL. O rocecal transit tim e
and bacterial overgrow th in patients w ith Crohns
disease. J Clin Gastroenterol 2000; 31: 63-6.
11.M AN CILLA C, M AD RID AM , H U RTAD O C, O RELLAN A C,
PE A M , TO BAR E ET AL. Sobrecrecim iento bacteria-
no intestinal, una com plicacin frecuente en
pancreatitis crnica. Gastr Latinoam 2004; 15: 4:
315 (abstract).
12.H U SEBY E E, SK AR V, H O VERSTARD T, IVERSEN T, N ELBY
K . Abnorm al intestinal m otor patterns explain
enteric colonization w ith gram -negative bacilli in
late radiation enteropathy. Gastroenterology
1995; 109: 1078-89.
13.VIRALLY -M O N O D M , TIELM AN S D , K EVO RK IAN JP, BO U H -
N IK Y, FLO U RIE B, PO RO K H O V ET AL. Chronic diarr-
hoea and diabetes m ellitus: prevalence of sm all
intestinal bacterial overgrow th. Diabetes Metab
1998; 24: 530-6.
14.M AD RID AM , SO TO L, D EFILIPPI CI, CU CH ACO VICH M ,
D EFILIPPI C, H EN RQ U EZ A. Com prom iso m otor del
tubo digestivo en la escleroderm ia y su correla-
cin con la clnica. Gastr Latinoam 2002; 5: 381
(Abstract).
15.RO N N BLO M A, AN D ERSO N S, D AN IELSSO N A. M echanis-
m s of diarrhoea in m yotonic dystrophy. Eur J
Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 607-10.
16.IIO VO N EN M K , AH O LA TO , M ATIK AIN EN M J. Bacterial
overgrow th, intestinal transit, and nutrition after
total gastrectom y. Com parison of a jejunal pouch
w ith Roux-en-Y reconstruction in a prospective
random study. Scand J Gastroenterol 1998; 33:
63-70.
17.W IG G AJ, RO BERTS-TH O M SO N IC, D Y M O CK RB, M CCAR-
TH Y PJ, G RO SE RH , CU M M IN S AG . The role of sm all
intestinal bacterial overgrow th, intestinal per-
m eability, endotoxaem ia, and tum our necrosis
factor alpha in the pathogenesis of non-alcoholic
steatohepatitis. Gut 2001; 48: 206-11.
18.G U N N ARSD O TTIR S, SAD IK R, SH EV S, SIM REN M , SJO VALL
H , STO TZEN PO ET AL. Sm all intestinal m otility
disturbances and bacterial overgrow th in patients
w ith liver cirrhosis and portal hypertension. Am J
Gastroenterol 2003; 98: 1362-70.
19.PIM EN TEL M , CH O W EJ, LIN H C. N orm alization of
lactulosa breath testing correlates w ith sym ptom
im provem ent in irritable bow el syndrom e: a
double-blind, random ized, placebo-controlled
study. Am J Gastroenterol 2003; 98: 412-9.
20.TU RSI A, BRAN D IM ARTE G , G IO RG ETTI G . H igh preva-
lence of sm all intestinal bacterial overgrow th in
celiac patients w ith pervasive of gastrointestinal
sym ptom s after glutten w ithdraw al. Am J Gas-
troenterol 2003; 98: 839-43.
21.RIO RD AN SM , M CIVER CJ, W AK EFIELD D , BO LIN TD ,
D U N CO M BE VM , TH O M AS M C. Sm all intestinal bacte-
rial overgrow th in the sym ptom atic elderly. Am J
Gastroenterology 1997; 92: 47-51.
22.M CEVO Y A, D U TTO N J, JAM ES O F. Bacterial contam i-
nation of the sm all intestine is an im portant cause
of occult m alabsorption in the elderly. BMJ 1983;
287: 789-93.
23.K H O LO U SSY AM , Y AN G Y, B O N ACQ U ISTI K , W ITK O W SK I
T, TAK EN AK A K , M ATSU M O TO T. The com petence and
bacteriologic effect of the telescoped intestinal
valve after sm all bow el resection. Am Surg 1986;
52: 555-9.
24.CH ESTA J, SILVA M , TH O M PSO N M , D EL CAN TO E,
D EFILIPPI C. Sobrecrecim iento bacteriano del intes-
tino delgado en pacientes con cirrosis heptica.
Rev Md Chile 1991; 119: 626-32.
25.M AD RID AM , H U RTAD O C, G ATICA S, CH AC N I, TO Y O S
A, D EFILIPPI C. Produccin endgena de alcohol
en pacientes con cirrosis heptica, alteracin
m otora y sobrecrecim iento bacteriano. Rev Md
Chile 2002; 130: 1329-34.
26.K IRCH M . Bacterial overgrow th. Am J Gastroente-
rol 1990, 85: 231-7.
27.W O LTERS M , STRO H LE A, H AH N A. Cobalam in: a
critical vitam in in the elderly. Prev Med 2004; 39:
1256-66.
28.SH IN D O K , M ACH ID A M , K O ID E K , FU K U M U RA M ,
Y AM EZAK I R. D econjugation ability of bacteria
isolated from the jejunal fluid of patients w ith
progressive system ic sclerosis and its gastric pH .
Hepatogastroenterology 1998; 45: 1643-50.
29.TO SK ES PP, G IAN N ELLA RA, JERVIS H R, RO U T W R,
TAK EU CH I A. Sm all intestinal m ucosal injury in the
experim ental blind loop syndrom e. Lights and
electron m icroscopic and histochem ical studies.
Gastroenterology 1975; 68: 193-203.
AR T C U L O
D E RE V I S I N
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO INTESTINAL - R Quera et al
1370
30.RIO RD AN SM , M CIVER CJ, W AK EFIELD D , D U N CO M BE
VM , BO LIN TD , TH O M AS M C. M ucosal cytokine
production in sm all-intestinal bacterial over-
grow th. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 977-84.
31.ALBERD I J, LAU G H LIN R, LICH EN W U . Influence of the
critically ill state on host-pathogen interactions
w ithin the intestine: G ut-derived sepsis redefined.
Critic Care Med 2003; 31: 598-607.
32.K U M AN A, FO RSM ARK C, TO SKES P. Sm all bow el
bacterial overgrow th, the changing face of an old
disease (abstract). Gastroenterology 1996; 110: 340.
33.D I STEPH AN O M , VEN ETO G , M ALSERVISI S, CO RAZZA
G R. Sm all intestine bacterial overgrow th and
m etabolic bone disease. Dig Dis Sci 2001; 46:
1077-82.
34.G IAN N ELLA RA, TO SK ES PP. G astrointestinal bleeding
and iron absorption in the experim ental blind
loop syndrom e. Am J Clin Nutr 1976; 29: 754-7.
35.CO RAZZA G R, M EN O ZZI M G , STRO CCH I A, RASCITI L,
VAIRA D , LECCH IN I R ET AL. The diagnosis of sm all
bow el bacterial overgrow th. Gastroenterology
1990; 98: 302-9.
36.RO M AG N U O LO J, D AN SCH ILLER M SC, BAILEY R. U sing
breath test w isely in a gastroenterology practice:
an evidence-based review of indications and
pitfalls in interpretation. Am J Gastroenterol 2002;
97: 1113-26.
37.STO ZTER PO , K ILAN D ER AF. Com parison of the 1-
gram (14)C-D -xylose breath test and the 50-gram
hydrogen glucose breath test for diagnosis of
sm all intestinal overgrow th. Digestion 2000; 61:
165-71.
38.PIM EN TEL M , CH O W E, LIN H C. Eradication of sm all
intestinal bacterial overgrow th reduces sym ptom s
in irritable bow el syndrom e. Am J Gastroenterol
2000; 95: 3503-6.
39.ATTAR A, FLO U RIE B, RAM BAU D JC, FRAN CH ISSEU R C,
RU SZN IEW SK I P, BO U H N IK Y. Antibiotic efficacy in
sm all intestinal bacterial overgrow th-related chro-
nic diarrhea: a crossover, random ized trial. Gas-
troenterology 1999; 117: 794-7.
40.M AD RID AM , H U RTAD O C, VEN EG AS M , CU M SILLE F,
D EFILIPPI C. Long-term treatm ent w ith cisapride
and antibiotics in liver cirrhosis: the effect on
sm all intestinal overgrow th, and liver function.
Am J Gastroenterol 2001; 96: 1251-5.
41.SO U D AH H C, H ASLES W L, O W YAN G C. Effect of
octreotide on intestinal m otility and bacterial
overgrow th in scleroderm a. N Engl J Med 1991;
325: 1461-7.
AR T C U L O
D E RE V I S I N
Rev Md Chile 2005; 133: 1361-1370